MASARYKOVA UNIVERZITA
Využití metody EEG biofeedback u dětí s dysfázií. Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Ilona Bytešníková, Ph.D.
Vypracovala: Ing. Alena Hauptmanová
Poděkování Ve své práci bych chtěla poděkovat PhDr. Iloně Bytešníkové, Ph.D. za odborné vedení práce a čas věnovaný konzultacím. Dále bych ráda poděkovala Mgr. Tereze Trčkové, Bibianě Naďové z Biofeedback Institutu Praha za odborné konzultace k metodě EEG biofeedback. Dík patří i rodičům, učitelů a mnoha spolupracujícím odborníkům, kteří byli velmi vstřícní a ochotně mi poskytli cenné informace pro vypracování podrobných studií obou dětí.
Prohlášení:
„Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“ V Liberci dne:
Ing. Alena Hauptmanová
Obsah Úvod .............................................................................................................. 1 1
Neurologie řeči ............................................................................................... 2 1.1. Řečová centra .......................................................................................... 2 1.2. Produkce řeči ........................................................................................... 3 1.3. Vývoj řeči ................................................................................................ 4 1.4. Vymezení pojmu komunikace ................................................................. 9
2
EEG biofeedback .......................................................................................... 12 2.1. Popis metody ............................................................................................ 12 2.2. Práce s klientem ....................................................................................... 13 2.3. Stanovení terapeutického plánu ............................................................... 15 2.4. Popis tréninku ........................................................................................... 16
3
Specificky narušený vývoj řeči ..................................................................... 17 3.1. Popis poruchy ........................................................................................... 17 3.2. Etiologie ................................................................................................... 18 3.3. Příznaky, diagnostika ............................................................................... 19 3.4. Metody reedukace .................................................................................... 22
4
Využití metody EEG biofeedback u dětí s dysfázií ...................................... 24 4.1. Vymezení cílů, metodologie výzkumu ..................................................... 24 4.2. Charakteristika zařízení, popis výzkumného vzorku ............................... 24 4.3. Vlastní šetření ........................................................................................... 25 4.4. Analýza výsledků, závěr výzkumu, návrhy pro praxi .............................. 33
5
Závěr ............................................................................................................. 37 Resumé ........................................................................................................ 39 Summary ..................................................................................................... 39 Literatura ..................................................................................................... 40 Přílohy ......................................................................................................... 41 Seznam tabulek ............................................................................................... 41 Seznam obrazových příloh .............................................................................. 41
Úvod Pro vypracování své bakalářské práce jsem si zvolila téma: „Využití metody EEG biofeedback u dětí s dysfázií.“ K volbě tématu jsem přistoupila proto, že s metodou EEG biofeedback mám pracovní zkušenosti a domnívám se, že by mohla být účinným prostředkem pro pomoc při řešení dysfázie. Dysfázie je velmi komplikovaný narušený vývoj řeči, jenž postihuje celou osobnost. Pro úspěšné řešení této poruchy je třeba mnoha-oborové spolupráce a ve své práci bych ráda ukázala, že metoda EEG biofeedback může být jedním z terapeutických kroků při zvládnutí specificky narušeného vývoje řeči. Metoda je neinvazivní, podporuje rozvoj kognitivních schopností a aktivaci mozkové činnosti. Práce je rozdělena na dvě základní části. V první části jsou obsažena teoretická východiska spojená se zvoleným tématem a je členěna do tří kapitol. V druhé části je prezentován výzkumný projekt. V první kapitole první části práce jsou shrnuta zásadní fakta pro pochopení neurologie řeči, umístění řečových center, funkční systémy pro tvorbu a produkci řeči. První kapitola obsahuje i vývojová hlediska a vymezení pojmu komunikace. Druhá kapitola je zaměřena na metodu EEG biofeedback. Je zde stručně popsána historie, vznik a funkčnost metody. Následuje popis práce s klientem, stanovení terapeutického plánu – východiska pro přípravu práce s klientem a v krátkosti pro úplnost představy i popis tréninku. Třetí kapitola teoretických východisek pojednává o specificky narušeném vývoji řeči. Kapitola je zaměřena na specifikaci poruchy, tj. popis, etiologii, diagnostiku a reedukaci. Teoretická část bakalářské práce byla zpracována na základě studia literatury a relevantních zdrojů. Poslední kapitola bakalářské práce je zařazena na výzkumný projekt, jehož hlavním cílem bylo ukázat, že metoda EEG biofeedback může být účinným prostředkem pro řešení dysfázie. Práce obsahuje kvalitativní výzkum. Při realizaci výzkumu byly využity metody: kazuistika, přímé pozorování, analýza dostupných materiálů, polostrukturovaný rozhovor s rodiči, asistenty, učiteli, dětmi, některými odborníky apod. Pro práci byly záměrně zvoleny dvě intelektově i věkově odlišné děti pro ukázku širokospektrálnosti metody. Všechny informace týkající se identifikace dětí a informace irelevantní pro tuto studii nejsou ve studii uvedeny.
1
1 Neurologie řeči „… To ruka probudila lidský rozum a teď společně ruka s rozumem zamířily ven z bludného kruhu osudovosti. Ruka zrodila prvního člověka. Činnosti ruky – práce – uvedla pak člověka do lidského světa. Ano, jakmile začal člověk pracovat, musel nutně začít i myslet. Práce navíc vyžadovala vzájemnou pomoc, vzájemnou spolupráci a tato spolupráce vyžadovala zase určité dorozumění. Zkrátka: tvořící lidé došli tak daleko, že museli spolu mluvit, aby se mohli domluvit. První lidé nestáli před nutností vytvořit řeč naráz a z ničeho. Už z dřívějška dostali do výbavy rejstřík zvukových signálů, jimiž se ještě dnes dorozumívají například lidoopi. Zděděný rejstřík zvuků rozšiřovali první lidé o nové zvuky, spojováním zvuků vznikala první slova jako zvukový znak pro určitou věc. Člověk mluvil ústy a také mluvil tělem. …“ (Kleibl, J., 1987, s. 224)
1.1. Řečová centra Řečová centra jsou umístěna v levé hemisféře, ačkoliv není možné vyloučit z kooperace i pravou hemisféru. Nejedná se o jedno místo, které řeší řeč, ale tak jako jsou všechny procesy v mozku velmi složité i exprese má svá složitá schémata. M. Mikulajová (1993) si položila otázku: Jak můžeme charakterizovat specifické zpracování informací v levé a pravé hemisféře? Levá hemisféra převážně analyzuje časové parametry informací, zaznamenává pojmové podobnosti a rozdíly, analyzuje detaily, kóduje senzorické informace v termínech jazykových deskripcí, vlastní fonologický analyzátor. Pracuje v logickém režimu. Pravá hemisféra syntetizuje prostorové charakteristiky stimulů, zaznamenává vizuální podrobnosti, vnímá tvar, kóduje senzorické informace v obrazech, vnímá citové zabarvení podnětů, rozpoznává melodie a zvuky. Pracuje v holistickém režimu. Řeč vnímá metodou integrovaných fonologií a grafologií z dlouhodobé paměti. J. Russell (2009) popisuje, že nejdůležitější oblasti pro jazyk leží v perisylvické oblasti dominantní hemisféry. Komponenty, které do této oblasti spadají, jsou: Brocova area, Wernickeho area, gyrus supramarginalis a gyrus angularis a také hlavní dlouhé asociační dráhy, jež propojují jazykové oblasti. Jejich funkce jsou znázorněny v tab. č. 1. Polohu jazykových oblastí lze najít v obrazové příloze č. 1.
2
Brocova area
Motorické programování artikulace
Primární motorický kortex
Aktivace artikulačního svalstva
Fasciculus arcuatus
Přenos lingvistických informací ze zadních do předních oblastí
Wernickeho area
Porozumění mluvenému jazyku
Gyrus angularis
Integrace vizuálních, auditorních a taktilních informací a vykonávání symbolické integrace nutné pro čtení
Gyrus supramarginalis
Symbolická integrace pro psaní
Corpus callosum
Přenos informací mezi hemisférami
Subkortikální oblasti
Thalamické mechanismy pro pojmenování a paměť, kapsulární a striátální jazykové a řečové mechanismy
Tabulka 1: Shrnutí nejdůležitějších komponent jazykového modelu. (Russell, J., 2009)
1.2. Produkce řeči R. Carterová (2010) popisuje v krátkosti reakce částí mozku na různé jazykové úkoly. Různé druhy jazykových úkolů aktivují různé části mozku. Hlavní řečové oblasti se však aktivují, jen když má promluva nějaký význam. Pouhý pohled na vytištěná slova aktivuje zrakovou oblast zodpovědnou za zpracování vstupní zrakové informace. Poslech řeči však vyvolává aktivitu ve Wernickeho oblasti a Geschwindově teritoriu, což napovídá, že ze zvuků bude získána smysluplná informace. Brocova oblast se významně aktivuje při vyslovování slov, zatímco tvorba slov zaměstnává společně Wernickeho i Brocovu oblast a také Geschwindovo teritorium. V obrazové příloze jsou umístěny snímky z fMR vypovídající o oblastech zapojených do činnosti (viz příloha č. 2). J. Russell (2009) uvádí, že řeč je jednou z nejsložitějších činností, jichž je lidská bytost schopna. Člověk dokáže vyslovit v průměru čtrnáct rozlišitelných řečových zvuků za sekundu, je-li požádán, aby co nejrychleji říkal nesmyslné slabiky. Neobvykle vysoká rychlost tvorby řeči bývá dosažena i při běžné konverzaci nebo hlasitém čtení. Počet jednotlivých neurálních aktů stojících v pozadí této komplexní koordinace artikulačního svalstva je samozřejmě obrovský a stupeň integrace motorického systému pro běžnou mluvu je skutečně ohromující. Tvorba řeči vyžaduje činnost významných mechanizmů na každé zásadní motorické integrační úrovni nervového systému. Za zásadní lze označit tyto úrovně: mozkovou kůru, subkortikální jádra mozku, mozkový kmen, mozeček, míchu.
3
Senzitivní funkce orofaciální oblasti jsou na rozdíl od smyslového vnímání trupu a končetin zprostředkovány hlavovými nervy, nikoliv míšními nervy a míchou. Přehled inervace částí řečového ústrojí podává tabulka č. 2. oblast
hlavový nerv
Obličej
V. VII.
Jazyk
funkce Bolest, teplota, dotek Propriorecepce obličeje
V.
Dotek předních dvou třetin jazyka
IX.
Dotek zadní třetiny jazyka
Patro
IX.
Senzorické vjemy na patře
Hltan
IX.
Senzorické vjemy na laterálních a zadních stěnách hltanu
X.
Senzorické vjemy na spodních dvou třetinách hltanu (tvoří faryngeální plexus s IX. hlavovým nervem)
Hrtan
X.
Senzorické vjemy většiny laryngeálních svalů
Tabulka 2: Přehled inervace částí řečového ústrojí. (Russell, J., 2009)
Do produkce řeči jsou zahrnuty i dýchací svaly, tj. mezižeberní svalstvo a bránice. Další neméně důležitou součástí produkce řeči je kvalita sluchového vnímání, která poskytuje zpětnou vazbu produkované řeči, nehledě na korelaci s komunikačním partnerem. Pro kvalitní produkci je třeba zajistit kvalitní příjem všemi smysly, bezchybné zpracování přijatých informací, vyhodnocení ve spolupracujících oblastech mozku a zpětné vyslání reakce zapojující nejeden sval na lidském těle. Z historického hlediska je zajímavé přizpůsobení obličejové části řeči, konkrétně brady. J. Wolf (2006) upozorňuje na zajímavý rozpor badatelů, kteří se přeli o řeč neandrtálců. Jedni se domnívají, že již užívali artikulované řeči s hláskami a slovy, jiní jsou toho názoru, že ještě neznali slovní komunikaci, protože neměli dostatečně vyvinutý hrtan a bradový výběžek, tj. bradu, která se plně vyvinula až v posledních asi čtyřiceti tisíci letech u Homo sapiens sapiens.
1.3. Vývoj řeči Vývoj řeči v prenatální období: Vývoj řeči nezačíná až s prvním lidským slovem. Již dnes je dokázáno, že základ řeči je v prenatálním období. J. Průcha (2011) popisuje prenatální období a jeho vztahy ke komunikaci ještě nenarozeného jedince následujícím způsobem. Zahraniční výzkumy dokládají, že plod v 6. měsíci reaguje na určité zvukové podněty, např. na hudbu nebo na hlas matky. Z toho se vyvozuje, že se tak objevují první jednodušší formy učení a získávání zkušeností jedince.
4
J. Klenková (2006) uvádí nejrůznější předverbální projevy, které jsou přípravou artikulačního aparátu ke skutečné řeči, začínají ještě před narozením dítěte. Již v prenatálním období se objevuje tzv. nitroděložní kvílení (vagitus uterinus). Zeller (1983, in Klenková, J., 2006) uvádí polykací pohyby, dumlání palce, v období před porodem dochází k „naladění“ sluchu na zvuky řeči. Všechny tyto zjištěné činnosti pokračují a dítě „trénuje“ artikulační aparát i po narození. Vývoj řeči po narození jedince. J. Brierley (1996) popisuje: připravenost mozku se při narození učit řeči. Porovnání mozkové kůry prostým okem ukazuje, že se některé oblasti se v obou hemisférách navzájem liší. Nejlépe je popsána oblast ležící v horní části spánkového laloku. U velké většiny novorozenců, dětí i dospělých je tento „hrbolek“ větší na levé straně a je součástí zmíněné Wernickovy oblasti. Je možné (ač to není dokázáno), že tento řečový hrbolek představuje vrozené vnitřní ústrojí, které je již při narození nastaveno na učení se a rozumění řeči; ke své funkci potřebuje už jenom slova. Následuje soupis projevů zdravého dítěte v jednotlivých vývojových obdobích řeči podle V. Lechty (2002). Neverbální – předverbální úroveň. Projevy dítěte v období po narození: po narození je typický neartikulovaný jednotvárný křik, s výškou hlasu nejčastěji okolo tzv. komorního A, bez subjektivního oznamování záměru, i když objektivně může mít určitou diagnostickou hodnotu (např. křik předčasně narozených dětí je slabý, žalostivý); dítě zpočátku nedokáže ani vědomě, záměrně, měnit tónovou výšku křiku. Postupně si stále více všímá elementárních podnětů: dává přednost tónům před šumy, občas se ve svém křiku zarazí, když uslyší lidský (zejména matčin) hlas. U dítě te jsou náznaky první neverbální komunikace, především v taktilní a vestibulární oblasti; objevuje se i úsměv (okolo 3. týdne) jako vrozená mimická šablona; po 3. až 4. týdnu někdy na matčin hlas odpovídá sacími pohyby (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období kolem 2. – 3. měsíce: Okolo 6. týdne se mění síla a rozsah křiku. Postupně jím dokáže vyjadřovat svou náladu: nejdříve negativní pocity (tvrdým hlasovým začátkem), později kolem 3. měsíce (měkkým hlasovým začátkem) – i subjektivně příjemné stavy; jde o tzv. emocionalizaci křiku. Občas už vydává i různé hrdelní zvuky (v poloze, když leží na zádech, klesá jazyk vlastní vahou dozadu); brouká (zejména ve stavu nasycení, spokojenosti). Z původního křiku se postupně stává přivolávání, tj. prostředek na uspokojování akutních potřeb (tzv. komunikační křik). První náznaky humánní komunikace v neverbální oblasti na základě zrakového 5
vnímání: občas reaguje úsměvem na lidský úsměv, respektive na lidskou tvář (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období kolem 3. – 4. měsíce: Dítě začíná očima hledat zdroj zvuku; otáčí se např. za rodiči, když spolu hovoří. Jestliže ho oslovíme, usmívá se; lidský hlas ho často podněcuje k úsměvu, případně ho uspokojuje. Má projevy pudového žvatlání (bez evidentního přelomu oproti předcházejícím zvukovým projevům); část těchto předverbálních zvukových projevů má charakter signálu; jde o jakousi experimentaci s mluvidly – dítě manipuluje s mluvidly jako při přijímání potravy a tyto pohyby doprovází hlasem. Postupně odpovídá žvatláním na oslovení; občas se začíná snažit žvatláním vyprovokovat své okolí ke komunikaci. Má rádo hudbu, zpěv (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 4. – 6. měsíce: Postupně začíná rozlišovat zabarvení hlasu (zejména matky); přátelským oslovováním ho lze uklidnit, při hněvivém tónu se lekne – bez ohledu na obsah. Stále živěji reaguje na známé hlasy, především matčin; vokalizuje, jestliže na ně matka hovoří. Častá frekvence monologického pudového žvatlání, broukání (tzv. babling), v jehož rámci produkuje široké spektrum nejrozličnějších zvuků - prefonémů, ale bez vědomé kontroly (ještě není zapojena vědomá sluchová kontrola); vzniklé zvuky jsou proto velmi variabilní, nefixují se. Radost projevuje obvykle vysokými výskavými tóny; začíná častěji zvukem upozorňovat prostředí na svou přítomnost. Už si všimne i tiššího zvuku, především, když je dostatečně blízko a signalizuje mu příjemné zážitky (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 6. – 8. měsíce: Stále častěji dokáže sedět. Vsedě se mu i lehčeji vydávají zvuky než v poloze na zádech, takže „vypráví“. Ve věku šesti až osmi měsíců přichází začátek napodobování: dítě začíná napodobovat zvuky, jež samo vydává, a imitovat i svoje okolí – pokouší se napodobovat zvuky, které slyší. Snaží se i „odzírat“ pohyby mluvidel; zapojením vědomé sluchové a zrakové kontroly se při napodobujícím žvatlání (tzv. lalling) ze širokého spektra znělek začínají postupně stávat hlásky mateřského jazyka. Začíná diferencovat mezi lidmi: raději navazuje kontakt s „domácími“ než s „cizími“. Otáčí se (celým tělem anebo hlavou) za zaslechnutým zvukem. Rozliší rozhněvaný a přívětivý výraz na matčině tváři. Začne samo komunikovat s hračkami nebo lidmi (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 8. – 10. měsíce: Otočí se na zavolání svého jména. Postupně už umí ukázat, kde jsou předměty anebo osoby z nejbližšího okolí, které pojmenujeme; dokáže takto identifikovat asi 5 předmětů, respektive osob. 6
Experimentace se zvuky – reduplikace nejrůznějších slabik, zřetězených souhlásek (fyziologická echolálie). Stále přesnější imitace je čím dál tím úspěšnější při napodobování zvuků slyšených s okolí. Komunikování převážně pomocí gestikulace (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 10. – 12. měsíce: Objevuje se „porozumění“ řeči: obvykle motorická reakce na globální zvukový obraz slov, asociovaný s konkrétní, často se opakující situací – neverbální komunikace gesty na prvosignální úrovni. Poslechne už větší počet pokynů (otevři ústa, pojď sem, nedělej to); udělá na výzvu ťapy – ťapy, pá – pá, ukáže, jak je veliké, kde jsou hodiny, apod. Přesnější imitace řeči dospělých, pozorněji sleduje dospělé při komunikaci. Artikuluje všechny samohlásky a některé souhlásky a slabiky. Reaguje na „vyhubování“. Ukáže, kde má některé části těla, kde jsou věci, které důvěrně zná; někdy se už projevuje první slovo (z funkcí celé věty): tj. postupně začíná používat aktivně řeč, zpočátku jen tzv. jednoslovné věty, vyjadřující přání, emoce anebo konstatování, jsou neohebné, zpravidla tvořené opakováním slabik (Lechta, V., 2002). Další vývojová stádia podle V. Lechty (2002) pro verbální úroveň jsou: Projevy dítěte v období 1 – 1,5 roku: První slova – jednoslovné věty jsou nejčastěji podstatná jména, někdy i interjekce a onomatopoia (tj. slova, zpravidla citoslovce, která vyjadřují pocity, imitují zvuky, např. bum, br). Totéž slovo má v závislosti na konkrétní situaci rozličný význam (může vyjádřit přání, emoce anebo konstatování). Výrazné je zapojení prozodických faktorů, pomocí nichž dítě moduluje jednoslovné věty. Neverbální – předverbální komunikace je stále důležitá, jen postupně ztrácí na významu. Současně s čím dál tím suverénnější samostatnou chůzí se zvětšuje akční rádius dítěte, schopnost aktivně poznávat předměty a jevy kolem sebe; to se příznivě projeví na vzrůstu slovní zásoby. Dítě čmárá tužkou po papíře. Na požádání dá hračku do krabice a vyndá ji. Na konci tohoto období zná asi 70 – 80 slov. Aktivně používaná slova mají obvykle ještě charakter jednoslovných vět bez gramatické stavby (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 1,5 – 2 let: Dítě objevuje mluvení jako činnost. Také pomocí řeči stále aktivněji poznává okolí. Začíná tzv. první věk otázek (Kdo je to?, Co je to?). Postupně spontánně přestává používat dětská pojmenování, různá dětská slůvka, kterým rozuměli často jen ti nejbližší. Začíná tvořit dvojslovné věty, ještě bez správné gramatické struktury, obvykle hromaděním dvou jednoslovných vět. Dokáže reprodukovat dvojici, případně trojici čísel. Ukáže některé části těla i na své panence. Při artikulaci delších slov často vynechává poslední slabiky (Lechta, V., 2002). 7
Projevy dítěte v období 2 – 2,5 roku: Dítě v tomto věku ovládá kolem 200 – 400 slov. Vrcholí účinek tzv. genotypického faktoru pro osvojování řeči. Začíná pozvolna skloňovat a časovat, ohýbat slova. Zjevný pokrok je i v gramatické stavbě verbálních projevů – gramatizace řeči. Postupně si začíná osvojovat, vedle podstatných jmen a sloves, případně přídavných jmen i další slovní druhy; krátké věty dítěte přestávají být dysgramatické. Koncem tohoto období už pozvolna tvoří i víceslovné věty. Vnímá a diferencuje nápadné charakteristiky, distinktivní znaky některých fonémů z hlediska znělosti (např. B – P), způsobu artikulace (kupř. K – O) a místa artikulace (např. F – G). Myšlení začíná být verbální a řeč intelektuální (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 2,5 – 3 roky: I když už zná své jméno, často hovoří o sobě ve třetí osobě. Při nevydařeném pokusu o verbální komunikaci je zjevně frustrované. Pojmenuje nejběžnější předměty denní potřeby. Jeho transfer v oblasti gramatických jevů mateřského jazyka je tak přesný, že „neakceptuje“ gramatické výjimky mateřského jazyka („dobrý – dobřejší“ tvoří analogicky jako „zelený – zelenější“). Dítě umí pojmenování časových pojmů (den – noc). Ukáže v knize: čím píšeme, co nosíme na hlavě, z čeho pijeme. Chápe už postupně i otázky: „Kdy?“ a „Proč?“. Stále suverénněji používá víceslovné věty. Učí se chápat komunikační poslání řeči (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 3 – 3,5 roku: Dokáže říci svoje jméno i jména sourozenců, respektive nejbližšího kamaráda. Umí už více než 1000 slov, začíná tvořit „vyšší“, všeobecnější pojmy; začátky přechodu na druhosignální úroveň. Prochází obdobím fyziologických těžkostí v řeči (zadrhávání řeči, vícenásobné opakování slabik, slov apod.). Začíná období zvýšeného nebezpečí vzniku koktavosti. Obvykle už klade slova ve větě správně, ještě však poměrně vzácně používá některé předložky a spojky; tvoří souvětí – nejprve obvykle přiřazovací. Dítě prochází tzv. druhým věkem otázek („Proč?“) (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 3,5 – 4 roky: Z gramatického aspektu se řeč dítěte čím dál tím víc blíží normě. Dokáže správně tvořit některé protiklady (miminko je malé, strýček je …). Krátké básničky říká zpaměti. Slovní zásoba neustále roste, obsah slov se upřesňuje. Tvoří už i podřadící souvětí. Při vyslovování a fonetickém diferencování má ještě problémy zejména s hláskami, jež tvoří na tomtéž artikulačním místě, které jsou sluchově příbuzné nebo těžce artikulovatelné (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 4 – 5 let: Verbální projevy by měly být z gramatického aspektu správné a měly by obsahovat už všechny slovní druhy. Stále přesněji 8
identifikuje barvy. Častěji a ve větší míře začíná přednostně využívat „šikovnější“ ruku – zejména při úkonech vyžadující zvýšenou zručnost. Ovládá asi 1500 – 2000 slov. Mnohem vzácněji než předtím si pomáhá slůvky „ten, ta, to“ a nahrazuje je skutečnými názvy osob, zvířat a věcí. Ve výslovnosti ještě mohou přetrvávat některé charakteristické nesprávnosti (Lechta, V., 2002). Projevy dítěte v období 5 – 6 let: Dokáže správně reprodukovat poměrně dlouhou větu. Spontánně se pokouší spočítat předměty kolem sebe. Dokáže správně vysvětlit, na co používáme některé předměty běžné potřeby. Dokáže reprodukovat kratší příběh, téměř bez pomocných otázek. Zjevný rozvoj regulační funkce řeči. Evidentní ústup fyziologické patlavosti, případně přetrvává ještě sigmatismus a rotacismus. Na konci období ovládá asi 2500 – 3000 slov; tvoří i tzv. speciální pojmy. Správně realizuje i poměrně dlouhé a komplikované příkazy. Postupně se začíná dokončovat proces vývoje fonematické diferenciace (Lechta, V., 2002). J. Průcha (2011) ve své knize popisuje mimo jiné generativní teorii Chromského tzv. LAD – Language Acquisition Device – zařízení pro osvojování jazyka. LAD, tedy biologická dispozice pro osvojování jazyka, je mentálním programem, s nímž se rodí každé dítě. Je to ovšem schopnost nespecifická, pokud jde o konkrétní jazyk, je to schopnost univerzální. Člověk se rodí s mentální dispozicí osvojit si kterýkoliv z asi 6000 jazyků na světě existujících. Záleží jen na tom, se kterým jazykem se dítě setkává od narození, aby se jeho vrozený program začal aktivovat. Vzhledem k tomu je LAD v pozdějších pracích nazývána také Universal Grammar – UG (universální gramatika). Univerzální gramatika je součástí genotypu, jenž je vlastní lidskému myšlení a mozku.
1.4. Vymezení pojmu komunikace Pojem komunikace lze zkoumat z mnoha hledisek. Slovo komunikace (vzájemné dorozumívání) má základ v latinském slově – adjektivu – communis (společný); communicare znamená činit něco společným, komunikovat, dorozumívat se. Jak uvádí ve svém díle M. Čechová (2011). Dále definuje: komunikace je proces dorozumívání, společenský
styk
s cílem
výměny
myšlenkových
obsahů
mezi
účastníky
komunikace/komunikanty. M. Čechová (2011) uvádí sedm základních složek komunikace. Účastníci komunikace neboli komunikanti, mezi nimiž dochází k interakci. Záměr/intence produktora a očekávání/expektace recipienta. Způsob kontaktu/spojení komunikantů a vztahy mezi nimi. Téma je skutečnost, o níž se komunikuje. Kód označuje M. Čechová 9
dohodnutý systém znaků, signálů i pravidel chování, řazení znaků pro přenos informace. V jazykové komunikaci je tímto kódem použitý jazyk. Kanál komunikace je prostředek nebo soustava prostředků a prostředí sloužící k přenášení signálu, k spojení komunikantů. Komunikát. Pro porovnání pohledů na komunikaci uvádím vymezení pojmu z J. Klenkové (2006). Komunikace, neboli dorozumívání, lze v obecné rovině chápat jako složitý proces výměny informací. Jeho základ tvoří čtyři stavební prvky, které se navzájem ovlivňují: Komunikátor, osoba sdělující něco nového, zdroj informace. Komunikant, příjemce informace, který na ni nějakým způsobem reaguje. Komuniké, nová informace, obsah sdělení. Komunikační kanál, nezbytná podmínka úspěšné výměny informace, aby si obě strany rozuměly, musí používat předem dohodnutý kód. J. Klenková (2006) dále uvádí, že význam a důležitost komunikace pro život lidí nelze nikdy dostatečně ocenit. Bez komunikace nemůže žádná společnost existovat, natož pak se vyvíjet. Komunikační schopnost patří k nejdůležitějším lidským schopnostem. Schopnost řečové komunikace je schopnost vědomě používat jazyk jako složitý komunikační systém znaků a symbolů ve všech formách (Lechta, V., 1994, in Klenková, J., 2006). Na otázku jak si komunikační schopnosti osvojují děti J. Průcha (2011) uvádí, že spontánní, přirozené osvojování komunikačních dovedností dětmi raného věku samozřejmě zahrnuje také učení, které je v tomto osvojování iniciované a podporováné matkami a jinými dospělými. Je to však převážně učení bezděčné, latentní, vznikající tím, že dospělí exponují dítěti vzorce komunikačních aktivit, které jsou pro dítě vzorem k napodobování. Průcha dále upozorňuje na vznik a vývoj komunikačních kompetencí. Dnes se všeobecně přijímá, že rozhodujícím zdrojem je podpora komunikačních aktivit dítěte ze strany matky, resp. rodičů a jiných dospělých. Tato podpora se přirozeně projevuje v rozhovorech dětí s dospělými. Avšak na základě výzkumů vývojové psycholingvistiky se ukazuje, že tato záležitost není tak jednoduchá, jak se zdá na první pohled. Jsou odhalovány různé determinanty, které spolupůsobí při komunikaci dětí s dospělými: je to zejména obsah komunikace a její předmět; prostředí, v němž komunikace probíhá; citlivost dospělých k vývojovému stavu, v němž se nacházejí komunikační dovednosti dítěte aj. Faktory ovlivňující komunikaci dětí s dospělými. V první řadě komunikaci ovlivňuje Komunikační situace a prostředí. Velkou roli hraje rodina, veřejné prostředí, mateřská škola, lékařská ordinace aj. Dále charakteristiky dospělých komunikujících 10
s dětmi. Jde-li o osoby dítěti známé nebo cizí, věk osob, pohlaví osob, způsob jejich chování. Zainteresovanost dítěte na součinnost s dospělým. Osobní charakteristiky dítěte (temperament, ochota komunikovat aj.). Výchovný styl matek, rodičů, prarodičů, učitelek pečujících o dítě atd. (Průcha, J., 2011). Zajímavé je zjištění obsahu komunikace ve vztahu dítěte k matkám a otcům. J. Průcha (2011) k tomu uvádí, že konverzace dětí obsahuje některé odlišnosti v komunikaci s matkami a otci. Jednak děti obojího pohlaví většinou projevují větší snahu setrvávat v komunikaci s otci (pokud z jejich strany pociťují pozitivní odezvu) než v komunikaci s matkami. Jednak lexikální analýza dětské konverzace dokládá, že v komunikaci s otci používají děti diverzifikovanější slovník než v komunikaci s matkami. To může být důsledkem toho, že otcové se jeví jako náročnější komunikační partneři než matky.
11
2 EEG biofeedback Metoda EEG biofeedback je jedna z metod psychofyziologie. Je metodou neinvazivní a je založena na učení pomocí instrumentálního podmiňování. Pomocí pravidelného a dlouhodobého trénování lze podpořit mozkovou činnost a tvorbu nových, anebo rychlejších spojení. J. Tyl (2012) o metodě uvádí, že k regulaci CNS (centrální nervové soustavy) dochází neinvazivními, nácvikovými, seberegulačními a sebe-stimulačními technikami. Metoda je mimořádně efektivní pro odstraňování a léčbu funkčních potíží, které jsou způsobeny dysfunkcemi mozkové aktivity a jejích převodních mechanismů. Metoda EEG biofeedback je v České republice zatím málo rozšířenou metodou. Velký rozvoj výzkumu metody probíhal v USA ve 40. – 50. letech 20. století. První pracoviště v ČR byla klinicko-výzkumná laboratoř EEG biofeedback 1. lékařské fakulty UK v roce 1996. První středisko pro veřejnost bylo otevřeno v roce 1997 v Praze. Dnes je klientům k dispozici cca 70 pracovišť v celé České republice (Tyl, J., 2012).
2.1. Popis metody Přesný popis metody uvádí J. Faber (2010), že sledovaný klient má elektrody na hlavě. Po zesílení v EEG a po spektrální analýze v PC (personal computer) vidí terapeut i cvičící EEG spektrum na obrazovce. Především však klient sleduje televizní hru, kterou neovládá pomocí „joysticku“, ale svou vůlí a svým EEG spektrem. Pohyb auta na obrazovce může způsobit jen zvolený cílový rytmus, kupříkladu SMR (senzomotorický rytmus). Přítomnost SMR je příčinou pohybu auta a to je právě úspěch ve hře, který je odměnou cvičícímu klientovi. Odměna je projevem úspěchu a úspěch přináší radost. Na začátku tréninku není cvičící dítě schopno úmyslně vyvolat SMR, ale podvědomě se mu to pozvolna daří. Odměna však nesmí přijít okamžitě ani příliš pozdě. J. Faber (2010) uvádí, že ideální latence je asi 300 ms. Dnes je mikroelektronika schopna sejmout z hlavy mikrovoltové elektropotenciály, zesílit je, provést spektrální analýzu a převést situaci ve spektru na manipulaci s předměty ve hře na obrazovce. Je zajímavé, že kognitivní potenciály, kupříkladu vlna P300 v diskriminačním testu má podobnou latenci, jakou má latence v EEG biofeedback. Množství SMR v EEG se již může zvětšovat. V obrazové příloze je umístěno schéma dokreslující popis funkce přístroje EEG biofeedback (SMR jsou ve schématu podtržené úseky v EEG křivce), viz příloha č. 3.
12
Podrobné popisy konkrétních pomůcek nalezneme v článku A. Ebner (1999). K metodě EEG biofeedback je třeba správně kalibrovaných elektrod, jež snímají amplitudu převedenou do grafu v počítači. Elektrický signál produkovaný mozkem je v mikrovoltech. Elektrody jsou kovové. Jejich citlivost snímá i okolní ruchy, které jsou nazývány artefakty a jsou dobře patrné v grafu. Při snímání signálu z mozku je třeba, aby elektroda dobře přilnula k povrchu hlavy. Míra přilnavosti se nazývá impedance a je měřena v ohmech. Elektrody jsou dvojího typu: hlavové neboli kalíškové elektrody a ušní elektrody. Rozdíl je ve způsobu jejich aplikace. Kalíškové elektrody jsou lepeny speciálním gelem na místo určení, kdežto ušní elektrody jsou přichyceny pružinově k ušnímu lalůčku. Všechny elektrody mají funkci podle aktuální potřeby. Rozhodující je zapojení do přístroje EEG biofeedback. Třídění elektrod podle druhu zapojení: aktivní elektroda (označujeme A), referenční elektroda (označujeme R) a uzemnění (označujeme PG). Elektrický signál je snímám vždy mezi aktivní a referenční elektrodou. Spektrální analýza v PC vyhodnocuje množství jednotlivých vln z přijatého signálu. Obecně v EEG biofeedback rozlišujeme šest druhů vln: delta, théta, alfa, SMR, beta, beta2, řazeno od nejpomalejší vlny, respektive s největší amplitudou, k nejrychlejší – s nejmenší amplitudou.
2.2. Práce s klientem Práce s klientem je rozdělena do několika částí. První kontakt je nazván: „úvodní sezení“, včetně vstupního měření. Po sestavení terapeutického plánu přichází terapie, která je členěna vždy po 10 trénincích (terapeutické sezení je nazýváno: „trénink“). Vždy po 10. tréninku je provedeno diferenciální měření, které je porovnáváno se vstupním měřením. Po ukončení terapie je provedeno tzv. „výstupní měření“ a závěrečný rozhovor s klientem, respektive zákonným zástupcem klienta (dále jen klient). Jednotlivé fáze práce s klientem mají následující etapy: Úvodní sezení. Při prvním kontaktu s klientem je třeba zajistit vzájemnou důvěru a pocit bezpečí pro úspěšnou spolupráci. Klient při úvodním sezení svěřuje terapeutovi svou osobní anamnézu. Údaje jsou zjišťovány nejprve jednoduchým dotazníkem a následně řízeným rozhovorem s klientem. V dalším dotazníku jsou shrnuty informace týkající se vývoje klienta a částečně je zde zahrnuta i rodinná anamnéza. Klient je 13
provázen rozhovorem, ve kterém jsou zajištěny potřebné vstupní informace o stavu klienta. V této fázi klient shrne svá očekávání a zadání pro terapeuta. Terapeut představí metodu, podmínky pro absolvování úspěšné terapie, popřípadě se osvědčilo uvést i dosavadní pozitivní, ale i negativní příklady. U malých dětí je vhodné ukázat veškerý materiál, například elektrody, nechat dítě si s tímto materiálem chvilku hrát, získat důvěru. U jednoho zvlášť obtížného případu se osvědčilo dát elektrodu s sebou domů, aby došlo k posílení důvěry a snadnějšímu navázání kontaktu. Při úvodním sezení probíhá seznámení s přístrojem, průběhem terapie, nácvik dýchání a vstupní měření. Vstupní měření jsou po sobě následující jednominutové intervaly, ve kterých je klient v relaxovaném stavu se zavřenýma očima, v relaxovaném stavu s otevřenýma očima a se zaměřenou pozorností. Tyto tři stavy sledujeme pro levou hemisféru v centrální části, pro pravou hemisféru v centrální části, levou a pravou hemisféru v parietální části hlavy. Výsledky měření se porovnávají s tabulkou č. 3, ve které jsou uvedeny normy podle Biofeedback Institutu Praha. (Tyl, J., 2012). IP
IT
delta
théta
alfa
SMR
beta
Beta2
Děti
<3
2
<30
<15
10-15
>6
>4
<10
dospělí
<2
2
<20
<10
8
>4-5
>3
<8
Tabulka 3: Tabulka norem. Umístění aktivní elektrody - Cz, otevřené oči, reference vpravo, hodnoty jsou v mikrovoltech. (Tyl, J., 2012)
Ze sebraných dat jsou zjištěny informace o stavu pozornosti, celkovém napětí a rozpoložení klienta, spolupráci mezi hemisférami. Vstupní měření může i napovědět oblast se slabší mozkovou aktivitou. Pozornost a napětí je vypočítáno na základě vzorce v tabulce č. 4: Index pozornosti
IP = théta / beta
Index tenze (napětí)
IT = alfa/beta2
Tabulka 4: Vzorec výpočtu indexu pozornosti a indexu tenze. Čím je vyšší index pozornosti (nad 2,5), tím menší je klientova pozornost. Index tenze se pohybuje standardně okolo 2. Čím blíže je index tenze k hodnotě 1, tím větší napětí klient prožívá. (Tyl, J., 2012)
V úvodu terapie mohou být důležitá i doporučení týkající se doplňků stravy podporujících aktivaci mozkové činnosti (zejména bylinné preparáty, minerály) a denní režim. Vzhledem k tomu, že je klientovi doporučena docházka dva krát týdně, je třeba zvážit, které další aktivity může klient absolvovat vzhledem k vyváženosti duševní a fyzické námahy, aby nedošlo k přetížení.
14
Diferenciální měření. Měření je prováděno vždy po 10 trénincích stejnou metodikou jako při vstupním měření. Data jsou zaznamenávána do záznamových tabulek a vyhodnocována porovnáváním s předchozím měřením a vstupním měřením. Takto je ověřován průběh a efektivita terapie a popřípadě pozměněn terapeutický plán. Průběžně je klient dotazován na svá subjektivní pozorování. Ověřené ukazatele na efektivitu terapie jsou například dotazy na kvalitu spánku, pokud měl klient potíže s kousáním nehtů a další. Výstupní měření a závěrečný rozhovor. Měření je prováděno stejnou metodikou jako vstupní a diferenciální měření. Porovnávání a výpočty indexů jsou prováděny shodně jako v předchozích případech. Na závěr je proveden řízený rozhovor s klientem o účinnosti terapie a dalších doporučeních.
2.3. Stanovení terapeutického plánu Terapeutický plán je stanoven na základě osobní anamnézy, řízeného rozhovoru s klientem, vstupního měření a požadavků klienta. Veškerá vstupní data, která jsou shromážděna při úvodním sezení (viz podkapitola 2.2.), jsou brána v potaz při stanovení terapeutického plánu. G. H. Klem (1999) sestavil systém rozmístění elektrod na hlavě v poměru 10% a 20% vzdáleností od sebe. Označení elektrod je vždy písmenem určujícím umístění a číslem. Pro pravou stranu se používají sudá čísla a pro levou stranu lichá čísla. Pro střední osu hlavy od nosu k týlnímu hrbolu je k písmenu přiřazeno písmeno „z“. Podrobné umístění jednotlivých pozic je v příloze č. 5. Příloha č. 4 určuje roviny a názvy rovin, ve kterých jsou elektrody umisťovány. Spojnice nasion – inion určuje na hlavě mediální (sagitární) rovinu. Rovnoběžná rovina (po 20%) směrem k uchu je paramediální a další rovina (opět po 20%) je laterální. Spojnice kolmé na předešlé úsečky jsou pojmenovány směrem od čela jako roviny prefrontální (Fp), frontální (F), (frons = čelo), centrální (C), parietální (P) (temenní), okcipitální (O) (týlní). Podle toho jsou pojmenovány i elektrody (Faber, J., 2010). Osvědčilo se tréninkové schéma, docházka dvakrát týdně po dobu minimálně 20 tréninků, aby došlo k upevnění naučené aktivace mozku. Další počet tréninků závisí na závažnosti stavu klienta a jeho zakázce, požadavcích klienta. Maximálně po 40 trénincích doporučujeme jedno až dvou měsíční přestávku. Během této doby dochází k upevnění vytvořených stop v mozku, fixaci naučeného.
15
2.4. Popis tréninku Délka jednoho tréninku je závislá na věku a stavu klienta. Obvyklá doba je 30 – 45 minut. Předškolní děti trénují maximálně 30 minut, tj. šest kol po pěti minutách. V případě školních dětí a dospělých klientů je pak doba tréninku 8(9) kol po 5 minutách. Klientovi jsou na začátku tréninku „přilepeny“ elektrody podle stanoveného terapeutického plánu. V průběhu aplikace obvykle dochází ke krátkému rozhovoru o aktuálním rozpoložení klienta. Klient si vybírá hru podle vlastního naladění, popřípadě si vybírá z návrhů terapeuta. Zpočátku, zejména u dětí s ADHD, jsou jednotlivá kola přerušována krátkými pauzami, například na protažení se, napití aj. Postupně jsou kola sdružována nejprve po dvou kolech, postupně po třech kolech, pak přichází přestávka v polovině (tj. po 4 kolech) až je klient schopen soustředění v průběhu celého tréninku pouze s krátkými šesti-sekundovými přestávkami, které jsou přednastaveny v PC programu. Takto je postupně zlepšováno soustředění a nácvik koncentrace až na 45 minut, tj. stejná délka jako školní vyučovací hodina. V průběhu dochází k pozitivní motivaci klienta. Po každém kole se na obrazovce objeví průběžné výsledky porovnávající všechna proběhlá kola. Terapeut občas slovně povzbudí a motivuje klienta, sleduje jeho činnost na obrazovce PC, kde vidí analýzu mozkové činnosti a může přizpůsobit aktuální obtížnost, rozpoložení a únavě klienta. Na závěr tréninku dochází ke zhodnocení práce a porovnání výsledků s předchozími tréninky, pozitivní motivaci a rozloučení s klientem.
16
3 Specificky narušený vývoj řeči J. Russell (2009) uvádí k vývojové dysfázii následující, dříve se užívaly pojmy jako vrozená afázie či vývojová afázie, ty se však dnes již neužívají. Logopedové v anglosaském prostředí rovněž příliš často nepoužívají pojem dysfázie, neboť nechtějí dítě s vývojovou poruchou, která dosud není zcela jasně neurologicky nebo geneticky diagnostikována, nálepkovat. Proto tyto poruchy označují, v překladu, jako specifické narušení jazykových schopností (Specific Language Impairment, SLI). D. Kutálková (2002) k terminologii uvádí: o tom, že jde o velmi komplikovanou poruchu, vypovídá i během doby se měnící terminologie: sluchoněmota, alálie, slabičná, slovní a větná patlavost, vývojová afázie. Název dysfázie vystihuje podstatu poruchy nejlépe: dys- jako předpona označující narušení vývoje; - fázie odkazující na řečové funkce jako celek. Z tohoto pohledu je přívlastek v označení poruchy, které se dnes nejčastěji používá – vývojová dysfázie – vlastně nadbytečný.
3.1. Popis poruchy Odborníci se shodli na tom, že jednou ze základních podmínek je, že narušená komunikační schopnost nesmí být sekundárním postižením vzhledem k základnímu onemocnění, jímž mohou být periferní porucha sluchu, mentální retardace, psychiatrické onemocnění (autismus, dětská schizofrenie) nebo získané neurologické postižení řeči. Obecně se dysfázie definuje jako závažná porucha expresivní a/nebo receptivní stránky jazyka s normálním výkonem v jiných dovednostech, zejména neverbální inteligenci. Důležité také je, že tyto děti jsou v podstatě bez zjevných neurologických symptomů, na rozdíl od dětí s afázií získanou v dětském věku, které mívají hemiplegii. Podle logopedů je pro tuto poruchu charakteristické, že jde o značně heterogenní poruchu jak ve svých typech, tak v závažnosti postižení (Russell, J., 2009). Za nejdůležitější charakteristiku vývoje řečových schopností považujeme skutečnosti, že se těžiště poruch přesouvá z nižších do vyšších jazykových rovin: z foneticko-fonologické do lexikálně-sémantické a pragmatické a z hovorové formy do grafické. Děti si plně osvojují schopnosti fonologické diferenciace hlásek mateřského jazyka. Ale i ve starším školním věku mohou přetrvávat deficity v této rovině: ukazuje se že, každý druhý dysfatik ve věku od 11,5 do 15,5 let má těžkosti s rozlišováním fonologických opozicí, které jsou typické pro tuto diagnózu: jde o dlouhé a krátké samohlásky, ojediněle i tvrdé a měkké a znělé – neznělé (Mikulajová, M., 1993).
17
M.
Mikulajová
(1993)
sepsala
současné
experimentální
a
klinicko-
psychologické poznatky o vývojové dysfázii, které získala studiem literatury a zobecnila je následujícím způsobem: Je to velmi heterogenní populace dětí, pokud jde o symptomy řečových poruch a rozsah, ve kterém se tyto symptomy projevují. U těchto dětí se může, ale nemusí zjistit neurologická a psychiatrická symptomatika. Celkový klinický obraz může komplikovat i převodní porucha sluchu. Porucha může mít těžiště převážně v příjmu anebo expresi řeči, ale vždy jde o systémovou poruchu, která negativně ovlivňuje celý řečový vývoj. S věkem dítěte se klinický obraz vývojové dysfázie mění kvantitativně i kvalitativně, a to individuálně: od téměř úplného vymizení symptomů až po výrazné těžkosti, přetrvávající do dospělosti. V klinické praxi se častěji vyskytuje dysfázie u chlapců. V rodinách dysfatických dětí se někdy vyskytují rodiče, prarodiče anebo sourozenci, kteří trpí různými poruchami řeči, anebo jimi trpěli v dětství. U těchto dětí se často vyskytuje nejednotná laterální preference, která se dává do souvislosti s narušeným vývojem řeči (předpokládají se atypické vzorce hemisferálního fungování). Vývojová dysfázie vzniká na základě organického poškození mozku anebo mozkové dysfunkce v prenatálním, perinatálním anebo postnatálním období, přičemž etiologie může být různá.
3.2. Etiologie D. Kutálková (2002) uvádí jako příčinu mozkovou dysfunkci, nejčastěji difúzního charakteru, výrazná nezralost CNS, pre-, peri- nebo postnatální narušení vývoje různé etiologie, obvykle charakterizované jako LMD. Faktory přispívající k rozvoji dysfázie mohou být podle D. Kutálkové (2002): Nevhodný mluvní vzor, nepodnětné prostředí, nevhodné výchovné metody, stresující prostředí, apod.. Nevyhovující stav mluvidel a sluchu. Porucha nervových drah, zpracování informace, korových funkcí. Porušená zraková percepce, sluchová percepce, lateralizace, poruchy intelektu, projevy LMD, zdravotní oslabení organismu, dědičné vlivy, vrozené nadání pro řeč. Dalšími faktory ovlivňujícími rozvoj dysfázie mohou být odstředivé dráhy a efektory – motorika velkých svalových skupin, jemná motorika mluvidel a rukou, pohybová koordinace. Důležitou roly hrají reakce okolí, postoje rodiny, nevhodné výukové postupy.
18
3.3. Příznaky, diagnostika Vyšetřovací schéma podle D. Kutálkové (2002). Stanovení rodinné a osobní anamnézy. Vyšetření řeči v rovinách porozumění řeči, realizace řeči. Vyšetření fonematického sluchu, hudebního sluchu – pasivní (pozná melodii, rytmický vzorec) a aktivní (přenos melodie, rytmu, tempa v písničce, napodobení rytmu). Zjištění úrovně jemné motoriky a motoriky mluvidel, laterality a jejího typu. Je třeba individuálně zachytit i náhradní způsoby komunikace. Dále se stanovuje psychologické vyšetření (intelekt, podrobný rozbor kresby, úroveň pozornosti a soustředění, posouzení rodinné situace apod.). Foniatrické a ORL vyšetření – vyšetření sluchu, případně index vnitřní informace (princip: víceslabičné slovo je snadněji srozumitelné i při přeslechnutí několika hlásek než slovo jednoslabičné). Významnou roli hraje i neurologické vyšetření. Artikulace a mluvená řeč (Mikulajová, M., 1993) Při artikulaci dlouhých a méně frekventovaných slov se ještě občas projevuje artikulační neobratnost ve starším školním věku. Stává se, že průběžně opravují chybné vyslovení slabiky uprostřed slova, dokud nezní správně. Na rozdíl od mladších dětí, starší si tyto těžkosti už plně uvědomují. Mluvená řeč se rozvíjí, děti spontánně hovoří více, tvoří delší věty, rozšiřuje se jejich slovní zásoba. Zlepšuje se gramatická správnost řeči. Ale při cíleném vyšetření se téměř u všech dětí ve starším školním věku projeví výrazný nedostatek jazykového citu. Typickými projevy jsou nejistota při určování rodu málo frekventovaných slov, při utváření přídavných jmen, v úlohách na dokončení věty slovy v gramaticky správném tvaru, při utváření vět v minulém čase, gramatické chyby a vynechávání slov (neschopnost udržet v krátkodobé verbálně-akustické paměti všechny prvky). Jedinci s dysfázií mají problém najít společný základ ve slovech odvozených, vázne abstrakce a akustická analýza řeči, mají chudou slovní zásobu, v aktivním slovníku mají velmi málo sloves. Těžko chápou přenesený význam slova, metafory a básnickou řeč. Typická je pasivita – první nenavazují rozhovor. Problematické je vyprávění – nedovedou si zvolit téma a činí jim problémy koordinovat příčinné a časové souvislosti děje. Celkově chudá, malá slovní zásoba s převahou substantiv a na prvosignální úrovni, zvyšuje se jen velmi pomalu a výrazně se odlišuje od svých vrstevníků, časté jsou záměny slabik nebo vynechávání částí slov. Věty jsou obsahově chudé, stereotypní, stavba věty je velmi jednoduchá a chaotická. Zápor bývá často umístěn za slovesem.
19
Nápadná je dlouhotrvající absence zvratných zájmen, pomocných tvarů slovesa býti a nesprávné používání pádů po předložkách a záměny slovesných vidů (dysgramatismus). Vyjadřovací pohotovost omezená, obtíže při hledání vhodného slovesa, časté obsahové nepřesnosti a záměny slov významově různých, ale zvukově podobných. Dosti často se brzo objevuje tendence číst a psát (často prostřednictvím počítače) jako náhradní způsob komunikace. Svědčí to o dobré vnitřní řeči a poruše expresivního charakteru (Kutálková, D., 2002). Charakteristické obtíže v artikulaci podle D. Kutálkové (2002): Percepční charakteristika: Neschopnost odlišit sluchem hlásky a napodobit je. Měkké a tvrdé hlásky či slabiky (ditini, dětěně – dytyny, detene) a dvojice sykavek (s-š, c-č, z-ž) na úrovni zvuku nebo slova (deda – děďa, sesit – šešit). Samohlásky A a E (Eva = Ava), někdy i jiná dvojice (E a O – např. pojsok – pejsek, E a I – Eva zní jako Iva). Znělé a neznělé hlásky (T – D, S – Z apod.) na úrovni zvuku nebo slova (vozy – vosy). Nápadná bývá kompletní absence znělosti (papička = babička, supy = zuby apod.). Neschopnost odlišit sluchem fonémy (sad – sud, rada – řada, žába – bába apod.). Někdy dítě umí přiměřeně k věku celý hláskový systém, jako přírodní zvuky (slabiky), ale nedokáže z nich ani s pomocí složit slovo. Hláska T je nahrazována všude hláskou K – kakínek (pokud se vyskytuje znělost, pak i zároveň D = G). V návaznosti na absenci T jako výchozí hlásky pro řadu dalších fonémů se rozvíjí rozsáhlá a obtížně řešitelná porucha výslovnosti. Typická je dyslálie hlásek FV, z vývojového hlediska snadných a dobře viditelných. Jsou vynechány nebo artikulovány bilabiálně. Expresivní charakteristika. Dítě sice sluchem dokáže uvedené skupiny hlásek pasivně rozlišit, ale nedokáže je napodobit. Pokud jsou už vyvozeny, je řeč strojená, všechny hlásky dítě vyslovuje v plné kvalitě, protože řeč postrádá koartikulační změny hlásek. Kresba a grafické schopnosti Kresba Kresba lidské postavy představuje pro dysfatické děti jednu z nejcitlivějších metod na diagnostiku mozkového poškození či mozkové dysfunkce. Je skutečně pozoruhodné, že kresba postavy u dysfatických dětí vývojově doslova stagnuje. V kresbě přetrvávají znaky organicity, nedotáhnuté linie, vychýlené postavy vůči vertikále, zdvojené čáry apod. postavy, které dysfatické děti kreslí, jsou po obsahové stránce nadále příliš jednoduché a promítá se v nich významově chudý, málo diferencovaný vnitřní svět. (Mikulajová, M., 1993) 20
Podle D. Kutálkové (2002) kresba vykazuje typické znaky nezralosti či LMD v oblasti obsahové, formální nebo obou. Narušení zrakové percepce přirozený vývoj kresby zpomaluje nebo deformuje především obsahově, nedostatky v obratnosti či pohybové koordinaci spíše formálně. Projevují se poruchy ve vnímání barev a jejich rozlišování. Grafický výkon Grafické výkony dysfatických dětí zůstávají na nízké úrovni a věkem se nezlepšují. U některých starších školáků přetrvávají znaky organického poškození mozku, ale u většiny se už nevyskytují. (Mikulajová, M., 1993) Podle D. Kutálkové (2002) je třeba počítat během vývoje i s dyslexií a dalšími dysporuchami. Osobnostní vývoj Dysfatické děti jsou méně obratné, méně šikovné, méně mluvné, velmi těžko navazují osobní kontakt, hůře se vyjadřují, hůře zapadají do společných her. S učením a disciplínou mívají též problémy. Tyto děti nejsou upřednostňovány vrstevníky, ale zpravidla ani učiteli. (Mikulajová, M., 1993) Dysfatické děti jsou ve svém vývoji jakoby dvojnásobně znevýhodněné: poruchy řeči, deficity v motorice, paměti, kognitivních procesech a integračních mechanizmech způsobujících, že jejich svět je v porovnání s naším částečně „zkreslený“, vnímají ho a rozumí mu jinak. A to je znevýhodňuje sociálně. Typický je pro ně infantilizmus, který se začíná projevovat ve školním věku a přetrvává do puberty. Děti setrvávají ve fázi dětské závislosti na rodičích či vychovatelích, v ničem o sobě nerozhodují, neformulují zřetelně svá přání, chybí jim samostatný úsudek, nemají vyhraněné postoje k okolní realitě, kterou dobře znají. Jsou pasivní v mezilidských vztazích, samy nenavazují kontakty s vrstevníky. Hrají si hry věkově mladších dětí, i se takto zpravidla chovají. Při hře neřeší konflikty, ale „unikají“ ze situace. Jsou málo iniciativní. Povahově se spíše vyvíjejí jako pasivní typy. (Mikulajová, M., 1993) Při výraznějším narušení percepční a centrální části reflexního okruhu je nutno počítat i s narušením intelektu. Obtíže jsou i s orientací v čase a prostoru. (Kutálková, D., 2002) Diferenciální diagnostika Rozdíl prostého opožděného vývoje (dále jen OV) řeči je v oblastech osobnosti, u OV se opožďuje pouze vývoj řeči, ale opoždění není patrno v dalších oblastech osobnosti. Odlišení od dyslalie, dítě s dyslálií vždy dodržuje segmentální strukturu slov 21
a vět, je to artikulační porucha. Od sluchové vady – u sluchové vady je narušen vývoj řeči, ale ostatní složky se nemusí opožďovat. Mentální retardace – projevuje se rovnoměrným postižením všech složek. Mutismus – dítě přestane komunikovat na základě psychogenním, vývoj řeči byl intaktní. Autismus – provádějí odborníci na specializovaných pracovištích speciálními diagnostickými postupy. Synrdom LandauKleffner – tzv. epileptická afázie, kdy dochází ke ztrátě komunikační schopnosti na základě epileptické aktivity, nejčastěji mezi 3. -5. rokem života dítěte (Klenková, J., 2006).
3.4. Metody reedukace M. Mikulajová (1993) ve svém díle poukazuje i na dřívější způsoby řešení vývojové dysfázie. V šedesátých letech jedni odborníci předpokládali, že působením na deficity v kognitivní oblasti se zlepší i jazykové schopnosti. Druzí zase zastávali názor, že je potřebné učit děti samotný jazyk. Model jazyka, který ovlivnil intervenční cíle mnohých těchto odborníků, byl model jazyka dospělých: vycházelo se z názoru, že dítě je třeba učit kompletní věty bez ohledu na to, jakou úroveň ve vývoji řeči dosáhlo. Jiní zase argumentovali, že jazyk se nedá naučit behaviorálními procedurami, neboť se generuje systémem abstraktních pravidel podobných těm, které popisoval Chromský. Dítě se má učit „kořenové věty“ plus pravidla transformace. V sedmdesátých letech se pod vlivem pragmatického a komunikačního přístupu začalo více pracovat s rodiči a vychovateli dětí s vývojovými poruchami řeči. V osmdesátých letech se hlavní důraz začal klást na používání jazyka v komunikaci a též na význam kontextu. V těchto letech se objevil nový facilitátor – osobní počítač. Počítačové programy mají řadu výhod: motivují dítě, nevyžadují stálou účast odborníka, zachovávají v paměti odpovědi a umí je kumulativně zaznamenávat, dokáží graficky znázornit kontext, dají se naprogramovat podle rychlosti dítěte. Na straně druhé jejich slabou stránkou je, že poskytují malý prostor pro aktivní řeč dítěte, většinou jsou založené na drilování a neučí živou řeč jako prostředek komunikace. M. Mikulajová (1993) vybírá způsoby řešení vývojové dysfázie společné v různých studiích. Používané metodiky a techniky mají nespecifický charakter, tj. používají se stejně při korekci dysfázie, jako u jiných poruch řeči. Korekce bývá zaměřená na narušenou složku psychické činnosti, tj. působí na symptom. Korekce směřuje „zdola nahoru“.
22
Díky heterogennosti poruchy je třeba se zaměřit na všechny složky osobnosti a rozvíjet je ve všech oblastech: zrakové vnímání, sluchové vnímání, myšlení, paměť a pozornost, motorika, schopnost orientace, grafomotorika a řeč (Klenková, J., 2002).
23
4 Využití metody EEG biofeedback u dětí s dysfázií 4.1. Vymezení cílů, metodologie výzkumu Cílem práce bylo ověřit, že terapie metodou EEG biofeedback u dětí s dysfázií bude mít pozitivní vliv na jejich vývoj, a že metoda EEG biofeedback je účinná při řešení zmíněné poruchy. Dílčí cíle práce byly: zpracování případových studií dvou intelektově i věkově odlišných dětí s diagnózou dysfázie; analýza jejich řečového vývoje, úrovně komunikačních schopností před započetím terapie metodou EEG biofeedback; popis terapeutického plánu při terapii EEG biofeedback; zhodnocení terapie. Práce byla zpracována jako kvalitativní výzkum. Při realizaci výzkumu byly využity metody: kazuistika, přímé pozorování, polostrukturovaný rozhovor s rodiči, asistenty, učiteli, dětmi, některými odborníky apod. Dále byly analyzovány dostupné lékařské zprávy a vyšetření odborných lékařů. Harmonogram práce: příprava výzkumu probíhala v době od ledna do března 2012; realizace výzkumu probíhala v době od března 2012 do ledna 2013, zpracování teoretické části probíhalo v době od září 2012 do ledna 2013, zpracovávání praktické části a výsledků terapie v době od ledna 2013 do března 2013. Pro práci byly záměrně zvoleny dvě intelektově i věkově odlišné děti pro ukázku širokospektrálnosti metody. Všechny informace týkající se identifikace dětí a informace irelevantní pro tuto studii nejsou ve studii uvedeny.
4.2. Charakteristika zařízení, popis výzkumného vzorku Zařízení, které umožnilo zpracování bakalářské práce je plným názvem: „Základní a mateřská škola pro tělesně postižené“. Přístroj pro metodu EEG biofeedback, Biofeedback III, byl zakoupen školou v rámci projektu evropské unie – Centrum integrované podpory Dr. Jedličky. Terapii na pracovišti zajišťují akreditovaní terapeuti s licencí od Biofeedback institut Praha, pod vedením PhDr. Jiřího Tyla. Pro vypracování bakalářské práce byly vybrány dvě děti. Mladší dítě bylo přijato k terapii v dubnu 2012, kdy bylo zařazeno do mateřské školy a prošlo zápisem do základní školy. Starší dítě bylo přijato k terapii v březnu 2012, v době, kdy procházelo šestým ročníkem základní školy. Základní škola, kterou obě děti navštěvují je školou malotřídní s individuálním přístupem. Obě děti mají vypracovaný individuální vzdělávací plán. 24
4.3. Vlastní šetření Osobní anamnéza – mladší dítě Průběh těhotenství a porod Matka v průběhu těhotenství trpěla vysokým krevním tlakem, měla sníženou obranyschopnost, málo červených krvinek, křeče v nohou, málo kyseliny listové, v prvních pěti měsících opakující se chřipky a angíny. Dítě se narodilo předčasně, císařským řezem, v roce 2005. Nevykazovalo známky nezralosti, váha i apgar skore byly v normě. Pokožka byla načervenalá, novorozeneckou žloutenku nemělo. Křik byl ihned po narození, sací reflex byl přítomen. Psychomotorický a řečový vývoj Psychomotorický vývoj byl zpočátku opožděný, nezvedalo hlavu, proto docházeli od druhého měsíce na rehabilitaci. Od čtvrtého měsíce, po rehabilitaci, se stav normalizoval. Začalo sedět v sedmém měsíci, začalo lézt v devátém měsíci, vstalo v 10. měsíci, začalo chodit v jednom roce. Hrubá motorika byla lehce opožděná, jemná motorika v normě. Dítě je pravák. Sluchové vnímání má v pořádku. První slova se u dítěte objevila v 21. měsíci. Matka uvádí citaci: „Hamu ete“. Další vývoj stagnoval a pokračoval až po 3. roce. V roce 2010, v únoru, se matka s dítětem rozhodla pro diagnostický pobyt ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Informace z lékařské zprávy: Užívá cca 10 izolovaných slov, převážně neartikulované zvuky nebo slabiky, slovní spojení a věty netvoří. Samostatně nevypráví. Sluch orientačně v normě. Řeč v únoru v roce 2010 Senzorická složka řeči: na běžné otázky reaguje adekvátně, má problém v rozumění složitější instrukci, podle pádových otázek se orientuje, podle předložek ne. Expresivní složka řeči: spontánně užívá izolovaná krátká slova, většinou onomatopoie (popíše zvířata pomocí onomatopoií, zachyceno „máma, jo, ne“). Slovní spojení netvoří. Snahu o nápodobu má u onomatopoií, dvouslabičné slovo nezopakuje. Nevypráví. Slovní zásoba: pasivní složka je chudší. Aktivní složka je deficitní. Melodii řeči nelze hodnotit. Vyšetření aktivní mimické psychomotoriky podle Kwinta: ve věkové hranici pro 4 – 5 leté plní 7 z 9 úkolů, tj. 78%, problémy v horní části obličeje. Vyšetření jemné motoriky podle Ozeretzkého: pro 4 leté plní 2 z 6 úkolů, tj. 33%, problémy v dynamické a statické koordinaci celého těla, v dynamické koordinaci horních končetin, v rychlosti a
25
preciznosti při současné realizaci dvou pohybů. Závěr z vyšetření v roce 2010: opožděný vývoj řeči na podkladě susp. dysfázie, autistické rysy (autistické rysy byly pozdějšími vyšetřeními vyloučeny). Řeč v říjnu v roce 2010 Informace z psychologického vyšetření: Jemná motorika ruky bez abnormit, grafický projev percepčně kvalitně zpracovaný, po formální stránce pouze lehká vizuomotorická dyskoordinace. Porozumění řeči (včetně vnímání komplexnějších sdělení a základní abstrakce) také plně v normě pro věk. Těžký deficit od počátku patrný ve vývoji expresivní složky řeči: aktuálně začíná slovní zásoba narůstat rychleji a dosahovat úrovně kolem dvou let vývojového věku (asi 80 slůvek – zatím ovšem mnohdy jen náznakových), spontánně začíná tvořit jednodušší slovní spojení; chybění řeči pěkně kompenzuje neverbálně (významová gesta – znaky). Řeč v únoru v roce 2012 Informace z pedagogicko-psychologické poradny (dále jen PPP), před nástupem do ZŠ: řečová oblast s důsledky vývojové dysfázie, v pragmatické jazykové rovině posun, snaží se domluvit s dospělými i dětmi, začíná se pomalu rozvíjet aktivní slovní zásoba. Řeč pro druhou osobu stále obtížně srozumitelná, ač dítě udělalo velký pokrok a snaží se vysvětlovat dle možností pečlivě, některá slova stále nelze rozlišit. Dítě na vysvětlenou užívá přiléhavých gest nebo citoslovcí. Dle MŠ je dítě v oblasti kognitivně percepčních dovedností pro školu zralé. Zůstává problém ve verbální složce. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Vyšetření v únoru 2010, VFN v Praze: Bez adaptačních problémů, kontakt navazuje spontánně, občas až neadekvátně vřele (po vstupu do pracovny obejme lékařku nebo logopedku, snaží se dát pusu). Spolupráce nestabilní, snaží si vymiňovat činnosti, ulpívá na některých činnostech, často pracuje mechanicky. Koncentrace na práci krátkodobá, kolísavá, závisí na prezentovaném materiálu, symptomatika ADHD. Slabší schopnost emoční regulace – objevují se silné afektivní reakce, negativismus. Přesto velká snaha po kooperaci – při individuálním a pozitivně orientovaném přístupu jej lze pěkně motivovat. Dobře reaguje na pozitivní sociální odměny, naopak důsledně zkouší vymezené hranice překonat. Vyšetření v říjnu 2010 V anamnéze v raném věku uváděna výraznější afektivní labilita (často v důsledku obtíží komunikace), v posledním roce s počínajícím rozvojem aktivní složky
26
řeči, behaviorální problémy minimalizovány. Chování je bez kvalitativních abnormit, kooperativní, s velmi pěknou snahou o komplexní komunikaci. Vyšetření v únoru 2012, PPP Dítě se zapojuje do her s ostatními dětmi, posílila se seberegulace dítěte. Úspěch ho potěší. … Při kresbě provádí tahy rychle, impulsivně, chce být rychle hotový. Porucha
koncentrace
pozornosti,
impulzivita,
hyperaktivita,
neklid,
u
dítěte
s mentálními předpoklady v nerovnoměrném rozložení (verbální složka je v pásmu nižšího průměru, neverbální složka v pásmu nadprůměru). Emoční labilita. Rodinná anamnéza – mladší dítě Matka i otec jsou přiměřeného věku, oba zdrávi a bez vad řeči. Bratr o dva roky starší, rovněž zdráv. Vztah rodičů k dítěti je velmi vřelý, náklonnost je vzájemná. Dítě velmi pěkně hovoří o bratrovi. Z rozhovoru se školní psycholožkou: rodiče byli sdílní, upřímní a otevření. Medikaci pro zklidnění dítěte zásadně odmítají. V průběhu práce s dítětem, školní psycholožka zahájila rovněž rodinnou terapii. Vztah otce k dítěti je nevyrovnaný. Dítě k otci tíhne více než otec k dítěti. Důvodem je, že otec dítěti málo rozumí. U otce nedošlo k přijetí postižení. Stále dochází k sebeobviňování rodičů, ve větší míře otce: „Jsme vinní, že se takto narodil.“ Otec je velmi netrpělivý a má dojem, že nedochází k žádnému viditelnému zlepšení. Aktivně se začali účastnit rodinné terapie a vztah mezi rodiči řeší rodinná poradna. Školní anamnéza – mladší dítě Mateřská škola V průběhu předškolního vzdělávání dítě vystřídalo několik předškolních zařízení. Ve třech letech, školní rok 2008/2009, nastoupilo do MŠ Klíček, kde byl zařazen jeho starší bratr. Nejprve bylo zařazeno do běžné třídy, po krátké době bylo přeřazeno do speciální logopedické třídy. Díky častým afektům, silné emoční labilitě a negativizmu byli rodiče přesvědčeni ke změně předškolního zařízení. Následující školní rok, 2009/2010, nastoupilo do Základní a Mateřské školy pro sluchově postižené (dále jen MŠ pro SP), respektive do třídy mateřské školy pro děti s narušenou komunikační schopností. Zde strávilo dva roky. Podle slov matky, dítě nebylo nikdy personálem pozitivně přijato a po celou dobu docházky s ním bylo nevhodně zacházeno a z tohoto zařízení odcházelo s posudkem agresivního a zlobivého dítěte. V únoru roku 2010, na začátku druhého pololetí docházky do MŠ pro SP, matka s dítětem absolvovala vyšetření v Praze, kde byla diagnostikována vývojová dysfázie. Podle slov matky, na 27
tuto diagnózu v MŠ pro SP reagovali velmi negativně a od této chvíle jim doporučovali změnu MŠ. Na základě nevhodného zacházení se matka během docházky do MŠ pro SP snažila nalézt jiné předškolní zařízení se speciálními třídami pro děti s narušenou komunikační schopností. Protože diagnostika v Praze proběhla až po zápisech do MŠ, muselo dítě počkat na zápis, respektive přestup do jiné MŠ do následujícího roku. Ve školním roce 2011/2012 bylo dítě vřazeno do MŠ Matoušova do třídy s logopedickou péčí. Základní škola Ve školním roce 2012/2013 bylo na základě doporučení z MŠ Matoušova vřazeno do Základní a Mateřské školy pro tělesně postižené (dále jen ZŠ pro TP). ZŠ pro TP je škola malotřídní se schopností integrovat žáky do malých kolektivů s individuální péčí a rozsáhlým zázemím dalších služeb, jako například psycholog, speciální pedagog, terapeut EEG biofeedback, fyzioterapeut a další. Z výpovědi matky Dítě je od malička emočně labilní. Nesouhlas, neporozumění, popřípadě náročnější situace řeší útěkem do dětského pokoje, kam se zavře a s nikým nekomunikuje. V mateřských školách byly potíže s impulzivitou přecházející v agresi vůči dětem i dospělým. V MŠ Matoušova, dítě v afektu odváděli k paní ředitelce, jež byla zároveň jeho logopedkou. V její přítomnosti se vždy zklidnilo. Matka uvádí, že dítě bylo „divoké“ už v prenatálním období. Otázka kamarádství byla díky komunikačním bariérám a silným afektům vždy velmi těžká. V prvních dvou MŠ bylo vyčleňováno z kolektivu i dospělými, bylo v pozici outsidera. Jak uvádí matka: „Dívali se na něj jako na asociála.“. Zpráva školní psycholožky ZŠ pro TP, popis situace 21.9.2012 Po nástupu na ZŠ nastaly velké adaptační potíže. 1. týden zvládalo bez výraznějších obtíží (zkrácená výuka, téměř žádná zátěž). Od 2. týdne začalo mít výrazné afektivní záchvaty při drobných podnětech (např. při nedorozumění s dětmi, drobná chyba apod.), začalo utíkat ze třídy. Projevovalo se agresivně, potřebovalo se schovat, vyžadovalo péči jedné osoby. (Pozn. autorky: dle slov učitelek z MŠ Matoušova bylo takto naučeno na péči paní ředitelky, nicméně tímto neřešily příčinu, ale pouze konkrétní situace.) Jednou vyběhlo ze školy ven, jednou bylo 40 minut hledáno po areálu školy. K afektům docházelo ve škole i v družině, někdy i několikrát denně. Mimo afekty se dítě dobře zapojovalo do výuky i mezi dětmi, bylo vstřícné k dospělým, působilo spokojeně. Zpočátku bylo nemluvné, postupně se rozmlouvá, ale celkově 28
mluvilo málo, pomáhalo si gesty. Jevilo se jako velice bystré, tvořivé, šikovné. V individuálním kontaktu je dítě vstřícné, mazlivé, hravé, nácvik modelových situací pro zvládání afektů chápe, ale pozornost od tématu zatím odklání. Z rozhovoru se školní psycholožkou ZŠ pro TP Spolupráce s rodiči byla na začátku školního roku velmi zdrženlivá. K případu se stavěli odmítavě, postoj podle názoru psycholožky, vyplýval z předchozích negativních zkušeností v komunikaci s vedením MŠ (vyjma MŠ Matoušova). 03. 10. 2012 došlo při útěku v afektu ke zranění dítěte a následnému převezení do nemocnice. Na základě této kritické situace rodiče začali spolupracovat se školní psycholožkou a společně sestavili krizový plán adaptace dítěte ve škole. Podle slov psycholožky, dostali rodiče několik možností, jak začít spolupracovat. V případě nespolupráce by nemohla být zajištěna jeho bezpečnost a bylo by doporučeno přeřazení dítěte do jiné vzdělávací instituce. Rodiče, na doporučení psycholožky, odhlásili dítě ze školní družiny, zažádali o individuální vzdělávací plán (dále jen IVP), zkrácené vyučování a zajistili osobní asistenci, kterou byli prarodiče dítěte. Asistent byl po celou dobu výuky na chodbě, za dveřmi třídy, aby byl zajištěn dohled při útěku dítěte, respektive, aby se mělo ke komu schovat. V týdnu 8. – 12.10.2012 docházelo na 2 vyučovací hodiny denně, 15. – 19.10.2012 docházelo na 3 vyučovací hodiny denně, 22.10. – 16.11.2012 docházelo na 4 vyučovací hodiny denně (25., 26., 28.10. podzimní prázdniny). Od 19. - 30.11.2012 byl asistent pouze v době přestávek, postupně pouze na velkou přestávku. Od 3.12.2012 bez asistence.
Každý týden byla zajištěna jedna
individuální hodina se školní psycholožkou a jedna třídnická hodina, na které hledali způsoby komunikace s dítětem, jak řešit neúspěch, jak vycházet v konfliktech s ostatními dětmi. Při individuálních hodinách řešili prožívání školní docházky, reakce kolektivu na dítě, případné útěky a jejich důvod, modelové situace zvládání krizových situací, popřípadě chyb ve výuce, braných dítětem jako velká selhání. K tomu účelu sloužily zapisovací archy, kam třídní učitelka nejprve každou hodinu, postupně jednou za den, respektive jednou týdně zapisovala „smajlíky“ či dohodnuté piktogramy. Tyto archy sloužili při individuální terapii jako vodítko k nácviku situací. (Příklad archů k nahlédnutí v příloze č. 7). V postupné zátěži afekty ustávaly, reakce byly výrazně bez agrese. Osvědčila se mikina s kapucí, kam se dítě naučilo schovávat při menších emočních výkyvech. Zpočátku školního roku byla patrná velká únava ze zátěže, po dvou vyučovacích hodinách bylo dítě velmi vyčerpané. Postupnou zátěží se velmi rychle adaptovalo a nyní už zvládá velmi dobře i čtvrtou vyučovací hodinu, popřípadě 29
po ní i individuální hodinu s psycholožkou. V klidu se zlepšila komunikace, verbální projev, v afektu stále nemluví. Dle slov školní psycholožky je nyní dítě „tahounem“ třídy, je v kolektivu velmi oblíben. Matka uvádí, že na základě telefonátu ředitele školy osobní logopedce dítěte došlo k ukončení logopedické péče. Podle školy šlo o informativní telefonát, týkající se projevů diagnózy dítěte a žádost o konzultaci. Dítě bylo v péči logopedky cca od roku 2011. V příloze č. 6 samovolné psaní. Za povšimnutí stojí zápis matematických příkladů, který je zapsán zprava doleva. Na otázku, proč to píše z druhé strany, než ostatní slova nedokázalo odpovědět.
Osobní anamnéza – starší dítě Průběh těhotenství a porod Matka v průběhu těhotenství netrpěla žádnými chorobami a stresy, neužívala žádné léky. Průběh těhotenství nebyl negativně ovlivněn. Porod byl spontánní a v termínu, dítě se narodilo v roce 1998. Velikost novorozence byla 4,15kg a 53 cm. Křik po narození byl, sací reflex byl, apgar score v pořádku. Byla přítomna novorozenecká žloutenka. Druhý den po porodu došlo u novorozence k nákaze bakterií Klebsiella pneumoniae, která může způsobit u novorozenců meningitidu. Psychomotorický a řečový vývoj Sedět začalo v 8 měsících, lézt začalo v 10 měsících, stavět se začalo v 11 měsících a chodit začalo v 18 měsících. Vývoj jemné motoriky byl opožděn, respektive psychomotorický vývoj byl nerovnoměrný. V důsledku infekce došlo i k poškození zraku, špatná akomodace. Jemná i hrubá motorika jsou poškozené, obzvlášť zhoršená je motorika levé ruky, patrné jsou i četné mimovolní pohyby vyplývající z mozečkové etiologie. Záznam logopedického vyšetření, r. 2011 (po změně ZŠ) Grafomotorika: Píše pravou rukou (dominantní oko pravé), úchop tužky je křečovitý, písmo je tvarově zvládnuté, značně dyskoordinované, spastické. Fonace fyziologická, hlas je jasný a zvučný se zvýšenou nazalitou. Síla hlasu je normální, poloha hlasu je fyziologická. Oromotorika: Rty bez orgánových změn, slabší ústní uzávěr, špulení rtů není dostatečně realizováno, tváře nafoukne částečně, s obtížemi, 30
střídavé nafouknutí tváří nezvládne. Jazyk je masivní, krátký hrot, tonus slabý, protruze nedostatečná, laterální pohyb jazyka je omezený, deficit na pravou stranu. Elevace jazyka je dostatečná. Čelistní úhel je dostatečný, dentice druhá, skus nepravidelný předkus. Mimické svalstvo málo aktivní, v oblasti čela neaktivní. Tvrdé patro je vysoké, měkké patro zvedá. Salivace normální. Řeč: Pragmatická rovina – výrazně nenarušená, kontakt navazuje přirozeně, reakce na komunikačního partnera přiměřená, komunikační role dodržuje, nedostatky pouze z důvodu omezených verbálních prostředků, neverbální komunikace přiměřená. Lexikálně - sémantická rovina – pasivní i aktivní slovní zásoba je, vzhledem k věku, rozsahově i obsahově chudší, obtíže s výbavností pojmů. Verbální pohotovost je menší, chybí výrazy. Vyprávění, popis zvládá s dopomocí. Nesmyslné obrázky – nedovedl přesně vyjádřit, co je na obrázku špatně, ale podstatu vystihl. Porozumění u jednoduchých instrukcí dostatečné, u vícekrokových nutné instrukci rozdělit, ověřovat porozumění. Verbálně akustická paměť oslabená – subtesty HSET: opakování vět z 5 vět zopakoval zcela správně 2 věty, u dalších nedodržel pořadí nebo slovo vynechal, ale jinak obsah vět zachován, zapamatování si slov – 4 slova. Morfologicko-syntaktická rovina – v řeči dysgramatismy, neobratný slovosled, potíže se zvratnými slovesy, užíváním správných předložkových tvarů. V subtestech HSET: vytváření plurálu a singuláru – úspěšný při tvoření plurálu, tvoření singuláru méně úspěšné u neznámých (vymyšlených) slov. Tvoření odvozených slov – i u neznámých (vymyšlených) slov zvládl tvořit slova odvozená. Foneticko-fonologická rovina – fonematický sluch nedostatečně rozvinutý, izolaci první a poslední hlásky zvládá nejistě, musí mít dostatek času (opakuje si slovo šeptem), analýzu a syntézu slov zvládá také v pomalejším tempu, u kratších slov, bez hláskových shluků (lépe jde analýza slov), diferenciaci hlásek zvládá s opakováním si slov, nejistota při rozlišování měkkých a tvrdých hlásek, potíže s diferenciací sykavek, vyhledávání hlásek ve slově, délku tónu zaznamenal většinou správně, chybování v počtu prvků zvukové figury. Výrazná artikulační neobratnost, komolení slov, zkracování slov, záměny hlásek, přidávání, vynechávání hlásek, specifické asimilace sykavek. Výslovnost hlásek nespecifická, nekonstantní v řeči, nepřesná výslovnost hlásek T D L C S Z Č Š Ž, hláska R – rotacismus. Prozodické faktory: v řeči se objevují hezitace, repetice počátečních hlásek, občasné repetice i slabik uprostřed, pauzy, zarážky. Koverbální chování je nenarušené. Závěr vyšetření: Těžké narušení komunikační schopnosti. Vývojová dysfázie, sekundárně SPU,
31
neplynulost řeči ve smyslu dysartrie. Orální a verbální dyspraxie. Změněná nazalita. Nerozvinutý fonematický sluch. Dysgramatismus. Hry, záliby, projevy chování a zapojení do kolektivu Dítě pravidelně dochází do turistického oddílu. Vícedenních výprav se účastní částečně, např. jen na jednu noc. Je pozitivně motivované pro práci, velmi dobře spolupracuje, je usilovné, pečlivé, dobře naladěné. Činnosti jsou doprovázeny psychomotorickým neklidem, kvalitní výdrž při individuální práci činí cca 30 minut. V kolektivu je zapojeno částečně. Třída, ve které je v současné době integrováno, řeší harmonizaci kolektivu. Pro dítě je těžké se mezi ně zapojit, nicméně není vyčleněno ze třídy a při hrách je součástí kolektivu. Obtíže občas vyplývají ze současné osobní asistence, kdy paní asistentka tráví s dítětem většinu pracovního času i mimo školní vyučování. Dítě je na svůj věk nevyzrálé a není motivováno rozvíjet sociální i školní dovednosti z důvodu přemíry osobní asistence. V rámci ZŠ pro TP dítě navštěvuje kroužek fotbalu. Rodinná anamnéza – starší dítě Matka i otec jsou přiměřeného věku, oba bez vad řeči. Otec trpí trombofílií, matka hypertenzí. Dítě má staršího bratra, který je zdráv. Vztah rodičů a dítěte je kladný. Matka se jeví vyrovnaná s postižením dítěte. Z poruchy viní porodnici, nicméně nepodniká v této věci žádné kroky. Dítě velmi pěkně hovoří o bratrovi. Matka působí velmi uspěchaně, běžné jsou pozdní příchody, popřípadě „dobíhají“. Velkou roly v rodině hraje úzkostná osobní asistentka, která působí i mimo vyučování. V některých chvílích je patrná jeho rezignace na pokyny osobní asistentky. Školní anamnéza – starší dítě Základní škola Dítě bylo do pololetí 5. třídy integrováno v běžné základní škole. Od 2. pololetí bylo přeřazeno do malotřídní školy, základní školy pro tělesně postižené, s podporou osobní asistentky (dále jen ZŠ pro TP). Vzhledem k intelektovým schopnostem, intelektová kapacita na hranici pásma široké normy až lehké mentální retardace s převahou ve složce prakticko-konkrétních dovedností, byl doporučen IVP a další doporučení vyplývající z typu a závažnosti postižení. Logopedická péče byla v loňském školním roce intenzivní, provozovaná základní školou. V letošním roce již neprobíhá. 32
Hodnocení dítěte ve výuce je realizováno známkami, na vysvědčení je hodnocení slovní. Vzhledem k velmi obtížné motorické zdatnosti dítěte, bylo osvobozeno od psaní dlouhých zápisů v rámci vyučování. Po přestupu do ZŠ pro TP bylo doporučeno vedení tzv. dvojího sešitu, první sešit zřizuje paní asistentka se strukturovaným zápisem a druhý sešit cvičný. Do cvičného sešitu píše dítě v průběhu vyučovacích hodin, zkouší psát s sebou zápis opisem z tabule. Zajímavý poznatek v zápisech ve cvičném sešitě: psací písmo je velmi křečovité, neúhledné, často velmi nečitelné; v průběhu vedení sešitu přechází na tiskací písmo, které je mnohem čitelnější, ale ke konci terapie EEG biofeedback se k psacímu písmu vrací. Porovnání písma: psací písmo je v obrazové příloze č. 11; tiskací písmo a písmo s pomocnými pomlčkami pro oddělení slov je v obrazové příloze č. 12; nákres houby je v obrazové příloze č. 10.
4.4. Analýza výsledků, závěr výzkumu, návrhy pro praxi Průběh terapie – mladší dítě Kontakt s rodinou dítěte byl navázán na základě emailové žádosti otce. Na úvodní sezení se dostavila matka, otec i dítě. Všichni byli velmi vstřícní a otevření. Dítě jevilo zájem a při vstupním měření velmi pěkně spolupracovalo. Při vstupním měření byl index pozornosti zvýšený na 3,4. V průběhu kontrolních měření lehce stoupal až na 3,6 a ve výstupním měření byl zjištěn index pozornosti 2,6. Lehká regrese potíží je pozorována u klientů velmi často, nicméně velmi brzy začne docházet k nápadnému zlepšení. Jak lze u dítěte pozorovat došlo v závěru ke značnému snížení indexu pozornosti, respektive ke zlepšení soustředění. (Výpočet viz podkapitola 2.2.) Terapeutický plán byl v první části (před prázdninami) soustředěn na levou hemisféru. Zadání rodičů bylo především zlepšit účinnost logopedické péče, respektive pomoci s řešením diagnostikované dysfázie. Proto byl plán v době od 05.04.2012 11.07.2012, tj. 30 tréninků sestaven následujícím způsobem: vlevo byl uzavřen „elektrodový trojúhelník“ mezi rozdvojenou hlavovou elektrodou A a referenční ušní elektrodou R. Schéma lze zjednodušeně popsat: A = rozdvojená elektroda na Cz - P3; R = vlevo; PG = vpravo. Pro zlepšení účinnosti terapie byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. Vždy 2 tréninky na konci každé desítky tréninků. Pro přehlednost viz obrázek, příloha č. 8. Volba tohoto terapeutického plánu byla proto, že řečová centra jsou v perisylvatické oblasti mozku, tedy hypoteticky „pod“ body F3, C3, 33
P3, T3. Uzavřením oblasti Cz – P3 byl snímán signál směrem k referenční elektrodě, která byla umístěna na levém uchu. Tím pádem byly aktivizovány oblasti řečových center. Vzhledem k věku dítěte nebylo možné zasahovat do frontální oblasti mozku. Obecně platí, že ve frontálních a prefrontálních oblastech je tvořeno „já“, a proto není vhodné v raném dětství do této oblasti zasahovat a příliš ji aktivizovat nepřirozenou cestou. Z toho důvodu byla terapie orientována směrem k parietální oblasti hlavy, aby byla zajištěna dostatečná volnost pro dozrávání frontální mozkové kůry. Doplnění terapie o pozici C4 vždy v závěru deseti tréninků byla zvolena ze dvou důvodů. Ze zkušenosti víme, že pokud je trénink orientován převážně vlevo, je vhodné jej proložit jedním popřípadě dvěma tréninky vpravo pro zvýšení účinnosti práce. Druhým důvodem je diagnostikovaná impulzivita a hyperaktivita. Pozice C4 je doporučována pro řešení hyperaktivity (Tyl, J., 2012). Ve druhé části terapie (po prázdninách), v době od 13.09.2012—11.12.2012, tj. 20 tréninků byl terapeutický plán dítěte uzavřený „trojúhelník“ směřující na pravou hemisféru. Schéma lze zjednodušeně popsat: A = rozdvojená elektroda na Cz - P4; R = vpravo; PG = vlevo. Pro zlepšení účinnosti terapie se zvýšeným zaměřením na impulzivitu byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. Vždy 4 tréninky na konci každé desítky tréninků. Pro přehlednost viz obrázek, příloha č. 9. Terapie byla po nástupu na ZŠ směrována na pravou hemisféru, kde bylo třeba posílit mozkovou aktivitu pro zlepšení efektivity práce psycholožky, která s dítětem řešila jeho adaptaci do školy. Souhrn účinnosti terapie: Z vlastního pozorování: zlepšení mozkové aktivity vlevo cca o 17% a vpravo cca o 15% (dítě na konci terapie zvládlo větší míru zátěže v nastavení programu). Při prvním kontaktu dítě používalo pouze samohláskovou mluvu, nicméně velmi pěkně vysvětlovalo vše gesty. V průběhu prvních 20 tréninků byl patrný velký posun v mluvě, objevovaly se i souhlásky a jeho rozvoj byl mnohem rychlejší než doposud, což potvrdila i matka a paní učitelka z MŠ. Po první části, tj. 30 trénincích bylo dítě pozornější a klidnější, jeho soustředěnost se v průběhu první části terapie radikálně zlepšila. Zpočátku bylo třeba kola v rámci tréninku rozdělit s poměrně dlouhými přestávkami a postupně byly tyto odbourávány až na maximálně jednu delší přestávku uprostřed tréninku (na napití a protažení). Terapie byla v případě tohoto dítěte vyhodnocena matkou, učitelkami, psycholožkou i terapeutkou jako účinná. 34
Průběh terapie – starší dítě Dítě bylo přijato na základě změny základní školy se zakázkou od matky na pomoc při řešení obtížné kombinované diagnózy. Ke vstupnímu sezení se dostavila matka s dítětem. Oba byli velmi vstřícní, ochotní, sdílní a komunikativní, působí velmi pozitivně a vyrovnaně. Dítě velmi dobře spolupracovalo při vstupním měření i po celou dobu terapie. Zpočátku na terapii docházelo v doprovodu paní asistentky. V druhé části terapie vznikla dohoda s paní asistentkou, že na terapii dítě přivede, ale pro nácvik samostatnosti na dítě počká v jejich třídě a dítě za ní přijde samo. Dítě velmi rádo vyprávělo o svých volnočasových aktivitách. Zpočátku bylo třeba pokládat velmi mnoho pomocných otázek pro orientaci ve vyprávění, bylo velmi nesrozumitelné a časoprostorově chaotické. Postupně se stávalo přehlednější a srozumitelnější. Ke konci terapie docházelo čím dál častěji ke spontánnímu vyprávění, zapojování se do diskuze mezi spolužáky i ve vyučovacích hodinách se přihlásilo k odpovědi. Zpočátku bylo dítě ve vyučování spíše pasivní, odpovědi byly spíše jednoslovné a bylo třeba velkého množství času a trpělivosti ze strany spolužáků i vyučujících. Po terapii se dítě jeví vyzrálejší, v komunikaci aktivnější, odpovědi jsou souvislejší (odpovídá zpravidla celou větou). Terapeutický plán byl v první části (před prázdninami), v době od 15.03.2012 13.06.2012, tj. 20 tréninků, uzavřený „lichoběžník“: A = rozdvojená elektroda na P4 F8; R = rozdvojená elektroda na P3 - F7; PG = vpravo. Trénink byl rozdělen na polovinu po 4 kolech, kdy se A vyměnilo s R, takže signál byl v druhé polovině veden zleva doprava. Tato koncepce byla přejata od Bibiany Naďové, pracovnice Biofeedback Institutu Praha, pod názvem „motorický kortex“. Cíl účinku je zřejmý z názvu. Cílem bylo aktivovat jeho motorický kortex a pomoci tak zvýšení/zlepšení grafomotoriky, koordinaci pohybů. Pro zlepšení účinnosti terapie byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. Vždy 2 tréninky na konci každé desítky tréninků. Po prázdninách, v době od 02.09.2012 - 31.01.2012, tj. 30 tréninků, byl terapeutický plán dítěte rozdělen po deseti trénincích do tří částí: 10 aktivizovalo pravou centrální oblast pro zlepšení pozornosti (A = C4, R = vpravo, PG = vlevo); 10 aktivizovalo frontálně vlevo řečové centrum, posilovalo celkové pracovní tempo dítěte (A = F3, R = vlevo, PG = vpravo); a 10 tréninků byl uzavřen okruh řečových oblastí vlevo frontálně a centrálně s referencí vlevo (A = rozdvojená elektroda CZ - F3, R = vlevo, PG = vpravo). Závěr každých 10 tréninků byl vždy A = Cz R = vpravo pro zvýšení efektivity levostranného 35
tréninku. Pro představu jsou uvedena schémata terapeutického plánu v obrazové příloze č. 13, č. 14. Souhrn účinnosti terapie: Po první části terapie nebyly zevně patrné žádné zásadní změny. Pracovní tempo dítěte se změnilo jen velmi nepatrně, nicméně při kontrolních měřeních došlo k poměrně vysoké aktivaci SMR rytmu zejména v centrální oblasti. Při porovnávání čitelnosti písma došlo v celkovém tréninkovém čase ke zlepšení čitelnosti písma, zrychlení pracovního tempa. V dnešní době je již schopno některé písemné práce (testy) zhotovit samostatně ve stanoveném pracovním čase, i bez dopomoci asistentky, což z počátku nebylo vůbec možné. Dále došlo ke zlepšení vyjadřovacích schopností, uspořádanosti vyprávění, celkově lepšímu vyjadřování.
36
5 Závěr Ve své bakalářské práci jsem se zabývala specificky narušeným vývojem řeči a především terapií EEG biofeedback, jako jedné z možností řešení dysfázie. V první části, respektive v prvních třech kapitolách jsem řešila teoretická východiska tématu, kterými jsou neurologie řeči, metoda EEG biofeedback a specificky narušený vývoj řeči. První kapitola pojednávala o řeči, popisovala architekturu mozku, vztah k řeči a komunikaci. Druhá kapitola seznamovala s metodou EEG biofeedback včetně popisu práce s klientem. Třetí kapitola řešila popis dysfázie, etiologii, diagnostiku a metody reedukace. V druhé části práce byly popsány dva případy dětí s diagnostikovanou dysfázií. V prvním případě se jednalo o dítě s dysfázií, podle psychologických posudků s intelektem v pásmu nadprůměru v některých složkách a velmi obtížnou adaptabilitou. Ve druhém případě se jednalo o dítě s kombinovanou poruchou vývojové dysfázie, sekundárně specifickými poruchami učení, neplynulostmi řeči ve smyslu dysartrie, s nerovnoměrnými intelektovými výkony v pásmu široké normy až lehké mentální retardace. Věkový rozdíl obou dětí byl 7 let, druhé dítě s kombinovanou vadou bylo starší. Obě děti prošly terapií EEG biofeedback v následujícím rozsahu: u prvního dítěte 50 tréninků, respektive 30 tréninků před prázdninami a 20 po prázdninách; u druhého dítěte 50 tréninků, respektive 20 tréninků před prázdninami a 30 tréninků po prázdninách. U obou dětí došlo v různé míře ke zlepšení. U prvního dítěte došlo k výraznému zlepšení pozornosti a schopnosti učení v první části terapie. Velký vliv na průběh a účinnost měl věk dítěte. V době začátku terapie bylo předškolního věku. Terapeutický plán byl zacílen na levou hemisféru, aby aktivoval řečová centra a tím byla zlepšena efektivita učení při logopedické terapii což potvrzovala nejen matka, ale i vlastní pozorování i paní učitelka z logopedické třídy mateřské školy. V druhé části terapie bylo cílem pomoci zvládnout nástup do základní školy, a proto byl kladen důraz na pravou hemisféru, respektive zvládnutí impulzivity, neklidu, netrpělivosti a hyperaktivity. Pochopitelně zejména díky zásahu paní psycholožky došlo k naučení se zvládat pro dítě krizové situace při adaptaci, nicméně terapie má jistě svůj díl na rychlost osvojování naučeného. U druhého dítěte došlo k výraznému zlepšení až v druhé části terapie. Prvních 20 tréninků bylo cíleno na aktivizaci motorického kortexu a dalších 30 tréninků bylo 37
rozděleno na třetiny tak, že 10 aktivizovalo pravou centrální oblast pro zlepšení pozornosti, 10 aktivizovalo frontálně vlevo řečové centrum, posilovalo celkové pracovní tempo dítěte a 10 tréninků byl uzavřen okruh řečových oblastí vlevo frontálně a centrálně s referencí vlevo. U druhého dítěte s kombinovanou poruchou a velmi komplikovanými školními potížemi došlo nejprve k plíživým změnám v rychlosti písma, schopnosti samostatného vyjadřování, ke konci terapie docházelo k častějším projevům souvislých vět, rychlejší výbavnosti pojmů, mírného zrychlení pracovního tempa i písmo se stalo čitelnější. Dítě se začalo při hodinách zapojovat do výuky, hlásilo se o slovo, poměrně rychle reagovalo na otázky (rychlost reakce je relativní, v porovnání s výchozím stavem, kdy se stávalo, že dítě nedokázalo rozpoznat otázku). Vzhledem k pozitivním zkušenostem se dvěma dětmi s dysfázií a velmi pozitivním ohlasům rodičů takto postižených dětí mohu jednoznačně doporučit metodu EEG biofeedback jako doplňkovou terapii při diagnostikované vývojové dysfázii. U obou dětí bych dále doporučila alespoň jednu další sérii tréninků (cca 20) pro další aktivizaci mozkové kůry, zejména u staršího dítěte, které se potýká se závažnějšími poškozeními. K přípravě terapeutického plánu je nutno přistupovat velmi individuálně, nelze připravit univerzální terapeutický plán pro jedince s dysfázií, jelikož každý člověk je unikátní svým mozkem. Předpoklad účinnosti metody může potvrzovat výzkum Lou, Henderson a Bruhn (1984, in Russell, J., 2009), kteří zjistili u 13 dětí ve věku od 6,5 do 15 let, které měly diagnózu SLI a/nebo poruchu pozornosti (ADD, ADHD), snížený regionální průtok krve v mozku. Byla zjištěna hypoperfuze jak v kortikálních, tak subkortikálních oblastech. Děti s řečovou dyspraxií vykazovaly hypoperfuzi v přední perisylvické oblasti, děti s všeobecně narušenou schopností jak jazykové exprese, tak percepce vykazovaly deficity jak v předních, tak v zadních perisylvatických oblastech. Jedno dítě s diagnózou verbální agnozie mělo problémy s průtokem krve bilaterálně v kortikálních i subkortikálních zadních oblastech. Šest z jedenácti těchto dětí mělo narušenou komunikační schopnost. Cíle práce byly ověřeny kvalitativním výzkumem, případovou studií dvou dětí s diagnostikovanou dysfázií.
38
Resumé Bakalářská práce byla zaměřena na vývojovou dysfázii a řešení této poruchy pomocí terapeutické metody EEG biofeedback. První část práce je zaměřena na teoretická východiska, kterými jsou neurologie řeči, popis metody EEG biofeedback a charakteristika vývojové dysfázie. Ve druhé části jsou popsány dvě studie dětí, u kterých je diagnostikována vývojová dysfázie a které úspěšně absolvovaly 50 tréninků EEG biofeedback.
Summary The bachelor thesis is focused on Specific Language Impairment (SLI) and therapy SLI with the aid of brain-biofeedback method. First part of thesis is described theoretical studies for neurology of speech. There is method of brain-biofeedback and characteristic of Specific Language Impairment. In the second part of thesis are described two casuistries children diagnosed with SLI and who successfully completed 50 trainings of brain-biofeedback therapy.
Literatura BRIERLEY, J.: 7 prvních let života rozhoduje. 1. vydání. Praha: Portál, 1996, 112 s. ISBN: 80-7178-109-6 CARTEROVÁ, R.; ALDRIDGEOVÁ, S.; PAGE, M.; PARKER, S.: Lidský mozek.Praha: Euromedia Group, k.s., 2010, 256 s. ISBN: 978-80-242-2669-9 ČECHOVÁ, M.; DOKULIL, M.; HLAVSA, Z.; HRBÁČEK, J.; HRUŠKOVÁ, Z.: Čeština - řeč a jazyk. 3. vydání. Praha: SPN, 2011, 448 s. ISBN: 978-80-7235-413-9 EBNER, A.; SCIARRETTA, G; EPSTEIN, C.M.; NUWER, M.: EEG instrumentation. Chapter
1.2,
Elsevier
Science
B.V.,
International
Federation
of
Clinical
Neurophysiology. 1999, 7 - 10 s. FABER, J.: Malý atlas EEG. Small atlas EEG. Praha: Ioannes Marcus Marci, 2010, 228 s. KLEIBL, J.: Cesta za Adamem. 3. vydání. Praha: Albatros, 1987, 242 s. ISBN: 13-70787014/66 KLEM, G.H.; LÜDERS, H.O.; JASPER, H.H.; ELGER, C.: The ten-twenty elektrode systém of the Internation Federation. Chapter 1.1, Elsevier Science B.V., International Federation of Clinical Neurophysiology. 1999, 3 - 6 s. KLENKOVÁ, J.: Logopedie. 1.vydání. Praha: Grada Publishing, 2006, 228 s. ISBN: 978-80-247-1110-2 KUTÁLKOVÁ, D.: Opožděný vývoj řeči. Dysfázie. Metodika reedukace. 1. vydání. Praha: Septima, 2002, 104 s., ISBN: 80-7216-177-6 LECHTA, V.: Symptomatické poruchy řeči u dětí. 1. vydání. Praha: Portál, 2002, 192 s. ISBN: 80-7178-572-5 MIKULAJOVÁ, M.; RAFAJDUSOVÁ, I.: Vývinová dysfázia. Špecificky narušený vývin reči.1. vydání. Bratislava: 1993, 288 s. ISBN: 80-900445-0-6 PRŮCHA, J.: Dětská řeč a komunikace. Poznatky vývojové psycholingvistiky. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2011, 200 s. ISBN: 978-80-247-3181-0 RUSSELL, J.L.; WANDA, G.W.: Mozek a řeč. Neurologie nejen pro logopedy. 1. vydání. Praha: Portál, 2009, 376 s. ISBN: 978-80-7367-464-9 TYL, J.: EEG biofeedback, diagnostické indikace a terapeutické modely - vademecum terapeuta. 12. vydání. Praha: Biofeedback institut, 2012, 44 s. WOLF, J.: Člověk a jeho pradějiny.1. vydání, Praha: Arsci, 2006, 300 s.ISBN: 8086078-61-2
Přílohy Seznam tabulek Tabulka 1: Shrnutí nejdůležitějších komponent jazykového modelu. (Russell, J., 2009) ................................................................................................................................. 3 Tabulka 2: Přehled inervace částí řečového ústrojí. (Russell, J., 2009) ............... 4 Tabulka 3: Tabulka norem. Umístění aktivní elektrody - Cz, otevřené oči, reference vpravo, hodnoty jsou v mikrovoltech. (Tyl, J., 2012) .................................... 14 Tabulka 4: Vzorec výpočtu indexu pozornosti a indexu tenze. .......................... 14
Seznam obrazových příloh Obrázek 1. Jazykové arey podle J. Russella (2009). Obrázek 2. Snímky fMR, aktivace řečových center při činnosti. Obrázek 3. Jak funguje EEG biofeedback? Obrázek 4. Pozice elektrod při EEG. Obrázek 5. Pozice pro elektrody podle G. H. Klema (1999). Obrázek 6. Písmo mladšího dítěte. Obrázek 7. Spolupráce mezi psycholožkou a mladším dítětem. Obrázek 8. Schéma první části terapie mladšího dítěte. Obrázek 9. Schéma druhé části terapie mladšího dítěte. Obrázek 10. Obrázek kreslený starším dítětem. Obrázek 11. Psací písmo staršího dítěte. Obrázek 12. Tiskací písmo staršího dítěte. Obrázek 13. Schéma první části terapie staršího dítěte. Obrázek 14. Schéma druhé části terapie staršího dítěte.
Obrázek 1. Jazykové arey podle J. Russella (2009). V horní části: Primární jazykové a asociační arey kortexu. V dolní části: Model centrálního jazykového mechanismu dominantní hemisféry. Označení komponent jazykového mechanismu podle Geschwinda (1975). Oba obrázky obsahuje zdroj: J. Russell, 2009.
Obrázek 2. Snímky fMR, aktivace řečových center při činnosti. Na snímcích fMR jsou aktivovány různé části hlavních řečových oblastí, podle toho, zda měla pokusná osoba poslouchat řeč nebo mluvit. Samotný pohled na psané slovo neaktivuje žádnou z řečových oblastí (Carterová, R., 2010).
Obrázek 3. Jak funguje EEG biofeedback? Nákres popisu funkčnosti metody EEG biofeedback. (Faber, J., 2010)
Obrázek 4. Pozice elektrod při EEG. Pojmenování rovin a pozic pro elektrody. (Faber, J., 2010)
Obrázek 5. Pozice pro elektrody podle G. H. Klema (1999). Pozice elektrod podle výpočtu 10% a 20% vzdáleností od sebe. (Klem, G. H., 1999)
Obrázek 6. Písmo mladšího dítěte. Podtržené příklady jsou zvláštní směrem písma. Byly psány zprava do leva, ačkoliv jména, která dítě psalo, byla psána zleva doprava.
Obrázek 7. Spolupráce mezi psycholožkou a mladším dítětem. Zapisovací arch dítěte a školní psycholožky v týdnu 15. - 19.10.2012 pro řešení adaptace v ZŠ.
Obrázek 8. Schéma první části terapie mladšího dítěte. V době od 05.04.2012 - 11.07.2012, tj. 30 tréninků byl terapeutický plán dítěte uzavřený „trojúhelník“: A = rozdvojená elektroda na Cz - P3; R = vlevo; PG = vpravo. V obrázku označen modře. Pro zlepšení účinnosti terapie byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. V obrázku označen žlutě. Vždy 2 tréninky na konci každé desítky tréninků.
Obrázek 9. Schéma druhé části terapie mladšího dítěte. V době od 13.09.2012—11.12.2012, tj. 20 tréninků byl terapeutický plán dítěte uzavřený „trojúhelník“: A = rozdvojená elektroda na Cz - P4; R = vpravo; PG = vlevo. V obrázku označen zeleně. Pro zlepšení účinnosti terapie se zvýšeným zaměřením na impulzivitu byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. V obrázku označen žlutou konturou. Vždy 4 tréninky na konci každé desítky tréninků.
Obrázek 10. Obrázek kreslený starším dítětem. Nákres plodnice houby, únor 2012.
Obrázek 11. Psací písmo staršího dítěte. Obrázek A: psací písmo v lednu 2012. Před započetím terapie. Obrázek B a C: psací písmo v lednu 2013. Po ukončení terapie.
Obrázek 12. Tiskací písmo staršího dítěte. Obrázek A ukazuje tiskací zápis, když v dubnu 2012 přešlo dítě z psacího písma na tiskací písmo. Obrázek B ukazuje tiskací zápis, kdy dítě začalo oddělovat slova pomocí pomlčky, zápis je ze září 2012.
Obrázek 13. Schéma první části terapie staršího dítěte. V době od 15.03.2012 - 13.06.2012, tj. 20 tréninků, byl terapeutický plán uzavřený „lichoběžník“: A = rozdvojená elektroda na P4 - F8; R = rozdvojená elektroda na P3 - F7; PG = vpravo. Trénink byl rozdělen na polovinu po 4 kolech, kdy se A vyměnilo s R, takže signál byl v druhé polovině veden zleva doprava. V obrázku označen červeně. Pro zlepšení účinnosti terapie byly vkládány tréninky na pozici A = C4; R = vpravo; PG = vlevo. Vždy 2 tréninky na konci každé desítky tréninků.
Obrázek 14. Schéma druhé části terapie staršího dítěte. V době od 02.09.2012 - 31.01.2012, tj. 30 tréninků byl terapeutický plán dítěte rozdělen po deseti trénincích: 10 aktivizovalo pravou centrální oblast pro zlepšení pozornosti (A = C4, R = vpravo, PG = vlevo; světle modrá oblast); 10 aktivizovalo frontálně vlevo řečové centrum, posilovalo celkové pracovní tempo dítěte (A = F3, R = vlevo, PG = vpravo; červená oblast); a 10 tréninků byl uzavřen okruh řečových oblastí vlevo frontálně a centrálně s referencí vlevo (A = rozdvojená elektroda CZ - F3, R = vlevo, PG = vpravo, fialová oblast). Závěr každých 10 tréninků byl vždy A = Cz R = vpravo pro zvýšení efektivity levostranného tréninku.
