Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence

Program Evropské Unie Transition Facility (Přechodový nástroj) pro Českou republiku

Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence CZ2005/017/518.05.03.02.0002 VZ60008837 Standardy pro dokumentaci zdravotních služeb Datum vydání: 5. dubna 2008

Tato zakázka je financována

Zakázka je realizována

Evropskou komisí

STAPRO s. r. o., Pardubice, ČR

1/40

ZÁKLADNÍ INFORMACE

Číslo smlouvy / Evidenční číslo

CZ2005/017/518.05.03.02.0002/ VZ60008837

Název zakázky

Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, Technická asistence

Dodavatel

Stapro s.r.o. Pernštýnské nám. 51 530 09 Pardubice Česká republika

Konečný příjemce

Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotní péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2

Vedoucí zakázky na straně dodavatele

Ing. Jan Jeník

Vedoucí zakázky na straně konečného příjemce

MUDr. Pavel Frňka

Zástupce zadavatele

Ing. Klára Mendová

Vedoucí úředník programu (SPO)

Mgr. Michael Kuna

Historie dokumentu: Verze Datum 18 20.5.2008

Změna Základní verze

2/40

Obsah 1. 2.

Použité zkratky a výklad pojmů........................................................................................... 4 Úvod do problematiky ....................................................................................................... 5

2.1. Různé přístupy ke standardům dokumentace................................................................ 5 2.2. Cíle práce................................................................................................................. 5 2.3. Zaměření práce......................................................................................................... 6 2.4. Zdroje pro standardy jednotlivých dokumentů .............................................................. 6 2.5. Předpokládaný způsob implementace .......................................................................... 6 3. Současný stav a východiska ............................................................................................... 7 3.1. Cíle standardu dokumentace (SD) ............................................................................... 7 3.2. Vztahy a úskalí koordinace dokumentace a klinického kódování ...................................... 7 3.3. Příspěvek parametrické formy dokumentace ke zlepšení kvality dokumentace .................. 8 3.4. Dokumentace z hlediska jejího vztahu k fázi procesu péče ............................................. 9 3.5. Východiska a postup při řešení standardu dokumentace ................................................ 9 4. Obecné požadavky na vlastnosti dokumentace ....................................................................11 4.1. Obecné vlastnosti všech typů dokumentace.................................................................11 4.2. Standardní složky dokumentace .................................................................................11 4.3. Požadavky na dokumentaci z hlediska technického (datového) zpracování ......................12 5. Návrh SD akutní hospitalizační péče ...................................................................................13 5.1. Závěrečná zpráva akutní hospitalizace ........................................................................13 5.2. Rámcová struktura Závěrečné zprávy akutní hospitalizace:............................................13 5.3. Hlavička DSS ...........................................................................................................14 5.4. Identifikace pacienta ................................................................................................14 5.5. Rozpětí a průběh hospitalizace...................................................................................14 5.6. Diagnostický souhrn .................................................................................................15 5.7. Epikríza...................................................................................................................17 5.8. Osobní (a rodinná) anamnéza....................................................................................18 5.9. Operační výkony ......................................................................................................18 5.10. Výsledky .................................................................................................................18 5.11. Doporučení..............................................................................................................19 5.12. Onkologická prevence...............................................................................................20 5.13. Identifikace a podpis autora zprávy a vedoucího lékaře oddělení....................................20 5.14. Datum odsouhlasení zprávy.......................................................................................20 5.15. Doplňky dokumentace u pacientů v kritickém stavu......................................................20 5.16. Doplňky dokumentace u operovaných pacientů, návrh struktury operačního protokolu .....21 6. Návrh SD následné péče...................................................................................................24 6.1. Závěrečná zpráva z hospitalizace následné péče (DSS-NP) ............................................24 6.2. Epikríza...................................................................................................................24 7. Návrh SD ambulantní zprávy lékaře – specialisty při první návštěvě pacienta v ambulanci ........25 8. Návrh SD ambulantní zprávy lékaře – specialisty, kontrolní návštěvu pacienta v ambulanci.......28 9. Návrh SD ambulantní zprávy praktického lékaře při první návštěvě pacienta v ambulanci .........30 10. Návrh SD ambulantní zprávy praktického lékaře při kontrolní návštěvě pacienta v ambulanci....33 11. Příloha 1 – návrh datasetu pro parametrickou část dokumentace...........................................35 11.1. 11.2. 11.3.

Parametricky vedené údaje DSS.................................................................................36 Parametricky vedené údaje operační části DSS ............................................................38 Parametricky vedené údaje IP části DSS .....................................................................40

3/40

1.

Použité zkratky a výklad pojmů

AIS APACHE II DS3 DSS DSS-NP Epikríza Esejový oddíl ESICM Hlavička HL7 IR DRG ISS IT MKN 10 Multiklinické hospitalizace NIS NZIS Oddíl DSS Oddíl DSS-NP Parametrické údaje Parametrický oddíl SD Severity score SKK SOFA TISS ÚZIS ZP ZZ

Ambulantní informační systém Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Český datový standard, 3. revize Discharge Summary Standard – standard zprávy ukončující hospitalizaci Discharge Summary Standard – standard zprávy ukončující hospitalizaci následné péče Průběžná informace o stavu pacienta Část dokumentace vedená ve formě volného textu (European Society of Intensive Care Medicne). Soubor základních údajů identifikace případu Health Level Seven – organizace vytvářející standardy známé pod stejným jménem Klasifikační systém „International Refined Diagnosis Related Groups“ Injury Severity Score Informační technologie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize Pobyt na dvou a více různých lůžkových oddělení téhož zdravotnického zařízení po sobě (v rámci jedné hospitalizace) Nemocniční informační systém Národní zdravotnický informační systém Část dokumentace Část dokumentace Zde: údaje u nichž je definován logický datový typ resp. množina přípustných hodnot z příslušného kódového systému Část dokumentace vedená v parametrické podobě Standard dokumentace Systém popisující závažnost klinického stavu pacienta Standard klinického kódování Sequential Organ Failure Assessment Treatment Intervention Severity Score Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení

4/40

2.

Úvod do problematiky

Standardizace klinické dokumentace je v moha zemích předmětem rozsáhlých diskusí, teoretických prací i pokusných implementací. Přitom ale není dosaženo v této oblasti obecného konsensu a je jisté, že dojde k dalšímu vývoji názorů na standardizaci dokumentace, mimo jiné spolu s vývojem názorů na „electronic health record“ (EHR). Standard dokumentace řešený v rámci projektu TA05 si neklade za cíl vytvořit složitá řešení (založená na existujících logických modelech klinické dokumentace), ale směřuje k prakticky použitelné normě, která by měla být akceptovatelná a implementovatelná v českých nemocnicích v krátké době bez nároků na změny v NIS (přesto je naším cílem zohlednit existující modely všude, kde to bude z praktického hlediska možné). Z těchto důvodů se naše práce zaměřuje jen na některé oblasti dokumentace a volí praxí ověřené přístupy.

2.1.

Různé přístupy ke standardům dokumentace

Přístupy se liší ve svých prioritách a v koncepci. Priority Prioritou může být a) primární dokumentace (medical record, chorobopis), nebo b) sekundární dokumentace (propouštěcí zpráva, překladová zpráva, doporučení k přijetí apod.) Přístup a) řeší přednostně otázky jako je: čitelnost, způsob zápisu oprav, podpisy, právo provádět záznamy, časové zpoždění apod. Přístup b) řeší především věcný obsah souhrnných dokumentů a jejich podrobnou strukturu s přesným definováním částí, které jsou povinně parametrické (na rozdíl od ostatních, psaných volným textem). Koncepty S určitým zjednodušením můžeme rozdělit způsoby přístupu k problému na dvě skupiny a) koncepty založené na datových modelech (např. EHR) b) koncepty založené na popisu výstupu (v listinné podobě) Koncept a) řeší otázku pomocí sestav objektů Koncept b) popisuje standard dokumentace jako hierarchickou strukturu oddílů, odstavců a tabulek. Primární dokumentace (např. chorobopis) Koncept založený na EHR Koncept založený na popisu listinné podoby

2.2.

Sekundární dokumentace (např. závěrečná zpráva hospitalizace) (Tato oblast není řešena v rámci projektu)

V rámci projektu je řešen: - operační protokol

V rámci projektu je řešena především tato oblast: - závěrečná zpráva hospitalizace - zpráva z prvního ambulantního vyšetření - zpráva z kontrolního ambulantního vyšetření

Cíle práce

Cílem práce je · zlepšit komunikační standard mezi klinickými pracovníky a tím m.j. zvýšit bezpečí pacienta · zlepšit podmínky pro výkaznictví a kódování (ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám a NZIS) · umožnit standardizovaný postup při revizní činnosti · zlepšit možnosti vytěžovat klinickou dokumentaci pro vědecké a statistické účely · zavést evidenci informací nezbytných pro další cíle projektu (především zlepšení systému výkaznictví pro DRG)

5/40

2.3.

Zaměření práce

Standard se zaměřuje na · listinnou podobu dokumentace v její parametrizované podobě · dokumentaci, která uzavírá určité období péče a představuje tak komunikační rozhraní mezi různými poskytovateli péče Naproti tomu práce neřeší vlastní grafický standard dokumentace. Veškeré definované položky standard rozděluje důsledně na parametrické a esejové (volný text), přičemž u parametrických definuje logický datový typ resp. množinu přípustných hodnot z příslušného kódového systému. U esejových položek standard dává směrnice vztahující se k terminologii, formě i obsahu sdělení. U parametrických i esejových položek poukazuje standard na oblasti NIS, ze kterých jsou získávány relevantní údaje.

2.4.

Zdroje pro standardy jednotlivých dokumentů

Vzory pro standardy všech dokumentů, obsažených v této práci, byly navrženy a jsou používány ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Implementovány byly začátkem roku 2004 jednotně pro všechna oddělení. Lze tedy říci, že jsou dostatečně ověřené praxí. V rámci projektu byly provedeny drobné terminologické a definiční korekce a u tzv. parametrických oddílů byly doplněny definice parametrických údajů.

2.5.

Předpokládaný způsob implementace

Standard zdravotnické dokumentace představuje „měkký standard“. Předpokládáme, že · organizace jej přijme buď sama z vlastního rozhodnutí · nebo jej organizace přijme jako součást smlouvy se zdravotní pojišťovnou · standard může být v jednotlivostech přizpůsoben (modifikován či doplněn) · další verze standardu zohlední zkušenosti z jeho použití i jiné názory, než názory současných autorů.

Nejde tedy o standard, který by musel buď být přijat celý, nebo jako celek odmítnut. Domníváme se, že i jeho neúplné přijetí bude přínosem a pokrokem oproti současnému stavu.

6/40

3.

Současný stav a východiska 3.1.

Cíle standardu dokumentace (SD)

Cílem této části řešení je vypracovat návrhy standardizovaného způsobu vedení zdravotnické dokumentace tak, aby bylo současně dosaženo zlepšení ve více oblastech jejího použití: - Zpřesnit vypovídající kvalitu dokumentace vůbec. Nepřehledná a neúplná dokumentace na více místech používající nejednoznačný slovník přináší riziko poškození pacienta především při předávání do péče jinému lékaři a znemožňuje rekonstrukci postupu péče při vyhodnocování či šetření nepříznivých výsledků péče včetně závažných událostí s forenzním dopadem. - Umožnit vědecké zpracování dokumentace statistickými metodami s cílem zlepšovat péči (zvyšovat kvalitu péče) metodami medicíny založené na důkazech (evidence based medicine) - Vytvořit lepší podmínky pro efektivní kontraktaci péče lepší identifikací a popisem obsahu poskytované péče - Vytvořit lepší podmínky pro kódování poskytované péče pro účely statistické a pro účely úhrady a zlepšit podmínky pro kontrolu shody zdravotnické dokumentace s klinickým kódováním pro účely revizní V této části práce neřešíme grafické uspořádání dokumentace s tím, že bychom tuto záležitost mohli provést až po akceptaci logiky řešení dokumentace. Návrh celé řady položek považujeme spíše za širší, než je nezbytné minimum s tím, že teprve praxe ukáže, které položky bude efektivní využívat a to i s ohledem na různé situace reálného života.

3.2. Vztahy a úskalí koordinace dokumentace a klinického kódování (Tato část je převzata z dokumentu projektu TA05 - Standardy klinického kódování) Metodika kódování souvisí úzce se standardizací dokumentace. Standardizace dokumentace je důležitá pro metodiku kódování v několika směrech - definuje v rámci standardizované struktury dokumentace místa, kde je zdrojový text pro kód - definuje požadavky na tento zdrojový text (terminologické, syntaktické a další) - definuje různé typy dokumentů a definuje různé role pro „diagnózu“ (diagnóza příjmová, překladová, propouštěcí, hlavní, vedlejší, příčina úmrtí atd.), přičemž pro každou kombinaci dokument – role diagnózy může být jiné pravidlo pro kódování U některých položek a aspektů může být sporné, zda jejich standardizace je předmětem standardu kódování nebo standardu dokumentace. Týká se to stanovení hlavní a vedlejší diagnózy. Pravidla pro stanovení hlavní a vedlejší diagnózy by měla být shodná pro oblast standardu dokumentace a pro oblast standardu kódování. Jsou zde však tyto výjimky: - jeden stav ve zdrojovém textu dokumentace může být kódován více než jedním kódem - více než jeden stav ve zdrojovém textu může být kódován jedním kódem - některé stavy ve zdrojovém textu nemusí být kódovány; a to jde-li o stavy, které neměly vliv na léčbu, monitoring, délku pobytu atd. (bylo by vhodné, aby ve standardu dokumentace měly tyto stavy odlišný atribut než stavy „aktivní“) - lze připustit, že při kódování dojde k opravě při výběru hlavního stavu. Poslední pravidlo zasluhuje určitý výklad. Pro možnost opravy jsou tři důvody: a. Pokud kódují profesionální kodéři a dokumentaci uzavírá „nekódující“ lékař, je toto pravidlo nutné, protože, profesionální kodér – na rozdíl od lékaře – zná pravidla pro výběr hlavní diagnózy (u lékaře píšícího zprávu se tato znalost nepředpokládá) b. Pokud kóduje lékař, který píše závěrečnou zprávu, bude potřeba opravy méně častá, nicméně je nutné připustit, že např. překladová zpráva je psána ve spěchu a měla by být dána možnost epizodu (případ) kódovat v klidu a správně c. Také česká „specialita“ – přebírání hlavní diagnózy posledního dokladu 02 pro stanovení hlavní diagnózy celého hospitalizačního případu – by měla vést k tomu, že je možné volit hlavní diagnózu pro tento klíčový doklad s možností volit ji jinak, než je v závěrečné zprávě. Více viz pravidla vytvoření závěrečné zprávy (Discharge Summary - DS a Epikrízy) u hospitalizačního případu odehrávajícího se na více pracovištích jednoho zdravotnického zařízení (tzv. multiklinické hospitalizace).

7/40

To zda má či nemá být kód obsažen (zaznamenán) v dokumentaci, je věcí standardu dokumentace, nikoliv standardu metodiky kódování. Pro vztah dokumentace (jejíž standardizace bude řešená v jiném projektu) a kódování je užitečné použít následující tabulku: Kategorie Základní diagnóza

Ostatní diagnózy – „aktivní“

Ostatní diagnózy – „neaktivní“

Definice (zkráceno) Stav (vyhodnocený na konci pobytu) primárně odpovědný za potřebu léčit se. Pokud existuje více takových stavů, označí se jako hlavní ten, který je nejvíce zodpovědný za čerpání prostředků. (Definice Instrukční příručky, použitá v metodice VZP. Nevylučuje stavy vzniklé v průběhu pobytu) Stav (vyhodnocený na konci pobytu) primárně odpovědný za potřebu hospitalizace. Vylučuje stavy vzniklé v průběhu pobytu. (Definice podle výkazu NZIS) Diagnózy (jiné než diagnóza základní), které vyžádaly léčebné, diagnostické, ošetřovatelské, monitorovací úsilí, nebo vedly k prodloužení hospitalizace alespoň o jeden den. Diagnózy jiné než základní a nesplňující podmínky pro „Ostatní diagnózy aktivní“

Kód je určen pro ZP, IR-DRG

NZIS

ZP, NZIS, IR DRG

Diagnózy jsou součástí dokumentace (překladové zprávy atd.) Nejsou vykazovány pro ZP ani pro NZIS

3.3. Příspěvek parametrické formy dokumentace ke zlepšení kvality dokumentace Existuje více způsobů jak situaci zlepšit a více podmínek, které je třeba přitom naplnit. Lze je situovat do čtyř oblastí činností: - Legislativní, tj. korekcí stávajících vyhlášek, ev. zákonů - Metodická, tj. přijetí a zavedení standardů v rámci celého odvětví - Technické, tj. s využití informačních technologií - Edukační, tj. podpora formou přednášek, školení a praktických tréninků Metodiky zavádění standardů proto musí brát v úvahu legislativní vymezení, resp. mohou být podnětem ke změně legislativy. Dále by měly brát v úvahu i možnosti moderních informačních technologií, které mohou zvyšovat efektivitu záznamu a vytěžování informací z dokumentace. Edukační aktivity jsou pak obsahově zcela závislé na ostatních jmenovaných oblastech, které je předurčují. Informační technologie mohou zvyšovat práci s dokumentací jako souborem informací dvojím způsobem: - Parametrickým zpracováním informace, které zvýší jednoznačnost, přesnost a zpracovatelnost informace a dále také automatické porovnání obdobných informací z více zdrojů (automatická kontrola shody dokumentace a klinického kódování). Tato metoda je velmi spolehlivá a efektivní, vyžaduje však vyšší kázeň při záznamu informace - Automatickou analýzou textu, což je dnes zajišťováno velmi sofistikovanými metodami. Tyto metody se sice velmi progresivně rozvíjejí, nemohou však zatím nahradit parametrickou dokumentaci především v její spolehlivosti Z hlediska dlouhodobé perspektivy je třeba vytvořit prostor pro uplatnění obou metod. Metoda parametrického zpracování informace by měla být uplatněna v rámci tzv. MBDS (minimum basic data set), který představuje

8/40

efektivní dataset, který při minimální rozsahu položek zajistí maximální výtěžnost informace. Metody automatických analýz textu je třeba postupně využívat při práci s textem ve formě eseje. Dobrým příkladem uplatnění parametrické formy dokumentace je „Parametrický standard pro záznam onkologických dat“, který na základě práce kolektivu autorů vydala Česká onkologická společnost.

3.4.

Dokumentace z hlediska jejího vztahu k fázi procesu péče

Dokumentace jako záznam procesu postupně získávaných informací nabývá časem svého obsahu, rozsahu a tím i hodnoty. Protože služba je vztahována k produktu péče jako uzavřenému úseku procesu péče, je z hlediska výše uvedených cílů standardizace výhodné zabývat se nejdříve a především tou částí dokumentace, která uzavírá nějaký úsek péče. Tento typ dokumentace (překladová zpráva hospitalizace, propouštěcí zpráva hospitalizace, zpráva o ambulantním ošetření atd.) shrnuje všechny relevantní klinické a ekonomické informace, které jsou „after study“ známé v okamžiku, kdy je záznam vytvářen. Příkladem tohoto přístupu je také pravidlo, že hlavní diagnózu případu pro klasifikaci DRG stanovujeme až na konci hospitalizace, po posouzení všech dostupných informací o průběhu diagnostiky a léčení.

3.4.1.

Příklady pohledu na proces

Z hlediska funkce

Z hlediska provozů

3.5.

Východiska a postup při řešení standardu dokumentace

Z výše uvedených informací a závěrů jsme dospěli k následujícímu návrhu postupu a pravidel řešení: - Budeme se přednostně zabývat dokumentací uzavírající proces péče (hospitalizace, ambulantní ošetření atd.) - Budeme při standardizaci navrhovat použití bloku minimálního počtu parametrických dat a přitom vytvářet pravidla i pro obsah a způsob zpracování ne-parametrické („esejové“) části dokumentace - Budeme standard navrhovat tak, aby bylo možné maximálně využívat „administrativní“ data přítomná ve stávajících nemocničních informačních systémech („administrativní“ data jsou taková, která jsou sbírána v celonárodně platných rozhraních a metodikách, např. výkazy pro zdravotní pojišťovny, nebo výkazy pro ÚZIS) - Budeme se snažit konsolidovat dokumentaci položek shodného logického obsahu vykazovaných pro různé „příjemce“ (zdravotní pojišťovny, ÚZIS, manažerské systémy)

9/40

3.5.1.

Navržená struktura dokumentace (schematické, zjednodušeno)

Bezpečí pacientů, přesnost identifikace

Zdroj informací pro parametrickou část

Datový přenos a kontrola kódování

10/40

4.

Obecné požadavky na vlastnosti dokumentace 4.1.

Obecné vlastnosti všech typů dokumentace

Dokumentace musí jednoznačně splňovat všechny náležitosti vyžadované zákonnými i podzákonnými normami platnými pro zdravotnická zařízení, v současné době zejména následujícími: - Vyhláška o zdravotnické dokumentaci Ministerstva zdravotnictví č. 385/2006 Sb., resp. 64/2007 Sb.. - § 67b zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu - Vyhláška č. 064/2007 Sb. o zdravotnické dokumentaci - Zákon o léčivech č. 375/2007 Sb. - Vyhláška o předepisování a náležitostech lékařských předpisů č. 54/2008 Sb. Nyní, kdy čistě elektronická dokumentace v reálném českém prostředí neexistuje, koncentrujeme sice svoji pozornost na záznamy listinné, ale primárně se snažíme zohlednit děje spojené s pořizováním takové dokumentace a tento proces je už elektronizací postižen významně. Hlavně parametrické části dokumentace by měly toho faktu využít a naplnit maximum parametrických položek automaticky již při pořizování jednotlivých složek dokumentace. Základní role IS je v oblasti přenášení a zaznamenávání identifikátorů pacienta a ZZ tak, aby se omezilo riziko přepisové chyby. Dále jde zejména o plnění ostatních identifikátorů (např. klasifikace, kódované skutečnosti, sledování nozokomiálních nákaz apod.), kde se vyplněním elektronického formuláře o sledovaném jevu automaticky projeví dodáním správného příznaku do Parametrických složek dokumentace.

4.2. 4.2.1.

Standardní složky dokumentace Administrativní

Administrativní blok dokumentace obsahuje identifikaci zdravotnického zařízení, provozu, který poskytuje péči, pacienta a části aktuálního procesu péče (např. hospitalizace). Přesto, že se jedná o informace ve své podstatně parametrického charakteru, není jejich technický formát v českém zdravotnictví důsledně standardizován. Některé rozdíly jsou mezi požadavky metodiky ÚZIS a ZP, ale i jiných organizací, které se mohou dostat komunikace s léčením pacienta (matrika, policie, soud a další). Nicméně lze předpokládat, že co nejvyšší stupeň standardizace této části je žádoucí a to ze dvou důvodů: z hlediska bezpečí pacientů a z hlediska co nejvyšší výtěžnosti informačních systémů. V našem případě předpokládáme, že alespoň v rámci jedné organizace je administrativní blok jednotný a tedy snadno a konsistentním způsobem přenositelný s využitím IT.

4.2.2.

Esejová

Esejová složka je psána volným textem. Nicméně navrhujeme určitá pravidla, jak popisovat chorobné stavy a jejich léčení a to především v těch místech, kde je třeba obsah ověřit vůči vykázání chorobného stavu a péče zdravotním pojišťovnám. Zde navrhujeme dvě pravidla: - Všechny diagnostické stavy a provedené výkony vykázané zdravotní pojišťovně musí mít srozumitelný ekvivalent v esejové části dokumentace. - Je důležité, aby se používaly takové výrazy pro diagnostické jednotky a výkony, které budou významově shodné s originálním názvem diagnózy v MKN10 a s názvy výkonů Seznamu výkonů. Lze doporučit, aby se lékaři při záznamu dokumentace drželi aktuálně užívaných slov v soudobé literatuře a zejména doporučených postupech (guidelines) odborných společností. Ty bývají již jazykově poměrně vyjasněné a obsahují minimum nevhodných odchylek v klinické nomenklatuře. Je známo, že se tyto termíny zásadně neliší od jazyka MKN10. Výjimky samozřejmě existují, ale zase tolik jich není. Striktnější pravidla záznamu není zřejmě možné požadovat, protože existuje oprávněná obava, že by nebyly dodržovány.

4.2.3.

Parametrická klinická

Parametrická klinická složka je jednoznačně popsána minimálním datovým setem, který musí být součástí zdravotnické dokumentace (všech forem dokumentace, které budeme v tomto dokumentu popisovat). Tento datový set má společnou administrativní a klinickou část a pak část, která je oborově odlišná (hlavně klasifikace severity

11/40

score u kritických stavů jako je např. APACHE II, stadium nádoru u onkologických pacientů atd.). Tlak na parametrizaci klinické části narůstá i ze strany některých odborných společností (viz. Parametrický standard pro sběr onkologických dat, nebo datový set pro Registr intenzivní péče).

4.3. Požadavky na dokumentaci z hlediska technického (datového) zpracování 4.3.1.

Podmínky využití informačních technologií

Vývoj informačních technologií reprezentovaných v předmětné oblasti především tzv. nemocničními informačními systémy umožňuje dnes velmi efektivní zpracování informací o zdravotní péči. Co účinek těchto systémů snižuje, je vysoký stupeň sémantické (významové) i formální neuspořádanosti postupů, jejich výkladů, záznamů o péči, klasifikace a interpretace výsledků péče atd. Vysokému stupni informační entropie se snažíme i zde bránit několika způsoby: - Zavedením parametrických položek všude tam, kde je to vhodné (ev. „sociálně a politicky“ průchodné). Parametrické položky mají jednoznačný výklad, jednotný tvar a jednoznačně stanované role i použití (jinak nejsou parametrické) - Použitím datových standardů všude tam, kde se použít dají. Z nabídky tzv. „messaging“ standardů máme možnost použít buď mezinárodní HL7, nebo český DS3. Přes nepochybnou potřebu přibližovat se standardům mezinárodním, zkoumáme v této naší práci u jednotlivých parametrických položek, zda mají svůj ekvivalent v DS3. Činíme tak z praktických důvodů, protože HL7 není dosud v našich podmínkách prakticky využíván na potřebné úrovni. - Návrhem pravidel jak pracovat s esejovou částí dokumentace, kterou se alespoň snažíme klasifikovat do skupin podobné povahy.

4.3.2. Návrh minimálního datového setu parametrické části dokumentace Součástí této části řešení je i návrh datového setu parametrické části dokumentace pro vybrané oblasti zdravotních služeb a to: 1. Akutní lůžková péče (DSS) včetně výstupu z péče na JIP a z operačního protokolu 2. Následná lůžková péče Hlavním cílem vytvoření tohoto datasetu je, kromě výrazného zvýšení přesnosti a jednoznačnosti dokumentace také umožnit provedení kontroly shody dokumentace a kódování ve výkazech (ZP, národní zdravotnická statistika) s využitím informačních technologií. Návrh je proveden formou tabulky jednotlivých položek v řádcích s parametry uvedenými v jednotlivých sloupcích tabulky. Tabulka je v zúženém rozsahu uvedena v příloze na konci tohoto dokumentu (Příloha 1 – návrh datasetu pro parametrickou část dokumentace) a současně je Zadavateli poskytnuta v plném rozsahu ve formě datového souboru na pevném nosiči.

4.3.3.

Opravy zdravotnických dokumentů

Způsob oprav zdravotnické dokumentace je vhodné řešit zcela samostatným standardem. Zde upozorňujeme na základní principy pro opravy, které spočívají v těchto bodech: · text musí být škrtnut tak, aby původní zápis zůstal čitelný · oprava musí být datována, časována · oprava musí být autorizována identifikací a podpisem.

12/40

5.

Návrh SD akutní hospitalizační péče 5.1.

Závěrečná zpráva akutní hospitalizace

V této části popsán návrh struktury Závěrečné zprávy akutní hospitalizace (Discharge Summary Standard, dále DSS) Dokument musí respektovat aktuálně platné právní normy. Pravidla: - Závěrečná zpráva akutní hospitalizace (DSS) nemá předepsanou povinnost záznamu kódů MKN10 v částech esejových, protože by byly s vysokou pravděpodobností chybné, zadané netrénovaným a nedůsledným lékařem. Diagnózy zde uvedené textem budou ale výchozím a hlavním zdrojovým dokumentem pro kódování i revizní činnost. - Za správnost údajů, správné rozhodnutí o hlavním stavu, komplikacích a komorbiditách ručí zodpovědný lékař. - V jednotlivých oddílech DSS (viz níže) se nikdy neslučují parametrické a esejové části (i když to některé NIS umožňují) a to především kvůli přehlednosti obsahu. Tuto podmínku dáváme do standardu s vědomím, že v některých případech nejsou dosud ve zdravotnických zařízeních využívány některé „národní“ číselníky (např. číselník názvů a adres institucí atd.). Existují však podmínky tento standard naplnit. Struktura a obsah DSS je prezentován níže uvedenými tabulkami, nejdříve je uvedena tabulka popisující rámcovou strukturu jednotlivých oddílů DSS a následují tabulky popisující detaily těchto oddílů. Pojmy a zkratky použité v tabulkách jsou vysvětleny v první kapitole dokumentu.

5.2.

Rámcová struktura Závěrečné zprávy akutní hospitalizace:

Oddíl DSS

Popis oddílu

Hlavička DSS

Parametrický, přenesený z NIS, identifikuje poskytovatele

Identifikace pacienta

Parametrický, přenesený z NIS

Rozpětí a průběh hospitalizace


Diagnostický souhrn

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS)

Epikríza


Osobní (a rodinná) anamnéza


Operační výkony


Výsledky


Doporučení


Onkologická prevence


→ zpět na Rámcová struktura DS Identifikace a podpis autora zprávy a vedoucího lékaře oddělení


Datum odsouhlasení zprávy

Parametrický, editovaný záznam

13/40

5.3.

Hlavička DSS

Položka

Formát

Vlastnosti položky, komentář

Hlavička zprávy s nadpisem

TEXT

„Zpráva o hospitalizaci pacienta s překladem“ „Zpráva o hospitalizaci pacienta s propuštěním“ „Zpráva o hospitalizaci pacienta s úmrtím“ (názvy mohou být alternativní, musí však vyjadřovat způsob ukončení hospitalizace)

Název zařízení

TEXT

Přesný název z obchodního rejstříku

Adresa zařízení

TEXT

Zde by bylo vhodné použít národní číselník adres institucí

IČO

TEXT

Název kliniky a oddělení

TEXT

Shodně s názvem v organizační struktuře ZZ

Název části pracoviště ukončující hospitalizaci (jehož pracovníci vyhotovují DSS)

TEXT

Název lůžkové stanice shodně s názvem v org. struktuře kliniky nebo oddělení

Telefon

TEXT

Minimálně kontakt na spojovatelku ZZ, optimálně přímo na oddělení.

Volitelné údaje

TEXT, HYPERTEXT

Nepovinné údaje, dnes často přidávané: - fax - mail na sekretářku oddělení - odkaz na web

zpět na Rámcová struktura DS

5.4.


Položka

Formát


Příjmení

TEXT

Jméno

TEXT

Druhé jméno

TEXT

Identifikační číslo pojištěnce

TEXT

Datum narození

DATUM

Adresa trvalého bydliště

TEXT

Telefon

TEXT

Se souhlasem pacienta

Kód zdravotní pojišťovny

TEXT

Z číselníku

Jméno a adresa ordinace registrujícího praktického lékaře

TEXT

Volitelné, je-li známo

Ve většině případů shodné s rodným číslem, do budoucna pravděpodobně jiná hodnota


5.5.

Rozpětí a průběh hospitalizace

U multiklinických hospitalizací se vztahuje k pobytu na jednotlivých odděleních, tzn., že se všechny níže uvedené položky uvedou postupně pro všechna lůžková oddělení, na kterých pacient pobýval. Tabulku pak bude vhodné graficky přizpůsobit celkovému návrhu grafiky dokumentace.

14/40

Jednoduchá varianta Položka

Formát


Název oddělení

TEXT

Název lůžkové části

Datum a čas přijetí

DATE

Datum a čas ukončení

DATE

Doba hospitalizace

NUMBER

Počet dnů ošetření na lůžku

Z toho na JIP

NUMBER

Počet dnů ošetření na lůžku IP

Položka

Formát


Název oddělení

TEXT

Název lůžkové části

Identifikátor pracoviště

TEXT

IČP

Odbornost

TEXT

Kód nasmlouvané odbornosti


DATE


DATE

Doba hospitalizace

NUMBER

Složitější varianta

Počet dnů ošetření na lůžku


5.6. 5.6.1.

Diagnostický souhrn Obecné požadavky

Esejový oddíl, který je psán volným textem s dodržením určitých pravidel: - Editorům se doporučuje, aby pro diagnostické stavy a procedury používali takové výrazy, které budou významově shodné s originálním názvem diagnózy v MKN10 a s názvem výkonu dle Seznamu výkonů. Doporučuje se, aby editoři používali slova aktuálně používaná v soudobé odborné literatuře a zejména v doporučených postupech (guidelines) odborných společností. Ty bývají již významově poměrně ustálené a obsahují minimum nevhodných odchylek v klinické nomenklatuře. Takto používané termíny se již (až na nečetné výjimky) zásadně neliší od terminologie MKN10. - Editorům se doporučuje, aby se v každém případě vyvarovali vyjadřování ve formě žargonu. - Zkratky názvů chorobných stavů jsou v DSS striktně zakázány! - V případě Zprávy o úmrtí je DSS stejný jako u žijícího pacienta, protože jde také o referenční text o průběhu hospitalizačního případu pro kodéra a revizního lékaře. Dále proto, že okolnost smrti ze zprávy nevymizí. Bude jednak v nadpisu, jednak epikríza musí popisovat okolnosti a přesné časové údaje, kde, jak a proč k úmrtí došlo. V doporučení takové zprávy by mělo být zopakováno doporučení z Listu o prohlídce mrtvého o druhu a indikaci pitvy. Co se týče kódování dle pravidel pro mortalitu v MKN10, tato se uplatní hned na dvou místech a zároveň shodně. Prvním místem je parametrický formulář o Průběhu hospitalizace, do kterého kodér jednak dle morbidity zakóduje hospitalizaci (význam zejména fakturační a pro formulář 02 pojišťovny), ale je v něm i prostor pro kódování úmrtí právě podle mortalitních pravidel. Tato musí být užita i pro rozhodování o diagnózách a jejich kódování ve státem předepsaném tiskopisu List o prohlídce mrtvého. -

Onkologické diagnózy, zejména s kompletně dokončenou diagnostikou musí obsahovat následující položky: o přesný popis typu maligního nádoru – např. nediferencovaný, progestin produkující adenokarcinom ovária (grading) o přesný údaj o stagingu (TNM klasifikace) – metastázy vzdálené, rozsah postižení regionálních uzlin o klinické stádium u tumorů, u kterých se udává o je-li znám, tak i morfologický kód (uvedený v histol. vyšetření)

15/40

5.6.2. Přístup k textovému popisu chorobných jednotek s důrazem na kvalitu a přesnost vyžadovanou procesem kódování diagnóz dle pravidel pro kódování morbidity MKN10 Je nutné jej respektovat bez ohledu na to, zda jde o hlavní stav, komplikaci, komorbiditu, nebo jinou vedlejší diagnózu. a. u patologických procesů, které nemají v MKN10 podrobně klasifikované varianty stačí uvedení pouze diagnózy - příklady: - Peptický vřed bulbu duodena s akutním krvácením - Sick sinus syndrom - Pneumonie levého dolního laloku plicního způsobená Streptococcus pneumonie b. u patologických procesů, u kterých MKN10 užívá 4. znak k bližší specifikaci téhož stavu je nutné uvést nejen základní patologickou jednotku, ale přímo její konkrétní formu diskriminovanou v seznamech MKN10 příklady: - Diabetes mellitus I. typu – ketoacidotické koma při přijetí - Ischemická choroba srdeční – akutní transmurální infarkt myokardu anterolaterální stěny 13.10.2007 - Spinocelulární bronchogenní karcinom hlavního bronchu dolního laloku levé plíce, stádium III

Klinický stav

Komentář

Hlavní stav hospitalizace

Vybraný lékařem dle pravidel obsažených v jiných částech projektu TF05, zde nerozváděno. Kódování v parametrické části je povinné.

Komorbidity

Choroby přítomné za hospitalizace, pro které byl pacient vyšetřován, léčen, vedly k prodloužení hospitalizace apod., opět v souladu s pravidly definovanými v TF05. Kódování v parametrické části je povinné. Poznámka ke komorbiditám.

Komplikace

Choroby vzniklé za hospitalizace při poskytování léčebně preventivní péče, pro které byl pacient vyšetřován extenzivněji, než odpovídalo původní pracovní diagnóze, léčen, či vedly k prodloužení hospitalizace apod., opět v souladu s pravidly definovanými v TF05. Kódování v parametrické části je povinné. Poznámka ke komplikacím.

Alergie

- alergen - forma alergického projevu Kóduje se jako chorobná jednotka pouze tehdy, pokud k manifestaci došlo v průběhu hospitalizace. Jinak figuruje max. pod Z-kódem jako anamnestický údaj.

Ostatní diagnózy a důležitá anamnestická data

Nikdy se nekódují, ale neměly by být opomenuty z důvodu kompletnosti postihnutí zdravotní problematiky pacienta. Neovlivňují náklady ani průběh a délku hospitalizační epizody. Příklady: - Stav po apendektomii v 15 letech věku - Stav po léčbě karcinomu děložního čípku ve 45 letech věku, bez známek recidivy

5.6.3. Doklad -

Poznámka ke komorbiditám

o jejich existenci tvoří: údaj v Osobní anamnéze v dekurzu ordinovaná terapie farmakologická i nefarmakologická, ošetřovatelská, rehabilitační v operačním protokolu provedená vyšetření uvedená ve Výsledkové sekci

16/40

Další pravidla: a. Pokud má hlavní stav u pacienta i další manifestace, měly by být uvedeny v této sekci – příklady: - Hlavní stav: ICHS – akutní transmurální infarkt myokardu - Komorbidita: ICHS, selhání levé komory, plicní edém syndrom námahové anginy pectoris -

Hlavní stav: Diabetes mellitus II. typu – hyperosmolární koma při přijetí Komorbidita: Diabetes mellitus II. typu – syndrom diabetické nohy s gangrénou II. a III. prstu levé nohy - diabetická nefropatie s chronickou renální insuficiencí

b. Choroby zjevně odlišné od hlavního stavu – příklady: - Arteriální hypertenze - Chronický vertebrogenní algický syndrom

5.6.4.

Poznámka ke Komplikacím

Doklad o jejich existenci tvoří: - údaj v záznamu průběhu procedury nebo v dekurzu nemocného, musí být zvýrazněn v Epikríze! (Viz kapitola Epikríza, odrážka e). - v dekurzu ordinovaná terapie farmakologická i nefarmakologická, ošetřovatelská, rehabilitační - v operčním protokolu - provedená vyšetření uvedená ve Výsledkové sekci Příklady: - Hemodynamicky významné krvácení a. femoralis com. dx. komplikující direktní koronární angioplastiku 13.10.2007 - Nozokomiální pneumonie levého dolního plicního laloku způsobená Klebsiella pneumoniae zpět na Rámcová struktura DS

5.7.

Epikríza

Esejový oddíl. Je významově neoddělitelná od Diagnostického souhrnu. Slouží jako informační podklad ke kódování diagnóz podle MKN10 v Tabulce hospitalizačního případu pro potřeby popisu hospitalizačního případu, které není bez textového doprovodného vysvětlení prakticky možné. Vysvětluje, komentuje Diagnostický souhrn, její největší přínos je v popisu časové posloupnosti dějů, které Diagnostický souhrn není schopen dostatečně zdokumentovat. U jednoduchých, nekomplikovaných hospitalizací může být i velmi krátká (např. 2-3 řádky). Složité hospitalizace, které v rámci jednoho hospitalizačního případu znamenají pobyt na dvou a více různých oddělení téhož zdravotnického zařízení po sobě označujeme dále v textu jako „multiklinické“. Pro multiklinické hospitalizace by mělo platit několik zásad: a) Pracoviště nemocnice, které pacienta definitivně odesílá mimo ZZ jakoukoli formou (propuštění, překlad do jiného ZZ, úmrtí), má za povinnost ve své DS shrnout celý hospitalizační případ, nikoliv pouze děje proběhlé na vlastním oddělení! DS se stává základním zdrojovým dokumentem pro určení hlavního stavu a kódování diagnóz podle MKN10. Odtud jsou parametrická data z poslední dílčí hospitalizace převzata na doklad 02 pro zdravotní pojišťovnu. Zdravotní pojišťovna tím dostane jasný dataset shrnující v diagnózách kódovaných dle MKN10 celý hospitalizační případ. Tím jí odpadnou potíže s identifikací hlavního stavu. b) Úvod epikrízy musí maximálně 2-3 souvětími popsat obtíže, pro které byl klient přijat na začátku hospitalizačního případu. c) První odstavec epikrízy by měl v datech obsahovat a popisovat celou cestu pacienta uvnitř ZZ. Měl by být obsahově konsistentní s částí Rozpětí a průběh hospitalizace d) Popis diagnosticko-léčebného postupu. Tato část by měla být členěna do odstavců tak, jak pisatel uzná za vhodné s důrazem na zlepšení orientace čtenáře v textu. V něm by měly platit následující zásady: - neuvádět zbytečně konkrétní hodnoty vyšetření, jen na ně odkazovat, komentovat

17/40

komentovat naopak ty výsledky a nálezy, které vyloučily závažné stavy a významně posunuly diferenciální diagnostiku stavu - komentovat veškeré významné okolnosti jakéhokoli charakteru (např. i sociální, vztahové s rodinou, měnící se názory pacienta na průběh vyšetřování a léčby apod.), které významně ovlivnily průběh hospitalizace - u diagnosticky složitých a nejasných stavů by mělo být komentováno, které všechny oblasti byly v diferenciální diagnóze zvažovány, kde se pátralo a odůvodněně i nepátralo po konkrétních diagnózách - měl by být uveden komentář věnovaný odpovědi pacienta na léčbu e) Samostatné souvětí, popř. i odstavce musí být věnovány okolnostem vzniku a průběhu řešení komplikací, uvedených v Komplikacích. f) Závěrečný odstavec epikrízy by měl uvést a okomentovat výstupní stav pacienta, jeho prognózu. Měl by event. odůvodnit překlad a doporučení další péče po ukončení hospitalizačního případu. -

Obecně se dá říci, že po přečtení Diagnostického souhrnu a Epikrízy by měl čtenář (přejímající lékař, kodér, revizní lékař) mít jasno o průběhu hospitalizace a zbytek zprávy by měl být „jen pro upřesnění, zdroj referenčních hodnot pro budoucno“. zpět na Rámcová struktura DS

5.8.


Esejový oddíl. Doporučuje se informace o průběhu předchozího zdravotního stavu řadit v časové ose. Časové údaje optimálně uvádět v letech věku pacienta (urychluje pochopení souvislostí), u závažných stavů popř. uvést i přesné datum (je-li známo). Anamnézu aktuálních obtíží doporučujeme řešit v rámci do Epikrízy. Rozhodně musí obsahovat údaje o chorobách, které jsou „aktivní“ a vykazovány v oddílu Komorbidity. zpět na Rámcová struktura DS

5.9.

Operační výkony

Parametrický oddíl. Více v kapitole „Doplňky dokumentace u operovaných pacientů, návrh struktury operačního protokolu“. Datum výkonu, jméno operatéra a kódy operačních výkonů budou jako parametry přeneseny z Operačního protokolu. zpět na Rámcová struktura DS

5.10.

Výsledky

Esejový oddíl, přenášený z NIS, četné položky mohou mít parametrický charakter, standard dokumentace s nimi však takto nepracuje. Tato část je velmi důležitá v oblasti kritické péče pro stanovení a kontrolu správnosti vykázání některých údajů „severity score“ (APECHE II, SOFA), které vycházení m.j. i z hodnot laboratorních výsledků. Tzn., že všechny laboratorní výsledky použité k vykázání severity score by měly být uvedeny v této části dokumentace.

5.10.1.

Laboratorní hodnoty

Doporučuje se: výsledky laboratorních hodnot řadit v trendech, pro čtenáře mimo nemocnici nemá řazení po datech přínos. - Volitelná je možnost uvádět jednotky a to v závorkách za zkratkou typu vyšetření. - Důležité je nemísit při přesunu výsledků do závěrečné zprávy různé biologické materiály – tj. druh materiálu musí mít přednost před modalitou laboratorního vyšetření. Máme tím na mysli např. biochemické vyšetření celkového proteinu ze séra a např. z punktátu hrudního. Jsou-li pak všechny hodnoty celkového proteinu v řadě a vyšetření punktátu proběhlo někdy v prostředku hospitalizace, pak při nerespektování typu

18/40

-

biologického materiálu je trend hodnot ze séra narušen zřetelně odlehlou hodnotou z punktátu. Toto pak působí matoucím dojmem. Zkratky typů vyšetření používat zásadně ustálené, dlouhodobě používané, v souladu s literaturou. Tam, kde hrozí riziko záměny, raději vypsat název celý.

5.10.2.

Krevní skupina

Doporučuje se uvést krevní skupinu, č. vyšetření u místní transfuzní stanice, ev. hematologické laboratoře

5.10.3.

EKG

Doporučuje se uvádět klasický textový popis křivky, při více vyšetřeních vzestupně podle data.

5.10.4.

Zobrazovací vyšetření

Doporučuje se: - Zadávat textové popisy zobrazovacích vyšetření, řazení nejdříve podle modalit, v rámci modalit pak vzestupně podle data pořízení. - Rozsah a podrobnost výstupů se ponechává na zvyklostech pracoviště

5.10.5.

Specializovaná diagnosticko-terapeutická vyšetření

Doporučuje se tato vyšetření (např. koronarografie, angiografie s perkutánními angioplastikami, uzávěry defektů, cystoskopie, endoskopie, elektrofyziologie apod.) řadit rovněž dle modalit, v rámci modalit pak vzestupně podle data.

5.10.6.

Klinická konzilia

DSS neupravuje způsob záznamu této procedury, neexistuje totiž povinnost respektovat doporučení konziliáře. Pokud se toto objeví v propouštěcí zprávě, doporučujeme uvádět pouze diagnostický závěr, ne jednotlivá doporučení.

5.10.7.

Patologicko-anatomické bioptické nálezy

Doporučuje se v případě diagnózy malignity kompletní text s ohledem na obtížnou dostupnost biopsií včetně přesného zadání morfologického kódu a přesného označení typu tumoru, tj. včetně exprese receptorů apod. zpět na Rámcová struktura DS

5.11.

Doporučení

Esejový oddíl. U zemřelých zde uvádíme indikace k pitvě a popř. její typ, který musí souhlasit s Listem o prohlídce mrtvého. DSS stanovuje u žijících pacientů povinnost zaznamenat: - vyjádření k pracovní schopnosti - dietní a pohybový režim - farmakoterapie s následujícími náležitostmi: název preparátu, síla, forma, cesta podání, dávkování ve struktuře „ráno – v poledne – večer – na noc“ - u vybraných léčiv je nutné uvést délku terapie v konkrétním časovém úseku (do data, počet týdnů, měsíců) – antibiotika, nízkomolekulární heparin apod. - cílové hodnoty parametrů, např. INR u antikoagulační léčby Warfarinem - vyjádření k nefarmakologické léčbě – převazy, rehabilitace apod. - indikace k následným plánovaným hospitalizacím, lázeňská léčba apod. - doporučení další kontroly – optimálně konkrétním lékařem či poradnou, dále buď konkrétní datum, nebo alespoň časový horizont po propuštění, obecné doporučení délky (např. až na neurčito) zpět na Rámcová struktura DS

19/40

5.12.

Onkologická prevence

Esejový oddíl. Doporučuje se provést záznam o jejím neprovedení s důvodem, nebo provedení s výsledkem. Je-li nově diagnostikována malignita, vyjádření o sepsání nebo nesepsání onkologického hlášení. Při širším uplatnění Standardu pro parametrický sběr onkologických dat v budoucnu lze využít tento. zpět na Rámcová struktura DS

5.13. Identifikace a podpis autora zprávy a vedoucího lékaře oddělení Parametrický oddíl. Uvede se Příjmení, jméno a funkce primáře, vedoucího asistenta na klinice apod. zpět na Rámcová struktura DS

5.14.

Datum odsouhlasení zprávy

Parametrický oddíl. Uvede se datum, kdy byla zpráva odsouhlasena určeným pracovníkem Nedoporučuje se uvádět datum vzniku zprávy – pacient může odejít později a pak není jistota, že zpráva neobsahuje nezdokumentovaný problém zpět na Rámcová struktura DS

5.15.

Doplňky dokumentace u pacientů v kritickém stavu

Rozsah této části se bude postupně rozvíjet spolu se zaváděním požadavků a doporučení ESICM (European Society od Intensive Care Medicne). V současné situaci v ČR nejsou dosud dostatečně ustáleným způsobem používána pravidla ve vztahu k tomuto evropskému doporučení, které je všeobecně známo a akceptováno pouze na některých odděleních typu ARO a JIP velkých (fakultních) nemocnic. Navíc požadavky (V)ZP této normě ne zcela odpovídají. Zde nezbývá než doporučit především standardizaci norem činnosti IP a v jejím rámci pak řešit i požadavky na dokumentaci. Proto zde uvádíme pouze návrh požadovaného minima položek, které jsou požadovány navíc pouze v případě pobytu na JIP:

20/40

Položka

Formát


Typ JIP, na kterém byl pacient léčen

TEXT

Parametrická, editovaná, z číselníku odborností VZP při vědomí, že tato klasifikace neodpovídá požadavkům ESICM

APACHE II

TEXT

Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při přijetí. Důležitá pro hodnocení SMR (Standard Mortality Ratio) a hodnocení kvality. Pouze na JIP střední a vyšší úrovně intenzity.

Vstupní hodnota SOFA

TEXT

Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při přijetí. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity.

Nejvyšší hodnota SOFA

TEXT

Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Nejvyšší dosažená hodnota v průběhu pobytu na JIP. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity.

Výstupní hodnota SOFA

TEXT

Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při dimissi. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity. Velmi významná pro posouzení výstupních kriterií JIP a pro hodnocení kvality péče

Datum a čas přijetí na JIP

DATE, TIME

Parametrická, editovaná, nebo přenesená z NIS

Datum a čas ukončení pobytu

DATE, TIME


Doba pobytu

NUMBER


Počet dnů na ventilátoru

NUMBER

Parametrická, editovaná

Nejvyšší dosažený TISS

TEXT

Kód výkonu ošetřovacího dne s TISS body, který reprezentuje nejvyšší úroveň intervence

Doporučení pro další postup

TEXT

Esejová část zajišťující informace pro zvládnutí stavu pacienta na oddělení s nižší intenzitou péče

5.16. Doplňky dokumentace u operovaných pacientů, návrh struktury operačního protokolu Dokument musí respektovat aktuálně platné právní normy. Důraz musí být kladen na přesnost časových informací o zahájení a ukončení operačního výkonu. Samotný popis operačního výkonu je formou eseje. Operační protokol musí být sepsán bezodkladně po skončení operačního výkonu. Položka

Formát


Hlavička operačního protokolu s nadpisem

TEXT

Automatická, „Operační protokol“

Identifikace zařízení včetně názvu kliniky/oddělení s operačním sálem

TEXT

Parametrická, přenesená z NIS. Adresa udržovaná systémem, společná pro řadu složek zdravotnické dokumentace


TEXT

Parametrická, přenesená z NIS. - příjmení, jméno, titul - číslo pojištěnce ve zdravotním systému – dnes ve většině případů číslo pojištěnce totožné s rodným číslem, v budoucnu např. něco zcela odlišného - datum narození

21/40

Položka

Formát

Vlastnosti položky, komentář -

adresa trvalého bydliště číselný kód zdravotní pojišťovny

Označení operačního sálu

TEXT

Parametrická, editovaná. Konkrétní operační sál, zejména v případě, že oddělení jich má více

Datum operace

DATE

Parametrická, editovaná. Měla by být přenášena do Discharge summary při jejím generování.

Čas zahájení operace

TIME


Čas ukončení operace

TIME


Jméno a příjmení operatéra

TEXT

Parametrická, přenesená z NIS. Měla by být přenášena do Discharge summary při jejím generování

Jména a příjmení asistentů

TEXT


Jméno a příjmení instrumentářky

TEXT


Jméno a příjmení anesteziologa

TEXT


Jméno a příjmení anesteziologické sestry

TEXT


Jméno a příjmení perfusionisty

TEXT


Operační diagnóza

TEXT

Esejová, editovaná

Název operačního výkonu

TEXT

Parametrická, editovaná - Název operace včetně - odpovídajícího kódu dle platné klasifikace výkonů (dnes Sazebník výkonů), - je-li provedených výkonů více, tak zmínit všechny kódy Mělo by být přenášeno do Discharge summary při jejím generování.

Vlastní text operačního protokolu

TEXT

Esejová, editovaná

Informace o podávaných lécích

TEXT

Esejová, editovaná - Informace o jiných lécích, než anesteticích, ta jsou obsažena v anesteziologickém záznamu. - Patří sem např. antibiotika podaná systémově, ale i k výplachům dutin apod., informace o antikoagulaci a jejím vyvázání a jiné dle situace

ZUM a ZULP

TEXT

Parametrická

Požadované biopsie

TEXT

Esejová, editovaná - Záznam o odebraných bioptických vzorcích. - V případě peroperační biopsie ze zmrazovacího řezu závěr patologa. - Patolog zhotovuje klasický komplementární záznam o výsledku rychlé biopsie.

Odhad peroperační krevní ztráty

TEXT

Esejová, editovaná - Vychází z množství v odsávačce + mulovek a způsob hrazení. - Záznamy o podaných transfúzích bývají součástí dokumentace z oddělení, tj. tento sám o sobě není součástí operačního protokolu.

Datum a čas uzavření

DATE


22/40

Položka

Formát


DATE


operačního protokolu Identifikace lékaře (operatéra) a podpis

5.16.1. -

-

Vlastní text operačního protokolu

indikační rozvaha v samostatném odstavci, jasně popisuje důvod výkonu a důležitá vyšetření, o které se indikace opírá Popis operačního výkonu – musí standardně obsahovat informace o typu anestézie, operačním přístupu, peroperačním nálezu, operační technice, odebíraných biologických vzorcích, uzávěru operační rány včetně techniky uzávěru a použitých materiálech. U cévních operací musí přesně udávat délku klampování magistrálních tepen. Musí být uvedeny veškeré bezprostřední peroperační komplikace včetně iatrogenních poraněních a způsobu jejich řešení. Operační záznam musí obsahovat informaci o kontrole použitého materiálu a nástrojů včetně jejich počtu, tento musí být potvrzen identifikací a podpisem. Obsahuje explicitní vyjádření o tom, zda nastaly či nenastaly komplikace. Případné doporučení pro pooperační sledování a léčbu je v chorobopisu, nikoliv v operačním protokolu

5.16.2.

Parametrická část operačního protokolu

V sekci, která je velmi podobná účtu pro pojišťovnu je kladen důraz nejen na záznam provedených výkonů ve formě kódů platné klasifikace výkonů, ale nesmí chybět i ZUM a ZULP spotřebované při operaci.

23/40

6.

Návrh SD následné péče 6.1.

Závěrečná zpráva z hospitalizace následné péče (DSS-NP)

Analýza nároků na strukturu závěrečné zprávy následné péče vede k závěru, že je možné použít standard pro akutní péči. Dokument by sice bylo možné strukturovat odlišně, avšak odlišnosti by byly velmi malé. Považujeme proto za praktičtější navrhnout a udržovat jeden standard (z hlediska struktury) a pouze popsat jiné nároky na obsah položek, pokud takový stav nastane.

6.2.

Epikríza

Specifické požadavky pro DSS-NP jsou uvedeny tučným písmem. Esejový oddíl. Je významově neoddělitelná od Diagnostického souhrnu. Slouží jako informační podklad ke kódování diagnóz podle MKN10 pro potřeby popisu hospitalizačního případu, které není bez textového doprovodného vysvětlení prakticky možné. Vysvětluje, komentuje Diagnostický souhrn, její největší přínos je v popisu časové posloupnosti dějů, které Diagnostický souhrn není schopen dostatečně zdokumentovat. U jednoduchých, nekomplikovaných hospitalizací může být i velmi krátká (např. 2-3 řádky). Pro popis hospitalizace by mělo platit několik zásad: a) Úvod epikrízy musí maximálně 2-3 souvětími popsat obtíže, pro které byl klient přijat na začátku hospitalizačního případu. V případě následné péče je potřeba výstižně popsat stav a péči předcházející péči následné, důvody pro které byla následná péče vyžádána. b) Popis diagnosticko-léčebného postupu. Tato část by měla být členěna do odstavců tak, jak pisatel uzná za vhodné s důrazem na zlepšení orientace čtenáře v textu. V něm by měly platit následující zásady: - neuvádět zbytečně konkrétní hodnoty vyšetření, jen na ně odkazovat, komentovat - komentovat naopak ty výsledky a nálezy, které vyloučily závažné stavy a významně posunuly diferenciální diagnostiku stavu - komentovat veškeré významné okolnosti jakéhokoli charakteru (např. i sociální, vztahové s rodinou, měnící se názory pacienta na průběh vyšetřování a léčby apod.), které významně ovlivnily průběh hospitalizace - měl by být uveden komentář věnovaný odpovědi pacienta na léčbu c) Samostatné souvětí, popř. i odstavce musí být věnovány okolnostem vzniku a průběhu řešení komplikací, uvedených v části „Komplikace“. d) V případě následné péče je vhodné popsat v samostatném odstavci ošetřovatelské hledisko péče. e) Závěrečný odstavec epikrízy by měl uvést a okomentovat výstupní stav pacienta, jeho prognózu. Měl by event. odůvodnit překlad a doporučení další péče po ukončení hospitalizačního případu. V případě následné péče je vhodné v této části uvést doporučení z hlediska ošetřovatelské péče, další rehabilitace apod. Obecně se dá říci, že po přečtení Diagnostického souhrnu a Epikrízy by měl čtenář (přejímající lékař, kodér, revizní lékař) mít jasno o průběhu hospitalizace a zbytek zprávy by měl být „jen pro upřesnění, zdroj referenčních hodnot pro budoucno“.

24/40

7.

Návrh SD ambulantní zprávy lékaře – specialisty při první návštěvě pacienta v ambulanci

Dokument musí respektovat aktuálně platné právní normy. Položka

Formát

Typ záznamu, poznámka


TEXT

„Zpráva o ambulantním vyšetření nového pacienta“

Identifikace zařízení

TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS. Adresa udržovaná systémem, společná pro řadu složek zdravotní dokumentace


TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS - příjmení, jméno, titul - číslo pojištěnce ve zdravotním systému – dnes rodné číslo, v budoucnu např. něco zcela odlišného - datum narození - adresa trvalého bydliště - volitelná možnost kontaktu na pacienta – mobil, telefon - číselný kód zdravotní pojišťovny - jméno a adresa ZZ registrujícího praktického lékaře (nebo alespoň místo)

Datum vyšetření/návštěvy

DATE

Esejový, editovaný záznam


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) - kompletní osobní anamnéza pacienta v časové ose od dětství až dosud

Alergická anamnéza

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Na jednu stranu forma eseje, aby byla volnost v popisu alergenů a formy alergických projevů. Měla by se, jedenkrát vyplněna, automaticky přenášet do všech složek zdravotnické dokumentace

Riziková anamnéza

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Návyky – kouření, alkohol, venerické choroby

Sociální anamnéza, pracovní anamnéza

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS)

„Aktuální anamnéza“*

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Pomocí NIS nebo AIS by měla být automaticky přenášena do novějších zpráv pacienta tak, jak se dostavuje na plánované kontroly, a tam by byla průběžně editovaná

Objektivní nález**

TEXT

Parametrický záznam, hmotnost, výšku, krevní tlak (TK), tepová frekvence (TF), vypočtený BMI

Objektivní nález

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Prostřednictvím NIS nebo AIS by měl být přenášen i do záznamů kontrolních zpráv, kde by byl vždy předchozí záznam a byl by editovaný.

25/40

Položka

Formát


***Výsledková sekce – laboratorní hodnoty

TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS Předpokládáme jejich přenesení v číslicové podobě z nějakého modulu, z elektronické pošty či jiné formy komunikace ambulance s laboratoří

***Výsledková sekce – slovní popis zobrazovacích vyšetření

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Doporučujeme přenášení závěru popisu zobrazovacího vyšetření, opět optimálně ICT ze SW komplementu, podoba eseje.

***Výsledková sekce – popis EKG

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Slovní popis EKG

***Výsledková sekce – biopsie

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Slovní popis nálezu patologa, možno morfologický kód (bude-li k dispozici)

Závěrečný souhrn diagnóz

TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS - V ambulantní zprávě i parametrická část, protože by zde měl být kód MKN10 u těch diagnóz, které byly řešeny (vyšetřovány, diagnostikovány, léčeny nefarmakologicky i farmakologicky) při dané návštěvě. - Zadávání kódu má význam nově, dáno novou vyhláškou o preskripci. Kód diagnózy totiž může být přenášen na recept pro případ zvýšené úhrady léku zdravotní pojišťovnou - Texty diagnóz by neměly být omezeny pouze na výběr z číselníku, je nezbytná možnost formulovat je v souladu s aktuální medicínskou nomenklaturou, ale do detailů a přesně. - V této sekci NESMÍ být používány zkratky v názvech diagnóz

Doporučení + Doporučení

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) - dietní a pohybový režim - vyjádření k pracovní neschopnosti - doporučení a termín dispenzarizace - farmakoterapie - doporučení a event. i termíny dalších kontrol u PL, ambulantních specialistů či plánované hospitalizace

Vyjádření k úhradě regulačního poplatku

TEXT

Parametrický, editovaný, číselník Zaplatil/nezaplatil/osvobozen

Datum a čas uzavření zprávy

TEXT

Parametrický, editovaný

Identifikace lékaře

TEXT

Parametrický, editovaný, číselník

*Aktuální anamnéza představuje „anamnézu aktuálních obtíží majících vztah k odbornosti ambulantního specialisty“ **Podle specializace ambulance možnost rozhodnout, která pole budou automaticky obsažena v každé kontrolní zprávě, zpráva by pravděpodobně vždy měla obsahovat hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence ***Výsledky jsou unikátní a vážou se vždy k dané návštěvě. Neměly by se automatizovaně přenášet do textů následujících kontrolních návštěv.

26/40

Složitý problém s mnoha parametry budou změny ve zpracování receptu. Nastaly změny v popisech (zrušení symbolů P, C, I a nahrazení slovy), omezení v množství najednou vydaných léků v lékárně apod. Nesmí se zapomenout na možnost přidávat kód diagnózy u těch léků, kde bude pacient nárokovat zvýšenou úhradu ZP vázanou právě na konkrétní diagnózu.

27/40

8.

Návrh SD ambulantní zprávy lékaře – specialisty, kontrolní návštěvu pacienta v ambulanci


Formát



TEXT

„Zpráva o kontrolním ambulantním vyšetření pacienta“


TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS. Adresa udržovaná systémem, společná pro řadu složek zdravotní dokumentace.


TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS · příjmení, jméno, titul · číslo pojištěnce ve zdravotním systému – dnes rodné číslo, v budoucnu např. něco zcela odlišného · datum narození · adresa trvalého bydliště · volitelná možnost kontaktu na pacienta – mobil, telefon · číselný kód zdravotní pojišťovny · jméno a adresa ZZ registrujícího praktického lékaře (nebo alespoň místo)


DATE


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS). Na jednu stranu forma eseje, aby byla volnost v popisu alergenů a formy alergických projevů. Na druhé straně jde o parametrickou záležitost – měla by se, jedenkrát vyplněna, automaticky přenášet do všech složek zdravotnické dokumentace


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) - pomocí NIS nebo AIS by měl být automaticky přenášen text předchozí návštěvy do novějších zpráv pacienta tak, jak se dostavuje na plánované kontroly, průběžně editovaný


TEXT


Objektivní nález

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Prostřednictvím NIS nebo AIS by měl být přenášen i do záznamů kontrolních zpráv, kde je vždy předchozí záznam editovaný.


TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS Předpokládáme jejich přenesení v číslicové podobě z nějakého modulu, z elektronické pošty či jiné formy komunikace ambulance s laboratoří


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Doporučujeme přenášení závěru popisu zobrazovacího

28/40

Položka

Formát

Typ záznamu, poznámka vyšetření, opět optimálně ICT ze SW komplementu, podoba eseje.


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Slovní popis EKG


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) Slovní popis nálezu patologa, možno morfologický kód (bude-li k dispozici)


TEXT

Parametrický, přenesený z NIS nebo AIS - V ambulantní zprávě i parametrická část, protože by zde měl být kód MKN10 u těch diagnóz, které byly řešeny (vyšetřovány, diagnostikovány, léčeny nefarmakologicky i farmakologicky) při dané návštěvě. - Zadávání kódu má význam nově, dáno novou vyhláškou o preskripci. Kód diagnózy totiž může být přenášen na recept pro případ zvýšené úhrady léku zdravotní pojišťovnou - Texty diagnóz by neměly být omezeny pouze na výběr z číselníku, je nezbytná možnost formulovat je v souladu s aktuální medicínskou nomenklaturou, ale do detailů a přesně - V této sekci NESMÍ být používány zkratky v názvech diagnóz

Doporučení + Doporučení

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z NIS nebo AIS) - dietní a pohybový režim - vyjádření k pracovní neschopnosti - doporučení a termín dispenzarizace - farmakoterapie - doporučení a event. i termíny dalších kontrol u PL, ambulantních specialistů či plánované hospitalizace


TEXT

Parametrický, citovatelný záznam, číselník Zaplatil/nezaplatil/osvobozen


DATE



TEXT


*Aktuální anamnéza představuje „anamnézu aktuálních obtíží majících vztah k odbornosti ambulantního specialisty“ **Podle specializace ambulance možnost rozhodnout, která pole budou automaticky obsažena v každé kontrolní zprávě, zpráva by pravděpodobně vždy měla obsahovat TK, TF ***Výsledky jsou unikátní a vážou se vždy k dané návštěvě. Neměly by se automatizovaně přenášet do textů následujících kontrolních návštěv. Složitý problém s mnoha parametry budou změny ve zpracování receptu. Nastaly změny v popisech (zrušení symbolů P, C, I a nahrazení slovy), omezení v množství najednou vydaných léků v lékárně apod. Nesmí se zapomenout na možnost přidávat kód diagnózy u těch léků, kde bude pacient nárokovat zvýšenou úhradu ZP vázanou právě na konkrétní diagnózu.

29/40

9.

Návrh SD ambulantní zprávy praktického lékaře při první návštěvě pacienta v ambulanci


Formát



TEXT

„Zpráva o ambulantním vyšetření nového pacienta“


TEXT

Parametrický, přenesený z (AIS). Adresa udržovaná systémem, společná pro řadu složek zdravotní dokumentace


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS - příjmení, jméno, titul - číslo pojištěnce ve zdravotním systému – dnes rodné číslo, - datum narození - adresa trvalého bydliště - volitelná možnost kontaktu na pacienta – mobil, telefon - kód zdravotní pojišťovny


DATE

Esejový, editovaný záznam


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) - kompletní osobní anamnéza pacienta v časové ose od dětství až dosud


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Na jednu stranu forma eseje, aby byla volnost v popisu alergenů a formy alergických projevů. Měla by se, jedenkrát vyplněna, automaticky přenášet do všech složek zdravotnické dokumentace

Riziková anamnéza

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Návyky – kouření, alkohol, venerické choroby

Sociální anamnéza, pracovní anamnéza

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS)


TEXT

Obsahuje subjektivní údaje pacienta/identifikaci důvodu návštěvy pacienta Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Pomocí AIS by měla být automaticky přenášena do novějších zpráv pacienta tak, jak se dostavuje na plánované kontroly, a tam by byla průběžně editovaná


TEXT


Objektivní nález

TEXT

Další aktuální nálezy relevantní důvodu návštěvy. Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Prostřednictvím AIS by měl být přenášen i do záznamů kontrolních zpráv, kde by byl vždy předchozí záznam a byl by editovaný.

Výsledky POCT metod

TEXT

Aktuální nálezy POCT metod (CRP, FW, moč+sed, INR,..)

Pracovní diagnóza

TEXT

Aktuální záznam: nemusí být nutně Dg podle MKN10


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS Předpokládáme jejich přenesení v číslicové podobě

30/40

Položka

Formát

Typ záznamu, poznámka z nějakého modulu, z elektronické pošty či jiné formy komunikace ambulance s laboratoří


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Doporučujeme přenášení závěru popisu zobrazovacího vyšetření, opět optimálně ICT ze SW komplementu, podoba eseje.


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Slovní popis EKG


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Slovní popis nálezu patologa, možno morfologický kód (bude-li k dispozici)


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS - V ambulantní zprávě i parametrická část, protože by zde měl být kód MKN10 u těch diagnóz, které byly řešeny (vyšetřovány, diagnostikovány, léčeny nefarmakologicky i farmakologicky) při dané návštěvě. - Zadávání kódu má význam nově, dáno novou vyhláškou o preskripci. Kód diagnózy totiž může být přenášen na recept pro případ zvýšené úhrady léku zdravotní pojišťovnou - Texty diagnóz by neměly být omezeny pouze na výběr z číselníku, možnost formulovat je v souladu s aktuální medicínskou nomenklaturou, ale do detailů a přesně. - V této sekci NESMÍ být používány zkratky v názvech diagnóz

Doporučení

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) - dietní a pohybový režim - vyjádření k pracovní neschopnosti - doporučení a termín dispenzarizace - farmakoterapie - doporučení a event. i termíny dalších kontrol u PL, ambulantních specialistů či plánované hospitalizace

Plán dalších vyšetření

TEXT

-


TEXT

Parametrický, editovaný, číselník Zaplatil/nezaplatil/osvobozen


TEXT



TEXT


selfmonitoring komplementární vyšetření vyšetření specialistou odeslání k hospitalizaci akutní převoz plán kontroly u praktického lékaře

*Aktuální anamnéza představuje „anamnézu aktuálních obtíží“ **V ambulanci praktického lékaře možnost rozhodnout, která pole budou automaticky obsažena v každé kontrolní zprávě, zpráva by pravděpodobně vždy měla obsahovat TK, TF ***Výsledky jsou unikátní a vážou se vždy k dané návštěvě. Neměly by se automatizovaně přenášet do textů následujících kontrolních návštěv. Složitý problém s mnoha parametry budou změny ve zpracování receptu.

31/40

Nastaly změny v popisech (zrušení symbolů P, C, I a nahrazení slovy), omezení v množství najednou vydaných léků v lékárně apod. Nesmí se zapomenout na možnost přidávat kód diagnózy u těch léků, kde bude pacient nárokovat zvýšenou úhradu ZP vázanou právě na konkrétní diagnózu.

32/40

10. Návrh SD ambulantní zprávy praktického lékaře při kontrolní návštěvě pacienta v ambulanci Dokument musí respektovat aktuálně platné právní normy. Položka

Formát



TEXT

„Zpráva o ošetření v ordinaci praktického lékaře“ nebo: „Zpráva o konzultaci“


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS. Adresa udržovaná systémem, společná pro řadu složek zdravotní dokumentace.


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS · příjmení, jméno, titul · číslo pojištěnce ve zdravotním systému – dnes rodné číslo · datum narození · adresa trvalého bydliště · volitelná možnost kontaktu na pacienta – mobil, telefon? · číselný kód zdravotní pojišťovny · jméno a adresa ZZ registrujícího praktického lékaře (nebo alespoň místo)


DATE

Anamnestické údaje

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS). Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní, alergická, léková, závislosti) bude převáděna z AIS v případě zprávy při předání pacienta jinému lékaři, do specializované péče, k hospitalizaci


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) - pomocí AIS může být automaticky přenášen text předchozí návštěvy do novějších zpráv pacienta tak, jak se dostavuje na plánované kontroly, průběžně editovaný


TEXT

Parametrický záznam, hmotnost, výšku, vypočtený BMI

Objektivní nález

TEXT

Aktuální krevní tlak (TK), tepová frekvence (TF), Další aktuální nálezy relevantní důvodu návštěvy Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Prostřednictvím AIS by měl být přenášen i do záznamů kontrolních zpráv, kde je vždy předchozí záznam editovaný.

Výsledky POCT metod

Aktuální nálezy POCT metod (CRP, FW, moč+sed, INR,..)

Pracovní diagnóza

Aktuální záznam: nemusí být nutně Dg podle MKN10


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS Předpokládáme jejich přenesení v číslicové podobě z nějakého modulu, z elektronické pošty či jiné formy komunikace ambulance s laboratoří


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Doporučujeme přenášení závěru popisu zobrazovacího vyšetření, opět optimálně ICT ze SW komplementu,

33/40

Položka

Formát

Typ záznamu, poznámka podoba eseje.


TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) Slovní popis EKG


TEXT

Parametrický, přenesený z AIS - V ambulantní zprávě i parametrická část, protože by zde měl být kód MKN10 u těch diagnóz, které byly řešeny (vyšetřovány, diagnostikovány, léčeny nefarmakologicky i farmakologicky) při dané návštěvě. - Zadávání kódu má význam nově, dáno novou vyhláškou o preskripci. Kód diagnózy totiž může být přenášen na recept pro případ zvýšené úhrady léku zdravotní pojišťovnou - Texty diagnóz by neměly být omezeny pouze na výběr z číselníku, možnost formulovat je v souladu s aktuální medicínskou nomenklaturou, ale do detailů a přesně - V této sekci NESMÍ být používány zkratky v názvech diagnóz - Vyjádření ke compliance pacienta, dodržování režimu

Doporučení

TEXT

Esejový, editovaný záznam (nebo přenos textu z AIS) - dietní a pohybový režim - vyjádření k pracovní neschopnosti - doporučení a termín dispenzarizace - farmakoterapie - doporučení a event. i termíny dalších kontrol u PL, ambulantních specialistů či plánované hospitalizace

Plán dalších vyšetření

Aktuální záznam: - selfmonitoring - komplementární vyšetření - vyšetření specialistou - odeslání k hospitalizaci - akutní převoz plán kontroly u praktického lékaře


TEXT

Parametrický, citovatelný záznam, číselník Zaplatil/nezaplatil/osvobozen


DATE



TEXT


*Aktuální anamnéza představuje „anamnézu aktuálních obtíží“ **Podle požadavků ambulance praktického lékaře možnost rozhodnout, která pole budou automaticky obsažena v každé kontrolní zprávě, zpráva by pravděpodobně vždy měla obsahovat TK, TF ***Výsledky jsou unikátní a vážou se vždy k dané návštěvě. Neměly by se automatizovaně přenášet do textů následujících kontrolních návštěv. Složitý problém s mnoha parametry budou změny ve zpracování receptu. Nastaly změny v popisech (zrušení symbolů P, C, I a nahrazení slovy), omezení v množství najednou vydaných léků v lékárně apod. Nesmí se zapomenout na možnost přidávat kód diagnózy u těch léků, kde bude pacient nárokovat zvýšenou úhradu ZP vázanou právě na konkrétní diagnózu.

34/40

11. Příloha 1 – návrh datasetu pro parametrickou část dokumentace Tento dodatek navazuje na text v odstavci 3.3 „Požadavky na dokumentaci z hlediska technického (datového) zpracování“. Zde prezentujeme zúženou tabulku, kde v řádcích jsou uvedeny jednotlivé položky parametrické dokumentace a ve sloupcích jejich popis. Jedním z důležitých parametrů, jehož hodnotu lze na druhé straně snadno změnit, je požadavek na povinné, nebo doporučené použití (vyplnění) položky (P/D). Volbou těchto položek je možné měnit i rozsah tzv. MBDS (Minimum Basic Data Set) povinných parametrických položek a určit tak jejich efektivní využití – s cílem dosáhnout minimální pracnosti a přitom dobrého efektu. Lze předpokládat, že nastavení MBDS pro jednotlivé oblasti péče bude individuální, širší rozsah lze očekávat u operovaných pacientů a u pacientům, kterým je poskytována intenzivní (kritická) péče.

V následujících tabulkách jsou uvedeny základní údaje parametrických údajů v tabulce se zúženým počtem položek (sloupců). Celková tabulka je uvedena v samostatném dokumentu Parametrické části_TF05_standardy dokumentace.xls

35/40

11.1.

Parametricky vedené údaje DSS Formát (zjednoduše ný)


Datový formát (přesnější)

Původ datového formátu


TEXT

Popis z číselníku Typ DSS (formát: kód - popis): číselník: 1Zpráva o hospitalizaci pacienta s překladem, 2 - Zpráva o hospitalizaci pacienta s propuštěním, 3 - Zpráva o hospitalizaci pacienta s úmrtím

návrh

Název zařízení

TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT

"Zpráva o hospitalizaci pacienta s překladem", "Zpráva o hospitalizaci pacienta s propuštěním", "Zpráva o hospitalizaci pacienta s úmrtím" (názvy mohou být alternativní, musí však vyjadřovat způsob ukončení hospitalizace) Přesný název z obchodního rejstříku název adresa hlavní text adresa - upřesnění 1 adresa - upřesnění 2 PSČ

volný text, max 35 znaků volný text, délka max 255 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód PSČ: TEXT, délka 5 znaků, podle číselníku "PSČ pošty tuzemské" volný text, délka max 48 znaků název státu z číselníku dle kódování ISO 3166 TEXT, 8 znaků

návrh dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3

volný text, max 35 znaků volný text, max 35 znaků

návrh návrh

volný text, max 35 znaků

návrh

volný text, max 255 znaků

návrh

volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 24 znaků volný text, délka max 24 znaků pro občany ČR: číslo (znakově), v délce 9 nebo 10 znaků; pro cizince: volný text, délka max 20 znaků formát DATUM ve formátu D.M.YYYY; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód PSČ: TEXT, délka 5 znaků, podle číselníku "PSČ pošty

dle DS 3 dle DS 3 návrh dle DS 3

Položka

Hlavička DSS

Adresa zařízení

IČO

TEXT TEXT TEXT

Název kliniky a oddělení Název části pracoviště ukončující hospitalizaci (jehož pracovníci vyhotovují DSS) Telefon

TEXT TEXT

Volitelné údaje

TEXT, HYPERTEXT

TEXT

Město Stát Standardní formát IČO; identifikace právního subjektu ZZ Shodně s názvem v organizační struktuře ZZ Název lůžkové stanice shodně s názvem s organizační strukturou kliniky nebo oddělení Minimálně kontakt na spojovatelku ZZ, optimálně přímo na oddělení. Nepovinné údaje, dnes často přidávané: fax, e-mail na sekretářku oddělení, odkaz na web oddělení

dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3

Identifikace pacienta Příjmení Jméno Druhé jméno Identifikační číslo pojištěnce

TEXT TEXT TEXT TEXT

Datum narození

DATE

Příjmení pacienta Jméno pacienta Druhé jméno (pokud existuje) Ve většině případů shodné s rodným číslem, do budoucna pravděpodobně jiná hodnota datum narození pacienta

Adresa trvalého bydliště

TEXT TEXT TEXT TEXT

adresa hlavní text adresa - upřesnění 1 adresa - upřesnění 2 PSČ

dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3

36/40

Položka

Formát (zjednoduše ný)


Telefon Kód zdravotní pojišťovny

TEXT TEXT TEXT TEXT

Město Stát kódem Se souhlasem pacienta Z číselníku

Jméno a adresa ordinace registrujícího praktického lékaře

TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT

Jméno a příjmení nebo název adresa hlavní text adresa - upřesnění 1 adresa - upřesnění 2 PSČ

TEXT TEXT

Město Stát kódem

Název oddělení Datum a čas přijetí

TEXT DATE and TIME

Shodně s názvem v organizační struktuře ZZ datum a čas přijetí


DATE and TIME

datum a čas propuštění

Doba hospitalizace Z toho na IP

NUMBER NUMBER

Počet dnů ošetření na lůžku (počet dnů hospitalizace) Parametrická, editovaná, nebo přenesená z NIS

Název oddělení Identifikátor pracoviště

TEXT TEXT

Shodně s názvem v organizační struktuře ZZ IČP

Odbornost

TEXT

Kód nasmlouvané odbornosti


DATE and TIME

datum a čas přijetí


DATE and TIME

datum a čas propuštění

Doba hospitalizace

NUMBER

Počet dnů ošetření na lůžku (počet dnů hospitalizace)

Datový formát (přesnější) tuzemské" volný text, délka max 48 znaků název státu z číselníku dle kódování ISO 3166 volný text, max 25 znaků číslo (znakově); dle číselníku pojišťoven ; délka max 4 znaky volný text, délka max 255 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód PSČ: TEXT, délka 5 znaků, podle číselníku "PSČ pošty tuzemské" volný text, délka max 48 znaků název státu z číselníku dle kódování ISO 3166

Původ datového formátu dle DS 3 dle DS 3 návrh dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3

Rozpětí a průběh hospitalizace jednoduchá varianta volný text, max 35 znaků formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM číslo, 0-999 číslo, 0-999

návrh dle DS 3 dle DS 3 návrh návrh

Rozpětí a průběh hospitalizace - složitější varianta volný text, max 35 znaků kód a název z číselníku IČP; kód: text 8 znaků, název: text max 60 znaků kód a název z číselníku odborností; kód: text 3 znaky, název: text max 60 znaků formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM číslo, 0-999

návrh dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 návrh

Identifikace lůžkového 37/40

Položka

Formát (zjednoduše ný)




TEXT


volný text, délka max 35 znaků

návrh

DATE


formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM

návrh

lékaře a vedoucího lékaře lůžkové stanice Identifikace lůžkového lékaře a vedoucího lékaře lůžkové stanice

Datum odsouhlasení zprávy Datum a čas odsouhlasení zprávy

11.2.

Parametricky vedené údaje operační části DSS

Položka

Hlavička operačního protokolu s nadpisem

Identifikace zařízení včetně názvu kliniky/oddělení s operačním sálem


Formát (zjednoduš ený) TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT TEXT




Automatická, „Operační protokol“ volný text, max 35 znaků volný text, max 35 znaků volný text, délka max 255 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód PSČ: TEXT, délka 5 znaků, podle číselníku "PSČ pošty tuzemské" Město volný text, délka max 48 znaků Stát název státu z číselníku dle kódování ISO 3166 IČO TEXT, 8 znaků Název kliniky a oddělení volný text, max 35 znaků Příjmení pacienta volný text, délka max 35 znaků Jméno pacienta volný text, délka max 24 znaků Druhé jméno (pokud existuje) volný text, délka max 24 znaků Identifikační číslo pojištěnce (ve většině případů shodné pro občany ČR: číslo (znakově), v délce 9 nebo 10 znaků; pro cizince: volný text, délka max 20 znaků s rodným číslem, do budoucna pravděpodobně jiná hodnota) Název kliniky název zařízení adresa hlavní text adresa - upřesnění 1 adresa - upřesnění 2 PSČ

návrh návrh dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 návrh dle DS 3 dle DS 3 návrh dle DS 3

38/40

Formát (zjednoduš ený) DATE




datum narození pacienta

dle DS3

TEXT TEXT TEXT TEXT

adresa hlavní text adresa - upřesnění 1 adresa - upřesnění 2 PSČ

TEXT TEXT TEXT TEXT

Město Stát kódem telefon (se souhlasem pacienta) Kód zdravotní pojišťovny

formát DATUM ve formátu D.M.YYYY; ukládá se ve tvaru:YYYY-MM-DD volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód PSČ: TEXT, délka 5 znaků, podle číselníku "PSČ pošty tuzemské" volný text, délka max 48 znaků název státu z číselníku dle kódování ISO 3166 volný text, max 25 znaků číslo (znakově); dle číselníku pojišťoven ; délka max 4 znaky

Označení operačního sálu

TEXT

Datum operace

DATE

Čas zahájení operace Čas ukončení operace Jméno a příjmení operatéra

TIME TIME TEXT

Jména a příjmení asistentů

TEXT

Editovaná. Konkrétní operační sál, zejména v případě, že oddělení jich má více Editovaná. Měla by být přenášena do Discharge summary při jejím generování. Editovaná Editovaná Přenesená z NIS. Měla by být přenášena do Discharge summary při jejím generování Editovaná

Jméno a příjmení instrumentářky Jméno a příjmení anesteziologa Jméno a příjmení anesteziologické sestry Jméno a příjmení perfusionisty

TEXT TEXT TEXT

Editovaná Editovaná Editovaná

TEXT TEXT TEXT

Editovaná Název operace Všechny kódy výkonů provedených v rámci operace (více hodnot)

TEXT

Všechny ZUM a ZULP použité při operaci

Položka

Název operačního výkonu

ZUM a ZULP

Datum a čas uzavření operačního DATE protokolu Identifikace lékaře (operatéra) a podpis TEXT

Parametrická, editovaná Parametrická, editovaná

dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 dle DS 3 návrh dle DS 3

Kód a popis z číselníků OP sálů formát DATUM ve formátu D.M.YYYY; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD ČAS ve formátu HH:MM ČAS ve formátu HH:MM

návrh

volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků; možnost zadání více hodnot volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků

návrh

volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků volný text, délka max 35 znaků kód a název z číselníku VYKONY (je distribuován VZP); kód: TEXT, délka 5 znaků; název: TEXT, délka max. 254 znaků; lze vložit více hodnot výkonů kód a název z číselníku VYKONY (je distribuován VZP); kód: TEXT, délka 5 znaků; název: TEXT, délka max. 254 znaků; lze vložit více hodnot formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DDTHH:MM volný text, délka max 35 znaků

návrh návrh návrh

dle DS3 návrh návrh

návrh návrh návrh

dle DS3

dle DS3 návrh návrh

39/40

11.3.

Parametricky vedené údaje IP části DSS

Položka Typ JIP, na kterém byl pacient léčen

Formát (zjednodušený) TEXT




kód a název z číselníku odborností; kód: text 3 znaky, název: text max 60 znaků

dle DS 3

číslo v rozmezí 0-100

návrh


návrh


návrh


návrh

formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM formát DATUM a ČAS ve formátu D.M.YYYY HH:MM; ukládá se ve tvaru: YYYY-MM-DD HH:MM číslo, 0-999 číslo, 0-99 číslo v rozmezí 0-200

dle DS 3

APACHE II

TEXT

Vstupní hodnota SOFA

TEXT

Nejvyšší hodnota SOFA

TEXT

Výstupní hodnota SOFA

TEXT

Datum a čas přijetí na IP

DATE, TIME

Parametrická, editovaná, z číselníku odborností VZP při vědomí, že tato klasifikace neodpovídá požadavkům ESICM Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při přijetí. Důležitá pro hodnocení SMR (Standard Mortality Ratio) a hodnocení kvality. Pouze na JIP střední a vyšší úrovně intenzity. Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při přijetí. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity. Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Nejvyšší dosažená hodnota v průběhu pobytu na JIP. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity. Parametrická, editovaná, ve formátu RIP. Hodnota při dimissi. Pouze u JIP nejvyšší úrovně intenzity. Velmi významná pro posouzení výstupních kriterií JIP a pro hodnocení kvality péče Parametrická, editovaná, nebo přenesená z NIS

Datum a čas ukončení pobytu na IP Doba pobytu Počet dnů na ventilátoru Nejvyšší dosažený TISS

DATE, TIME


NUMBER NUMBER TEXT

Parametrická, editovaná, nebo přenesená z NIS Počet dnů, kdy byl pacient na ventilátoru Kód výkonu ošetřovacího dne s TISS body, který reprezentuje nejvyšší úroveň intervence

dle DS 3 návrh návrh návrh

40/40

Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence

Recommend Documents