Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 3
VÝSKYT ÚZKOSTI A DEPRESE U PACIENTÙ V PALIATIVNÍ PÉÈI PØI HOSPITALIZACI NA ONKOLOGICKÉM ODDÌLENÍ: PILOTNÍ STUDIE THE INCIDENCE OF ANXIETY AND DEPRESSION IN PATIENTS IN PALLIATIVE CARE DURING THEIR HOSPITALIZATION AT ONCOLOGY CLINIC: A PILOT STUDY RADKA BUŽGOVÁ1, ERIKA HAJNOVÁ1,2, DAVID FELTL2 1
Ústav ošetøovatelství a porodní asistence, Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita 2 Onkologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava
SOUHRN Cílem výzkumu bylo zjistit výskyt úzkosti a deprese u onkologických pacientù s ukonèenou kurativní léèbou pøi hospitalizaci na onkologickém oddìlení. Dále pak zjistit souvislost mezi mírou úzkosti a deprese a pohlavím, náboženským vyznáním pacienta, úrovní celkového zdravotního stavu (dle Karnofského skóre), celkovou kvalitou života a intenzitou bolesti. Výzkumný soubor tvoøilo 93 pacientù onkologické kliniky FN Ostrava s ukonèenou kurativní léèbou, Karnofského skóre < 60. Pro sbìr dat byla použita škála hodnocení úzkosti a deprese pøi hospitalizaci – HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) a vybrané položky dotazníku EORTC QOL-30. Celkovì byla zjištìna deprese pøi prvním mìøení u 33 % pacientù, pøi druhém mìøení u 42 %. Úzkost byla zjištìna u 15 % respondentù, pøi opakovaném mìøení u 20 % pacientù. Pacienti, kteøí sebe oznaèili jako nevìøící, vykazovali èastìji úzkost ve srovnání s pacienty, kteøí se hlásili ke køesśanství (p = 0,008). Pøítomnost deprese u terminálnì nemocných souvisela s negativním hodnocením fyzických funkcí (r = 0,6924), nižší celkovou kvalitou života (r = 0,6795), intenzitou bolesti (r = 0,6103) a nižším celkovým hodnocení zdraví — Karnofského skóre (r = 0,5543). Úzkost souvisela zejména s intenzitou bolesti (r = 0,4046). Klíèová slova: úzkost, deprese, onkologie, paliativní péèe
SUMMARY The aim of the study was to find out the incidence of anxiety and depression in oncological patients with terminated curative treatment during their hospitalization at an oncology clinic. Also, to establish correlation between the level of anxiety and depression and a patient´s sex, religious belief, a level of overall health status (according to Karnofsky score), overall quality of life and pain intensity. The sample was made up of 93 patients of an oncology clinic, University Hospital Ostrava, with terminated curative treatment, and having the Karnofsky score < 60. For data collection we used the HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) and selected items of the EORTC QOL-30 questionnaire. The first measuring showed depression in the total of 33 % patients, the second measuring in 42 %. 15 % of subjects reported anxiety, while repeated measuring showed anxiety in 20 % patients. Atheist patients suffered from anxiety more frequently than Christian patients (p = 0.008). The presence of depression in terminally ill patients correlated with negative assessment of physical functions (r = 0.6924), a lower overall quality of life (r = 0.6795), pain intensity (r = 0.6103) and a lower overall assessment of health status - Karnofsky score (r = 0.5543). Anxiety correlated particularly with pain intensity (r = 0.4046). Key words: anxiety, depression, oncology, palliative care Bužgová R., Hajnová E., Feltl D. Výskyt úzkosti a deprese u pacientù v paliativní péèi pøi hospitalizaci na onkologickém oddìlení: pilotní studie. Psychiatrie 2013;17(3):117-121.
Úvod Deprese je jedna z nejèastìji se objevujících emoèních poruch u pacientù s nádorovým onemocnìním. Má nepøíznivý dopad na kvalitu života, možnost rozhodování, distres peèovatelù a riziko sebevraždy (Castelli et al., 2011). Cílem paliativní péèe je dosažení co možná nejvyšší kvality života pacienta a jeho rodiny (doporuèení Rec 24, 2004), proto je sledování psychického stavu pacienta dùležitou souèástí poskytované multidisciplinární péèe. Institut „Cicely Saunders
117
Institute“ doporuèuje aplikovat principy epidemiologického výzkumu v paliativní péèi pro sledování výskytu nežádoucích a zatìžujících symptomù, kvality života, potøeb pacientù a jejich rodin a hodnocení služeb. Závažná choroba pøedstavuje definitivní ztrátu zdraví, na kterou nemocný reaguje logicky smutkem a truchlením. Smutek, který ztrátu vlastního zdraví doprovází, mùže pøecházet až v depresi. Mohou se objevit suicidální tendence, pokud si èlovìk myslí, že se s takovou ztrátou nikdy nevyrovná, a život za tìchto okolností pro nìj ztrácí smysl. Deprese mohou být
Pùvodní práce
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 3 Tabulka 1: Sociodemografická a zdravotní charakteristika souboru Charakteristika
n (%)
Pohlaví
Charakteristika
n (%)
Náboženství
Muž
52 (56)
ne
54 (58)
Žena
41 (44)
křesťanství
37 (40)
jiné, nespec.
2 (2)
Věk 22–39 let
7 (8)
Diagnóza
40–49 let
8 (8)
ZN dýchací orgány
20 (21)
50–59 let
20 (22)
ZN trávicí ústrojí
17 (18)
60–69 let
35 (37)
ZN mužské pohl. org.
11 (12)
70–79 let
16 (17)
ZN rtu, úst a hltanu
7 (8)
80 a více let
7 (8)
ZN prsu
9 (10)
průměrný věk
61,59
ZN oko, mozek, CNS
7 (8)
Rodinný stav
ZN ženské pohl. org.
5 (5)
svobodný
5 (5)
ZN močový měchýř
4 (4)
ženatý/vdaná
50 (54)
jiné
13 (14)
rozvedený/á
22 (24)
Karnofského skóre
vdovec/vdova
16 (17)
1 měření – průměr
Žije
< 45
v instituci
1 (1)
sám v domácnosti
19 (20)
s životním partnerem
63 (68)
s dítětem
7 (8)
s jiným příbuzným
3 (3)
symptomatické (souvisí se samotnou chorobou), nebo psychogenní (reakce na nadmìrnou zátìž), (Vágnerová, 2008). Raudenská a Javùrková (2011) uvádí, že deprese se objevuje až u 40–50 % pacientù s onkologickým onemocnìním, v terminální fázi až u 77 %. Deprese, která souvisí s diagnózou nádorového onemocnìní a vyžaduje terapeutické intervence, je èasto nedostateènì rozpoznána a diagnostikována (Néron et al., 2007). Castelli et al. (2011) upozoròuje na to, že lékaøská vizita se zpravidla soustøedí na somatické aspekty nemoci a deprese je èasto brána jako normální reakce na nádor. Raudenská a Javùrková (2011) uvádí obtíže v diagnostice deprese u terminálnì nemocných, a to èastý názor pacienta i onkologa, že smutek je normální reakce na proces umírání, a tím opomenou rozlišit pøirozené nebo existenciální truchlení od klinické deprese. Nìkteøí lékaøi se mohou vyhýbat diagnostice psychických problémù, aby nezpùsobili pacientovi, ale i sobì, další zátìž, pøípadnì kvùli vedlejším úèinkùm psychofarmakologické léèby. Období umírání je èasto spojeno také se strachem a úzkostí. Úzkost pøed smrtí se mùže projevit jako dìs, rozrušení nebo panika, maladaptivní chování, špatné vyrovnávací mechanismy nebo somatické problémy (Kissane a Patsy, 2005). Lloydová-Williamsová (2007) upozoròuje, že úzkost je èasto spojena se strachem z nemoci a ze smrti, sama zpùsobuje tìlesné symptomy, takže vede k zaèarovanému kruhu myšlenkových procesù. Tím výraznì zhoršuje kvalitu života nemocného. Cílem našeho výzkumu bylo zjistit výskyt úzkosti a deprese u onkologických pacientù s ukonèenou kurativní léèbou pøi hospitalizaci na onkologickém oddìlení pomocí škály HADS. Škála HADS je v zahranièí bìžnì používanou škálou pro hodnocení deprese u pacientù s nádorovým onemocnìním (Néron et al., 2007). Je akceptována jako klinický nástroj
50–60 2 měření – průměr (s)
56,39 8 (9) 85 (91) 50,73
< 45
23 (31)
50–60
52 (69)
pro hodnocení úzkosti a deprese pro široké použití pro výzkum i praxi (Wang et al., 2011). Vyplnìní dotazníku je jednoduché a trvá pøibližnì 5–10 minut, což je pøijatelné pro pacienty s nádorovým onemocnìním (Snaith, 2003). Dalším cílem výzkumu bylo zjistit souvislost mezi mírou úzkosti a deprese a pohlavím, náboženským vyznáním pacienta, úrovní celkového zdravotního stavu (dle Karnofského skóre), celkovou kvalitou života a intenzitou bolesti. Materiál a metodika V rámci pilotní studie tvoøilo výzkumný soubor 93 pacientù onkologické kliniky fakultní nemocnice Ostrava, u nichž byla ukonèena onkologická léèba v dùsledku léèebnì neovlivnitelné progrese onkologického onemocnìní. Kritéria výbìru zaøazení do výzkumného souboru byla: pacient starší 18 let, orientován osobou, místem a èasem, podepsal informovaný souhlas, onkologické onemocnìní s ukonèenou kurativní léèbou, Karnofského skóre < 60. Výzkum byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava. Pro sbìr dat byla použita škála hodnocení úzkosti a deprese pøi hospitalizaci – HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Škála je využívána k mìøení míry úzkosti a deprese zejména pøi hospitalizaci (Zigmond a Snaith, 1983). Obsahuje 14 položek zjišśujících depresi (7 otázek) a úzkost (7 otázek). Každá položka má ètyøi možnosti odpovìdí, s možným skórováním 0–3. Celkový poèet bodù v každé škále èiní 0–21 bodù. Výsledky byly dle metodiky kategorizovány do ètyø stupòù pro každou škálu samostatnì, a to: normální (0–7 bodù), nízká (8–10 bodù), støední (11–14 bodù) a vysoká (15–21 bodù) deprese/úzkost. V originální zprávì je hranièní bod považován 8 pro „pochybné pøípady“ a 11 pro „definitivní pøípady“ u obou škál (Wang, 2011). Pacienti vyplnili dotazník
118
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 3
Graf 1: Hodnocení jednotlivých položek škály deprese HADS; *p < 0,05
Graf 2: Hodnocení jednotlivých položek škály úzkosti HADS; p < 0,05
pøi nástupu k hospitalitaci a následnì po 21–60 dnech. Dále byly použity vybrané položky dotazníku Evropské organizace pro výzkum kvality života u onkologicky nemocných EORTC QOL-30 (Fayers et al., 2001), a to doména fyzické funkce, bolest a celková kvalita života. Pro pøevod dat dotazníkù do elektronické podoby byl použit program EpiData. Pro analýzu dat byl použit program Stata v. 10. Výsledky byly zpracování popisnou statistikou (èetnost, aritmetický prùmìr, smìrodatná odchylka, variaèní rozpìtí). Pro hodnocení rozdílu v míøe úzkosti a deprese pøi 1. a 2. mìøení byl použit Wilcoxonùv test. Dále byl použit Pearsonùv korelaèní koeficient. Všechny statistické testy byly hodnoceny na hladinì statistické významnosti 5 %.
bude („s radostí se tìším na to, co pøijde“), potìšení z vìcí jako døíve („stále mì tìší vìci, které mì tìšily døíve“), smích, optimismus („umím se smát a dívat se na vìci optimisticky“) a potìšení („potìší mì dobrá kniha, rádio nebo televizní program“). Naopak nejlépe hodnotili radost („mám radost“) (graf 1). Pøi opakovaném mìøení hodnotili hùøe 6 ze 7 položek, v 5 položkách byl zjištìn statisticky významný rozdíl (p < 0,05). Pøi hodnocení jednotlivých položek škály úzkosti hodnotili pacienti nejhùøe klid, uvolnìní („dokážu klidnì sedìt a cítit se uvolnìnì“) a svírání žaludku („mívám nepøíjemný pocit svírání žaludku“). Jako nejmenší problém uvedli zneklidòující myšlenky („napadají mì zneklidòující myšlenky“) a paniku („mívám náhlé pocity paniky“). Pøi opakovaném mìøení došlo k signifikantnímu zhoršení pouze ve dvou položkách (graf 2).
Výsledky Sociodemografická charakteristika souboru Výzkumný soubor tvoøilo 93 respondentù. Druhého mìøení se zúèastnilo 75 respondentù, 18 respondentù zemøelo. Témìø všichni respondeti (85 %) mají dìti a žijí ve vlastním rodinném prostøedí (99 %). Nejèastìjším typem nádorového onemocnìní byl zhoubný nádor dýchacích orgánù a trávicího ústrojí. Sociodemografická a zdravotní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Pøi prvním mìøení byla prùmerná hodnota Karnofského skóre zjištìna 56,39. Pøi opakovaném mìøení signifikantnì poklesla na 50,73 (p < 0,005). Poèet pacientù, u nichž Karnofského skóre pokleslo pod 45 bodù, stoupl z 9 % na 31 %. Hodnocení míry úzkosti a deprese U hospitalizovaných pacientù na onkologickém oddìlení byla zjištìna vyšší míra deprese než úzkosti. Celkovì byla zjištìna deprese pøi prvním mìøení u 33 % pacientù, pøi druhém mìøení u 42 % pacientù, došlo k signifikantnímu zhoršení (p = 0,0003). Zvýšil se zejména poèet pacientù se støední depresí. Také ve škále úzkosti došlo pøi opakovaném mìøení k signifikantnímu zhoršení (p = 0,0006). Pøi prvním mìøení byla zjištìna úzkost u 15 % respondentù, pøi opakovaném mìøení u 20 % pacientù (tab. 2). Hodnocení jednotlivých položek HADS Ve škále deprese hodnotili pacienti pøi hospitalizaci na onkologickém oddìlení nejhùøe položky: radost z toho, co
119
Hodnocení rozdílu v míøe úzkosti a deprese podle pohlaví a náboženství Skóre deprese > 7, které znaèí možnou depresi, bylo zjištìno èastìji u žen, a to u 41 % ve srovnání s 26 % u mužù. Rozdíl však nebyl statisticky významný (p = 0,133). Také skóre úzkosti > 7 bylo zjištìno èastìji u žen (24 %) ve srovnání s muži (12 %). Výsledek však nebyl také statisticky významný (p = 0,112). Tabulka 2: Hodnocení míry úzkosti a deprese u pacientù v paliativní péèi 1. měření
2. měření
normální (< 7)
62 (67)
44 (58)
nízká (810)
23 (25)
15 (20)
střední (1114)
8 (8)
14 (19)
vysoká (1521)
0 (0)
2 (3)
ar. průměr (s)
6,33 (3,25)
7,22 (3,68)
min.max.
0–14
1–16
P
Deprese
0,0003
Úzkost normální (< 7)
77 (83)
60 (80)
nízká (810)
14 (15)
11 (15)
střední (1114)
1 (1)
3 (4)
vysoká (1521)
1 (1)
1 (1)
ar. průměr (s)
4,59 (2,74)
5,16 (2,87)
min.max.
0–15
0–15
s – směrodatná odchylka
0,0006
Pùvodní práce
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 3 Tabulka 3: Korelace mezi HADS a vybranými faktory Deprese
Úzkost
Celková QoL
KI
Bolest
Fyzické funkce
Deprese
1,000
Úzkost
0,4893*
Celková QoL
-0,6795*
-0,2990*
KI
-0,5546*
-0,1781
0,6529*
1,000
Bolest
0,6103*
0,4046*
-0,7794*
-0,2903*
1,000
-0,6924*
-0,3266*
-0,8047*
0,3852*
-0,8282*
Fyzické funkce
1,000 1,000
1,000
KI – Karnofského skóre, QoL – kvalita života
Dále jsme hodnotili rozdíl v míøe úzkosti a deprese podle náboženského vyznání. Signifikantní rozdíl (p = 0,008) byl zjištìn ve škále úzkosti, kdy pacienti, kteøí sebe oznaèili jako nevìøící, vykazovali èastìji (ve 27 %) úzkost ve srovnání s pacienty, kteøí se hlásili ke køesśanství (5 %). Souvislost mezi mírou úzkosti a deprese a vybranými faktory Pøítomnost deprese u terminálnì nemocných souvisela s negativním hodnocením fyzických funkcí, nižší celkovou kvalitou života, intenzitou bolesti a nižším celkovým hodnocení zdraví (Karnofské skóre). Úzkost souvisela zejména s intenzitou bolesti. Subjektivní hodnocení celkové kvality života bylo ovlivnìno intenzitou bolesti a hodnocením fyzických symptomù (tab. 3). Diskuze Použití škály HADS je doporuèováno jako první krok pro hodnocení deprese na onkologickém oddìlení. Pokud je zjištìno vyšší skóre, je vhodné pro diagnostiku deprese použít další testy (Castelli, 2011). Raudenská a Javùrková (2011) doporuèují z dotazníkových metod využít sebehodnotící Beckovu, Zungovu nebo Hamiltonovu škálu deprese a škálu Montogomeryho a Asbergové. V našem souboru byla zjištìna dotazníkem HADS deprese u 33 %, ve druhém mìøení u 42 % pacientù, což je ménì než polovina. Prùmìrná hodnota škály deprese byla zjištìna 6,3 pøi prvním mìøení a 7,22 pøi druhém mìøení. V ÈR neexistují populaèní normy pro tuto škálu. Spinhoven et al. (1997) publikoval normy pro bìžnou holandskou populaci (5194 osob), kdy prùmìrné hodnota škály deprese èinila 3,7, tedy hodnota výraznì nižší než v našem souboru. Castelli et al. (2011) pøi skríningu deprese u onkologických pacientù v Itálii zjistil depresi u 58 % pacientù. Pacienti v našem výzkumu uvedli, že mohou prožívat radost, problémem však byla radost z toho, co pøijde nebo potìšení z vìcí, které pøedtím dìlali. Tyto položky hodnotili negativnì. Zdrojem sil a dùležitou souèástí emoèní podpory mùže být smích a smysl pro humor (Svatošová, 1995). Pacient i v tìžkých chvílích mùže prožívat aktuálnì radost, bez vztahu k budoucnosti. Dùležité je motivovat pacienta na reálné cíle v èasovì pøimìøeném horizontu. Pøíslib, že zítra pøijde nìkdo z rodiny, bude v televizi oblíbený film, za týden bude oslava narozenin ap., nabízí programové obírání se záležitostmi, které obsahují radost a pøinášejí potìšení. Radovat se z malých, ale dosažitelných cílù, pøestože jsou krùèky stále kratší, mùže uchovat nadìji (Svatošová, 1995).
V našem výzkumu byla dále prokázána souvislost mezi depresí a celkovou kvalitou života. Pacienti, kteøí vykazovali vyšší míru deprese, souèasnì uvádìli horší kvalitu života. Dále byla prokázána souvislost mezi výskytem deprese a horší úrovní fyzických funkcí, celkového zdravotního stavu a bolesti. Girgis et al. (2006) ve svém systematickém pøehledu upozoròuje na souvislost mezi symptomy nemoci a psychickým stavem pacienta. Pacienti s více intenzivními symptomy vykazují více deprese a psychologického distresu (úroveò dùkazu IVa), což bylo prokázáno také v našem výzkumu. Ménì èastým problém pacientù v našem souboru byla úzkost, byla zjištìna u 17 % pacientù. Prùmìrná hodnota ve škále úzkosti byla zjištìna pøi prvním mìøení 4,6, pøi druhém mìøení 5,2. Tyto hodnoty byly opìt vyšší než výsledky bìžné populace dle Spinhoven et al. (1997), kde prùmìrná hodnota byla zjištìna 3,9. Nejvíce mìli pacienti problémy s klidem, uvolnìním a svíráním žaludku. Jako nejmenší problém uvedli zneklidòující myšlenky a paniku. Rizikovým faktorem pro predispozici úzkosti je malá sociální opora a sociální izolace (Lloydová-Willamsová, 2007). Pacient by mìl mít možnost otevøenì vyjadøovat své emoce, hovoøit o nich a cítit se bezpeènì (Wijk, Grimby, 2008). Terapeutický rozhovor s pacientem a ventilace emocí mùže snížit úzkost a strach. Závìr Dùležitým principem paliativní péèe je zajištìní co možná nejvyšší kvality života pacienta v jeho závìru. Výsledky našeho výzkumu i zahranièních studií opakovanì dokládají souvislost mezi výskytem deprese u onkologických pacientù a nižší kvalitou života. To je dùvodem, proè depresi a úzkost u pacientù v paliativní péèi aktivnì zjišśovat a multidisciplinárním pøístupem také øešit. Zpracováno v rámci projektu NT 13417-4/2012 IGA MZ ÈR: Identifikace potøeb pacientù a rodinných pøíslušníkù v paliativní péèi v souvislosti s kvalitou života. Autoøi dìkují Ing. Hanì Tomáškové, Ph.D. za statistické zpracování dat. PhDr. Radka Bužgová, Ph.D. Ústav ošetøovatelství a porodní asistence, Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita Syllabova 19 703 00 Ostrava e-mail:
[email protected] Do redacke došlo: 23. 5. 2013 K publikaci pøijato: 14. 6. 2013
120
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 3
LITERATURA Castelli L, Binaschi L, Caldera P, Mussa A. Fast Screening of depression in cancer patients: the effectiveness of the HADS. Eur J Cancer Care 2010; 20: 528-533. Doporuèení Rec 24 Výboru ministrù Rady Evropy èlenských státùm. Praha: Cesta domù 2004. Fayers PM, Aaronson NK, Bjordal K, Groenvold M, Curran D, Bottomley A. The EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. Third ed. Brussels: EORTC Quality of life Group 2001; 67. Girgis A, Johnson C, Currow A, Kristjanson L, Mitchell G, Yates P, Neil A, Kelly B, Tattesall M, Bowman D. Palliative Care Needs Assessment Guidelines. The Centre for Health Research and Psycho-oncology: University of Newcastle 2006; 26. Kissane D, Patsy P. Psychická a existencionální tíseò. In: O´Connor M, Aranda S. Paliativní péèe pro sestry všech oborù. Praha: Grada, 2005; 189-200. Lloydová-Willimsová M. Emoce a kognice. Psychologické aspekty péèe. In: Payneová S, Seymourová P, Ingletonová Ch. Principy a praxe paliativní péèe. Brno: Spoleènost pro odbornou literaturu, 2007; 317-330. Néron S, Correa JA, Dajezman E, Kasymjanova G, Kreisman H. Screening for depressive symptoms in patients with unresectable lung cancer. Support Care Cancer 2007; 15: 1207-1212.
121
Raudenská J, Javùrková A. Diagnostika a zvládání deprese v terminálním stádiu onemocnìní. Paliat. Med. Liec. bolesti 2011; 4: 12-15. Snaith RP. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Health Qual Life Out 2003; 1: 29. Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PPA. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psych Med 1997; 27: 363-370. Svatošová M. Umìní doprovázet. 3. vyd. Praha: Ecce homo 1995. Vágnerová M. Psychopatologie pro pomáhající profese. 4. rozš. a pøepr. vyd. Praha: Portál 2008. Wijk H, Grimby A. Needs of Elderly Patients in Palliative Care. Am J Hospice Pall Med 2008; 25: 106-111. Wang GL, Hsu S, Feng A, Chiu Ch, Shen J, Lin Y, Cheng Ch. The HADS and the DT for screening psychosocial distress of cancer patients in Taiwan. Psycho-oncology 2011; 20: 639-646. Zigmond A, Snaith P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psych Scan 1983; 67: 361-370.
