Výsledky transplantací orgánů od dárců po smrti srdce Eva Pokorná
TC IKEM Česká transplantační společnost podpořeno grantem GAUK č. 253327
Zemřelí dárci orgánů - historie 50-60 léta pouze dárci po selhání oběhu a žijící dárci 1968 definována a publikována kritéria smrti mozku výlučně dárci se smrtí mozku a bijícím srdcem Obrovský rozvoj imunosuprese, výborné výsledky transplantací, nedostatek orgánů k transplantacím 90. léta – rozšíření medicínských kritérií zemřelých dárců centrum v Maastrichtu, 1995 byla poprvé definována kritéria dárců po nevratné zástavě oběhu do 4 kategorií.
Čekací listina na transplantace orgánů v České republice ke dni 31.12.2012, n=1015
Ledvina Srdce Játra Plíce Pankreas samostatný a v kombinaci s ledvinou L. ostrůvky Uvedeni čekatelé v aktivním pořadí a dočasně vyřazení Zdroj KST
734 90 76 44 60 11
Zemřelí dárci orgánů / 1 mil. obyv. ČR 1989 - 2012 25 23,2 21,3 20
19,8
16,3 15
20,9 19,2
18,6 17
15,9
10,4 9,2 8
5
0
8
20,1
20,6
20 19,3
19
19,4 17,3
16,7 14,2
10
21
20,5
ČR 1991-2011: věk dárců ledvin medián (zemřelý dárce, solo ledvina) 55 52
50
52
53 51
52 52
48 46
45
40 37
35 30
34
38
39
46
43 40
34
30,5 29
25 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11
roky
43
45
50
Zemřelí dárci orgánů v ČR 1993-2012 příčina smrti mozku 100%
5
7 7
4
3
19
21
18
3 19
3
7
23
5 17
22
1
2
3 4
2 22
2
3
27
18 33
1
2 3
26
25
3 2 29
2
2 2
3 5
40
38
2 1
4 1
36
40
20
43
75%
66
59
61 89 86
63
61
70
59
94 81
90
93
93
113
79 103
50%
115 134
122
102
114
133 128
25%
86
77
84
74
67 73
88
83
74
84 63
67 53
69
46
kraniotrauma
spont.krvácení
hypoxie
prim.tumor
jiné
20 12
20 11
20 10
20 09
20 08
20 07
20 06
20 05
20 04
20 03
20 02
20 01
20 00
19 99
19 98
19 97
19 96
19 95
19 94
19 93
0%
Počet zemřelých dárců orgánů v Evropě na 1 milion obyvatel v roce 2012 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0
Zdroj IRODAT, www.irodat.org
BG
ROM
CYP
GRE
LUX
GER
SVK
NL
LIT
DK
HUN
SWE
SLO
POL
UK
LAT
CZE
FIN
IRL
ITA
AUT
EST
FRA
MAL
POR
BEL
ESP
(CRO)
0,0
Počet zemřelých dárců orgánů v Evropě na 1 milion obyvatel v roce 2012 40 35 30 25 20 15 10 5
Zdroj IRODAT, www.irodat.org
BG
ROM
CYP
GRE
LUX
GER
SVK
NL
LIT
DK
HUN
SWE
SLO
POL
UK
LAT
CZE
FIN
IRL
ITA
AUT
EST
FRA
MAL
POR
BEL
ESP
(CRO)
0
Počet DCD dárců a DCD dárců plic v USA
Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011
Odběry a transplantace orgánů od DCD Ledviny Játra Plíce Doba teplé ischemie Způsob perfuze hypotermní X normotermní Přístrojová pulzatilní perfuze ECMO Alokace orgánů doba celkové ischemie, selekce dárce, výběr vhodného příjemce
Maastrichtská kritéria dárců po smrti srdce Znalost času zástavy Kategorie
Charakteristika
oběhu - srdeční zástava za podmínky
I
zemřelý při příjezdu do zdravotnického
nekontrolované
zařízení II
neúspěšná KPCR
nekontrolované
III
"očekávaná" zástava krevního oběhu
kontrolované
IV
zástava krevního oběhu po prokázání smrti nekontrolované nevratnou zástavou funkce celého mozku
V
zástava oběhu u hospitalizovaného pacienta
kontrolované
Donors After Cardiac Death: Procedure EXT. HOSPITAL DECEASED
INTR./EXT HOSPITAL
(I)
CARDIORESPIRATORY ARREST
(II)
TRANSPORT
HOSPITAL
WITHDRAWAL TREATMENT DIAGNOSTIC AND DEATH CERTIFICATE
CARDIAC ARREST
ORGAN PERFUSION
CARDIAC ARREST IN B.D.
RETRIVAL
(III)
(IV)
Doba teplé ischemie • Čas mezi poklesem MAP pod 50 torr nebo saturace hemoglobinu kyslíkem pod 70% (kterýkoli nastane dříve) a zahájením perfúze odebíraného orgánu perfuzním roztokem. • Maximální přijatelná doba teplé ischemie – ledviny 120-240 minut – plíce 60 minut – pro játra a pankreas 30 minut
• Přístup jednotlivých center k době teplé ischemie se liší, jsou zohledňovány další rizikové faktory dárce, možnosti přístrojové pulzní perfuze odebraných orgánů, klinický stav příjemce atd.
Perfúzní techniky • Rychlé ochlazení orgánů: Redukce metabolického poškození • In situ perfusion • Total body cooling (cardiopulmonary bypass)
• Normotermická recirkulace Zlepšit metabolický energetický stav • Mechanical chest compression • Normothermic recirculation (CPB)
“In situ” perfuze
Normotermická recirkulace
Normotermická recirkulace
Výsledky transplantací ledvin Největší a nejdelší zkušenosti Vyšší výskyt opožděného rozvoje funkce štěpu cca 45% vs 25% Krátkodobé i dlouhodobé výsledky jsou srovnatelné od obou skupin dárců Dárci s vyšším BMI, doba ischemie, užití přístrojové perfuze… Ledinh H, Results of kidney transplantation from controlled donors after cardio-ciruculatory death, Transplant International, 2012 Renkens JJ, Outcome of non-heart beating donor kidneys with prolonged delayed graft function after transplantaion, AJT 2005
Přežívání pacientů po transplantaci jater
Ciria R, Donation after Cardiac Death: Where, When, and How, Transplant Proceedings, 2012
Přežívání pacientů po transplantaci jater
Le Dinh H, Donation after circulatory death liver transplantation, World Journal of Gastroenterology, 2012
Počet DCD dárců a DCD dárců plic v USA
Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011
Přežívání pacientů po transplantaci plic
Levvey BJ: Excellent Clinical Outcomes From a National Donation-After-Determination-of-Cardiac-Death Lung Transplant Collaborative. AJT, 2012
Přežívání pacientů po transplantaci plic
Christopher HV, Donation after cardiac death lung transplantation outcomes, Current Opinion in Organ Transplantation, 2011
Výsledky transplantací orgánů od DCD velmi dobré srovnatelné s výsledky od dárců s bijícím srdcem Zásadním faktorem ovlivňujícím další osud orgánu a pacienta je doba ischemie. selekce dárce (eliminace dalších rizikových faktorů) výběr vhodného příjemce
Společný výzkumný projekt D.A.R. TC IKEM a ARO dárcovských nemocnic prospektivní monitorovaná studie reference každého zemřelého na oddělení v průběhu celého roku (2009-2012) Otázka, zda byl či nebyl eventuelně mohl být dárcem orgánů Cíl:
zvýšit počet zemřelých dárců orgánů navázat intenzivní pracovní kontakty edukovat v klinických známkách smrti mozku a indikačních kritériích zemřelých dárců
ARO Kolín, Centrální JIP Ústí nL, ARO Ústí nL, infekce JIP Ústí nL, FTN, neurologická klinika VFN, KARIM VFN, nemocnice na Bulovce, ARO liberec, Neurocentrum Liberec,
1253 zemřelých
590
2009-2012
DCD?
poškozeni mozku
206 klin. známky smrti mozku
74
132
indikováni jako dárci
neindikováni jako dárci
38
36
32
realizovaní
nerealizovaní
vhodní
81 nevhodní
13 cizinec 4 nesouhlas rodiny
2 přetrvávající náplň na TCSG
14 odmítnutí TC medicínské KI
3 oběhové selhání před AG
19 spíše nevhodní
132 neindikováni jako dárci
32
81
vhodní
nevhodní
4 Opomenutí
38
23
malignita
Org.techn.důvody
42
3 Nelze stanovit klin. dg. terapeutické podchlazení
MO selhání
1 Nesouhlas rodiny 1 Cizinec (Ukrajinec)
1 přetrvávající náplň na TCSG
17 spíše nevhodní Věk HT, DM, ICHS, porucha renální funkce
