RECIDIVA TÌŽKÉ DEPRESE V TÌHOTENSTVÍ U ŽEN

Zprávy

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4

RECIDIVA TÌŽKÉ DEPRESE V TÌHOTENSTVÍ U ŽEN PODSTUPUJÍCÍCH NEBO PØERUŠIVŠÍCH LÉÈBU ANTIDEPRESIVY Tìhotenství je tradiènì chápáno jako doba citového blahobytu „chránícího“ matku pøed psychiatrickými potížemi. Pøi bližším zkoumání je však záhy nasnadì, že systematických dùkazù této domnìnky je poskrovnu. Vysoká míra rizika recidivy deprese po vysazení udržovací terapie antidepresivy u negravidních pacientek byla již spolehlivì prokázána. Nedostateènì prozkoumanou oblastí zùstávala až dosud míra rizika recidivy deprese u žen, které v tìhotenství pøeruší léèbu antidepresivy a rovnìž u žen, které ji nepøerušily. Bylo tøeba zohlednit prenatální expozici plodu pacientky léèené antidepresivy na stranì jedné versus rizika spojená s neléèenou afektivní poruchou na stranì druhé. Kumulovaná data za posledních nìkolik dekád až dosud nenasvìdèovala zvýšenému riziku vzniku vážných vrozených deformací v souvislosti s expozicí matky starším, èi novìjším typùm antidepresiv v prvním trimestru tìhotenství. Obavy vyvolalo teprve nedávno nìkolik nepublikovaných zpráv týkajících se souborných dat èerpaných z databáze jisté velké zdravotnické organizace a porodního registru švédského ministerstva zdravotnictví (http://www.gsk-us.com/news/paroxetine/paxil_letter_e3.pdf); ta by totiž mohla naznaèovat 1,5 až 2násobnì zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních malformací (defekty komorového a pøedsíòového septa) spojených s léèbou pomocí SSRI paroxetinu v prùbìhu prvního trimestru tìhotenství. Pøestože døívìjší studie žádná podobná rizika v souvislosti s paroxetinem nezaznamenaly, vydal již americký úøad pro kontrolu potravin a léèiv oficiální upozornìní veškerému zdravotnickému personálu ohlednì bezpeènosti prenatální léèby tímto pøípravkem. Další výzkumy navíc mezitím upozornily na výskyt nežádoucích úèinkù ve formì tøesu a pøechodných úzkostí v souvislosti s léèbou antidepresivy bezprostøednì pøed a po porodu, a to zejména pokud jde o léèbu preparáty SSRI. Cílem této studie bylo zejména popsat míru rizika recidivy tìžké deprese u tìhotných žen v dùsledku pøerušení èi pokusu o pøerušení udržovací léèby antidepresivy v období tìhotenství ve srovnání s tìmi, jež léèbu nepøerušily. Naší domnìnkou bylo, že pøerušení antidepresivní kúry kolem doby poèetí bude spojeno s podstatnì zvýšenou mírou rizika recidivy onemocnìní. Pacientky byly pro tuto studii vybírány dle následujících kritérií: 1) musely v období pøed poèetím více než jednou prodìlat depresivní fázi; 2) nebyly tìhotné déle než 16 týdnù; 3) vykazovaly emoèní rovnováhu ještì nejménì 3 mìsíce pøed poslední menstruací a 4) byly bìhem této doby léèeny antidepresivy. Vylouèeny z analyzované skupiny byly pak všechny pacientky: 1) aktivnì suicidální; 2) vykazující známky organicity, dále poruch spojených se zneužíváním návykových látek, bipolárních poruch, schizofrenie, poruch provázených bludy nebo jiného nedávno prodìlaného psychotického onemocnìní; 3) pozitivnì testované na obsah toxických látek v moèi; 4) s hypothyreózou spojenou s prodìlanou depresí. Pacientky byly zámìrnì vybrány z rozlièných sociálních a etnických skupin. Studie probíhala v dobì od bøezna 1999 do dubna 2003. Pøed zapoèetím spolupráce na studii byly pacientky seznámeny se souhrnem do té doby dostupných informací ohlednì veškerých výše zmínìných známých i možných rizik

spojených s léèbou antidepresivy bìhem tìhotenství a s riziky recidivy deprese v souvislosti s jejím pøerušením v dobì tìhotenství. V rámci analytické skupiny pak byly pacientky rozdìleny do 4 výzkumných celkù: 1) tìhotné léèené antidepresivy po celé období výzkumu; 2) tìhotné zcela pøerušivší léèbu antidepresivy na dobu alespoò jednoho týdne, 3) tìhotné léèené dávkou antidepresiv sníženou oproti optimálnímu množství (dávka, jež v minulosti nejménì po tøi mìsíce udržela klientku ve stavu emoèní rovnováhy) a nikdy zpìtnì nezvýšenou nad optimální množství; 4) tìhotné léèené dávkami antidepresiv zvýšenými alespoò na jeden týden oproti optimu a následnì nikdy nesníženými na ménì než optimum. Za úspìšné dokonèení studie byla pak považována buïto recidiva anebo euthymie bìhem posledního sledování ve 36. týdnu tìhotenství. Zapoèítávaná doba expozice, èili èasové období, bìhem kterého mìly ženy možnost medikaci vysadit, zaèala 3 mìsíce pøed poslední menstruací a konèila dovršeným 16. týdnem gravidity. Rizikové období pro recidivu bylo stanoveno od posledních mìsíèkù do konce 36. týdne gravidity. Z celkového poètu 201 tìhotných, jež byly do projektu zahrnuty, nakonec celkem 38 žen studii nedokonèilo: 13 z dùvodu samovolného potratu, 5 kvùli dobrovolné interrupci, 12 pro nedodržení režimu a 8 na vlastní žádost. Prùmìrný vìk sledovaného vzorku žen èinil 34,1 roku, pøibližnì 90 % vyšetøovaných bylo vdaných a nadpolovièní vìtšina mìla dokonèené vysokoškolské studium. U zhruba poloviny zúèastnìných se emoèní nerovnováha poprvé objevila ještì pøed 18. rokem vìku, prùmìrný vìk u prvního propuknutí vážné deprese byl stanoven na 18,8 roku. Prùmìrná délka choroby u sledované skupiny èinila 15,4 roku, pøièemž pøibližnì 20 % sledovaných žen trpìlo depresemi déle než 20 let a 48 % z nich 14 let a ménì. 44 % sledovaných subjektù v minulosti prožilo 5 a více vážných depresivních epizod, jež byly u 53 % doprovázeny dalšími komorbidními symptomy (úzkosti, poruchy životosprávy). Podmínkou pøijetí do programu byla dále minimálnì 3mìsíèní souvislá léèba antidepresivy pøed poèetím, pøerušením léèby nebo pøed pokusem o její pøerušení. Pøevážná vìtšina žen (92 %) byla léèena léky typu SSRI, èi SNRI, v nìkterých pøípadech v kombinaci s dalšími antidepresivními preparáty. Mezi použitými léèivy pøevažovaly zejména tyto preparáty: paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram, venlafaxin, fluoxetin a fluvoxamin; jako adjuvantní terapie bylo nejèastìji použito bupropionu; kombinovanou terapii antidepresivy hlásilo celkem 22 žen. Pouze u sedmi žen byla zaznamenána monoterapie tricyklickými antidepresivy, další 4 byly léèeny monoterapií na bázi jiného antidepresiva (inhibitor MAO, nefazodon). Z celkového poètu 163 sledovaných žen v prùbìhu tìhotenství nastala recidiva vážné depresivní epizody celkem u 43 %, z èehož zhruba u poloviny k tomu došlo již v prvním trimestru; u žen, které v tìhotenství nepøerušily svou medikaci pøi tom nastala recidiva ve 26 % oproti 68% recidivì u žen léèbu pøerušivších. U žen, které se rozhodly zvýšit èi snížit bìhem tìhotenství léèebnou dávku, pak recidiva nastala u 45 % (zvýš.) a 35 % (sníž.). Ani jedna ze zúèastnìných žen se bìhem studie nepokusila o sebevraždu. Z celkového poètu 99 žen, jež v prùbìhu studie úplnì vysadily medikaci (65)

247

Zprávy

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4

nebo snížily léèebnou dávku (34) se jich 61 % (60) rozhodlo kúru ještì bìhem tìhotenství znovu obnovit. Po zapracování vedlejších faktorù ovlivòujících výsledky (rodinná situace, klinické prostøedí, poèet v minulosti prodìlaných epizod, typ léèiva použitý na poèátku tìhotenství bez interakcí) studie vykázala až pìtinásobnì zvýšenou míru rizika recidivy nìkdy v prùbìhu tìhotenství u tìch žen, jež se rozhodly úplnì antidepresiva vysadit nebo zvýšit léèebnou dávku, ve srovnání s tìmi, jež medikaci dodržovaly po celou dobu. Toto riziko bylo zøejmì podstatnì nižší u tìch, jež následnì medikaci obnovily, stále však podstatnì vyšší ve srovnání s tìmi ženami, jež medikaci dodržovaly. Je dùležité poznamenat, že byly z hlediska možného vlivu na recidivu onemocnìní rovnìž statisticky sledovány rùzné demografické faktory. Je zajímavé, že zatímco zanedbatelná míra potenciálního vlivu byla zaznamenána u takových faktorù, jako je sociální a etnický pùvod, míra vzdìlanosti partnera, èi délka léèení v minulosti, u vdaných žen byla zaznamenána tendence k vìtší odolnosti ve srovnání se svobodnými. Rovnìž tak u žen starších 32 let byl zaznamenán až 60% útlum tendence k recidivì onemocnìní ve srovnání s mladšími ženami. Podstatnì zvýšená míra pravdìpodobnosti recidivy onemocnìní v prùbìhu tìhotenství byla pak zaznamenána v souvislosti s délkou v minulosti prodìlané choroby (déle než 5 let) a poètem prodìlaných epizod (více než 4). Jak bylo již øeèeno v úvodu, období tìhotenství bylo v minulosti chápáno jako doba charakteristických hormonálních zmìn globálnì „chránících“ ženu pøed novými atakami deprese; vysazení antidepresiv bylo tudíž víceménì automaticky žádoucí, navíc s ohledem na jejich dotud nejasný vliv na vývoj plodu. Výstupy našeho a dalších obdobných výzkumù posledních let naznaèují, že procenta pøetrvávající deprese u negravidních i gravidních žen mohou být obdobná; naším cílem bylo tyto informace dále specifikovat zejména s ohledem na rizika spojená s pøerušením léèby antidepresivy pøed,

nebo po poèetí u pacientek s delší historií recidivy tohoto onemocnìní. I když je pravda, že nìkteré ženy mohou v tìhotenství zažívat dlouhodobì stavy subjektivní spokojenosti a citové rovnováhy, nemusí to platit u pacientek s dlouhodobou historií deprese. Pacientky zažívající euthymii v dùsledku léèby antidepresivy by si mìly být pøedem vìdomy rizik recidivy onemocnìní spojených s pøerušením léèby v souvislosti s poèetím a tìhotenstvím. Je možné, že s dostupností tìchto informací vzroste i poèet žen, které se rozhodnou nepøerušit v pøípadì poèetí léèebnou kúru, jež jim dotud pøinášela úlevu. Souvisí to i s rostoucím množstvím informací o relativní bezpeènosti bìžnì používaných antidepresiv z hlediska zdárného vývoje plodu; jedná se zejména o tricyklická antidepresiva, preparáty typu SSRI a SNRI. Mnoho žen s historií depresivního onemocnìní se rozhodne pøerušit svou léèebnou kúru v období pøed plánovaným poèetím anebo nìkdy tìsnì po nìm, aby se vyhnuly jakémukoli riziku možných následkù této léèby u plodu v kritickém období organogeneze v prvním trimestru poté, co se od jiných žen s podobným problémem dovìdìly, že u nich po obdobném pøerušení léèby nenastala bìhem této doby recidiva onemocnìní. Mnohé rovnìž v pozdìjší fázi tìhotenství léèbu znova obnoví; naše data však, jak se zdá, naznaèují, že u tìchto žen je riziko recidivy onemocnìní nìkdy v pozdìjším prùbìhu gravidity poøád znatelnì vyšší než u tìch, které léèbu nepøerušily. Lze tedy jen doufat, že naše a další podobné studie pomohou pacientkám s tímto onemocnìním v budoucnosti ke snazšímu a fundovanìjšímu zvažování rizik malformací plodu v dùsledku užívání antidepresiv bezprostøednì pøed a po poèetí na stranì jedné a rizika recidivy deprese bìhem tìhotenství èi raných fází mateøství na stranì druhé. -mok-

CO NOVÉHO V PREVENCI ŠKOD ZPÙSOBENÝCH ALKOHOLEM, TABÁKEM A JINÝMI LÁTKAMI U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH Toblerová v polovinì 90. let na základì metaanalýzy uvedla, že za úèinné (tj. schopné ovlivnit chování) lze považovat pouze interaktivní programy, které využívají nácvik dovedností potøebných k životu (Tobler, 1995). S odstupem deseti let je užiteèné se zamyslet nad tím, co je v této oblasti nového. Interaktivnost: Sussman a spol. (2003) uvádìjí, že program „Project Towards No Drug Abuse“ byl efektivní pouze ve „vysoce interaktivní“ verzi, ne však v jiné ménì interaktivní verzi. Dùležitý tedy není pouze obsah, ale také zpùsob podání. Dovednosti potøebné pro život: Programy založené na nácviku dovedností potøebných pro život (dovednosti odmítání, øešení problémù, relaxaèní dovednosti atd.) nacházejí v literatuøe nadále podporu. Ukázalo se dokonce, že patrnì nejznámìjší z nich „Life skills training progam“ je úèinný také v modifikaci pro dìti na nižším stupni základních škol (Botvin a spol., 2003). Nácvik dovedností

248

potøebných pro život se tìší podpoøe Svìtové zdravotnické organizace. Ta ho doporuèuje i v jiných oblastech podpory zdraví, napø. v prevenci AIDS a dalších infekèních onemocnìní nebo pøi prevenci násilného chování (Skills for Health, 2003). Nácvik dovedností potøebných pro život je použitelný i u dìtí a dospívajících se zvýšeným rizikem (Roe a Becker, 2005). Rodièe: Dalším trendem je zapojovat rodièe do prevence u celé dìtské populace a zejména u ohrožených (napø. Wu a spol., 2003). V této souvislosti lze zmínit program „Strengthening Families Program“. Ten je zamìøen na 6–10leté dìti rodièù, kteøí užívají drogy. Program zahrnuje 14 sezení. V každém sezení se bìhem první hodiny pracuje s dìtmi a rodièi oddìlenì a bìhem druhé hodiny se s nimi pracuje spoleènì a nacvièují se dovednosti potøebné pro rodinný život. To je následováno spoleèným jídlem a zábavnými aktivitami. Cílem tréninku rodièù je nácvik rodièovských dovedností a snižování jejích abúzu návykových látek. Cílem práce s dìtmi je nácvik

Zprávy

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4 sociálních dovedností, snižování jejich negativního chování a nácvik chování, které je sociálnì akceptovatelné. Cílem práce s celou rodinou je zlepšovat rodinné prostøedí a nacvièovat novì získané vzorce chování. Výsledky zahrnovaly snižování poètu rodinných konfliktù, zlepšenou komunikaci v rodinì, lepší organizaci rodinného života, snížení poruch chování u dìtí a jejich agresivity a nižší užívání drog. Peer prvek: Úèast pøedem pøipravených zdravì žijících vrstevníkù se podle literatury jeví jako prospìšná. Není však bezpodmíneènì nutná, jak se pøedpokládalo v první polovinì devadesátých let. Prevence ve spoleènosti: Programy založené ve spoleènosti využívají zpravidla øadu modalit. Organizace tìchto programù i hodnocení jejich efektivity je nejobtížnìjší. Montoya a spol. (2003) uvádìjí, že se efektivní prevence vyznaèuje úèastí rodièù, nácvikem dovedností potøebných pro život a dovedností odmítání, normativním vzdìlávání, prosazováním a naplòováním zákonných norem, úèastí (zdravì žijí-

cích) vrstevníkù, vhodnou úèastí médií a schopností udržet úèastníky v programu dostateènì dlouho. Souhrn a závìr Novìjší výzkumy potvrdily užiteènost interaktivních programù zamìøených na získávání relevantních dovedností potøebných pro život. Potvrzuje se také význam rodièù pøi prevenci. Dùležité je i snižování dostupnosti alkoholu, tabáku, drog a hazardních her pro dìti a dospívající. Tato práce vznikla v rámci Evropského akèního plánu o alkoholu a je možné ji šíøit bez omezení. Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc. Psychiatrická léèebna Bohnice Ústavní 91, 181 02 Praha 8 E-mail: [email protected] www.plbohnice.cz/nespor

LITERATURA Botvin GJ, Griffin KW, Paul E, Macaulay AP. Preventing tobacco and alcohol use among elementary school students through. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse 2003; 12(4): 1–17. Gottfredson DC, Wilson, DB. Characteristics of effective school-based substance abuse prevention. Prevention Science 2003; 4(1): 27–38. Montoya ID, Atkinson J, McFaden WC. Best characteristics of adolescent gateway drug prevention programs. Journal of Addictions Nursing. 2003; 14(2): 75–83. Roe S, Becker J. Drug prevention with vulnerable young people: A review. (review). Drugs: Education, Prevention and Policy 2005; 12(2): 85–99. Skills for Health. Skills-based health education including life skills: An important component of a Child-Friendly/Health-Promoting School.

The WHO information series on school health, document 9, 2003. Viz www.unicef.org/lifeskills/SkillsForHealth230503.pdf. Sussman S, Rohrbach LA, Patel R, Holiday K. A look at an interactive classroom-based drug abuse prevention program: Interactive contents and suggestions for research. Journal of Drug Education 2003; 33(4): 355–368. Tobler NS. Interactive program are successful: a new meta-analysis findings. 3rd Annual Meeting of the Society for Prevention Research, Scottsdale (Arizona), 1995, abstrakta; 18. Wu Y, Stanton BF, Galbraith J, Kaljee L, Cottrell L, Li XM et al. Sustaining and broadening intervention impact: A longitudinal randomized trial of 3 adolescent risk reduction approaches. Pediatrics 2003; 111(1): 32–38.

CO NÁS STOJÍ PASIVNÍ KOUØENÍ? Každý rok zemøe v 25 zemích EU více než 79 000 lidí vinou pasivního kouøení, z toho 19 000 nekuøákù: pasivní kouøení poškozuje všechny. Umírají pøedevším na rakovinu plic, srdeèní infarkty, mozkové mrtvice a chronická plicní onemocnìní. Na každých osm úmrtí v EU vinou aktivního kouøení pøipadá jedno další úmrtí zpùsobené vdechováním tabákového kouøe druhých. V roce 2000 pøipadlo z celkových 4,5 milionu úmrtí v EU 650 000 úmrtí na nemoci zpùsobené tabákem. EXPOZICE V PRÁCI Odhaduje se, že každoroènì zemøe v EU 7200 lidí v dùsledku pasivního kouøení na pracovišti. Z toho je 2800 nekuøákù. Jsou to pøedevším zamìstnanci pohostinství: roènì jich v EU kvùli pasivnímu kouøení zemøe 325. Jinými slovy, každý pracovní den zemøe pøedèasnì v EU nejménì jeden zamìstnanec pohostinství proto, že vdechoval tabákový kouø druhých. „Pasivní kouøení zpùsobuje nemoci a smrt. Není žádná omluva pro nezavedení zákazu kouøení ve veøejných prostorách co nejdøíve. Že se to dá udìlat rychle a úèinnì, ukazují úspìšné pøíklady z Irska, Norska a Itálie,“ øekl prof. John

Britton, Nottingham University, VB, pøedseda Výboru na kontrolu tabáku European Respiratory Society 21. 3. 2006. PODCENÌNÍ Professor Konrad Jamrozik, profesor univerzity v Sydney, který je autorem uvedených odhadù, považuje tyto údaje za podhodnocené: „V tìchto èíslech nejsou zahrnuta úmrtí v dìtství, zpùsobená pasivním kouøením, ani úmrtí v dospìlosti, zpùsobená dalšími nemocemi, o kterých je známá souvislost s kouøením, napø. zápal plic, a závažná onemocnìní, akutní i chronická, zpùsobená pasivním kouøením,“ øíká. PROKÁZANÉ NEBEZPEÈÍ Tabákový kouø je vážné riziko z prostøedí a prokázaná pøíèina poškození zdraví. Je to nejvýznamnìjší zdroj zneèištìní prostøedí v budovách všude tam, kde se kouøí. Vedlejší proud kouøe, který vzniká mezi potaženími, tvoøí až 85 % kouøe v místnosti. Je toxiètìjší než kouø, který vdechuje kuøák – pøíèinou je nižší teplota volnì ležící cigarety a jiné podmínky spalování a vzniku zplodin. Tabákový kouø obsahuje více než 4000 chemikálií, 50 z nich prokazatelnì zpùsobuje rakovinu a dalších 100 jsou chemické jedy. Bylo

249

Zprávy o tom publikováno více než 20 oficiálních zpráv velkých a významných institucí. EKONOMIKA Naprostý zákaz kouøení na pracovišti zvyšuje produktivitu: jednak se zlepší zdraví, jednak se omezí expozice pasivnímu kouøení a sníží poèet kuøákù. Napøíklad ve Finsku klesla prevalence i denní spotøeba cigaret u prùmìrného kuøáka ve firmách, které pøedtím povolovaly kouøit, o 16–17 %. Když kouøí ménì kuøákù a kouøí ménì cigaret, znamená to snížení pracovní neschopnosti. Kuøáci zameškají v prùmìru o 50 % pracovních dnù víc než nekuøáci. V Irsku v roce 2002 odhadli, že kdyby nekouøil žádný zamìstnanec v zemi, HDP by mohl být o 1 % vyšší. Skotský odhad z roku 2000 byl podobný: kdyby na pracovištích nebyl ani jeden kuøák, skotští zamìstnavatelé by ušetøili 437–652 millionù Euro, tedy pøibližnì 0,5 % HDP z roku 1997. NÁKLADY NA IMPLEMENTACI Náklady na zavedení nekuøácké legislativy jsou relativnì nízké: zahrnují pøedevším komunikaci a šíøení informací. Pro srovnání, podle WHO (Svìtové zdravotnické organizace) stojí rok zachránìného života nekuøáckými veøejnými prostorami US$ 358, zavedením airbagù v autech pøijde každý rok zachránìného života na US$ 30 000, tedy stonásobnì víc. Na každou desetinu procenta pøežití mužù se pøíjem na hlavu zvyšuje o 0,23 % podle Commission on Macroeconomics and Health. EKONOMIKA POHOSTINSTVÍ Tabákový prùmysl stale tvrdí, že nekuøácké restaurace prodìlají. Nezávislé ekonomické výzkumy ale ukazují pravý opak. Pøehled 100 studií (publikovaných do roku 2002) z Kanady, VB, USA, Austrálie, Nového Zélandu, Jižní Afriky, Španìlska a Hongkongu, nenašel žádný negativní dopad takových zákonù na ekonomiku pohostinství. Nenašly jej ani souèasné analýzy z Britské Kolumbie (2002), New Yorku (2003), Irska (2004), Norska (2004) a Nového Zélandu (2004). Napøíklad v New Yorku se první rok po zavedení všech nekuøáckých pracovišś v roce 2003 zvýšil pøíjem restaurací o 8,7 %, vzniklo 10 600 nových pracovních míst v pohostinství. „Fakt je, že neexistuje stát, kde by zaznamenali negativní ekonomický dopad po zavedení nekuøáckých restaurací a barù,“ øekl Luk Joossens z Evropského sdružení lig proti rakovinì. TOUHA PO ZMÌNÌ Výzkum veøejného mínìní z 13 evropských zemí (VB, Francie, Nìmecka, Belgie, Litvy, Finska, Kypru, Švédska Švýcarska, Lotyšska, Rumunska, Islandu a Španìlska) ukázal podporu nekuøáckým pracovištím. Jsou to dokonce i sami kuøáci: na Kypru jich bylo 52 %, ve Švédsku 63 % kuøákù. PRÁVO NA ÈISTÝ VZDUCH Obyvatelstvo si uvìdomuje rizika zakouøeného prostøedí: ve Francii 93 % respondentù uvedlo, že to chápou jako vážné riziko. PROÈ VENTILACE NENÍ ØEŠENÍ

250

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4 Ventilatce není úèinná, protože: • Neexistuje bezpeèná dávka (expozice) kancerogenním a dalším nebezpeèným látkám obsaženým v cigaretovém kouøi. • Neexistuje žádný systém, který by úèinnì odstranil tabákový kouø z prostøedí. Úèinná rychlost proudìní vzduchu by se musela blížit rychlosti tornáda. PROÈ NEFUNGUJE PRINCIP DOBROVOLNÝCH DOHOD Veškerá pracovištì se mohou stát nekuøáckými jedinì zákonem. Podstatnou roli hraje i tabákový prùmysl, pro který (jedinì) znamená taková legislativa ekonomickou ztrátu. IRSKÝ ÚSPÌCH V Irsku jsou všechna pracovištì v budovách nekuøácká, vèetnì restaurací a barù („hospod“), bez možnosti oddìleného prostoru pro kuøáky, od 29. 3. 2004. Po patnácti mìsících uvedlo 96 % zamìstnancù èistší vzduch v pracovním prostøedí, intoxikace krve zamìstnancù CO (oxidem uhelnatým) klesla o 45 %, nedošlo ke ztrátì pracovních míst, 90 % obyvatel považuje tento zákon za dobrý, vèetnì 80 % kuøákù. Nekouøilo se v 95 % z 35 043 restaurací kontrolovaných v roce 2005, v 38 pøípadech byla udìlena pokuta. DALŠÍ ÚSPÌCHY V Evropì je to kromì Irska, Norsko, Itálie, Malta, Švédsko, Skotsko, v USA Arkansas, Kalifornie, Delaware, New York, Connecticut, Maine, Massachusetts, Rhode Island, Montana, Vermont, Washington, New Jersey, Utah, Colorado, Florida, Idaho, Hawaj, Severní Dakota, Puerto Rico, Guam a Washington DC, kromì toho stovky mìst. Nekuøácké veøejné prostory má i vìtšina provincií Kanady a Austrálie. 10 dùvodù pro nekuøácké veøejné prostory 1) Pasivní kouøení zabíjí a poškozuje zdraví. 2) Každý zamìstnanec má právo na ochranu pøed tabákovým kouøem. 3) Je prokázáno, že ventilace neochrání pøed expozicí tabákovému kouøi. 4) Nekuøácké veøejné prostory NEMAJÍ negativní ekonomické dopady na pohostinství. 5) Svoboda volby zahrnuje odpovìdnost nepoškozovat druhé. 6) Veøejnost podporuje zákony omezující kouøení. 7) Veøejnost dodržuje zákony omezující kouøení. 8) Bylo a mùže to být uskuteènìno kdekoli. 9) Je to levná a úèinná intervence v zájmu veøejného zdraví. 10) Systematický pøístup k prostøedí bez kouøe funguje.

Podle podkladù EU pøipravila MUDr. Eva Králíková, CSc., za Pracovní skupinu pro prevenci a léèbu závislosti na tabáku ÈLS JEP a Spoleènost pro léèbu závislosti na tabáku, [email protected]

Zprávy

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4

25. KONGRES CINP, 9.–13. 7. 2006, CHICAGO, USA

Nìkolik sympozií bylo vìnováno molekulární genetice a neurovývojové hypotéze schizofrenie. Nejèastìji citovanými geny ve vztahu ke schizofrenii jsou disbindin, neuregulin 1 a G75/G30. Sympozium Davida Glahna (USA) vìnované endofenotypickým markerùm bipolární poruchy pøineslo poznatky o mozkových strukturálních zmìnách pøi bipolární poruše a jejich souvislosti s genotypickou variací. Nigel Wiliams (Velká Británie) upozornil, že studie o souvislostech polymorfizmu genu pro neuregulin 1, disbindin a G72/G30 se schizofrenií jsou sice velice zajímavé, ale dodnes není zcela jasné, co tyto geny pøesnì dìlají.

chiatrické populaci pøièítat èi nepøièítat výhradnì léèbì antipsychotiky II. generace. Guy Goodwin (Velká Británie) ve své plenární pøednášce o tom, zda antidepresiva jsou dobrá nebo špatná, jednoznaènì vyvrátil pochyby narùstající v nìkterých kruzích o prospìšnosti antidepresiv a poukazující na možné riziko sebevraždy po nových antidepresivech, zejména u mladistvých. V logicky vystavìné a velmi dobøe zargumentované pøednášce tyto pochyby v podstatì vyvrátil, i když upozornil, že v medicínì není opatrnosti nikdy dost; pøisuzovat však sebevražedné úèinky antidepresivùm, která se podávají na onemocnìní, jehož jedním z nejnebezpeènìjších pøíznakù je právì sebevražda, je asi jako obvinit pondìlí z toho, že zabilo manželku, která shodou okolností zemøela v pondìlí. Norman Sartorius a Brian Leonard pøedsedali prezidentskému sympoziu o užití a užiteènosti antidepresivních lékù, které shrnovalo obsah pøipravovaného oficiálního stanoviska CINP k užívání antidepresiv. Jde o rozsáhlý proces, na kterém se podílejí desítky expertù z celého svìta, mezi jinými také Jaromír Švestka z Brna. Výsledkem bude rozsáhlá nìkolikasetstránková publikace shrnující dosavadní poznání o antidepresivní léèbì. Hodnì pozornosti bylo také vìnováno potenciální roli zánìtu u psychiatrických onemocnìní a modulacím lidského chování a neurotransmise pomocí napø. ω-3 nenasycených mastných kyselin a jiných modalit zasahujících do rovnováhy mezi proinflamatorními a antiinflamatorními cytokiny. Dietmar Fuchs z Rakouska ukázal, jak metabolismus tryptofanu souvisí (pochopitelnì) s funkcí serotoninu, ale také zároveò s imunitním systémem, neboś cestou kynureninu je tryptofan prekurzorem kyseliny chinolinové, která je souèástí zánìtlivé kaskády a je pøedmìtem intenzivního studia v souvislosti s poškozením mozku (napø. na animálních modelech v Psychiatrickém centru Praha – doc. Šśastný). Firemní sympozium Eli Lilly bylo vìnováno klinice a neurobiologii deprese a bipolární poruchy ve vztahu k somatickým onemocnìním, zejména k bolesti. Jedno sympozium bylo vìnováno též funkci CRH u depresivních poruch a souvislosti mezi CRH systémem a systémem serotoninovým. Zdá se, že kombinovaný dexametazonový/ CRH test je biomarkerem u deprese a – jak ukázal pozdìji ve výborné pøednášce Charles Nemeroff – odpovìï v kombinovaném dexametazonovém CRH testu je závislá na tom, zda se po traumatech v mládí rozvinula velká deprese nebo posttraumatická stresová porucha. Pøitom se zdá, že traumata pøed pubertou vedou spíš k rozvoji velké deprese, zatímco traumata po pubertì spíš k rozvoji PTSD.

Klinická psychofarmakologie

Vakcína proti kouøení

Wolfgang Fleishacker (Rakousko) byl iniciátorem sympozia o nových antipsychotikách a jejich vztahu k neurovìdním poznatkùm a psychiatrii. V podstatì potvrdil, že navzdory záplavì výzkumných klinických studií stále není dostatek informací o porovnání úèinnosti jednotlivých antipsychotik II. generace mezi sebou. Less Citrome (USA) znovu vyslovil otázku, zda u schizofrenie není náhodou inherentní zranitelnost k rozvoji diabetes mellitus II. typu a zda nárùst této choroby v psy-

Zajímavé bylo sympozium za pøedsednictví Torgny Svenssona (nota bene nynìjšího nového prezidenta CINP), který pøedvedl postup ve vývoji imunizace proti nikotinu, jinými slovy imunizace proti kouøení. Nikotin se spojí s bílkovinným nosièem a vytvoøený imunokonjugát stimuluje tvorbu protilátek, které potom pùsobí pokles nikotinu v mozku a pokles dopaminové odpovìdi na nikotin. Imunizace pøitom brání poklesu aktivity odmìòovacího systému (reward system), ke kterému normálnì pøi abstinenèních pøíznacích dochází.

Kongresy CINPu jsou jakýmisi celosvìtovými psychofarmakologickými setkáními. Letošní se konalo na americké pùdì, kde má CINP ovšem výraznou konkurenci v podobì Americké psychiatrické asociace, American College of Neuropsychopharmacology, Canadian College of Neuropsychopharmacology, Society of Biological Psychiatry apod. Tím také byla do jisté míry urèena menší návštìvnost v porovnání s kongresy CINPu, které se konají v Evropì. Nicménì program byl vynikající. Nora Volkow, která je nyní øeditelkou National Institute of Drug Abuse (NIDA), pùvodem z Mexika (údajnì neteø zavraždìného Lva Davidovièe Trockého) pøednesla brilantní pøehlednou pøednášku o neurobiologii závislostí. Ukázala, že sklon k rizikovému a agresivnímu chování, který je závislý na vìku, souvisí s nedozrálými fronto-amygdalárními spoji v adolescenci, což vede k nedostateèné racionální inhibici impulzivního chování. Dále ukázala polymorfizmy genù, které se podílejí na vulnerabilitì vùèi vnìjším spouštìèùm adiktivního chování a také na neurobiologii odmìòovacího systému (reward system) a jeho souvislosti s dopaminergním pøenosem (alela A1 D2 receptoru). V sympoziu vìnovaném pøevodu výsledkù nového výzkumu do klinické praxe pøi léèbì schizofrenie pod pøedsednictvím Robina Emsley z Jižní Afriky pøednesla Eva Èešková (Brno, ÈR) originální práci o vztahu neurologických mìkkých pøíznakù k vyústìní první epizody schizofrenie. Ukázala, že neurologické mìkké pøíznaky mohou sloužit jako prediktory vyústìní první ataky schizofrenie a že také u nemocných s dobrou prognózou mohou být reverzibilní a bìhem roku se zlepšovat. Molekulární psychiatrie

251

Zprávy

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4

U imunizovaných zvíøat je opaèná kinetika mozkového nikotinu v závislosti na sérových hladinách. Zatímco u kontrolních subjektù je velmi jasná pøímá úmìra mezi sérovou hladinou nikotinu a koncentrací v mozku, u imunizovaných zvíøat se stoupající sérovou hladinou nikotinu hladina nikotinu v mozku mírnì klesá (!). Kyselina retinová, β-amyloid a neurodegenerace Remi Quirion (Kanada) ukázala, jak dùležitou roli hraje gen pro transtyretin (TTR). Knockoutování pro TTR vede

ke zhoršení výkonu zvíøat v Morrisovì bludišti. Tento defekt napravuje podávání kyseliny retinové. Zdá se, že TTR sekvestruje a eliminuje β-amyloid a že to je transportér kyseliny retinové. Jestliže z nìjakých dùvodù dojde k vyøazení TTR, má to za následek vzestup agregace β-amyloidu a pokles kyseliny retinové, což následnì vede k neurodegenerativním zmìnám a tvorbì plakù. prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych. Ústavní 91 181 03 Praha 8

159. VÝROÈNÝ KONGRES

AMERICKEJ PSYCHIATRICKEJ ASOCIÁCIE (APA) 20.–25. 5. 2006, TORONTO, KANADA Názov konferencie „From science to public policy“ predurèoval jej zameranie na komunitnú psychiatriu, otázky problematiky menšín, ¾udských práv vo všeobecnosti a pacientských práv. Na túto problematiku boli zamerané aj prezidentské sympóziá. Za významného predstavite¾a tohto smerovania psychiatrie môžeme považovaś K. B. Wellsa z UCLA/RAND NIMH Center for Research on Quality in Managed Care. Centrum analyzuje kvalitu psychiatrickej starostlivosti a jej dostupnosś v komunite. V poslednom období bola výskumná aktivita centra zameraná na lieèbu depresie, ktorá má pod¾a autorov významnejší vplyv na funkènosś jedinca než diabetes. Potvrdili taktiež skutoènosś, že presun starostlivosti o depresívnych pacientov od špecialistov k všeobecným lekárom (primary care) síce znižuje náklady, ale zhoršuje výsledky lieèby. Ich výskumné projekty sa snažia aj o postihnutie postojových vzśahov lekára a pacienta (napr. zistenie, že lekári s nevhodným životným štýlom majú zábrany v odporúèaní zdravého životného štýlu svojim pacientom). Dr. Wells postuloval struèný a jednoduchý postup, ktorý vedie k reformám starostlivosti (nielen) o duševné choroby: 1. Na základe získaných ukazovate¾ov identifikovaś nedostatky a urèiś spôsob, ako nedostatky odstrániś èi zmenšiś. 2. Práca v teréne a osobné kontakty. 3. Analyzovaś a „prežiś“ poznatky. 4. Postúpiś k ïalšiemu kroku Pouèením pre nás by mohla byś základná idea – prepojenie implementácie komunitnej psychiatrie s ve¾mi zásadným výskumom. CATIE – vïaèná a kontroverzná téma Štúdia CATIE si udržiava postavenie kontroverznej populárnej hviezdy psychofarmakologického výskumu. Tak populárnej, že sa na zrejme najzaujímavejšiu tému týkajúcu sa CATIE jeden z autorov príspevku pre nedostatok miesta nedostal. Bola to „debata“, v ktorej vystúpili J. McEvoy a W. Carpenter „za“ CATIE a R. Conley a H. Meltzer boli plá-

252

novane „proti“. V posterovej sekcii bola už aj štúdia preskripcie antipsychotík „pred a po CATIE“ s trendom zvyšovania preskripcie prvogeneraèných antipsychotík v prvej i druhej línii. Výsledky však boli získané na malom poète pacientov (R. A. Houtchins). John. M. Kane sa opakovane poèas svojich prednášok opýtal publika, ko¾kí z prítomných poznajú dôverne výsledky štúdie CATIE. Ruku zdvihla možno polovica poslucháèov. Na ïalšiu Kaneovu otázku – u ko¾kých z Vás výsledky CATIE zmenili vašu klinickú prax, však nezdvihol ruku nikto. I to je zaiste jeden z možných prístupov k hodnoteniu významu tejto štúdie. Remisia u schizofrénie Na firmou sponzorovanom veèernom sympóziu „Remisson & Recovery in Schizophrenia: Advocating for our patients“ sa zišli traja zo skupiny autorov, ktorí publikovali kritériá pre remisiu v American Journal of Psychiatry v r. 2005 (Nancy C. Andreasen, Stephen R. Marder a John M. Kane). Tieto kritériá nie sú bez kontroverzií, preto bolo zaujímavé vypoèuś si interpretáciu priamo od autorov. Bez oh¾adu na to, èi je pri schizofrénii remisia a úzdrava (recovery) možná, koncept remisie je dôležitý pre oèakávania a postoje pacientov, ich rodín aj pre klinickú prax a výskum. Kritéria remisie môžu ovplyvniś smery výskumu, intepretáciu výskumných prác, vzájomné porovnávanie štúdií, tvorbu algoritmov i zameranie na dlhodobé hodnotenie výsledkov lieèby. Aj medzi nepsychiatrickými ochoreniami nachádzame modely remisie, ktoré zahrnujú „nelieèite¾né“ stavy – napr. sclerosis multiplex. Remisiu pri schizofrénii nemožno definovaś prístupom charakterizovaným pre „lieèite¾né stavy“ – napr. non-Hodgkinov lymfóm. Pri schizofrénii sa tak zvolili kritériá, ktoré sú dosiahnute¾né (návrat do stavu pred objavením sa choroby by bolo iste kritériom nerealistickým). Diagnóza schizofrénie v DSM – IV je deskriptívna a symptomatická a jednotlivé symptómy sú merate¾né pomocou zaužívaných škál, èo bol dôvod, preèo bola definícia remisie založená len na základe symptómov a nehodnotí napr. mieru

Zprávy

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4 kognitívneho deficitu alebo psychosociálnej funkènosti. Vo¾ba kritéria dåžky pretrvávania zlepšenia pre definíciu remisie (6 mesaèné obdobie poèas ktorého sa môžu objavovaś definované symptómy v maximálne strednej intenzite) sa nedala podložiś empirickým výskumom a bola stanovená na základe dohody po opakovaných diskusiách. Pre lepšiu definíciu remisie prípadne úzdravy nemáme dosś podkladov z výskumných štúdií. Nie je jasné, ako dlho by sa malo èakaś na vyhodnotenie úèinnosti lieèby, ko¾ko antipsychotík by sa malo použiś pred prechodom na klozapín, aké augmentaèné stratégie môžu prispieś k dosiahnutiu remisie (uvedené boli poznatky o valproáte, lítiu, antidepresívach a elektrokonvulzii). Zahrnutie funkèného vyústenia naráža na ve¾ké problémy, pretože funkènosś pacienta môže byś definovaná mnohými dimenziami; najdôležitejšími je pracovná èinnosś, sociálne väzby, nezávislé bývanie a získavanie schopností a zruèností. Asi 60–70 % pacientov s pretrvávajúcimi psychickými poruchami vyjadruje záujem pracovaś, no iba 10–20 % z nich si zamestnanie získa a udrží. Najdôležitejším prístupom k zvýšeniu zamestnanosti by mal byś spôsob „place and train“ tj. zamestnanie a tréning už v zamestnaní. Chránené dielne s nácvikom zruèností a následným h¾adaním zamestnania sú menej prínosné. Celkový dojem z prednášok a postojov autorov k vlastnej definícii remisie bol ve¾mi pozitívny. Autori triezvo reflektujú nedostatky svojho konceptu remisie a oèakávajú od neho skôr podnety pre ïalšiu èinnosś než zavedenie kritérií remisie ako „tvrdého“ faktora, pod¾a ktorého sa bude postupovaś pri vyhodnocovaní úèinnosti lieèby. Autori ani nenavrhovali, že by sa takto definovaná remisia mala staś súèasśou bežnej klinickej praxe (z èoho by vyplývala nutnosś používania posudzovacích škál v rutinnej èinnosti). Na sympóziu sa objavil aj zaujímavý technicko-prezentaèný prvok – štyri prednášky prepájala jednotiaca línia, ktorým bola video nahrávka pacienta so schizofréniou (vzdelaním psychológ), a ten sa z poh¾adu „vzdelaného pacienta“ vyjadroval k jednotlivým èiastkovým okruhom prednášok. Ve¾ký záujem pritiahli taktiež prednášky o dlhodobom sledovaní pacientov so schizofréniou. Odznela tam „klasika“ – mimoriadne, 20roèné, sledovanie súboru pacientov s psychotickými a nepsychotickými ochoreniami – Chicago Follow up Study v podaní prof. M. Harrowa z University of Illinois at Chicago. Úzdravu (recovery) za 20 rokov dosiahlo v niektorom zo šiestich èasových bodov vyhodnocovania 46 % pacientov so schizofréniou, 75 % pacientov s inými psychotickými ochoreniami a 87 % pacientov s nepsychotickými ochoreniami. V aktuálnej prednáške sa autor zameral na pretrvávanie bludov, ktoré sú obsahovo menej konzistentné u pacientov so schizofréniou v porovnaní so schizoafektívnou psychózou. Výskyt psychotických fenoménov (bludy, halucinácie) je v tesnom vzśahu s nízkym sebahodnotením a vysokou mierou úzkosti u schizofrénnych pacientov. Èastosś psychotických prejavov ovplyvòuje znak, ktorý autor nazval selektívnou pozornosśou, odvodenou od teórie „salience attribution“ (priraïovanie adekvátnemu významu okolitým vnemom), ktorá je v súvislosti so psychotickými príznakmi schizofrénie v poslednom období zdôrazòovaná napr. Kapurom a Graceom. Druhou prednáškou v bloku bola informácia o trojroèných výsledkoch observaènej, neintervenènej štúdie IC-SOHO (M. Dossenbach). Aj keï je SOHO „len“ trojroèným sledovaním, vyvažuje to poètom pacientov zaradených do štúdie. Dossenbach prezentoval údaje o 7658 pacientov z 27 krajín štyroch kontinentov, kde boli zaradení aj pacienti z Èiech a Slovenska. Trocha problematické je porovnávanie sledovaných ukazovate¾ov medzi jednotlivými liekmi. Princíp „nastavovania“ pacientov na lieèbu (polovica pacientov mala

olanzapín a zvyšní iné antipsychotiká) viedol k tomu, že pri posudzovaní pacientov na monoterapii, ktorí zostali v lieèbe poèas troch rokov, užíva „iné“ antipsychotika nepomerne menej pacientov než olanzapín. Dediènosś schizofrénie Ve¾mi hodnotným vystúpením, naplneným pochybnosśami a skeptickým kriticizmom, bola prednáška Patricka Sullivana „SCZ Genetics – Circa 2006“ (University of North Carolina Chapel Hill a Karolinska Institutet v Štokholme). Najväèším rizikom pre objavenie sa schizofrénie zostáva rodinná anamnéza výskytu ochorenia. Rodinné štúdie poukazujú na zvýšenie miery rizika pri familiárnom výskyte na 9,8, adopèné štúdie a štúdie dvojèiat svedèia o minimálnom vplyve vonkajšieho prostredia. Známe údaje o dediènosti pri schizofrénii však svedèia o komplexnom charaktere a väzbe na spektrum schizofrenických porúch. Nedá sa z nich presvedèivo tvrdiś, že schizofréniu spôsobujú gény, ani sa nedá usudzovaś na množstvo génov, ktoré by mohli byś zapojené, nemáme poznatky o ich expresii, teda nevieme, èo tieto gény „robia“, ani preèo má práve ten konkrétny jedinec schizofréniu. Doteraz sa napriek ve¾kému úsiliu nepodarilo urèiś mendeliánsku formu dedièného prenosu pri jednotlivých stubtypoch schizofrénie. ¼udský genóm obsahuje 3 300 000 000 párov báz a približne 30 000 génov; jedincov odlišuje 0,1 % genómu. Je známych asi 1400 porúch, ktoré sú zviazané s jedným génom, schizofrénia však medzi ne zaiste nepatrí. Vo výskume schizofrénie prevažujú asociaèné genetické štúdie (bolo ich publikovaných asi 1000), ktoré však prinášajú ve¾mi èasto mätúce výsledky. Za najs¾ubnejšie zistenia považuje autor nález delécie v lokalizácii 22q11, ktorá je spojená s velokardiofaciálnym syndrómom a vyváženú translokáciu 1q42 a 11q14.3, ktorá prináša narušenie génu DSSC1 na prvom chromozóme. V roku 2006 však nemáme žiadny nevyvrátite¾ný dôkaz o väzbe schizofrénie na definovanú zmenu genómu. Autor použil pre zhodnotenie tohto tvrdenia metaforu k prípadu O. J. Simpsona (hviezda amerického futbalu). Bol oslobodený z prípadu vraždy manželky trestným súdom, bol však uznaný ako vinný súdom civilným. Pre trestnoprávnu vinu sa nedosiahla úroveò dôkazov, ktorá by nenavodzovala pochybnosti (PBARD – Proof Beyond a Reasonable Doubt), pre civilné konanie staèila prevaha dostupných dôkazov. Pre vyššiu úroveò dôkazov pre dediènosś schizofrénie potrebujeme viac presne replikovaných štúdií, pri ktorých by sa korelácia zmenila na príèinnosś a bola by viazaná s biologickým mechanizmom (potvrdenou patogenézou). Ak sa do 10 rokov nedostaneme v štúdiu na úroveò „trestnoprávnych dôkazov“ mala by sa opustiś súèasná paradigma vzśahu schizofrénie a dediènosti, no pravdepodobne i samotného súèasného konceptu schizofrénie ako takej. Z oblasti genetiky schizofrénie prezentovali poster islandskí autori (prvý autor H. M. Haraldsson). Práve Island bol miestom, kde identifikovali zmenu v géne („5 SNP at risk“ haplotyp) pre neurogulín 1 (NRG-1) a asociaèná väzba tejto zmeny k schizofrénii bola replikovaná vo Ve¾kej Británii, Írsku, Južnej Afrike a Èíne. Práca je mimoriadne zaujímavá tým, že autori zvolili pre korelaènú analýzu ïalší znak, ktorý je všeobecne uznávaný v rámci endofenotypu schizofrénie – sledovacie a antikaskádové oèné pohyby. Tieto pohyby sú narušené nielen u pacientov so schizofréniou, ale aj u ich príbuzných. Porovnávali 73 pacientov so schizofréniou a 64 jedincov v kontrolnej skupine. V skupine pacientov bolo 31 nosièov sledovaného haplotypu NRG-1 , v kontrolnej sku-

253

Zprávy

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4

pine 20 nosièov. Nezistili signifikantný vzśah medzi nosièmi rizikovej mutácie NRG-1 a výsledkami testov oèných pohybov. Alkohol a steroidy Oficiálnym spoluorganizátorom konferencie bol National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAA). A. L. Morrow (University of North Carolina) poukázala na zaujímavé súvislosti medzi užívaním alkoholu a neurosteroidami (allopregnanolol, pregnanolon, 3α, 5α - THDOC a 3α, 5β – THOC), ktorí potenciujú podobne ako alkohol inhibíciu sprostredkovanú GABA receptormi. Etanol zvyšuje dostupnosś neurosteroidov v mozgu, adrenalektómia a tiež podanie finasterinu (blokátor 5-α-reduktázy potrebnej pre zmeny testosterónu, používaný aj pri lieèbe hypertrofie prostaty) však tomu zabráni. Senzitivita na etanol teda zahàòa aj HPA os. Podanie finasterinu (ve¾mi vysoké dávky) u dobrovo¾níkov a prítomnosś GABRA2 G alely (tento marker sa asociuje so závislosśou od alkoholu) znižuje senzitivitu na alkohol. Nižšia senzitivita na alkohol zároveò znamená vyššie riziko pre rozvoj závislosti (tí èo „vydržia viac“ sú rizikovejší pre rozvoj závislosti). V pokusoch na primátoch sledovali autori reaktivitu HPA osi po podaní rôznych látok. Zistili napr., že voluntárne pitie alkoholu (krysy potrebujú sladký roztok, opiciam staèí len vodou riedený alkohol, èo potvrdzuje ich blízkosś k ¾uïom – pozn. autora) je negatívne korelované s hladinami deoxykortikosterónu po podaní dexametazónu; dlhodobý príjem alkoholu zosilòuje hormonálnu reaktivitu na ACTH atï. Podstatným záverom autorky bolo, že alkoholom indukované zvýšenie neuroaktívnych steroidov vedie k zvýšeniu senzitivity na alkohol a tým sa znižuje riziko rozvoja závislosti od alkoholu. HPA os by mohla byś cie¾om pre stanovenie možných trait markerov pri závislosti od alkoholu. Alzheimerova demencia Jeffrey L. Cummings hovoril o behaviorálnych komplikáciach pri demenciách, ktoré sú ve¾mi zaśažujúce ako pre pacienta, tak aj pre opatrovate¾a. Tieto komplikácie zahròujú zmeny osobnosti, agitovanosś, fyzický nepokoj, sociálne neprimerané chovanie, poruchy nálady a psychotické symptómy. Nedávna štúdia demonštrovala, že pri miernej až stredne závažnej Alzheimerovej demencii inhibítory cholinesteráz oddialili objavenie sa nových behaviorálnych príznakov, èo viedlo k signifikantnej redukcií záśaže pre opatrovate¾ov a oddialenie inštitucionalizácie pacientov. Iné štúdie poukázali na to, že blokáda NMDA receptoru vedie k zlepšeniu tzv. pre behaviorálnych komplikácií. Gregory A. Jicha upozornil na problém mierneho kognitívneho poškodenia, obzvlášś na amnestickú formu, ktorá je charakterizovaná konzistentným poškodením krátkodobej pamäti. Odborníci vnímajú mierne kognitívne poškodenie ako prechodné štádium medzi normálnym starnutím a vèasným štádiom Alzheimerovej demencie. V tomto prechodnom štádiu sa pomaly vyvíja neuropatológia – a to aj nieko¾ko rokov. Jedinci s miernym kognitívnym poškodením majú zvýšené riziko pre vývoj Alzheimerovej demencie. Z tohto dôvodu v súèasnosti prebiehajú klinické skúšky na testovanie rôznych látok, ktoré by oddialili rýchlosś progresie mierneho kognitívneho poškodenia do Alzheimerovej demencie. David A. Bennett sa zaoberal neurobiologickými charakteristikami, ktoré diferencujú normálne starnutie od Alzheimerovej demencie a mierného

254

kognitívneho poškodenia. Zaoberal sa vzájomným vzśahom amyloidných plakov, neurofibrilárnych klbiek a cerebrálnych infarktov vo vývoji Alzheimerovej demencie. Vzh¾adom na to, že amyloidné plaky a neurofibrilárne klbká sú principiálne patologické lézie spojené s Alzheimerovou demenciou, urèenie ich vzśahu ku klinickým manifestáciam ochorenia má implikácie pre lieèebné stratégie a prevenciu Alzheimerovej demencie. Štúdie naznaèujú, že výskyt neurofibrilárnych klbiek koreluje lepšie so závažnosśou demencie. Hoci cerebrálne infarkty nie sú priamo zahrnuté v procese vývoja Alzheimerovej demencie, poškodením kognitívnej funkcie znižujú prah pre demenciu. Takto sa môže klinický manifestovaś Alzheimerová demencia aj pri nižšej úrovni typických neuropatologických zmien. V poslednom èase vo zvýšenej miere používa termín mierne kognitívne poškodenie, ktorý èasto predstavuje vèasné štádium Alzheimerovej demencie. Mierne kognitívne poškodenie je spôsobené rovnakými patologickými procesmi, ako nachádzame pri Alzheimerovej demencii, cerebrálnymi infarktmi alebo ich kombináciou. Menej pravdepodobné je, že ide o benígny proces starnutia. Vplyv veku a pohlavia na spánok O zmenách v modeloch normálneho spánku v pokroèilom veku prednášal Sandford I. Finkel. Epidemiologické štúdie dokázali, že problémy so spánkom sú najvyššie u staršej populácie nad 65 rokov; vo vyššom veku je to nad 50 %. Najèastejšie identifikované problémy sú: śažkosti so zaspávaním, prerušovaný spánok, ve¾mi skoré budenie, driemanie cez deò, pocity nedostatoèného odpoèinutia po spánku. Ve¾ká prevalencia komorbidít vo vyššom veku prispieva k poruchám spánku. Najrelevantnejšie sú: spánkové apnoe, syndróm nek¾udných nôh a úzkosś a depresia. Vysoký stupeò polypragmázie vo vyššom veku môže tiež zapríèiniś nespavosś. Poruchy spánku prispievajú k problémom nasledujúceho dòa: denná ospalosś a driemanie, pocity nepohody, nedostatoèné fungovanie a znížená kvalita života. Narušená je pozornosś, reakèný èas, pamäś a výkonnosś. Insomnia vo vyššom veku je tiež spojená s pádmi a fraktúrou krèka stehennej kosti, ktoré vedú k inštitucionalizácii. Meir Kryger našiel, že u žien sú poruchy spánku èastejšie, èastejšie sú aj následky pozorované na druhý deò i pocit subjektívnej nespokojnosti so spánkom. Špecifiká pohlavných rozdielov v spánkovej architektúre a vývoji spánkových porúch nie sú zatia¾ dostatoène zmapované. Výskum sa iba v nedávnej dobe zaèal zaoberaś špecifikami poruch spánku u žien. Klinické štúdie sa zameriavajú na vplyv estrogénov na spánkové zmeny poèas reprodukèného cyklu. Frekvencia spánkových porúch sa zvyšuje poèas menopauzy. Nedávne štúdie naznaèili, že mnoho rizikových faktorov, vrátane menopauzy, prispievajú k spánkovým śažkostiam u žien v strednom veku. Po uplynutí menopauzy sa na problémoch spánku viac podie¾ajú depresia a somatické ochorenia. Novinky a trendy v psychofarmakoterapii V posterovej sekcii sa objavila informácia o novom anti. psychotiku s oznaèením BL – 1020 (Geffen Y. et al., Izrael). Je to látka, ktorá štruktúrne pozostáva z väzby piperazínovej skupiny na perfenazín a navyše je esterifikovaná kyselinou gama amino maslovou (GABA). BL – 1020 je charakterizovaný vyrovnanou potenciou pre blokádu D2 a 5HT2A receptorov, unikátnym by malo byś ovplyvnenie GABA A receptorov so

Zprávy

P SY CH I A T R I E ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4 zvýšenou dostupnosśou GABA v mozgu a parciálny agonistický efekt na histamínové receptory, s možným pozitívnym dôsledkom na kognitívne funkcie. Okrem toho ovplyvòuje i opiátové receptory. Antipsychotikum bolo odskúšané na animálnych modeloch, výsledky sú s¾ubné, vstupuje do prvej fázy klinického skúšania na dobrovo¾níkoch. Spoloènosś BioLineRx, ku ktorej patrí prvá autorka prezentovanej vývesky, je naviazaná na spoloènosś TEVA, samotná látka sa vyrába v Severnom Írsku, v chemickej továrni, ktorá je autorizovaným výrobným podnikom FDA. Asenapín je novovyvinuté antipsychotikum s výraznou afinitou k sérotonínovým receptorom, D3 podtypu dopamínových receptorov a adrenergným receptorom. K dispozícii boli údaje o porovnaní s risperidónom a placebom (Potkin et al.). Z ïalších informácií stoja za zmienku výsledky 6týždòovej štúdie s paliperidonom zamerané na úèinnosś a stanovenie dávky. Porovnával sa s placebom a pre urèenie senzitivity výsledkov bol do sledovania zaradený aj olanzapín. Taktiež boli zverejnené výsledky použitia paliperidonu u starších a mladších pacientov a jeho vplyv na negatívne príznaky. Rozširujú sa liekové formy, ale aj indikaèné oblasti pre atypické antipsychotiká. Tie sa už pomaly stávajú „panaceom“, èo zaiste vyvolá diskusie. O aripiprazole sa napr. objavili informácie o intramuskulárnej forme a forme perorálneho roztoku, o jeho úèinnosti pri akútnej mánii, využitie pri Alzheimerovej demencii, lieèbe Tourettovho syndrómu, refraktérnej depresie a refraktérnej generalizovanej úzkostnej poruchy. U quetiapínu boli príspevky zamerané na bipolárnu poruchu (monoterapia pre mániu i depresiu), no aj na lieèbu závislosti od alkoholu, augmentáciu èi monoterapiu refraktérnej unipolárnej depresie, lieèbu adolescentov s emoènými poruchami a rizikom pre bipolárnu poruchu a monoterapiu u pacientov s generalizovanou úzkostnou poruchou. Boli taktiež opísané neuroprotektívne úèinky quetiapínu in vitro. Risperdal Consta – pokraèuje sa vo vyhodnocovaní efektu na

remisiu, kvalitu života a farmakoekonomiku. Objavili sa porovnávacie štúdie s klasickými depotnými preparátmi. Talianski autori prorovnávali úèinnosś so zuclopenthixolom, bolo to však u pacientov so závislosśou. Pri porovnaní rehospitalizácií 89 pacientov so schizofréniou a schizoafektívnou poruchou prepustených na „Conste“ so 100 pacientmi prepustenými na depotnom haloperidole sa zistila rehospitalizácia v 4,9 % vs. 5,5 % (Narasimhan et al.). Toronto nie je mimoriadne atraktívnou destináciou, centrum je preseknuté dia¾nicami a mostami. Nenápadné výškové domy skrývajú prekvapujúco ve¾ké, do hlbokého podzemia siahajúce obchodné centrá. Dosś nepríjemne pôsobilo mnoho „podozrivých živlov“, ktorí sa vyrojili do parkov a ulíc vo veèerných hodinách. Ve¾mi dobre bola vyriešená kyvadlová doprava z hotelov do kongresového centra, orientácia v samotnom kongresovom centre bola trochu komplikovaná a centrum je nato¾ko rozsiahle, že okolo neho „obiehal“ zvláštny autobus, ktorým sa dalo dopraviś zo severného do južného krídla. Za ve¾ký lapsus organizátorov považujeme zlý odhad záujmu o atraktívne témy. Tak sa stávalo, že zaujímavé témy boli umiestnené v priestoroch pre 50 ¾udí a do miestnosti sa dostal iba zlomok záujemcov. Na druhej strane málo zaujímavá téma sa dostala do miestnosti pre 500 poslucháèov, no èasto tam sedelo možno pár desiatok úèastníkov. No úèasś na výroènej konferencii Americkej psychiatrickej asociácie je pre jej rozsah vždy mimoriadnou príležitosśou. Úèasś autorov na konferencii bola podporená spoloènosśou Bristol-Myers Squibb. MUDr. Ján Peèeòák, CSc. Psychiatrická klinika LF UK a FN, Bratislava MUDr. ¼udovít Virèík Psychiatrická nemocnica n.o., Michalovce

KALENDÁØ KONGRESÙ ROK 2007 10.–14. 1. 2007, Láznì Jeseník 49. èesko-slovenská psychofarmakologická konference Kontakt: www.cnps.cz 25.–28. 2. 2007, Kapské Mìsto, JAR Biological Psychiatry Congress 2007: From molecules to mind: Bridging the gap Kontakt: www. sasop.co.za 8.–11. 3. 2007, Nice, Francie ECNP Workshop on Neuropsychopharmacology for young scientists in Europe Kontakt: www.ecnp.nl

15.–17. 3. 2007, Praha, ÈR 6. mezioborová konference o poruchách pøíjmu potravy: Transgeneraèní vlivy a sexualita u poruch pøíjmu potravy Kontakt: Doc. MUDr. Hana Papežová, e-mail: [email protected] 17.–21. 3. 2007, Madrid, Španìlsko 15th European Congress of Psychiatry Kontakt: www.kenes.com/aep2007 21.–23. 3. 2007, Nairobi, Keòa Regional Meeting of WPA: Mental Health in development Kontakt: ww.wpa2007nairobi.com 28. 3.–1. 4. 2007, Colorado Springs, USA International Congress on Schizophrenia Research Kontakt: www.schizophreniacongress.org

12.–15. 3. 2007, Bangkok, Thajsko CINP: Asia Pacific Regional Meeting Kontakt: www. ctnp.org/cinp2007bangkok

18.–21. 4. 2007, Seul, Korea World Psychiatric Association Regional Meeting Kontakt: www.wpa2007seoul.org

14.–18. 3. 2007, Salzburg, Rakousko 8th International Conference AD/PD 2007 Kontakt: www.kenes.com/adpd

17.–21. 4. 2007, Santiago, Chile 2nd International Congress of Biological Psychiatry Kontakt: www.wfsbp.org

255

Zprávy 22.–25. 4. 2007, Marakeš, Maroko 3rd International Congress on Hormones, Brain and Neuropsychopharmacology Kontakt: Dr. Uriel Halbreich, e-mail [email protected] 27.–29. 4. 2007, Sofia, Bulharsko 9th ECNP Regional Meeting Kontakt: www.ecnp.nl

PSYC HIATR IE ƒ ROÈNÍK 10 ƒ 2006 ƒ ÈÍSLO 4 7.–11. 10. 2007, New York, USA World Congress on Psychiatric genetics Kontakt: www.ISPG.net 13.–17. 10. 2007, Vídeò, Rakousko 20th ECNP Congress Kontakt: www.ecnp.nl

16.–24. 5. 2007, San Diego, USA 160th APA Annual Meeting Kontakt: www.psych.org

24.–26. 10. 2007, Buenos Aires, Argentina WPA Regional Meeting, XIV Congress of the Argentinean Association of Psychiatrists Kontakt: www.aap.org.ar

2.–5. 6. 2007, Würzburg, Nìmecko 39th International Danube Symposium Kontakt: www.danube-wuerzburg.de

28. 11.–2. 12. 2007, Melbourne, Austrálie World Psychiatric Association International Congress Kontakt: www.wpa.2007melbourne.com

3.–7. 6. 2007, Würzburg, Nìmecko 1st International Congress on ADHD: from childhood to adult disease Kontakt: www.adhd-wuerzburg.de

ROK 2008

5.–9. 6. 2007, Opatija, Chorvatsko 10th European Conference on Traumatic Stress Kontakt: www.ecots2007.com

3.–5. 2008, Washington, USA 161st APA Annual Meeting Kontakt: www.psych.org

7.–9. 6. 2007, Pittsburgh, USA 7th International Conference on Bipolar Disorder Kontakt: www.7thbipolar.org

19.–21. 6. 2008, Granada, Španìlsko WPA Thematic Conference on Depression in Primary Care Kontakt: e-mail [email protected]

17.–21. 6. 2007, Jerusalem, Izrael 7th World Congress on Brain Injury Kontakt: www.internationalbrain.org

13.–17. 7. 2008, Mnichov, Nìmecko XXVI CINP Congress Kontakt: www.cinp2008.com

6.–8. 6. 2007, Drážïany, Nìmecko Coercive Treatment in Psychiatry Kontakt: www.eunomia-study.net 18.–22. 6. 2007, Havana, Kuba International Congress of Psychiatry Kontakt: www.wpa.org; [email protected] 28. 6.–2. 7. 2007, Paøíž, Francie 9th World Congress of Biological Psychiatry Kontakt: www.wfsbp.org 23.–26. 8. 2007, Budapešś, Maïarsko 2007 World Conference of Stress Kontakt: www.stress07.com 6.–8. 9. 2007, Cairns, Austrálie World Federation of Sleep Research Societies World Congress 2007 Kontakt [email protected] 12.–15. 9. 2007, Brno, ÈR 13. èesko-slovenský psychiatrický sjezd Kontakt: www.regs.cz/sjezd2007brno 19.–22. 9. 2007, Haag, Holandsko Xth International Society for the Study of Personality Disorders Congress Kontakt: www.isspdcongress2007.nl 20.–23. 9. 2007, Šanghaj, Èína WPA Regional Meeting Kontakt: e-mail [email protected] 27.–29. 9. 2007, Milán, Itálie The Gallery of New Trends in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics Kontakt: www.eaclpp.org/annual_meeting.html

256

5.–8. 8. 2008, Pattaya, Thajsko 11th Congress of the ASEAN Federation for Psychiatry Kontakt: www. psychiatry.or.th 30. 8.–3. 9. 2008, Barcelona, Španìlsko 21st ECNP Congress Kontakt: www.ecnp.org 17.–25. 9. 2008, Praha, Èeská republika XXV World Congress of Psychiatry Kontakt: e-mail [email protected]

ROK 2009 16.–21. 5. 2009, San Francisco, USA 162nd APA Annual Meeting Kontakt: www.psych.org 15.–19. 7. 2009, Paøíž, Francie 9th World Congress of Biological Psychiatry Kontakt: www.wfsbp.org 12.–16. 9. 2009, Istanbul, Turecko 22nd ECNP Congress Kontakt: www.ecnp.nl

Sestavil prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc. P.S. Pro možné zmìny termínù a místa konání vìdeckých akcí doporuèuji pøed plánováním cesty a úèasti si tyto údaje ovìøit u organizaèních výborù jednotlivých akcí.