VSV Preventie groep B streptokokken ziekte neonaat
september 2011
1.0 EPIDEMIOLOGIE In Nederland is circa 20% van alle zwangeren draagster van GBS. Naar schatting zal gemiddeld 50% van alle kinderen, van wie de moeder GBS-draagster is, tijdens de geboorte gekoloniseerd raken. Ongeveer 1% van de gekoloniseerde pasgeborenen ontwikkelt een infectie. Bij 5% van hen worden neurologische restverschijnselen gevonden, met name na meningitis, dat in circa 10% van deze gevallen optreedt. De mortaliteit is ongeveer 5 per 100 aangedane kinderen. De incidentie van de vroege vorm van (met positieve kweken bewezen) neonatale GBS-sepsis in Nederland werd berekend uit verzamelde gegevens van het Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) over de periode 1997-1998 en bedroeg 0,4 per 1000 levendgeborenen. De totale incidentie van GBS-ziekte (aantal bewezen plus waarschijnlijke GBS-sepsis) werd na correctie geschat op 1,9/1000. 2.0 ZIEKTEBEELD Bij 70% van de gevallen treden de eerste symptomen binnen 12 uur na geboorte op, bij 93% binnen 24 uur en 4% van de kinderen wordt ziek tussen de tweede en zevende dag. Frequente eerste symptomen zijn: kreunen ademhalingsproblemen slecht drinken wisselende temperatuur Het valt te verwachten dat vroege her- en onderkenning van de eerste klinische symptomen kan bijdragen aan een verbetering van de neonatale uitkomst van (vroege) GBS-ziekte. 3.0 RISICOFACTOREN Er is een aantal factoren waarvan bekend is dat zij, bij aanwezigheid van GBS in het baringskanaal, het risico op een neonatale vroege infectie aanzienlijk vergroten. Hiertoe worden gerekend: vroeggeboorte (< 37 weken) langdurig gebroken vliezen (> 18 uur) maternale koorts tijdens de baring (> 38ºC, rectaal) ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap (blijkend uit bacteriurie of urineweginfectie door GBS) eerder kind met GBS-ziekte Zie ook figuur 1 (bijlage) beslisboom bij preventie van neonatale GBS ziekte.
Uit Nederlandse gegevens (NSCK, 1997-1998) blijkt dat de twee eerstgenoemde
risicofactoren het meest voorkomen. NB In de dagelijkse verloskundige praktijk in Nederland (VIL) wordt overigens in geval van langdurig gebroken vliezen een periode van ten minste 24 uur gehanteerd, terwijl in de NVOG-NVK-richtlijn een termijn van 18 uur gebroken vliezen l wordt genoemd 4.0 BELEID Uitgangspunt voor deze richtlijn is de NVOG-NVK-richtlijn, derhalve wordt uitgegaan van een positieve kweek in de huidige graviditeit, dus wordt niet het adagium “once a colonizer, always a colonizer” danwel “once a heavy colonizer’’, always a heavy colonizer gehanteerd. Dit betekent dat vrouwen met een bekend dragerschap zonder eerder zieke kinderen in de voorgeschiedenis kunnen in de 1e lijn gecontroleerd worden. Bij deze zwangeren wordt rond 32 weken een introïtuskweek op GBS afgenomen.Reden om de kweek zo laat mogelijk in de zwangerschap af te nemen is dat ook tijdens de zwangerschap GBS wisselend aangetoond wordt in kweken, maar dat m.n. een positieve kweek laat in de zwangerschap het meest correleert met de kans op problematiek bij de pasgeborene. Indien de kweek positief is wordt bij 36 weken een urinekweek op GBS ingezet. Alleen in geval van een positieve vaginakweek en aanvullende risicofactoren worden zij doorverwezen naar de 2e lijn voor antibioticaprofylaxe durante partu. Een positieve urinekweek (heavy colonizer) geldt als risicofactor (ook bij evt negatieve introituskweek) en is derhalve een indicatie voor verwijzing naar de 2e lijn. Onafhankelijk van eventueel dragerschap krijgen vrouwen met een eerder kind met GBS ziekte antibiotische bescherming durante partu. Zij worden vanaf 36 weken in de 2e lijn gecontroleerd, tevoren kunnen de prenatale controles plaatsvinden in de eerste lijn.
4.1 Direct therapie durante partu vroeggeboorte (< 37 weken) en bekend dragerschap in de huidige graviditeit langdurig gebroken vliezen (> 18 uur) en bekend dragerschap in de huidige graviditeit maternale koorts tijdens de baring (> 38ºC, rectaal) ernstige maternale GBS-kolonisatie in de huidige zwangerschap, blijkend uit bacteriurie of urineweginfectie door GBS in de huidige graviditeit eerder kind met GBS-ziekte onafhankelijk van evt kweken in de huidige graviditeit
4.2 Indicatie voor onderzoek naar GBS (in geval nog geen kweek is afgenomen (dreigende) vroeggeboorte (<37 weken) langdurig gebroken vliezen (>24 uur)
4.3 Diagnostiek Introïtuskweek. Evt. urinekweek.
4.4 THERAPIE Maternale behandeling met intraveneuze antibiotica tijdens de bevalling geldt thans als de meest effectieve methode om het aantal neonatale GBS-infecties te reduceren. Uit een Cochrane Review blijkt dat behandeling van GBS-gekoloniseerde vrouwen met antibiotica tijdens de baring de incidentie van de vroege vorm van neonatale GBS-ziekte met circa 80% doet afnemen. In Nederland wordt tot op heden geadviseerd om ten minste 4 uur vóór de geboorte bij voorkeur te starten met 5 miljoen IE Penicilline G waarna elke 4 uur 2,5 miljoen IE wordt gegeven. Bij overgevoeligheid voor Penicilline kan Clindamycine gegeven worden, 900 mg elke acht uur tot de geboorte of Erytromycine 500 mg elke 6 uur tot de geboorte. Indien er twee giften of meer zijn gegeven wordt de behandeling als adequaat beschouwd. Na adequate profylaxe volstaat observatie gedurende 24 uur in het ziekenhuis. Indien geen of inadequate profylaxe wordt gegeven wordt 48 uur observatie nodig geacht. Bij prematuriteit wordt de neonaat opgenomen op de couveuse afdeling.
Bijlage 1:
Bijlage 2: instructies vagina kweekafname Werkwijze afname vaginakweek De kweek neemt u af met PAMM kweekmedium nr1, een steriele swab met transportmedium. De vagina kweek: Open de verpakking van de swab aan de kant waar staat 'PEEL HERE'. Verwijder de witte dop van het transportbuisje (met de zwarte gelei onderin). Haal de wattenstok (zwarte dop) uit de verpakking, zorg ervoor dat de wattenstok niet in contact komt met de omgeving. Maak een uitstreek van de introitus vaginae. Stop de wattenstok in het transportbuisje (tip verdwijnt in de zwarte gelei) en druk de dop stevig aan. Plak een barcode sticker van de aanvraagbon in de lengterichting op het buisje. Invullen van aanvraagbon PAMM Vul bovenaan op de bon de gegevens van de cliënt in. Bij "aanvrager" uw naam als verloskundige invullen. Eventueel kunnen we dit erbij vermelden: Bij "kopie aan" invullen, gynaecologie Elkerliek ziekenhuis. Vul de datum en tijd van afname in. Bij "klinische gegevens" vermelden zwangere, aantal weken graviditeit en vermelden dat het om GBS gaat. Werkwijze versturen materiaal De materialen per afname in het bijbehorend zakje plaatsen, samen met het aanvraagformulier. De materialen kunnen volgens bestaande afspraken verstuurd. Bijlage 3: instructies urine kweekafname Werkwijze afname urinekweek Laat een gewassen plas opvangen in een steriel urinepotje. Invullen van aanvraagbon PAMM Vul bovenaan op de bon de gegevens van de cliënt in. Bij "aanvrager" uw naam als verloskundige invullen. Eventueel kunnen we dit erbij vermelden: Bij "kopie aan" invullen, gynaecologie Elkerliek ziekenhuis. Vul de datum en tijd van afname in. Bij "klinische gegevens" vermelden zwangere, aantal weken graviditeit en vermelden dat het om GBS gaat. Werkwijze versturen materiaal De materialen per afname in het bijbehorend zakje plaatsen, samen met het aanvraagformulier. De materialen kunnen volgens bestaande afspraken verstuurd.
Bronnen Preventie van neonatale Groep B streptokokken ziekte (2.0) NVOG richtlijn (2008) VSV protocol preventie van neonatale Groep B streptokokken ziekte, maxima medisch centrum, Velldhoven
