Výplně kořenových kanálků. BioRoot RCS nový biomateriál. Anne Charlotte Flouriot Stéphane Simon

informační servis

informačný servis

Výplně kořenových kanálků BioRoot™ RCS – nový biomateriál Anne Charlotte Flouriot | Stéphane Simon

Vzhledem k pokroku v oblasti vědeckých poznatků poskytují současná endodontická ošetření velmi předvídatelné výsledky. Tyto výsledky jsou nicméně úzce vázány na dodržování celé řady kroků, které jsou nyní jasně definovány jako klíčové prvky pro úspěšnost endodontického ošetření. Jedním z nich je zejména plnění kořenového kanálku. V klinické praxi vyžaduje znalosti i pečlivost (Ray a Trope, 1995).

48

StomaTeam 2 | 2016

informační servis

Sterilizace a úplné eliminace bakterií z kořenového kanálku je i po dezinfekci zcela nemožné dosáhnout (Siqueira a kol. 1997). Na rozdíl od dezinfekce je obturace odpovědná za zachycení zbytkových bakterií, vyplnění předem dezinfikovaného prostoru a nakonec i jeho utěsnění, čímž je zabráněno veškerému pronikání bakterií do periapikální oblasti. Moderní techniky plnění kořenových kanálků jsou založeny na spojení gutaperči (jádra výplně) a pečetidla. Pečetidlo působí jako těsnicí materiál a vzhledem ke své tekutosti je schopno vniknout do všech volných prostor, zejména do takových, které nebyly rozšířeny během mechanické preparace kořenového kanálku. V závislosti na technice, kterou lékař používá, se gutaperča kondenzuje různě: laterálně, používá-li se laterální kondenzace za studena, nebo vertikálně, používá-li se vertikální kondenzace za tepla. Obě techniky poskytují dobré dlouhodobé výsledky, protože kořenový kanálek je zaplněn z velké části gutaperčou a pouze malým objemem pečetidla. Množství pečetidla musí být minimální, protože je rozložitelné a časem by mohlo dojít k bakteriální kontaminaci kanálku. Technika plnění jedním čepem, v minulosti zavedený postup, je mezi lékaři stále velmi oblíbená, protože je rychlá a snadno proveditelná. Tato technika spočívá v použití jednoho gutaperčového čepu s velkým množstvím pečetidla, které funguje jako výplňový materiál. Naneštěstí jsou nyní používaná pečetidla málo odolná vůči rozpouštění. V důsledku toho dojde časem k opětovné kontaminaci kanálku bakteriemi, což vede k selhání ošetření a růstu apikálních lézí. Proto, přes snadnou proveditelnost, se technika jednoho čepu k plnění kořenového kanálku nedoporučuje (Beatty 1987; Pommel a Camps 2001). Nyní je však možné téma techniky jednoho čepu znovu otevřít a dodat jí novou spolehlivost díky nově navrhovaným materiálům založeným na biokeramice, která byla vyvinuta během posledních desetiletí a uvedena na trh v podobě pečetidel kořenových kanálků.

Vlastnosti biokeramiky Biokeramiky jsou speciálně navrženy pro zdravotnické a stomatologické použití, přičemž předpona „bio“ odkazuje na jejich biologickou kompatibilitu. V oboru ortopedie se inertní biokeramiky používají na protetické pomůcky, zatímco v endodoncii se používají aktivní a vstřebatelné biokeramiky. Skládají se z oxidu hlinitého, oxidu zirkoničitého, bioaktivního skla, sklokeramiky, podkladu, kompozitních materiálů, hydroxyapatitu, vstřebatelného fosforečnanu vá-

StomaTeam 2 | 2016

informačný servis

penatého a radioterapeutických skel (Dubock 2000; Best a kol. 2008). Z nich se materiály na bázi fosforečnanu vápenatého používají k vyplňování kostních defektů. Křemičitany vápenaté a bioplniva (například MTA) se začaly používat k utěsnění apexu v rámci procesu apixifikace, ale také ke koronálním/kořenovým opravám perforací (Trope a Debelian 2014, Koch a Brave 2009). Je třeba rozlišovat tři základní typy biokeramiky: 1. bioinertní vysoce pevná keramika (na bázi oxidu hlinitého, oxidu zirkoničitého a uhlíku) 2. bioaktivní keramika, která vytváří přímou chemickou vazbu s kostmi nebo měkkými tkáněmi živých organizmů (Bioglass a sklokeramika) 3. biologicky odbouratelná/rozpustná/vstřebatelná keramika (keramika na bázi fosforečnanu vápenatého), která se aktivně podílí na metabolických procesech organizmu Podle výrobců by mělo být v rámci endodontického ošetření nebo opakovaného ošetření možné používat takováto pečetidla samostatně nebo v kombinaci s gutaperčovým čepem za použití techniky jednoho čepu (Koch a Brave 2009, část 3). Tato pečetidla jsou složena převážně z trikalciumsilikátu, dihydrogenfosforečnanu vápenatého, hydroxidu vápenatého a oxidu zirkoničitého, čímž se velmi podobají složení MTA (Tyagi a kol., 2013). Jejich předem promíchaná forma usnadňuje použití v dobrých podmínkách, s menším rizikem heterogenity při přípravě (Yang a Lu, 2008). Biokeramika prokázala pozoruhodné vlastnosti z hlediska biologické kompatibility a antimikrobiální aktivity s vynikající bioaktivitou schopnou vyvolat mineralizaci periapikálních tkání (Zhang a kol., 2009; Zhang a kol., 2010). Fyzikálně-chemické vlastnosti jsou skutečně to, co dělá biokeramiku pro obor endodoncie tak zajímavou. Je to zaprvé kvůli jejímu hydrofilnímu stavu, kterého může dosáhnout ve vlhkém prostředí jako je dentin, který je tvořen téměř 20 % vody (Koch a Brave, 2010, část 2). A zadruhé kvůli její smáčivosti, menší viskozitě a větší kvalitě utěsnění ve srovnání se všemi v současné době prodávanými pečetidly.

Konkrétní vlastnosti a složení BioRoot™ RCS je nejnovějším endodontickým pečetidlem na bázi trikalciumsilikátu těžícího jak z technologie aktivních biosilikátů, tak i technologie Biodentine™. Jako první nabízí zdravotnický stupeň čistoty a na rozdíl od materiálů na bázi „portlandského cementu“ zaručuje čistotu obsaženého křemičitanu vápenatého bez jakéhokoli sulfátu hlinitého a vápenatého. BioRoot™ RCS je pe-

49

informační servis

informačný servis

četidlo kořenových kanálků na minerální bázi využívající systém tuhnutí trikalciumsilikátu. Prášek navíc obsahuje oxid zirkoničitý coby biologicky kompatibilní prostředek zajišťující rentgenkontrastnost a hydrofilní biologicky kompatibilní polymer pro zlepšení adheze. Tekutina obsahuje hlavně vodu, chlorid vápenatý coby modifikátor tuhnutí a vodné redukční činidlo. BioRoot™ RCS je bioaktivní tím, že stimuluje fyziologické procesy v kostech a mineralizaci dentinových struktur (Camps 2015, Dimitrova-Nakov 2015). Vytváří tak příznivé prostředí pro periapikální hojení a bioaktivní vlastnosti zahrnují biologickou kompatibilitu (Reichl 2015), vznik hydroxyapatitu, mineralizaci dentinové struktury, zásadité pH a schopnost pečetění. BioRoot™ RCS je indikován pro definitivní výplně kořenových kanálků v kombinaci s gutaperčovými čepy a je vhodný pro použití v rámci techniky jednoho čepu nebo techniky laterální kondenzace za studena (Camilleri, 2015). BioRoot™ RCS byl navržen pro použití po jednoduchém smíchání prášku a tekutiny špachtlí: není třeba míchačka. Doba zpracování je zhruba 15 minut a doba tuhnutí v kořenovém kanálku je kratší než 4 hodiny. BioRoot™ RCS navíc prokázal dobré utěsnění dentinu a gutaperči (Xuereb 2014) a vyhovující rentgenkontrastnost. Pasta je hladké konzistence s dobrými tokovými vlastnostmi a adekvátní adhezí k nástrojům, díky čemuž umožňuje optimální nanášení do kořenového kanálku. Díky využití technologie aktivních biosilikátů, která je bez monomerů, nedochází u BioRoot™ RCS ke smršťování během tuhnutí a dosáhne se tak skutečně těsného uzavření kořenového kanálku. I přes podobné složení s pečetidly, z hlediska viskozity a textury, je nutné považovat BioRoot™ RCS za adhezivní kořenový výplňový materiál. Gutaperčový čep odpovídajícího rozměru se používá jako uzávěru podobný nosič usnadňující vtékání BioRoot™ RCS do prostoru kanálku. BioRoot™ RCS lze také jedině doporučit pro snazší odstraňování obturace v případě opakovaného ošetření.

Nová koncepce obturace Při zhotovování výplně kořenového kanálku a zabránění pronikání bakterií nebo tekutin bylo lékařům vždy doporučováno, aby spojili materiál jádra s pečetidlem a zaplnili tak prostor kanálku. Dosud je nejpoužívanějším materiálem gutaperča, protože není vstřebatelná a je biologicky dobře tolerována. Bohužel ale nemá gutaperča žádnou vnitřní adhezi k dentinu. Proto je z důvodu zajištění těsnosti výsledné výplně nutné použití pečetidla. Pečetidlo se používá také k vyplnění mezer, zatéká do anatomických nepravidelností, zejména do těch, které nebyly rozšířeny

50

mechanickou preparací (tj. zúžení, postranní/vedlejší kanálky). Nicméně, pečetidla podléhají smršťování, postupnému rozkladu a nemají schopnost utěsnit dentin. V důsledku toho se doporučuje používat velké množství gutaperči s co nejtenčí vrstvou pečetidla, aby se zlepšila kvalita výplně. Z obturačních technik je nejlepší technika laterální kondenzace za studena a technika vertikální kondenzace za tepla. Ve skutečnosti jsou obě schopné vtlačit pečetidlo do neopracovaných prostor, kde se mohou vyskytovat zbytky bakterií. První technika zanechává přílišné množství pečetidla v nepravidelnostech kanálku (namísto gutaperči) a druhá vyžaduje umístění kuželu do 4 mm od apexu. Kromě toho je při laterální kondenzaci za tepla nutné odstranit velké množství koronálního dentinu, čehož se lékaři obávají, protože může případně dojít k oslabení struktury zubu (Trope a Debelian 2014). Tyto techniky jsou navíc časově náročné, velmi závislé na lékaři a aby byla zajištěna nejlepší šance na úspěch, vyžadují použití vizuálních pomůcek. S ohledem na tuto skutečnost dosud většina praktických zubních lékařů používá techniku jednoho čepu, protože ji lze provést snadno a rychle. Díky představení nikl-titanových kónických nástrojů jsou nyní propagovány gutaperčové čepy odpovídající kónusu nástroje a apikálnímu průměru dosaženému posledním použitým kořenovým nástrojem daného systému. Schopnost apikálního utěsnění jednoho kuželu umístěného do kořenového kanálku je tak zajištěna pouze v apikální třetině, protože jen ta odpovídá rozměru posledního použitého kořenového nástroje a designu gutaperči. Vzhledem k nepravidelnému tvaru střední a koronální třetiny kanálku nepasuje čep do vejčitého kanálku dokonale. Zbývající prostor nebo mezery se proto musí vyplnit pečetidlem (Angerame a kol., 2012; Schäfer a kol., 2013; Somma a kol., 2011). Na základě toho nelze považovat techniku jednoho čepu za spolehlivou, protože neposkytuje dokonalé utěsnění. Biokeramická pečetidla je možné považovat za zajímavé řešení, jak zvýšit spolehlivost postupu obturace a jejího snazšího dosažení, čímž by potenciálně mohla nahradit pečetidla na bázi zinkoxideugenolu. V tomto kontextu mohou poskytovat 3D uzávěr a odolné zapečetění po celé délce kořenového kanálku, a to bez nutnosti procesu kondenzace. Použije-li se v kombinaci s uzpůsobeným gutaperčovým čepem a díky své vynikající smáčivosti a viskozitě, mohla by se biokeramika rozšířit do všech nepravidelností kořenového kanálku i neopracovaných prostor. Kromě toho, její schopnost adheze na dentin a menší nutnost odstraňování nadměrného množství koronálních tkání by měly poskytnout větší odolnost vůči budoucímu zlomení kořene.

StomaTeam 2 | 2016

informační servis

Tato nová třída materiálů by konečně mohla zjednodušit obturaci a udělat ji snáze naučitelnou a proveditelnou v rukou každého praktického zubního lékaře. Především by tato technika mohla poskytnout srovnatelné klinické výsledky, pokud ne lepší, než používané zlaté standardy. Mezi podobnými novými biokeramickými materiály v tomto ohledu jednoznačně vyniká BioRoot™ RCS. Účelem tohoto článku je popsat jeho vlastnosti a představit nový způsob uvažování o tomto biomateriálu, nikoli jako o pečetidle, ale jako o skutečném materiálu na výplně kořenových kanálků. Pokud bude možné považovat tento materiál za spolehlivý, můžeme napomoci skutečné systémové změně v oboru endodoncie.

Kazuistika: U 47letého pacienta byla na zubu 36 diagnostikována nekróza dřeně (obr. 1).

▪ Po vytvarování kořenového kanálku a dosažení vhodně

zúžené preparace byl kanálek dezinfikován 3% roztokem chlornanu sodného aktivovaného mechanickým pohybem. Před umístěním gutaperčových čepů byl proveden výplach 17% EDTA a nakonec výplach chlornanem sodným.

▪ Kanálky byly vysušeny papírovými čepy. ▪ Podle pokynů výrobce byl namíchán materiál BioRoot™ RCS.

Popis techniky a kazuistika Přestože se výše popsaná technika v mnohém podobá technice jednoho čepu a to zejména pokud jde o její praktické provedení, existují mezi nimi určité nezanedbatelné rozdíly, které ospravedlňují použití materiálu BioRootTM RCS v kombinaci s touto technikou, tedy s technikou jednoho čepu. Mezi nejvýznamnější rozdíly patří skutečnost, že u techniky jednoho čepu vytváří čep podstatnou část resp. jádro kořenové výplně, zatímco zde čep slouží pouze jako nosič, který je ponechán in-situ tak, aby v případě potřeby reendodontického ošetření bylo umožněno odstranění čepu a sealeru. Čep vskutku nemůže být považován za jádro výplně. Samotnou obturaci zajišťuje materiál BioRootTM RCS.

Obr. 1

informačný servis

Obr. 2

▪ Každý

gutaperčový čep byl ponořen do namíchaného materiálu, aby hojně pokryl povrch čepu. Poté byl čep opatrně vložen do prostoru kořenového kanálku, až dosáhl pracovní délky.

▪ Kužel

byl zaříznut při vstupu do kořenového kanálku horkým nožem a ručním cpátkem byl vytvořen mírný uzávěr.

▪ Stejným způsobem byl vyplněn i druhý a třetí kanálek (obr. 2).

▪ Pacient byl odeslán k praktickému zubnímu lékaři, který zhotovil korunkovou dostavbu a korunku.

Obr. 3

Obr. 1: RTG snímek zubu 36 47letého pacienta před ošetřením Obr. 2: RTG snímek po dokončení endodontického ošetření. Kanálky byly vytvarovány pomocí WaveOne Gold (DentsplyFrancie), dezinfikovány 3% roztokem chlornanu sodného a vyplněny materiálem BioRoot™ RCS s pomocí 6% kónického gutaperčového kuželu. Obr. 3: Kontrola 24 měsíců po ošetření

StomaTeam 2 | 2016

51

informační servis

informačný servis

▪ Pacient byl zván na kontroly 6, 12 a 24 měsíců po ošet-

ření. Pozn.: pacient byl ošetřen v rámci náhodného klinického testu (viz níže), což vysvětluje, proč byl pozván na kontrolu třikrát (obr. 3).

Na RTG snímku 24 měsíců po ošetření nebyly žádné známky zánětu kosti. Tato skutečnost souvisí s absencí stížností pacienta na bolest nebo nepohodu a s tím, že zub byl funkční. Ošetření je proto možné považovat za úspěšné. Tato kazuistika je jedním z 22 klinických případů náhodné klinické studie porovnávající úspěšnost endodontického ošetření pomocí vertikální kondenzace gutaperči za tepla a pomocí výše popsaného materiálu BioRoot™ RCS. V současné době, protože ještě běží kontrolní období 24 měsíců po ošetření, ještě nelze některé klinické případy uzavřít. Registrační číslo studie je NCT01728532 a celý záznam je k dispozici na http://clinicaltrials.gov. Výsledky se dosud analyzují a jsou velmi povzbudivé, díky čemuž můžeme tuto techniku považovat za dostatečně spolehlivou pro to, aby zde mohla být popsána.

Závěr Endodoncie se neustále vyvíjí. V posledních 20 letech je výzkum a vývoj na pozadí opracování kořenových kanálků velmi aktivní. Dvěma aspekty, na které se zaměřují současné endodontické výzkumy, jsou postupy dezinfekce a irigace. Postupy tvarování a dezinfekce kořenových kanálků je značně zjednodušily. Díky tomu je každý zubní lékař zajímající se o endodoncii nyní bez problémů schopen provést jednoduché až středně obtížné ošetření kořenového kanálku s opakovaně reprodukovatelnými výsledky. Obturace, poslední krok procedury, je obvykle nejobtížnější a časově nejnáročnější fází. Díky tomuto novému přístupu ke zhotovování výplní kořenového kanálku je však možné přejít i tento milník. Uváží-li se tekutost BioRoot™ RCS coby výplňového materiálu a nikoli jen pečetidla, objeví se zcela nový přístup. Předběžné výsledky náhodných klinických studií jsou velmi povzbudivé. V budoucnu bude třeba ještě více klinických výzkumů, aby potvrdily tuto novou vizi jednodušší obturace kořenových kanálků. Použitou literaturu naleznete na www.stomateam.cz

Stéphane Simon, DDS, MPhil, PhD, DSc Odborný přednášející v oblasti orální biologie a endodoncie – Diderotova univerzita v Paříži (Paris 7), Francie. Výzkumný pracovník (Birminghamská univerzita, UK). Dr. Simon je akademik na plný úvazek s pracemi specializujícími se na endodoncii. Je ředitelem endodontického programu na Diderotově univerzitě v Paříži (Francie). Témata jeho výzkumů jsou Biologie, fyziologie a patologie dřeně, Péče o tkáně a regenerační endodoncie.

Anne-Charlotte Flouriotová, DDS Dr. Flouriotová získala evropský diplom z endodoncie poté, co absolvovala jako DDS. Pracuje v soukromé ordinaci v centru Paříže.

Vyvážené osvětlení?

Děkujeme za

mimořádnou důvěru!

V roce 2015 jsme instalovali:

174

hlavních svítidel

Předali jsme více než

40

52

640

doplňkových svítidel

světlotechnických projektů, které průběžně realizujeme.

StomaTeam 2 | 2016

www.dentasun.com

Facebook.com/dentasun

informační servis

informačný servis

BioRoot RCS ™

Bioaktivní kořenová výplň Dokonalé utěsnění a mnohem více...

balení: 3 795 Kč 3 995,-

Cena za 1 aplikaci: (pro 4 kanálky)

109 Kč

• Bioaktivní materiál pro trvalé výplně kořenových kanálků. • Vynikající přilnavost k dentinu i ke gutaperčovým čepům. • Antimikrobiální vlastnosti díky uvolňování hydroxidu vápenatého a snížení rizika selhání léčby. • Bioaktivní obturace - stimuluje regeneraci kosti a podporuje periapikální hojení. • Snadná a rychlá aplikace do kořenového kanálku s jakoukoliv obturační technikou za studena. • Skvěle zatéká - utěsní i všechny vedlejší kanálky. • Nezabarví zuby díky čistému minerálnímu složeni. • Vysoce radiopákní.

BioRoot™ RCS - dosáhněte úspěchu Hu-Fa Dental - dovozce Septodont výrobků pro ČR i SR ČR Hu-Fa Dental a. s. Moravní 909, 765 02 Otrokovice Tel.: 577 926 -9 StomaTeam 2 |226 2016 Fax: 577 926 205 [email protected]

SR Hu-Fa Dental, s. r. o. Ľ. Podjavorinskej 1500, 022 01 Čadca Tel.: +421 41 433 10 16-17 Fax: +421 41 433 10 15 [email protected]

53