Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE PRO PORODNÍ SÁL
Místo odborné praxe: Jméno a příjmení studenta:
Ročník studia:
Studijní obor:
Akademický rok:
Podpis studenta:
Datum:
IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE Jméno a příjmení: Datum narození:
Věk:
Adresa trvalého bydliště, telefon: (neuvádět pro účely výuky) Kontakt na osobu, které lze podat informace: (neuvádět pro účely výuky) Národnost:
Komunikační bariera:
RČ: (neuvádět pro účely výuky)
Číslo pojišťovny:
Státní příslušnost:
Stav:
Vzdělání:
Zaměstnání:
Datum přijetí:
Typ přijetí:
Oddělení:
Ošetřující lékař:
Důvod přijetí udávaný pacientkou:
Medicínská diagnóza hlavní: Medicínské diagnózy vedlejší:
HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠŤOVANÉ PŘI PŘÍJMU TK:
Výška:
P:
BMI:
D:
Dieta:
TT:
Pohyblivost:
Stav vědomí:
Orientace místem, časem, osobou:
Hmotnost:
Krevní skupina + Rh faktor, protilátky:
Gravidita/parita: PM: Nynější onemocnění:
Informační zdroje:
Týden těhotenství:
ANAMNÉZA RODINNÁ ANAMNÉZA Matka: Otec: Sourozenci: Děti:
OSOBNÍ ANAMNÉZA Překonaná a chronická onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfúze: Očkování:
Léková anamnéza (chronická medikace) Název léku Forma Síla
Alergologická anamnéza: Abúzy: Sociální anamnéza:
Pracovní anamnéza:
Spirituální anamnéza:
Dávkování
Skupina
Gynekologická anamnéza:
Porodnická anamnéza: Předchozí těhotenství:
Průběh nynějšího těhotenství:
FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ PORODNÍ ASISTENTKOU
PŘÍJEM TĚHOTNÉ/RODIČKY Počet návštěv v prenatální poradně:
GBS:
Příprava k porodu, těhotenské cvičení: UZV vyšetření
BWR:
Interní vyšetření - EKG:
HBsAg:
Amniocentéza:
TORCH:
OGTT:
HIV:
PORODNICKÉ VYŠETŘENÍ Zevní vyšetření:
Vaginální vyšetření:
PRŮBĚH PORODU 1. DOBA PORODNÍ
Trvání:
Začátek pravidelných kontrakcí dne:
v
hod.
Kontrakce: Odtok VP dne:
v
hod.
Způsob odtoku VP: Kvalita VP:
Množství VP:
Ozvy plodu: Pohyby plodu: Krvácení: Střevní příprava před porodem: Tišení bolesti: Doprovod při porodu: Porodní plán: Medikace:
Průběh:
Komplikace:
farmakologicky:
nefarmakologicky:
2. DOBA PORODNÍ
Trvání:
Branka zašla dne:
v
hod.
Porod plodu dne:
v
hod.
Kontrakce: Plodová voda: Ozvy plodu: Krvácení: Medikace: Průběh:
Komplikace:
Porodní poranění:
Ošetření porodního poranění:
anestezie:
3. DOBA PORODNÍ
Trvání:
Porod placenty:
v
hod.
Mechanismus odloučení a porodu placenty:
Placenta:
hmotnost:
Pupečník:
délka:
celistvost:
cm
infarkty:
nepravidelnosti:
Celková krevní ztráta:
Celková délka porodu: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. DOBA PORODNÍ TK:
P:
TT:
Močení: Výška fundu dělohy: Krvácení z dělohy: Kontrola porodního poranění: Zhodnocení celkového zdravotního a psychického stavu: Kojení: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOVOROZENEC: ZHODNOCENÍ FYZIOLOGICKÝ PATOLOGICKÝ Pohlaví:
hmotnost:
g, délka:
cm.
Apgar skóre: Ošetření pupečníku: ODSÁTÍ
INHALACE KYSLÍKU
První močení:
KPR Odchod smolky:
Tělesná teplota: Kredeizace: První přiložení ke kojení: čas:
saje
nesaje
UTŘÍDĚNÍ OŠETŘOVATELSKÝCH PROBLÉMŮ DLE DOMÉN 1. Podpora zdraví 2. Výživa 3. Vylučování a výměna 4. Aktivita – odpočinek 5. Percepce/kognice 6. Sebepercepce 7. Vztahy mezi rolemi 8. Sexualita 9. Zvládání/tolerance zátěže 10. Životní principy 11. Bezpečnost – ochrana 12. Komfort 13. Růst/vývoj
SITUAČNÍ ANALÝZA
STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT, OŠETŘOVATELSKÝ PLÁN Ošetřovatelská diagnóza
Očekávané výsledky
Intervence
Celkové zhodnocení péče:
Datum: Podpis:
Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).
