VÝSKYT A SOUVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENIORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ H. KUBEŠOVÁ, J. MATĚJOVSKÝ, H. MELUZÍNOVÁ, P. WEBER
SOUHRN V posledních letech se objevují stále častější upozornění na nedostatečnou diagnostiku a léčbu depresivních stavů u seniorů, udává se výskyt deprese u 15 % seniorů žijících ve vlastním prostředí a u 30 % seniorů žijících v institucích. Dále jsou opakovaně referovány nepříznivé důsledky dlouhodobě neléčené deprese na celkový vývoj zdravotního stavu seniorů. Cílem naší práce bylo zjistit aktuální situaci v záchytu deprese v běžné seniorské populaci a o jejím vlivu na zdravotní a funkční stav seniorů. Soubor nemocných a metodika. Soubor nemocných tvoří 161 seniorů ve věku nad 65 let žijících ve vlastním prostředí v péči praktických lékařů a geriatrické ambulance. Tito nemocní byli vyšetřeni testy funkčního geriatrického vyšetření a základním laboratorním souborem. Byl vyhodnocen výskyt diagnostikované a nediagnostikované deprese a srovnání celkového zdravotního a funkčního stavu seniorů s depresí a bez deprese. Výsledky. Ve sledovaném souboru byla deprese diagnostikována u 30 (18,6 %) seniorů, léčeni byli pouze 4 (2,5 %). U seniorů s depresí byl prokázán významně nižší kognitivní výkon (test Mini Mental-State Examination – MMSE), významně horší výsledky testů soběstačnosti (Activities if Daily Living – ADL, Instrumental ADL Scale – IADL), vyšší počet užívaných léků a vyšší počet diagnóz, pro které byli tito nemocní léčeni. Závěry: 1. Deprese je v běžné seniorské populaci poddiagnostikovaná, a tudíž nedostatečně léčená. 2. Neléčená deprese výrazným způsobem zhoršuje vývoj zdravotního stavu seniorů a jejich soběstačnost. 3. Nemocní s neléčenou depresí jeví výraznou tendenci k vyšší potřebě zdravotnické péče. 4. V praxi je nutno seniory s depresí aktivně vyhledávat a jejich depresi řešit.
KLÍČOVÁ SLOVA deprese u seniorů – funkční geriatrické vyšetření – škála deprese – spotřeba léčiv – senior ve vlastním prostředí
ABSTRACT Prevalence and co-factors of depression in seniors living in their own environment. The words of caution in relation to insufficient diagnoses and treatment of depression in seniors had become more frequent over the recent years; the prevalence of depression is estimated to be around 15% in seniors living in their own environment and 30% in seniors living in institutions. Furthermore, negative consequences of long-term untreated depression on the overall health status of seniors are repeatedly being reported. The aim of our research was to ascertain the current situation in detection of depression in a common senior population and to ascertain the effect of depression on the seniors’ health and functional status. Patient sample and methods. The patient sample comprised of 161 seniors over 65 years of age, living in their own environment and being in the care of general practitioners and geriatrists. These patients were assessed using geriatric functional assessment tests and the core laboratory assessments battery. We analyzed the prevalence of diagnosed and undiagnosed depression and compared overall health and functional status of seniors with and without depression. Results. Depression was diagnosed in 30 (18.6%) seniors in the researched sample; only 4 (2.5%) were treated. Seniors with depression had significantly lover cognitive performance (Mini Mental-State Examination test – MMSE), significantly worse results of the self-sufficiency test (Activities of Daily Living – ADL, Instrumental ADL Scale – IADL), used higher number of drugs and had higher number of diagnoses for which they were treated. Conclusions. 1. Depression in an ordinary senior population is underdiagnosed and thus insufficiently treated. 2. Untreated depression significantly worsens the health status prognosis of seniors and their self–sufficiency. 3. Patients with untreated depression tend significantly towards higher consumption of health care. 4. It is necessary in routine practice to actively search for seniors with depression and to manage their depression.
KEYWORDS depression in seniors – geriatric functional assessment – depression scale – drug usage – seniors in their own environment
ÚVOD Deprese u seniorů jeví již několik let vzrůstající tendenci, a to nejen vlivem nárůstu podílu starších nemocných v populaci, ale také vývojem společenského klimatu a socioekonomic-
ČES GER REV 2008; 6(4): 227– 231
kých podmínek života starší populace. Současná představa úspěšnosti idealizující všechno mladé, krásné, silné, výkonné a bohaté odsuzuje velkou část generace šedesátiletých a starších k nepříliš lichotivému posuzování příslušníky mladších
227
VÝSKYT A SOUVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENIORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ
Obr. 2. Závislost výskytu deprese na věku ve sledovaném souboru.
Obr. 1. Výskyt deprese dle škály Sheikh-Yesavage. generací, a to právě ve velmi křehkém období, kdy se kumulují životní události z psychologického hlediska velmi náročné, jako je ukončení zaměstnání, ztráta partnera či přátel, definitivní osamostatnění dětí apod. Značná část nynějších seniorů se v českých podmínkách ocitá vlivem politicko-ekonomických změn v neradostných poměrech i z hmotného hlediska, byť po celou dobu svého produktivního věku poctivě pracovali a v absolutní hodnotě nikdy nebyl jejich příjem tak vysoký. Z tohoto pohledu lze v naších zemích očekávat nárůst výskytu deprese ze současně udávaných 1–4 % [1] či 7–15 % v komunitě a 15–30 % v institucích [2] na podstatně vyšší hodnoty. Podobné tendence v nárůstu výskytu deprese u starších jsou však referovány i z ekonomicky zcela odlišných zemí – do roku 2050 je v USA očekáván 35% nárůst výskytu deprese u seniorů [3]. Výše zmíněné skutečnosti nejsou dobrým vkladem pro vstup do období senia a pokračující úbytek sil s kumulací chorob podporuje vznik depresivních nálad. Okolí seniora, většinou mladšího věku, má tendenci považovat smutné nálady za běžný doprovod stáří, pokud si ve své uspěchanosti změny vůbec všimne. Deprese se navíc může manifestovat obtížně uchopitelnými somatickými příznaky, mnohočetnými stesky či sklonem k hypochondrii [4], což v praxi vede k putování seniora po ambulancích praktických i specializovaných, ovšem bez valného výsledku. Deprese může dokonce stát v pozadí vzniku diabetu – studie švédských autorů prokázala významný podíl psychické zátěže projevující se v podobě anxiety, apatie, deprese, insomnie či únavy na vzniku diabetu II. typu u mužů [5,6]. Kombinace deprese a diabetu jeví výraznou synergii v negativním ovlivnění mortality [7]. Přítomnost úzkostně depresivní symptomatiky u nemocných s hypertenzí či ischemickou chorobou srdeční zvyšuje až dvojnásobně riziko kardiovaskulárních katastrof a fatál-
228
ních příhod [8]. Prokázán je např. vliv přítomnosti deprese na horší výsledky rehabilitace a zvýšenou mortalitu u nemocných s kognitivní poruchou do jednoho roku po chirurgicky řešené fraktuře krčku femuru [9,10]. Cílem šetření bylo zjištění výskytu deprese v populaci seniorů žijících ve svém vlastním prostředí, kteří jsou v péči praktických lékařů nebo geriatrické ambulance. Dále jsme se zabývali vlivem deprese na parametry komplexního geriatrického vyšetření sledované skupiny.
SOUBOR NEMOCNÝCH A METODIKA Soubor nemocných tvoří 161 seniorů ve věku nad 65 let žijících ve vlastním prostředí v péči praktických lékařů a geriatrické ambulance. Celý soubor seniorů je vyšetřován ve spolupráci s vybranými praktickými lékaři okresu Hodonín, Uherské Hradiště a geriatrickou ambulancí KIGPL FN Brno Bohunice. Vyšetření sledovaného souboru zahrnuje vyšetření laboratorních hodnot krevního obrazu, minerálů, mikronutrientů, jaterních testů, transamináz, parametry ledvinných funkcí, bílkovinného metabolizmu, zánětlivých parametrů, vyšetření kognitivních funkcí pomocí MMSE, škály deprese podle Sheikha Yesavage, soběstačnosti pomocí ADL a IADL. Byly zaznamenány všechny diagnózy, pro které se senior léčí, a všechny léky, které senior pravidelně užívá. Byl vyhodnocován vliv deprese na výše uvedené parametry. Všichni senioři jsou vyšetřeni podle jednotného protokolu. Praktičtí lékaři, geriatr a jejich sestry byli instruováni ve smyslu jednotného postupu vyplňování dotazníků a protokolu vyšetření. Vyhodnocení získaných dat vyšetřovaného souboru bylo provedeno t-testem, χ-kvadrátem, korelační analýzou. Vyhodnocení výsledků škály podle Sheikha Yesavage ukázalo výskyt deprese u 30 probandů (18,6 %), diagnostikováni a léčeni byli pouze 4, tedy jedna sedmina (obr. 1). Korelační analýza potvrdila významnou závislost přítomnosti deprese na věku seniorů ve sledovaném souboru r = 0,35 (obr. 2), naopak závislost přítomnosti deprese na počtu diagnóz u vyšetřených probandů je méně těsná (obr. 3). Překvapivě významně těsnější závislost vykazuje parametr počtu užívaných léků a výskytu a závažnosti deprese r = 0,36 (obr. 4).
ČES GER REV 2008; 6(4): 227–231
VÝSKYT A SOUVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENIORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ
Obr. 3. Závislost přítomnosti deprese a počtu diagnóz u vyšetřených seniorů.
Obr. 4. Závislost výskytu deprese a počtu užívaných léků ve sledovaném souboru seniorů.
Obr. 5. Dosažené hodnoty MMSE ve skupině probandů stejného věku s depresí a bez deprese.
Obr. 6. Srovnání hodnot ADL a IADL ve věkově srovnatelné skupině seniorů depresivních a bez deprese.
Obr. 7. Srovnání počtu diagnóz a počtu užívaných léků ve skupině seniorů s depresí a bez deprese ve srovnatelném věku. Vzhledem k významné závislosti výskytu deprese na věku byla další srovnání provedena na skupině seniorů bez deprese stejného průměrného věku (n = 47) jako byli senioři depresivní. Zhodnocení závislosti intenzity deprese na věku ve skupině probandů s depresí neprokázalo významný vztah (r = –0,05). Depresivní pacienti vykazovali signifikantně nižší
ČES GER REV 2008; 6(4): 227– 231
hodnoty MMSE oproti skupině seniorů stejného věku bez deprese (25,7 ± 2,78 vs 27,6 ± 2,65, p = 0,024) (obr. 5). Podobný trend byl nalezen při srovnání hodnot ADL a IADL – skupina depresivních pacientů dosahovala statisticky významně nižších hodnot oproti věkově stejné skupině probandů bez deprese (ADL – 90,9 ± 11,7 vs 97,6 ± 4,4, p = 0,001, IADL – 66,7 ± 14,1 vs 74,7 ± 11,3, p = 0,006) (obr. 6). Srovnání počtu diagnóz, pro které byli probandi s depresí a bez deprese stejného průměrného věku léčeni, ukázalo statisticky významně horší výsledky u depresivních seniorů (5,4 ± 1,4 vs 3,9 ± 2,3, p = 0,0008). Ještě výraznější je rozdíl v počtu užívaných léků (6,21 ± 2,41 vs 3,08 ± 2,21, p = 0,0004) (obr. 7). Dalším významným nálezem podrobnější analýzy skupiny seniorů s depresí a věkově srovnatelné skupiny seniorů bez deprese byl rozdíl ve výskytu hypertenze. Ve skupině 30 probandů s depresí mělo hypertenzi 22 seniorů (76,7 %), zatímco ve věkově srovnatelné skupině 47 seniorů bez deprese mělo hypertenzi 30 probandů (63,8 %) (obr. 8). Testování
229
VÝSKYT A SOUVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENIORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ
normotenze
hypertenze (HT)
Obr. 8. Výskyt hypertenze u věkově srovnatelné skupiny seniorů s depresí a bez deprese. obou skupin pomocí χ-kvadrátu však ukázalo statisticky nevýznamnou souvislost (χ2 = 1,41, p > 0,05). Ze sledovaných laboratorních parametrů jevil významnější rozdíly nález v červeném krevním obraze, kdy nemocní s depresí vykazovali statisticky významně nižší hladiny hemoglobinu (139,97 ± 9,41 vs 134,8 ± 11,4 g/l, p = 0,029) s tendencí k nižšímu střednímu objemu erytrocytů (91,07 ± 3,67 vs 88,46 ± 3,52 fl, p = 0,014). Těmto výsledkům odpovídá i statisticky významně nižší hladina Fe u nemocných s depresí (17,07 ± 4,59 vs 14,93 ± 4,31 mmol/l, p = 0,047). Rozdíl v průměrných hladinách vitaminu B12 nebyl ve skupině nemocných s depresí a bez deprese nalezen. Zajímavý byl ovšem nález pozitivní statisticky významné korelace mezi hladinou vitaminu B12 a skóre škály dle Sheikha Yesavage u nemocných bez deprese a negativní statisticky ještě nevýznamnou korelací týchž parametrů u nemocných s depresí. Skupina nemocných s depresí byla vyhodnocována jako celek, nebyli zvláště vyhodnocování nemocní léčení a neléčení, protože ze čtyř léčených nemocných celého souboru pouze jeden vykazoval normální skóre dle Sheikha a Yesavage. Pořadí četnosti nejčastěji se vyskytujících chorob se nelišilo u nemocných s depresí a bez deprese (hypertenze, hyperlipidemie, ischemická choroba srdeční, vertebrogenní algický syndrom, artrózy, chronická venózní insuficience, diabetes mellitus, obezita). Stejný trend jevily i nejčastěji užívané medikamenty (ACEI, antiagregancia, diuretika, beta-blokátory, hypolipidemika, Ca-blokátory a nitráty).
DISKUZE Výskyt deprese prokázaný naším sledováním, tedy 18,6 %, je podstatně vyšší, než jsou doposud uváděné hodnoty pro seniory žijící v komunitě [1,2]. Jedním z vysvětlení může být fakt, že se nejedná o seniory zcela „zdravé“, ale již o část seniorské populace sledované u praktického lékaře či v geriatrické ambulanci. Skutečný výskyt v celé seniorské populaci včetně těch seniorů, kteří nepotřebují pomoc zdravotníků, bude patrně o něco nižší, nicméně stále znepokojivý, pokud uvážíme poměr diagnostikované a nediagnostikované deprese v našem souboru. Dalším dů-
230
vodem přehlížení depresivních symptomů může být přítomnost dalších chorob, jejichž klinický obraz stojí v popředí zájmu. Vztah deprese k výskytu mnohých somatických chorob, případně jejich horšímu průběhu, je velmi dobře známý. Jednou z vysvětlujících teorií je aktivace systému TNF [11]. Také v našem sledovaném souboru korelační analýza prokázala závislost výskytu a závažnosti deprese na počtu diagnóz, pro které byli probandi léčeni (r = 0,16, p < 0,05). Výrazně těsnější závislost byla zjištěna na počtu užívaných léků (r = 0,36, p < 0,01). I tento fakt by mohl svědčit pro tendenci depresivních pacientů k polymorfním obtížím, z nichž mnohé jsou pouze funkčního charakteru právě na psychogenním podkladě, nicméně opakovaně nutící svého nositele k návštěvám nejrůznějších ambulancí. Tyto návštěvy obvykle končí předpisem dalšího medikamentu – podobné trendy jsou referovány i z jiných pracovišť [12,13]. Adekvátní diagnostika a terapie deprese a dalších mentálních poruch především v první linii významným způsobem snižuje spotřebu zdravotní péče [14]. Na druhé straně je však prokázaný vztah deprese a některých patologických stavů – významná souvislost byla zjištěna mezi sníženou sérovou hladinou vitaminu D, zvýšenou sérovou hladinou parathormonu a intenzitou deprese [15]. Byly také publikovány výsledky studie referující významnou reciproční závislost hodnoty sérového tyreotropinu a rizika vývoje deprese [16]. Za prokázané jsou považovány vzájemné biologické vazby mezi depresivní symptomatologií a onemocněními revmatologickými, endokrinními, kardiopolmonálními, hematologickými [17]. Souvislost anemických rysů a výskytu deprese jsme prokázali i v našem sledování. Pozoruhodné souvislosti byly odhaleny ve vztahu deprese a věku. Zjištění celkové závislosti v celém sledovaném souboru ukázalo poměrně významnou závislost výskytu deprese na věku, ale pokud jsme vyhodnotili probandy s depresí oproti skupině probandů bez deprese stejného průměrného věku, závislost vymizela. Další porovnávání těchto dvou skupin věkově stejných odhalilo významné rozdíly v průměrných hodnotách MMSE, ADL i IADL, všechny tyto parametry vykazovaly statisticky významně horší výsledky u probandů s depresí. Ve věkově srovnatelné skupině probandů s depresí mělo hypertenzi 22 seniorů (76,7 %), ve skupině bez deprese mělo hypertenzi 30 probandů ze 47 (63,8 %). Tento na první pohled výrazný rozdíl však nedosáhl statistické významnosti. V literatuře lze nalézt k vzájemnému vztahu deprese a hypertenze rozporuplné názory [18,8], i když v některých závěrech není zcela jasná definice hypertenzního nemocného či seniora, který jen „neužívá antihypertenziva“. Z více prací lze shrnout, že větší tendenci k depresivitě mají senioři s nižším krevním tlakem, ať již spontánním či dosaženým antihypertenzní léčbou [19]. Deprese samotná je potom četnými studiemi potvrzena jako faktor výrazně zhoršující vyhlídky nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, ať již ve smyslu zvýšeného rizika mozkových příhod či vyššího rizika a horšího průběhu kardiálních příhod [20,21].
ČES GER REV 2008; 6(4): 227–231
VÝSKYT A SOUVISEJÍCÍ ASPEKTY DEPRESE U SENIORŮ ŽIJÍCÍCH VE VLASTNÍM PROSTŘEDÍ
Vztah deprese ke kognitivnímu výkonu je opakovaně popisován, ovlivnění se týká v největší míře fáze učení [22]. Studie zabývající se bipolárními poruchami zjistila překvapivě horší kognitivní výkon v manické fázi ve srovnání s fází depresivní [23].
ZÁVĚRY PRO PRAXI 1. Deprese je v běžné seniorské populaci poddiagnostikovaná, a tudíž nedostatečně léčená. 2. Neléčená deprese výrazným způsobem zhoršuje vývoj zdravotního seniorů a jejich soběstačnost. 3. Nemocní s neléčenou depresí jeví výraznou tendenci k vyšší spotřebě zdravotnické péče. 4. V praxi je nutno seniory s depresí aktivně vyhledávat a jejich depresi řešit.
LITERATURA 1. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Galén 2005. 2. Češková E. Deprese ve vyšším věku a suicidalita. Čes Ger Rev 2007; 5(4): 228–233. 3. Heo M, Murphy CF, Fontaine KR et al. Population projection of US adults with lifetime experience of depressive disorder by age and sex from year 2005 to 2050. Int J Geriatr Psychiatry 2008; 5: 125–131. 4. Thomas P, Hazif-Thomas C. Depression in elderly. Rev Prat 2008; 58(4): 389–393. 5. Erikson AK, Ekbom A, Granath F et al. Psychological mistress and risk of pre-diabetes and type 2 diabetes in a prospective study of Swedish modele–aged men and women. Diabet Med 2008; 25(7): 834–842. 6. Paudel ML, Taylor BC, Diem SJ et al. Association between depressive symptoms and sleep disturbances in community-dwelling older men. J Am Geriatr Soc 2008; 56(7): 1228–1235. 7. Milano AF, Singer RB. Mortality in co-morbidity (II) – excess death rates derived from a follow-up study on 10 025 subjects divided into 4 groups with of without depression and diabetes mellitus. J Insur Med 2007; 39(3): 160–166. 8. Chazov EI, Oganov RG, Poogosova GV et al. Depressive symptoms worsen prognosis in patiens with arterial hypertension and ischemic heart disease: first results of prospective phase of Russian multicenter sutdy COORDINATA. Kardiologija 2007; 47(10): 24–30. 9. Bellelli G, Frisoni GB, Turco R et al. Depressive symptoms combined with dementia affect 12-months survival in elderly patients after rehabilitation post-hip fracture surgery. Int J Geriat Psychiatry 2008; 23(10): 1073–1077. 10. Gravely-Witte S, De Gucht V, Heiser W et al. The impact of angina and cardiac history on health-related quality of life and depression in coronary heart disease patients. Chronic Illn 2007; 3(1): 66–76. 11. Himmerich H, Fulda S, Linseisen J et al. Depression, comorbidities and TNF alpha system. Eur Psychiatry 2008; 23(6): 421–429.
12. Antonelli Incalzi R, Corsonello A, Pedone C et al. Depression and drug utilization in an elderly population. Ther Clin Risk Manag 2005; 1(1): 55–60. 13. Smolders M, Laurant M, van Rijswijk E et al. Depressed and co-morbid condition: more psychotropic prescribed! Eur J Gen Pract 2008; 14(1): 10–18. 14. Glaesmer H, Gunzelmann T, Martin A et al. The impact of mental disorders on health care utilization and illness behaviour in the elderly. Psychiatr Prax 2008; 35(4): 187–193. 15. Hoogendijk WJ, Lips P, Dik MG et al. Depression is associated with decreased 25-hydroxyvitamin D and increased parathyroid hormone levels in older adults. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5): 508–512. 16. Frey A, Lampert A, Dietz K et al. Thyrotropin serum concentrations in healthy volunteers are associated with depression-related personality traits. Neuropsychobiology 2007; 56(2–3): 123–126. 17. Pidrman V. Antidepresiva v léčbě seniorů v roce 2007. Čes Ger Rev 2007; 5(4): 234–240. 18. Niu K, Hozawa A, Awata S et al. Home blood pressure is associated with depressive symptoms in an elderly population aged 70 years and over: a population based, Gross-sectional analysis. Hypertens Res 2008; 31(3): 409–416. 19. Luijendijk HJ, Stricker BH, Hofman A et al. Cerebrovascular risk factors and incident depression in community-dwelling elderly. Acta Psychiatr Scand 2008; 118(2): 139–148. 20. Wouts L, Oude Voshaar RC, Bremmer MA et al. Cardiac disease, depressive symptoms and incident stroke in elderly population. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(5): 596–602. 21. Dickens C, McGowan L, Percival C et al. New onset depression following myocardial infarction predicts cardiac mortality. Psychosom Med 2008; 70(4): 450–455. 22. Polgar P, Farkas M, Nagy O et al. Learning cognitive skills in depression: the effect of context-change. Psychiatr Hung 2007; 22(4): 271–275. 23. Gunning-Dixon FM, Murphy CF, Alexopoulos GS et al. Executive dysfunction in elderly bipolar manic patiens. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(6): 506–512. doručeno do redakce 14. 10. 2008 přijato k publikování 24. 11. 2008
PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. MGR. JAN MATĚJOVSKÝ MUDR. HANA MELUZÍNOVÁ DOC. MUDR. PAVEL WEBER KLINIKA INTERNÍ, GERIATRIE A PRAKTICKÉHO LÉKAŘSTVÍ LF MU A FN BRNO
[email protected]
PROF. MUDR. HANA KUBEŠOVÁ, CSC. Vystudovala všeobecné lékařství na Univerzitě J. E. Purkyně (nynější Masarykova univerzita) v Brně v letech 1976–1982, v letech 1982–1987 pracovala jako sekundární lékařka II. interní kliniky FN Brno Pekařská, v roce 1985 složila 1. atestaci z interního lékařství, od roku 1989 do1993 pracovala jako sekundární lékařka FN Brno na interní hematoonkologické klinice, v roce 1991 složila 2. atestaci z vnitřního lékařství, v roce 1993 ukončila doktorské studium v oboru vnitřní lékařství, od roku 1993 byla na pozici odborné asistentky LF MU. V roce 1997 se habilitovala ve vnitřním lékařství, v roce 2003 byla jmenována profesorkou vnitřního lékařství, od 1999 vykonává funkci přednostky Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno. Publikovala 120 odborných a pedagogických publikací, byla a je řešitelkou 15 projektů a grantů.
ČES GER REV 2008; 6(4): 227– 231
231
