Vyhrajte výlet do New York City a připojte se k nám na udílení cen Dental Tribune Awards!

www.dental-tribune.com

ročník 7, č. 3/2011 Korunka nebo onleje zhotovené v jeden den – ukázka klinického případu.

Kde končí parodontologie a nastupuje implantát. Ošetření parodontu

Výhody nepřímých kompozitních náhrad. Dr. Lorin Berland

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

poskytuje nejen dobré orální zdraví.

strana 8

Dr. José Zurdo

strana 14

Recidiva: problém, o kterém se nikomu nechce diskutovat. Achillovou patou ortodoncie, ale je skutečně tak těžké se o ní bavit?

strana 21

Dr. Rohan Wijey

Přechod analogového dentálního světa na svět digitální – úspěšný příběh 3Shape pokračuje Bernhard Moldenhauer & Matthias Diessner DTI

U příležitosti Scandefa, hlavního dentálního veletrhu ve Skandinávii, nedávno DTI navštívil ústředí 3Shape v centru Kodaně, aby se dozvěděl více o nových produktech této společnosti a jejích plánech do budoucna. Historická budova hned vedle náměstí Kongens Nytorv a divadla Royal Danish Theatre má světlé a vzdušné místnosti – ideální prostředí pro mladou, nadšenou a ambiciózní organizaci, která se zaměřila na vývoj nejlepších technologických řešení v 3D skenování a CAD/CAM.

Zprava doleva: Nikolaj Deichmann (CFO), Tais Clausen (CTO) a jeden z interních vývojářů 3Shape

Společnost 3Shape, často nazývanou „Google dentálního průmyslu“, založili před 11 lety původně v jediné místnosti dva mladí a ambiciózní vysokoškolští studenti z Technical

University of Denmark a Copenhagen Business School - Tais Clausen a Nikolaj Deichmann. Tais v té době dokončoval diplomovou práci na téma průlomových technologií ve

ních plánů Venture Cup organizovanou McKinsey a skončili v ní jako druzí. Během celé soutěže neustále diskutovali o tom, jak vydělat na technologii a z této diskuze se zrodil nápad založit 3Shape.

3D skenování a Nikolaj dokončoval studium v oboru finance a ekonomika. Navzájem se poznali díky společným přátelům, spojili síly při účasti na prestižní soutěži obchod-

Nejprve oslovili společnosti vyrábějící pomůcky pro sluchově postižené s nápadem vyvinout kvalitní systém řízení pro sluchadla a naslouchátka. Podobně jako zubní náhrady musí být tato zařízení vyrobena tak, aby přesně pasovala do zvukovodu pacienta

a obvykle se vyrábí na základě otisku ucha, který se ručně tvaruje, obrousí a použije jako forma, což je časově náročný, manuální postup. „Při prvních schůzkách jsme si uvědomili, že bychom mohli výrobní systém kompletně upravit. Takže jsme se rozhodli místo pouhého řízení zaměřit přímo na celkovou změnu pracovního postupu, z manuálního postupu, při němž zabere tvarování sluchadla několik DT

strana 2

Vyhrajte výlet do New York City a připojte se k nám na udílení cen Dental Tribune Awards! Klinický výzkum roku Stomatologie v krizové zóně Nový přední stomatolog Inovace ve stomatologii Dentální marketingová kampaň roku Přední stomatologický pedagog Celoživotní dílo Implantologická ordinace roku Endodontická ordinace roku Kosmetická ordinace roku Ortodontická ordinace roku Pediatrická ordinace roku Ordinace s nejlepším designem Výjimečná osobnost roku Výjimečné dentální webové stránky

Dental Tribune jsou největší celosvětově vydávané dentální noviny, které vychází ve více než 25 jazycích s více než 650000 čtenářů-stomatologů a v celosvětové stomatologické společnosti jednou z nejznámějších značek. V roce 2011 budeme, jako oslavu dokonalosti stomatologie, udílet ceny Global Dental Tribune Awards. Jedná se o fantastickou příležitost pro zubní ordinace a dentální firmy ukázat, čím jsou pozoruhodné a v přátelském prostředí si ve své profesní oblasti zasoutěžit. Vítězové získají letenku do New York City ekonomickou třídou zdarma, aby se k nám mohli připojit na slavnostním ceremoniálu, který se bude konat 28. listopadu 2011 v hale pro speciální akce u příležitosti Greater New York Dental Meeting. Všichni čtenáři Dental Tribune z celého světa jsou srdečně zváni, aby do 21. října 2011 podali svoji online přihlášku bez registračních poplatků do následujících soutěžních kategorií:

Nechodí vám noviny Dental Tribune a chcete je? Oznamte nám e-mailem svou adresu a budou zdarma a pravidelně vaše!

Nebo naopak chodí vám a nechcete je? Učiňte totéž a DT již ve své schránce neuvidíte.

Podmínkou je profese zubního lékaře nebo dentální hygienistky. Vaši doručovací adresu zašlete na [email protected] s předmětem Dental Tribune objednávka nebo Dental Tribune zrušení. Dental Tribune vycházejí 4x ročně a jsou zdarma rozesílány do ordinací zubních lékařů a dentálních hygienistek v ČR.

Jednoduše si vyberte kategorii, v níž se chcete zúčastnit a uveďte informace, kterými zapůsobíte. Prosíme o online zpracování jednoho PDF dokumentu, obsahujícího 500–1000 slov a 1–6 snímků ve formátu jpeg s popisky. Vysvětlete, proč si vaše ordinace nebo jednotlivec/tým zaslouží vyhrát. Můžete nominovat sami sebe, tým nebo jednotlivce. Uzávěrka pro všechny přihlášky je 21. října 2011.

Přihlášky bude posuzovat porota složená z renomovaných odborníků celého světa: Dr. Robert Edwab, výkonný ředitel Greater New York Dental Meeting, USA – Dr. Lorin Berland, člen AACD, USA – Dr. Denis Forest, ředitel Journées dentaires internationales du Québec, Kanada – Dr. Sergio Cacciacane, ředitel Escuela Superior de Impantologia, Argentina – Dr. Adolfo Rodríguez, prezident Dominican Dental Association, Dominikánská Republika – Dr. Stefan Holst, klinický docent z Friedrich-Alexander-University, Německo – Prof Dr. Norbert Gutknecht, prezident World Federation of Laser Dentistry, Německo – Dr. Sushil Koirala, prezident South Asian Academy of Aesthetic Dentistry (SAAAD), Nepál – Dr. So-Ran Kwon, prezident Korean Bleaching Society, Korea Bez registračního poplatku. Přihlaste se online na awards.dental-tribune. com! Hodně štěstí!

DT

2 DT

nické praxi vyžaduje od prvního dne pouze minimální proškolení. Skener snímá přes 3000 2D snímků za sekundu, což je 100krát větší rychlost než u konvenčních videokamer. Zubní lékaři, kteří se zúčastnili prezentací na IDS, uvedli, že zubní ordinace „bez otiskování“ se zdá být za rohem.

pokračování ze strany 1

hodin na plně digitální pracovní postup.“ řekl Deichmann. 3Shape celý výrobní proces digitalizovala představením 3D skeneru pro otiskování uší, s řídícím softwarem, CAD softwarem nutným k simulaci pozice všech elektronických prvků, které se musí vkládat do ucha pacienta spolu se skořepinou naslouchadla a zabírat co nejméně místa, a CAM softwarem řídícím proces výroby. Systém vyvinuli pro jednoho konkrétního výrobce pomůcek pro sluchově postižené, ale ponechali si veškerá práva na prodej technologie dalším výrobcům. Zhruba 90 % celosvětového trhu s pomůckami pro sluchově postižené řídilo pouhých 6 společností a během 3 let všechny přešly ze zcela manuální na digitální výrobu. Dnes se 90 % všech pomůcek pro sluchově postižené vyrábí technologií 3Shape. Tais a Nikolaj si byli od počátku vědomi obrovského potenciálu 3D skenovacích technologií, takže brzy začali hledat další odvětví, jako jsou zubní laboratoře, kde jsou výrobní postupy podobné jako při výrobě naslouchátek. V roce 2004 začala společnost 3Shape dostávat stále více žádostí od dentálních firem, které se o technologii zajímaly. „Rychle jsme došli k závěru, že chceme-li zopakovat úspěch v odvětví výroby pomůcek pro sluchově postižené, musíme přijít na dokonalé řešení uživatelsky velice přátelského systému, který by zubní laboratoře přijaly. Šli jsme tedy do řady zubních laboratoří, malých i velkých, a pokoušeli se přijít na to, jak bychom mohli optimalizovat pracovní postupy a ne pouze hledat lepší způsob zhotovování zirkonových skořepin. Od samého počátku bylo naší vizí docílit úplného přechodu analogových postupů na postupy digitální.“ vysvětlil Deichmann.

Ústředí 3Shape v Kodani 3Shape představila svůj první dentální 3D skener a CAD/CAM software pro virtuální tvarování náhrad na IDS v Kolíně v roce 2005 a systém měl obrovský úspěch. V následujících letech společnost rozšířila a posílila sortiment svých produktů pro zubní laboratoře tím, že neustále naslouchala svým zákazníkům a zapojila je do samého počátku procesu vývoje produktu. „Asi nejdůležitější lekci, kterou jsme dostali, byla ta, že úspěšná inovace je úspěšná pouze posunuje-li se a je vedena směrem, ze kterého mají odborníci ve své každodenní práci skutečný prospěch.“ zdůraznil Tais Clausen, CTO a vedoucí týmu vývoje 3Shape. Dnešní CAD/CAM technologie dobyly zubní laboratoře a kliniky, a zajišťují jim vysoké zisky tím, že udržují nejvyšší úroveň kvality standardizovaných a řízených ošetření a výrobních procesů, které jsou přínosné také pro pacienta. V Německu, tradičním příjemci nových technologií, se nyní zhruba 82 % celokeramických náhrad vyrábí pomocí CAD/CAM technologií. „Otázkou již dnes není, jak dlouho se CAD/ CAM v průmyslu udrží, ale spíše kdy budou její výhody využívat všichni stomatologičtí odborníci.“ řekl Clausen.

Poté co 3Shape dobyla zubní laboratoře, začala osvědčené technologie šířit i do stomatologických klinik. „Udělali jsme analýzu všech existujících prodávaných skenovacích systémů a popsali jsme si, co se nám na nich líbí a co ne. Chtěli jsme vytvořit systém, který bude zahrnovat všechny výhody a bude zbaven všech nedostatků stávajících systémů. Naše řešení muselo být skutečně rychlejší, jednodušší, přesnější a spolehlivější.“ řekl Deichmann. V den zahájení IDS 2011 v Kolíně nad Rýnem spustila 3Shape svůj nejnovější úspěch – řešení intraorálního otiskování TRIOS, jehož cílem je revoluce v práci v zubní ordinaci. Stánek 3Shape byl doslova zaplaven zubními lékaři, kteří si chtěli vyzkoušet skener TRIOS 3D uhlazeného a elegantního designu, na stomatologických klinikách zřídka viděného. Jednou z pozoruhodných vlastností skeneru TRIOS 3D je to, že zubní lékař nemusí na zuby pacienta nanášet krycí vrstvu prášku nebo použít sprej, takže je skenování snadné, rychlé a pohodlné pro pacienta a přidání materiálu na plošky zubů nenarušuje přesnost skenování. Lze navíc skenovat veškeré materiály, jako jsou kovy, částečně průhledné materiály a pokožku. Použití v kli-

Otevřené komunikační rozhraní umožňuje zubním lékařům odeslat zaznamenaná data prostřednictvím internetu přímo do vybrané laboratoře, kde může zubní technik okamžitě vytvořit návrh řešení náhrady pomocí softwaru 3Shape DentalSystem nebo v odpovídajícím rozhraní softwaru třetí strany. Komunikační systém TRIOS obsahuje také nástroj pro vizualizaci návrhu řešení zubního technika pacientovi, např. v iPad, zatímco pacient dosud sedí v křesle, což je zvláště důležité u náhrad ve frontálním úseku chrupu. Systém je navržen tak, aby poskytl zubním lékařům náhrady nejvyšší kvality a možnost ošetření více pacientů, aniž by museli utrácet čas a peníze frézováním v ordinaci. Systém vyhovuje široké řadě indikací a vytváří kvalitní 3D data, která se snadno zpracují v každé laboratoři. Obecně platí, že digitální data jsou kontrolovatelná, předvídatelná a tím, že vyžadují pouze minimální prostor, jsou také kdykoli k dispozici. Díky tomu je možné, aby lékař, který systém vlastní, mohl data daného pacienta použít bez jakýchkoli omezení a mohl případně odeslat virtuální situace do jiných systémů, jako je výrobní zařízení. 3Shape je překvapivě jedinou hlavní dentální společností, která nemá výhradní právo. Všechny produkty jsou navrženy jako „plug-and-play“ a mají otevřená rozhraní pro připojení aplikací třetích stran. Společnost 3Shape byla v Dánsku třikrát oceněna v kategorii Inovace při vyhlašování podnikatele roku Ernst & Young’s Entrepreneur of the

Year. Toto prestižní ocenění se týká inovací, vedení, úrovně technologií, mezinárodní sítě a jasné strategie při zajišťování nepřetržitého růstu společnosti. V současnosti čítá vývojový tým 3Shape více než 100 vývojářů 22 různých národností a nejméně 30 z nich má titul PhD. Všechny produkty a řešení se rodí ze spojení nejmodernější technologie a nejnovějších trendů v oboru a na trhu. Produktoví manažeři a klíčoví vývojáři 3Shape se pravidelně setkávají s distribučními partnery z celého světa, aby každý produkt udrželi na vrcholné pozici své třídy. Během celého cyklu se produkty vyvíjí v úzké spolupráci s partnery, kteří znají a zajímají se o potřeby svých zákazníků a trhu. Ale ani s 10letou vynikající historií na pozadí nepřestává 3Shape vyhlížet do budoucna. Společnost věří, že doba plně digitalizované stomatologie nastane během několika málo let, přestože bude vždy několik menších zubních ordinací, které budou pracovat tradičním způsobem. DT

O 3Shape Pobočky 3Shape na podporu zákazníkům fungují v Kodani (Dánsko), New Jersey (USA) a Shanghai (Čína) a virtuálně tak pokrývají všechna časová pásma. Velice úzká spolupráce mezi zákaznickou podporou a vývojovým týmem umožňuje bezprecedentní efektivitu a schopnost reagovat na volání partnerů o pomoc – obvykle k dispozici ve 12 hlavních světových jazycích. 3Shape je soukromá společnost se sídlem v Kodani, s největším týmem, který se věnuje vývoji skenerů a softwaru pro stomatologii se sídlem v Dánsku a na Ukrajině, s výrobními závody v Polsku a pobočkami v New Jersey, USA a Shanghai, Čína. Pro další informace týkající se produktů 3Shape, nahlédněte na www.3Shapedental. com.

T 2011pce N E D O u PRAG našeho zást.r.o.

s vte NTAL navšti E D – A JAND –15.10.2011 1 20 13. 5 653 1 4 0 2 cz 4 tel.: + nda-dental. ja www.

Zubní desenzibilizující lak sLÏčba hypersenzitivního dentinu sRYCHLÉDESENZIBILIZACE sUVOLňování fluoridu sSNADNÉARYCHLÉAPLIKACE

Světlem tuhnoucí nanokeramické kompozitum s univerzální pro kavity všech tříd s pohodlné zpracování, snadná modelace s vysoce estetické a biokompatibilní

tmelicí

Spolehlivost

3

,QYHVWXMWHGRVSROHKOLYRVWL6RXVWŐHďWHVHQDSDFLHQWD 9\MiGŐHWHVYŢMYODVWQtVW\O'tN\GQHVQHMVSROHKOLYĚMätP VWRPDWRORJLFNëPVRXSUDYiPQDVYĚWĚYiP$GHF QDEt]tNRPSOHWQtV\VWpPNWHUëYiP]DMLVWt~VSĚäQRX budoucnost. =MLVWĚWHMDNpYëKRG\YiPQDEt]t$GHF.RQWDNWXMWH MHäWĚGQHVDXWRUL]RYDQpKRSURGHMFH$GHF

9tFHLQIRUPDFtRVSROHÿQRVWL$GHF]tVNiWHQDVWUiQNiFKDGHFFRPQHERXDXWRUL]RYDQpKRGLVWULEXWRUDQDäLFKYëURENŢ DentAll Záhradná 30 080 01 Prešov 7HO (PDLOGHQWDOO#GHQWDOOVN :HEZZZGHQWDOOVN

KK Dent 'XFKRYLÿRYRQiP 080 01 Prešov Tel.: +421 051 772 3449 (PDLONNGHQW#QH[WUDVN :HEZZZNNGHQWVN

Dent Unit Obvodní 23 503 32 Hradec Králové +420 495 454 394 Email: [email protected] Web: http://www.dentunit.cz

Puro- Klima All Dent ãWĚFKRYLFNi 100 00 Praha 10 (PDLOPNXSND#SXURNOLPDF] :HEZZZSXURNOLPDF]

4

Překrytí gingiválních recesů se stalo předvídatelné díky použití resorbovatelných bariér Dr. David L. Hoexter

Gingivální recesus je definován jako umístění nebo přemístění marginální gingivy apikálně k cemento-sklovinné hranici (CSH)1. Recesus je odhalení povrchu kořene, které vede k tomu, že se zub jeví delší. Z pohledu pacienta je recesus spojen se stárnutím a představuje estetický hendikep. Gingiva se skládá z volné a připojené gingivy, které jsme schopni rozlišit makroskopicky. Volná marginální gingiva, umístěná koronárně od připojené gingivy (PG), obklopuje zub a není k povrchu zubu připojená. PG je keratinizovaná a je pevná, dolíčkovaná (stippling) a pevně vázána k parodontu, zubu a kosti. Ve stavu ideálního zdraví je většinou koronární část PG umístěna poblíž CSH, nejapikálnější část je v kontaktu s mukogingivální junkcí (MGJ). MGJ představuje spojení keratinizované PG a nekeratinizované alveolární sliznice. Existuje řada etiologických faktorů, které mohou způsobovat gingivální recesy. Obecně je lze rozdělit buď na mechanické a nebo jako projevy postupu parodontitidy. Recesy se obvykle objevují z důvodu nevhodného postavení zubu, ústupu alveolární kosti, vysokých svalových úponů a tahů frenul a iatrogenních faktorů souvisejících s konzervativní a parodontální terapií.

Obr. 1

Recesy způsobují řadu nepříjemných efektů, například kompromisní estetiku, zvýšenou citlivost kořene na teplotní a taktilní stimuly, zvýšenou vnímavost ke kazu kvůli odhalenému cementu. Hlavním terapeutickým cílem eliminace recesů je gingivální kryt, který zajistí estetické požadavky a předchází citlivosti kořene. Miller klasifikuje gingivální recesy do čtyř kategorií: I. třída: recesy marginální tkáně nezasahující k MGJ II. třída: ústup marginální tkáně zasahující k MGJ bez ztráty interdentální kosti III. třída: ústup marginální tkáně zasahující k nebo za MGJ, ztráta interdentální kosti je apikálně od cementosklovinné hranice, ale koronárně od apikální hranice recesu marginální tkáně IV. třída: ústup marginální tkáně zasahuje za MGJ, ztráta interdentální kosti zasahuje apikálně od apikální hranice recesu marginální tkáně. Možnosti terapie recesů zahrnuje konzervační/mechanické krytí ve smyslu zhotovení cervikálních kompozitních rekonstrukcí. Tento způsob terapie může efektivně ovlivnit citlivost kořene a kaz kořene. Tato terapie může představovat dlouhodobý kompromis z estetického pohledu. Kompozitní rekonstrukce se časem zabarvují a jakákoli okrajová netěsnost může vést ke vzniku sekundárního kazu, obnovení citlivosti a/nebo DT

strana 5

PŘED

Obr. 3

Obr. 2

Obr. 4

PO

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 1.: Předoperační pohled na frontální zuby z labiální strany: Recesus zubu 13, zub 12 obklopen malým množstvím keratinizované gingivy – Obr. 2: Laloky zachovávají interproximální tkáň, která chrání cévní zásobení a zabraňuje vzniku černých trojúhelníků (neestetických mezizubních prostor) – Obr. 3: Membrána byla vytvarována a umístěna přes povrch kořene zubů 13 a 12 – Obr. 4: Gingivální tkáň byla koronárně posunuta, překryla membránu a kořeny zubů 13 a 12 byla provedena sutura – Obr. 5: Postoperačně: Kořeny dříve s recesy jsou nyní kryty připojenou růžovou keratinizovanou gingivální tkání bez parodontálních kapes zjistitelných při sondáži. – Obr. 6: Předoperační pohled na frontální zuby z labiální strany

dáno o: ažá

b ud e

z

SEMINÁŘ DENTÁLNÍ HYGIENY 14. 10. 2011 V PRŮBĚHU VÝSTAVY PRAGODENT Účastnický poplatek

KŘIŽÍKŮV PAVILON, PRAHA-HOLEŠOVICE

Pro dentální hygienistky a zubní sestry Program konference

Aktuální program a instrukce naleznete na www.stomateam.cz

Pátek 14. 10. 2011

Přihlášení prostřednictvím SMS zprávy nebo na www.dentalniakademie.cz

Domácí dentální hygiena u pacientů s gingivitidou

799 Kč

13:30 – 14:30

MUDr. Adel El Lababidi, Ph.D. – fakta a mýty o účincích zubních past proti krvácení dásní

Přihlášení telefonicky, e-mailem

14:30 – 15:30

MUDr. Silvia Timková, PhD.

„Vplyv dentínovej hypersensibility na vašich pacientov – príčiny a management liečby“

16:00 – 17:00

Bc. Martina Kocánová

Diagnostika paradontálních onemocnění a jejich projevy v dutině ústní

17:00 – 18:00

Bc. Zuzana Zouharová

Zkušenosti s ošetřováním různých typů pacientů dentální hygienistkou

950 Kč (v ceně je odborný program a vstup na PRAGODENT)

Informace o přihlášení naleznete na

www.stomateam.cz

Organizuje:

PŘED

Partneři:

5 DT


lokálních zánětlivých změn. Navíc volba barvy bývá u těchto případů komplikovaná a tyto rekonstrukce mohou vyžadovat odstranění zdravé zubní struktury z důvodu vytvoření retenčního tvaru. Klinik tedy musí rozhodnout, jestli výhody rekonstrukce převáží estetické nevýhody a jestli je možné zvolit metodu, která zahrnuje méně nebo žádné funkční a estetické nevýhody. Další možností terapie je mukogingivální chirurgie. Ta spadá mezi parodontologické chirurgické procedury a slouží k nápravě defektů v mor-

Obr. 7

Obr. 9

fologii, umístění a nebo množství a typu gingivy obklopující zub.11 V počátcích vývoje mukogingivální chirurgie lékaři věřili, že je nutné specifické minimum apikálně koronárního rozměru PG, který je nutný k udržení parodontálního zdraví. Dnešní klinické12–15 a experimentální16, 17 studie prokázaly, že nelze číselně vyjádřit nezbytné množství PG. Pro estetiku a jednotnou barvu a množství PG je rozhodující tkáň mezi sousedními zuby.18 Některé z dřívějších technik určených ke korekci recesů zahrnovaly prohloubení vestibula.19 Následné

hojení obvykle vedlo ke zvýšení množství PG. Během šesti měsíců však až 50 procent pacientů vykazovalo návrat tkáně do původní pozice. Proto tyto techniky recesy adekvátně neřešily. Dnešní parodontologická chirurgie dnes nejvíce používá ke zlepšení estetiky a zvýšení množství PG gingivální štěpy. Existuje řada chirurgických technik, které lze rozdělit podle vztahu mezi místem odběru a příjmu. Gingivální štěpy mohou být buď a) štěpy z měkkých tkání se stopkou, které zachovávají krevní zásobení nebo b) volné autogenní štěpy z měkkých tkání. Techniky

Obr. 8

Obr. 10

PO

Obr. 7: Cervikální defekt na zubu 23 je tvrdý a nekariézní – Obr. 8: Membrána je umístěna přes povrch kořene zubu 23, na povrch recesu u zubu 24 membrána umístěna není. – Obr. 9: Gingivální tkáně jsou koronárně posunuty, kryjí membránu na zubu 23 – Obr. 10: Postoperační pohled.

zahrnující druhý typ štěpů vyžadují po lékaři přípravu dvou operačních míst: jedno, ze kterého se bude tkáň odebírat (1) a další, kam se bude štěp vkládat (2). V tomto případě má autogenní štěp jiné krevní zásobení. Kombinace případu a) a b) jsou také známy.22–24 Štěp se stopkou byl poprvé popsán Grupem a Warrenem v roce 1956.25 Tento postup zahrnuje uvolnění laloku v celé tloušťce tkáně a jeho laterální posun a suturu donorové tkáně na místo přilehlé se zachováním krevního zásobení. Tato technika a další obdobné byly vymyšleny k rozšíření zóny PG. Pozdější modifikace zahrnovaly například dvojitý papilární štěp26 představený Cohenem a Rossem v roce 1968, šikmý rotovaný lalok27 a rotovaný lalok.29 Tato technika zahrnuje uvolnění laloku o celé tloušťce tkáně a jeho přemístění k cementosklovinné junkci, kde kryje exponovaný recesus. Použití volných gingiválních štěpů bylo popsáno v šedesátých letech 20. století Sullivanem a Atkinsem.30 Volný autogenní štěp může být tvořen buď epitelizovanou gingivou nebo pojivovou tkání. Původně bylo cílem terapie rozšířit zónu PG. Dnešním cílem je překrýt odhalený kořen připojenou keratinizovanou gingivou. Tohoto lze dosáhnout v jednom nebo dvou krocích. Nejprve Sullivan a Atkins popsali jednokrokový postup v roce 1968. Jeho účel byl rozšířit zónu keratinizované gingivy bez zaměření na krytí odhaleného kořene. V osmdesátých letech 20. století byla navrhnuta dvoukroková modifikace pro zvýšené krytí odhalených kořenů, která se ukázala jako úspěšnější a předvída-

telnější. Tento postup zahrnuje nejprve umístění volného gingiválního štěpu nebo volné pojivové tkáně apikálně od oblasti recesu a techniku koronárního posunu po vyhojení. Volné autogenní štěpy jsou odebírány především z patra. V poslední době se také zkoušejí materiály jiné než gingivální štěpy. S využitím technik řízené tkáňové regenerace (ŘTR) má acelulární dermální matrix dobré výsledky při krytí obnažených kořenů.31, 32 Tento materiál poskytuje pacientovi méně invazivní alternativu k odběru štěpu z patra. Postupy kombinující oba typy – volné štěpy i štěpy se stopkou jsou také popsány. Například, když je použit štěp z pojivové tkáně, je umístěn subepiteliálně s koronárním posunem nad ní ležící keratinizované tkáně. V roce 1992 Pino Prato a kol. popsali techniku kombinující subepiteliální umístění membrány s koronárním posunem laloku, jako e-PTFR.35 Funkcí membrány je udržet místo pro regeneraci tkáně v průběhu hojení. Z pohledu pacienta je použití samovstřebatelných membrán s ŘTR výhodnější, protože se tím lze vyhnout druhé operaci. Cílem je vytvořit zdravou dáseň přirozené barvy, esteticky vyřešit obnažené kořeny a předvídatelně se zdravou dásní snížit citlivost. Techniky s použitím ŘTR a koronárního posunu nám umožňují dosáhnout dlouhodobého krytí recesů. Vývoj mukogingiválních technik zahrnuje i biomodifikace kořenového povrchu pomocí léčby povrchu kořene řadou materiálů. Tyto postupy

Vaše navigace ve světě vzdělávání

Na www.dentalniakademie.cz naleznete více než

120 vzdělávacích akcí

Obsahuje vzdělávací akce firem: • Česká stomatologická akademie • Dentack • Dentamed • Fénix Dental • Geass.cz • Heraeus • Hradecký dentální vzdělávací institut • Hu-Fa Dental • InDent Fair • Interdent • StomaTeam • Nakladatelství Quintessenz

DT

strana 6

6 pokračování ze strany 5

zesilují regenerační proces nového pojivového úponu. Je nutné, aby se společně s překrytím kořene vytvořilo nové spojení mezi zubem a dásní. Biomodifikace kořenového povrchu zahrnují ošetřování povrchu kořene kyselinou citronovou, tetracykliny nebo EDTA, čímž se odstraní smear layer, uvolní se dentinové tubuly a tím se usnadní vznik vazivového attachmentu. Deriváty sklovinné matrix, které jsou schopny podpořit aktivitu sklovinných proteinů díky in-

dukci tvorby acelulárního cementu, periodontálních ligament a alveolární kosti, jsou také dostupné v oblastech povrchu kořene, které jsou biomodifikačními materiály přístupné. Následující klinický případ uvádí estetické překrytí recesu s porovnáním techniky s využitím postupů ŘTR a postupu bez ŘTR u jednoho pacienta Klinický případ Mladý dospělý muž se dostavil s recesy bilaterálně v oblasti maxily.

E A S Í IČK V TA Í ŠP RU S D TN B O E PŘ OLU Z O S EM B A FIR

V pravém horním kvadrantu se jednalo o zuby 13 a 12. V levém horním kvadrantu se jednalo o zuby 23 a 24. Navíc u zubu 23 se vyskytoval krčkový defekt, který byl zabarven a tvrdý, ale ne dekalcifikovaný. Po aplikaci lokální anestezie za použití lidokainu, byl uvolněn lalok. V tomto případě byla ještě před léčbou přítomna dostatečná zóna keratinizované gingivy, která byla zachována a posunuta koronárně. Po odklopení tkáně byl patrný celý rozsah recesu. Oblast a recesus byly

odhaleny, bylo provedeno odstranění granulomatózní tkáně. Vstřebatelná membrána byla vytvarována a umístěna na odhalené kořeny. Membrána byla nejprve umístěna na zub 13 a poté se zub zdál tmavší, jako kdyby absorboval krev. Membrána byla následně aplikována také na zub 12, ale zub krev nevstřebal, čemuž přičítám odlišnou barvu. Koronárně posunutý lalok byl opatřen suturou současně s lalokem překrývajícím skrytou membránu a původní recesus (obr. 3 a 4). Ob-

19. MEZINÁRODNÍ DENTÁLNÍ VELETRH

13. - 15. 10. 2011 Výstaviště Praha - Holešovice

www.pragodent.eu

KA N OV I N

last zákroku byla překryta parodontálním obvazem (Coe-Pak, GC). O týden později byl odstraněn obvaz i stehy současně. Pacient poté vyplachoval dutinu ústní a vrátil se ke své běžné orální hygieně, nejprve zvolna a postupně s plným nasazením. Poté, co se rána zhojila, byl recesus krytý a tkáň zregenerovala. Během parodontální sondáže nebyly přítomny žádné parodontální kapsy (obr. 5). Konečný pohled ukazuje patrnou symetrii a barvu, která je udržitelná. Recesy se vyskytovaly také v levém horním kvadrantu (zuby 23 a 24, obr. 6). Po aplikaci lokální anestezie byl připraven mukoperiostální lalok. Toto odhalilo skutečný rozsah recesu (obr. 7). Zub 23 byl ošetřen jako na pravé straně za použití technik ŘTR s použitím membrány acelulární pojivové tkáně pro zachování místa pro regeneraci. Zub 24 byl ošetřen stejným způsobem s tím rozdílem, že nebyla vložena žádná bariéra, ani vstřebatelná ani nevstřebatelná (obr. 8 a 9). U zubu 24 tedy nebylo technik ŘTR použito. U obou zubů bylo použito techniky koronárně posunutého laloku, překrytí recesu, sutury na úrovni cementosklovinné hranice. Obě strany byly kryty parodontálním obvazem. Pacientovi byla předepsána antibiotika (tetracyklin) a analgetika (tylenol-Codeine) na první týden po operaci. Jeden týden po chirurgické fázi byl odstraněn obvaz a stehy a byly doporučeny výplachy dutiny ústní. Orální hygiena byla obnovena na dobrou úroveň s udržitelnými zvyky. Hojení probíhalo dva měsíce. Při kontrole zub 23, u kterého byly využity techniky ŘTR vykazoval známky zdravé gingivy, odhalený kořen i zbarvený krčkový defekt byly překryty. Naproti tomu zub 24, kde nebylo technik ŘTR použito, vykazoval stejný recesus jako před zákrokem.

!

ence r e f n o k AGUE R P T I UMM S L A T DEN

Shrnuto, použití těchto technik v jedněch ústech dokazuje, že použití acelulární resorbovatelné bariéry je postupem, který zaručuje lepší předvídatelnost překrytí gingiválních recesů než jejich krytí bez využití technik ŘTR. DT

Kontakt

Odborní partneři

Mediální partneři

Dr. David L. Hoexter je šéfredaktorem americké edice Dental Tribune. Má vlastní praxi v New Yorku, USA. Můžete ho kontaktovat na [email protected].

POZVÁNKA

DT

7

Zjednodušená metoda snímání cementovaných prací na implantátech Obr. 1a

Dr. Scott Davis Austrálie

Čas od času je nutné sejmout protetickou práci nacementovanou na jednom nebo více implantátech a ne vždy lze použít běžné pomůcky pro odstraňování korunek a můstků. V takovém případě musíme získat přístup ke šroubkům abutmentu preparací skrz korunku nebo můstek. Výzvou je dosáhnout co nejmenšího přístupového otvoru s minimem času a úsilí. Tento článek popíše jednoduchou metodu pro konstrukci a používání šablony, která zajistí snadné zhotovení přístupového otvoru v implantologické protetice.

Obr. 4

Obr. 1b

Obr. 2

hé laboratorní šroubky jsou zavedeny do analogů implantátů (Obr. 5a a 5b). Model je po okrajích doplněn voskem, který funguje jako okraj pro konstrukci pomůcky. Vosk by měl přesahovat náhradu na každé straně alespoň o jeden zub. Pokud už distálně od náhrady zub není, pak jsou mesiálně pokryty ještě další zuby tak, aby zajistily stabilitu šablony. Vosk by měl také zaujmout celé rozměry náhrady. Rád zhotovuji mesiální část šablony dostatečně širokou a robustní tak, aby se o ni dal opřít palec, který pomůcku stabilizuje při preparaci přístupových otvorů. Model a šroubky lubrikujeme vazelínou nebo lubrikantem na bázi

Pokud máme model náhrady ze stonu, je vhodné ověřit stabilitu pomůcky a také to, jestli není někde pomůcka v kontaktu s náhradou. V praxi Postup u křesla je zjednodušen použitím pryskyřičné vodicí pomůcky, která zajistí vizuální pomoc pro ideální umístění přístupových otvorů. Ideálně by měla keramika být odstraněna diamantovým brouskem při vysokých otáčkách s vydatným chlazením. Preferuji použití kulatého diamantu pro tyto účely, protože méně často způsobuje odštípávání keramiky. Pokud je protetika metalokeramická, pak do kovové struktury nejprve proniknu malým karbi-

Obr. 5a

Obr. 3

kontroluji, zda někde není kontakt s keramikou, potom použiji mírnou ruční torzi, abych se ujistil, že je šroubovák na svém místě a po další vizuální kontrole šroubek povolím a sejmu protetickou práci. Diskuze Preparace z volné ruky do protetické práce bez jakéhokoli vedení může vést k neúměrně velkým vstupním otvorům a zbytečným časovým ztrátám. Hlavním cílem popsané metody je klást důraz na laboratorní práci, která zredukuje čas nutný v ordinaci. Také minimalizujeme velikost přístupového otvoru a tím také snižujeme poškození korunky nebo můstku.

čištění může být náhrada vyměněna. Pokud se šroubek abutmentu uvolní, může to být způsobeno změnou struktury šroubku, proto je vhodné jej vyměnit. Druhou možností je oddělit abutment od korunky nebo můstku. Když je nelze oddělit mechanicky, lze je separovat pomalým zahříváním v peci. Po pomalém zahřívání na méně než 200 °C po dobu 5 minut lze náhradu a abutment oddělit snadno. Nechejte pak náhradu zvolna vychladnout na pokojovou teplotu a zkontrolujte, zda nejsou patrny defekty v keramice dříve, než náhradu vrátíte pacientovi. DT

Obr. 5c

Obr. 6a

Obr. 7b

Obr. 8a

Obr. 11a

Obr. 11b

Obr. 5b Obr. 6b

Obr. 7a

Obr. 6c Obr. 8b

Naštěstí žádný z mých pacientů nepřišel se ztraceným nebo zničeným můstkem, proto jsem pro znázornění popisované techniky použil obrázky modelu pro edukaci pacientů (Obr. 1a a 1b). Obrázek č. 2 ukazuje umístění implantátů. Konstrukce šablony Hlavní model, který byl použit pro konstrukci implantologické protetiky, hraje v pracovním postupu zhotovení šablony důležitou úlohu. Dlouhé otiskovací kapny nebo dlou-

Obr. 9

vody. K vytvoření vlastní šablony používám samopolymerující nebo světlem polymerující pryskyřici. Tu přiadaptuji k přilehlým okluzálním ploškám a obklopím jí analogy implantátů (obr. 7a a 7b). Nejraději používám GC PATTERN RESIN a v pozdějším stadiu polymerace odstraním šroubky dřív, než by mohly zůstat zablokovány v pryskyřici. Když materiál ztuhne, obrousím a vyleštím jej (obr. 8a a 8b), vyzkouším stabilitu na modelu. Pokud je nutné, lze přidat další materiál.

Obr. 10

dovým vrtáčkem. Následně použiji speciální vrtáček z karbidu wolframu, kterým rozšířím otvor na průměr šroubku. Obrázek 10 ukazuje šroubovák zavedený přes šablonu do šroubku v abutmentu. Obrázky 11a a 11b ukazují přesnost preparace. Po dokončení otvoru je vložen šroubovák. Je důležité, aby se šroubovák nikde nedotýkal keramiky ani při maximální torzi, aby při práci nedošlo k odštípnutí keramiky. Já nejprve šroubovák pouze zavedu a pře-

Pokud výrobou konstrukce šablony pověříme asistenta, můžeme ještě dále snížit náklady jak pro pacienta, tak pro nás. Minimalizací průměru přístupových otvorů zvýšíme pravděpodobnost, že bude možné pacientovi protetickou práci vrátit do úst poté, co se vyřeší to, kvůli čemu jsme práci snímali. Poté, co je náhrada vyjmuta z úst, máme dvě možnosti. Za prvé můžeme považovat abutment a náhradu za jeden celek. Po prohlédnutí a vy-

Kontakt Dr. Scott Davis pracuje v pritávní protetické praxi v Port Macquarie v Austrálii. Lze ho kontaktovat na [email protected].

8

Korunka nebo onleje zhotovené v jeden den – ukázka klinického případu Výhody nepřímých kompozitních náhrad Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 7

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 1: Zub 46 před ošetřením – Obr. 2: Umístění klínků FenderWedge – Obr. 3: Detektor zubního kazu – Obr. 4: Preparace s linerem – Obr. 5: Hydrokoloidní otisk z Identic – Obr. 6: Dublování odlitého otisku – Obr. 7: Silikonový model – Obr. 8: Model s podsekřivinami vykrytými voskem – Obr. 9: Dokončování onleje – Obr. 10: Dokončená a vyleštěná onlej Dr. Lorin Berland USA

„Vývoj v zubním lékařství se dnes jednoznačně posunuje směrem k lepší estetice a méně invazivním zákrokům. Nepřímé pryskyřičné a keramické inleje a onleje tomuto trendu nejen odpovídají, ale také velice dobře vyplňují mezeru mezi výplněmi a korunkami,“ Dr. Ronald D. Jackson (Cosmetic Dental Tribune, prosinec 2008). Z hlediska odolnosti nejsou estetické inleje a onleje ničím novým. Byly shledány jako dobré. Díky současným materiálům je trvanlivost především záležitostí diagnózy, správného léčebného plánu a správně provedené techniky. Problém zůstává v tom, že nahrazení starých amalgámů kompozity v barvě zubů je poměrně obtížné. Navíc mají tyto náhrady sklon být nestálé a nepředvídatelné. Záruka těchto 30, 40, 50 let starých stříbrných výplní se ale krátí. Musíme mít na paměti, že technologie amalgámů je stará více než 150 let. V té době lidé přicházeli o zuby mnohem dříve a také mnohem dříve umírali. V současné době však máme velkou a stále početnější část populace, která je starší 50 let – a která vyžaduje, aby jim zuby dobře sloužily a dobře vypadaly. Zkuste přemýšlet stejně jako naši pacienti. Chtějí tyto staré amalgámy nahradit, ale chtějí tak učinit konzervativně, důsledně, účinně, předvídatelně a levně. Chtějí

rovněž, abychom to zvládli během jedné návštěvy ordinace. Jaké jsou tedy pak výhody nepřímých, v laboratoři zhotovených, kompozitních, náhrad v postranním úseku chrupu?

druhé sezení není nutné, znamená, že nebudou nutné provizorní náhrady, mimořádné návštěvy ordinace a nejlepší ze všeho je to, že se zachová zdravá zubní hmota.

Náhrady zhotovené tímto způsobem vypadají lépe, dochází u nich k menšímu smršťování, posilují zub, jsou minimálně porézní a mají dobrý okrajový uzávěr. Jsou také velice odolné a mají hladší povrch, který je šetrnější k dásním a vede k menšímu ukládání zubního plaku. Pacienti ocení to, že se vyhnou nepříjemnému, nepohodlnému a drahému druhému sezení, protože to, že

Naproti tomu je ale nahrazení amalgámových výplní přímými kompozity v laterálním úseku, zejména těch, které zasahují do aproximálních oblastí, náročné pro pacienta i pro zubního lékaře. Z mnoha důvodů se mohou tyto přímé kompozitní náhrady, zejména časem, ukázat jako nevhodné. Všechny základní problémy, jako je izolace, velká vrstva kompozita, vytvrzování kompozita po vrstvách

a vliv smršťování, mají vliv na body kontaktu, důsledky kontrakce, okraje a citlivost zubu po ošetření. Zlato bude navždy výborným materiálem pro náhrady v postranním úseku chrupu, ale díky svému vzhledu, hmotnosti a trvale rostoucí ceně, je v současné společnosti dbající na své image stále méně žádaným materiálem. Preparace Pacient se v tomto klinickém případě dostavil na mimořádnou návštěvu ordinace. Den předtím, než měl odjet pracovně na tři týdny do zámoří, mu vypadla výplň ze zlomeného pravé-

ho dolního moláru. Problém chtěl vyřešit rychle a trvale (obr. 1). Byla aplikována lokální anestezie. Poté byly k izolaci zubu, ochraně přilehlých aproximálních oblastí a vytvarování optimálních bodů kontaktů použity klínky FenderWedge (Directa Dental) (obr. 2). K zajištění suchého a přehledného pracovního pole byl použit Isolite (Isolite Systems). Abychom si byli jisti odstraněním celého kazu, použili jsme Caries Detector zubního kazu (obr. 3). Poté byly stěny kavity naleptány ortofosforečnou kyselinou a následně ošet-

VELE TRH S TO M ATO LO GIE A ÚS TNÍ HY GIE NY S POLE Č NĚ S TR ADIČ NÍM KONG R E S E M P RA ŽS KÉ D E NTÁ LNÍ D NY

12. - 14. 10. 2011

KONGR ESOV É CENTR UM PR AHA Oﬁciální partner veletrhu

www.bvv.cz/expodent

DT

strana 9

9 DT

Obr. 11


řeny. Z důvodu snížení citlivosti po ošetření a posílení pevnosti vazby na dentin byly naneseny dvě vrstvy samoleptacího bondu (OptiBond AllIn-One Unidose, Kerr Dental). Ty byly následně vysušeny vzduchem a vytvrzeny světlem. Na vnitřní stěny a dno kavity bylo naneseno flow kompozitum (Premise Flowable, Kerr Dental), které vyrovnalo dno a vyplnilo podsekřiviny preparované při odstraňování kazu a sloužící původně jako retence pro amalgám (obr. 4). Poté co byl zub izolován, byl preparován kuželem s plochým zakončením, jemnozrnným, krátkým diamantovým brouskem. Pro výrobu onleje v laboratoři byly zhotoveny dva hydrokoloidní otisky z Identic (DUX Dental) (obr. 5). Asistentka otisky ihned po dezinfekci odlila z MACH-SLO (Parkell, Inc.) a odublovala pevným, rychle tuhnoucím materiálem na skusové šablony (např. Blu-Mousse, Parkell, Inc.; obr. 6). Během dvou minut jsme měli k dispozici silikonový pracovní model, na němž jsme vymodelovali onlej (obr. 7). Podsekřiviny byly opatrně vykryty voskem tak, aby vosk nezasahoval do okrajů onleje (obr.

Obr. 13

Obr. 15

Obr. 14

Obr. 12

Obr. 11: Expasyl před připevněním onleje – Obr. 12: Expasyl a klínky FenderMate před připevněním onleje – Obr. 13: Úprava FenderMate – Obr. 14: Umístění onleje – Obr. 15: Připevněná onlej 8). Onlej se modelovala po vrstvách, začínalo se materiálem Premise Indirect (Kerr Dental) v dentinových odstínech a končilo se incizálními odstíny, a poté byla práce vložena do polymerační pece Premise (Kerr Dental). Během 10 minut bylo možné onlej dokončit několika frézkami pro dokončování (obr. 9). Práce byla poté vyleštěna do vysokého lesku a na modelu byla zkontrolována přesnost aproximálních kontaktů a okrajů (obr. 10). Připevnění onleje Před připevněním onleje byl z důvodu izolace, snadného připevnění a pohodlí pacienta znovu nanesen Isolite. Dále byl do sulku jemně vtlačen Expasyl (Kerr Dental), kte-

rý zajistil suchou oblast mezi zubem a sliznicí bez rizika prasknutí epitelového úponu (obr. 11). Chlorid hlinitý vysouší sliznice, snižuje riziko prosakování do sulku a kontaminace. Poté byl pod aproximální body kontaktu vložen FenderMate (Directa Dental), který lehce oddělí a izoluje sousední zuby a usnadňuje umístění onleje (obr. 12). Byly důkladně opláchnuty zbytky Expasylu a FenderMate byl cpátkem adaptován k aproximálním ploškám sousedních zubů (obr. 13). Poté byl po dobu 15 až 30 sekund naleptán povrch skloviny a spodní část kompozitní onleje. Ve dvou vrstvách bylo naneseno jednosložkové adhezivum páté generace (OptiBond Solo Plus Unidose,

Kerr Dental) a rozfoukáno proudem vzduchu tak dlouho, až nebyl na povrchu patrný žádný pohyb. Před umístěním onleje bylo na preparovaný zub naneseno flow kompozitum (Premise Flowable). Byl odstraněn FenderMate a pomocí cpátka byla mírným tlakem umístěna onlej. Úplné dosazení onleje usnadnilo použití cpátka v kolénkovém násadci (obr. 14). Před vytvrzením je dobré sondou odstranit přebytky zatékavého materiálu. Náhrada byla ze všech stran vytvrzena, přičemž se začínalo u aproximálních plošek blízkých gingivě, kde nejčastěji dochází k vzniku netěsností. Okluzální hrbolky a přebytky zatékavého kompozita byly

obroušeny krátkým karbidovým brouskem ve tvaru plaménku, zatímco aproximální okraje byly upraveny kulatými nebo špičatými karbidovými brousky. K odstranění cementu z aproximálních oblastí byl použit skalpel Bard-Parker #12. Poté, co byla správně dotvarována okluze, byla náhrada vyleštěna hrotem a kalíškem s rozptýleným diamantem (obr. 15). DT

Kontakt Dr. Lorin Berland provozuje soukromé centrum péče o dutinu ústní v Dallasu, USA. Lze jej kontaktovat na drberland@dallasdentalspa. com.

Dentální mikroskop v běžné stomatologii Craig S. Kohler, DDS, MBA, MAGD USA

Stomatologický mikroskop je vynikající nástroj. Každý zubní lékař by měl zvážit začlenění možnosti mnohanásobného zvětšení do své ordinace. Na následujících klinických případech si ukážeme jeho efektivitu.

Já mikroskop používám vždy, jakmile se dotknu zubu vrtáčkem. Zde zveřejněné fotografie jsou snímky postupů, které byly současně nahrávány na video.

ošetření: Pacient potřebuje vyměnit jednoduchou dvouploškovou MO výplň ze stříbrného amalgámu v zubu 16. Pacient by chtěl novou výplň v barvě zubu.

Případ č. 1: Odstranění skvrn od amalgámu a odhalení mikroskopické praskliny Shrnutí původních očekávání od

Stříbrný amalgám byl odstraněn a byl odhalen zubní kaz spolu s rozsáhlým zabarvením od staré stříbrné výplně (obr. 1a). K odstranění skvrny i kazu

byl použit intraorální pískovač (Danville Engineering Micro Etcher IIA). Skvrna na gingiválním okraji byla daleko hůře odstranitelná a odstranilo ji až druhé opískování (obr. 1b). Při detailní kontrole preparace byla na gingiválním okraji ve sklovině odhalena malá prasklina a další prasklina byla pod meziálnobukálním hrbolkem (obr. 1c, 1d).

Zubní lékař může vyhodnotit a prodiskutovat s pacientem všechny možnosti týkající se rekonstrukce zubu. Pokud pacient situaci vidí, může udělat mnohem informovanější rozhodnutí. Kdyby se pacient rozhodl pro zhotovení jednoduché výplně, mohly by DT

Obr. 1a

Obr. 1b

Obr. 1c

Obr. 1d

Obr. 1e

Obr. 1f

Obr. 2a

Obr. 2b

Obr. 2c

Obr. 2d

Případ č. 1: Odstranění skvrn od amalgámu a odhalení mikroskopické praskliny; Případ č. 2: Odstranění staré výplně v barvě zubu, která měla vážný kaz; Případ č. 3: Dostavba korunky a preparace pro zlatou korunku; Případ č. 4: Zub vážně postižený prasklinou, bez bolestí; (Všechny fotografie poskytl Dr. Kohler)

Obr. 3c

Obr. 3a

Obr. 3d

strana 10

Obr. 3b

Obr. 4

10 DT


se v souvislosti s původním napětím v místech lomu v budoucnu objevit problémy. Tento pacient se rozhodl pro jednoduchou výplň a byl smířen s rizikem možného rozlomení zubu a zvýšené citlivosti. V mojí ordinaci je celoplášťová korunka považována za příliš rozsáhlou léčbu, ale konzervační keramická onlej s řádným okluzním vedením může být nejlepší trvalou náhradou (obr. 1e, 1f). Dlouhodobá spolehlivost zlaté onleje je nejdéle klinicky prověřena, ale v mé demografické oblasti by nesplňovala estetické požadavky většiny pacientů. Případ č. 2: Odstranění staré výplně v barvě zubu, která měla rozsáhlý kaz Shrnutí původních očekávání od ošetření: 14letá pacientka se špatnými zkušenostmi u své dětské zubní lékařky měla kaz na dolním pravém moláru (46). Zub byl opatřen výplní ze stříbrného amalgámu s dekalcifikovanými okraji a na okluzi s rozsáhlou vrstvou kompozita, které se na pohled zdálo být intaktní. (obr. 2a). Po odstranění stříbrné výplně byl pod ní odhalen rozsáhlý kaz (obr. 2b). Kompozitum v barvě zubu je těžké rozeznat od dentinu. Dentální mikroskop oblast zvětší tak, že je

možné odstranit všechny staré kompozitní výplně a kazy. Protože stále více zubních lékařů používá kompozitní výplně, které splývají s dentinem, je stále obtížnější rozeznat, zda byla stará výplň odstraněna celá. V tomto případě byl kaz pod téměř celou kompozitní výplní. Kompozitum bylo odstraněno pískovačem a nízkootáčkovou kulatou frézkou. Karies detektor odhalil aktivní kazy a ukázal tak pacientce i její matce vážnost situace (obr. 2c). Následná výplň byla provizorním opatřením a pacientka bude muset do budoucna počítat s endodontickým ošetřením (obr. 2d). Pacientka pochopila, že jsou nutné další kontroly a do ordinace se dostavila se třemi dalšími podobnými problémy na ostatních prvních molárech. Tento případ je příkladem obtížně zvládnutelného pacienta, přesto tato pacientka poznala, jak je pro dobrý výsledek cenná spolupráce se zubním lékařem. Dentální mikroskop rozšířil výhled na ošetřovanou oblast a ošetření zdokumentoval, takže pacientka mohla přijmout odpovědnost za své problémy se zuby. Případ č. 3: Dostavba korunky a preparace pro zlatou korunku Shrnutí původních očekávání od ošetření: Na horním levém moláru (27) byl poškozený palatinální okraj zlaté onleje (obr. 3a). Byl zde rozsáhlý kaz. Onlej byla odstraněna

a byla provedena dostavba zubu. Poté byl zub preparován na budoucí zlatou korunku, která byla nasazena. Rozsáhlý kaz pod výplní vedl k nutnosti dostavby zubu. K úpravě okrajů preparace byl použit stomatologický mikroskop. Všimněte si, že při úpravě okraje dostavby zvětšení (10x a 12x) velice posloužilo. Je zřetelně vidět dostavbový materiál, což umožňuje umístit okraj dostavby přesně nad okraj korunky (obr. 3b). Samotná preparace byla rovněž provedena při podobném zvětšení a v dostavbě byly udělány dva zářezy posilující retenci korunky. Otisk byl odeslán do zubní laboratoře, Opus One Laboratories v Agoura Hills, Kalifornie. Při další návštěvě byla odstraněna provizorní náhrada a zbytky provizorního cementu byly opískovány. Byla zkontrolována přesnost dosednutí korunky a průběh okluze a korunka byla nacementována cementem RelayX Unicem od firmy 3M ESPE. Toto sezení trvalo 15 až 20 minut. Ošetření, při kterém je třeba zub opatřit rozsáhlou dostavbou, obvykle trvá v mé ordinaci 30 minut. Doba sezení při preparaci a otiskování je 45 až 60 minut. Moje zaučování trvalo zhruba dva měsíce, poté se mi již se stomatologickým mikroskopem pracovalo pohodlně u většiny stomatologických výkonů. Případ č. 4: 47, vážně postižený prasklinou, bez bolestí

Shrnutí problému: Pacient měl obyčejnou výplň I. třídy na druhém dolním pravém moláru, (47). Zub nebolel, ačkoli na okraji distálního hrbolku byla výrazná lomná linie.

kému zubnímu lékaři překročit své vlastní schopnosti vidění.

Odstranění stříbrné amalgámové výplně odhalilo prasklinu, která byla vidět až při velkém zvětšení 10x a 12x (obr. 4). Tato lomná linie vycházela z okraje distálního hrbolku, ovšem zasahovala až na dno dentinu a procházela tedy celou 1/3 zubu.

Craig S. Kohler, DDS, MBA, MAGD, provozuje na celý ú v a z e k soukromou ordinaci ve Wilmette, předměstí Chicago, Illinois. Chirurgický stomatologický mikroskop již používá 15 let. Vlastní pětiúrovňový Seiler Instrument & Manufacturing Company, dentální chirurgický mikroskop a motorizovaný zoom OPMI PROergo, který vyrobil Carl Zeiss Meditec. Po 10 let je instruktorem v programu Health-care System General Hospital Residency na univerzitě NorthShore, kde učí zubní lékaře používat dentální mikroskop. Kromě toho je Kohler hostujícím členem fakulty Spear Institute in Scottsdale, Arizona, kde pomáhá zubním lékařům s využitím dentálních chirurgických mikroskopů v záchovné a kosmetické stomatologii. Kohler bude vyučovat práci s mikroskopem na kurzu konaném 8. a 9. dubna v Kansas City. Pro více informací jej můžete kontaktovat na [email protected].

Pacient pochopil nutnost rekonstrukce zubu pomocí korunky. Proběhla také diskuze o jiných možnostech, které by ale především mohly vést k prasknutí. Pacient porozuměl důvodům pro možnou ztrátu zubu nebo i v případě použití korunky nutnosti endodontického ošetření. Byl plně informován a pochopil, že prasklina by se mohla při zhotovení jednoduché výplně rozšířit a způsobit úplnou ztrátu zubu. Slovo závěrem Stomatologický mikroskop byl stomatologii představen na konci 70. let. Náklady, ergonomie a představa strmé křivky učení dosud odrazovaly praktického zubní lékaře od každodenního použití tohoto užitečného nástroje. Zde představené čtyři jednoduché případy ukazují, jak pomáhá použití mnohonásobného zvětšení praktic-

Autor

MIKROSKOP V ORDINACI ZUBNÍHO LÉKAŘE MUDr. Radoslav Lacina

14. 10. 2011

MUDr. Radoslav Lacina – Pracuje s operačním mikroskopem již 7 let. Zaměřuje se kromě mikroskopické endodoncie také na protetiku. Je zakládajícím členem společnosti Promikro, zaměřující se na použití mikroskopu při stomatologickém ošetření.

399 Kč 499 Kč

Program konference

(v ceně je odborný program a vstup na PRAGODENT)

Aktuální program a instrukce naleznete na www.stomateam.cz

Pátek 14. 10. 2011 10:00 – 11:00

Teoretická část: – popis dentálního operačního mikroskopu (OM) – instrumetárium nezbytné pro práci s OM

11:15 – 12:30

Praktická část: možnost vyzkoušet si OM na fantomu

při přihlášení do 19. 9. 2011 při přihlášení po 19. 9. 2011

PRAVÉ KŘÍDLO PRŮMYSLOVÉHO PALÁCE

– ergonomie práce při mikroskopické stomatologii – možnosti využití OM při jednotlivých výkonech – OM při endodoncii a protetice

Přihlášení

Přihlášení prostřednictvím rezervační SMS zprávy Změna programu vyhrazena

Přihlašte se na www.dentalniakademie.cz a získejte přehled ve vzdělávání a další výhody.

Na tel. číslo 9002099 zašlete SMS zprávu ve tvaru: MIKRO Titul. Jméno Příjmení, (fakturační adresa) Ulice č.p., Město, PSČ, IČ, e-mail

Telefonicky na číslech: 222 250 367, 724 954 996 nebo E-mailem na: [email protected] Po obdržení přihlášky vám zašleme zálohovou fakturu, kterou zaplatíte a při registraci na místě konání semináře obdržíte daňový doklad. Stornopoplatky při zrušení účasti: 6 dnů a více před zahájením akce 30 %, 5 dnů a méně 100 % z celkové částky účastnického poplatku. 0SHBOJ[VKF

Příklad: MIKRO MUDr. Pavel Novak, Benesova 7, Praha 7, 170 00, 12345678, [email protected] Pozn.: V SMS zprávě nepoužívejte diakritiku! Po odeslání SMS zprávy obdržíte odpověď spolu s číselným kódem, kterým se prokážete při registraci před zahájením semináře. Cena SMS zprávy je 99 Kč. Zbylou částku (300 Kč nebo 400 Kč dle termínu přihlášení) uhradíte při registraci, před konáním akce, kde zároveň obdržíte daňový doklad.

PŘEHLED VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ podrobné informace naleznete na www.dentalniakademie.cz

Účastnický poplatek

PRAGODENT

VÝSTAVIŠTE PRAHA-HOLEŠOVICE V PRŮBĚHU VÝSTAVY PRAGODENT

Při zrušení účasti v jakémkoliv termínu před konáním akce je částka za zaslanou SMS zprávu nevratná. Službu provozuje: StomaTeam s.r.o., Technicky zajišťuje Axima spol. s r.o., Tel. infolinka: 777 634 069, Email: [email protected], www.platmobilem.cz.

1BSUOFǲJ

13

11

Aktuální koncepty prevence gingivitidy a parodontitidy Prof. Dr. Heinz H. Renggli Holandsko

”

Orální zdraví – samozřejmost nebo podružnost v našem životě. Mnoho pacientů podceňuje jeho význam a přitom zubní sklovina a gingiva jsou oblasti, které vyžadují zvýšenou pozornost v souvislosti s prevencí vzniku onemocnění těchto tkání. Odborné sdělení od Prof. emer. Heinz H. Renggli, Nijmegen, Holandsko.

)HQGHU3ULPH ]DMLãĢXMHU\FKORX MHGQRGXFKRXD EH]SHþQRXRSUDYX POpþQpKR]XEX

Obě nejčastější onemocnění v ústní dutině, zubní kaz a gingivitis – předchůdce parodontitidy, mají primární příčinu v plaku, který prostřednictvím složitého mechanizmu adheruje k povrchu zubů nebo zubních náhrad a obtížně se odstraňuje. Orální biofilm se skládá z komplexu mikrobiální populace, která je schopna pevně ulpívat na povrchu orálních tkání. Odhaduje se, že 400 – 1000 druhů bakterií, antagonistických nebo synergických kolonizuje v určitém období orální biofilm.

Vznik plaku souvisí s utilizací uhlohydrátů v potravě, přičemž některé specifické bakterie metabolizují glukózu a fruktózu na vysokopolymerní látky (dextrany) tvořící následně základ (matrix) plaku a zodpovídající za lepivost a zápach plaku. Vznik plaku je rovněž ovlivněn tokem sliny a přirozenými samoočišťovacími mechanizmy, které ale u člověka nehrají významnou roli (Löe 2000). Pokud má být orální zdraví zachováno, musí být plak v pravidelných intervalech odstraňován. Spolehlivým prostředkem pro eliminaci plaku je zubní kartáček. Je prokázáno, že systematické a správné používání individuálních pomůcek napomáhá udržení orálního zdraví (van der Weijden et al. 2008). Nedávno byly do boje s plakem zavedeny také roztoky k výplachům úst. Některé z nich jsou v kombinaci s mechanickými pomůckami velmi účinné.

PLAK (PI) A GINGIVITIS (GI)

Gingivitis Plak Den 0

Den 1

Den 2

Den 5

Den 10

Den 21

Den 30

Obr. 1: Výsledky výzkumu Löea, vztah mezi kumulací plaku a vzniku gingivitidy

Ztráta zubů po 30. letech

2FKUDQDDPDWULFHSURGČWVNp]XE\

8QLNiWQtNRPELQDFHSUHSDUDþQtKRãWtWXDVHNþQt PDWULFHSURYêSOQČ,,WĜtG\GČWVNêFK]XEĤ )HQGHU3ULPH]DMLãĢXMHU\FKORXMHGQRGXFKRXD EH]SHþQRXRSUDYXPOpþQpKR]XEX)HQGHU3ULPHMH GRGiYiQYHGYRXYHOLNRVWHFKNUiWNpDGORXKp -HOLQXWQpMHMHMPRåQpVQDGQRXFK\WLWQLWt

1972 2002 roční ztráta

zuby

věkové skupiny

Obr. 2: Výsledky studie efektivnosti sekundární prevence podle Axelssona (2004)

6WiQHNþ 'RGiYiQR¿UPRX+X)D'HQWDODV

-HVWOLåHPiWHUiGL)HQGHU3ULPHPiWHSUDYGČSRGREQČUiGL

0DWULFHSURNRPSR]LWQtYêSOQČ,,WĜtG\

3460-1108 © Directa AB

&KUiQtDRGGČOXMH

&KUiQt]XE\DGiVQČEČKHPSUHSDUDFtNRUXQHNDID]HW FenderMate® and FenderWedge® are trademarks registered by Directa AB. Registered Design and Patent pending.

Obr. 3: Mezizubní kartáčky in situ

Kumulace plaku vede k zánětu gingivy, který se za určitých podmínek může šířit do hlubších partií parodontu a spolu se specifickými agresivními typy bakterií indukovat vznik parodontitidy (Kinane et al. 2008). Parodontitida představuje prokazatelný rizikový faktor pro diabetes, infarkt myokardu a může komplikovat těhotenství (Williams a Pagnette 2008), což je zásadní pro zavedení preventivních opatření u rizikových pacientů. Nitrokostní implantáty nabývají v moderním zubním lékařství stále větší význam. Dentální implantát je těsně obklopen sliznicí. Kumulace plaku v této oblasti vyvolává zánět stejně jako na gingivě a jeho šíření do hloubky je velmi rychlé. Perimukozitida pak přechází v periimplantitidu. Patologické procesy ve tkáních kolem implantátu jsou v plném rozsahu srovnatelné s parodontitidou. Zvládnutí plaku je klíčové slovo Výsledky retrospektivních studií ze 70. a 80. let minulého století nás informují, jak můžeme správně vedenou terapií stabilizovat parodont několik let. Některé srovnávací studie diskutují hloubku chobotů a ztrátu attachmentu. Důležitější jsou ale studie, které zohledňují jako relevantí kritérium ztrátu zubů. Z těchto dlouhodobých studií vyplývá, že u pacientů bez parodontologické léčby dochází ročně ke ztrátě 0,6 zubu. Správná léčba bez následné péče snižuje riziko ztráty na 0,2 zub. Pokud je terapie následována pravidelným profesionálním recallem, pak činí roční ztráta jen 0,1 zub. Před 45 lety prokázali Löe a jeho spolupracovníci v klinickém experimentu, že mezi retencí plaku a vznikem gingivitidy existuje kauzální vztah (Löe et al. 1965) (obr. 1). Během pokusu si skupina se zdravou gingivou přestala čistit zuby. Pomocí objektivních indexů bylo průběžně zjišťováno množství plaku (plaque index) a stupeň zánětu gingivy (Gingival index). Postupně narůstající množství plaku vedlo k rozvoji gingivitidy, která nabývala na intenzitě. Po 21 dnech byly všem zuby profesionálně vyčištěny a účastníci pokusu pokračovali v obvyklé ústní hygieně. Zánět gingivy ustupoval, až úplně vymizel. Tento experiment položil základy parodontální profylaxi: redukce plaku je klíčové slovo. Minimalizace množství plaku vede ke zdravé gingivě a snižuje riziko parodontitidy. V současné době rozlišujeme 3 skupiny preventivních opatření týkajících se parodontu: primární, sekundární a terciární (Temmerman et al. 2009). Parodontální preventivní opatření Primární prevence má zabránit vzniku zánětu. Je zaměřena především na děti a mládež. Přitom je důležité DT

strana 12

12 DT

zizubních prostorech. Pokud chceme využít jeho účinek i tam, musí být aplikován prostřednictvím irigátorů (ústní sprchy).


udržet parodontální tkáně zdravé po prořezání dočasné a stálé dentice. K tomu vedou 3 cesty: redukce vzniklého plaku, zamezení kumulace povlaku a selektivní eliminace parodontálních patogenů. Jestliže jsou gingivo-parodontální symptomy zřetelné, mění se stanovený cíl; nyní jde o to, aby se zastavila progrese onemocnění. Sekundární prevence má velký význam v patogenezi gingivitidy a parodontitidy. Včasná a exaktní diagnostika je základem pro stanovení cílených terapeutických opatření, kterými se zánět zastaví nebo se zamezí recidivě. Při progresivní parodontitidě je nutno korigovat již vzniklé parodontální defekty chirurgicky k obnovení mastikace a orálního zdraví. Tento postup se nazývá terciární prevencí neboli korekční terapií. Jejím cílem je omezit rozsah poškození na jedné straně a na straně druhé zajistit komplexní rehabilitaci.

Gely s 1% chlorhexidinem jsou významným pomocníkem při léčbě perimukositidy v okolí implantátů. Pacient by je měl několikrát týdně pomocí měkkého kartáčku aplikovat na cervikální povrch protetické rekonstrukce a přilehlou sliznici. Je-li slizniční manžeta velmi tenká a neobepíná implantát dostatečně těsně, hrozí nebezpečí, že plak adherující k povrchu fixtury nebude možno mechanicky zcela odstranit. Vedle pravidelné a pečlivé individuální hygieny je velmi důležité i profesionální odstraňování plaku. Vždy je třeba porovnávat předchozí a aktuální stav parodontu pomocí objektivních parametrů, vysvětlovat, instruovat a motivovat pacienta. Profesionální hygiena se provádí s pomocí moderních ultrazvukových přístrojů a zakončuje se čištěním pastami s obsahem fluoridů. Prevence vzniku nových poškození parodontu a recidiv spočívá v dodržování pravidelných intervalů mezi jednotlivými profesionálními ošetřeními.

Foto: Yuri Arcurs

Za normálních podmínek je samozřejmě nejjednodušší uplatňovat primární prevenci. Vedle pohovoru s pacientem jsou nutné jen minimální jednoduché úkony, které nevyžadují žádnou vyšší speciální úroveň vzdělání. Primární prevence je proto v mnoha evropských zemích přenesena na speciálně vyškolené či diplomované asistentky (profylaktické asistentky, preventistky), které na základě indikace zubního lékaře a pod jeho dohledem provádějí péči v rámci primární prevence.

Zavedením tzv. „pavučiny“ (Lang a Tonetti 2003), kde jsou schematicky zaznamenávány různé relevantní parametry, jsou dány objektivní časové intervaly mezi ošetřením. Zaznamenává se počet krvácejících gingiválních jednotek, počet chobotů hlubších než 5 mm, počet postupně ztracených zubů, úbytek alveolární kosti vzhledem k věku, diabetes a u kuřáků počet cigaret za den. Všechny tyto údaje představují, na základě vědeckých poznatků, riziko pro parodontitidu a její progresi. Výhodou tohoto systému „pavouka“ je, že zobecňuje riziko parodontitidy pro celý chrup a ne pro jednotlivé zuby.

Primární prevence Experiment Löea a jeho spolupracovníků nás poučil, že vzniku gingivitidy lze předejít pečlivým odstraňováním zubního plaku; pokud již gingivitida vznikla, dá se eliminací plaku odstranit. Pacientům v rámci primární prevence je třeba tyto souvislosti důkladně vysvětlit. V dětském a adolescentním věku je třeba přizpůsobit používanou terminologii. Prostředkem volby pro odstranění plaku v rámci primární prevence je zubní kartáček. Jeho používání musí být dětem exaktně vysvětleno, názorně předvedeno a kontrolováno, aby se předešlo možným chybám. Bylo prokázáno, že hrubé pohyby zubním kartáčkem mohou vést ke vzniku gingiválních recesů (Wennström et al. 2008). Moderní elektrické kartáčky s malou pracovní koncovkou a měkkými vlákny jsou po pečlivé instruktáži vhodné pro starší děti. Tato mechanická „hračka“ zvyšuje motivaci k provádění ústní hygieny. K čištění těsných mezizubních prostor by děti neměly používat dentální nit. Zatím nejsou k dispozici studie, které by odůvodnily použití flossu v dětském věku (Berchier et al. 2008).

Obr. 4 a 5 Příklady ošetření. Několik let perzistující gingivitida představuje vysoký rizikový faktor pro pozdější vznik parodontitidy. Kvalitní odstraňování plaku a současná minimalizace rizikových faktorů gingivity je proto nejlepší ochrana parodontu. Sekundární prevence Úspěšný koncept, jak zastavit progresi zánětlivých onemocnění parodontu, spočívá v kombinaci individuálního odstraňování plaku (IPE) a profesionálního čištění (PZR). Správná informovanost pacienta hraje přitom velmi důležitou roli. Samotná profesionální hygiena bez individuální instruktáže nemá očekávaný optimální efekt (Needleman et al. 2005). V rámci sekundární prevence hrají významnou roli pomůcky k odstranění mezizubního plaku.

Interdentální kartáčky jsou pomůckou volby pro mezizubní hygienu (Slot et al. 2008) (obr. 3). Jsou k dispozici v různých tloušťkách a délkách, s držátkem nebo bez, pro jednorázové nebo opakované použití. Jsou vhodné pro všechny prostupné mezizubní prostory. U zubů v těsném kontaktu se doporučuje zubní nit; její použití musí být ale velmi pečlivě nacvičeno. Vedle mechanických pomůcek jsou doporučovány k redukci plaku i chemické prostředky. Za nejefektivnější jsou považovány roztoky na bázi chlorhexidinu (Addy a Moran 2008). Používají se jako antiplakový prostředek pro krátkodobé použití v koncentraci od 0,12 % do 0,2 % nebo pro dlouhodobé použití jako 0,05% roztoky k výplachům úst. Chlorhexidin nepůsobí při vyplachování aktivně v me-

Dental Tribune na Facebooku!

Terciární prevence Terciární prevence zahrnuje chirurgické a rekonstrukční úpravy na parodontu a zubech, které mají obnovit všechny funkce žvýkacímu orgánu. Tato tzv. korekční fáze je velmi komplexní. Vedle parodontologické chirurgie zahrnuje ortodontickou léčbu, estetické úpravy, výplňovou terapii, implantace a zhotovení zubních náhrad. Bohužel v praxi panuje všeobecně názor, že takto sanovaný pacient nepotřebuje profesionální péči a samotná dobrá ústní hygiena je zárukou zachování tohoto stavu. To je ovšem velký omyl, jak dokazují mnohé studie (Lang a kol. 2008). Terciární prevence není samoúčelná. Je to jen přechodná fáze, která směřuje zpět k prevenci sekundární. Úspěšné a preventivní opatření Preventivní myšlení a konání si našlo v moderní společnosti již své pevné místo. Preventivní medicína udělala výrazný pokrok a je úspěšná také v zubním lékařství. Díky šíření informací se rodiče učí, že primární prevence je pro zdravou dočasnou dentici zásadní. Snaží se naučit děti již v raném věku pravidelnému čištění zubů, zdravé výživě a redukci pamlsků.

Epidemilogická data přesto ukazují, že nás čeká ještě hodně práce. Většina dětí v civilizované společnosti si „čistí“ zuby, ale bohužel ne dost důkladně. Gingivitida jako důsledek dlouhodobé retence plaku se ve srovnání s minulými lety neobjevuje již tak často, ale vyskytuje se stále ve vysokém procentu, především u dospívající mládeže. Riziko vzniku parodontitidy v pozdějším věku tedy stále existuje. Pomocí prostředků primární prevence, tedy pečlivým odstraňováním plaku, může být toto riziko vyloučeno. Přesto může v průmyslových zemích u velmi malého procenta dětí a dospívajících (5 %) vzniknout tzv. agresivní parodontitida, kterou způsobují specifické bakterie. Mnohá šetření ukazují, že prostřednictvím sekundární prevence – po předchozím důkladném ošetření gingivitidy/ parodontitidy a následných korekcích – lze dalším destruktivním parodontálním procesům zamezit (přehled Lang et al. 2008). Zřejmě nejpůsobivější je studie Axelssonovy skupiny. V roce 1981 Axelsson a jeho kolegové prokázali, že u pacientů, kteří prodělali komplexní parodontologickou terapii a pečlivě a denně provádějí ústní hygienu, došlo během dalších 6 let k recidivě. Naopak u skupiny pacientů, u kterých byla navíc prováděna v pravidelných intervalech profesionální hygiena a remotivace, nebyla patrná žádná další destrukce parodontu. V roce 2004 byla zveřejněna třicetiletá práce Axelssonovy skupiny, která prokázala, že výsledkem sekundární prevence u dospělých (bez ohledu na věk) jsou ztráty zubů v důsledku kazu nebo parodontitidy zcela minimální. Tyto práce podtrhují význam sekundární prevence pro orální tkáně (obr. 2). Podobné principy platí i pro implantované pacienty. Implantáty bez garance profesionální následné péče nemají jistotu dlouhodobého úspěchu, protože tkáně kolem implantátů reagují na kumulaci plaku ještě rychleji než parodont. Závěr Vedle pečlivého individuálního čištění zubů je profesionální péče o pacienty, zahrnující vysvětlení, instruktáž a čištění v pravidelných intervalech, klíčem pro prevenci vzniku parodontitidy a zajištění dlouhodobého úspěchu parodontální léčby (obr. 4 a 5). DT Prvně publikováno: Dentalhygiene Journal 1/10

Kontakt Prof. Dr. Heinz H. Renggli Philips van Leydenlaan 25 6525 EX Nijmegen Niederlande [email protected]


ročník 7, č. 2/2011,

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Inovativní technologie ve zhotovování náhrad na implantáty – budoucnost je tady již dnes W. Konig DDS, FAGD, LVIF USA

Implantologie se v průběhu let neustále vyvíjí a je jednou z nejrychleji rostoucích oblastí naší profese. Cíl implantologie se posunul od „pouhého“ zavedení implantátu do kosti ke správnému umístění kostních štěpů a k vytvoření náhrad s dlouhodobě vynikající estetikou i funkcí. Jinými slovy, minuly dny, kdy jsme se pouze pokoušeli zavést implantát a poté zhotovit estetickou a funkční náhradu.

Tento článek předkládá klinický případ, u něhož byl extrahován střední řezák a místo něj byl ihned umístěn implantát, na který byla současně zhotovena provizorní korunka. Pacient měl vysoký průběh linie úsměvu, který odhaloval celý zub, což bylo pro zhotovení náhrady velkou výzvou. Klinický případ: K vyhodnocení stavu kosti v okolí zubu byl před extrakcí a zavedením implantátu použit iCAT scan. Na základě diagnostické-

ho modelu byla vytvořena forma pro budoucí provizorní náhradu.

válně a lingválním okrajem zasahujícím 0,75 mm subgingiválně.

Extrakce zubu musí být prováděna s maximální opatrností tak, aby byla zachována struktura okolních tkání a aproximální papila (obr. 1).

Atlantis poté práci odeslala zpět do zubní laboratoře, kde technik zhotovil korunku. K případu byly doloženy fotografie, které usnadnily výběr barvy. Korunka byla zhotovena z materiálu Empress a celá práce byla odeslána zpět do mé ordinace.

V tomto případě byl zaveden implantát Astra Implant, 4.0 x 13 mm. Po zavedení implantátu byl nasazen provizorní abutment, přičemž jeho gingivální okraj byl připraven mimo ústa pacienta. Provizorní korunka byla zhotovena z provizorního materiálu Luxatemp. Provizorní korunka byla vyřazena z okluze a byly mírně otevřeny aproximální kontakty. Aby nedošlo k podráždění okolní sliznice, byla korunka řádně vyleštěna (obr. 2). Tento snímek byl pořízen ihned po skončení chirurgického zákroku a nasazení provizorní korunky. Po tříměsíční integraci byla korunka sejmuta a situace otisknuta na úrovni fixtury, aby bylo možné vyrobit individuální zirkonový abutment od firmy Atlantis. Poté byl do úst opět nasazen provizorní abutment spolu s provizorní korunkou.

Obr. 1 Obr. 2

Obr. 3

Abutment Atlantis byl ozkoušen v ústech pacienta (obr. 3). Povšimněte si perfektního tvaru sliznice a šířky individuálního abutmentu (diskuze na téma individuálních abutmentů je níže). Poté byla korunka vyzkoušena a individuálně dobarvena. Ve většině případů náhrad ve frontálním úseku se individuální dobarvování provádí zakreslením požadovaných odstínů keramiky na korunku v ústech pacienta a tyto jemné změny po vypálení mohou konečný výsledek výrazně zlepšit. Po dodatečném pálení se korunka nacementovala. Obr. 4 zachycuje dokončenou náhradu v době cementování. Při pečlivém pozorování si můžete všimnout intaktní papily, správného anatomického tvaru abutmentu, zdravé a pevné gingivy a výborného odstínu, tvaru a lesku odpovídajících přirozeným zubům. Diskuze – Typ implantátu: Používání nitrokostních implantátů ve frontálním úseku má nesporné výhody, zejména v případech implantace prováděné ihned po extrakci. Umožňují použití individuálních abutmentů, které výborně napodobují anatomii a tvar přirozeného zubu.

Obr. 4

Obr. 1: Okamžité umístění implantátu (Foto poskytl Dr. Ronald Konig) – Obr. 2: Bezprostředně zhotovené provizorium – Obr. 3: Zkouška individuálního abutmentu – Obr. 4: Finální korunková náhrada

Otisky byly odeslány našemu zubnímu technikovi, který odlil model i s laboratorním analogem implantátu a odeslal spolu s odpovídajícími pokyny do firmy Atlantis. U tohoto případu byl požadován zirkonový anatomický abutment s vestibulárním okrajem zasahujícím 1 mm subgingi-

Abutmenty: Existuje mnoho různých společností, které umí vyrobit individuální abutmenty. Atlantis je výjimečná společnost, která s Vaší laboratoří výborně spolupracuje a jejich práce jsou rovněž výborné. Vyrábí anatomické abutmenty správného tvaru a šířky zubu v jeho gingiválním okraji. Jak již bylo zmíněno výše, určení podmínek pro umístění okraje zvyšuje zdraví a estetiku korunky. Použití individuálních abutmentů, jako je Atlantis, je většinou bezproblémové a cenově vychází podobně jako sériové abutmenty od většiny firem.

Měkké tkáně: Metoda okamžité extrakce/zavedení implantátu/nasazení provizorní náhrady umožňuje zachování měkkých tkání a tvaru papily. Použití provizorního abutmentu, který je „plastický“ a je na něj možné zhotovit dobře tvarovanou provizorní korunku, brání zborcení a narušení těchto struktur. Estetika: Nástup individuálních zirkonových abutmentů umožnil použití celokeramických korunek. E.max a Empress jsou dva systémy, které umožňují řídit míru translucence, glazování a individuální úpravu tvaru. Estetika a použití implantátů je stále na vzestupu, i proto, že je v současné době stále více pacientů o těchto možnostech informováno. Tato doba je, co se týče práce s implantáty a na ně zhotovovaných protetických náhrad, velice vzrušující. Pacienti oceňují, že si nemusí v mezidobí ústa zakrývat. Tyto techniky umožňují zubním lékařům lépe předvídat úspěšnost protetické náhrady.

Autor Ronald W. Konig, DDS, je absolventem University of Texas, Austin, a Baylor College Dentistry. Postgraduální studium absolvoval na Las Vegas Institute for Advanced Dentistry a je absolventem LD Pankey Institute. Je spolupracovníkem Las Vegas Institute for Advanced Dental Studies; člen Academy of General Dentistry; členem American Academy of Sleep Medicine; a jedním z pouhých 15 Texasanů – členů International College of Craniomandibular Orthopedics. Provozuje soukromou praxi v Houston Medical Center se zaměřením na problematiku temporomandibulárního kloubu, rekonstrukce chrupu a sedace ve stomatologii.

14

Kde končí parodontologie a nastupuje implantologie

Ošetření parodontu poskytuje nejen dobré orální zdraví, ale je také základním kamenem pro vynikající estetickou stomatologii, říká Dr. Jose Zurdo Dr. José Zurdo Španělsko

Rozhodujeme-li se, jak se v určité klinické situaci vypořádat s parodontitidou ohroženým zubem, existuje několik faktorů, které musíme vzít v úvahu. Tyto faktory nezahrnují pouze prognózu postiženého zubu a zubů sousedních, ale rovněž stabilitu parodontu v celých ústech, což je při rozhodování, zda zub ošetřit nebo pokračovat zavedením implantátů, obzvláště důležitý faktor. Dalšími důležitými faktory, které je třeba mít na paměti, jsou rozměry kosti pacienta, jeho finanční možnosti a veškeré kosmetické důsledky léčby.

Po dlouhých diskuzích o prognóze pacienta a možnostech léčby, bylo přijato jeho přání vyhnout se snímatelné protéze, ačkoli měl nízké kosmetické požadavky. Rozsáhlá implantologická léčba nebyla ve finančních možnostech pacienta, ale

přicházela v úvahu varianta zkráceného zubního oblouku. Bylo provedeno celkové klinické vyšetření, které vyhodnotilo rozsah a vážnost onemocnění (parodontální choboty, krvácení, pohyblivost,

atd.). Počáteční ošetření parodontu zahrnovalo odstranění „beznadějných“ zbývajících molárů a zubu 11. Všechny zbývající jednokořenové zuby, původně s nejistou prognózou, byly konzervativně parodontologicky ošetřeny.

Navzdory tomu, jak se na rentgenovém snímku zdál být stupeň úbytku kosti výrazný, byla po počátečním ošetření zjištěna mobilita I. stupně a všechny zuby byly funkčně stastrana 15

:[djWbJh_Xkd[a[[fi el[h,+&"&&&Z[dj_iji_d /'Yekdjh_[ikf#je#ZWj[

Včasné ošetření Mezi zubními lékaři je všeobecně rozšířený názor, že zuby postižené onemocněním parodontu jsou z dlouhodobého hlediska nejisté, což znamená, že uvažuje-li se o implantologickém ošetření, mělo by být provedeno co nejdříve.

DecWjj[hm^[h[oekWh[":[djWbJh_Xkd[e\\[hioekj^[bWj[ijZ[djWbd[mi"Whj_Yb[i" fheZkYjh[l_[mi"`eXi"YbWii_Ó[ZiWdZl_Z[ei\ehd[WhboWbbi_jkWj_edi$

Implantologické ošetření je považováno za bezpečnou a spolehlivou metodu léčby úplné nebo částečné ztráty zubů, je ale nicméně spojeno s technickými a/nebo biologickými komplikacemi, jako je periimplantitida. Tato významná a nikoli občasná komplikace může mít za následek ztrátu kosti i implantátu, a zdá se být častější u pacientů ohrožených parodontitidou. Podle mého názoru by se rozhodování stran léčby mělo zakládat na vědeckých důkazech. Bohužel ale neexistuje dostatek důkazů, které by mohly sloužit jako vodítko pro výběr postupu a všichni jsme ovlivněni předpojatostí danou našimi vlastními klinickými zkušenostmi! Náš zdravý rozum nás často vede ke kompromisu řešení klinických problémů s ohledem na naše pohodlí. Následující text předkládá případ s extrémně vážnou generalizovanou parodontitidou, který jednoznačně vyžadoval rekonstrukci chrupu a ošetření parodontu. Případ byl sledován osm let, což je doba přiměřená pro vyhodnocení dlouhodobých klinických výsledků. Případ Pacientem byl celkově zdravý 47letý muž. Stěžoval si na pohyblivost zubu (konkrétně zubu 11), která byla důvodem jeho návštěvy zubního lékaře. Jeho zubní lékař tento zub provizorně zdlahoval (obr. 1). Při vyšetření byl ve všech oblastech zjištěn velmi výrazný úbytek kosti (obr. 2), hluboké choboty a krvácení při sondáži. Kromě příležitostného odstraňování zubního kamene a depurace nebylo zjištěno žádné jiné ošetření parodontu a hygiena dutiny ústní byla prováděna řádně.

mmm$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec

DT-Anzeigen 280-400 RZ.indd 3

14.03.11 15:36

15 Obr. 1

Obr. 2 Obr. 3

Obr. 7

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 6

pokračování ze strany 14 bilní. Celkově se postupně zlepšilo i krvácení a hloubka chobotů, ale na mnoha místech v dolní čelisti zůstávaly hluboké choboty, které dobře reagovaly na parodontální chirurgii (obr. 3). Jakmile bylo dosaženo celkové stability parodontu (nepřítomnost parodontálních chobotů > 4 mm, zanedbatelná přítomnost krvácení při sondáži, dobrá orální hygiena a fyziologická pohyblivost), byla navržena přísná udržovací léčba, která by měla zabránit opakovaným projevům onemocnění (obr. 4 a 5).

P.R.G.F.

Plasma rich in Growth Factors

Pro úzkou čelist:

TINY® – Implantáty od průměru 2,5 mm

Při omezené vertikální kostní nabídce: Plus Implantáty od délky 5,5 mm

Standardní délky a průměry jsou v nabídce samozřejmě také... ... a vše jen s jediným chirurgickým setem!!!

B.T.I. Deutschland GmbH Mannheimer Str. 17 75179 Pforzheim

Následně byl do oblasti zubu 11 zaveden implantát současně se štěpem pojivové tkáně, jehož účelem bylo zlepšení kvality okolních měkkých tkání (obr. 6 a 7). O tři měsíce později byla na implantát s abutmentem nacementována keramická korunka (obr. 8). Po osm let nebyly u pacienta vysledovány žádné výrazné změny stavu parodontu ani v okolí implantátu (obr. 9). Jediným relevantním srovnáním byly přítomné konvenční výplně ve frontální oblasti, které bylo třeba vyměnit. Body k diskuzi Tento případ ukazuje, jaký potenciál má strukturované parodontální ošetření (konvenční konzervativní ošetření plus lokální chirurgické zásahy a dlouhodobá péče) v prognóze ohrožených zubů u perfektně motivovaného pacienta.

LK stánek č.12 Implant-trade CZ • tel. +420734330956 • [email protected] • www.implant-trade.cz

Prognóza zubů nezávisí pouze na množství ztracené kosti – důležitější je, kolik kosti zbývá – ale také na schopnosti zabránit dalšímu úbytku kosti. Úspěch naší léčby záleží jak na přání pacienta, tak na lokálních a anatomických poměrech.

Navzdory tomu, je velmi dobře doloženo, že ve většině případů je parodontologické ošetření poměrně předvídatelné. Pocit nevyhnutelnosti, který se mezi pacienty šíří a pocit, že je bitva předem prohrána, je v mnoha případech neopodstatněný. Ačkoli jsou tkáně parodontu často přehlíženy, nelze je zcela ignorovat. Je stále důležitější aktualizovat svoje dovednosti v této oblasti a poskytovat všem pacientům prvotřídní servis, protože naši pacienti jsou stále informovanější a náročnější.

Autor José Zurdo má rozsáhlé zkušenosti ze všeobecné a odborné praxe. Poté, co vystudoval lékařství (Bilbao, 1983) a všeobecnou stomatologii (Barcelona, 1986), získal titul Master v implantologii (NYUCD, 1995), stal se učitelem parodontologie (Houston, 1999) a MSc v parodontologii na University of Gothenburg (2002) s osvědčením European Federation of Periodontology. V roce 2002 jej Swedish Board of Health a Welfare shledali specialistou na klinickou parodontologii. José Zurdo v současné době pořádá populární kurzy parodontologie a studijní skupiny pro všechny zubní lékaře zajímající se o rozšíření dovedností v této oblasti. Kurzy pořádá ve školicím středisku v Manchesteru. Pro více informací, prosíme, kontaktujte [email protected] nebo zavolejte na +44 0161 830 7300.

16

Horizontální augmentace kosti Dr. Riz Syed hovoří o významu augmentace kosti na poli implantologie a některých možnostech léčby Dr. Riz Syed Velká Británie

vena do požadovaného tvaru a přišije se na místo. Tato fáze je velice důležitá, aby se zabránilo posunutí a obnažení oblasti.

Dentální implantáty potřebují pro adekvátní stabilitu dostatek kosti. U některých pacientů by tato forma implantologického ošetření nebyla bez horizontální nebo vertikální augmentace kosti možná. Augmentace kosti obecně má proto pro implantologii značný význam. Pro augmentaci kosti jsou k dispozici různé materiály a chirurgické techniky, závisející na daném případu a pacientovi – především proto, že každý případ je jiný. Jednou z možností je štěp v podobě bločku kosti, ideální augmentační technika, kterou se jednoduše doplní kostní hmota. Oblast určená k augmentaci se nejprve změří a poté se z brady nebo z větve dolní čelisti odeberou kortikální bločky. Nejprve se oblast určená k augmentaci změří. Po odklopení laloku v dárcovské oblasti se bloček odřízne buď piezochirurgickým nástrojem, nebo vyvrtáním malých otvorů kopírujících obrys bločku. Otvory se poté spojí fisurovým vrtáčkem a bloček se od kosti oddělí pomocí dláta. Dárcovská oblast se může před sešitím vyplnit kolagenními houbičkami podporujícími hojení. V oblasti augmentace se kortikální destička

Imaplantace štěpů v bločcích. Snímek zveřejněn se souhlasem Roberta Gougaloffa na několika místech perforuje malými diamantovými brousky, aby bylo podníceno krvácení. Poté se bloček vytvaruje pomocí větších vrtáčků tak, aby zaplnil mezeru a odpovídal křivce podloží. Do bločku a kortikální destičky se vyvrtají malé otvory, které umožní udržet bloček na místě pomocí šroubku.

Obecně existují dva typy běžně používaných membrán. Jeden z nich je vyztužený titanem, zatímco druhý nikoli. Při augmentaci nelze použít s těmito membránami samotné xenoštěpy. Podle mých zkušeností, přestože bude hřeben doplněn, je kvalita kosti velice špatná a nevhodná pro zavedení implantátu.

Kolem bločku lze použít kostní drť a přes štěp položit vstřebatelnou membránu. Před implantací se situace takto ponechá minimálně po dobu šesti měsíců.

Pro získání lepších výsledků je proto důležité smíchat ve stejném poměru autogenní kost a xenoštěpy. Autogenní kost lze odebrat z tuberosity nebo z větve dolní čelisti a rozdrtit v kostním mlýnku. K odebrání autogenní kosti velkého objemu je možné použít také kostní škrabky. Oblast augmentace se připravuje stejným způsobem jako pro štěp v podobě bločku, perforací kortikální destičky. Kost se umístí přes mezeru a upraví se její tvar. Poté je membrána upra-

Nevstřebatelné membrány Složitější technikou je doplnění kostní hmoty pomocí nevstřebatelných membrán. Použití těchto membrán je citlivé na techniku a v nezkušených rukou může snadno dojít k chybám vedoucím k odmítnutí štěpů.

Poté se přes štěp přišije uvolněný lalok a před vyjmutím membrány se nechá nejméně šest měsíců hojit – důležitá fáze ve všech případech augmentací. Periost na dně laloku je možné opatřit zářezy skalpelem a zajistit tak jeho větší poddajnost. Alternativně lze augmentaci hřebene provést také pomocí vstřebatelných membrán. Příkladem by mohla být vážná atrofie zadní části hřebene. Po perforaci kortikální destičky je možné namíchat směs autogenní kosti a částic hovězí kosti a umístit ji na atrofovaný hřeben. Na augmentovanou oblast se poté připevní vstřebatelná membrána a situace se ponechá po dobu šesti měsíců. Demineralizovaná kostní matrice Relativně novým přístupem v této oblasti je použití demineralizované kostní matrice (DBM). Někteří kolegové v USA tuto techniku již používají, protože byla schválená American Food and Drug Association, ale na schválení ve Velké Británii se stále ještě čeká. Jedná se o kost mrtvého člověka upravenou takovým způsobem, že na podporu augmentace uvolňuje

růstové faktory. Kost se upraví do konzistence tmelu a velice snadno se tedy používá, jednoduše se mísí s autogenní kostí obvykle odebranou kostními škrabkami nebo ve formě bločků a rozdrcenou v kostním mlýnku. U velkých defektů se kortikální lůžko také upravuje malými perforacemi. Poté se zavedou šroubky, které pomohou vytvořit správný rozsah, a to ještě před vytvarováním tmelu z kostní hmoty na daném místě a jeho překrytím vstřebatelnou membránou. Oblast se přešije uvolněným lalokem a nechá se nejméně po dobu šesti měsíců zhojit, poté se šroubky odstraní a do tohoto nově augmentovaného zhutněného kostního lůžka se zavedou implantáty. Rozdělení hřebene je technika, která umožňuje chirurgovi naříznout tenký hřeben v koronální oblasti kortikální destičky a jemně jej rozšířit postupně se zvětšujícími nástroji vkládanými do štěrbiny v hřebeni. Poté se zavedou implantáty a mezera se vyplní kostní hmotou. Ačkoli je tato technika účinná, může vést k různým stupňům resorpce. V tomto článku je uvedeno několik možností a všechny jsou v závislosti na výběru pro daný případ a na chirurgických dovednostech velice účinné. Na téma augmentace tvrdých tkání jsou k dispozici kurzy a školení.

Autor Dr Riz Syed získal kvalifikaci v nemocnici Royal London Hospital v roce 1999 a vede kliniky v Islington a Waltonon-Thames. Jako jeden z prvních chirurgů v zemi používá NobelGuide a je poradcem firmy Nobel Biocare, který zajišťuje školení stomatologů-implantologů ve Velké Británii. Pravidelně je konzultantem při plánování léčby složitějších případů. Dr. Syed přednáší na téma implantologické chirurgie po celém světě. Je členem Association of Dental Implantology, International Congress of Oral Implantologists a Fellow of the Royal Society of Medicine, a získal také ocenění Clinic of Excellence v implantologické stomatologii. Kontakt na Dr. Syeda naleznete na www.leadingdentalimplants.com

17

Náhrada nesená implantáty s využitím technologie teleskopů Liviu Steier hovoří o hybridních protézách nesených implantáty Dr. med. dent. Liviu Steier Velká Británie

V současné době se díky očekávané větší délce života dostává do povědomí geriatrická stomatologie. Pacienti s předchozí anamnézou bezzubosti a v polovině předpokládané délky života mohou dnes žádat a očekávat vyšší účinnost žvýkání i vyšší sebevědomí při společenském styku. Lze toho dosáhnout díky protézám neseným implantáty. Středem zájmu je především dolní čelist z důvodu přítomnosti svalových úponů, minimálního vytvoření podtlaku pod náhradou a tím i vyššímu riziku její mobilizace.

dvojitých korunek se skládá ze dvou korunek, jedné fixní (nacementované nebo našroubované) a druhé začleněné do protézy. Dvěma nejčastěji používanými systémy dvojích korunek jsou: 1. Systém kónických korunek 2. Systém teleskopických korunek. Systém kónických korunek Retence je zajištěna pomocí dostupného pružného napětí vnější korunky zakrývající nacementovanou vnitřní korunku. Ideální úhel zkosení kužele byl u slitin ušlechtilých kovů popsán jako 6° (dosahující retenční síly 5-10 N).

Schwarz – Arad (2005) zkoumal dlouhodobou úspěšnost hybridních protéz nesených implantáty a dospěl k tomuto závěru: „Implantát vydržel u 96,1 % (v 11 případech z 285 nevydržel) a po 10 letech vydržel celkem u 95,4 % (v horní čelisti u 83,5 %, v dolní čelisti u 99,5 %)“.

Snížením stupně úhlu zkosení kužele se může zvýšit retenční síla, zatímco ostřejší úhel retenci oslabuje. To je důležité, je-li použito více retainerů, které poskytují adekvátní hodnoty pro manipulaci (pro pacienta) a zároveň nejsou na úkor ztráty retence při žvýkání.

Bezzubá dolní čelist představuje jedinečnou výzvu, a to zejména je-li ve stavu pokročilé atrofie. Nejběžnější klinický stav stále představuje dostatečná zbytková výška alveolu v interforaminálním prostoru.

Systém paralelních – oboustranných korunek Retence u paralelních korunek závisí na tření vznikajícím na protilehlých stěnách vnitřní a vnější korunky a pro dosažení požadované retenční síly je nutné, aby na sobě obě korunky perfektně seděly. Po zvážení aktuálně dostupných materiálů a technologií výroby retence u teleskopických korunek, došel Beuer et al. (2010) k to-

Tento článek si klade za cíl seznámit čtenáře s kotvením protéz nesených implantáty pomocí teleskopických korunek. Technika teleskopů nebo

muto závěru: „Primární korunky vyrobené ze zirkonu vykazovaly vyšší retenční síly než korunky vyrobené ze slitin zlata.“ Weigel et al. popsal adhezi mezi primárními korunkami vyrobenými ze zirkonu a sekundárními korunkami vyrobenými galvanoplastikou. Do výroby teleskopických korunek úspěšně nastoupila také CAD/CAM technologie, která bude mít na pokrok v budoucnosti významný dopad. Výhody Výhody techniky dvojích teleskopických korunek pro retenci částečných snímatelných náhrad (ČSN) představují: 1. Systém teleskopických korunek působí jako těsná retenční jednotka 2. Systém teleskopických korunek zajišťuje potřebný zbytek ČSN 3. Systém teleskopických korunek působí pro ČSN jako hlavní rovina pro snímání a opětovné nasazování náhrady 4. Systém teleskopických korunek představuje u ČSN odolnou jednotku 5. Snazší plánování ošetření ve srovnání s jinými prostředky 6. Vysoce předvídavé plánování: v případě selhání implantátu – rozšíření v ordinaci a další funkce je zaručena. Čím více jednotek, tím větší je dlouhodobá úspěšnost

7. Snadný přístup při hygieně dutiny ústní 8. Větší volnost při umístění implantátu (pozice, apod.) Nevýhody 1. Pacientovi je třeba ještě před ošetřením vysvětlit estetiku na ČSN vyjmuté z úst 2. Cena bude vyšší, protože je faktem to, že nejlepších retenčních hodnot dosahují vysoce ušlechtilé slitiny (úhel zkosení kužele 5–6 stupňů je zárukou retenční síly 5–10 N) – alternativními materiály jsou primární korunky ze zirkonu a sekundární korunky vyrobené galvanoplastikou. Kombinace systému teleskopických korunek a implantátů nesoucích protézu je v protetice osvědčeným postupem. V tomto případě autor předkládá klinický případ řešený pomocí abutmentů příslušných k implantátu coby primárních korunek a galvanoplastikou zhotovených sekundárních korunek. Klinický případ Zdravá, 73letá pacientka (nekuřačka), již 16 let bezzubá, k nám byla odeslána svým ošetřujícím lékařem kvůli stížnostem na sníženou stabilitu a nedostatečnou retenci protézy v dolní čelisti. Nebyly zaznamenány žádné zdravotní obtíže. Při rentgenovém vyšetření bylo zjištěno, že v dolní čelisti je zbytková výška v oblasti symfýzy více než 12 mm.

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 7

Obr. 8

Pacientka byla informována o možnostech léčby (fixní můstek na 4–6 implantátech nebo snímatelná hybridní protéza na 2–4 endoseálních implantátech). Byly jí vysvětleny výhody a nevýhody, požadavky na pooperační péči a hygienu dutiny ústní a vše bylo důkladně prodiskutováno. Rozhodnutí o způsobu léčby bylo přijato na základě přání pacientky zachovat snadnou péči o dutinu ústní. Po stanovení ceny a přijetí dohodnutého způsobu léčby byl podepsán písemný informovaný souhlas. Za účelem úpravy stavu měkkých tkání a optimalizace skusu byly vyrobeny nové protézy pro horní i dolní čelist. Poté byla shromážděna celková diagnóza, na sestavené studijní modely byla zanesena pozice implantátů. V lokální anestezii byly klasickým postupem zajišťujícím vynikající primární stabilitu do foraminální oblasti zavedeny čtyři implantáty Biohorizons Maestro (s externím šestihranným uzávěrem). Rána byla sešita a pacientka byla požádána, aby osm dní nenosila protézu. Standardní pooperační léčba sestávala z analgetik a výplachů 0,2% strana 18

Obr. 1: OPG snímek dokazuje ideální průběh vhojování implantátů. – Obr. 2: Klinický snímek ukazuje optimální stav gingivy před nasazením náhrady. – Obr. 3: Na obrázku jsou vidět dvojité korunky (sekundární) začleněné do baze protézy. – Obr. 4: Klinický snímek z vestibulárního pohledu na metyl metakrylátovou protézu. – Obr. 5: Jako klíč pro přenos a umístění abutmentů (i primárních korunek) se používá implantologická registrační dlaha. – Obr. 6: Umístění klíčů a abutmentů in situ. – Obr. 7: Na obrázku jsou vidět abutmenty z vysoce ušlechtilé slitiny, které slouží jako primární korunky pro retenci dvojitých (teleskopických) korunek. – Obr. 8: Klinický snímek našroubovaných abutmentů s uzavřenými přístupy ke šroubkům.

18 pokračování ze strany 17 chlorhexidinem, bez antibiotik. Hojení proběhlo bez komplikací. Při odstraňování stehů byla protéza pro dolní čelist rebazována měkkým materiálem. Druhá chirurgická fáze (opětovný vstup) byla provedena o tři měsíce později. Dva týdny poté byl na základě alginátového otisku v otevřené individuální lžíci vyroben pracovní model. Do otisku byl začleněn také dvoudílný systém pro přenos implantátů. Pomocí obličejového oblouku byl model horní čelisti ustaven do artikulátoru. Pro trojrozměrně správné ustavení do částečně nastavitelného artikulátoru byl použit registrát skusu dolní čelisti (zhotovený na hlavním modelu). Zubní laboratoř dodala příslušné abutmenty na zkoušku a pro zhotovení otisku. Před otiskováním byl pro ověření zhotoven druhý skusový registrát. Sekundární korunky byly vyrobeny galvanoplastikou. Při zkoušce pryskyřičných zubů upevněných voskem byla ověřena správnost všech kroků ošetření. Při poslední návštěvě, ve které byla náhrada odevzdaná, bylo vše zdokumentováno a je předloženo jako součást tohoto článku. V poslední návštěvě byly rovněž pořízeny snímky klinické situace. Závěry autora Možná ztráta retence byla v literatuře probírána z hlediska možného mechanického opotřebení plášťů korunek. U kónických konstrukcí dochází k zablokování paralelních stěn těsně před konečným sestavením. To přispívá k menšímu opotřebení materiálu. Jednou z hlavních výhod, se kterými se autor setkal u rekonstrukcí mnoha případů bezzubých dolních čelistí pomocí snímatelných nebo fixních protetických náhrad nesených implantáty, které v posledních dvaceti letech provedl, byl stav měkkých tkání. Měkké tkáně mají u rekonstrukcí běžnými hybridními náhradami sklon trpět hyperplázií uzavírající místa zásuvných spojů a zhoršujících hygienu v dutině ústní.

Unbenannt-9 1

Obr. 9

Obr. 10

08.03.2011 18:10:01 Uhr

V případech CSN s teleskopickými korunkami nesenými implantáty byla hygiena v dutině ústní snadno udržitelná, nedošlo k žádným změnám výchozích hodnot a také hodnoty stavu tvrdých tkání byly vždy stabilní.

Autor Dr. med. dent. Liviu Steier, FICOI, FRSM, FIAG, FIADF. Liviu Steier získal titul Dr. med. dent. (PhD) v roce 1982. Je specialistou na protetiku a endodoncii (GDC-UK). Je čestným profesorem na University of Warwick a ředitelem kurzů MSc z endodoncie. Provozuje soukromou praxi v 20 Wimpole Street, Londýn. Obr. 9: OPG snímek dokazuje perfektní dosednutí abutmentů. – Obr. 10: Nakonec: spokojená, šťastná a sebevědomá pacientka!


ročník 7, č. 1/2011

MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096

Miniimplantáty: ústřední bod ortodontické praxe Dr. Björn Ludwig, Dr. Bettina Glasl, Dr. Thomas Lietz a Prof. Jörg A. Lisson

Část I. ze VI: Základy a historie kotvení – výběr šroubů S ohledem na nepřeberné množství publikací, kurzů a reklamních materiálů na dané téma se může zdát, že používání miniimplantátů je celkem běžné. Po položení několika otázek odborné veřejnosti a jejich zodpovězení, je zjevné, že realita je zcela jiná. Zřejmě existují pádné důvody, proč se miniimplantáty v mnoha praxích stále ještě standardně nepoužívají. Tímto článkem chtějí autoři podpořit ortodontisty, kteří váhají využít miniimplantáty ve své praxi, poskytnutím přehledu zkušeností a nových poznatků v této oblasti.

Obr. 1a

Obr. 1b

Obr. 1c

Obr. 1a-c: Po extrakci prvního premoláru je třeba do mezery posunout špičák; výsledky při a) minimálním, b) středním nebo recipročním a c) maximálním kotvení. Obr. 2

Obr. 3a

Obr. 3b

Obr. 4a

Obr. 4b

Skeletální kotvení ligatury ankylotické zuby

Kotvení – obecné zákonitosti Pohyb tělesa vyžaduje kotvení ve formě opory ve směru opačném. Síla potřebná pro pohyb působí jak na těleso, tak na kotevní jednotku. Třetí Newtonův zákon (1687) říká, že působení těles je vždy vzájemné a proti každé akci působí stejně velká reakce opačného směru. V ortodoncii to znamená, že v případě posunu jednoho zubu síla působí na všechny okolní zuby začleněné do fixního aparátu. K pohybu dochází i v kotevní jednotce.

speciální

Straumann orthosystem Mid-plant

dentální implantáty

epitetické implantáty patrové implantáty

BoneAnchor Mondeal Ortho-Correct

kostní dlahy (miniplate)

kranio-maxilo-faciální chirurgické kostní dlahy

miniimplantáty a minišrouby

Obr. 2: Přehled možností skeletálního kotvení – Obr. 3a, 3b: Klinický případ léčený pomocí dvou miniimplantátů: uzavření mezery (3a) a napřímení zubu 37 (3b) – Obr. 4a, 4b: Uzavření jednostranné mezery v levé polovině dolní čelisti. Miniimplantáty zabránily nežádoucímu očekávanému posunu středové linie.

Rozsah pohybu a protipohybu je závislý na kotevních možnostech (kapacitě) jednotlivých zubů, tj. na počtu a délce jejich kořenů, velikosti povrchu kořene a struktuře okolní kosti. Míru kotvení je možné rozdělit do tří kategorií: 1. minimální kotvení 2. střední kotvení 3. maximální kotvení Tyto tři kategorie lze popsat na příkladu běžné retrakce špičáku po extrakci prvního premoláru (Obr. 1). V případě minimálního kotvení tvoří kotevní jednotku individuální zuby. Na obr. 1a je vidět, že samotný premolár není pro distální posun špičáku dostatečným pilířem. Premolár se vlivem působící síly posunuje meziálně. Na obr. 1b je ukázáno, jak se vytvoří dva ekvivalentní kotevní segmenty. V tomto případě je síla akce i reakce vyrovnaná; výsledkem je reciproční posun zubů. V případě maximálního kotvení (obr. 1c) je laterální skupina zubů zajištěna a stabilizována pomocí miniim-

Obr. 5a

Obr. 5b

Obr. 5c

Obr. 5d

Obr. 5e

Obr. 5f

Obr. 5g

Obr. 5g

Obr. 5a-5h: Osm příkladů z více než 700 různých forem prodávaných miniimplantátů: a) Ortho easy (Forestadent), b) Aarhus Mini Implant (Medicon), c) AbsoAnchor (Dentos), d) Dual-Top (Jeil edical), e) LOMAS (Mondeal), f) Osas (Dewimed), g) Spider Screw (HDC) a h) tomas-pin SD (Dentaurum). plantátu. Špičák je možné distálně posunout v celém rozsahu mezery, protože sílu reakce úplně vstřebává vytvořená kotevní jednotka. V kotvení dále hraje roli jeho lokalizace Dentální nebo desmodontální kotvení: ● použití pomocných intraorálních prvků (Nanceho kotevní deska, transpalatinální oblouk, lingvální oblouk, lipbumper) ● modifikace fixního aparátu (bukální torze kořenů, zblokování zubů) ● začlenění zubů protější čelisti

(intermaxilární elastické tahy II. nebo III. třídy) Extraorální kotvení: ● headgear ● obličejová maska Intraoseální kotvení: ● dentální implantáty, miniimplantáty, atd.

Kortikální kotvení má své kořeny v neúspěšném Gainsforthově pokusu z roku 1945, při kterém byly do čelisti zavedeny šrouby coby zatížené kotevní prvky. Neúspěšných bylo i mnoho dalších pokusů a na konci 70. let se tato metoda stala obsolentní.

Tento článek se zabývá pouze kotvením v kostních strukturách. Termíny skeletální nebo kortikální kotvení jsou v tomto textu synonyma.

Od roku 1980 se tímto tématem začaly znovu zabývat různé výzkumné skupiny (jako např. Creekmore, Roberts a Turley2–7). Creekmore posléze zveřejnil první klinicky úspěšné ošetření pacienta touto metodou.

Historie a přehled skeletálního kotvení

Existuje mnoho možností skeletálního kotvení (Obr. 2), můžeme sem

zahrnout (arteficiálně či patologicky) ankyotické zuby, systémy vyvinuté na základě “miniplate” běžně používaných v maxilo-faciální chirurgii a využití protetických implantátů. Prvními, kdo představili implantologický systém dočasných kotevních zařízení pro ortodoncii, byli Wehrbeim a Glatzmaier (Orthosystem, Straumann8–10). Jejich ortodontické implantáty, které zahrnovaly také Midplant (HDC), se zaváděly převážně do patra. Tato metoda se ukázala být jak bezpečnou, tak i úspěšnou. strana 20

20 než 1,6 mm. Dále je třeba zdůraznit, že stabilita miniimplantátu v kosti závisí na jeho průměru a nikoli na jeho délce.26–27

Obr. 6 Obr. 7a

Obr. 7b

Délka miniimplantátů Délka prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 5 a 14 mm. Údaje o délce se obvykle vztahují k tělu miniimplantátu, tj. části se závity. Stejně jako průměr, závisí délka vybraného šroubu na množství kosti, která je k dispozici. V závislosti na lokalizaci se celková tloušťka kosti pohybuje mezi 4 a 16 mm.28 Jak bylo uvedeno výše, pokud jde o stabilitu kotvení, je rozhodující průměr šroubu a jeho délka má až druhotný význam. Nejrůznější studie prokázaly, že je to právě tloušťka kortikalis, která hraje nejdůležitější roli.29–31 Co se týče rozložení sil na těle šroubu, FEM analýza prokázala, že zátěž působí pouze na úsek kortikální kosti.32–33

Obr. 6: Odolnost vůči zátěži (úroveň pevnosti v Ncm) závisí na průměru miniimplantátu (podle Kyung, upraveno autory) – Obr. 7a, 7b: Interradikulární RTG snímek zobrazující prostorové poměry pokračování ze strany 19 V posledních letech byly v literatuře definovány požadavky na skeletální kotvení. Při bližší kontrole různých implantologických systémů pro ortodoncii těmto požadavkům vyhovují pouze miniimplantáty, a to ve smyslu: ● biokompatibility ● malé velikosti ● nekomplikovaného zavádění a používání ● primární stability ● okamžitého zatížení ● adekvátní odolnosti vůči ortodontickým silám ● možnosti použití spolu se standardními ortodontickými aparáty ● nezávislosti na spolupráci pacienta ● klinicky dobrých výsledků ve sro-vnání s jinými alternativami ● jednoduchého vyjmutí ● cenové dostupnosti Miniimplantáty Jakákoli forma skeletálního kotvení, včetně miniimplantátů, odpovídá definici implantátů: „Implantát je umělý materiál zavedený do těla, který má na svém místě zůstat buď trvale, nebo po delší dobu.“ Mezinárodní literatura užívá pro ortodontické miniimplantáty více než 30 různých názvů. Nejčastějšími z nich jsou miniimplantáty a minišrouby, zatímco s pacienty hovoříme nejčastěji o šroubech nebo čepech. V současné době existuje více než 30 výrobců systémů miniimplantátů (Obr. 5a–h). Počet šroubků se liší systém od systému a pohybuje se mezi 2 až 154 různými druhy. Abychom pomohli lékařům s výběrem vhodného systému s přihlédnutím k potřebám jejich praxe, uvádíme nejdůležitější kritéria určující při

výběru systému dočasných kotevních zařízení. Materiál Všechny miniimplantáty jsou vyrobeny z čistého titanu nebo ze slitiny titanu a hliníku či vanadu. Biokompatibilita těchto materiálů, jejichž kovový povrch je v přímém kontaktu s kostí, byla potvrzena mnoha studiemi.11–14 Oseointegrace Bränemark jako první popsal koncepci oseointegrace a definoval ji jako „přímé funkční a strukturální spojení mezi živou kostní tkání a povrchem zatíženého implantátu.“15–17 Někteří autoři, jako jsou Costa a Maino, nevnímají kotvení miniimplantátů jako oseointegraci, ale jako vytvoření skeletálního resistentního bloku.18,19 Z pohledu Copeho a Bumanna jsou miniimplantáty kotveny mechanickou stabilizací a nikoli oseointegrací.20,21 Průměr miniimplantátů Průměr prodávaných miniimplantátů se pohybuje mezi 1,2 a 2,3 mm. Údaje o průměru šroubu obvykle udávají velikost vnějšího průměru, tj. šířku těla včetně závitů. Pro bezpečné zavedení a primární stabilitu je v okolí šroubu zapotřebí dostatečného množství kosti. Do dnešního dne neexistují žádné studie zabývající se nezbytným kvantem kortikální kosti pro zavedení miniimplantátu; dostupné informace doporučují 0,5 až 2 mm. Prostor mezi radixy určuje maximální možný průměr šroubu. Poggio et al.22, Schnelle et al.23, a Costa et al.24–25 se zabývají umístění šroubu vertikálně, tj. prostorem mezi cementosklovinným rozhraním a mukogingivální hranicí. Z těchto výzkumů jasně vyplývá, že průměr miniimplantátu by neměl být větší

Při výběru délky šroubku je rovněž nutné brát v úvahu šířku vrstvy gingivy, jejíž průměrná vrstva má rozměr 1,25 mm. Poměr mezi délkou hlavy (část šroubu vyčnívající z kosti) a délkou těla se závity (část šroubu zavedená do kosti) by měl být nejméně 1:1. Poggio et al.22 doporučuje délku 6 až 8 mm. Costa 24, 25 doporučuje miniimplantáty dlouhé mezi 6 a 10 mm. Na základě těchto studií se zdá, že není nutné používat delší šrouby. Potvrzují to i mnohé klinické výzkumy. Délku a průměr šroubů je možné snadno určit podle barevného kódo-

vání vytvořeného anodizací, např. u systému Ortho easy (Forestadent). Vedlejším přínosem tohoto značení je, že oxidová vrstva zajišťuje pevnější ukotvení implantátu v kosti.34 Hlava šroubu Někteří dodavatelé mají ve své nabídce pro každé potenciální využití zvláštní typ hlavy, například: ● hlava s háčkem ● kulovitá hlava ● hlava s očkem ● hlava s jednoduchým slotem ● hlava s křížovým slotem ● univerzální hlava (Obr. 8a–8d) Aby pacient pociťoval co nejmenší nepohodlí, měla by být hlava šroubu velice malá a kompaktní. Musí nicméně být dostatečně velká, aby na ni bylo možné bezpečně upevnit spojovací prvky (Obr. 9a, 9b). Transgingivální část Transgingivální část, rovněž zvaná gingivální krček, je nejzranitelnější částí implantátu nebo miniimplantátu. Perforace gingivy může být potenciálním místem vstupu mikroorganizmů představujících riziko vzniku zánětu v okolí miniimplantátu nebo v okolní sliznici – jedné z hlavních příčin předčasné ztráty miniimplantátů.35–36 Bezprostředně po zavedení by měla sliznice těsně přiléhat ke šroubu, pro zajištění těsnění celé oblasti.37 Nejvýhodnější tvar transgingiválního krčku je konický, protože vytváří přirozený uzávěr bez tlakové zóny. To, čímž ztěžuje mikroorganizmům průnik, a předchází infekci. Konický

Obr. 8a

Obr. 8b

Obr. 8c

Obr. 8d

tvar také uzavírá ránu perforace tak, jako korkový špunt uzavírá lahev, čímž se snižuje krvácení. Závěr Výběr správného způsobu kotvení s ohledem na tvar a kvalitu je rozhodující pro úspěch léčby. Maximální kotvení není nutné ve všech případech, a proto není vždy nezbytně nutné ani použití miniimplantátů. Z historického hlediska není skeletální systém kotvení společně s jinými ortodontickými technikami ničím novým. Základní myšlenka byla koncipována již před 75 lety. Ze všech forem skeletálního kotvení jsou nejčastěji používány miniimplantáty a jsou také nejvhodnější pro rutinní použití. Nicméně před tím, než si ortodontisté pro svou praxi vyberou z široké palety nabídky ten nejvhodnější systém miniimplantátů, je nutné si důkladně nastudovat příslušnou literaturu. Ediční poznámka: Kompletní seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele. Tento článek poprvé vyšel v Dental Tribune Asia Pacific, Nos. 1 & 2, 2009. Další vydání Ortho Tribune uvede „II. část – Základní informace k zavádění miniimplantátů“. Veškeré fotografie poskytli autoři.

Kontakt Dr. Björn Ludwig [email protected]

Obr. 8a–8d: Z praktických důvodů je vhodné používat systémy, které nabízejí pouze jeden univerzální typ hlavy. Tento jednoduchý typ hlavy umožňuje připojení všech typů spojovacích prvků (elastické ligatury, elastické řetízky, kulaté oblouky i čtyřhranné oblouky). Obr. 1b

Obr. 9a, 9b (nahoře a vpravo): Rozdíl ve výšce hlavy šroubu prezentované na dvou klinických případech.

Obr. 1c

21

Recidiva: problém, o kterém se nikomu nechce diskutovat

Recidiva zůstává Achillovou patou ortodoncie, ale je skutečně tak těžké se o ní bavit? Dr. Rohan Wijey BOralH, Grad Dip Dent (Griffith)

Z rozsáhlého přehledu o problematice recidivy, který zahrnuje odborné studie za posledních 40 let (Bondemark et al., 2007), vyplývá, že veškerá debata na toto téma se soustřeďuje především na použitý systém retence a jeho efektivitu. Jednou z nejdiskutovanějších otá-

zek v ortodoncii je fakt, zda jsou účinnější fixní nebo snímatelné retainery. To nevěstí nic dobrého o budoucnosti našeho oboru. Další výzkum musí být zaměřen především na příčiny recidivy a následně na její prevenci.

Co doopravdy víme o příčinách recidivy na základě současných znalostí? Rozsáhlý souhrn literatury (Blake a Bibby 1998) rekapituluje faktory, které mohou mít vliv na stabilitu léčby. Jsou to:

• • • • • •

změna tvaru zubního oblouku parodont a gingiva rozměry dolních řezáků další růst třetí moláry neuromuskulární složka

0OSTANDSEARCHFORJOBSCLASSI½EDS WORLDWIDEONTHELARGESTMEDIA PLATFORMINDENTISTRY /URGLOBALONLINECLASSI½EDSANDCAREERSECTIONSARETHEBESTSOLUTIONFOR½LLING JOBVACANCIESORSELLINGANDPURCHASINGEQUIPMENTFORTHEDENTALOF½CE9OURPOSTINGS WILLBEAVAILABLETOOVER DENTALPROFESSIONALS ALLREADERSOFTHE$ENTAL4RIBUNE NEWSPAPERS WHICHAREPUBLISHEDINMORETHANLANGUAGESWORLDWIDE &ORMOREINFORMATIONANDFREEPOSTINGOPPORTUNITIESPLEASEGOTO

WWWDENTAL TRIBUNECOM

Rozšířený je mylný názor, že ortognátní chirurgie je konečným řešením při léčbě skeletálně podmíněných malokluzí. Je tomu opravdu tak? Proffit et al. (2007) shromáždil na toto téma impozantní množství dat, zahrnující více než 100 výzkumů, celkem 2264 pacientů. Lze z nich vyvodit, že jako „stabilní“ je možné označit pouze posun maxily vpřed, ačkoli i při tomto zákroku můžeme až u 20 % pacientů očekávat „mírnou recidivu“ (která může být „potenciálně klinicky významná“). Studie dále popisují posuny horní čelisti směrem kaudálním a mandibulární setback jako “problematické“. Během jednoho roku u 66 % pacientů s kaudálním posunem horní čelisti můžeme diagnostikovat „klinicky významnou“ recidivu. U pacientů s posunem mandibuly vzad (setback) byl výsledek obdobný, s recidivou až v 50 % léčených případů. Není-li ani ortognátní chirurgie účinným prostředkem proti recidivě, který z výše zmíněných faktorů je tedy schopen tvarovat a remodelovat kost? „Vždy, když funkce svalů není v rovnováze se skeletem, poddá se kost,“ píše Graber ve své klíčové práci z roku 1963 na téma vlivu svalů na malformace a malokluze. Chang et al. (2006) v nedávné studii považuje sílu svalů za hlavní faktor způsobující recidivu po mandibulárním setbacku. Shapiro (2002) na téma léčby otevřeného skusu uvádí, že vysoce nestabilní výsledek této terapie, ať už s nebo bez chirurgického zákroku, je způsoben nejčastěji vlivem „nedostatečné adaptace jazyka“. Pepicelli et al. (2005) ve své studii o působení svalů dokládá, že poloha a funkce obličejových a mandibulárních svalů mají „zásadní vliv“ na uspořádání a stabilitu zubních oblouků. Řadí sem také dysfunkční polykání a nesprávnou pozici jazyka. Vyzdvižení „svalové funkce“ ale automaticky neznamená preferenci funkčních aparátů a zavrhnutí aparátů fixních. Navzdory faktům většina tradičních obhájců fixních aparátů zcela ignoruje vliv svalstva, naopak zastánci funkčních aparátů neustále zdůrazňují vliv svalové funkce. Překvapivě častým a naprosto mylným názorem rozšířeným mezi ortodontisty je, že funkční aparáty jsou obdobou myofunkčních aparátů. Ve skutečnosti jsou myofunkční aparáty pravým opakem těch funkčních, jak ve smyslu základních principů jejich kotvení, tak i mechanizmu působení. Funkční aparáty pouze rozšiřují horní čelist a dolní čelist posunují vpřed, aniž by jakkoli upravovaly funkci měkkých tkání. Myofunkční aparáty strana 22

22 Obr. 1a

Obr. 1b

Obr. 2a

Použitou literaturu naleznete na www.dental-tribune.com

Obr. 2c

Obr. 1c

Obr. 1d

Kontakt

Obr. 2d

Obr. 1a–d: před léčbou, říjen 2009 (Fotografie poskytl Dr. Wijey) pokračování ze strany 21

Kombinace skeletálního efektu působení funkčních aparátů, posunů zubů fixními aparáty a řešení příčin malokluze pomocí myofunkčních aparátů a myofunkční terapie, může být konečnou odpovědí na otázku, jak se vyhnout recidivě.

Obr. 2b

Obr. 2a–d: duben 2010

jsou naopak přímo zaměřeny na odstranění svalové příčiny problému.

za nedostatečnou šířku zubních oblouků, a “infantilní” typ polykání s výraznou činností labiomentálních svalů.

Prezentovaný případ je 14ti letá pacientka s předkusem a úzkými zubními oblouky se stěsnáním. Analýza svalové funkce odhalila kaudální pozici jazyka, která je zodpovědná

Po šesti měsících léčby myofunkčním aparátem a myofunkčních cviků se předkus podstatně zmenšil, zubní oblouky se rozšířily a stěsnání bylo odstraněno. Skeletální i dentální pa-

rametry se podstatně zlepšily. Překvapivě, jakmile se pacientce změnil infantilní typ polykání na fyziologický, ztratila se z profilu viditelná labiomentální rýha pod dolním rtem. Léčbou se vyřešila především svalová dysfunkce, proto je mnohem pravděpodobnější, že výsledek bude dlouhodobě stabilní (Pepicelli et al. 2005, Bench et al. 1978) (Obr. 1, 2).

Někoho může myofunkční koncepce terapie odrazovat, protože vyzbrojí praktického stomatologa všemi nástroji pro splnění veškerých požadavků ošetření. Jako každá pokroková věda, musí také ortodoncie odstranit dávné rozpory, zbavit se předsudků a přijmout změny.

Dr. Rohan Wijey pracuje pro společnost Myofunctional Research Company (MRC) na Gold Coast, Austrálie. Ve své klinické praxi a na MRC klinice aplikuje principy myofunkční ortodoncie a učí zubní lékaře a ortodontisty po celém světě o včasném zásahu a MRC myofunkčních ortodontických aparátech.

Chrápání a obstrukční spánkové apnoe Jak mohou nepříznivě ovlivňovat vztahy a zdraví Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3 Obr. 1: K tomuto dochází u osob trpících obstrukční spánkovou apnoe: jazyk zcela zablokuje dýchací cesty. (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 2: K tomuto dochází u chrápajících osob: jazyk částečně zablokuje dýchací cesty, což při dýchání způsobí vibrace měkkého patra. (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 3: Faryngometr. (Zdroj: Sleep Group Solutions) Dr. Brock Rodeau, DDS, IBO, DABCP

Odhaduje se, že v Severní Americe trpí poruchami spánku zahrnujícími nespavost, chrápání a apnoické pauzy zhruba 90 milionů lidí. Chrápání je v naší společnosti častým jevem. Tímto problémem podle odhadů trpí 60 % mužů a 40 % žen ve věku nad padesát let. Ke chrápání dochází, pokud se dýchací cesty zúží a měkké patro vibruje při dýchání. Chrápání představuje vážný sociální problém především pro partnera sdílejícího s postiženým lože a nepříznivě ovlivňuje mnoho vztahů. Léčím mnoho pacientů, jimž chrápání negativně zasahuje do života. Výzkumy uvádějí, že u osob sdílejících lože s chrápajícím je ohrožena až jedna hodina nočního spánku, což může mít za následek chronický spánkový deficit a do budoucna negativně ovlivnit jejich zdraví (jedná se o jev podobný negativnímu účinku pasivního kouření na zdraví nekuřáků).

V deníku USA Today bylo nedávno uvedeno, že 27 % párů ve věku nad čtyřicet let spí v oddělených ložnicích. Myslím, že existuje přímá souvislost mezi těmito čísly a výskytem chrápání. Spolu s nárůstem obezity v populaci se obávám, že i tato čísla se budou postupně zvyšovat. Obstrukční spánková apnoe (OSA) je zdravotní porucha, kterou může diagnostikovat pouze odborník na poruchy spánku na specializovaném pracovišti. U pacienta je nutné provést záznam nočního spánku nazvaný polysomnogram, jehož výsledek je posléze lékařem vyhodnocen. Mnozí odborníci na poruchy spánku preferují k léčbě OSA CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách - přístroj se skládá z obličejové masky a vzduchového kompresoru, který pod tlakem vhání vzduch do horních cest dýchacích pacienta a vtlačuje jej do plic) a neuvědomují si, že pacientům s mírnou či středně závažnou

OSA, nebo v těch případech, kde CPAP ventilátor není možné použít, mohou dobře posloužit ortodontické aparáty. K významnému průlomu došlo v roce 2006, kdy v lednovém vydání lékařského časopisu Sleep American Academy of Sleep Medicine (časopis sdružení odborníků na poruchy spánku) vyšly terapeutické pokyny doporučující pro pacienty s mírnou či středně závažnou OSA jako první možnost volby ortodontické aparáty. Dále se zde uvádí, že ortodontické aparáty jsou vhodnou terapií u pacientů, u kterých se chrápání nezlepšilo ani po redukci váhy, nebo zkoušeli CPAP ventilátor a nevyhovoval jim. OSA se diagnostikuje pomocí apnea/ hypopnea indexu (AHI). Diagnostika se provádí v průběhu nočního spánku na specializovaném pracovišti a, jak již bylo řečeno, výsledkem je polysomnogram. Počet apnoických a hypopnoických epizod je zaznamenávám ná-

Faryngometrické orientační body

hypofarynx epiglotis orofarynx orofaryngeální spojení epiglotis

Obr. 4: Faryngometrické orientační body. (Zdroj: Sleep Group Solutions) sledovně: Spánková apnoe: jazyk zcela blokuje dýchací cesty ● Apnoe: zástava dechu po dobu 10 sekund nebo déle ● Hypopnoe: množství kyslíku

v krvi se sníží o 4 procenta nebo o více, zástava dechu po dobu kratší než 10 sekund ● Mírná spánková apnoe: 5–15 strana 23

23 Obr. 5

Obr. 6

pokračování ze strany 22 epizod za hodinu ● Středně závažná spánková apnoe: 16–30 epizod za hodinu ● Závažná spánková apnoe: více než 30 epizod za hodinu Existují tři možnosti léčby OSA: ● ortodontické aparáty ● CPAP ventilátor (léčba kontinuálním pozitivním přetlakem v dýchacích cestách) ● Chirurgická úprava struktur tvořících překážku v dýchacích cestách ● (poznatek překladatele – další možností používanou v ČR je chirurgická úprava nevyhovujících mezičelistních vztahů , tedy ortodonticko–chirurgická léčba) OSA může být diagnostikována pouze na specializovaném pracovišti. Pokud mají zubní lékaři či ortodontisté podezření u pacienta na tuto poruchu, musí jej odeslat do spánkové laboratoře, kde je proveden polysomnogram (16 úrovňový záznam nočního spánku). V terapii pacienta lze pokračovat až po obdržení písemné zprávy, na jejím základě se indikuje vhodný ortodontický aparát. Existuje prokázaná korelace mezi gastroezofageálním refluxem1 a OSA. Pokud jde o vztah OSA a cukrovky, bylo prokázáno, že časté apnoické pauzy mají negativní vliv na produkci inzulinu, což může vést ke vzniku diabetu II. typu.2 Apnoické pauzy mají také vliv na propustnost endoteliální výstelky tepen. Zvyšuje se tak riziko vzniku arteriosklerotických plátů a následných kardiovaskulárních komplikací, tedy i srdečního infarktu. Oslabování stěn tepen zvyšuje náchylnost cévy k ruptuře a vzniká reálné nebezpečí mrtvice.3 Poté, co byl určen AH index, měl by si odborník na poruchy spánku spolu s pacientem projít polysomnogram. V případech, u nichž je diagnostikována závažná OSA, je doporučena léčba CPAP ventilátorem. Jedná se o velice účinnou terapeutickou metodu, zvláště je-li přístroj používán skutečně každou noc. Potíž je ale v tom, že zhruba 60 až 70 % pacientů přestane po roce používání CPAP tolerovat. Má-li pacient mírnou či středně závažnou OSA, nebo netoleruje CPAP ventilátor, přistupujeme k terapii pomocí ortodontických aparátů. Překážky v dýchacích cestách nad faryngem Před zahájením léčby OSA je nutné zjistit, zda se v horních cestách dýchacích nevyskytují morfologické bariéry znemožňující pacientovi nosní dýchání. Dýchá-li pacient ústy dlouhodobě, měl by být odeslán na otorhinolaryngologii, kde jsou vyšetřeny další možné příčiny obstrukce: deformace nosního septa, zvětšené nosní a krční mandle, polypy atd. Pokud je přítomen otok nosní sliznice je nutné vyloučit jeho alergický původ.4 V naší ordinaci používáme diagnostický přístroj rhinometr.5 Jedná se o neinvazivní zobrazovací zařízení,

Obr. 5: Toto je jeden z typů snímacího aparátu, sestává se ze dvou částí (www.respiremedical.com). (Zdroj: Dr. Rondeau) – Obr. 6: Jeden ze tří aparátků používaných k prevenci chrápání a léčbě OSA. Aparát s elastickým mandibulárním advancementem (EMA). (Zdroj: Dr. Rondeau) kterým zjišťujeme lokalizaci bariér v nosním průduchu. Rhinometr vysílá do dutiny nosní zvukové vlny, na jejichž základě lze ze záznamu v počítači vyhodnotit polohu potenciální překážky.6 Hypofaryngeální překážky K měření průměru dýchacích cest během dne i noci používá naše ordinace faryngometr.7 Vyšetření provádíme při prvním pohovoru s pacientem. Kontrolujeme průměr dýchacích cest v přirozené poloze při funkci (přes den) a kolabovaných dýchacích cest (simulace stavu v noci). Při zjišťování průměru kolabovaných dýchacích cest požádáme pacienta o vydechnutí veškerého vzduchu z plic a následně je provedeno měření. Normální průměr kolabovaných dýchacích cest je 2,0 cm a pacienti s OSA mají obvykle dýchací cesty v relaxované pozici menší. Pacientovi je provedena registrace skusu a měření průměru dýchacích cest v různých pozicích dolní čelisti. Tak je diagnostikováno o kolik je možné změnou postavení dolní čelisti dýchací cesty zvětšit. Posunem dolní čelisti vpřed v různých vertikálních výškách určujeme, zda plánovaný ortodontický aparát v dané poloze čelisti průměr dýchacích cest významně zvětší. U pacientů, kde je ortodontický aparát vyroben v nejvýhodnější pozici dolní čelisti, je léčba obvykle úspěšná. Ortodontické aparáty Ortodontické aparáty jsou velmi účinné při terapii chrápání a u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA.8 Pokud jsou nasazené v ústech, posunují dolní čelist spolu s jazykem směrem vpřed a tím zvětšují objem dýchacích cest.9 Pokud spí pacient na zádech, stabilizuje aparát postavení dolní čelisti a udržuje tak dýchací cesty průchodné celou noc. Literatura je plná článků zabývajících se účinností různých ortodontických aparátů.10 Pacienti udávají, že používání ortodontických aparátů je velice pohodlné. Tři různé ortodontické aparáty používané k prevenci chrápání a léčbě OSA jsou Respire, EMA a aparát Suad. Všechny tyto aparáty pracují v podstatě stejným způsobem, postupně posunují dolní čelist vpřed

a zvětšují i vertikální rozměr, který v konečném důsledku zvětšuje prostor horních cest dýchacích. Je nezbytné, aby se lékaři naučili indikovat ortodontické aparáty i u pacientů s mírnou či středně závažnou OSA, kterým nevyhovuje CPAP ventilátor.11 Existují tisíce pacientů, kterým byla OSA diagnos-

tikována a nemohou používat CPAP ventilátor. Zdravotní stav těchto pacientů se neustále zhoršuje, zkracuje se délka jejich života, a ortodontisté přitom mají na dosah klíč k jejich úspěšné terapii. Léčil jsem hodně pacientů se závažnou OSA, kteří nemohli používat CPAP ventilátor, a podařilo se mi snížit výskyt apnoických epizod pod

pět za hodinu, což odpovídá normálnímu stavu. Ortodontická léčba jejich zdravotní stav prokazatelně zlepšuje a prodlužuje jejich život dlouhodobým snížením krevního tlaku a redukcí rizika srdečního infarktu, cévních mozkových příhod a diabetu II. typu.12

:[djWbJh_Xkd[\eh_FWZÅ Oekhm[[abod[mii[b[Yj_ed Ekh[Z_jehii[b[Yjj^[X[ijWhj_Yb[iWdZl_Z[ei\hecWhekdZj^[mehbZ\ehoek [l[hom[[a$9h[Wj[oekhf[hiedWb[Z_j_ed_doekhfh[\[hh[ZbWd]kW][$

_fWZ$Z[djWb#jh_Xkd[$Yec

strana 24

24

Listerine_inz_210x297.qxd:Sestava 1

12.4.2011

17:24

Stránka 1

pokračování ze strany 23 Závěr OSA je v zemích „prvního světa“ mimořádně rozšířeným syndromem, a to především díky stále rostoucí obezitě. Odhaduje se, že OSA se v průběhu života vyvine až u 25 % mužů a 9 % žen.13

Účinná ochrana zubní skloviny. Mimořádné omezení tvorby zubního povlaku.* To vše v jednom.

Pro stomatologické odborníky je důležité vzdělávat sebe i své zaměstnance tak, aby uměli diagnostikovat a efektivně léčit co největší množství pacientů pomocí ortodontických aparátů. Neúspěšnost léčby CPAP se blíží 70 %, což znamená, že velké množství pacientů bude hledat alternativní způsob léčby. Lékaři obecně i stomatologové většinou nedostatečně informují pacienty o existenci ortodontických aparátů coby alternativní terapii. Ortodontisté mohou významně zlepšit zdravotní stav těchto pacientů.

VÝ O N

Úplný seznam použité literatury je k dispozici u vydavatele. www.dental-tribune.com

O autorovi Dr.Brock Rondeau je jedním z nejvyhledávanějších lékařů v Severní Americe a přednáší více než 100 dní v roce. Je certifikovaným instruktorem Masterem Seniorem a bývalým prezidentem International Association for Orthodontics. Jeho kurzů a studijních klubů se zúčastnilo více než 19000 zubních lékařů z USA, Kanady, Číny, Austrálie, Anglie a Polska. Má velice vytíženou praxi zaměřenou na léčbu pacientů s ortodontickými anomáliemi, s chrápáním či OSA a problémy s TMK. Rondeau je diplomovaným pracovníkem International Board of Orthodontics a American Academy of Craniofacial Pain. Pro více informací o seminářích a kontaktech, prosíme, navštivte www.rondeauseminars.com.

Vydáva Dental Tribune International Group Editor DANIEL ZIMMERMANN [email protected] +49 341 48 474 107 Editors CLAUDIA SALWICZEK Editorial Assistant YVONNE BACHMANN Copy Editors SABRINA RAAFF HANS MOTSCHMANN

*Mimořádný ve srovnání s ostatními ústními vodami pro každodenní použití.

TOTAL CARE ENAMEL GUARD Celková ochrana zubní skloviny CU_201104030

© 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. MK ČR E 16557, ISSN 1801-7096 Dental Tribune vychází čtyřikrát ročně. Vlastníkem autorského práva pro Čechy a Slovensko je StomaTeam s. r. o. Všechna práva vyhrazena. Dental Tribune se snaží o maximální přesnost klinických informací a informací o produktech výrobců, ale nemůže nést odpovědnost za platnost tvrzení o produktech nebo za typografické chyby. Vydavatelé též nepřebírají odpovědnost za názvy produktů nebo tvrzení a prohlášení inzerentů. Názory vyjádřené autory jsou jejich vlastní názory a nemusí vyjadřovat názory Dental Tribune.

Director of Finance & Controlling DAN WUNDERLICH Marketing & Sales Services NADINE PARCZYK License Inquiries JÖRG WARSCHAT Accounting MANUELA HUNGER Business Development Manager BERNHARD MOLDENHAUER

Publisher/President/CEO TORSTEN OEMUS

Project Manager Online ALEXANDER WITTECZEK

Sales & Marketing PETER WITTECZEK MATTHIAS DIESSNER

Executive Producer GERNOT MEYER

International Editorial Board

Regional Offices

Dr Nasser Barghi, USA – Ceramics Dr Karl Behr, Germany – Endodontics Dr George Freedman, Canada – Aesthetics Dr Howard Glazer, USA – Cariology Prof Dr I. Krejci, Switzerland – Conservative Dentistry Dr Edward Lynch, Ireland – Restorative Dr Ziv Mazor, Israel – Implantology Prof Dr Georg Meyer, Germany – Restorative Prof Dr Rudolph Slavicek, Austria – Function Dr Marius Steigmann, Germany – Implantology

Asia Pacific Dental Tribune Asia Pacific Limited Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177 | Fax +8523113 6199 The Americas Dental Tribune America 116 West 23rd Street, Ste. 500, New York, N.Y. 10011, USA Tel.: +1 212 244 7181 | Fax: +1 212 224 7185 © 2011, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved.

Dental Tribune International Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 www.dental-tribune.com | [email protected]

Dental Tribune makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names or claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International.

StomaTeam s. r. o., Terronská 7, 160 00 Praha 6 tel.: +420 222 250 367, [email protected] www.stomateam.cz Publisher Ing. TOMÁŠ TRUNEČEK, Ph.D. +420 728 577 258 [email protected] Account & Project Manager Ing. BARBORA SOLÁROVÁ, ArtD. +420 602 322 143, +421 911 577 258 [email protected] Marketing &Account Manager LIBOR KOKŠAL +420 603 541 965 [email protected]

Editor-in-chief MUDr. ADEL EL - LABABIDI, Ph.D. [email protected] Editor-in-chief (Ortho Tribune) MUDr. WANDA URBANOVÁ Editor DAVID MONDOK [email protected] Designer TOMÁŠ SABOL [email protected] Editorial manager MDDr. HANA KUKAČKOVÁ [email protected]

Vyhrajte výlet do New York City a připojte se k nám na udílení cen Dental Tribune Awards!

Recommend Documents