VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Péče o venózní katétry = prevence nozokomiálních infekcí
Bakalářská práce
Autor: Dana Vítková Vedoucí práce: Mgr. Magdaléna Lavičková Jihlava 2014
Anotace Bakalářská práce se zabývá problematikou v péči o venózní katétry a prevencí nozokomiálních infekcí. Skládá se z teoretické a praktické části. Teoretické část shrnuje informace o péči venózních katétrů a o nozokomiálních nákazách. V praktické části se zabývám znalostí respondentů ohledně péče o venózní katétry a znalost hygienické dezinfekce rukou.
Klíčová slova Venózní katétry, nozokomiální nákazy, původci, výskyt, prevence
Anotation The bachelor thesis deals with isssues of velus catheters care and prevention of nosocomial contagion. It consists of two parts. The theoretical part summarizes informatik about velus catheters and hospital infection. The practical part focuses on the knowledge of respondents in the field of velus catheters and hands hygiene.
Key words Velus catheters, nosocomial contagion, originator, prevention, occurrence
Poděkování Ráda bych poděkovala paní Magistře Magdaléně Lavičkové za vedení a cenné rady při tvorbě mé bakalářské práce. Dále bych poděkovala všem respondentům a nejvíce své rodině za podporu při tvorbě bakalářské práce.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ..................................................... Dana Vítková
Obsah 1. Úvod................................................................................................................................................... 8 1.1 Cíl výzkumu ................................................................................................................................. 9 1.2 Hypotézy ...................................................................................................................................... 9 2. Teoretická část ................................................................................................................................. 10 2.1 Krevní oběh .................................................................................................................................... 10 2.2 Obecná stavba cév ...................................................................................................................... 10 2.2.1 Arteriae - tepny .................................................................................................................... 10 2.2.2 Arteriolae – arterioly ........................................................................................................... 11 2.2.3 Vasa capillaria – kapiláry .................................................................................................... 11 2.2.4 Venulae – venuly ................................................................................................................. 11 2.2.5 Venae – žíly ......................................................................................................................... 12 2.3 Kanylace periferního žilního řečiště ........................................................................................... 12 2.3.1 Indikace pro zavedení periferního venózního katétru .............................................................. 13 2.3.2 Postup při zavedení periferního žilního katétru ....................................................................... 13 2.3.3 Zásady ošetřování intravenózní kanyly................................................................................ 14 2.3.4 Odstranění kanyly ................................................................................................................ 15 2.4 Komplikace spojené se zavedením intravenózní kanyly ............................................................. 15 2.4.1 Zánět žil (flebitida) .............................................................................................................. 15 2.4.2 Extravazace ......................................................................................................................... 15 2.4.3 Intrararteriální punkce ........................................................................................................ 16 2.5 Nozokomiální nákazy ................................................................................................................. 16 2.5.1 Historie nákazy .................................................................................................................... 16 2.5.2 Dělení nozokomiálních nákaz .............................................................................................. 17 2.5.3 Základní podmínky šíření nozokomiálních nákaz................................................................ 18 2.5.4 Původci nákazy.................................................................................................................... 18 2.5.5 Zdroj nákazy ........................................................................................................................ 19 2.5.6 Prevence a redukce nozokomiálních nákaz.......................................................................... 20 3. Praktická část .............................................................................................................................. 22 3.1 Metodika výzkumu ..................................................................................................................... 22 3.2 Charakteristika vzorku respondentů ........................................................................................... 22 3.3 Výsledky vlastního výzkumu ..................................................................................................... 26 3.3.1 Vyhodnocení dosažení cíle č. 1 a cíle č. 2 ........................................................................... 26
3.4 Diskuze....................................................................................................................................... 44 4.
Závěr ............................................................................................................................................ 45
Seznam použité literatury ..................................................................................................................... 46 Seznam příloh a přílohy ....................................................................................................................... 48 Příloha A: Dotazník .......................................................................................................................... 48 Příloha B: Standard ošetřovatelské péče ........................................................................................... 53 Příloha C: Povolení dotazníkového šetření v nemocnici Jihlava ...................................................... 56
1. Úvod Ve své bakalářské práci se zabývám problematikou správného zavedení venózních katétrů a dodržování hygienicko – epidemiologických zásad na vybraných standardních odděleních a jednotkách intenzivní péče. Cílem mé práce je také zjistit, zda ošetřovatelský personál zná a dodržuje standard platný pro nemocnici Jihlava, jak ošetřuje zavedené venózní katétry a jaký je výsky komplikací spojených s tímto výkonem. Zda dochází k výskytu nozokomiálních infekcí. V teoretické části popisuji anatomii žilního systému a správný postup pro zavedení venózních katétrů, co jsou nozokomiální nákazy a možné komplikace spojené s nedodržením doby zavedení venózních katétrů či nesprávném ošetřování zavedených venózních katétrů. V praktické části za pomoci dotazníkového šetření v jihlavské nemocnici zjišťuji znalost ošetřovatelského personálu o správném postupu při zavedení venózních katétrů a řešení komplikací, které mohou nastat. Hlavní význam bakalářské práce spatřuji v tom, že na základě zjištěných informací o znalostech ošetřovatelského personálu v dané problematice, bude docházet k co nejmenšímu počtu komplikací spojených s těmito výkony.
8
1.1 Cíl výzkumu 1. Zjistit zda jsou dodržovány hygienicko – epidemiologické zásady při manipulaci s periferními žilními katétry na onkologickém oddělení a interním oddělení, chirurgickém oddělení, chirurgické JIP a interní JIP nemocnice Jihlava 2. Zjistit zda zná ošetřovatelský personál standard „ Péče o periferní žilní katétr“ platný pro nemocnici Jihlava
1.2 Hypotézy 1. Předpokládám, že jsou z 70 % dodržovány hygienicko-epidemiologické zásady při manipulaci s periferními žilními katétry na onkologickém oddělení a interním oddělení nemocnice Jihlava 2. Předpokládám, že jsou z 60 % dodržovány hygienicko-epidemiologické zásady při manipulaci s periferními žilními katétry na chirurgickém oddělení nemocnice Jihlava 3. Předpokládám, že jsou z 70 % dodržovány hygienicko-epidemiologické zásady při manipulaci s periferními žilními katétry na chirurgické JIP nemocnice Jihlava 4. Předpokládám, že jsou z 70 % dodržovány hygienicko-epidemiologické zásady při manipulaci s periferními žilními katétry na interní JIP nemocnice Jihlava 5. Předpokládám, že zná ošetřovatelský personál standard „ Péče o periferní žilní katétr“ z 90 %
9
2. Teoretická část 2.1 Krevní oběh U člověka jej zprostředkovávají cévy a srdce. Krev proudí v uzavřeném sytému cév a srdce pracuje jako aktivní svalové čerpadlo, které vhání krev do jednotlivých částí cévního systému. Krví se přenáší nejen živiny, krevní plyny a další látky, ale při traumatu se do ní mohou dostat choroboplodné zárodky (hlavně viry). Krevní oběh rozdělujeme: 1. Malý krevní oběh (plicní) – začíná výstupem kmenu plicních tepen z pravé komory. Plicní kmen se větví na pravou a levou plicní tepnu, které vystupují do příslušné plíce, kde se větví až v síť vlásečnic, která opřádá plicní sklípky. Mezi krví protékající vlásečnicemi a plicními sklípky probíhá výměna dýchacích plynů (kyslíku a oxidu uhličitého). Z plicních vlásečnic se postupným spojováním tvoří na každé straně dvě plicní žíly, které vedou okysličenou krev a ústí do levé síně. 2.
Velký krevní oběh (systémový) – začíná z levé komory srdeční aortou a vrací se do pravé srdeční předsíně cestou vena cava superior a vena cava inferior.
3. Jednosměrný polozavřený systém mízních (lymfatických) cév – z mezibuněčného prostoru odvádějí vytvořenou mízu (lymfu) do krevního oběhu. (Rokyta, Marešová, Turková, 2009)
2.2 Obecná stavba cév Cévní stěny odpovídají svou stavbou funkčním nárokům cévního řečiště. Mezi stavebně charakteristické úseky patří tepny – arterie, které se větví ve stále tenčí až v nejtenčí, zvané arterioly – arteriolae, ty přecházejí ve vlásečnice, kapiláry – vasa capillaria. Kapiláry přecházejí do nejtenčích žil nazývaných venuly – venuše, které se sbírají v žíly – venae. (Čihák, 2011)
2.2.1 Arteriae - tepny Mají stěny pevné a pružné, adaptované na pulsové nárazy krve rytmicky vypuzované ze srdce. Krev protéká v tepnách rychle, v aortě je rychlost krevního proudu 40 -50 cm/s. Rychlosti ubývá s postupujícím větvením řečiště. Srdeční systolou je krev vržena 10
z komor do cév, vzniká tlaková vlna, která při svém postupu cévou roztahuje cévní stěnu. Toto dočasné roztažení je hmatné jako tep. Rychlost tepové vlny je mnohem větší než rychlost krevního proudu. Tepny jsou uloženy hlouběji, v chráněných místech, jen někde je tepna natolik povrchově uložená, že je hmatný její tep. Stěna každé tepny má tři vrstvy: Vnitřní tunica intima, která se skládá z jedné vrstvy endotelových buněk, podložených sítí elastických a kolagenních vláken nebo elastickými blankami. Elastická vlákna a blanky se označují jako membrana elastica interna. Střední tunica media je nejsilnější z vrstev stěny tepny, Skládá se z hladké svaloviny, jejíž buňky probíhají cirkulárně nebo v nízkých spirálovitých závitech, mezi kterými jsou sítě kolagenních a elastických vláken. Vnější tunica externa je povrch cévy z fibrilárního vaziva s kolagenními i elastickými vlákny, která se na povrchu cévy síťovitě překřižují a přecházejí do vaziva v nejbližším okolí cévy, čímž ji pružně fixují k okolí. (Čihák, 2011)
2.2.2 Arteriolae – arterioly Jsou nejtenčí arterie, které se skládají z endotelu a tenké vrstvičky cirkulárně probíhajících hladkých svalových buněk. Arterioly mají silnou stěnu a malý průsvit. Jsou také bohatě zásobené nervovými vlákny. Svou svalovinou pohotově mění průsvit, proto jsou hlavní oblastí regulace průtoku cévním řečištěm daného místa organismu. (Čihák, 2011)
2.2.3 Vasa capillaria – kapiláry Jsou velmi úzké cévy, jejichž stěnu tvoří jenom jediná vrstva endotelových buněk, ke kterým zvenčí přiléhá síť retikulárních vláken. Šířka kapilár se mění, jejich nejběžnější průsvit odpovídá rozměru červených krvinek. (Čihák, 2011) Kapiláry zprostředkovávají výměnu plynů a látek. (Rokyta, Marešová, Turková, 2009)
2.2.4 Venulae – venuly Jsou nejtenčí žíly, jejichž stěna je složená ze tří vrstev. Vnitřní vrstva (tunica intima) obsahuje endotel a tenkou vazivovou subendotelovou vrstvu, která nemá vytvořenou membránu. Střední vrstva (tunica media) je složená z tenké vrstvičky hladkých svalových buněk, které neobsahují elastická vlákna. Zevní vrstva (tunica externa) se skládá z poměrně silné vrstvy vaziva s kolagenními vlákny převážně podélně orientovanými. (Čihák, 2011) 11
2.2.5 Venae – žíly Slouží k odvodu odkysličené krve z těla do pravé srdeční síně a odtud pravou komorou směrem do plic, kde dochází k vnějšímu dýchání a výměně oxidu uhličitého a kyslíku difúzí a pefúzí. Žíly mají tenčí stěny než tepny. Krev v žilách proudí pod malým tlakem, proto z otevřené žíly nevystřikuje, ale vytéká. Tlak v žilách směrem k srdci klesá. Celkový objem žilního řečiště v těle je zhruba trojnásobný oproti objemu tepenného řečiště. (Čihák, 2011) Stěny žil mají stejné tři vrstvy jako stěny tepen, od tepen se však liší menší relativní tloušťkou vrstev a poměrem zastoupení jednotlivých tkáňových složek v nich. V tunica intima je membrana elastica interna vytvořena až v žilách o větším průměru. (Čihák, 2011) Žilní systém můžeme rozdělit na periferní a centrální. Periferní žilní systém odvádí krev z končetin a centrální žilní systém je vytvářen soutokem periferních žil na úrovni blízké horní a dolní duté žíly, které odvádí krev do pravé komory. a) Povrchové žíly zpravidla nedoprovázejí obdobné tepny, probíhají v podkožním vazivu, jsou místy pod kůží viditelné. Povrchní žíly se nejčastěji používají k získání vzorku žilní krve a jako periferní cévní přístup. Při infúzích se začíná kanelací žil na hřbetu ruky, postupuje se na předloktí. Žíly hlubokého systému se nazývají stejně jako tepny, které provázejí. b) Hluboké žíly většinou doprovázejí tepny, často i nervy. Podél tepen středního kalibru jdou často dvě žíly, místy napříč propojené. (Čihák, 2011) Na dolní končetině, podobně jako na horní končetině, část žil probíhá podél tepen a má stejná jména. Dále je tvořena síť povrchních, podkožních žil, ze kterých se na vnitřní straně bérce a stehna konstituuje v. saphena magna, velká saféna, která začíná před vnitřním kotníkem a vlévá se do v. femoralis. Na zadní straně bérce je v. saphena parva, malá saféna, která se vlévá do v. poplitea. Prostřednictvím perforujících žil je velké saféna spojena s hlubokými žilami. (Fiala, Valenta, Eberlová, 2009)
2.3 Kanylace periferního žilního řečiště Výkon, který zajišťuje přístup do žíly na delší dobu. Vzhledem k flexibilitě materiálu katétru je pacientovi umožněn téměř neomezený pohyb. Periferní žilní katétr slouží k aplikaci infúzí, transfúzí i k jednorázovému podání léčiv. Doba, po kterou může být katétr bezpečně ponechán v žíle je dána směrnicemi zdravotnického 12
zařízení, které dodržuje doporučení výrobců a odborných společností. Pokud místo vpichu nejeví známky zánětlivé komplikace, bývá to zpravidla 72 hodin. Možno i déle dle použitého materiálu katétru. Řídíme se standardy daného zdravotnického zařízení. Pokud je kanyla v žíle ponechána déle, než hovoří standard, je nutno pravidelně hodnotit místo vpichu a lékař i sestra provedou záznam do dokumentace. (Rozsypalová a kolektiv, 2010) Kompetence pro zavedení periferního žilního katétru má všeobecná sestra, zdravotnický asistent pod odborným dohledem.
2.3.1 Indikace pro zavedení periferního venózního katétru Aplikace infúzí, transfúzí Parenterální výživa Aplikace léčiv např. ATB, analgetika Odběr krve k diagnostickým účelům Aplikace kontrastní látky Perioperační péče Pozor na vysoce koncentrované roztoky – dráždí žilní stěnu a může dojít k trombóze či tromboflebitid. Tyto roztoky se nesmí aplikovat periferně! (Rozsypalová a kolektiv, 2010) Místo vpichu volíme na horní končetině, přednost dáváme žilám na předloktí a hřbetu ruky. V nejnutnějším případě volíme žíly na dolní končetině. Hrozí zde riziko trombóz u dospělých pacientů. Periferní žilní katétr zavádíme před vnitřním kotníkem nebo na nártu nohy. (Rozsypalová a kolektiv, 2010) Pozor! Vysoký požadovaný průtok infúze vyžaduje velké žíly Kanyly o větším průměru vyžadují žíly o větším průsvitu Menší kanyly méně dráždí žilní stěnu Kanyla nikdy nesmí zcela obtulovat vnitřní průsvit žíly (Rozsypalová a kolektiv, 2010)
2.3.2 Postup při zavedení periferního žilního katétru Před výkonem si vždy důkladně umyj a dezinfikuj ruce 13
Použij ochranné rukavice Informuj pacienta o výkonu Vyber vhodné místo pro zavedení kanyly Paži zaškrť turniketem, pacient zacvičí paží a drží ruku v pěsti, vybrané místo vpichu dezinfikuj a nech dezinfekci zaschnout Zkontroluj neporušenost balení kanyly včetně data expirace Zaveď kanylu do žíly – vlastní vstup hrotu jehly do žíly indikuje přítomnost krve v signální komůrce Po úspěšném vpichu zasuň kanylu do žíly, pomalu vytahuj madrén, uvolni škrtidlo, podlož si kanylu čtverečky a stiskni žílu před kanylou, zabráníš tak úniku krve Připoj spojovací hadičku a stříkačku, obě pomůcky jsou naplněné fyziologickým roztokem Zpětnou aspirací se ujistíš, zda jsi správně v žíle Připoj infuzní soupravu nebo uzavři sterilním uzávěrem či bez jehlovým vstupem Pečlivě fixuj kanylu speciálním sterilním krytím Sejmi rukavice a proveď dezinfekci rukou Označ krytí kanyly datem a hodinou zavedení a svým podpisem Vše pečlivě zaznamenej do ošetřovatelské dokumentace pacienta (Rozsypalová a kolektiv, 2010)
2.3.3 Zásady ošetřování intravenózní kanyly dbej na pravidla asepse při každé aplikaci roztoku kanylou, zkontroluj místo i okolí vpichu používej co možná nejmenší periferní kanylu redukuj mechanické dráždění bezpečnou fixací periferní kanyly pokud se krytí kanyly odlepuje nebo je znehodnocené např. krví, proveď převaz kanyly za aseptických podmínek omez na minimum rozpojování infuzní linky každý uzávěr kanyly použij pouze jedenkrát při známkách místní žilní reakce kanylu odstraň (Rozsypalová a kolektiv, 2010)
14
2.3.4 Odstranění kanyly k odstranění kanyly potřebujeme ochranné rukavice, sterilní tampóny, dezinfekční prostředek, náplast a emitní misku šetrně sejmeme krytí kanyly k místu vpichu přiložíme odezinfikovaný tampón a šetrně kanylu vyjmeme, místo vpichu přelepíme náplastí po odstranění kanyly je nutná komprese místa vpichu cca 3-4 minuty, u pacientů. Kteří užívají antikoagulancia je vhodný tlakový obvaz (Rozsypalová a kolektiv, 2010)
2.4 Komplikace spojené se zavedením intravenózní kanyly 2.4.1 Zánět žil (flebitida) Patří mezi nejčastější komplikace spojené se zavedením periferní žilní kanyly. Toto onemocnění lze považovat za méně závažné, přesto představuje potenciální život ohrožující riziko a to hlavně v případě, že jde o rozvoj sepse. Flebitida se projevuje citlivostí, bolestí, začervenáním, otokem, tvorbou pruhů a hnisáním. U imunitně oslabených pacientů může dojít k celkovým projevům jako je febrilie, třesavka, schvácenost až septické projevy jako tachykardie, neklesající febrilie, pokles krevního tlaku. Náchylnost k flebitidě a rozvoj tohoto onemocnění ovlivňují některé rizikové faktory jako je stav pacienta, stav a používání pomůcek spojených s infuzní terapií a také fyzikální a chemické vlastnosti podávaných přípravků. Dalším faktorem, který významně rozhoduje o tom, zda se flebitida rozvine je technika zavedení a péče o periferní kanylu. Opakované marné pokusy o punkci stejné žíly nebo prodělaná paravenózní injekce zvyšuje možnost vzniku flebitidy. Velikost periferní kanyly také ovlivňuje vznik flebitid. Obecně platí, že čím má periferní kanyla menší průsvit, tím je menší dráždění menší. (Pejznochová, 2010)
2.4.2 Extravazace Malá tloušťka žilních stěn umožňuje jejich snadnou punkci, mají však mnohem vyšší náchylnost k extravazaci (prosakování). Únik některých látek do třetího prostoru může způsobit lokální zánět nebo nekrózu tkáně. Je proto důležité zjistit extravazaci včas a periferní kanylu přemístit. Pokud dojde ke zpomalení toku infúze, aniž by se změnily vlastnosti periferní kanyly či rychlost aplikované infuze, lze zpomalení přisoudit vasokonstrikci. Následná žilní rezistence pak zvýší tlak na konci periferní kanyly. Žilní konstrukce tak může 15
bránit ředění infúze krví a tím vystavovat výstelku vyššímu riziku iritace s následným zánětem. Tímto se jev extravazace nadále zhoršuje. Pro eliminaci extravazace je prospěšné používat co nejmenší periferní kanylu v porovnání s průměrem žíly. (Pejznochová, 2010)
2.4.3 Intrararteriální punkce Méně častá, ale o to nebezpečnější komplikace je mylně provedená arteriální punkce a injekce. Za nepříznivých okolností může vést k nekróze postižené části končetiny a její ztrátě nebo k celkové reakci ohrožující život pacienta. Z tohoto důvodu je nutné, aby každý, kdo zavádí flexilu a aplikuje do ní léky včas rozpoznal chybnou intraarteriální punkci a správně reagoval. Typickým projevem je pulzující charakter krevního sloupce v kanyle nebo zpětný tok světle červené pulzující krve po uzavření soupravy. Při intraarteriální injekci je většinou hlavním symptomem bolest. Vedle toho dochází k rychle se rozšiřujícímu bílému zbarvení příslušné části končetiny distálně od injekce. (Pejznochová, 2010) Hematomy - mohou se objevit při neúspěšném zavedení periferní žilní kanyly nebo při jejím vyjmutí. Hematomy a paravenozní injekce jsou nejčastější komplikací projevující se otokem nebo bolestí, zůstávají bez podstatných následků. (Pejznochová, 2010) Vzduchová embolie - je vzácná, ale možná komplikace při všech formách intravenózní terapie. V úvahu přichází vmetek z krve nebo vzduchová embolie. Riziko embolie vzrůstá při vzniku trombózy. (Pejznochová, 2010)
2.5 Nozokomiální nákazy Definice zní: „Nemocniční nákazou je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době“. (Podstatová, 2009, str. 88)
2.5.1 Historie nákazy Nákazy se vyskytovaly ve zdravotnických zařízeních již odedávna. Obávaná a životu nebezpečná byla například puerperální sepse neboli horečka omladnic či novorozenecký tetanus. (Podstatová, 2009)
16
V 18. století Ignaz Semmelweis zavedl dezinfekci rukou lékařů před kontaktem s rodičkami. V historii medicíny se stala snad prvním úspěšným protiepidemickým opatřením. Postupem času se měnilo spektrum nákaz, přesto se zdokonalovaly postupy dezinfekce, asepse, antisepse a bariérové ošetřovací techniky. Zavedly se moderní způsoby sterilizace, rozšířilo se používání jednorázových pomůcek, i přesto zůstává prostředí zdravotnických zařízení neodlučitelně spojeno se vznikem a šířením nozokomiálních nákaz. (Podstatová, 2009) Zavádění nových vyšetřovacích a léčebných metod a široké uplatnění zdravotnické techniky přispívá na jedné straně k záchraně a prodloužení života a na straně druhé s sebou nese riziko vzniku nákaz, které znamenají zhoršení zdravotního stavu pacienta, prodloužení léčby a zvýšení nákladů na ni. V neposlední řadě i nebezpečí vzniku trvalých následků nebo smrti. (Podstatová, 2009) Přes velké pokroky v medicíně jsou nemocniční nákazy i v 21. století původním a nežádoucím jevem v prostředí zdravotnických zařízení. (Podstatová, 2009)
2.5.2 Dělení nozokomiálních nákaz Pro určení nozokomiální nákazy je rozhodující místo přenosu a původce nákazy. Řadí se sem i nákazy, které se projevily po ukončení léčby nebo po propuštění pacienta. Rozdělují se na specifické a nespecifické nákazy. Nespecifické nákazy nejsou pro zdravotnická zařízení nijak typická. Označují se jako nákazy zavlečené a jejich šíření je podobné jako v jiných kolektivech. (Podstatová, 2009) Specifické nákazy dělíme: a) Exogenní - kdy infekce vzniká proniknutím původce nákazy z vnějšího prostředí do vnímavého jedince. Nejčastěji se šíří inokulací a implantací, vstupní branou infekce je kůže a sliznice. Jako nemocniční kmeny označujeme typické kmeny mikrobů, které se adaptují na prostředí nemocničního zařízení a přežívají zde. (Podstatová, 2009) b) Endogenní - původcem nákazy je mikrob, který je prvotně součástí normální mikroflóry pacienta, ale při změně imunity nebo při chirurgických výkonech, je schopen vyvolat nemocniční nákazu. Pronikne do tkání, kam se běžně nedostává, například při zavádění instrumentária do tělesných dutin. Nemocný se tak stává sám sobě zdrojem nákazy. V mnoha případech je obtížné odlišit endogenní infekci od
17
exogenní nákazy, přesto že je to potřebné z praktických důvodů zejména pro protiepidemická opatření. (Podstatová, 2009)
2.5.3 Základní podmínky šíření nozokomiálních nákaz „Pro šíření nozokomiálních nákaz platí obecné zákonitosti šíření infekčních onemocnění v populaci, navíc jsou pro ně typické některé způsoby přenosu (porušení ochranné bariéry při invazivních výkonech apod.) a specifické prostředí zdravotnických zařízení.“ (Podsataová, 2009, str. 89) Velký význam zde má profesionální odpovědnost zdravotnických pracovníků a zdravotní výchova pacientů směřující k dodržování hygienických požadavků na provoz zdravotnických zařízení a k prevenci nemocničních nákaz. (Podstatová, 2009) Za fyziologických podmínek je u zdravého člověka běžné pestré osídlení kůže i sliznic řadou mikrobů. Ti se do jisté míry uplatňují jako ochranný mechanismus hostitele před působením patogenních mikrobů. Normální počet bakterií na kůži je srovnatelný s počtem buněk lidského těla. Ve druhovém zastoupení se vyskytuje především Staphylococcus epidermidis, různé druhy streptokoků a G+ tyčinky. Mikroby, které jsou schopny pronikat od hostitele obrannými bariérami, množit se a vyvolávat funkční i morfologické změny tkání, považujeme za patogenní mikroorganismy. (Podstatová, 2009)
2.5.4 Původci nákazy Původcem nákazy je mikrob, který je prvotně součástí normální mikroflóry pacienta, ale při změně imunity nebo při chirurgických výkonech, je schopen vyvolat nemocniční nákazu. Pronikne do tkání, kam se běžně nedostává, například při zavádění instrumentária do tělesných dutin. Nemocný se tak stává sám sobě zdrojem nákazy. V mnoha případech je obtížné odlišit endogenní infekci od exogenní nákazy, přesto že je to potřebné z praktických důvodů zejména pro protiepidemická opatření. (Podstatová, 2009) Nejčastějšími
původci
nozokomiálních
nákaz
jsou
stafylokoky,
pseudomonády,
enterobakterie, chlamydie, anaerobní bakterie, viry, kvasinky, plísně, prvoci a větší paraziti. Pro dané pracoviště může být i do jisté míry typický původce nákazy, například v porodnictví
18
stafylokoky, Escherichia coli v urologii, virus hepatitidy typu B na hemodialyzačním oddělení. (Podstatová, 2009)
2.5.5 Zdroj nákazy Zdroj nákazy patří mezi první významný článek při vzniku epidemického procesu. Patogenní mikrob se v průběhu onemocnění zdržuje a množí se v organismu člověka či zvířete, a vylučuje se do různých složek zevního prostředí. Ve zdravotnických zařízeních rozlišujeme tři zdroje nákazy: a) Pacient bývá nejčastějším a nezávažnějším zdrojem nemocniční nákazy. Ve velkém množství jsou v jeho těle přítomny patogenní mikroorganismy a snadno se rozšiřují do okolí, zvláště pokud zánětlivou chorobu doprovázejí příznaky jako například zvýšená sekrece sliznic, kašel, secernující rány, hnis, píštěle, krvácení nebo průjem. Pacient je nejvíce nakažlivý na vrcholu onemocnění a při klinické manifestaci. Při typických příznacích nemoci je jednoznačné nebezpečí přenosu infekce, zvláště pak pokud se jedná o nozologickou jednotku jako jsou virové hepatitidy, pacient se překládá na infekční oddělení. Větší nebezpečí však představuje atypická nebo latentní forma onemocnění, kdy se pacient stává nepoznaným zdrojem infekce. Pacient může být přijat s nejasnou či chybnou diagnózou do nemocnice během několikaměsíční
inkubační
doby infekčního
onemocnění.
Při
opakovaných
hospitalizacích nebo při přeložení pacienta na jiné oddělení, jiné nemocnice může dojít k zavlečení nákazy. K mikrobiální kontaminaci předmětů snadno dojde při převazech nebo odběrech. Pacient s endogenní nákazou může být pro jiného pacienta zdrojem nákazy a vzniká nákaza exogenní. V případě, že je pacient nosičem, je povinen oznámit lékaři nosičství při každém ošetření nebo při hospitalizaci. (Podstatová,2009) Nebezpečný je tzv. nepoznaný nosič, u kterého nebylo nosičství dosud diagnostikováno, a proto se žádná protiepidemická opatření neprovádí. (Podstatová, 2009) b) Zdravotnický i nezdravotnický personál se může stát zdrojem exogenní nemocniční nákazy, a to vždy, pokud vylučují jakýmkoliv způsobem původce nákazy do okolí. Z různých důvodů mohou podcenit a přecházet vlastní onemocnění, kterou považují za bakteriální infekci, například nachlazení, lehká angína, faryngitida. Nemusí 19
věnovat pozornost průjmovému onemocnění s lehčím a krátkým průběhem. Právě u zdravotníků je možné se setkat s atypickými příznaky choroby. Respirační nákazy patří mezi infekce, které mohou zdravotničtí i nezdravotničtí pracovníci snadno přenášet na pacienty. Závažné nebezpečí ve zdravotnictví představují jedinci, u kterých může být přechodné nebo trvalé nosičství stafylokoků, streptokoků a jiných původců nákaz. Kontaminované ruce personálu a přímý kontakt s pacientem jsou jedním z převažujících faktorů pro přenos infekce. (Podstatová, 2009) Významné jsou zásady osobní hygieny personálu, hlavně hygienické zabezpečení rukou, bariérový ošetřovací režim, ochranný oděv, obličejové roušky nebo obuv. Tyto pomůcky mohou být skutečně ochranné pouze za předpokladu, že jsou často a pravidelně vyměňované a udržované v čistotě, optimálním řešením jsou jednorázové pomůcky, zejména na vybraných pracovištích. (Podstatová, 2009) c) Za pacienty mohou přicházet jejich příbuzní, spolupracovníci nebo známí, tj. návštěvy. Často se jedná o nebezpečí respiračních nákaz, vzdušnou cestou se mohou snadno šířit bakterie, viry aj. (Podstatová, 2009) V chřipkovém období jsou návštěvy v ústavní péči dočasně zakázány. Redukce návštěv je ovlivňována charakterem oddělení a aktuální epidemiologickou situací spádového regionu. Regulace návštěv za cílem snížit výskyt zavlečených nákaz do zdravotnických zařízení není vždy ideálně řešena. (Podstatová, 2009)
2.5.6 Prevence a redukce nozokomiálních nákaz „Prevence nemocničních nákaz vychází ze specifických zákonitostí procesu šíření nákaz a protiepidemická opatření nelze vždy striktně rozdělit na obvyklé dvě skupiny (preventivní a represivní) jako u jiných infekčních onemocnění.“ (Podstatová, 2009, str. 92) Pro významný základ každého provozního řádu pracoviště jsou důležitá preventivní opatření, která jsou zaměřena na dodržování hygienických požadavků. Cílem těchto opatření je obecně zabránit vzniku nákazy a dosáhnout eliminace nákazy, u nemocničních nákaz nemohou být tyto cíle nikdy dosaženy a jejich eliminace je nereálná. Hovoříme tedy o redukci výskytu především exogenních nákaz, které jsou ovlivnitelné intervencí a mluvíme o preventabilních nákazách. Cílem represivních opatření je zamezit šíření nákazy, spočívá v izolaci nemocného, vyhledávání zdrojů a kontaktů. (Podstatová, 2009)
20
Cesty přenosu nozokomiálních nákaz mohou být různé. K přenosu dochází formou přímého nebo nepřímého styku a také autoinfekcí. Jako nejčastější možnost přenosu nozokomiálních nákaz se uplatňují ruce zdravotnického personálu (např. při manipulaci s drény, převazy, aplikace parenterálních léků). Kontaminace z ovzduší nebývá epidemiologicky tak významná, dochází však k osídlení mikroorganismy, což je první krok k rozvinutí infekce. Při úklidu, stlaní lůžek pacientů nebo při manipulaci s obvazovým materiálem je třeba dbát zvýšené opatrnosti. V přenosu nákaz hrají roli také společná vehikula (např. oční kapky, léky, strava, nesprávně sterilizované instrumenty atd.). K přenosu může dojít také při převodu biologického materiálu (krev, plazma, sperma, transplantace). (Gopfertová, 2007). Při evidenci a výskytu nozokomiálních nákaz vycházíme z klinického členění a rozdělujeme je na infekce ranné neboli infekce v místě chirurgického výkonu, gastrointestinální, močové, respirační, infekce krevního řečiště a jiné. (Podstatová, 2009) Tato práce se týká péče i venózní katétry, proto také zmiňuji katétrové infekce. Proces vzniku krevních katétrových infekcí bývá multifaktoriální. Za nejčastější příčinu se považuje přechod mikroorganismů z kůže v místě vpichu na katétr s následnou kontaminací špičky katétru zavedeného přímo v krevním oběhu. Možnými příčinami jsou však i podání kontaminovaných infúzních roztoků a kolonizace katétru mikroorganismy infekčního ložiska v organismu pacienta. (Šrámová a kolektiv, 2011)
21
3. Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Cílem bakalářské práce bylo zjistit úroveň znalostí všeobecných sester týkající se oblasti péče o venózní katétry, znalost standardu platného pro nemocnici Jihlava a znalost prevence nozokomiálních infekcí spojených se zavedenými venózními katétry na vybraných odděleních. Pro zpracování své práce jsme využili metodu sociologického výzkumu (dotazníkové šetření). Dotazníkové šetření probíhalo ve zdravotnickém zařízení nemocnice Jihlava. Dotazníky byly cíleně rozdávány na vybraná oddělení s interním a chirurgickým zaměřením. Šetření probíhalo od února 2014 do března 2014. Dotazník byl anonymní a obsahoval jak otázky uzavřené, tak polootevřené i otevřené a celkem obsahoval 21 položek. Celkový počet rozdaných dotazníků byl 105. Vráceno bylo 95 vyplněných dotazníků, z toho vyplývá, že ke zpracování bylo použito celkem 95 dotazníků.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Pro výzkum jsem si vybrala oddělení s interním a chirurgickým zaměřením, na kterých jsem distribuovala dotazníky určené pouze všeobecným sestrám. Oddělení i respondenty jsem volal záměrně. Ve zdravotnickém zařízení vylo vyhodnoceno 95 dotazníků, dotazníky byly distribuovány na oddělení s chirurgickým zaměřením – na chirurgické oddělení a chirurgická jednotka intenzivní péče. Dále na oddělení s interním zaměřením – na onkologické oddělení, interní oddělení a interní jednotku intenzivní péče. Ve zdravotnickém zařízení bylo na chirurgickém oddělení vyhodnoceno 24 dotazníků, na chirurgické jednotce intenzivní péče bylo vyhodnoceno 18 dotazníků. Na onkologickém oddělení vyhodnotili respondenti 11 dotazníků a na interním oddělení 24 dotazníků. Interní jednotka intenzivní péče vyhodnotila 18 dotazníků.
22
20 18
18
16
počet osob
14
15
12
12
10
11
12
8
8
6 4 2
5 0
1
2
0
0
5
3
3
0 méně než 1 rok chirurgická JIP
chirurgické oddělení
1-5 let interní JIP
více než 5 let interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 1 – Jak dlouho pracujete jako všeobecná sestra?
Z grafu č. 1 vyplývá, že většina respondentů (64, resp. 67,4%) patří do skupiny zkušených sester s mnohaletou praxí u lůžka pacienta. Pouze 3 (3,2%) dotázané uvedly, že jejich délka praxe nepřevyšuje v den odevzdání dotazníku jeden rok. Nejzkušenější sestry v rámci dotazníkového šetření byly zaznamenány na chirurgické JIP (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:5) a na chirurgickém oddělení (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:3). Naopak menší zastoupení zkušenějších sester bylo zaznamenáno na interní JIP (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:1,6) a na interním oddělení (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:1).
23
20 18
18
16
18
počet oosob
14 12 10
11
8
11
9
6 4
6
5
2
2
0
0 1
1 3 2
1
0 3 3 1 0
0 SZŠ chirurgická JIP
specializace ARIP chirurgické oddělení
interní JIP
Bc. nebo Mgr. interní oddělení
DIS onkologické oddělení
Graf 2 – Jaké je Vaše současné vzdělání?
Nejčastěji uváděné vzdělání u dotázaných sester byla střední zdravotnická škola (celkem 44 respondentek, 46,3%). Naopak vysokoškolské nebo vyšší odborné vzdělání bylo zaznamenáno pouze u 19 sester (20%). V souboru bylo také celkem 23 sester se specializací ARIP. Vzhledem k zaměření tohoto specializačního vzdělávání nepřekvapí, že drtivá většina sester pracovala na chirurgické nebo interní JIP (celkem 22 sester, 95,7%). Pouze jedna sestra se specializací ARIP pracovala na onkologickém oddělení.
24
30 25
počet oosob
24
24
20 15
18
18
10
11
5 0 chirurgická JIP sloupec
chirurgické oddělení sloupec2
interní JIP sloupec3
interní oddělení sloupec4
onkologické oddělení
sloupec5
Graf 3 – Na jakém pracovišti pracujete?
Z 95 respondentů pracuje 18 respondentů na chirurgické jednotce intenzivní péče, 24 respondentů na chirurgickém oddělení, 18 respondentů na interní jednotce intenzivní péče, 24 respondentů na interním oddělení a 11 respondentů na onkologickém oddělení nemocnice Jihlava.
25
3.3 Výsledky vlastního výzkumu 3.3.1 Vyhodnocení dosažení cíle č. 1 a cíle č. 2 Následuje přehled a vyhodnocení otázek dle dotazovaných respondentů na vybraných odděleních. Otázka č. 1: Jak často se setkáváte u pacientů s periferním žilním katétrem? a) denně b) výjimečně
30
24
počet odpovědí
25
20
18
24 18
15
11 10 5
0
0
0
0
0
0 denně chirurgická JIP
chirurgické oddělení
vyjímečně interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 4 – Jak často se setkáváte u pacientů s periferním žilním katétrem?
Z předešlého grafu jednoznačně vyplývá, že péče o periferní žilní katétr patří ke každodenní pracovní náplni všech dotázaných sester bez ohledu na typ oddělení nebo dosažené vzdělání.
26
Otázka č. 2: Jaké místo vpichu pro periferní katétr volíte? a) loketní jamka HK b) hřbet ruky c) předloktí HK d) jiné (uveďte jaké)
30
25 Počet odpovědí
24 20
20 15
15 10
12
11 7
5
0
1
1
0
9
8 6
5
0
0
2
1
0
1
0 loketní jamka HK chirurgická JIP
hřbet ruky
chirurgické oddělení
interní JIP
předloktí HK interní oddělení
jiné onkologické oddělení
Graf 5 – Jaké místo vpichu pro periferní katétr volíte?
Z následujícího grafu vyplývá pro mne velmi překvapující skutečnost. Dříve relativně frekventovaný přístup k zajištění periferní venózní linky v oblasti loketní jamky se dnes dostává do ústraní. Jako primární místo vpichu ho zvolily pouze dvě dotázané. Naopak v rámci preferenci optimálního místa k punkci a zavedení periferního žilního katétru dominovalo předloktí. Celkem by primárně volilo tuto oblast 80 dotázaných (84,2%). Pouze 4 dotázané sestry (4,2%) by primárně volily jiný přístup než oblast na horní končetině. Vzhledem k tomu, že místo nebylo dále specifikováno, je interpretovatelnost těchto výsledků nižší.
27
Otázka č. 3: V jakém případě se nesmí zavést periferní žilní katétr? (je možné uvést více odpovědí) a) v případě infekce b) při poranění v místě vpichu c) při arteriovenozním zkratu na končetině d) neznalost techniky e) nesouhlas pacienta f) může se zavést vždy
25
23
20 počet odpovědí
19
20
23 23 20
15
15
10
5
16 16
15
14
13
12 7
16 15 12
11
8 6
8 55
5 2
00000
0
chirurgická JIP
chirurgické oddělení
interní JIP
interní oddělení
Graf 6 – V jakém případě se nesmí zavést periferní žilní katétr
28
onkologické oddělení
Při cíleném dotazu na situace, ve kterých se nesmí zavádět periferní žilní katétr byla nejčastěji zmiňována infekční komplikace nebo poranění v místě vpichu a dále při A-V zkratu na končetině. Velmi důležitá, zejména z možných forenzních konsekvencí, je také kladná odpověď v případě nesouhlasu pacienta popř. jeho zákonného zástupce. Naopak neznalost techniky nepředstavuje tak zásadní problém, který determinuje samotné rozhodnutí k punkci periferní žíly.
Otázka č. 4: Kdy provádíte zavádění periferního žilního katétru? a) ihned po dezinfekci kůže b) po čase, který výrobce dezinfekce uvádí jako expoziční dobu c) nedezinfikujeme kůži d) jiným způsobem – popište 30 25
počet odpovědí
24 20
19
18
15
13
10
10 5
0 0 4 4 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 ihned po dezifenkci kůže chirurgická JIP
po čase, který výrobce nedezinfikujeme kůži dezinfekce uvádí jako expoziční dobu
chirurgické oddělení
interní JIP
interní oddělení
jiným způsobem
onkologické oddělení
Graf 7 – Kdy provádíte punkci periferního žilního katétru?
Většina sester dodržuje v případě přípravy punkčního pole doporučení dané výrobcem eventuelně distributorem dezinfekčního přípravku. Pouze 5 dotázaných osob (5,3%) provádí punkci bezprostředně po aplikaci dezinfekce na kůži a nedodržuje tak výrobcem stanovenou dobu expozice, za kterou garantuje aseptické podmínky pro punkci. 29
Otázka č. 5: Jak fixujete periferní žilní katétr? (možné uvést více odpovědí) a) transparentní krytí b) netkaný textil s náplastí c) dle zvyklostí pracoviště (uveďte způsob fixování) ……………………………………………………… d) podložení čtverečky a přelepení náplastí e) pouze přelepení náplastí bez podložení čtverečky
30
počet odpovědí
25
24
20
21
15 10
14
14 11
5
5 3
7
2 2
0 0 1
2
0
0 1 0 0
2
0 0 0 0 0
0 transparentní krytí chirurgická JIP
netkaný textil s náplastí
chirurgické oddělení
dle zvyklostí pracoviště interní JIP
podložní čtverečky a náplast
interní oddělení
pouze přelepení náplastí
onkologické oddělení
Graf 8 – Jak fixujete periferní žilní katétr?
Na dotaz týkající se strategie fixace po punkci periferní žíly bylo nejčastěji uváděno transparentní krytí (84 respondentů, 88,4%). Tato varianta je i dle mého názoru nejvýhodnější vzhledem k možnostem okamžité vizuální kontroly místa vpichu. Pouze 19 dotázaných (20%) používá netkaný textil s náplastí.
30
Otázka č. 6: Jakým způsobem uzavíráte periferní žilní katétr? a) bez jehlový vstup b) sterilní uzávěr c) prodlužovací hadička se sterilním uzávěrem d) stříkačkou 25
20 počet odpovědí
20 15
12
10
12 12
10 5
6
5
6
6 4 4 0 1
0
2
0 0 0 0 0
0 bez jehlový vstup chirurgická JIP
sterilní uzávěr
chirurgické oddělení
prodlužovací hadička se sterilním uzávěrem
interní JIP
interní oddělení
stříkačkou
onkologické oddělení
Graf 9 – Jakým způsobem uzavíráte periferní žilní katétr?
V případě uzávěru periferního žilního katétru po punkci je nejčastější strategií použití bez jehlového vstupu. Celkem uvedlo tuto možnost jako preferovanou 47 dotázaných sester (49,5%). Z grafu vyplývá, že velmi populární je tento přístup na chirurgickém oddělení. Naopak na většině oddělení se používá spíše prodlužovací hadička se sterilním uzávěrem. Žádný z respondentů neuvádí jako možnost primárního uzávěru periferního žilního katétru stříkačkou.
31
Otázka č. 7: Jak dlouho může být max. doba použitelnosti bez jehlového vstupu? a) 12 hodin b) 24 hodin c) 72 hodin 25
23
počet odpovědí
20
15
16
23
15
10
10 5
0
0
1
0
0
2
0
1
0
1
0 12 hodin chirurgická JIP
chirurgické oddělení
24 hodin interní JIP
interní oddělení
72 hodin onkologické oddělení
Graf 10 – Jak dlouho může být max. doba použitelnosti bez jehlového vstupu?
Při odpovědi na otázku týkající se doby použitelnosti bez jehlového vstupu u periferního žilního katétru se již projevuje detailnější znalost odborné a praktické problematiky samotného tématu. Správnou odpověď, tedy dobu použitelnosti 72 hodin uvedlo 90 dotázaných (94,7%).
32
Otázka č. 8: Používáte na oddělení heparinovou zátku? a) ano (proč) b) ne (proč)
30 25
počet odpovědí
24 20
20 18
15
15 10
8
5
0
0
4
3
3
0 ano
chirurgická JIP
chirurgické oddělení
ne
interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 11 – Používáte na oddělení heparinovou zátku?
Při dotazu na používání heparinové zátky u periferního žilního katétru na jednotlivém oddělení byla jednoznačná odpověď zaznamenána pouze na chirurgickém pracovišti (JIP i standardní oddělení), kde heparinovou zátku nepoužívají. Na ostatních pracovištích nebyly zaznamenány jednoznačné odpovědi. Může to znamenat, že indikace k použití heparinové zátky je striktně individuální a používá se pouze u vybraných a indikovaných pacientů.
33
Otázka č. 9: Jak dlouho se správně ponechává periferní žilní katétr? a) jak dlouho vydrží b) pouze 24 hodin c) 48 – 72 hodin 30 25
počet odpovědí
24
23
20 15
16
17
10
11
5
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0 jak dlouho vydrží chirurgická JIP
chirurgické oddělení
pouze 24 hodin interní JIP
interní oddělení
48-72 hodin onkologické oddělení
Graf 12 – Používáte na oddělení heparinovou zátku?
Při dalším dotazu týkajících se odborných znalostí vyplynula téměř jednoznačná a správná odpověď bez ohledu na oddělení, délku praxe nebo dosažené vzdělání. Celkem 93 dotázaných sester (97,9%) odpovědělo správně.
34
Otázka č. 10: Jaké jsou nejčastější příčiny odstranění periferního žilního katetru na vašem oddělení? (možné uvést více odpovědí) a) paravenózní aplikace b) začervenání okolí i místa vpichu c) teploty d) neprůchodnost e) bolestivost v místě vpichu nebo při aplikaci léčiv f) flebitida
25
23 23
počet odpovědí
20
15
22 22
21 21 17
18 16
16 14
13 10
8
9
1010
9
5
11 9
8 6
9 7
6 6
4 1 1
0 2
0 paravenózní aplikace
chirurgická JIP
začervenání okolí i místa vpichu chirurgické oddělení
teploty
neprůchodnost bolestivost v místě vpichu nebo při aplikaci léčiv
interní JIP
interní oddělení
flebitida
onkologické oddělení
Graf 13 – Jaké jsou nejčastější příčiny odstranění periferního žilního katétru na vašem oddělení?
Mezi nejčastější příčiny, které vedou k extrakci již zavedeného periferního žilního katétru patří nejčastěji trias - paravenózní podání (fasse roux), rozvoj erytému v místě vpichu a dále bolestivost v místě vpichu. Méně častou příčinou je neprůchodnost samotného periferního 35
žilního katétru, což je překvapivé, vzhledem k tomu, že neprůchodný periferní žilní katétr postrádá jakoukoliv funkci a navíc představuje riziko rozvoje infekčních komplikací s potenciálem rychlé disseminace a rozvoje sepse.
Otázka č. 11: Jak často provádíte převazy periferních žilních katétrů? a) v případě transparentního krytí provádíme převaz 1x za 72 hodin (pokud není znečištěné či uvolňující se) b) v případě netransparentního krytí provádíme převaz 1x za 24 hodin (pokud není znečištěné či uvolňující se) c) neprovádíme převazy d) dle uvážení ošetřujícího personálu 25
22
počet odpovědí
20
15
16 14
14
10
13
11
10 10 8
5
5 3
0 0 0 0 0
0
0 0 0
0 transparentní krytí - 1x netransparentní krytí neprovádíme převazy za 72 hodin 1x za 24 hodin
chirurgická JIP
chirurgické oddělení
interní JIP
interní oddělení
dle ošetřujícího personálu
onkologické oddělení
Graf 14 – Jak často provádíte převazy periferních žilních katétrů
Z výsledků tohoto grafu jasně vyplývá výhoda transparentního krytí. Vzhledem k okamžité možnosti zrakové kontroly v okolí vpichu není nutno měnit toto krytí tak frekventovaně. Pouze 5 dotázaných (5,3%) odpovědělo, že dle frekvence převazů jednotlivých krytí se řídí dle ošetřujícího personálu. Není ovšem zcela jasné, jestli strategie výměny krytí koreluje také s doporučeným intervalem výrobce.
36
Otázka č. 12: Jakým způsobem provádíte převazy? a) šetrně odstraníme původní krytí a zkontrolujeme místo i okolí vpichu, provedeme dezinfekci místa vpichu a nalepíme nové krytí b) viz předchozí odpověď plus uzavřeme novu zátkou a krytí označíme datem převazu c) převaz neprovádíme a) ne, je to krátkodobý kontakt 20 18
počet odpovědí
16
18 18
17
14 12
12
10
12
11
10
8 6
6
4
4
2
3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
převaz neprovádíme
ne, je krátkodobý kontakt
0 šetrně odstraníme původní krytí a zkontolujeme místo i okolí vpichu, provedeme dezinfekci a nalepíme nové krytí chirurgická JIP
viz předchozí plus uzavřeme novou zátkou a krytí označíme datem převazu
chirurgické oddělení
interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 15 – Jakým způsobem provádíte převazy
Z hlediska samotné strategie během převazu nebo výměny krytí periferního žilního katétru byly také zaznamenány data svědčící o respektování doporučení výrobce. Bohužel stále menší část dotázaných uvedla, že při výměně krytí uzavírají zároveň i periferní žilní katétr novou zátkou a popisují krytí datem převazu. Tato skutečnost by mohla být podnětným bodem v další edukaci ošetřujícího personálu.
37
Otázka č. 13: Je součástí ošetřovatelské dokumentace pacienta také záznam o zavedení, odstranění, převazu a místě vpichu periferního žilního katétru v ošetřovatelské dokumentaci? a) ano b) ne (důvod)
25
23
počet odpovědí
20
15
18
22 17
10
9 5
0
0
0
1
2
0 ano chirurgická JIP
chirurgické oddělení
ne interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 16 – Je součástí ošetřovatelské dokumentace pacienta také záznam o zavedení, odstranění, převazu a místě vpichu periferního žilního katétru v ošetřovatelské dokumentaci
Z možného forenzního dopadu je nutné vést v zdravotnické dokumentaci všechny skutečnosti týkající se výměny krytí nebo odstranění samotného venózního katétru. Pouze 3 sestry (3,2%) uvedly, že změny týkající se venózního katétru nejsou součástí standardní zdravotnické dokumentace. Dá se předpokládat, že se jedná jistě o méně zkušené sestry.
38
Otázka č. 14: Dezinfikujete si ruce před aplikací léku nebo infúze do periferního žilního katétru? a) vždy, navíc chráním konec spojovací hadičky čtverečkem s dezinfekcí b) vždy, čtvereček s dezinfekcí nepoužívám c) ne, je to krátkodobý kontakt
25
22
počet odpovědí
20 15
18
19
12
10
8
5
0
5
4
1
2
0
0
0
0
1
0 vždy, navíc chráním konec vždy, čtvereček s dezinfekcí spojovací hadičky čtverečkem nepoužívám s dezinfekcí chirurgická JIP
chirurgické oddělení
interní JIP
ne, je to krátkodobý kontakt
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 17 – Dezinfikujete si ruce před aplikací léku nebo infúze do periferního žilního katétru?
Zásady správné asepse jsou naprosto esenciální v průběhu většiny výkonů u pacienta. Při vstupech do žilního nebo arteriálního řečiště to platí dvojnásob. 82 sester (86,3%) uvedla, že provádí desinfekci rukou vždy před aplikací léku nebo infůze do periferního žilního katétru a navíc chrání konec spojovací hadičky čtvercem s dezinfekcí. Minimalizují tak riziko rozvoje infekčních komplikací. Pouze 12 dotázaných (12,6%) používá pouze dezinfekci na ruce a jedna sestra nepoužívá žádný postup minimalizující riziko rozvoje infekčních komplikací asociovaných s periferním žilním vstupem.
39
Otázka č. 15: Používáte při aplikaci a převazech periferního žilního katétru rukavice? a) ano, vždy b) ne c) někdy, dle vlastního uvážení d) pouze, pokud je k tomu závažný důvod (pacient má HIV, hepatitidu B, C atd.)
25
22
počet odpovědí
20
15
18
17 17
10
10 5
6 0 0 0 0 0
0 1 0
0
0 0 0 0 1
0 ano, vždy chirurgická JIP
ne
chirurgické oddělení
někdy, dle vlastního uvážení interní JIP
interní oddělení
pouze, pokud je k tomu závažný důvod onkologické oddělení
Graf 18 – Používáte při aplikaci a převazech periferního žilního katétru rukavice
Během výměny krytí a při aplikaci léku a infúze do periferního žilního katétru uvedlo 87 dotázaných (91,6%) že používá standardně rukavice. 7 sester používá rukavice pouze dle vlastního uvážení a jedna pouze v případě pokud je k tomu závažný důvod.
40
Otázka č. 16: Je na vašem oddělení prováděno proškolování v péči o venózní katétry? a) ano b) ne 25
22
počet odpovědí
20
22
15
14
15
10
9 5
4
1
2
1
2
0 ano chirurgická JIP
chirurgické oddělení
ne interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 19 – Je na vašem oddělení prováděno proškolování v péči o venózní katétry?
Pravidelná a kontinuální edukace je jedním z nejdůležitějších bodů postupného zlepšování ošetřovatelské péče. Proto není překvapující, že celkem 85 dotázaných (89,5%) odpovědělo kladně na otázku týkající se proškolování péče o periferní venózní katétry. Pouze cílenou edukací se dá minimalizovat riziko komplikací zejména těch infekčních u všech pacientů, u kterých je indikována parenterální terapie cestou periferního žilního katétru.
41
Otázka č. 17: Kdo provádí proškolování v péči o venózní katétry? (vyplňte v případě, pokud k proškolování dochází)
30 25
počet odpovědí
24 20
20 15
18
18
10
11
5 0 staniční sestra chirurgická JIP
chirurgické oddělení
interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 20 – Kdo provádí proškolování v péči o venózní katétry?
Na všech dotázaných odděleních toto proškolování provádí staniční sestra.
42
Otázka č. 18: Kdy provedete HDR a použijete rukavice při péči o periferní žilní katétr? 25
22
počet odpovědí
20
22
15
14
15
10
9 5
4
1
2
1
2
0 vždy chirurgická JIP
chirurgické oddělení
před i po kontaktu s pacientem interní JIP
interní oddělení
onkologické oddělení
Graf 21 – Kdy provedete HDR a použijete rukavice při péči o periferní žilní katétr?
Z tohoto grafu je zřejmé, že respondenti provádí hygienickou dezinfekci rukou a používají ochranné pomůcky.
43
3.4 Diskuze Prvním a hlavním cílem této práce bylo zjistit, zda zná ošetřovatelský personál dodržování hygienicko – epidemiologických zásad při manipulaci s venózními katétry na onkologickém a interním oddělení, chirurgickém oddělení, chirurgické JIP a interní JIP nemocnice Jihlava. K tomuto cíly se také vztahovaly hypotézy č. 1, 2, 3 a 4. Druhým cíle práce bylo zjistit, zda ošetřovatelský personál zná standard „ Péče o periferní žilní katétr“ platný pro nemocnici Jihlava. K tomuto cíly se vztahuje hypotéza č. 5.
Hypotézy č. 1, 2, 3 a 4: Respondenti na vybraných odděleních se setkávají s venózními katétry každodenně. Na otázky v dotazníku odpovídaly erudovaně a také délka praxe dotázaných sester odpovídala zkušenostem v péči o venózní katétry. Dle mého názoru, je výsledek, kterého jsem dosáhla ovlivněn tím, že většina respondentů (64, resp. 67,4%) patří do skupiny zkušených sester s mnohaletou praxí u lůžka pacienta. S praxí do 5 -ti let i nad 5 let praxe mají informace ohledně péče o venózní katétry aktualizované ze studia a umí se správně orientovat v pojmech, které s nimi souvisí. Nejzkušenější sestry v rámci dotazníkového šetření byly zaznamenány na chirurgické JIP (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:5) a na chirurgickém oddělení (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:3). Naopak menší zastoupení zkušenějších sester bylo zaznamenáno na interní JIP (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:1,6) a na interním oddělení (poměr sester do 5 let praxe včetně a nad 5 let praxe byl 1:1). V péči o venózní katétry jsou pravidelně proškolovány staniční sestrou. Tyto hypotézy se potvrdily. Hypotéza č. 5: Respondenti na vybraných odděleních znají a dodržují standard „ Péče o periferní žilní katétr“ platný pro nemocnici Jihlava. Během výměny krytí a při aplikaci léku a infůze do venózního katétru uvedlo 87 dotázaných (91,6%) že používá standardně rukavice. Většina sester dodržuje v případě přípravy punkčního pole doporučení dané výrobcem eventuelně distributorem dezinfekčního přípravku. Tato hypotéza se také potvrdila. 44
4. Závěr Bakalářská práce na téma péče o venózní katétry = prevence nozokomiálních infekcí popisuje v teoretické části krevní oběh, stavbu cévy, kanylaci periferního žilního řečiště, indikace pro zavedení periferního venózního katétru, postup při zavedení periferního katétru a komplikace spojené se zavedením intravenózní kanyly. Nozokomiální nákazy, jejich význam, přenos a zdroje. V praktické části je popsána metoda výzkumu, charakteristika vzorku respondentů a popis výzkumu. Dále následuje kapitola Diskuze, ve které jsou rozebrány stanovené cíle a hypotézy. Bylo stanoveno pět hypotéz, které se potvrdily. Hlavním cílem této práce bylo zjistit znalosti všeobecných sester v oblasti dodržování hygienicko – epidemiologických zásad při manipulaci s venózními katétry. Na základě výsledků si dovolím tvrdit, že délka praxe má vliv na úroveň znalostí. Z výsledků dotazníkového šetření vyplývá, že respondenti s délkou praxe do pěti let a nad 5 let praxe mají větší vědomosti v této oblasti. Dalším cílem bylo zjistit, zda zná ošetřovatelský personál standard „ Péče o periferní žilní katétr“ platný pro nemocnici Jihlava. Práce poskytuje ucelený přehled v péči o venózní katétry ve vybraném zdravotnickém zařízení. Navrhovala bych pokračování v pravidelných školeních v péči o venózní katétry na všech odděleních nemocnice Jihlava.
45
Seznam použité literatury ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-1132-4. PODSTATOVÁ, Hana. Základy epidemiologie a hygieny. Praha 5: Galén, 2009. ISBN 97880-7262-597-0. ŠRÁMOVÁ, Helena s kol. Nozokomiální nákazy II. Praha: MAXDORF s.r.o. ISBN 80-85912-25-2. Rok vydání 2001 ČERNÝ a spolupracovníci, Valdimír. Ivazivní hemodynamické monitorování v praxi. Praha: Grada Publishing, spol. s r. o., 2000. ISBN 80-7169-994-2. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL A KOLEKTIV. Intenzivní medicína na p¨rincipech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-2099-9. ABRAHAMAS, Prof. Peter a Prof. MUDr. Rastislav DRUGA, DRSC. Lidské tělo: Atlas anatomie člověka. Praha: Ottovo nakladatelství, s r. o., 2003. ISBN 80-7181-955-7. VIGUÉ, Jordi a Dr. Emilio Martín ORTE. Atlas lidského těla. Dobřejovice: Rebo Productions CZ, spol. s r. o., 2005. ISBN 80-7234-408-0. ROZSYPALOVÁ a kolektiv, Marie. Ošetřovarelství II. Praha 4: Informatorium, spol. s r. o., 2010. ISBN 978-80-7333-076. DITRICHOVÁ a spolupracovníci, Dagmar. Repetitorium dermatovenerologie. Olomouc: Epava, 2002. ISBN 80-86297-08-X. ROKYTA, R. et al Somatologie. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2009. ISBN 978-80-7357-454-3.
GÖPFERTOVÁ, Dana. Mikrobiologie, imunologie, epidemiologie a hygiena: pro střední ayšší odborné zdravotnické školy. 3., dopl. vyd. Praha: Triton, 2002, ISBN 80-7254-223-0.
46
PEJZNOCHOVÁ, Irena. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži. Praha: Grada publishing, a.s., 2010. ISBN 978-80-247-2682-3.
FIALA, Pavel, Jiří VALENTA a Lada EBERLOVÁ. Anatomie pro bakalářské studium zdravotnických oborů. Praha: Karolinum, 2009. ISBN 978-80-246-1491-5.
47
Seznam příloh a přílohy Příloha A: Dotazník
Dotazník Dobrý den, Jmenuji se Dana Vítková a jsem studentkou kombinovaného bakalářského studia na VSPJ Jihlava, obor všeobecná sestra. Prosím o vyplnění dotazníku k mé bakalářské práci na téma „ Péče o venózní katetry = prevence nozokomiálních infekcí. Tento dotazník je zcela anonymní a slouží pouze pro vypracování mé bakalářské práce. Děkuji za vyplnění dotazníku.
Jak dlouho pracujete jako všeobecná sestra? a) méně než 1 rok b) 1 – 5 let c) více než 5 let Jaké je Vaše současné vzdělání? a) SZŠ b) specializace – ARIP c) Bc. Nebo Mgr. Na jakém pracovišti pracujete? a) chirurgické b) interní c) onkologické d) JIP
48
Otázka č. 1: Jak často se setkáváte u pacientů s periferním žilním katétrem? a) denně b) výjimečně Otázka č. 2: Jaké místo vpichu pro periferní katétr volíte? a) loketní jamka HK b) hřbet ruky c) předloktí HK d) jiné (uveďte jaké) …………………………………………………………………. Otázka č. 3: V jakém případě se nesmí zavést periferní žilní katétr? (je možné uvést více odpovědí) a) v případě infekce b) při poranění v místě vpichu c) při arteriovenózním zkratu na končetině d) neznalost techniky e) nesouhlas pacienta f) může se zavést vždy Otázka č. 4: Kdy provádíte zavádění periferního žilního katétru? a) ihned po dezinfekci kůže b) po čase, který výrobce dezinfekce uvádí jako expoziční dobu c) nedezinfikujeme kůži d) jiným způsobem – popište ……………………………………………………………………….. Otázka č. 5: Jak fixujete periferní žilní katétr? ( možné uvést více odpovědí) a) transparentní krytí b) netkaný textil s náplastí c) dle zvyklostí pracoviště (uveďte způsob fixování) ………………………………………………………………….. d) podložení čtverečky a přelepení náplastí 49
e) pouze přelepení náplastí bez podložení čtverečky
Otázka č. 6: Jakým způsobem uzavíráte periferní žilní katétr? a) bez jehlový vstup b) sterilní uzávěr c) prodlužovací hadička se sterilním uzávěrem d) stříkačkou Otázka č. 7: Jak dlouho může být max. doba použitelnosti bez jehlového vstupu? a) 12 hodin b) 24 hodin c) 72 hodin Otázka č. 8: Používáte na oddělení heparinovou zátku? a) ano (proč) b) ne (proč) Otázka č. 9: Jak dlouho se správně ponechává periferní žilní katétr? a) jak dlouho vydrží b) pouze 24 hodin c) 48 – 72 hodin Otázka č. 10: Jaké jsou nejčastější příčiny odstranění periferního žilního katétru na vašem oddělení? (možné uvést více odpovědí) a) para venózní aplikace b) začervenání okolí i místa vpichu c) teploty d) neprůchodnost e) bolestivost v místě vpichu nebo při aplikaci léčiv f) flebitida
50
Otázka č. 11: Jak často provádíte převazy periferních žilních katétrů? a) v případě transparentního krytí provádíme převaz 1x za 72 hodin (pokud není znečištěné či uvolňující se) b) v případě netransparentního krytí provádíme převaz 1x za 24 hodin (pokud není znečištěné či uvolňující se) c) neprovádíme převazy d) dle uvážení ošetřujícího personálu Otázka č. 12: Jakým způsobem provádíte převazy? a) šetrně odstraníme původní krytí a zkontrolujeme místo i okolí vpichu, provedeme dezinfekci místa vpichu a nalepíme nové krytí b) viz předchozí odpověď plus uzavřeme novu zátkou a krytí označíme datem převazu c) převaz neprovádíme d) ne, je to krátkodobý kontakt Otázka č. 13: Je součástí ošetřovatelské dokumentace pacienta také záznam o zavedení, odstranění, převazu a místě vpichu periferního žilního katétru v ošetřovatelské dokumentaci? a) ano b) ne (důvod) Otázka č. 14: Dezinfikujete si ruce před aplikací léku nebo infúze do periferního žilního katétru? a) vždy, navíc chráním konec spojovací hadičky čtverečkem s dezinfekcí b) vždy, čtvereček s dezinfekcí nepoužívám c) ne, je to krátkodobý kontakt
51
Otázka č. 15: Používáte při aplikaci a převazech periferního žilního katétru rukavice? a) ano, vždy b) ne c) někdy, dle vlastního uvážení d) pouze, pokud je k tomu závažný důvod (pacient má HIV, hepatitidu B, C atd.) Otázka č. 16: Je na vašem oddělení prováděno proškolování v péči o venózní katétry? a) ano b) ne Otázka č. 17: Kdo provádí proškolování v péči o venózní katétry? (vyplňte v případě, pokud k proškolování dochází)
Otázka č. 18: Kdy provedete HDR a použijete rukavice při péči o periferní žilní katétr? …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………..
52
Příloha B: Standard ošetřovatelské péče
53
54
55
Příloha C: Povolení dotazníkového šetření v nemocnici Jihlava
56