Vyšetøení funkce štítné žlázy v tìhotenství

Ing. Drahomíra Springer Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN a 1. LF UK, Praha

Vyšetøení funkce štítné žlázy v tìhotenství V rámci vyšetøování biochemických markerù pro screening vrozených vývojových vad jsme s informovaným souhlasem tìhotných vyšetøili i sérové hladiny parametrù funkce štítné žlázy; TSH, anti-TPO protilátky, resp. fT4. Vyšetøování je tøeba provádìt v samém poèátku tìhotenství, pokud není možné vyšetøovat prekoncepènì, aby bylo možné v pøípadì potøeby zahájit léèbu co nejdøíve. Souhrn Nižší hladina TSH v tìhotenství je ovlivnìna tyreotropickou aktivitou vysokých hladin choriového gonadotropinu, nejvyšších právì v 1. trimestru tìhotenství. Nízká hladina TSH by u tìhotných mìla být považována za významnou pouze v pøípadì pozitivity i dalších parametrù funkce štítné žlázy, obvykle jde o pøechodnou supresi vlivem vysoké hladiny hCG. Pro správné hodnocení pozitivity výsledkù jsme stanovili referenèní intervaly pro TSH, anti-TPO a fT4 v prvním trimestru tìhotenství. Stanovili jsme akceptovatelný referenèní interval pro TSH u tìhotných žen v 1. trimestru (0,06 - 3,67 mU/l), který se velmi liší od intervalu doporuèovaného výrobcem analytické soupravy pro bìžnou populaci. Rozhodovací limit pro anti-TPO jsme stanovili na 143 kU/l, což je více než dvojnásobek hodnoty, kterou udává výrobce soupravy pro bìžnou populaci. Rozhodovací limit je urèen pro tìhotné ženy a je ovlivnìn i pravdìpodobností výskytu bezpøíznakové autoimunitní tyreoiditidy mezi tìhotnými. Pro fT4 jsme stanovili referenèní interval 9,8 23,4 pmol/l podobný tomu, který doporu12

Labor Aktuell 02/10

èuje výrobce reagencií pro bìžnou populaci (9,8 - 23,0 pmol/l). V celé skupinì 7 350 žen jsme našli 822 žen s pozitivitou v nìkterém z vyšetøovaných parametrù. Z nich bylo 2,90 % žen se sníženou hladinou TSH a 5,14 % se zvýšenou hladinou, dále 0,33 % s vysokým a 0,54 % s nízkým fT4. Pozitivita anti-TPO protilátek byla zjištìna u 11,5 % z nich. O nalezených odchylkách jsme informovali ošetøující lékaøe tìhotných žen a zároveò jsme pøedali kontakt na spolupracující

endokrinologické pracovištì, kde je okamžitì pøijali k dalšímu vyšetøení. 318 z celkovì 592 žen, které mìly TSH vyšší než 3,67 mU/l nebo nižší než 0,06 mU/l, pøípadnì pozitivní anti-TPO protilátky, bylo dále sledováno na endokrinologickém oddìlení III. Interní kliniky VFN. V této skupinì tìhotných žen bylo diagnostikováno 60,4 % žen se subklinickou hypotyreózou, 4,7 % žen s manifestní hypotyreózou a 21,7 % z nich mìlo sníženou hladinu TSH - vìtšinou pouze v dùsledku vysoké hladiny hCG. Dále bylo

v souboru 2,8 % žen s tyreotoxikózou a také dva pøípady adenomyózy a jeden papilární karcinom štítné žlázy. Ve skupinì žen léèených pro hypofunkci štítné žlázy bylo 82,6 % z nich anti-TPO pozitivních. Nenalezli jsme signifikantní rozdíly mezi hladinami anti-TPO protilátek u žen, které mìly pozitivní nebo negativní výsledek ultrazvukového vyšetøení štítné žlázy (TUS). Všechny ženy se zvýšenou hladinou TSH byly asymptomatické a rodinnou nebo osobní historii poruch funkce štítné žlázy jsme dohledali mezi všemi pozitivními ženami jen u 58,3 % z nich. Ženy s diagnózou subklinické hypotyreózy uvedly ve 21,9 % pøípadù rodinnou historii poruch štítné žlázy. V této studii jsme neprokázali závislost hladin TSH a anti-TPO na vìku. Ve skupinách tìhotných žen rozdìlených podle hladin TSH a anti-TPO nebyly signifikantní rozdíly (p<0,05) mezi jejich prùmìrným vìkem. Ve skupinách rozdìlených podle vìku nebyly signifikantní rozdíly (p<0,05) v prùmìrných hladinách TSH nebo anti-TPO. Vliv vìku se projevuje zøejmì až u vyšších vìkových skupin, 75 % všech žen bylo ve vìku 25 - 35 let, kdy se ještì rozdíly neprojeví.

Úvod Prenatální diagnostika se stává v posledních letech samozøejmou souèástí péèe

o tìhotnou ženu. Pøání, aby oèekávané dítì bylo zdravé, je dnes vyslovováno témìø jako požadavek na lékaøe. Tato skuteènost je významná nejen z hlediska jednotlivcù, ale i z pohledu celé spoleènosti v oblasti ekonomických a sociálních dopadù. Je v zájmu rodièù, ale i odborné veøejnosti, aby byli o možnostech nejrùznìjších preventivních vyšetøení dobøe informováni. Jedním z prosazujících se trendù je vyšetøení správné funkce štítné žlázy v tìhotenství. Bìhem tìhotenství dochází k mnohým zmìnám ve funkci štítné žlázy, pøièemž nìkterá její onemocnìní mohou mít závažné dùsledky. Za nejnebezpeènìjší je v tìhotenství možné považovat hypotyreózu, která mùže probíhat nepozorovanì, pod obrazem nespecifických potíží pøipisovaných tìhotenství. Dùsledky neléèené hypotyreózy mohou negativnì ovlivòovat nejen prùbìh gravidity, ale i vývoj plodu. Systematické studie øady experimentálních i klinických skupin však pøinesly dùkazy o tom, že koncentrace matèiných tyreoidálních hormonù spolu s dostateèným pøíjmem jodu v prvních týdnech po poèetí je pro zdárný vývoj plodu rozhodující. Již pøed více než 20 lety publikace jednoznaènì upozoròovaly na poruchy vývoje nervové soustavy jako dùsledek hypotyroxinemie matky. V souèasné dobì je nepochybné, že hypotyreóza matky, a to jak manifestní, tak i subklinická, vyžaduje brzké odhalení a okamžitou léèbu.

Obr. 1: Free-β-hCG ve skupinách s odlišnými hladinami TSH

Používané laboratorní markery funkce štítné žlázy Pro posouzení funkce štítné žlázy je nejvhodnìjší stanovení hladin hormonù TSH a fT4, ale i anti-TPO protilátek. TSH metoda se zvýšenou citlivostí a specificitou poskytuje v dnešní dobì primární diagnostický nástroj k rozlišení hypertyreoidních a eutyreoidních pacientù a pøi zjišování hypotyreózy u tìhotných v jodovì dostateènì saturované populaci. Vzhledem k tomu, že vztah mezi koncentrací fT4 a produkcí TSH je logaritmickolineární, pokles fT4 na polovinu zpùsobí vzrùst TSH 160krát, je možné øíct, že stanovení TSH má v tyreoidologii klíèovou úlohu. Stanovení fT4 umožòuje zjistit množství biologicky dostupného tyroxinu pro tìhotnou ženu i její plod a není ovlivnìno koncentrací vazebných proteinù. Hladina fT4 je ovlivnìna dostateèným množstvím jodu a také délkou tìhotenství. V nìkterých pøípadech je význam fT4 vyšší než u TSH. Anti-TPO jsou markerem autoimunitního procesu ve štítné žláze, jejich vyšetøování má diagnostický i prognostický význam. Vyšetøení podává informaci o etiologii funkèní poruchy a odhalí ženy se zvýšeným rizikem rozvoje tyreopatie, které mohou být sice eufunkèní, ale v graviditì nebo po porodu je porucha funkce mùže ohrozit. Pøítomnost anti-TPO protilátek v tìhotenství také naznaèuje nebezpeèí výskytu poporodní tyreoiditidy, proto je vhodné dlouhodobé sledování pozitivních žen i po porodu. Vyšetøovaná skupina žen V rámci studie bylo vyšetøeno 7 350 tìhotných žen v 9. - 11. týdnu tìhotenství (neselektovaná skupina - NS), kterým byla odebírána krev v rámci prvotrimestrálního screeningu Downova syndromu. Odbìr krve byl provádìn bezkontaktnì a sérum bylo získáno centrifugací po 10 minutách po odbìru, aby došlo k vytvoøení krevního koláèe. V separovaném séru byly stanoveny biochemické markery pro screening v 1. trimestru tìhotenství, free-β-hCG a PAPP-A, a pak byly v séru stanoveny TSH a anti-TPO protilátky. fT4 byl stanovován jen u vzorkù, kde TSH nebo anti-TPO byly mimo referenèní interval. Jodurie nebyla u tìchto žen vyšetøována Labor Aktuell 02/10

13

vzhledem k nároènosti tohoto vyšetøení. Pøedpokládali jsme dobré jodové zásobení vzhledem výsledkùm studií, které již døíve provádìl Endokrinologický ústav. Všechny tìhotné ženy podepsaly s dalším vyšetøením informovaný souhlas. Imunoanalytické metody Parametry funkce štítné žlázy (TSH, anti-TPO a fT4) byly stanovovány na analyzátoru ADVIA® Centaur™ (Siemens) s chemiluminometrickou detekcí. Separace komplexu antigen - protilátka se provádí magneticky. Detekuje se chemiluminiscenèní signál vznikající rozpadem akridiniového esteru pùsobením H2O2 po pøidání alkalického roztoku. Statistika TSH a anti-TPO nemají normální distribuci, jejich normalizace byla provedena pomocí log transformace. Referenèní interval byl stanovován použitím log transformovaných dat a k popisu skupiny byly použity geometrické prùmìry. One way ANOVA a hladiny významnosti pro Tukey test (honest significant diference, HSD) byly hodnoceny v post-hoc analýze jako statisticky významné na hladinì p< 0,05. Suprese TSH vlivem hCG Snížené sérové koncentrace TSH v tìhotenství jsou ovlivnìny tyreotropickou aktivitou vysokých koncentrací cirkulujícího choriového gonadotropinu, zvláštì bìhem prvního trimestru tìhotenství. Ve skupinì tìhotných žen se sníženou hladinou TSH byla prùmìrná hladina hCG témìø dvojnásobná (M=95,6 mg/ml) v porovnání se skupinou tìhotných žen s hladinou TSH v referenèním intervalu (M=68,9 mg/ml) nebo s hladinou TSH vyšší než 3,67 mU/l (M=62,1 mg/ml). One way ANOVA test na hladinì významnosti p< 0,05 byl statisticky významný pro rozdíly mezi prùmìrnými hladinami free-β-hCG u skupin s hladinou TSH v referenèním rozmezí a se sníženou hladinou. Rozdíly mezi prùmìrnými hladinami free-β-hCG ve skupinách s normální a zvýšenou hladinou TSH nebyly statisticky významné. Výsledky statistické analýzy jsou na Obr. 1. Hladina TSH odráží vzestup hCG do 10. týdne tìhotenství a jeho postupnou normalizaci s klesajícími hladinami hCG. U žen, které mìly velmi nízké hladiny TSH, byla namìøena vysoká koncentrace 14

Labor Aktuell 02/10

free-β-hCG. Pøi dalším vyšetøení v prùbìhu tìhotenství se TSH u tìchto žen normalizovalo a ani žádné jiné odchylky nebyly zjištìny.

nu (M=56,6 g/l). Informace pro další omezení NACB, kterou je vylouèení žen s onemocnìním štítné žlázy v rodinné anamnéze, nebyly dostupné. (Tab. 1)

Referenèní intervaly a rozhodovací limity v 1. trimestru tìhotenství Referenèní interval je rozmezí výsledkù pøíslušného testu v definované populaci. Stanovení specifických referenèních intervalù pro TSH, fT4 a anti-TPO protilátky v tìhotenství je jedním ze základních požadavkù pro zavedení všeobecného vyšetøování funkce štítné žlázy v èasném tìhotenství. Referenèní intervaly se mohou pro rùzné metody a výrobce reagencií lišit. Obvykle se stanovují vyšetøením krve netìhotných zdravých lidí s nedefinovanou hladinou rùzných autoprotilátek. Takové referenèní intervaly se dají tìžko použít pro tìhotenství. Referenèní interval je obvykle specifikován jako støedních 95 % všech hodnot, a to od spodní hranice 2,5 % do horní meze 97,5 % populace. Ve starší literatuøe se pojem referenèní interval èasto zamìòuje za referenèní meze.

Vhodný referenèní interval pro TSH u tìhotných žen byl zvolen jako 2,5. percentil pro spodní a 97,5. percentil pro horní limit v selektované skupinì S1 (0,06 3,67 mU/l). Stanovení referenèního intervalu pro fT4 Hladiny fT4 v mìøeném souboru podléhají Gaussovskému rozložení, takže referenèní interval byl stanoven za použití neparametrických analýz jako 95. percentil. fT4 byl stanovován z ekonomických dùvodù pouze u tìch tìhotných žen (n=1 176), které mìly TSH nižší než 0,1 a vyšší než 3,00 mU/l nebo pozitivní anti-TPO (podle cut-off výrobce 60 kU/l). Výsledky statistického vyhodnocení fT4 jsou uvedeny v Tab. 2. Referenèní interval pro tìhotenství stanovený jako 95% interval (9,8 23,43 pmol/l) se velmi podobá intervalu, který doporuèuje výrobce pro bìžnou populaci. (Tab. 2) Pøi léèbì a jejím sledování je doporuèeno udržovat hladinu fT4 v tìhotenství v horní polovinì referenèního intervalu. Stanovení rozhodovacího limitu pro anti-TPO Referenèní intervaly doporuèované výrobci reagenèních souprav ke stanovení anti-TPO protilátek jsou naprosto nesrovnatelné a pohybují se mezi 0,5 až 100 kU/l. NACB doporuèuje stanovení referenèní-

Stanovení referenèního intervalu pro TSH Pro výpoèet referenèního intervalu pro TSH byla vytvoøena selektovaná skupina (S1) podle doporuèení NACB. Ze skupiny tìhotných žen byly vyøazeny ty, které mìly jakoukoliv chorobu štítné žlázy v osobní anamnéze, ženy s hladinou anti-TPO >60 kU/l (cut-off výrobce) a hladinu free-β-hCG vyšší než trojnásobek mediá-

Tab. 1: Statistické zpracování TSH v tìhotenství v selektované (S1) skupinì tìhotných žen

Tab. 2: Statistické vyhodnocení hladin fT4

Tab. 3: Rozhodovací limit pro anti-TPO protilátky v selektované (S2) skupinì tìhotných žen.

Tab. 4: Referenèní intervaly a cut-off pro užívané metodiky

ho intervalu pro anti-TPO z vyšetøení skupiny mladých zdravých mužù, kteøí nemají žádné rizikové faktory spojené s poruchou štítné žlázy a mají sérové TSH v rozmezí 0,5 a 2,0 mU/l. Ke stanovení cut-off pro anti-TPO byla vytvoøena selektovaná skupina (S2). Ze všech tìhotných žen byly vyøazeny ty, které mìly jakoukoliv chorobu štítné žlázy v anamnéze a ty, které mìly hladinu TSH mezi 0,06 a 3,67 mU/l, tedy mimo novì stanovený interval pro TSH v 1. trimestru tìhotenství. Selektovaná skupina S2 byla statisticky analyzována a výsledky jsou shrnuty v Tab. 3. Rozhodovací limit pro doporuèení návštìvy endokrinologa byl pro anti-TPO stanoven na 143 kU/l. To je více než dvojnásobek rozhodovací meze doporuèované výrobcem. Srovnání bìžnì užívaných referenèních intervalù doporuèovaných výrobcem reagencií a novì stanovených referenèních intervalù pro 1. trimestr tìhotenství je uvedeno v Tab. 4.

Detekce tyreoidálních poruch v tìhotenství v èeské populaci TSH Vyhodnocení pozitivních výsledkù pro stanovený tìhotenský referenèní interval TSH je v Tab. 5. V celé naší vyšetøované skupinì tìhotných žen mìlo 2,90 % nižší hladinu

Obr. 3: Sérové koncentrace fT4 u žen s pozitivními a negativními anti-TPO protilátkami

Tab. 5: Poèty a procenta žen ve skupinách tìhotných v 1. trimestru tìhotenství podle referenèních intervalù

TSH a 5,14 % mìlo hladinu TSH nad referenèním intervalem. Potvrzená hypertyreóza v naší skupinì tìhotných žen byla u 1,7 % z nich a 0,4 % tìchto žen mìlo zároveò i zvýšenou hladinu fT4 (>23,0 pmol/l). Podobná je i prevalence hypertyreózy u bìžné populace netìhotných žen. Anti-TPO Všeobecnì uvádìná pozitivita anti-TPO protilátek u netìhotných osob je kolem

Obr. 2: Procenta záchytu pozitivity podle zvoleného cut-off pro anti-TPO

11 % a v populaci tìhotných žen je tento výskyt velmi podobný. Pokud bychom použili referenèní interval doporuèovaný výrobcem reagencií (>60 kU/l), bylo by jako pozitivní oznaèeno 20,6 % tìhotných žen. Proto jsme jako cut-off použili 90. percentil (143 kU/l) selektované skupiny S2 a ve vyšetøované skupinì jsme oznaèili 11,5 % žen jako pozitivních. Tyto výsledky velmi dobøe korelují s nálezy jiných zahranièních studií. Rozložení pozitivních výsledkù podle rozdílných cut-off je zobrazeno na Obr. 2. Tìhotné ženy, jejichž hladina protilátek se pohybovala mezi cut-off výrobce a naším vlastním (60 - 143 kU/l), byly upozornìny, že se u nich mùže v budoucnu vyskytnout porucha funkce štítné žlázy a bylo by vhodné po porodu vyhledat endokrinologa. Ženy, které mìly hladinu protilátek vyšší než 143 kU/l, byly vyzvány k okamžité návštìvì endokrinologa. U žen s asymptomatickou autoimunitní tyreoiditidou se poporodní tyreoiditida vyvine u 50 % žen. Je zøejmé, že v poporodním období dochází k aktivaci dosud asymptomatické tyreoiditidy na symptomatickou formu. fT4 V celé vyšetøované skupinì byl fT4 stanoven jen u 1 175 z nich. Mezi nimi bylo 35 (2,98 %) žen s fT4 pod a 28 (2,38 %) žen s hladinou fT4 nad referenèním intervalem. Z celkového poètu vyšetøených žen to pak tvoøí 0,48 % s nízkým a 0,37 % Labor Aktuell 02/10

15

šem souboru pozitivních žen byly asi dvì tøetiny tìch, pro které bylo sledované tìhotenství druhé nebo další. 37,7 % z tìchto žen uvedlo, že nìkteré z pøedešlých tìhotenství skonèilo potratem.

Obr. 4: Sérové koncentrace fT4 u žen s rozdílnými hladinami TSH

s vysokým fT4. Prùmìrná hladina fT4 u skupiny s fT4 v referenèním rozmezí je 14,55 ± 2,44 pmol/l. U žen, které mìly pozitivní anti-TPO protilátky, byl fT4 signifikantnì nižší než u žen s negativními protilátkami. Rozdíly jsou vidìt na Obr. 3. Hladina fT4 byla signifikantnì rozdílná i u žen s nízkým, vysokým i TSH v referenèním rozmezí, jak je patrné z Obr. 4. Rozložení diagnóz ve skupinì tìhotných žen Z celé skupiny vyšetøovaných bylo 1 205 žen, které mìly nìkterý z markerù funkce štítné žlázy mimo novì stanovené referenèní intervaly. Z nich bylo podrobnì sledováno 318 žen na III. Interní klinice VFN v Praze. Byla u nich stanovena podrobná osobní i rodinná anamnéza, další laboratorní vyšetøení a byla u nich provedena sonografie štítné žlázy (TUS). Procentuální zastoupení stanovených diagnóz ze sledované skupiny pozitivních 318 žen sledovaných na endokrinologickém oddìlení je uveden v Tab. 6.

Tab. 6: Procentuální rozložení ve skupinì screening pozitivních žen

16

Labor Aktuell 02/10

Ve skupinì pozitivních žen nebyly rozdíly v hladinách anti-TPO protilátek mezi ženami s pozitivním a negativním ultrazvukovým vyšetøením. Všechny ženy se zvýšenou hladinou TSH byly asymptomatické. U žen s diagnostikovanou subklinickou hypotyreózou byla rodinná anamnéza pøítomna u 21,9 % z celkového poètu 64 žen. Pøibližnì dvì tøetiny žen uvedly, že jde o druhou èi další graviditu. Je známo, že ženy s pozitivními anti-TPO protilátkami mají sklon k samovolným potratùm. V na-

Pozitivita anti-TPO protilátek u žen s vysokou hladinou TSH Vztah mezi pozitivitou anti-TPO a hladinou TSH ještì nebyl pøesnì stanoven, aèkoliv je známo, že vyšší hladina TSH je èasto spojena s pozitivitou anti-TPO protilátek. Ve skupinì tìhotných žen s hladinou TSH vyšší než 3,67 mU/l bylo 44,1 % žen s pozitivní hladinou protilátek (antiTPO >143 kU/l). Ve skupinì tìhotných s hladinou TSH nižší než 0,06 mU/l, resp. ve skupinì žen s TSH v tìhotenském referenèním rozmezí bylo pouze 10,1 %, resp. 9,1 % žen s pozitivitou anti-TPO protilátek. One way ANOVA test na hladinì p<0,05 byl statisticky významný pro rozdíly mezi hladinami anti-TPO ve skupinách s rozdílnými hladinami TSH. Hladiny anti-TPO ve skupinì se zvýšeným TSH jsou signifikantnì vyšší na hladinì významnosti p<0,05; rozdíly mezi skupinami s nízkým nebo s TSH v normì nejsou statisticky významné, jak je vidìt na Obr. 5.

Vliv vìku ve skupinách s pozitivními anti-TPO protilátkami a vysokým TSH Zvyšující se vìk tìhotných žen se v sou-

Obr. 5: Anti-TPO ve skupinách tìhotných žen s rozdílnými hladinami TSH

èasné dobì èasto považuje za jeden z rizikových faktorù výskytu poruch funkce štítné žlázy v tìhotenství. Ve skupinách rozdìlených podle vìku nebyly signifikantní rozdíly (p<0,05) v prùmìrných hladinách TSH nebo anti-TPO. Celá neselektovaná skupina tìhotných žen byla rozdìlena do podskupin podle vìku. Tukey test byl aplikován na stanovení statistické významnosti rozdílù v hladinách TSH a antiTPO. Prùmìrný vìk v neselektované skupinì tìhotných žen (NS) byl 31,3 (±4,6) let; v kontrolní skupinì (C) vytvoøené z tìhotných žen s hladinou TSH mezi 0,06 3,67 mU/l a s hladinou anti-TPO pod cutoff stanoveným výrobcem (60 kU/l) byl 31,2 (±4,3) let. One way ANOVA analýza potvrdila, že mezi vìkem tìhotných žen nejsou významné statistické rozdíly na hladinì významnosti p<0,05, mezi skupinami s rozdílnými hladinami TSH i antiTPO protilátek. Prùmìrné stáøí tìhotných žen ve skupinách s rozdílnými hladinami TSH a antiTPO je shrnuto v Tab. 7.

vení statistické významnosti rozdílù v hladinách TSH a anti-TPO. Nebyla zjištìna statistická významnost (p<0,05) v rozdílech mezi hladinami TSH nebo anti-TPO se zvyšujícím se vìkem tìhotných žen. Je možné, že tato skuteènost je zpùsobena i tím, že 76 % tìhotných žen v naší studii bylo ve vìku 25 - 35 let a skupiny s vyšším vìkovým prùmìrem se statisticky významnì neprojevily.

Závìry Zahranièní studie prokazují, že vyšetøení štítné žlázy v tìhotenství jen u tìch žen, které jsou rizikové, tedy mají v osobní nebo rodinné anamnéze poruchu štítné žlázy, pøípadnì mají nìjaké subjektivní potíže, mùže zpùsobit, že minimálnì tøetina žen se subklinickou, ale i manifestní hypotyreózou bìhem tìhotenství zùstane neodhalena. V Èeské republice by tento zpùsob vyhledávání poruch štítné žlázy v tìhotenství mìl ještì nižší efekt. V celé naší skupinì s pozitivními nálezy, a to jak TSH,

Tab. 7: Prùmìrný vìk tìhotných žen s rozdílnými hladinami TSH a anti-TPO

Celá neselektovaná skupina tìhotných žen byla rozdìlena do podskupin podle vìku. Tukey test byl aplikován na stano-

tak protilátek, mìlo jen 58,3 % žen pozitivní rodinnou nebo osobní anamnézu. Ve skupinì žen se subklinickou hypotyreó-

zou bylo jen 21,9 % žen s pozitivní rodinnou anamnézou. Zavedení plošného vyšetøování poruch funkce štítné žlázy je pøínosem nejen pro tìhotné a jejich dìti, ale také pro celé rodiny; pozitivita u tìhotné ženy upozorní èasto na možnost tohoto onemocnìní i u ostatních žen v rodinì. Mateøská hypotyroxinemie se vyskytuje neporovnatelnì èastìji než kongenitální hypotyreóza u novorozencù, pro kterou máme od 70. let minulého století zavedený velmi dobøe fungující screeningový program vyšetøování TSH ze suché kapky krve. Prezentované výsledky významnì podporují potøebu takového všeobecného screeningového programu pro vyšetøování poruch štítné žlázy v èasné fázi tìhotenství v Èeské republice. Screening by vedl k vèasné diagnóze a odpovídající léèbì poruch funkce štítné žlázy a bylo by možné ho s výhodou kombinovat s vyšetøováním biochemických markerù rizika Downova syndromu, který se provádí v 1. trimestru tìhotenství. Nastavení jednoduché a spolehlivé komunikace mezi tìhotnou ženou, gynekology, endokrinology, porodními asistentkami a laboratoøemi je jedním z nejproblematiètìjších požadavkù v takovém vyšetøování. Je nutné zvolit nejvhodnìjší èas pro odbìry krve, sjednotit vyšetøovací metody a diagnostické postupy, aby bylo možné správnì interpretovat získané výsledky. V souèasné dobì záleží na pøístupu ošetøujících lékaøù, na jejich úsudku a zkušenostech a na vyhodnocení výsledkù studií, které stále probíhají, i na pøístupu zdravotních pojišoven, které vyšetøování a léèbu hradí. Vyšetøování funkènosti štítné žlázy by se mìlo stát souèástí prenatální péèe, která je v naší republice dobøe organizována a je na velmi dobré úrovni, leckdy pøevyšující i bìžný svìtový standard. V roce 2009 probìhl pilotní projekt pro vyšetøování poruch štítné žlázy v tìhotenství ve 13 okresech Èeské republiky, a to pomocí stanovení TSH, fT4 a antiTPO protilátek u tìhotných žen na poèátku tìhotenství. Tento projekt byl podporován Všeobecnou zdravotní pojišovnou. Labor Aktuell 02/10

17

Literatura: 1) Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ & Stagnaro-Green A. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007 92 S1 - S47. 2) Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. Journal of medical screening 2000 7(3) 127-30. 3) Ceriotti F. Prerequisites for Use of Common Reference Intervals. The Clinical Biochemist Reviews 2007 28 115-121. 4) Demers LM & Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clinical Endocrinology 2003 58 13840. 5) Glinoer D. Potential consequences of maternal hypothyroidism on the offspring: evidence and implications. Hormone Research 2001 55(3) 109-14. 6) Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, McClain MR & Pulkkinen AJ. The reference range and within-person variability of thyroid stimulating hormone during the first and second trimesters of pregnancy. Journal of Medical Screening 2004 11 170-174. 7) Haddow JE, McClain MR, Lambert-Messerlian G, Palomaki GE, Canick JA, ClearyGoldman J, Malone FD, Porter TF, Nyberg DA, Bernstein P, D'Alton ME. First and Second Trimester Evaluation of Risk for Fetal Aneuploidy Research Consortium: Variability in thyroid-stimulating hormone suppression by

human chorionic gonadotropin during early pregnancy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2008 93(9) 3341-7. 8) Hauerová D, Pikner R, Topolèan O et al. Thyreopatie u tìhotných žen a jejich vývoj po porodu, Vnitøní lékaøství, 2002 48(11) 10601064. 9) Horáèek J, Špitálníková S, Èepková J et al. Screening of autoimmune thyroid disease in pregnancy in highland district. 2006 ETA Glasgow, Endocrine abstracts 2006 11 P881. 10) Lazarus JH & Premawardhana LD. Screening for thyroid disease in pregnancy. Journal of Clinical Pathology 2005 58 449-452. 11) Matalon ST et al. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. American journal of reproductive imunology 2001 45: 72-7. 12) Mitchell ML & Klein RZ. The sequellae of untreated maternal hypothyroidism. European Journal of Endocrinology 2004 151 U45-48. 13) Morreale de Escobar G, Obregon MJ & Escobar del Rey F. Role of thyroid hormone during early brain development. European Journal of Endocrinology 2004 151 U:25-37. 14) Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL, Vulsma T, van Baar AL & Vijlder JJ. Maternal hypothyroxinemia during pregnancy and subsequent child development: a 3 year follow-up study. Clinical Endocrinology 2003 59 282288. 15) Premawardhana LD, Parkes AB, John R, Harris B & Lazarus JH. Thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy: utility for prediction of postpartum thyroid dysfunction and implications for screening. Thyroid 2004 14 610-615.

16) Smallridge RC & Ladenson PW. Hypothyroidism in Pregnancy: Consequences to Neonatal Health. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001 86 2349-2353. 17) Solberg HE. The IFCC recommendation on estimation of reference intervals. The RefVal Program. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2004 42 710-14. 18) Springer D, Zima T, Limanova Z. Reference intervals in evaluation of maternal thyroid function during the first trimester of pregnancy. European Journal of Endocrinology, 2009 160, 791-797. 19) Soldin OP, Tractenberg RE, Hollowell JG, Jonklaas J, Janicic N, Soldin SJ. Trimesterspecific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid 2004 14 1084-91. 20) Stricker RT, Echenard M, Eberhart R, Chevalier MC, Perez V et al. Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals. European Journal of Endocrinology 2007 157 509-14. 21) Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J & Hutchison S. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: Universal screening or targeted high risk case finding? Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007 92 203-207. 22) Zamrazil V, Bilek R, Cerovska J & Delange F. The elimination of iodine deficiency in the Czech Republic: the steps toward success. Thyroid 2004 14 49-56.

5. Diagnostics Fórum Roche, Vídeò Ve dnech 28.-30. dubna 2010 se za mezinárodní úèasti pøedních odborníkù laboratorní medicíny ze støední a východní Evropy konalo ve Vídni již páté Diagnostické fórum spoleènosti Roche. Tento rok byl jeho program vìnován pøínosu spoleènosti Roche k oèekávanému vývoji efektivní zdravotní péèe se zamìøením na personalizaci medicíny a to pøedevším v oblasti onkologie. Využití biomarkerù, napø. alterace DNA, RNA, proteiny a jejich metabolity a nebo epigenetické modifikátory, které mohou být objektivnì mìøeny a identifikovány jako indikátory normálních èi patologických procesù, dovoluje skuteènì „ušít na míru“ úèinnou léèbu konkrétnímu pacientovi podle jeho skuteèných potøeb. Dostupnost a adekvátní využití biomarkerù se stává nezbytnou podmínkou pro úspìšný rozvoj a implementaci spoleèného využití diagnostiky a personalizované medicíny. Klíèem k uskuteènìní této integrace je nepøetržitá výmìna informací v celém procesu vývoje úèinných lékù, ve které se uplatòuje úspìšná spolupráce mezi jednotlivými divizemi Roche: Pharma a Diagnostics. Shrnuto slovy jedné z pøednášejících Prof.Dr.med. N. Beloborodové: „Využití biomarkerù v medicínì možná znamená malý krùèek v procesu diagnostiky a léèení, ale je velkým krokem vpøed v péèi o pacienty!“

18

Labor Aktuell 02/10