Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence

Program Evropské Unie Transition Facility (Přechodový nástroj) pro Českou republiku

Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, technická asistence CZ2005/017/518.05.03.02.0002 VZ60008837 Seznamy zdravotních služeb Analýza nároků na Seznamy zdravotních služeb Komplexní rešerše obdobných zahraničních řešení Alternativní konceptuální modely při tvorbě Seznamů služeb Datum vydání: 21.02.2008

Tato zakázka je financována

Zakázka je realizována

Evropskou komisí

STAPRO s. r. o., Pardubice, ČR

1/47

ZÁKLADNÍ INFORMACE

Číslo smlouvy / Evidenční číslo

CZ2005/017/518.05.03.02.0002/ VZ60008837

Název zakázky

Vypracování národních norem kódování pro český systém DRG, Technická asistence

Dodavatel

Stapro s.r.o. Pernštýnské nám. 51 530 09 Pardubice Česká republika

Konečný příjemce

Česká republika - Ministerstvo zdravotnictví, Odbor zdravotní péče Adresa: Palackého nám. 4, 128 01, Praha 2

Vedoucí zakázky na straně dodavatele

Ing. Jan Jeník

Vedoucí zakázky na straně konečného příjemce

MUDr. Pavel Frňka

Zástupce zadavatele

Ing. Klára Mendová

Vedoucí úředník programu (SPO)

Mgr. Michael Kuna

Historie dokumentu: Verze Datum 1_08 21.2.2008

Změna Základní verze

2/47

Obsah

1.

Shrnutí ............................................................................................................................... 5

2.

Analýza nároků na Seznamy zdravotních služeb ..................................................................... 6 2.1. Analýza nároků na Seznamy zdravotních služeb - souhrn ................................................ 6 2.2. „Služba“ jako komponenta pojmu „produkt“ ................................................................... 6 2.2.1. Východiska z bibliografie ...................................................................................... 6 2.2.2. Produkt............................................................................................................... 7 2.2.3. Služba ................................................................................................................ 7 2.2.4. Produkty z hlediska zdravotních služeb .................................................................. 8 2.3. Zdravotní péče a zdravotní služby – vymezení některých souvisejících pojmů .................... 9 2.4. Klasifikující a další atributy zdravotních služeb .............................................................. 10 2.4.1. Kategorie atributů zdravotních služeb .................................................................. 10 2.4.2. Jednotlivé atributy zdravotních služeb................................................................. 10 2.4.3. Jaké jsou nároky na dobrý seznam služeb z hlediska pacienta, plátce (zdravotní pojišťovny) a poskytovatele? .............................................................................................. 11 2.4.4. Obecný přístup k řešení seznamů služeb .............................................................. 13

3.

Výběrová rešerše obdobných zahraničních řešení ................................................................. 14 3.1. Všeobecné informace o seznamech služeb a zahraniční příklady..................................... 14 3.1.1. Kódování v lůžkové péči ..................................................................................... 14 3.1.1. Kódování v ambulantní péči ................................................................................ 15 3.2. Systémy ve vybraných zemích .................................................................................... 20 3.2.1. Austrálie ........................................................................................................... 20 3.2.2. Spojené státy .................................................................................................... 21 3.2.3. Španělsko ......................................................................................................... 22 3.2.4. Zkušenosti vybraných postkomunistických zemí .................................................... 24 3.3. Shrnutí ..................................................................................................................... 24

4.

Alternativní konceptuální modely při tvorbě Seznamů služeb ................................................. 25 4.1. Stavební materiál pro seznamy služeb ......................................................................... 25 4.1.1. Požadavky na seznamy procedur z hlediska tvorby seznamu služeb........................ 25 4.1.2. Je nutné, aby k procedurám byl přiřazen tarif, mají-li být základem pro služby?....... 25 4.1.3. Které seznamy procedur jsou vhodné jako podklad pro seznamy služeb? ................ 26 4.2. Obecné schéma vztahu procedur a služeb.................................................................... 27 4.2.1. Existující seznamy výkonů, DRG apod jako možná východiska pro seznamy výkonů . 27 4.3. Jednotlivé (alternativní) konceptuální modely seznamů služeb ....................................... 27 4.3.1. Seznam služeb typu A ........................................................................................ 27 4.3.2. Seznam služeb typu B ........................................................................................ 28 4.3.3. Seznam služeb typu C ........................................................................................ 29 4.4. Zhodnocení konceptů Seznamů služeb z hlediska očekávání zadavatele a proveditelnosti . 29 4.4.1. Výběr konceptu v rámci projektu......................................................................... 29 4.4.2. Proveditelnost vybraného konceptu ..................................................................... 30 4.5. Přílohy ...................................................................................................................... 30

3/47

Seznam použitých zkratek s vysvětlením Zkratka

Pojem

AMA

American Medical Association

AMA

Australian Medical Association

BBP

Basic Benefits Package

CMS

Centers for Medicare and Medicaid Services

CPT

Current Procedure Terminology ambulantně poskytnutých služeb)

DRG

Diagnosis Related Groups

FFS

Fee for Service

ICD

International Coding of Diseases

MZCR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

SNS

Sistema Nacional de Salud (Španělský Národní Zdravotní Systém)

VACS

Victorian Ambulatory Classification (and Funding) System

(ameický

systém

pro

vykazování

4/47

1.

Shrnutí Seznamy služeb mají tyto hlavní charakteristiky: - jsou založené na agregacích seznamů procedur - jsou srozumitelné z hlediska pacienta (m.j. jednotlivé služby jsou odlišitelné jedna od druhé) Služba (položka Seznamu zdravotních služeb) je nejmenší jednotkou produkce, •

ke které lze přiřadit výsledek (outcome),

•

která má hodnotu (benefit) pro spotřebitele (tuto hodnotu lze posoudit)

•

a tedy, ke které lze přiřadit cenu a lze ji prodávat/kupovat.

Zdravotní služby se poskytují zpravidla jako sdružení elementárních úkonů (procedur, aktivit, výkonů), které samy o sobě zpravidla nemívají vyhodnotitelný výsledek, a tudíž samy o sobě nemají pro konzumenta hodnotu. Z hlediska časového průběhu mohou tyto elementární úkony probíhat následně (sekvenčně) nebo souběžně (paralelně). Funkce takto koncipovaných Seznamů je následující: 1. Standardizační - Seznamy zdravotních služeb je třeba chápat jako katalogy služeb, které jsou sjednocením a standardizací nabídek služeb všech poskytovatelů zdravotních služeb na trhu. 2. Specifikace oprávnění k poskytování zdravotních služeb 3. Specifikace nabídky poskytovatele 4. Základní struktura k vytvoření ceníku 5. Nástroj k vyhodnocování nákladové efektivity / standardizace nároku 6. Pomůcka pro nakupování služeb (především) pacientem Český seznam výkonů s bodovými hodnotami a ani jiné existující seznamy výkonů nevyhovují jako seznamy služeb a to zejména z toho důvodu, že -

jsou příliš jemné (mají příliš velký počet položek)

-

nejsou srozumitelné pro pacienta

-

samy o sobě obvykle nemají vyhodnotitelný přínos pro pacienta

Rešerše prokázala, že ve vyspělých zemích neexistují seznamy zdravotních služeb, které by vyhovovaly zadání a splňovaly by výše popsané nároky na seznamy služeb.

5/47

2.

Analýza nároků na Seznamy zdravotních služeb Za součást analýzy nároků na Seznamy zdravotních služeb považujeme i rozbor a definici základních pojmů jako jsou: produkt, služba. V další části se zabýváme otázkou, z jakých hledisek nároky posuzovat a zda je možné různé nároky harmonizovat, případně podřídit jedny nároky jiným.

2.1. Analýza nároků na Seznamy zdravotních služeb souhrn Produkty se dělí na služby a zboží. Poskytování služeb je pak chápáno jako proces (ekonomická aktivita), jejímž výsledkem není (nové) vlastnictví, ale vytvoření benefitu vytvořením změny. Odborná zdravotní péče je poskytována výhradně prostřednictvím (odborných) zdravotních služeb. Typologie služeb, (která bude zpracována v další fázi projektu) bude definovat atributy služeb a volitelné hodnoty těchto atributů. Na základě některých z těchto atributů budou služby klasifikovány, ostatní atributy umožní podrobnou specifikaci provedených služeb. Seznamy služeb musí vyhovět potřebě služby: - nabízet - kontrahovat a kupovat - evidovat a vykazovat (a to případně za pomoci provázaných podrobnějších seznamů výkonů) a to vše ve vzájemných vztazích tří subjektů: - pacienta - poskytovatele - plátce (zdravotní pojišťovny) Přitom by mělo platit, že v nejvyšší možné dosažitelné míře má být respektováno pravidlo, že granularita služeb je dána schopností pacienta služby rozlišit (a to v již v době konzumace). Tento požadavek nelze považovat a priori za 100% splnitelný.

2.2.

„Služba“ jako komponenta pojmu „produkt“

Služba je chápána jako podtřída pojmu produkt. K obecnému popisu služby tedy patří i popis pojmu produkt a popis doplňkové třídy zboží,

2.2.1.

Východiska z bibliografie

Dictionary of Business Terms, second edition, Barron´s Business Guides, Jack P. Friedman: Product - output or end result of production process (page 478) Goods and Services – products of any economy. Services are tasks done by people, and goods are material items (page 258) Wikipedia: In business, a product is a good or service which can be bought and sold. In marketing, a product is anything that can be offered to a market that might satisfy a want or need. In retailing, products are called merchandise. In manufacturing, products are purchased as raw materials and sold as finished goods. Commodities are usually raw materials such as metals and agricultural products, but a commodity can also be anything widely available in the open market. Since 1575, the word "product" has referred to anything produced. Since 1695, the word has referred to "thing or things produced". The economic or commercial meaning of product was first used by political economist Adam Smith

6/47

In general usage, product may refer to a single item or unit, a group of equivalent products, a grouping of goods or services, or an industrial classification for the goods or services. Ekonomie Paul A. Samuelson, William D. Nordhaus, Nakladatelství Svoboda 1995 Další použité poznatky

2.2.2.

Produkt

Předmětem tržní směny je uspokojování potřeb kupujících i prodávajících. Dva klíčové ekonomické principy, které o tomto problému pojednávající jsou Teorie mezního užitku a Paretova alokační efektivita. V nich jsou obsažena všechna základní východiska. Jedním z hlavích cílů tohoto projektu je náprava nepříznivé situace financování zdravotní péče, která vychází z: ƒ absence jednoznačného vymezení produktu ƒ neschopnosti s vyšší přesností vyhodnocovat spotřebu zdrojů potřebnou na realizaci produktu ƒ neschopnosti kvalifikovaně dohadovat cenu produktu To vše vede k omezování funkce konkurenčního trhu a nízké alokační efektivitě, kdy prostředky nejsou vynakládány k dostatečně vyváženému naplnění užitku všech účastníků trhu.

Produkt je výsledek procesu směny na trhu za účelem uspokojení takové potřeby. Dotčeným

procesem mohou být: ƒ výroba s výstupem ve formě zboží (jídlo, auto, rádio), jehož používáním kupující sám uspokojuje svoje potřeby (konzumace jídla, vlastní doprava, poslech hudby z rádia), nebo ƒ služba, jejímž výsledkem je přímé uspokojení potřeby kupujícího (stravování v restauraci, poslech hudby během koncertu, poskytování péče) Produkty můžeme tedy konvenčně rozdělit na zboží a služby, často však v rámci jednoho produktu poskytujeme obojí. Například prodáváme licence na software a přitom školíme klienty. Nebo poskytujeme zdravotní péči a přitom podáváme léky. Prodej zboží je proto často zastřešen prodejem služby.

Důležité parametry produktu ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

exaktní vymezení (co je a není předmětem produktu) spotřeba zdrojů při vzniku produktu (náklady na výrobu, na službu), jejíž znalost je důležitá pro dohadování ceny produktu schopnost vyvolat poptávku přidaná hodnota (vyjádřená například marží za režijní činnosti lékárny při prodeji léků) cena produktu stanovená dohadováním na trhu

2.2.3.

Služba

V obecně ekonomickém pojetí je služba považována na nemateriální ekvivalent zboží. Poskytování služeb je pak chápáno jako proces (ekonomická aktivita), jejímž výsledkem není (nové) vlastnictví, ale vytvoření benefitu vytvořením změny. Tato změna se může týkat fyzických i nefyzických (nehmotných) vlastností. Služba může být popsána nebo spojena s následujícími vlastnostmi: •

Služba nemůže být přímo viděna (vnímána). Služba spočívá totiž ve vytvoření benefitu, nikoliv ve viditelné činnosti, která k benefitu vede. Marketing potřebuje vizualizovat služby, aby evokoval konkrétní představy, a tím dochází k posunu významu.

•

Služba je konzumována v místě a čase produkce. Nemůže být vyráběna „do zásoby“

7/47

•

Služby je velmi nehomogenní ve své podstatě. Je přizpůsobována novému klientovi a nové situaci. Z toho plynou obtíže při definování obsahu, při udržení stálé kvality, při stanovování ceny.

•

Při prodeji a poskytování služby má mimořádný význam lidský faktor; často větší než „technologický“ aspekt procesů.

•

Dobré fungování služeb je často spojeno s dlouho vytvářenými vztahy mezi klientem a poskytovatelem služby.

Poskytování služeb zahrnuje typicky tyto prvky (aspekty): 1. Poskytovatel služby 2. Výbava potřebná k poskytování služby 3. Lokalita a prostor potřebné k poskytnutí služby 4. Klient 5. Ostatní zákazníci 6. Kontakt (způsob kontaktu) mezi poskytovatelem a klientem Pokud se mění podstatněji kterýkoliv z těchto 6 aspektů, můžeme to považovat za změnu služby. Přechodné stavy mezi službami a zbožím (Service-Goods continuum) Služby a zboží jsou diskrétními kategoriemi spíše teoreticky. V praxi je dost vzácné, že by byly dodávány „čisté“ služby bez jakékoliv komponenty zboží. Pohled na některé produkty jako na (pouze) služby a pohled na jiné produkty jako na (pouze) zboží je často konvencí. V níže uvedeném schématu bude obvyklé, jestliže produkty představované zeleným obdélníkem (kdy je ve skutečnosti směsí zboží a služeb) budeme konvenčně považovat za čisté služby (nebo méně často čisté zboží).

2.2.4.

Produkty z hlediska zdravotních služeb

I z hlediska zdravotních služeb je proto důležité mít na paměti, že produkt je služba (skupina služeb, nebo část komplexněji definované služby), ke které je možné stanovit (dohodnout) cenu. Z toho vyplývají všechny ostatní požadavky: 1. Exaktní vymezení služeb a jejich vztahu k produktům 2. Vhodné stanovení hierarchií služeb a produktů

8/47

3. Klasifikace služeb podle různých vlastností, které mohou mít vliv na stanovení ceny a formu poptávky a. Klinických (stavy a situace determinovatelné, plánované nebo naopak neodkladné) b. Provozních (kde a jak se poskytují) c. Technologických (možná součást provozních, vztah k nákladným technologiím) d. Bezpečnostních (omezení běžných tržních potřeb rizikem ohrožení třetích stran – např. hygiena, epidemiologie, nebezpečné technologie atd.) e. Jiných 4. Vymezit vhodné “cost drivers” jednotlivých služeb k co nejpřesnější alokaci zdrojů 5. Vymezit parametry “úspěšnosti” produktů – performance, tj. výkonnost včetně kvality

2.3. Zdravotní péče a zdravotní služby – vymezení některých souvisejících pojmů Poskytování zdravotních služeb zahrnuje: - poskytování odborné zdravotní péče, - dalších odborných činností (posuzování zdravotní způsobilosti, nakládání s tělem zemřelého apod.) Zdravotní péči je soubor činností (a opatření) prováděných za účelem: - udržení a prodloužení života fyzických osob, - odhalení a odstranění nemoci nebo vady, - udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního stavu, zmírnění utrpení, - pomoci při reprodukci a porodu. Zdravotní péči poskytují: - neprofesionální pracovníci (první pomoc, péče o sebe samého a péče o osobu blízkou), - profesionální pracovníci (zdravotničtí a nezdravotničtí) Odborná zdravotní péče je poskytována: - výhradně odbornými zdravotními službami, - v rozsahu specializací (odborností) definovaných zákonem Moderní pojetí zdravotní služby klade důraz na individuální potřeby pacienta a zejména jeho bezpečí. Zdravotní péči je soubor činností (a opatření) prováděných za účelem - udržení a prodloužení života fyzických osob, - odhalení a odstranění nemoci nebo vady, - udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního stavu, zmírnění utrpení, - pomoci při reprodukci a porodu. Pacientem je každá fyzická osoba - které je poskytována zdravotní služba (i když to její stav nevyžaduje) - nebo jejíž zdravotní stav poskytnutí zdravotní služby vyžaduje (i když mu není poskytována) Ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem je zdravotnický pracovník, který sestavuje, koordinuje a realizuje konkrétní léčebný plán. Léčebným plánem se rozumí plán poskytování zdravotních služeb v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a výčtu metod. Pacient bude moci mít v průběhu poskytování zdravotní služby současně - více ošetřujících zdravotnických pracovníků

9/47

- více léčebných plánů Pacient je při poskytování zdravotních služeb rovnocenným partnerem poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnických pracovníků s právem vyslovit souhlas či nesouhlas s realizací zdravotních služeb.

2.4.

Klasifikující a další atributy zdravotních služeb 2.4.1.

Kategorie atributů zdravotních služeb

Zdravotní služby jsou popsatelné atributy, které můžeme rozlišit na tři kategorie. 1. atributy první kategorie se hodí ke klasifikaci zdravotních služeb (k vymezení skupin služeb), 2. atributy druhé kategorie umožňují (spolu s atributy prvního typu) definovat jednotlivé služby, tedy vymezit jednu službu proti ostatním, 3. atributy třetí kategorie jsou vhodné k detailnímu popisu poskytnuté služby (k datovému popisu služby), ale nehodí se ke klasifikaci zdravotních služeb. Zvláštním typem těchto atributů jsou identifikátory pojištěnce, smlouvy apod. (Na tyto identifikátory musí být pamatováno při tvorbě rozhraní po vykazování služeb, ale vzhledem k jedinečnosti hodnot, které nabývají proměnné, nemohou hrát roli při definování seznamu služeb). Přiřazení jakéhokoliv atributu do jedné z kategorií je věcí, konceptu, intuice a konvence (neexistuje žádný možný průkaz správnosti řešení, pouze praktická použitelnost).

2.4.2. Atribut zdravotní služby Účel péče

1

Jednotlivé atributy zdravotních služeb Kategorie 1

Poznámky (MOC) – definitivní hodnoty budou doplněny po zpracování Typologií služeb* služby lůžkové péče, ambulantní, domácí péče, jednodenní péče (lůžkové se dělí na akutní standardní, akutní intenzivní, následné, dlouhodobé) 1 neodkladné, plánované akutní, plánované neakutní

Forma

1

Časová naléhavost Obor/odbornost Indukce Okolnosti, za kterých jsou služby poptávány Specifičnost

3 3 3 3

Rozlišitelnost z hlediska pacienta Orgánový systém / část těla Dobrovolnost

(2) 2? 3

nedobrovolné jsou služby, pokud je uloženo ochranné léčení (trestní zákon), nebo jde o povinné prohlídky, povinné očkování apod.

Diagnóza Typ pojištění

(2) 3

hlavní diagnóza podle MKN-10 může nabývat hodnot podle toho, jaké typy pojištění budou k dispozici; do této oblasti patří i informace o tom, zda je služba nárokovatelná z veřejného pojištění

1

služby indukované nebo neindukované péče služby primárního kontaktu a ostatní služby specifické jsou služby poskytované podle zvláštních předpisů

Toto dělení způsobuje obtíže při zařazování služeb lůžkové péče, která je např. intenzivní a zároveň dlouhodobá.

10/47

Typ pojištěnce Indikční omezení

3 3

ID pacienta ID poskytovatele ID epizody

3 3 3

např. z hlediska věku apod.

* Zatím: Cíl zdravotní péče (neboli účel, také „MOC“) - odvrátit smrt, udržet životní funkce (ohrožení životních funkcí x selhávání životních funkcí) - vyléčit akutní fázi onemocnění - doléčit onemocnění (postakutní fáze) - rehabilitovat funkce - zabránit progresi chronického onemocnění - mírnit symptomy (paliace)

2.4.3. Jaké jsou nároky na dobrý seznam služeb z hlediska pacienta, plátce (zdravotní pojišťovny) a poskytovatele? Seznam zdravotních služeb je použitelný ve vícenásobné roli (přičemž podle povahy kontraktu se mohou jednotlivé role krýt). Vyjděme z toho, že -

poskytovatel přichází s nabídkou služeb 2

-

pojišťovna přichází s nabídkou pojistného plánu založeného mimo jiné na popisu (seznamu) služeb

-

mezi poskytovatelem a pojišťovnou vzniká kontrakt na základě nabídky služeb poskytovatele

-

mezi pacientem a pojišťovnou vzniká kontrakt na základě nabídky pojistného plánu

-

poskytovatel péče eviduje a vykazuje služby pojišťovně v dostatečné podrobnosti, přičemž úhradová a vykazovací jednotka nemusí být totožná

-

je žádoucí, aby v nejvyšší možné míře byly seznamy služeb srozumitelné pro klienta (pacienta), přičemž jedním z požadavků je, aby klient (opět v nejvyšší možné míře) byl schopen věcně odlišit jednu službu od ostatních

-

je oprávněné předpokládat, že klient bude mít za sebou „zástupce jeho zájmů“ (např. pojišťovnu), který je schopen zkontrolovat a skutečně bude kontrolovat ex post úplnost obsahu služby, případně i jinak pomáhat v orientaci při čerpání služeb

Pokud vycházíme z výše uvedených předpokladů, pak přinejmenším teoreticky existují tyto role seznamů služeb: 1) Věcný popis nabídky poskytovatele a kontraktu mezi pojišťovnou a poskytovatelem (= co bude poskytováno za služby) 2) Popis úhradového mechanizmu mezi pojišťovnou a poskytovatelem (= jak budou služby hrazeny) 3) Popis poskytnuté péče, který vyhotovuje poskytovatel pro pojišťovnu 2

Je důležité uvědomit si, že poskytovatel přichází nikoliv s nabídkou procedur, ale vždy s nabídkou služeb, protože nabídka zahrnuje informace o formě (např. ve formě domácí péče), odbornosti a dalších atributech typických pro služby.

11/47

4) Věcný popis obsahu pojistné smlouvy (pojistného plánu) mezi pojišťovnou a pacientem 5) Popis úhradového mechanizmu mezi pojišťovnou a pacientem (především jaká je spoluúčast pacienta, ale také které služby vyžadují předběžný souhlas revizního lékaře apod.) 6) Popis poskytnuté péče, který vyhotovuje pojišťovna pro pacienta 7) Věcný popis kontraktu mezi pojišťovnou a poskytovatelem (= co bude poskytováno za služby) 8) Popis úhradového mechanizmu mezi pojišťovnou a poskytovatelem (= jak budou služby hrazeny) 9) Popis poskytnuté péče, který vyhotovuje poskytovatel pro pojišťovnu

12/47

Níže uvedený obrázek, v němž je pacient ne náhodou na vrcholu trojúhelníka znázorňujícího tři zúčastněné subjekty, reprezentuje zjednodušeně myšlenkové schéma, které by mělo vést k těmto otázkám: -

Jsou zaznamenány všechny podstatné nároky na seznam služeb?

-

Jsou některé požadavky (nároky) důležitější než ostatní?

-

Je možné, aby seznamy služeb (jednoho typu) plnily správně všechny role a uspokojovaly adekvátně všechny nároky?

2.4.4.

Obecný přístup k řešení seznamů služeb

1. Typologie zdravotních služeb určí základní atributy (dimenze) každé zdravotní služby. 2. Další atributy zdravotních služeb umožní systematický popis poskytnuté služby; sem patří i vazba služby k entitě „případ“, nebo „epizoda“. 3. Klasifikace zdravotních procedur, jejíž kvalita je vhodná k zamýšleným účelům, umožní přesnou, podrobnou a jednoznačnou dokumentaci jednotlivých elementů zdravotních služeb u poskytovatelů všech typů zdravotních služeb určených v bodě 1.

13/47

3.

Výběrová rešerše obdobných zahraničních řešení Cílem této kapitoly je presentovat vybrané mezinárodní zkušenosti v oblasti způsobů tvorby a praktického využití seznamů zdravotních služeb a analýza možností využít těchto přístupů v České republice. Při analýze dostupných informací a zkušeností jsme se aktivně snažili o nalezení takového modelu konstrukce a použití seznamu zdravotnických služeb, který by odpovídal či byl co nejblíže představám zadavatele. Lze konstatovat, že se nám takový model nalézt nepodařilo. V analyzovaných případech je pro požadované účely používáno více různých systémů s odlišnou mírou agregace. Tyto země nemají zaveden žádný lineární seznam služeb, který by zároveň mohl být využíván jako základ kontraktace, k hodnocení oprávnění k poskytování služby, ke kontrole přiměřenosti zdravotní péče stavu pacienta a zároveň být natolik jednoduchý, aby byl vždy rozlišitelný pacientem.

3.1. Všeobecné informace o seznamech služeb a zahraniční příklady Obecně lze konstatovat, že zdravotní systémy ve vyspělých zemích využívají pro potřeby kontraktace a vyúčtování zdravotní péče (a samozřejmě také k dalším účelům) systémy založené především na kombinaci údajů o zdravotním stavu a provedených výkonech. Jako vstupní údaje jsou především využívány standardní systémy pro kódování diagnóz a zdravotních výkonů. V lůžkové péči jsou pro kódování diagnóz používány standardy WHO, systémy ICD-9 a ICD-10, či jejich národní adaptace (např. ICD-10-AM, či ICD-9-CM). Přes všeobecný názor, že systém ICD-9 je již zastaralý a bude jej zapotřebí nahradit jeho novější variantou ICD-10, je tento systém nadále používán v celé řadě zemí, včetně USA (ICD-9-CM je standardně využíván v rámci amerického systému Medicare). Přes relativní uniformitu v kódování diagnóz (systémy ICD-9 či ICD-10) jsou především u zemí využívajících systém ICD-10 značné rozdíly ve způsobu vykazování. V řadě zemí se diagnózy vykazují pouze 3-místnými kódy, zatímco v jiných (ČR) jsou standardně vykazovány 4-místné kódy, v některých případech i 5-ti místné. Např. na Slovensku byly do roku 2004 vykazovány diagnózy třímístné, od roku 2005 se povinně vykazují kódy čtyřmístné. V ambulantním sektoru je variabilita použití kódových systémů ještě větší, zatímco pro diagnostické účely jsou využívány zpravidla stejné systémy jako v péči lůžkové, pro kódování procedur se využívá řada systémů odlišných – například ve Spojených státech je v systému CMS (poskytovatelé v programech Medicare a Medicaid) je používána kombinace systémů CPT a HCPS.

3.1.1.

Kódování v lůžkové péči

Nemocnice a ostatní zdravotnická zařízení jsou ve většině vyspělých zemí financovány na bázi case-mix (jako např. systém DRG). DRG systém seskupuje jednotlivé případy do homogenních skupin dle jejich klinické a nákladové podobnosti tak, aby jejich počet byl lépe zpracovatelný (dle typu DRG systému jsou případy zařazovány do cca 600 až 2000 DRG skupin). Tento přístup redukuje značnou variabilitu případů léčebné péče, kterých mohou být až stovky tisíc (podle zvoleného systému klasifikace diagnóz a procedur). DRG grouper je systém, který na základě definovaných vstupních údajů (především diagnóz a procedur, ale také dalších údajů) provádí zařazení případu do DRG skupin. Skupiny DRG bývají zároveň základem pro kontraktaci služeb mezi financující institucí (např. pojišťovnou) a poskytovatelem (celkový počet případů hospitalizací za smluvní období a case-mix index, který se dá chápat jako průměrná váha hospitalizačních případů daného poskytovatele).

14/47

Tabulka 1 – Systémy klasifikace hospitalizačních případů ve vybraných zemích Země

Klasifikační systém

Slouží k financování?

Systém kódování diagnóz

Systém kódování procedur

Canada

CMG/Pix

No (exc. Ontario)

ICD-10-CA

CCI

Australia

AR-DRG

Yes

ICD-10-AM

ICD-10-AM

Great Britain

HRG

Yes

ICD-10

OPCS-4

United States

HCFA-DRG, APDRG, APRDRG

Yes

ICD-9-CM

ICD-9-CM

Austria

LDF

Yes

ICD-10

ACP

Belgium

APR-DRG

Yes

ICD9-CM

ICD9-CM

Bulgaria

IR-DRG

No

ICD9-CM

ICD9-CM

Czech Republic

AP-DRG, IRDRG

Yes

ICD-10

ICPM

Denmark

Nord-DRG, DkDRG

No

ICD-10

NCSP

Finland

Nord-DRG

Yes

ICD-10

NCSP

France

GHM, EfP

Yes

ICD-10

CDAM

Germany

G-DRG (ARDRG)

Yes

ICD-10 SGBV

OPS-301

Greece

HCFA-DRG

No

ICD-9-CM

ICD-9-CM

Italy

HCFA-DRG APR-DRG

Yes

ICD-9-CM

ICD-9-CM

Netherlands

DBC

No

ICD9-CM

CVV

Norway

Nord-DRG

Yes

ICD-10

NCSP

Portugal

HCFA-DRG

Yes

ICD9-CM

ICD9-CM

Romania

AR-DRG

Yes

ICD-10

ICD-10-AM

Spain

HCFA-DRG

No(exc Catalonia)

ICD9-CM

ICD9-CM

Sweden

Nord-DRG

Yes

ICD-10

NCSP

Switzerland

AP-DRG

No

ICD-10

ICD-9-CM

Zdroj: Kulinskaya, E. International casemix research: why and how. 19th International PCS Conference, Washington 2003

3.1.1.

Kódování v ambulantní péči

V oblasti ambulantních služeb jsou podobně jako v sektoru lůžkovém základem pro kontraktaci služeb buď systémy založené na přímé úhradě služeb (FFS), nebo case-mix systémy, vytvářející iso-nákladové a klinicky obdobné skupiny. V této kapitole se zaměříme především na druhou skupinu, na systémy využívající případový mix. Mezi hlavní používané systémy patří: •

ACG (Ambulatory Care Groups)

•

ACG (Adjusted Clinical Groups)

•

APC (Ambulatory Payment Classification)

•

APG (Ambulatory Patient Groups)

•

AVG (Ambulatory Visit Groups)

•

EDC (Expanded Diagnosis Clusters)

15/47

•

PAC (Products of Ambulatory Care)

•

PAS (Products of Ambulatory Surgery)

•

RUG (Resource Utilization Groups)

•

VACS (Victorian Ambulatory Classification and Funding System)

Zatímco některé z uvedených systémů slouží pouze k grupování do nákladově a klinicky homogenních skupin, obsahují některé z nich také informační nástroje pro vykazování a řízení plateb, příkladem jsou systému APG a APC. APCs – Ambulatory Payment Classification APC je systém prospektivního financování ambulantní péče, který kategorizuje ambulantní případy do skupin podle klinických charakteristik, typické spotřeby zdrojů, nákladů spojených s diagnózou a s aplikovanými procedurami. Systém je využíván v síti poskytovatelů zdravotních služeb pro systém Medicare a Medicaid (CMS-Centers for Medicare and Medicaid Services). Pro každou APC skupinu je určena relativní váha a danému zařízení tzv. case-mix index – tedy koeficient zvýhodňující zdravotnické zařízení léčící případy převážně v horních nákladových pásmech jednotlivých APC skupin. Systém APC je používán také k financování ambulantní péče v nemocnicích CMS. V systému APC jsou v USA financována pouze zdravotnická zařízení jako celek. Jednotliví lékaři a nelékařští poskytovatelé zdravotních služeb jsou placeni na základě přímého vykazování kódů CPT 3 . Instituce poskytovatelů jsou tedy placeny na základě skutečných průměrných nákladů poskytnuté péče, zatímco jednotliví poskytující lékaři na základě poskytnutých služeb. Kombinace dvou odlišných platebních principů je použita proto, že umožňuje snazší „přežití“ samostatných lékařů i tam, kde by dosažení průměrných nákladů na APC skupinu bylo obtížné, zatímco větší organizace poskytovatelů zdravotní péče tomuto tlaku vystavuje. Informace o struktuře systému APC nejsou bohužel snadno přístupně. V roce 2000 bylo v systému APC 345 skupin, viz tabulka. Přesné aktuální údaje bohužel nejsou k dispozici. Z různých publikací lze však vyčíst, že počet APC skupin se za posledních pět let zvýšil zhruba o 50%, z toho lze usuzovat na současný počet kolem pěti set APC skupin. Struktura APC skupin v roce 2000: Typ APC skupiny

Počet APC

Signifikantní procedury

47

Procedury

133

Pomocné služby

44

Návštěvy ambulancí a ER

120

Služby spojené s částečnou hospitalizací

1

Celkový počet

345

Zdroj: Aaron Liberman, Ph.D., Associate Professor & Director of Graduate Studies Graduate Program in Health Services Administration, University of Central Florida http://pegasus.cc.ucf.edu/~aliberma/

3

CPT je systém kódování procedur s menším počtem elementů než ICD-10-CM používaný v nemocnicích. Podrobnější popis systému je uveden v dále v tomto dokumentu.

16/47

APGs – Ambulatory Patient Groups Systém APG byl vyvynut organizací HCFA (Health Care Financing Administration) jako základ prospektivního systému financování poskytovatelů ambulantní zdravotní péče na základě případového mixu. Systém APG klasifikuje případy do celkem 297 APG skupin. Tyto skupiny jsou: •

145 procedurálních

•

80 medicínských

•

72 doplňkových

Některé charakteristiky systému APG popsané v literatuře: •

Motivuje ke zvyšování objemu služeb

•

Riziko pro tzv. upcoding (úmyslné vykazování vyšších výkonů než byly skutečně provedeny)

Uváděné výhody systému: •

Je založen na homogenních nákladech

•

Zahrnuje i služby komplementu

17/47

EDCs - Expanded Diagnosis Clusters Klasifikační systém vhodný pro identifikaci pacientů s obdobnými klinickými projevy (onemocněním či symptomy). Klasifikace nezohledňuje očekávané náklady léčby, pouze grupuje diagnózy podle diagnózy (využívá se kódování ICD-9) do větších klinicky příbuzných skupin.

Expanded Diagnosis Clusters (EDCs) 9500 kódů z ICD-9 191 EDCs 27 Mayor EDCs (MEDCs) 5 typů MEDCs

Typy MEDCs

MEDCs

Administrativní (1 MEDC) Medical (17 MEDCs) Chirurgické (7 MEDCs) Gynecologicko-porodnické (1 MEDC) Psychosociální (1 MEDC)

Administrativní Alergie Kardiovaskulární Dentální Vývojové ORL Endokrinologické Oční Gynekologické Genetické Všeobecná chirurgie atd,

Vybrané EDCs (kardiovaskulární MEDC) Kardiovaskulární symptomy Hypertenze Ischemická kardiopatie Srdeční insuficience Valvulární onemocnění Kardiomyopatie Arytmie Aterosklerosa Hyperlipemie

RUG – Resource Utilization Groups Skupiny RUG-ADL (Activity Daily Living) byly vytvořeny v USA především jako nástroj umožňující klasifikaci náročnosti (a úhrady) ošetřovatelské péče především o chronické a geriatrické pacienty. RUG zahrnují do hodnocení následující indikátory (ne)schopnosti pacientů samostatně se o sebe postarat, tedy závislosti na ošetřovatelské péči. Klasifikace je založena na skórování v následujících oblastech: -

Mobilita pacienta Schopnost přijímat potravu Schopnost pečovat o své hygienické potřeby Rehabiliační potřeby (klinický stav)

RUG : rozlišuje 44-50 skupin pacientů s různými potřebami ošetřovatelské péče.

18/47

VACS– Victorian Ambulatory Classification System Systém zařazuje ambulantní návštěvy do 50 skupin, na základě klinické podobnosti a očekávaných nákladů. Nevýhodou systému je nízká přesnost v určení poskytnuté služby (z medicínského hlediska). Systém slouží pouze jako základ pro platby poskytovatelům zdravotních služeb. Systém • • •

VACS (a podpůrný informační systém) nabízí následující výhody: poskytuje základ pro analytické nákladové účetnictví pro ambulantní služby možnost pro analýzu variability a rozsahu poskytovaných ambulantních služeb plánování (např. kampaně prevence proti rakovině, podpory mateřství, apod.)

Váhy pro jednotlivé skupiny VACS jsou každoročně publikovány na webové stránce (http://www.health.vic.gov.au/pfg/). Následující tabulka obsahuje VACS skupiny a jejich aktualizované váhy.

19/47

3.2.

Systémy ve vybraných zemích

Při výběru zemí jsme se řídili jak požadavky zadavatele tak pochopitelně dostupností údajů o jejich systémech zdravotnických služeb resp. způsobu regulace nabídky a poptávky po zdravotních službách pomocí oficiálních seznamů. Tyto požadavky jsme při výběru doplnili také o následující požadavky a priority: 1. Systémy zdravotních služeb vybraných zemí by měly být v mezinárodním měřítku hodnoceny jako efektivní 2. Země se zkušeností při využívání case-mix systémů 3. Informace o systémech zdravotních služeb (především o kódování a case-mix systému) by měly být dostupné 4. Jazyk (angličtina, němčina či španělština) V následujících odstavcích jsou presentovány výsledky analýz a šetření systémů zdravotnických služeb v Austrálii, USA a Španělsku. Konzultant se v průběhu šetření spojil se zdravotnickými autoritami v Austrálii a USA, které byly nezbytné pro získání přesnějších informací o systémech klasifikace zdravotních procedur a služeb a pro zjištění možných forem spolupráce, pokud by o ni české ministerstvo zdravotnictví projevilo zájem. Některé důležité poznatky a postřehy z této komunikace jsme zahrnuli do tohoto dokumentu.

3.2.1.

Austrálie

Austrálie je společně s USA na čele zemí zavádějících (a vyvíjejících) systémy case-mix, systém AR-DRG patří k nejrozšířenějším DRG systémům ve světě. Hlavní výhodou australského systému je transparentnost, snadný přístup k informacím přes webové stránky Australského ministerstva zdravotnictví (Department of Health and Ageing) a rychlá reakce zodpovědných pracovníků na jakékoliv dotazy týkající se problematiky kódování a case-mix systémů. V Austrálii je průkopníkem v zavádění a adaptaci systémů klasifikace případů zdravotní péče na lokální podmínky stát Victoria. Pozoruhodný je systém platby ambulantních poskytovatelů dle klasifikačního systému VACS. Důvodem pro vytvoření systému VACS byla nerovnováha ve financování poskytovatelů na základě historických rozpočtů. Nízká vazba mezi výkonem a platbou vedla k nízké motivaci poskytovatelů služeb ke zvyšování efektivity. Systém byl zaveden po několika letech vývoje v červenci roku 1997. Tomuto rozhodnutí předcházela analýza možností adaptovat některý z existujících klasifikačních systémů včetně systému APGs a AVG. Analyzované systémy však vyžadovali mnoho detailních informací o pacientech, které se běžně v Austrálii neevidují. To vedlo k rozhodnutí vyvinout vlastní klasifikační systém. Financování poskytovatelů ambulantní péče obsahuje fixní a variabilní složku. Variabilní složka závisí na počtu návštěv a klasifikaci pacientů. Fixní složka zahrnuje mimořádné náklady např. na zajištění výuky či mimořádně drahé infrastruktury nutné pro výkon zdravotnických služeb v daných podmínkách. Zároveň je pro každého poskytovatele určen roční objem léčených pacientů. Obvykle jsou celkové platby za zdravotní služby odvozeny od nasmlouvaného objemu, při výrazné odchylce od nasmlouvaného objemu výkonů je navýšení úhrady podmíněno provedením auditu poskytovatele. V letech 2006 až 2007 byla průměrná cena za standardizovaný případ (po uplatnění váhy) nehospitalizovaného pacienta $152.

20/47

Financování nemocnic Od roku 1993-1994, financuje stát Victoria své nemocnice podle objemu hospitalizovaných pacientů na základě case-mix. V tomto systému jsou nemocnice placeny podle počtu a typu hospitalizovaných pacientů (tedy skutečného výkonu) a nikoliv na základě použitých zdrojů. Victoria definuje obrat a náročnost pacientů pomocí WIES (weighted inlier equivalent separations).

WIES Hodnota WIES daného případu závisí na relativní délce hospitalizace vzhledem k průměru ostatních podobných případů a na relativních nákladech na léčbu v porovnání s ostatními nemocemi (skupinami případů). Například: 0.19 WIES

přísluší pacientovi jednodenní chemoterapie

30.02 WIES

přísluší pacientovi s transplantací jater se 40-ti denní hospitalizací

7.51 WIES

hodnota je přiřazena pacientovi s transplantací jater, který zemřel po 3 dnech hospitalizace.

Více informací o WIES na (http://www.health.vic.gov.au/casemix/wcc.htm). Hospitalizační služby jsou financovány standardními platbami za WIES. Nemocnice v městských oblastech v roce 2007 dostávali v průměru $2240 za WIES případ, zatímco „venkovské“ nemocnice dostávaly o něco vyšší platby z důvodu vyšších fixních nákladů, typických pro malé nemocnice. Od roku 1993 je case-mix využíván také pro úhradu ambulantních služeb v „městských” a větších „venkovských” nemocnicích (na základě systému VACS) a rehabilitační služby hospitalizovaných pacientů (systém CRAFT - Casemix Rehabilitation and Funding Tree). V Austrálii je také používán seznam služeb “List of Medical Services and Fees”, který spravuje AMA (Australian Medical Association). Doporučené ceny služeb jsou publikovány ve formě knihy “Medical Fees Book”. Přístup k seznamu je však pouze pro členy AMA, viz (http://www.ama.com.au/web.nsf/doc/WEEN-72TVLK. Seznam obsahuje doporučené ceny služeb a má za účel ulehčit cenotvorbu privátním lékařům. Obrátili jsme se na AMA (Australian Medical Association), aby nás poskytli více informací o “seznamu”, získali jsme však spíše negativní dojem 4 .

3.2.2.

Spojené státy

Ve spojených státech je využíváno několik odlišných systémů založených na případovém mixu. Trh zdravotních služeb je značně deregulovaný, soukromý sektor hraje významnou roli a v tomto sektoru je v podstatě možný jakýkoliv myslitelný systém kontrahování služeb, vykazování výkonů a financování. V USA proběhlo mnoho iniciativ s cílem vypracovat nový systém klasifikace pacientů či mechanismů financování v soukromém sektoru. Řada z výsledků těchto iniciativ byla 4

Obrátili jsme se jak na AMA v USA (American Medical Association), tak na AMA v Austrálii (Australian Medical Association). Odpovědi a ochota byly naprosto rozdílné. Zatímco AMA (USA) vyjádřila zájem o okamžitou spolupráci, její Australská jmenovkyně vykázala spíše nezájem. Reakce americké asociace byla okamžitá a ochotně zodpověděli veškeré naše dotazy, zatímco australská asociace na e-maily vůbec nereagovala. Po několika telefonátech jsme pouze dostali doporučení, abychom si zakoupili jejich knihu, další naše otázky zůstaly nezodpovězeny.

21/47

adaptována také pro státní programy. Pro nás jsou zajímavé především státní programy Medicare a Medcaid. Systém CPT (Current Procedural Terminology) Kódy CPT popisují služby a procedury poskytované lékaři a nelékařskými profesionály. V roce 2007 tento systém obsahoval celkem 8.805 kódů. Centrální myšlenkou kódového systému CPT je přesné zachycení klinické práce potřebné k poskytnutí dané služby. Systém se nezabývá místem poskytnutí služby, neobsahuje informace o lécích a zdravotnických prostředcích. Za údržbu CPT zodpovídá American Medical Association (AMA). Systém CPT byl vyvinut a poprvé publikován v roce 1966. V té době existovalo mnoho kódovacích systémů, které nebyly vzájemně kompatibilní a tedy ani porovnatelné. Kódový systém CPT je nyní ve Spojených státech nejrozšířenějším systémem a používá se ve zdravotnické dokumentaci a pro vykazování výkonů - jak v privátních, tak státních pojišťovacích programech. Lze konstatovat, že téměř všichni lékaři a nelékařští profesionálové používají CPT pro vykazování výkonů a všichni plátci zdravotních služeb používají CPT pro zpracování a uhrazení faktur. Základem pro údržbu a aktualizaci CPT kódů je otevřené fórum “peer review” v němž zdravotničtí profesionálové a nakupující organizace spolupracují při definování CPT kódů a pravidel vykazování formou návrhů na modifikace systému. Systém CPT je v rámci sítě poskytovatelů CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) za úroveň I (Level I) v systému HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Úroveň II (Level II) systému HCPCS se používá pro kódování produktů, dodávek a služeb, které nejsou zahrnuty mezi kódy CPT, jako například služby mimo ordinace, zdravotnické vybavení s dlouhou životností, protézy, atd. Kódy úrovně II jsou alfanumerické kódy, první znak je písmeno a další 4 kódy jsou čísla. Kódy CPT jsou numerické, 5-ti místné. Úroveň II HCPCS je udržován organizací CMS.

3.2.3.

Španělsko

Španělsko jsme považovali za zajímavý příklad všeobecně pozitivního vztahu k systému DRG jako k nástroji pro vykazování výkonů v nemocniční sféře. Ve Španělsku existuje značná „různorodost“ 5 trhu zdravotního pojištění i trhu poskytovatelů zdravotní péče. Značná volnost existuje také ve způsobu vykazování a kontrahování služeb. Přes tuto různorodost je téměř v celé oblasti nemocniční péče vykazování zdravotních služeb založeno na systému DRG. Dle WHO je španělské zdravotnictví hodnoceno jako jedno z celosvětově nejlepších a nejefektivnějších, a to přesto, že je Národní Zdravotní Systém (Sistema Nacional de Salud - SNS), uspořádán teritoriálně do 17ti autonomních oblastí Španělska, které mají téměř úplnou samostatnost ve zdravotnické legislativě, při řízení veřejného pojištění a poskytování služeb. Zákony s globální celostátní platností vymezují pouze nejdůležitější rámcová pravidla. Definování seznamů služeb by v každém případě bylo v kompetenci teritoriálních autorit. Ve většině případů

5

Státní i soukromý sektor má důležitou roli jak v pojišťovnictví, tak při poskytování léčebné péče. Navíc je státní zdravotnický sektor rozdělený do 17ti autonomních oblastí s téměř úplnou samostatností při organizaci zdravotnictví.

22/47

však jednotlivá teritoria neurčují ani seznamy služeb ani systémy kódování diagnóz či procedur. To je čistě záležitost plátců a poskytovatelů služeb. Mimo národní systém SNS existuje dalších 6-7 komerčních systémů, které nabízejí obdobné služby jako SNS, pouze za lepších podmínek – vyšší luxus při poskytování zdravotních služeb, kratší čekací doby (na tyto služby si pojištěnci pochopitelně musí připlatit, nejsou totiž kryti veřejným pojištěním, přestože je toto pojištění povinné). V oblasti kódování procedur a diagnóz, podobně jako v oblasti zdravotnických informačních systémů, nepatří Španělsko mezi světovou špičku; za výjimku lze považovat pouze Katalánsko. Lze konstatovat, že se vzhledem k uspořádání zdravotnictví a systému pojištění jakékoliv změny prosazují velmi obtížně. Diagnózy a procedury jsou obvykle kódované pomocí ICD-9-CM. Systém APR-DRG je použit pro vykazování péče v nemocnicích a to i pro statistické účely, v poslední době čím dál více také pro analytické účetnictví. Podle současných plánů se v blízké budoucnosti má systém prospektivního financování na základě DRG rozšířit také v ostatních 16ti autonomních oblastech. Sektor ošetřovatelské a sesterské péče je velmi dobře organizován celostátně. Zkušenosti s dobrou ošetřovatelskou praxí jsou rozšiřovány pomocí tematických portálů, které se soustředí na hledání možností zlepšování kvality služeb. Ošetřovatelské diagnózy jsou kódovány pomocí systému NANDA (www.nanda.org). Každý kód obsahuje název, definici, popis a známé rizikové faktory (155 diagnóz, strukturovaných v 13 doménách, třídách a konceptech). Ošetřovatelské intervence se klasifikují systémem NIC (Nursing Interventions Classification). Tento systém se využívá v klinické dokumentaci a k předávání informací o službách. Třetí vydání NIC obsahuje 486 intervencí a asi 12 000 činností. Každá intervence obsahuje název, definici, činnosti a bibliografii. Klasifikace je organizována do 7mi úseků a 30ti tříd. V primární péči se ještě do značné míry používá systém ICPC – International Coding of Primary Care, avšak ten je postupně nahrazován systémem ICD-9-CM. První verze ICPC je stále používána státními poskytovateli primární péče, většinou však pouze pro statistické účely. Zároveň se začínají v širší míře využívat softwary pro převod ICPC na ICD-9-CM. V nemocniční sféře převažuje systém vykazování výkonů prostřednictvím DRG. Španělské Ministerstvo zdravotnictví zavádí systém DRG od roku 1997 na celém území. Kontrahování zdravotních služeb je značně deregulované. Metody kontrahování a vykazování výkonů mohou být prakticky jakékoliv a nemocnice mohou být teoreticky financované jakýmkoliv způsobem (per diem, per case, globální rozpočet, adt.). V komunikaci s autoritami je celostátně povinné vykazování každého případu. Zajímavé je, že téměř všechny pojišťovny ve všech autonomních oblastech mají pro vykazování výkonů zaveden systém DRG (zatím však pouze Katalánsko jej využívá pro financování). SNS pravidelně vyhodnocuje systém DRG, přitom sleduje následující cíle: •

Identifikovat variabilitu poskytovatelů v rámci DRG systému

•

Redefinovat klasifikaci tak aby lépe odpovídala španělské realitě

•

Připravit a implementovat veškeré procesy potřebné pro měření case-mixu a pro následné využití systému k úhradě zdravotní péče

•

Rozvinout a implementovat jednotnou metodiku nákladového účtování

23/47

Projekt rozvoje financování nemocnic dle DRG je ve Španělsku založen na třech základních pilířích: •

Minimální datové sady (C. M. B. D.).

•

Systém analytického nákladového účetnictví

•

Systém klasifikace pacientů (algoritmus grupování).

3.2.4.

Zkušenosti vybraných postkomunistických zemí

Slovenská Republika uskutečnila v roce 2005 radikální reformy v oblasti zdravotnictví a v mnoha aspektech dosáhla značného zlepšení efektivity zdravotnického systému. Jedním z pozitivních výsledků je např. jasná a racionální definice Basic Benefit Package. V oblasti financování poskytovatelů se však většinou nepodařilo plánované změny zavést. Například financování nemocnic je stále více méně odvozeno od historického rozpočtu, case-mix dosud nebyl implementován a jeho rozvoj je stále pouze ve stadiu úvah (pokud vůbec). Nemocnice vykazují hospitalizační případy, jsou v podstatě placeny za lůžkoden plus jsou jim hrazeny náklady za vybrané operace, zákroky a drahé léky. V oblasti ambulantní péče se používá katalog výkonů, který obsahuje cca 8000 výkonů včetně bodových hodnot. Katalog byl odvozen od německého bodového systému. Viz. Nařízení vlády Slovenské republiky č. 776/2004 Z.z. Podobný systém financování nemocnic využívají také některé bývalé sovětské země jako Arménie a Gruzie (viz - definice Arménského základního balíku služeb a mechanizmu financování služeb.). Země s podobným mechanismem financování služeb se potýkají v podstatě se stejnými problémy: financování dostatečně neodráží výkon a nákladovost léčby, což vede k deformacím systému zdravotních služeb (poskytovatelé se soustředí na provádění – či alespoň vykazování – služeb, které systém nadhodnocuje). Všechny tyto země hledají efektivnější řešení, což vede k neustálé redefinici seznamů. Autority se neustále snaží o zjemnění klasifikace případů, vznikají nové odbornosti, na něž je poskytování služeb vázáno a celý systém je stále složitější vyhodnocovat. Tyto snahy nakonec vedou ke vzniku lokálních variant case-mixových systémů. Všechny tyto země zároveň zvažují zavedení některého z ověřených systémů DRG.

3.3.

Shrnutí

Cílem této kapitoly bylo ukázat několik zahraničních příkladů přístupu k návrhu a implementaci seznamu zdravotních služeb. Popsali jsme základní systémy kódování diagnóz a procedur v Austrálii, USA a ve Španělsku, jakož i klasifikační systémy případů zdravotní péče, které jsou základem pro kontraktaci a vykazování léčebné péče. Zkušenosti s využíváním systémů case-mix jak pro ústavní, tak ambulantní péči jsou ve všech uvedených zemích pozitivní. Zároveň je však důležité si uvědomit, že zavádění těchto systémů vždy přináší počáteční problémy, vyžaduje značné finanční prostředky a úspěch se dostavuje pouze při systematické, dlouhodobé podpoře zavedení těchto systémů do praxe. V žádné z uvedených zemí jsme nenalezli ideální řešení, které by splňovalo požadavky zadavatele na univerzálnost seznamu služeb z pohledu pokrytí různých oblastí služeb a účelů použití (kontraktace, statistika, kvalita, dokumentace), jednoduchost a pochopitelnost (rozlišitelnost) z pohledu pacienta.

24/47

4.

Alternativní konceptuální modely při tvorbě Seznamů služeb Cílem této části je ukázat různé způsoby, kterými je možné přistoupit k úkolu vytvořit seznamy služeb. Vychází se při tom z části popisující atributy služeb a z rešerše zahraničních vzorů.

4.1.

Stavební materiál pro seznamy služeb

Protože se zdravotní péče poskytuje formou služeb a protože se zdravotní péče skládá z jednotlivých výkonů, je přirozené, že se každý seznam služeb musí nějakým způsobem opírat o seznam výkonů (procedur). Zprvu je nutné stanovit, jaké vlastnosti musí mít seznam procedur, aby mohly sloužit jako stavební kámen pro seznam služeb.

4.1.1. Požadavky na seznamy procedur z hlediska tvorby seznamu služeb Jaké požadavky jsou na proceduru, aby šla použít jako definovaná položka seznamu služeb? Následující dvě podmínky jsou považovány za nutné, ale nikoliv dostačující: 1. procedura musí být „měřitelná“; znamená to, že k ní lze přiřadit nějaký způsob měření a jednotku měření množství („volume measure“) 2. k proceduře lze přiřadit nějaký „tarif“; tarifem míníme nějaké vyjádření nákladnosti procedury a to pomocí relativní jednotky 6 nebo v absolutnímmonetárním vyjádření Naše východisko, že k proceduře má být přiřaditelný nákladový tarif, není jednoznačně přijímán, proto bude užitečné v následující kapitole pojednat o tomto aspektu procedur/služeb.

4.1.2. Je nutné, aby k procedurám byl přiřazen tarif, mají-li být základem pro služby? Častou námitkou proti požadavku, aby k procedurám (které mají být základem pro seznam služeb) bylo „povinně“ přiřazeno průměrné (nebo „obvyklé“) nákladové ohodnocení je tvrzení, že cena nevzniká kalkulací (z nákladů ani jinou), ale je domlouvána na trhu. S tímto tvrzením nehodláme polemizovat; považujeme jej za platné. Tedy „čistý“ seznam služeb nemá přiřazené ceny. Přiřazením ceny k seznamu služeb vzniká ceník. Přesto se domníváme (patrně i ve shodě s převažujícím názorem), že pokud má seznam procedur fungovat jako základ pro seznam služeb (ať již je vztah mezi nimi jakýkoliv) je vhodné vybavit seznam procedur položkami, které vyjadřují alespoň relativně jejich obvyklou nákladnost. Aniž bychom chtěli toto téma vyčerpávajícím způsobem řešit, uvádíme tyto důvody: -

ve zdravotnictví se velmi často (či spíše obvykle) rozděluje limitovaný balík prostředků a v takových situacích je výhodné, pokud se dohoda o ceně odvozuje od reálných nákladových poměrů

-

údaje o obvyklých nákladech jsou důležité pro různé úhradové modely

-

údaje o obvyklých nákladech jsou důležité pro tvorbu klasifikací založených na grupování (např. DRG), např. pro ohodnocení case-mix systémů pro lůžkovou či ambulantní péči

Nepřímým dokladem o potřebnosti přiřadit procedurám relativní nákladové ohodnocení je fakt, že i v tak liberálním prostředí v jakém funguje U.S. zdravotnictví jsou (přes silný odpor některých zájmových skupin) přiřazeny jednotlivým procedurám užívané klasifikace CPT tarify, vyjadřující relativní nákladnost.

6

resource based relative value (RBSV)

25/47

4.1.3. Které seznamy procedur jsou vhodné jako podklad pro seznamy služeb? Z diskuse pobíhající kolem různých zahraničních KSP vyplývá, že některé KSP jsou považované za vhodné a jiné za nevhodné pro to, aby na nich byl založen seznam služeb (kdy platí, že jedna procedura je považována za jednu službu). Zároveň je z těchto diskusí patrné, že je těžké najít nějaké objektivní a všeobecně přijímané měřítko pro zjištění, zda a nakolik se KSP hodí pro popis služeb. Důvody proti použití KSP můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Chybění některých oblastí zdravotní péče Za jediné absolutní důvody proti využití KSP pro popis služeb můžeme označit to, že některé významné oblasti péče zcela chybí (například anestézie nebo služby neinstrumentálního typu, jako je třeba psychoterapie nebo rehabilitace řeči). Příliš jemné členění KSP Relativním důvodem proti využití KSP je příliš „jemné“ členění, kdy KSP obsahuje atomické „úkony“ z nichž se skládá obvyklý „výkon“. Toto členění vede -

k obtížím při tarifikaci u příliš malých a příliš mnoha položek

-

k obtížím při vykazování péče, které je velmi pracné

Chybění charakteristik typických pro služby Je paradoxní, že některým moderním KSP je vyčítáno to, co je od nich při jejich vzniku požadováno a totiž skutečnost, že neobsahují informace typické pro služby, tedy především: -

specifikace okolností, za kterých je procedura prováděna (např. dítě do jednoho roku, pohotovostní služba apod.)

-

specifikace pojistné smlouvy (informace o úhradě, omezení odborností, které mohou výkon provádět apod.)

Jediným vyhovujícím řešením je doplnění strukturovaných údajů o povaze služby ke kódu (ke kódům) procedury. Příklad: Strukturované údaje o proceduře

Strukturované údaje specifické pro služby Pokud se údaje o službě vztahují ke skupině procedur, mohou být v „hlavičkových“ údajích

Procedura

Forma

Specifikace pacienta

Specifikace okolností

Aplikace léku i.v.

Ambulantní péče

Dítě do 1 roku

Noční služba

Atd.

Některá KSP (např. CCAM) obsahují samostatnou skupinu kódů popisující charakteristiky služeb. Jsou doplňkem ke kódům popisujícím „čisté“ procedury.

26/47

4.2.

Obecné schéma vztahu procedur a služeb

Procedury a služby mohou být k sobě v omezeném výčtu relací.

4.2.1. Existující seznamy výkonů, DRG apod. jako možná východiska pro seznamy výkonů Následující tabulka schématicky ukazuje různé seznamy výkonů, lišící se zejména mírou agregace. (Seznamy O)

(Seznamy A)

(Seznamy B)

(Seznamy C)

Granularita:

elementární výkony („úkony“)

výkony

Agregace obdobných výkonů do skupin rozlišitelných pacientem

Grupování

Příklad

ICD-10-PCS

CCAM,

Není

skupiny IR-DRG

skoro úplné

úplné pro akutní lůžkovou péči;

(Seznamy D) speciální balíčky péče

Nordic, ACHI Úplnost

Úplné?

úplné

nejsou úplné, ani o to neusilují

úplnost pro ambulantní péči nutno prověřit Kontrahovatelné

ano

ano

ano

ano

ano

Kontrahovatelné s pojištěncem

nelze

nelze?

ano

ne

ano

Měřitelnost

ano?

ano

?

?

Rozlišitelnost pacientem

ne

obtížně

Tarifikace

s obtížemi

ano

Souhrnné hodnocení

Nehodí se pro definici služeb

Jde o dosvadní obvyklý způsob definování služeb pro ambulantní sféru,

se ZZ

ano

?

obtížně

ano

ano

ano

ano

Je to ideál z hlediska percepce pacienta, ale proveditelnost není doložena existujícím příkladem

Jde o obvyklý způsob definování služeb pro velkoobjemové kontrakty se ZP pro akutní hospitalizace; Není vhodné pro

Jde o výběrové řešení pro spec. problematiku a není relevantním řešením v projektu

(per definitionem)

Z hlediska pacienta nejde o vhodný zůsob definice služeb

4.3. Jednotlivé (alternativní) konceptuální modely seznamů služeb Seznamy služeb mohou být postaveny na jednom z následujících modelů, nebo na více modelech, nebo na kombinaci modelů.

4.3.1.

Seznam služeb typu A

Podle našeho názoru není tento model nikdy možné vynechat.

27/47

Je založen na přiměřené koncipovaném a dostatečně rozsáhlém (tedy pokrývajícím většinu oblastí péče) seznamu procedur, obvykle opatřených (nebo alespoň opatřitelných) tarifikací a dalšími atributy vyjadřující charakteristiky služeb. Takto koncipovaný seznam služeb nemusí být hlavním nástrojem pro typické kontrakty, ale je nezastupitelný tam, kde se kontrahují malé objemy péče, nebo úzce vymezené péče nebo je vykazována „nepravidelná“ péče. Může také sloužit jako základ pro přeúčtování služeb mezi poskytovateli (například pokud je v DRG systému poskytována tzv. extramurální péče). Zároveň tento typ seznamu slouží jako podklad pro tvorbu agregovaných seznamů. Typickým využitím seznamů tohoto typu v kontraktaci je oblast primární péče a oblast ambulantních specialistů. Naproti tomu není vhodným využitím lůžková péče, ve které se uplatňují obvykle určité agregované formy seznamů. Příkladem seznamu služeb tohoto typu je americký seznam Current Procedure Terminology (na němž je založen založena Ambulatory Patient Classification). Jiným příkladem je stávající český Seznam výkonů (s výjimkou tzv. ošetřovacích dnů, které představují skoro vždy jistou míru agregace výkonů). Připomeňme, že nedostatkem českého Seznamu výkonů je, že kombinuje nesystematicky atributy procedur s atributy služeb. Jiným příkladem je francouzský CCAM, který obsahuje vedle multiaxiálního seznamu procedur dodatečné kódy pro služby a přiřazuje většině procedur tarif v Euro. Dalšími příklady jsou ACHI (Austrálie) a národní klasifikace výkonů používané např. ve Velké Británii (OPCS-4) či Holandsku (CVV).

4.3.2.

Seznam služeb typu B

Tento model je přístup preferovaný zadavatelem. Vychází z premisy, že klient (pacient) je schopen vyhodnotit věcný obsah služby natolik, že spolehlivě odliší jednu službu od jiné. Seznam služeb musí být konstruován tak, že splní ve všech svých částech podmínku vyhodnotitelnosti pacientem. To umožní, aby pacient byl pro něj srozumitelným způsobem informován o nabídce služeb, mohl na nabídku reagovat například uváženou volbou nebo vyžádáním dalších informací apod. Základním krokem je identifikace těch atributů zdravotních služeb, (pomocí typologie služeb nebo pomocí klasifikačního systému procedur nebo ještě obecněji), které (buď univerzálně nebo alespoň uvnitř daného typu služeb) a)

Rozhodují o ceně

b) Splňují podmínku jejich vyhodnotitelnosti pacientem (ve smyslu možnosti odlišit – v době čerpání služby - obsah jedné služby od jiné služby) Seznam služeb pro každý definovaný typ služeb jako je pak seznamem položek jednoznačně odlišitelných navzájem podle atributů identifikovaných v předchozích krocích. Jedna položka seznamu (jedna služba) může mít tedy jeden nebo více různých obsahů, které NEMUSÍ být rozlišitelné pacientem v průběhu čerpání služby. Pro definice obsahů jednotlivých služeb je použit klasifikační systém procedur – tedy seznam typu O nebo typu A (podle členění popsaného v části: 4.2.1). Potom bude platit, že položka seznamu služeb je nejmenší jednotkou produkce, kterou lze přiřadit cenu a tedy nakoupit, přičemž obsah může být ještě blíže specifikován při vykazování služby odkazem na definici jednoho z možných obsahů položky. Koncept proto předpokládá další opatření pro případy, že by atributy hodnotitelné pacientem v průběhu čerpání služby (jako rozlišovací kriterium pro seznam služeb) vedly k příliš rozsáhlým nebo nesourodým agregátům, je nutné je doplnit – ve speciálních případech – atributy, které: -

budou vyžadovat speciální poučení pacienta před čerpáním služby

-

se odrazí v nárocích na formulování standardu tzv. informovaného souhlasu

Komentář Požadavek na službu jakožto na jednotku, kterou je pacient schopen odlišit od jiné, není možné chápat a vyžadovat absolutně. Pokud chceme problém úspěšně vyřešit musíme se vypořádat s následujícími problémy:

28/47

-

Pacienti mají nestejné vzdělání i nestejnou schopnost správného úsudku. Má se za standardního klienta považovat jakýsi pomyslný průměr, nebo se má brát ohled i na ty méně vzdělané a jako výchozí se bude brát rozlišovací schopnost těch „méně rozlišujících“?

-

Pokud se připouští poučení klienta, jakou míru a jaký zdroj předpokládáme?

-

Jestliže se pod vlivem všeobecné dostupnosti informací bude v průběhu doby měnit jejich informovanost o povaze zdravotních procedur a tím se bude zvyšovat i schopnost rozlišovat věcný obsah služeb, bude se měnit také seznam služeb?

V zájmu proveditelnosti Seznamu služeb, který respektuje možnosti pacienta služby navzájem odlišovat, je nutné přijmout zjednodušený přístup, kdy předpokládáme, že jde o pacienta, který má: -

určitý (spíše nadprůměrný) zájem získat informaci o povaze služeb

-

určitou (spíše nadprůměrnou) podporu v poskytování informací a jejich výkladu (lékař, internet apod.)

-

určitou (spíše nadprůměrnou) schopnost informace vyhodnotit

4.3.3.

Seznam služeb typu C

Tento model založený na grupování (case-mixu např. DRG systémech) je běžný přístup v oblasti akutní nemocniční péče. V oblasti lůžkové péče je jeho využívání problematické všude tam, kde kvůli povaze onemocnění (intenzivní péče u orgánových selhání, dlouhodobá péče) -

má poskytovatel malou nebo žádnou možnost poskytnout péči natolik efektivně, že optimalizuje ošetřovací dobu

-

motivace zkracovat ošetřovací dobu není žádoucí

V oblasti jednodenní péče je užití case-mixů perspektivní. V oblasti ambulantní péče je podle dostupných poznatků užití case-mixu možné, ale je zatím spojeno s řadou koncepčních nejistot, takže jeho šíření není zdaleka tak rychlé a jednoznačně přijímané, jako u akutní hospitalizační péče. DRG systémy mohou představovat seznam služeb v interakci mezi poskytovatelem a plátcem. Hodí se pro velkoobjemové kontrakty jak pro popis nabídky tak pro popis propudukce případně účtování. Z hlediska zadání projektu, jehož výstupem má být Seznam služeb, který poslouží interakci mezi poskytovatel a pacientem, nejsou seznamy založené na grupování případů (DRG) vhodné.

4.4. Zhodnocení konceptů Seznamů služeb z hlediska očekávání zadavatele a proveditelnosti 4.4.1.

Výběr konceptu v rámci projektu

V kontextu projektu je očekáváno vytvoření Seznamů služeb, popsaných v této práci jako „Seznamy typu B“. Tyto seznamy jsou charakterizované především tím, že - jsou založené na agregacích seznamů procedur - jsou srozumitelné z hlediska pacienta (m.j. jednotlivé služby jsou odlišitelné jedna od druhé)

29/47

Seznam služeb má tyto hlavní charakteristiky: Položka Seznamu zdravotních služeb je nejmenší jednotkou produkce, ke které •

lze přiřadit výsledek (outcome),

•

tedy posoudit hodnotu (benefit) pro spotřebitele

•

a tedy přiřadit cenu a prodávat/kupovat.

Zdravotní služby se poskytují zpravidla jako sdružení elementárních úkonů (procedur, aktivit, výkonů), které samy o sobě zpravidla nemívají vyhodnotitelný výsledek (outcome), a tudíž samy o sobě nemají pro konzumenta hodnotu. Z hlediska časového průběhu mohou tyto elementární úkony probíhat následně (sekvenčně) nebo souběžně (paralelně). Funkce takto koncipovaných Seznamů je následující: •

Standardizační - Seznamy zdravotních služeb je třeba chápat jako katalogy služeb, které jsou sjednocením a standardizací nabídek služeb všech poskytovatelů zdravotních služeb na trhu.

•

Specifikace oprávnění k poskytování zdravotních služeb

•

Specifikace nabídky poskytovatele

•

Základní struktura k vytvoření ceníku

•

Nástroj k vyhodnocování nákladové efektivity / standardizace nároku

•

Pomůcka pro nakupování služeb (především) pacientem

4.4.2.

Proveditelnost vybraného konceptu

Rešerše prokázala, že ve vyspělých zemích neexistují seznamy zdravotních služeb, které by vyhovovaly našemu zadání a odpovídaly výše popsaným senamům služeb.

4.5.

Přílohy

Appendix 1 - ORIENTATION LIST of guaranteed free medical aid and services provided to the population by the state of Armenia in 2007 02 Hospital treatment (budget subgroup, code 02) 01 TB treatment under BBP (program) TB treatment 01.1.1000 All TB forms 01.1.2000 Examination of socially vulnerable groups and children under 7 to specify the diagnosis 01.1.3000 Examination of conscription age persons (TB) 01.1.4000 Treatment of servicemen and their family members (TB) 01.1.5000 Hospital treatment of conscription age persons (TB) 01.1.5100 Hospital treatment of pre-conscription age persons (TB) 01.1.6000 Treatment of children under 7 01.1.7000 01.1.8000 Treatment of persons from socially vulnerable groups 04.1.5000 TB treatment of children under 7 in health resorts 03.1.6000 TB treatment in health resorts

30/47

02 BBP for the treatment of intestinal and other infectious diseases (program) Treatment of infectious diseases 01.2.1100 Cholera 01.2.1200 Abdominal typhoid and paratyphoid 01.2.1300 Salmonella toxic infections 01.2.1400 01.2.1500 Bacterial toxic infections 01.2.1700 unspecified intestinal infectious 01.2.2100 Plague 01.2.2200 Tularemia 01.2.2300 Anthrax 01.2.2400 Brucellosis 01.2.3100 Diphtheria 01.2.3200 Wooping cough 01.2.3300 Scarlet fever and streptococcal angina 01.2.3400 Meningococcal infection 01.2.3500 Tetanus 01.2.3600 Botulism 01.2.4100 Acute poliomyelitis 01.2.4200 Enterovirus meningitis 01.2.5100 Varicella 01.2.5200 Measles 01.2.5300 Rubella 01.2.6100 Virus hepatitis 01.2.6200 Rabies 01.2.6300 Epidemic parotiditis, mumps 01.2.6400 Infectious mononucleosis 01.2.7100 Classical (epidemic) typhus 01.2.7200 Malaria 01.2.7300 Leishmaniosis 01.2.7400 Influenza (in case of epidemic) 01.2.7500 Other bacterial diseases 01.2.8100 Leptospirosis 01.2.9100 Microsporia and trichophytiosis 01.3.3000 HIV/AIDS 01.2.9500 Treatment of children under 7 01.2.9600 ´êöÐ-áõÙ ùÝÝíáÕÝ»ñ 01.2.9700 Treatment of persons from socially vulnerable groups 01.2.9800 Medical aviation (inf) 03 BBP for the treatment of sexually transmitted diseases (STD) (program) STDs 01.3.1000 Gonococcus infection (complicated form) 01.3.1100 Microsporia and trichophytiosis 01.3.1200 Chlamydia infection (complicated forms) 01.3.1300 Erythroderma psoriaticum and arthropathy 01.3.1400 skin diseases 01.3.2000 All forms of syphilis 01.3.7000 Treatment of children under 7 01.3.8000 Examination of socially vulnerable groups and children under 7 to specify the diagnosis 01.3.9000 01.3.9100 01.3.9200

Treatment of persons from socially vulnerable groups Treatment by referral from RA MOH

04 BBP for the treatment and care of mental patients (program) Treatment of mental patients 02.1.1100

Psychomotor excitement states

02.1.1200

Acute delirious states

02.1.1300

Epileptic status

02.1.1400

Enforced hospital treatment of mental patients

02.1.1500

Forensic psychiatric examination

02.1.1600

Chronic mental patient care

02.1.1900

Acute affective states, psychosis

02.1.2000

Treatment of neurosis and other border-line conditions

02.1.2200

Treatment of children under 7

31/47

02.1.2300

Treatment of persons from socially vulnerable groups

02.1.2400

Treatment by referral from RA MOH

02.1.2500

Forensic psychiatric examination in ambulatory conditions

05 BBP for ambulance service (program) Ambulance service 06.1.2000

General-purpose team (regular)

06.1.3000

Nurse team

06.1.2001

General-purpose team (regular), resulted in hospitalization

06.1.3001

Nurse team, resulted in hospitalization

06.1.5000

Call made by family doctor

06.1.5001

Call made by family doctor, resulted in hospitalization

06.1.4000

Medical aviation

06 BBP for treatment of narcological patients (program) Narcological treatment 02.2.1100 Treatment of patients suffering from drug addiction, toxicomania and alcoholism Examination of socially vulnerable groups and children under 7 to specify the diagnosis 02.2.1200 02.2.1600 02.2.1700

Treatment of persons from socially vulnerable groups Treatment by referral from RA MOH

07 BBP for obstetric/gynecology treatment (program) obstetric/gynecology treatment 05.1.1000 Treatment and care of the pregnant, women in labor, delivery and postnatal care 05.1.2000 Home delivery 05.1.3000 Treatment and care of the pregnant, women in labor, delivery and postnatal care in complicated cases 05.1.4000 Cesarean section Urgent surgical intervention in delivery and postnatal care and treatment 05.1.5000 Prenatal hospital treatment of the pregnant in cases of pregnancy pathology and intrauterine fetus infection (at 05.1.6.001 tertiary medical institutions) 08 BBP for urgent medical treatment (program) Cases requiring IC and urgent intervention (18 and above) 06.2.1011 Shock 06.2.1012 Comatose state 06.2.1016 Cardiac ventricular fibrillation, and cardiac arrest 06.2.1021 Acute myocardium infarction 06.2.1026 Acute exogenous poisoning 06.2.1027 serous disease? 06.2.1028 General freezing 06.2.1030 Hypertensive crisis 06.2.1031 Stroke 06.2.1032 Paroxysmal tachycardia (pre-infarction state) 06.2.1033 Acute polyneuropathy Guillain-Barre syndrome) developing paralysis 06.2.1034 Epileptic status 06.2.1037 Acute renal failure 06.2.1038 Acute anuria 06.2.1039 Epididymis, acute specific and non-specific epididymitis, necrosis of epididymis, hydatid, and testicles 06.2.1040 acute glaucoma attack 06.2.1041 Acute obstruction of retina central vessels 06.2.1042 Traumas of the organ of vision, violation of eyeball integrity 06.2.1043 Pneumothorax (hydro-, hemo-, pyo-, spontaneous) 06.2.1044 Acute thrombosis and thromboembolism Amputation, complete and incomplete, of extremeties, segments thereof, individual organs (nose, ear, lips, etc.,) 06.2.1045 acute expanded lesions of face and body with damaged tissue. 06.2.1046 External and internal diffuse hemorrhage (venous and arterial), requiring urgent treatment 06.2.1047 Rapture of vascular aneurisms 06.2.1048 Cerebral, spinal and bone marrow damage (acute) 06.2.1049 Acute hydrocephalus 06.2.1050 Acute abdomen (peritonitis, hernia) Burns of external body covers ª 06.2.1051 Grade I, >50% of body surface burned 06.2.1052 Grade II, >10% of body surface burned

32/47

06.2.1053 06.2.1054 05.1.6000 05.1.7000 06.2.1065 06.2.1066 06.2.1068 06.2.1069 06.2.1070 06.2.1071 06.2.1074 06.2.1075 06.2.1076 06.2.1077 06.2.1078 06.2.1079 06.3.1000 06.3.2000 06.3.2100 06.2.1024 06.2.1025

06.4.1011 06.4.1012 06.4.1013 06.4.1014 06.4.1015 06.4.1016 06.4.1019 06.4.1020 06.4.1021 06.4.1027 06.4.1028 06.4.1029 06.4.1030 06.4.1035 06.4.1036 06.4.1038 06.4.1040 06.4.1043 06.4.1047 06.4.1048 06.4.1049 06.4.1050 06.4.1054 06.4.1057 06.4.1059 06.4.1061 06.4.1062 06.4.1063 06.4.1064 06.4.1070 06.4.1071 06.4.1074 06.4.1075 06.4.1077 06.4.1080 06.4.1084

Grades III, IV, 1% and >1% of body surface burned Frostbite, grades 1, 2 and 3 Prenatal hospital treatment of the pregnant in cases of pregnancy pathology and intrauterine fetus infection (at tertiary medical institutions) Hemorrhage during pregnancy (beginning, during, deficient, incomplete and complete miscarriage, chorionepitelioma) Ectopic pregnancy (various forms of extrauterine pregnancy, cervical pregnancy) Ovarian apoplexy Uterine bleeding of various etiology (myoma, polyp, polyposis, endometrium overgrowth, dysfunctional uterine hemorrhages and other pathologies) Bleeding cervical erosion, lesions of external genitals and vaginal walls Myomatose nodes, dislocation of the pedicle of ovarian tumor and tumor-like formations, node necrosis Other diseases of genitalia which look like intestinal obstruction, acute abdominal walls or cause acute disorder of adjacent organs Postnatal complications (within 40 days after delivery) Sepsis New (closed and open) fractures of large bones with bone fragment dislocations Penetrating firearm wounds of chest, abdomen, hip, organs, brain, bone marrow Acute kidney colic Acute hemolytic crisis, anemia (Hb-60g/l and low or erythrocyte count of 1.7 x 1012/l and less) Acute respiratory insufficiency Diseases requiring priority planned treatment (for the elderly) Diagnosed malignant neoplasm of organs and systems Diagnosed malignant neoplasm of lymph and hemopoietic tissues Aplastic anemia Hemophilia General myelodysplastic syndrome Intensive care required for acute diseases and states (children under 18) Shock Comatose state Acute cardiac insufficiency Acute vascular insufficiency Acute renal failure Respiratory insufficiency II and higher grade, asphyxia, pulmonary edema Convulsive syndrome Asthmatic state Acute poisoning Acute septic state Severe cardiac rhythm disorder (threatening bradycardia, paroxysmal tachycardia, threatening arrhythmias) Acute cardiac inflammatory diseases (myocarditis, pericarditis, endocarditis) Cardiac insufficiency II-III grade Congenital blue cardiac failure with deep hypoxemia (80% and more) Collagenosis in active phase Acute arthritis and aggravation of chronic arthritis Acute hemolytic crisis, anemia (Hb-60g/l and low or erythrocyte count of 1.7 x 1012/l and less) Quincke’s edema Acute meningitis, encephalitis, myelitis Acute polyradiculoneurapthy (Guillain-Barre syndrome) Severe delirious states Acute affective states, psychosis Acute pancreatitis Acute parapractitis Renal colic epididymis, acute specific and non-specific epididymitis, necrosis of epididymis, hydatid, and testicles Acute glomerulonephritis Acute pyelonephritis Precomatose and critical conditions due to hormonal insufficiency Amotio retinae, acute loss of eyesight Acute obstruction of retina vessels, intraocular hemorrhage Damaged eyeball and adnexa oculi, damaged integrity of eyeball Cellulitis Acute mastoiditis, antritis Acute disorder of cochleovestibular function Acute mediastinitis

33/47

06.4.1087 06.4.1088 06.4.1090 06.4.1091 06.4.1092 06.4.1093 06.4.1094 06.4.1096 06.4.1097 06.4.1099 06.4.1101 06.4.1104 06.4.1105 06.4.1106 06.4.1107 06.4.1109 06.4.1110 06.4.1111 06.4.1113 06.4.1114 06.4.1115 06.4.1116 06.4.1118 06.4.1119 06.4.1120 06.4.1121 06.4.1122 06.4.1123 06.4.1124 06.4.1126 06.4.1127 06.4.1130

06.5.1000 06.5.2000 06.4.1129 06.5.2100 06.6.1000

Acute stenosis of trachea and esophagus Thrombosis, embolism Mechanical jaundice Alien bodies in various locations Bone fractures with dislocated fragments Amputation, complete and incomplete, of extremeties, segments thereof, individual organs. External and internal bleeding (venous and arterial) expanded hematomas Crush syndrome Penetrating firearm wounds Open lesions of nerves, tendons and joints Damages of brain (concussion, trauma) and spine Gangrene of organ or tissue Abscess of internal organs Echinococcosis complicated by abscess or rapture Perforation of hollow organs Acute obstruction of intestines Acute abdomen (acute appendicitis, peritonitis) Hernia Thermal and chemical burns of mucous membrane General burns of body ª I, II grade burns of 20% of body or more II grade burns of 5% and more III, IV grade burns of 0.5% and more Frostbites, I,II,III grades Ectopic pregnancy (various forms of extrauterine pregnancy, cervical pregnancy) Ovarian apoplexy Hemorrhage during pregnancy (beginning, during, deficient, incomplete and complete chorionepitelioma)

miscarriage,

Uterine bleeding of various etiology (myoma, polyp, polyposis, endometrium overgrowth, dysfunctional uterine hemorrhages and other pathologies) Bleeding cervical erosion, lesions of external genitals and vaginal walls Myomatose nodes, dislocation of the pedicle of ovarian tumor and tumor-like formations, rapture of, node necrosis Other diseases of reproductive organs which look like intestinal obstruction, acute abdomen or cause acute aggravation of adjacent organs Hypertensive crisis, eclampsia Familial Mediterranean Fever attack Post-vaccination reactions and complications Diseases requiring priority planned treatment (children under 18) Diagnosed malignant neoplasm of organs and systems Diagnosed malignant neoplasm of lymph and hemopoietic tissues Hemophilia Aplastic anemia Medical aviation Calls for medical aviation (child)

09 BBP for treatment of socially vulnerable and special groups (program) Hospital treatment for socially vulnerable groups (except TB, infectious diseases, STD, mental, narcology programs)

03.1.1000 03.1.1200 03.1.2000

Treatment of the socially vulnerable persons Members of consular services and family members thereof in the RA (RF) Examination of socially vulnerable patients in hospital conditions to confirm malignant neoplasm diagnosis

03.1.3000

Rehabilitation treatment for socially vulnerable children in health resorts

03.1.4000 03.1.5000 03.1.7000

Care of children under rehabilitation treatment in health resorts Treatment of socially vulnerable persons in caves Rehabilitation treatment of socially vulnerable persons in health resorts

03.1.1100

Diagnostic anatomic service Hospital treatment of persons not incorporated in socially vulnerable groups but living in hard social conditions

03.2.1000 03.2.2000 03.2.2100

Treatment by referral from RA MOH Treatment by referral from Yerevan mayor and RA provincial government Treatment by referral from RA Social Security minister

34/47

03.2.3000

Treatment by decree of enterprise commission

03.3.1000 Forensic examination 03.6.1000 Forensic examination 10. BBP for medical treatment of children under 7 (program) Hospital treatment of children under 7 (except TB, infectious diseases, STD, mental, narcology programs)

04.1.1000 04.1.2000 04.1.3000 04.1.4000 06.4.1128

treatment of children under 7 Examination of children under 7 in hospital conditions to confirm malignant disease diagnosis Rehabilitation treatment of children under 7 in health resorts treatment of children under 7 in caves Intensive care in case of pathologies and resuscitation of the newly born

12. BBP for pre-conscription and conscription age examination and treatment (program) Hospital treatment and examination of pre-conscription and conscription age persons 03.4.1000 03.4.2000

Hospital examination of conscription age persons Hospital treatment of conscription age persons

03.4.3000

Hospital treatment of pre-conscription age persons

03.4.3100

Hospital examination of pre-conscription age persons

01.2.9200

Examination of conscription age persons (inf)

01.2.9400

Hospital treatment of conscription age persons (inf)

01.2.9410

Hospital treatment of pre-conscription age persons

01.3.4000

Examination of conscription age persons (STD)

01.3.6000

Hospital treatment of conscription age persons (STD)

01.3.6100

Hospital treatment of pre-conscription age persons (STD)

02.2.1300

Examination of conscription age persons (narco)

02.2.1500

Hospital treatment of conscription age persons (narco)

02.2.1800

Hospital treatment of pre-conscription age persons (narco)

02.1.1700

Examination of conscription age persons (psychiatric)

02.1.2100

Hospital treatment of conscription age persons (psychiatric)

02.1.2110

Hospital treatment of pre-conscription age persons (psychiatric) Treatment of servicemen

03.5.1000 01.2.9300 01.3.5000 02.2.1400 02.1.1800

Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment

of of of of of

servicemen servicemen servicemen servicemen servicemen

and and and and and

their their their their their

family family family family family

members members members members members

(inf) (STD) (narco) (psychiatric)

03.5.2000

Treatment of servicemen and their family members (police)

03.5.3000

Treatment of servicemen and their family members (national security)

03.5.4000

Treatment of servicemen and their family members (emergency situations department) 1. OUTPATIENT SERVICES 1.1 NORMS FOR AMBULATORY- POLYCLINIC SERVICES Types of health care services

1. State order for PHC for population, including 1.1 Health services provided by the district therapist /for minimal and maximal number of residents/, including - for each enrolled resident - costs reimbursement for each visit of district therapists to rural areas - for the population served by nurses at health posts* 1.2 Health services provided by the district therapists /for maximal number of residents/ 1.3 Health services provided by district paediatrician, /for minimal and maximal number of residents/

Cost (AMD)

1263 700 450 1010

35/47

- for each enrolled resident - costs reimbursement for each visit of district paediatrician to rural areas - for the population served by nurses at health posts* - health services for children, for each pupil 1.4 Health services provided by the district paediatrician /for maximal number of residents/, including 1.5 Provision of pharmaceuticals on free of charge and privileged basis - for each adult - for each child 1.6 For implementation of the project among 6 to 12 years old children related to the hygiene of children’s mouth cavity, for each enrolled child 1.7 Laboratory – diagnostic examinations for enrolled population - for each adult - for each child - for patients of dispensary follow up and high risk groups, for each adult resident

for patients with tuberculosis for patients with oncological diseases - laboratory -instrumental diagnostic examinations in specialized canters 2. State order for specialized health care services, including 2.1 Dispensary care for each resident, including - tuberculosis - oncological - psychoneurological - dermatovenerological - narcological - haematological 2.2 Dispensary services providing by polyclinic, including - tuberculosis - oncological - psychoneurological - dermatovenerological - infectious diseases - endocrinological 2.3 Specialized health care services for each adult resident, including -surgical / travmotological / - ophthalmological - neurological -ENT -Cardiological -Other offices in Yerevan -Other offices in other regions 2.4 Specialized health care services for each child, /including males from 15 to 17 years old / including -surgical / travmotological / - ophthalmological - neurological -ENT -Cardiological -Other offices in Yerevan -Other offices in other regions 2.5 Specialized health care services provided by non specialist, by specialist holding of more than one office /for maximal number of residents/, in accordance with 80% of normative established for each office 2.6 Visits to rural communities are reimbursed in accordance with 25% of normative established for each rural office per resident 2.7 Reimbursement for visits in rural communities, per each visit 3. State order for Obstetric and Gynaecological services 3.1 Regular check ups provided by obstetritian-ginecologist (including health state examination of girls above 15 years old) In Yerevan -For each pregnant women -For each female In other regions

2525 700 954 1014 2020 368 552 1000 398 496 233 35 54 25 81 42 56 56 42 42

61 30 42 42 30 56 56 56 56 56 56 112 56 92 92 92 92 92 92 46 X X 700

5500 386

36/47

-For each pregnant women -For each female 3.2 Laboratory – diagnostic examinations (including health state examination of girls above 15 years old) In Yerevan -For each pregnant women -For each female In other regions -For each pregnant women -For each female 4. Examination and treatment of pre military and military age people (one person for one year period), including 4.1 Primary health care services provision for teenagers by physician - for enrolled residents 4.2 Laboratory – diagnostic examinations

5500 374

4.3 For ambulatory treatment of pre military and military age people

320

4.4 Transportation cost for expertise of pre military and military age people

200

7870 30 7870 30

2355 2814

* Reimbursement is provided according to the number of population, but not less than 324.000 AMD for each nurse NN 1.

2.

3.

4.

Types of health care services State order for PHC services provision 1.1 Health care services provision by family physician /for minimal and maximal number of adults/, including - for enrolled population -reimbursement for each visit of family physician to rural communities, per each visit - for the population served by nurses at health posts 1.2 Health care services provided by family physician /for maximal number of adult population/, including 1.3 Health care services provided by family physician /for minimal and maximal number of children/, including - for enrolled population - reimbursement for each visit of family physician to rural communities, per each visit - for the population served by nurses at health posts - health care services provision for children in schools, for each pupil 1.4 Health care services provided by family physician /for maximal number of children/, including 1.5 Provision of pharmaceuticals on free of charge and privileged basis, including - for each adult - for each child 1.7 Laboratory – diagnostic examinations for enrolled population - for each adult - for each child - for patients of dispensary follow up and high risk groups, for each adult resident State order for specialized services 2.1 Specialized dispensary care provided by family physician, for each resident, including - infectious - endocrinological 2.2 Specialized health care services provided by family physician, for each adult resident, including 2.3 Specialized health care services provided by family physician, for each child (including males from 15 to 17 years old) 2.4 Referral for narrow specialist’s consultations by family physician , for each adult resident 2.5 Referral for narrow specialist’s consultations by family physician , for each child 2.6 Visits of narrow specialists to rural communities served by family physician are reimbursed according to each rural office per each adult resident 2.7 Visits of narrow specialists to rural communities served by family physician are reimbursed according to each rural office per each child State order for Obstetric and Gynaecological services 3.1 Regular check ups provided by family physician (including health state examination of girls above 15 years old) , including -For each pregnant women -For each female 3.2 Laboratory – diagnostic examinations (including health state examination of girls above 15 years old) -For each pregnant women -For each female Examination and treatment of pre military and military age people (one person for one year period), including 4.1 PHC provision by family physician - for enrolled population

Cost (AMD)

1263 700 450 1010

2525 700 954 1014 2020

368 552 398 496 144

30 56 186 274 80 117 14 23

5500 374 7870 30

2355

37/47

4.2 For ambulatory treatment of pre military and military age people * Reimbursement is provided according to the number of population, but not less than 324.000 AMD for each nurse

320

1.2 AMBULATORY AND POLYCLINIC HEALTH CARE NORMATIVES NN 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Types of Health Care Services Treatment of day care cases which does not require hospital treatment in hospitals (for each completed case) Treatment of persons in military or pre military age in ambulatories (for each completed case) Reimbursement for services provided by medical expert working within the military commissar (for each physician, per month) Reimbursement for services provided by nurses working within the military commissar (for each nurse, per month) Specialists’ consultations a) surgeon b) other specialists C) all the specialists, in case of referral by family physicians Reimbursement for services provided by specialists invited from other medical facilities Home visit Radiological treatment of patients with malignant tumour in the oncological dispensers (one session) Stomatological services, including 1. specialized stomatological services (for each completed case), including - tooth removal - pulpitis (for each completed case) - periodontitis (for each completed case) - other stomatological health services (for each visit) 2. Orthodontic health care for socially vulnerable groups and for children up to 8 years old (for each visit) 3. tooth replacement, including - movable denture (the cost up to 5 teeth is calculated per number of tooth , based on 1 tooth cost ) - 5 and more teeth and totally movable denture - coronas - coronas covered with plastic - facet - casted tooth - clamer - totally casted denture - denture repair - individual stomatological spoon preparation - additional welding - other activities (cutting and removal of metal crowns, fixation of unsteady crowns, relocation of movable dentures, preparation and fixation of casted root canal posts, x-ray) - metal-ceramic uni-casted tooth* - metal-plastic uni-casted tooth*

FFS (AMD) 20 000 10 000 55 000 40 000 1200 1150 850 15 000 1200 1200

1500 3000 4000 2400 1200 800 10800 2800 4400 4500 4300 800 18000 1300 1400 1400 700 37000 800

*Only in accordance with the order of the Minister of Health 1.3 EXAMINATIONS AND SERVICES

# 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7.

Types of examinations and services pathologoanatomical services a) pathologoanatomical autopsy b) pathologoanatomical one autopsy in regional hospital c) one exam of biopsy and surgery materials identification of blood group, rhesus factor identification (each one examination) serological exam a) AIDS (one examination) b) hepatitis B and C (one examination) ANT rhesus preparation ( one vial) TPHA reaction VDRL reaction MRP reaction, RW reaction (each one examination)

FFS (AMD) 24000 12500 6000 650 1000 1000 16000 1200 800 650

38/47

8. 9. 10.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

bacteriological exam of gonococcus and mycosis bacteriological exam of parasite disease toxicological exam in narcological dispensary a) identification of canabioids (one examination) b) identification of opiates (one examination) c) identification of alcoholic intoxication (one examination) X-ray (one picture) a) one picture, film 13x 18 b) one picture, film 18x 24 c) one picture, film 24x 30 d) one picture, film 30x40 X-ray scope (one examination) Fluorography (one examination) Physiotherapy (one séance) bacteriological exam bacteriological exam of humidity bacterioscopic exam of humidity pharmaceutical sensitivity of humidity bacterioscopic exam biochemical exam a) glucose b)cholesterol functional exam ( ESG, spirography etc.) puncture biopsy cytological exam histological exam

1400 1500 1600 1800 1500 1200 800 950 1000 200 1200 300 700 300 300 850 800 650 1400

histological exam of ready materials from other health facilities

650

general/ clinical examination urine general examination blood general examination without leikoformula foetus ultrasound hyperbaric oxygen therapy ( per session ) iridous diagnostics (one examination) artificial impregnation (to be referred by the MOH) haemodialysis (one session) salt treatment (one session) preparation of corset for disabled children (per one) preparation of ortez for disabled children (per one) eye surgery with the help of laser MEL-60 general examination for diagnosis of eye diseases cardiac examination at hospital rehabilitation of children’s with mental daises and earring disorders (one day treatment ) rehabilitation of children’s with physical and motor disorders (one day treatment ) patient care after kidney transplantation sterilization services (an average price for one unit sterilization) а session for surd translation training the expertise of documentation related to the import of pharmaceuticals from humanitarian aids forensic expertise in ambulatory the laboratory expertise of documentation related to the pharmaceuticals from humanitarian aids the evaluation and expertise of documentation related to the inspected drugs need assessment for the 2005 year of psychotropics and soforephics with farther reporting to the UNA in order to pass trough state registration the generic pharmaceuticals should be fully expertise organizational, methodological help (for one month) import, customization, transportation, storing and division of the pharmaceuticals and other medical provisions from humanitarian aids (per one ton) treatment of maxillary facial disorders with elevated functional disorders: first part (the reimbursement for treatment consists of two parts: each part is 50% of the price) treatment of maxillary facial disorders with elevated functional disorders: second part (the reimbursement for treatment consists of two parts: each part is 50% of the price)

1000 900 2700 5000 1300

650 300 650 1100 2100 1100 43000 18100 6800 80000 50000 125000 6000 11700 4750 5250 38000 17000 1100 20000 5000 29000 19000 100000 300000 300000 3334000 70000 110000

39/47

56. 57. 58. 59.

ultrasound examination laser interstitial thermo therapy ( one unit) development and printing of methodological manual on population health care, prevention and public health *** development and broadcasting of clips on on population health care, prevention and public health * Only in accordance with the order of the Minister of Health ** State participation in cost coverage in one eye surgery performed by eye Eximer Laser MEL-60

2000 150000 432224 189000

*** State participation in cost coverage in Laser Interstitial Termotherapy 1.4 SPECIAL TEST AND EXAMS Types of diagnostic exams 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

Tomography * Ultrasound Doppler exam of cranial -vessels Ultrasound Doppler exam of finiteness vessels Ultrasound Doppler exam of magisterial vessels of peritoneum Echocardiography using Doppler exam Trance-oesophageal echocardiography Echo encephalography Definition of foetus biophysical profile Foetus echocardiography Coronary angiography Cario type definition in blood Sex chromatin definition in blood Alfa-fenoprotein investigation Phenylalanine identification in blood Urine screening for hereditary diseases Chlorides identification in sweat DNA identification for STD DNA definition for periodic disease Chorion biopsy Doppler flusimetria (mother/embrion) Cardiac troponin identification Amniocentesis Cordocentesis with morphological exam Amnioinfussion and amnioreduction Diagnostic laparoscopy, kuldoscopy Brain somatic censor potentials -Upper limbs -Down limbs Spine somatic censor potentials -Upper limbs -Down limbs Auditory potentials Vision potentials Electroneuropgraphy Mammography Electrocardiography (tredmil-test) Phonocardiography External breathing function definition* Urofluometria Urodynamic complex exam Identification of dermatological allergen /sensitivity of the allergent/ Identification of E imunoglobulin Computer spiromertry** Helicobacterium pilor antiallergen identification Rentgenology with liquid contrast Colonoscopy Hormonal exams, for each

FFS (AMD) 25000 2500 2500 2500 3000 3000 1000 2500 2000 150000 6500 2000 3000 3000 3000 4000 6500 12000 8500 2500 8500 4000 3600 12000 28000 2500 2000 2500 3000 3300 4000 3500 3500 5500 800 800 1500 6500 1200 12000 1700 17000 20000 3000 2500

40/47

Types of diagnostic exams 44. 45. 46. 47.

48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59.

60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.

Immunological exam, for each Ferments definition, for each exam Bio liquor microbiological exam, for each exam Diagnostic puncture biopsy in inpatient facilities along with morphological exam** - Thyroid puncture - Breast puncture - Soft tissues’ neoplasm puncture - Peritoneum puncture - Pleural puncture - Vagina cavity shovel - Incision biopsy - Chest puncture - Trepan biopsy with histological examination - Prostate biopsy - Kidney biopsy with morphological exam - lymphatic nodes biopsy - lymphatic nodes surgical biopsy with histological examination Gastroenterological biopsy - without anaesthesia - with anaesthesia Cyclosporine definition Feritin definition Urine stones composition definition antiepileptic drug definition ( Tegretol, Valporic, Fenobarbital) Glikohemoglobin definition Audiometric , tripanometric examination Radio nuclide examination MRI examination including anesthesia and contrast MRI examination without contrast Computer tomography angiography , with contrast Siarmascopy ( digital video scopy ) one examination Congenital hypothyroids scrining Hepatitis C definition with PCR Qualitative Quantative Antinuclear antibodies definition (ANA) Anti DNA antibodies definition (ds DNA) Tissue transglutaminaza antibodies definition Elastase definition in fecal Ultrasound examination of special organs , each examination Special ultrasound examinations ( transvaginal, transrectal etc) each examination Esophagogastroduodenoscopy Colonoscopy Duodenoscopy Electroencephalography External breathing function definition 1.4 NORMS AND PRICES FOR EMERGENCY CARE Health care and types of services Annual average price per one person 1. Norms for emergency care 1.1 Yerevan 508 1.2 Gyumry 381 1.3 Vanadzor 381 1.4 other regions and marzes of Armenia 343 1.5 home visits of family physicians using the emergency cars 270 2. Emergency calls , including 2.1 general medical team

FFS (AMD) 4000 500 2800 15000 15000 23500 23500 23500 23500 23500 23500 30000 31200 40000 9000 30000 23500 35000 15500 5200 11700 9500 7500 900 27000 110000 55000 105000 37000 3000 15000 70000 9500 9500 15000 10000 2000 2500 3500 4500 3500 2500 800

Average price per one visit

4100

41/47

2.2 feldshers’ team 2.3. general medical team with farther hospitalisation 2.4. feldshers’ team with farther hospitalisation 3. Emergency calls in other regions and marzes of Armenia 3.1. general medical team 3.2. feldshers’ team 3.3 home visits of family physicians using the emergency cars 3.4. home visits of family physicians using the emergency cars with farther hospitalization 4. Sanitary-aviation call 3.1 < 100 km 3.2 < 200 km 3.3 more than 200 km

3700 4500 4100 3700 3400 2400 3700

35300 47100 58900

II Norms and Average Prices for Hospital Services

Hospital Services per Departments

1

I. General profile departments (in rural health centres)1 II. Specialized departments 1. General therapeutic Myocardial infarction Stroke 2. General surgical 3. Infectious -Including one day treatment price 4. General paediatric 5. General obstetrics2, including 5.1. Caesarean section 5.2. Pregnancy pathologies 6. General gynaecology - including artificial abortion 7. ICU -Including one day treatment price III. Narrow specialized departments 1. Thoracic surgery 2. Cardiac surgery3 2.1 Coronary artery bypass grafting 2.2 Ross Surgery 2.3 One valve replacement 2.4 Two valve replacement 2.5 Ascendant aorta aneurysm 2.6 Ascendant aorta aneurysm with valve replacement 2.7 Descendant aorta aneurysm 2.8 Congenital heart defects 2.9 Medicine non covered one stent placement - including one stent price 2.10 Medicine non covered two stents placement - including one stent price 2.11 Medicine covered one stent placement - including one stent price 2.12 Medicine covered two stents placement - including one stent price 3. Abdominal-reconstructive 4. Vessels surgery, including - fistulisation, reconstruction and shutting of vessels for haemodialysis patients 5. Neurosurgical -including patients with non surgical manipulations

For 2007 (Price per day is equal to 8700 AMD Average Average Treatment ALS (Norm per Price per Admission Admission) price for one patient (AMD) treatment (AMD) Adults Children Adults Children Adults Children

7

8 4,0 5 15 15 5 9

9 4,0

1,03

5 9

1,50 0,65 0,78 1,50 0,87

5 2 4 8 7 1 4

11,5 11

11 1,03

12

41 900

1,50 0,87

4

9 10

1,08 3,25

1,07 1,88

1,07 7,84

41 900

76 100 120 76 80 8

500 000 000 500 100 900

48 79 58 76 9 76 19

800 100 900 500 900 500 150

76 500

126 900 365 000

98 200 800 000

1,50 2,39 1,94 0,72 1,07 0,97 1,88

7

10

850 850 000 200 100 200

76 80 8 76

500 100 900 500

76 500 19 150

10 10 13 14 20 22

18,14 18,14 15,08 15,41 10,29 9,80

1 1 2 2 2 2

000 000 000 000 000 000

22 8 3

9,80 14,71 32,68

3

45,75

3

52,29

3

81,70

156 300 156 300 62 000 156 300 72 000

15 15

13 13

1,21 1,21

1,18 1,18

2 200 000 1 200 000 1 000 000 400 000 1 400 000 400 000 1 600 000 900 000 2 500 000 900 000 185 200 185 200

4 15 7

4 13 6

1,52 1,21 1,21

1,52 1,18 1,18

62 000 185 200 86 700

42/47

6. Microsurgical 7. Plastic-reconstructive 8. Reconstructive urology 8. Neonatal surgery 9. Purulent surgery -including one day treatment cost 10. Trauma -including surgical cases 11. Orthopaedic including -including surgical cases - one day treatment cost 12. Ophthalmologic, including -vitrio-retinal surgery a) hospitalisation b) day care 13. Urology 14. Maxilla-facial 15. ENT -including tonsillectomies, adenectomies, of which a. with general anaesthesia b. local anaesthesia 16. Cardiology - acute myocardial infarction 17. Gastroenterology 18. Rehabilitation, including a) in hospital - including one day treatment cost b) day care - including one day treatment cost c) rehabilitation care in health resort5 - including one day treatment cost 19. Treatment of spinal patients a) in hospital - including one day treatment cost b) day care - including one day treatment cost 20. Nephrology 21. Partial reimbursement of kidney transplantation6 22. Oncology, including 22.1. Complex treatment of malignant tumours 22.2. Surgical treatment of patients with malignant tumours 22.3. Radiotherapy of patients with malignant tumours 22.4. Chemotherapy of patients with malignant tumours 22.5. Symptomatic treatment of patients with malignant tumours 22.6. Surgical treatment of non-malignant tumours 22.7. Treatment of non-malignant diseases 22.8. Examination for diagnostic purposes in hospitals 23. Haematological, including 23.1. Chemotherapy of blood malignant diseases 23.2 Treatment of other haematological diseases 23.3. Examination for diagnostic purposes in hospitals 24. Dermatologic 25 Venereologic, including 25.1. Treatment of STD 25.2 Examination for diagnostic purposes in hospitals 26. Radiation traumas 27. Allergology 28. Cardio-rheumatology 29. Infectious7 - including one day treatment cost 30. Tuberculosis 30.1. Treatment of tuberculosis, including a) treatment of tuberculosis in active state (BK+) including primary patients with drug resistance - including one day treatment cost for chronic patients

15 15 15 16

13 13 15 17 15

1,13

1,18 1,18 1,21 1,42 1,13

1,61

185 11 102 117 117 196 9 65

200 600 500 100 100 800 850 700

156 156 185 245 173 11 94 107 107 196 9 65

8 11 10 20

7 10 10 20

1,26 1,04 1,15 0,96

1,32 1,06 1,06 0,96

4

4

1,61

8 5 8 8 7

8 5 8 8 6

1,03 0,66 1,20 1,20 0,96

1,03 0,66 1,20 1,20 1,03

83 33 98 98 68

800 500 200 200 500

83 33 98 98 62

5 4 7 15 10

5 4

1,00 0,55

0,86

51 22 90 140 98

000 600 600 500 200

51 000 22 600

10

1,00 0,55 1,27 0,92 0,96

23

23

0,59

0,59

138 6 55 4 180 6

000 000 200 600 000 000

5 250 180 000 6 000

676 200 8 050 104 000 3 250 98 200 2 500 000

98 200 2 500 000

12 30

1,21 1,21 1,21

0,45 30

0,59

84

0,79

32

0,32

0,59

185 200 185 200 185 200

300 300 200 900 300 600 400 700 700 800 850 700 800 500 200 200 900

87 900 138 000 6 000

10

11

0,96

0,88

17

17

1,29

1,29

223 500

223 500

10 12 12

10 12 12

0,96 0,57 1,49

0,96 0,57 1,49

98 200 69 700 181 800

98 200 69 700 181 800

10 8 10 5

10 8 10 5

0,82 1,08 0,86 0,96

0,82 1,08 0,86 0,96

83 88 88 49

700 000 000 200

83 88 88 49

700 000 000 200

14 14 5 10

14 14 5 10

1,27 0,59 0,96 0,83

1,27 0,59 0,96 0,83

181 83 49 84

800 700 200 300

181 83 49 84

800 700 200 300

15 5 16 13 13 8

15 5 16 13 13 8

0,62 0,80 0,96 0,74 0,74 1,08

0,62 0,80 0,96 0,74 0,74 1,08

94 40 156 98 98 88 11

500 800 300 200 200 000 000

94 40 156 98 98 88 11

500 800 300 200 200 000 000

60

60

0,61

0,61

60

60

0,63

0,63

375 000 6 250 384 000

43/47

375 000 6 250 384 000

- including one day treatment cost b) treatment of tuberculosis for primary patients with drug resistance - including one day treatment cost for chronic patients - including one day treatment cost 30.2 treatment of tuberculosis among mentally disabled - including one day treatment cost 30.3 Surgical interventions for treatment of tuberculosis 30.4 Examination for diagnostic purposes in hospitals 30.5 Rehabilitation in Sanatoria - including one day treatment cost 31.Obstetric2 31.1. Caesarean section 31.2. Pregnancy pathology 32. Gynaecology - Including, artificial abortion 33. Neurological including strokes 34. Psychiatry, including 34.1. Treatment of acute cases - including one day treatment cost 34.2. Forensic psychiatric expertise - including one day treatment cost 34.3. Obligatory treatment ( bed/day price) 34.4. Care of chronic psychiatric patients (bed/day price) 35. Psychosomatic - including one day treatment cost 36. Narcological 36.1. Treatment of narcological patients -RA Marzes - including one day treatment cost -Yerevan - including one day treatment cost 36.2. Examination for diagnostic purposes in hospitals 37. Proctologic 38. Rheumatologic 39. Pulmonary 40. Acute poisoning 41. Resuscitation - including one day treatment cost 42. Resuscitation and IC of neonates and children up to one year - including one day treatment cost 43. Burns therapy - including one day treatment cost 44. Endocrinology 45. Hearing rehabilitation 46. Premature and neonatal 47. infants 48. Neurosis and other borderline states 49. Sexopathology 50. Physiotherapeutic, including a) hospitalisation b) day care 51. Health care for HIV patients - including one treatment seance cost 52. Expertise of population of military age, including a) expertises of Convulsive syndrome, Mental and Infectious diseases, Tuberculoses, Periodic Disease and Enuresis b) expertises of other diseases - specialized expertise -Laboratory- instrumental diagnostic examinations according to approved outpatient costs4 - Reimbursement of nutrition costs (bed/day price) 53. Forensic medical expertise, including a) hospitalisation

6 400 50

50

0,61

0,61

50

50

0,63

0,63

55

55

0,71

0,71

4 10 50

4 10 50

0,98 0,49 0,57

0,98 0,49 0,57

8

1,05 1,06 1,05

2 4 9 8 1 8 15

8 15

2,79 2,53 0,75 1,05 1,00 1,06 1,05

24

24

0,45

0,45

24

24

0,45

0,45

15

24

24

0,43

0,43

24

24

0,55

0,55

5 10 11 12 10 4

5 10 11 10 10 4

0,69 0,96 0,88 0,80 2,29 2,41

0,69 0,96 0,88 0,96 2,29 2,41

15

1,53

1,53

15 8

12 8 11 12

0,64 1,08

0,80 1,08 1,13 1,04

0,54 0,96 16 10 4

0,84 0,48 39,22

0,84 0,48 39,22

8

8

0,45

0,45

8

312 6 320 6 398 7 40 50 290 5

110 4 110 4 4

400 600 400 600 600

110 4 110 4 4

105 4 133 5 35 98 98 98 234 98 24

0,51

234 15 98 88

500 250 000 400 700 250 000 000 000 800

86 000 86 700 160 000 400 600 400 600 600

2 950

600 400 500 560 000 200 200 200 000 200 550

105 4 133 5 35 98 98 98 234 98 24

600 400 500 560 000 200 200 200 000 200 550

000 600 200 000

183 30 234 15 98 88 126 126

900 600 000 600 200 000 900 900

137 49 1 600 400

100 200 000 000

60 700 98 200

16 10 4

8

500 250 000 400 700 250 000 000 000 800 000 700 800 000 200 700 000

3,00

15

11 10

312 6 320 6 398 7 40 50 290 5 57 97 68 86 10 86 160

2 950 77 200 5 150

0,50

6

6 400

0,51

137 49 1 600 400

100 200 000 000

36 800

36 800

3 000

3 000

700

700

41 700

41 700

44/47

b) day care 54. Examinations for those who are in investigating isolators a) hospitalisation b) day care 55. Treatment of population of military age8 56.Short term hospital treatment, including 56.1 Treatment in general departments (rural health centers) -including one day treatment cost 56.2 Treatment in specialized departments -including one day treatment cost 56.3 Treatment in narrow specialized departments -including one day treatment cost 57. Fractures, dislocations, gypsuming (in non surgical way) 58.Minor surgery with local anaesthesia 59. Treatment of patients in health facilities belong to the MoSS 59.1Treatment of acute mental disorders 59.2 Mental rehabilitation in hospital 59.3 Psychotherapeutic treatment of mental disorders in hospital 59.4 Mental rehabilitation in day care 59.5 Psychotherapeutic treatment of mental disorders in day care 59.6 Examinations for those who are in investigating isolators in hospital

5

5

0,33

0,33

17 000

17 000

8 5

8 5

0,51 0,33

0,51 0,33

41 700 17 000

41 700 17 000

2,5

2,5

0,96

0,96

2,5

2,5

1,05

1,05

2,5

2,5

1,15

1,15

24 9 26 10 29 11

24 9 26 10 29 11

1,0

1,0

1,00

1,00

10 200 20 000

24,0 25,0

24,0 25,0

0,58 0,67

0,58 0,67

142 000 170 000

20,0 22,0

20,0 22,0

0,67 0,30

0,67 0,30

136 000 67 000

20,0

20,0

0,30

0,30

61 000

8,0

8,0

0,51

0,51

41 700

600 850 850 750 200 700

1. The average costs for treatment of one patient could be calculated by 1000 AMD rounding 2. 30 000 AMD should be provided to those patients who after the home delivery were moved to obstetrician department. For pregnant women with syphilis, HIV/AIDS and hepatitis C 1.1 coefficient is used 3. State order of adult cardiac surgeries is 365.000 AMD. 4. The reimbursement of laboratory-instrumental diagnostic examination for the population of military age is performed in the frames of outpatient care, according to the approved costs for one examination, not more than 8.500 AMD 5. The cost of food and shelter for people who take care of disabled children are provided separately: 5000 AMD per day. Cost of mineral water at the resorts of Jermuk city is provided separately: 650 AMD per day. 6. Only in accordance with the order of the Minister of Health 7. The costs of the treatment of patients of military age and at the hospitals under the Ministry of Social Security is stated in accordance with the prices adopted by appropriate department 8. The cost of the treatment within the day care department is stated in accordance with 40% of the price adopted by appropriate department

45/47

600 850 850 750 200 700

10 200 20 000

III. 2 Prevention of special dangerous infections Names of examinations

# 1 2

3 4

Episodiological examinations Bacteriological examinations 2.1plague and erisipeloid 2.2 tularaemia 2.3 leptopirosis 2.4 enteric iersinyosis Cholera related examinations Histological and histo-chemical

Price (AMD) 34 000 8700 7380 4850 6330 12800 17700

IV. OTHER TYPES OF HEALTH CARE SERVICES AND PROGRAMS IV. 1. Types of forensic medical # 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Name of expertise Corps expertise Alive person expertise Histological expertise Forensic medical -biological expertise Forensic medical expertise Forensic medical -genetic expertise Forensic medical -chemical expertise Double expertise Complex expertise

IV. 2. Prevention and treatment of HIV/AIDS # Name or service 1.

2. 3. 4. 5.

HIV consultations, epidemiological examinations, HIV ½ antigens detection, including 1.1 immuno -fermental analysis method 1.2 quick testing method 1.3 reference method Dispensary supervision of HIV patient (for one patient in one month period) Dispensary supervision of AIDS patient (for one patient in one month period) Mother to child carrying HIV infection prevention (for one case, mother: 8 weeks, child: 1 week ) Prevention of HIV post contact infection (for one person in 4 weeks period)

Examination Price (AMD) 40000 8000 8000 8000 8700 98000 8000 46000 25000

Price (AMD) 9300 4800 86700 184000 40500 129000 250000

IV. 3. Services for radiation protection (Activities performed by co-payment principal, state participation in each activity comprises 25% of total cost) # Types or work General price for the 25% of price with the work (AMD) state participation 1 Roentgen computer tomography, radioactive testing, 60000 15000 dose measuring activities in radio-therapeutic rooms 2 Dose measuring activities of roentgen-diagnostic 48000 12000 equipment /per one roentgen pipe/ 3 Technical inventory of roentgen room 8000 2000 4 Individual dose supervision of staff (person/year) 8000 2000 IV. 5. Other services #

Types of services

Price (AMD)

46/47

1 2 3 4 5 6 7

STD guideline presentation (for one educational unit) Technical, program and internet support for the computers and other equipment of the MoH of the RA (for one month period) Technical support for statistical analysis and reports within the health care sphere of the RA (for one month period) Support for “Aroghgapahutyun” journal publication (for one journal) Medical supervision and dispenserization of sportsmen (for one month period) Support for health care unit for the GoA (for one month period) Health care services for the authorities of GoA and their family members (ambulatory, primary health care, emergency care services for one month period)

140 000 1 750 000 4 000 000 1 500 000 1 000 000 210 000 1 000 000

47/47