Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren.

Woord vooraf Vooraleer het onderwerp van het eindwerk aan te snijden wil ik Dr. W. Vandewal bedanken omdat ik op zijn dienst mn eindwerk heb mogen uitvoeren, omdat alle materialen reeds voor handen waren bij mijn aankomst zodat ik onmiddellijk kon beginnen met het uitvoeren van de testen en voor de goede begeleiding, raad, uitleg en informatie doorheen het proces.

Verder wil ik ook Carine, Damienne, Els, Siska en Lies bedanken voor hun handige weetjes en hulp tijdens de stage. De sfeer in het laboratorium was optimaal en ik kwam elke dag graag werken aan het eindwerk. Ik weet nu hoe het is om te werken op de dienst microbiologie en zou graag verder werken op deze dienst in het verdere beroepsleven.

Ook een woordje dank voor Mhr. P. Dedeckere voor de vlotte communicatie tijdens het eindwerk en de goede verbetering van het eindwerk, persoonlijk actie plan en richtlijnen bij het statistische deel.

Als laatste kan ik nog vertellen dat ik zeer blij was met het onderwerp dat ik heb gekregen. Het onderwerp boeide me waardoor het maken van het eindwerk zeer vlor verlopen is en ik ben tevreden dat het eindwerk tot een doel heeft geleid, namelijk dat de methode van het ziekenhuis voor screening naar groep B streptokokken wordt vervangen door een nieuwe, meer gevoelige methode.

1


Samenvatting Groep B streptokokken (GBS), een commensaal onder andere op de slijmvliezen van de vagina, kunnen bij de geboorte het kind infecteren met een ernstige ziekte als gevolg. Om dit te voorkomen van kan men twee verschillende aanpakken hanteren. Enerzijds is er de aanpak op basis van risicofactoren zoals vroeggeboorte en koorts tijdens de bevalling. Anderzijds is er de mogelijkheid om te screenen naar GBS door een swab, afgenomen tussen de 35e en 37e week, te enten op een specifieke bodem. Als de risicofactoren en/of de screening positief blijkt dan wordt er intrapartaal een antibioticum toegediend. Aangezien in het ziekenhuis AZ Sint-Lucas de screeningsmethode wordt gebruikt, hebben we de Granadabodem vergeleken met twee nieuwe, commerciële, meer gevoelige media. Beide bodems werden zowel rechtsteeks als na aanrijking geënt. Indien de gegroeide kiemen een kleur hadden positief voor GBS dan werd een CAMP-test ingezet als bevestiging. Indien de CAMP-test negatief was, werd voor de zekerheid nog een latexagglutinatie uitgevoerd omdat sommige GBS een negatieve CAMP-test gaven. Na de testen kwam de StrepB Select bodem van Bio-Rad er als beste uit na aanrijking. Ze miste

geen

enkele

GBS

in

tegenstelling

tot

de

andere

twee

bodems.

2


Lijst met afkortingen en symbolen

ATP

Adenosinetrifosfaat

BM

bioMérieux

BR

Bio-Rad

CDC

Center for Disease Control

CZS

Centrale zenuwstelsel

F.O.

Fysiologische oplossing

GBS

Groep B Streptokokken

THB

Todd Hewitt Broth

€

euro

g

gram

h

uur

μL

microliter

mL

mililiter

3


Verklarende woordenlijst Adenitis:

Ontsteking van een klier.

Apneu:

Tijdelijke ademstilstand.

Artritis:

Verwijst naar alle ontstekingen van gewrichten, acuut en chronisch.

Cellulitis:

Een ontsteking van het onderhuidse bindweefsel (subcutis), gekenmerkt door een onscherp begrensde en snel uitbreidende roodheid en zwelling van de huid, pijn, koorts en malaise.

Chromogeen:

Kleurstof, kleurvormende stof of kleurdragend.

Cyanose:

Blauwverkleuring van lippen en huid door zuurstoftekort in het bloed

Early-onset:

In een vroege fase beginnend

Endometritis:

Infectie van het endometrium, de binnenwand van de baarmoeder

Intrapartaal:

Periode van aanvang van de arbeid tot de geboorte.

Intoitus vaginae:

Ingang van de schede.

Isoprene unit:

Vijf koolstofatomen gerangschikt volgens een specifieke structuur.

Isoprenoïd:

Een polymeer waarvan het koolstofskelet volledig of gedeeltelijk uit isoprene units bestaat (die end-to-end verbonden zijn).

Late onset:

Na een bepaalde tijd beginnend

Meningitis:

Ontsteking ter hoogte van het hersenvlies

Methotrexaat:

of `MTX` is een geneesmiddel dat het afweersysteem onderdrukt en ontstekingen remt. Het middel is een foliumzuurantagonist.

Osteomyelitis:

Infectie van het bot of beenmerg die doorgaans veroorzaakt wordt door bacteriën

Peptonen:

Ontstaat door splitsing van eiwitten door hydrolyse of enzymen

Profylactisch:

Voorbehoedend, voorkomend, preventief, uit voorzorg.

Sepsis:

Binnentreden van bacteriën in de bloedbaan als gevolg van een ontstoken wond of infectie van een orgaansysteem.

Teichoïnezuren:

Polymeren, opgebouwd uit meerwaardige alcoholen en fosfaten zoals ribitol of glycerolfosfaat

Transiënt:

Van voorbijgaande aard, niet permanent. 4


Lijst van tabellen en figuren Lijst figuren: Figuur 1: Uitzicht GBS op bloedagar en microscopisch .................................................... 12 Figuur 2: Kans op een GBS infectie en gevolgen .............................................................. 14 Figuur 3: Schema voor geven van antibioticum................................................................. 15 Figuur 4: Wisser voor staalafname .................................................................................... 18 Figuur 5: Granada plaat ..................................................................................................... 19 Figuur 6: StreptoB ID plaat ................................................................................................ 21 Figuur 7: StrepB Select plaat ............................................................................................. 22 Figuur 8: Aanrijkingsbuis van bioMérieux en Bio-Rad ....................................................... 24 Figuur 9: Positieve CAMP-test........................................................................................... 25 Figuur 10: Pastorex B kit ................................................................................................... 26 Figuur 11: Slidex Strepto B kit ........................................................................................... 27 Figuur 12: Voorbeeld van een identificatiesticker .............................................................. 29 Figuur 13: Entschema voor GBS screening ...................................................................... 31 Figuur 14: Biostar OIA StrepB kit....................................................................................... 38 Figuur 15: Structuurformule penicilline .............................................................................. 39

Lijst tabellen: Tabel 1: Classificatie van de belangrijkste streptokokken ................................................. 10 Tabel 2: Statistiek van de stalen afgenomen tussen 01/01/02 – 31/12/07 (AZ Sint-Lucas) ........................................................................................................................................... 17 Tabel 3:Theoretische formule bodems .............................................................................. 18 5


Tabel 4: Identificatie kiemen op Strepto B ID .................................................................... 20 Tabel 5: Identificatie kiemen op StrepBSelect ................................................................... 22 Tabel 6: Theoretische samenstelling THB ......................................................................... 23 Tabel 7: Gebruikte wissers voor en tijdens de testings ..................................................... 34

6


Inhoudsopgave Woord vooraf ..................................................................................................................... 1 Samenvatting ..................................................................................................................... 2 Lijst met afkortingen en symbolen .................................................................................. 3 Verklarende woordenlijst .................................................................................................. 4 Lijst van tabellen en figuren ............................................................................................. 5 Inhoudsopgave .................................................................................................................. 7 1

Inleiding, situatieschets en probleemstelling ................................................... 9

2

Literatuurstudie ................................................................................................. 10

2.1

Indeling streptokokken. ........................................................................................ 10

2.2

Groep B Streptokokken (GBS). ........................................................................... 12

2.3

Preventie van GBS infecties bij zwangeren ......................................................... 13

2.3.1

Inleiding ............................................................................................................... 13

2.3.2

Screening en aanpak op basis van risicofactoren ............................................... 13

2.3.3

Waneer wordt er een antibioticum toegediend? .................................................. 15

2.3.4

Welke soorten antibiotica kunnen er aangewend worden? ................................. 16

2.4

Staalname ............................................................................................................ 17

2.5

Media ................................................................................................................... 18

2.5.1

Algemeen ............................................................................................................. 18

2.5.2

Granada ............................................................................................................... 19

2.5.3

StreptoB ID .......................................................................................................... 20

2.5.4

StrepB Select ....................................................................................................... 22

2.5.5

Aanrijkingsmilieu .................................................................................................. 23

2.5.5.1 Principe ............................................................................................................... 23 2.5.6

Beschikbare bevestigingstesten .......................................................................... 25

2.5.6.1 CAMP-test ........................................................................................................... 25 2.5.6.2 Pastorex Strep B ................................................................................................. 26 7


2.5.6.3 Slidex Strepto B................................................................................................... 27 3

Materiaal en methode ........................................................................................ 28

3.1

Voorschrift voor het enten van stalen: screening op GBS. .................................. 29

3.1.1

Algemeen: ............................................................................................................ 29

3.1.2

Dag 1: .................................................................................................................. 29

3.1.3

Dag 2: .................................................................................................................. 30

3.1.4

Dag 3: .................................................................................................................. 30

3.1.5

Dag 4: .................................................................................................................. 30

4

Resultaten .......................................................................................................... 32

5

Discussie ............................................................................................................ 35

6

Conclusie ............................................................................................................ 37

Bijlagen ............................................................................................................................. 38 Literatuurlijst .................................................................................................................... 41 Voor akkoord verklaring ................................................................................................. 43

8

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren. Literatuurstudie

1

Inleiding, situatieschets en probleemstelling

In het algemeen ziekenhuis St.-Lucas te Assebroek heeft men tijdens de stage de methode voor de detectie van Groep B Streptokokken (GBS) onder de loep genomen. Volgens de reeds gepubliceerde werken in de literatuur zijn 10-30% van de zwangere vrouwen in de anogenitale streek gekoloniseerd met GBS. Deze kiemen kunnen infecties veroorzaken bij de pasgeborene wanneer deze met GBS in contact komt tijdens de passage langs de vagina. Daarom wordt in de 35-37e week van de zwangerschap bij de aanstaande moeder een screening gedaan naar GBS of Streptococcus agalactiae. Wanneer de screening positief blijkt, dan wordt profylactisch tijdens de bevalling een baxter met antibiotica toegediend. Als antibioticum geeft men meestal penicilline G of ampicilline. In het laboratorium van het ziekenhuis wordt de Granadabodem gebruikt voor de detectie van GBS. Er wordt geen aanrijkingsstap uitgevoerd, de wisser(s) worden rechtstreeks op de bodem geënt. Volgens de statistieken van het ziekenhuis werd vorig jaar slechts 9,5% van de screeningen positief bevonden, waar het gemiddelde van de voorgaande vijf jaren rond de 13% lag. Een verklaring zou kunnen zijn dat de Granadabodem niet in staat is om de zeldzame niet-hemolytische GBS te detecteren. Nu zijn er twee nieuwe commerciële bodems op de markt, een van BioMérieux en een van Bio-Rad. Elk heeft ook zijn eigen aanrijkingsbuis met Todd Hewitt Broth. Dit medium is wel in staat om de niet-hemolytische GBS te detecteren. Zij groeien normaal niet op de Granadabodem. Het onderzoek bestaat dus uit het vergelijken van de drie verschillende media. De ‘oude’ methode met de Granadabodem versus de ‘nieuwe’ methodes met de chromagar platen van bioMérieux en Bio-Rad. Men zal ook onderzoeken of een aanrijkingsstap betere, meer gevoelige resultaten geeft. Indien de nieuwe media betere resultaten leveren dan de Granadabodem zal het ziekenhuis hun methode vervangen door een van de nieuwe, al dan niet met een aanrijkingsstap.

9


2

Literatuurstudie

2.1

Indeling streptokokken.

Er zijn verschillende groepen streptokokken. Er wordt onderscheid gemaakt door serologische opdeling op basis van de aanwezigheid van bepaalde antigenische koolhydraten (A tot H) of teichoïnezuren in hun celwand (K tot V). Naargelang de combinatie van de aanwezige antigenen worden de kiemen ingedeeld in Lancefield groepen.

Lancefield

Hemolyse-

Species

groep

patroon

A

β

Streptococcus pyogenes

B

β

Streptococcus agalactiae

C,G

β of γ

Streptococcus dysgalactiae

D

β of γ

Enterococcus faecalis

D

γ

Enterococcus faecium

D

α

Streptococcus bovis

A,C,G of F

α ,β of γ

Streptococcus anginosus

H

α

Streptococcus sanguis

K

α

Streptococcus salivarius

geen

α

Streptococcus mitis

geen

α

Streptococcus pneumoniae

Tabel 1: Classificatie van de belangrijkste streptokokken

10


Sommige micro-organismen bezitten hemolysines die rode bloedcellen volledig kunnen oplossen (β-hemolyse), andere veroorzaken een groene verkleuring van het hemoglobine terwijl de celwand van de bloedcellen intact blijft (α-hemolyse). Een hemolysine geeft niet noodzakelijk macroscopisch een zichtbare hemolyse (γ-hemolyse). Sommige hemolysines zijn gevoelig voor zuurstofinactivatie zoals streptolysine O. Dit laatste hemolysine wordt enkel geproduceerd door B-hemolytische streptokokken van Lancefield groepen A, C en G.

11


2.2

Groep B Streptokokken (GBS).

Tot de groep B behoort Streptococcus agalactiae. GBS zijn facultatief aerobe, βhemolytische, onbeweeglijke, katalase-negatieve, oxydase-negatieve, gram-positieve kokken, met een neiging tot vorming van korte ketens. Ze zijn in staat om glucose te gebruiken als energiebron en kunnen ATP aanmaken via oxydatieve fosforylatie. Ze kunnen verschillende koolstofbronnen fermenteren in verscheidene bijproducten: lactaat, acetaat, ethanol… Op schapenbloedagar vormen ze grijswitte glinsterende kolonies met een smalle β-hemolysezone. Voor verdere identificatie kan je gebruik maken van volgende eigenschappen en tests: 90% van de stammen vertonen geen inhibitie rond bacitracine. Aantonen van het polysacharide van groep B. Hydrolysetest van Na-hippuraat. Van de β-hemolytische streptokokken kan enkel Streptococcus agalactiae via het enzym hippuricase Na-hippuraat hydrolyseren tot Na-benzoaat en glycine. Glycine wordt gedesamineerd met ninhydrine waardoor een intense paarse kleur ontstaat. CAMP-test: GBS produceren CAMP factor waardoor de hemolyse van Staphylococcus aereus versterkt wordt. Er ontstaat een heldere halo (pijl- tot paddenstoelvormig) op de plaat door de versterkte β-hemolyse.

Figuur 1: Uitzicht GBS op bloedagar en microscopisch

12


Het commensaal op de slijmvliezen van de mens (vagina, urethra, gastro-intestinaal kanaal, rectum) kan potentieel pathogeen zijn voor pasgeborenen. Er wordt verondersteld dat vaginale kolonisatie optreedt vanuit het maag-darm-kanaal. Kolonisatie van GBS wordt meestal aangetroffen vanaf de late pubertijd en is dynamisch. Dit wil zeggen dat de kiemen ononderbroken, periodiek of slechts transiënt aanwezig kunnen zijn. Er zijn 9 serotypen gekend: Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII en VIII. Serotypen III en II komen het meest voor. Respectievelijk in 43% en 20% van de gevallen. Ia is verantwoordelijk voor 16% van de infecties, Ib voor 13 % en V voor 9%. De andere serotypen veroorzaken zeer zeldzaam een infectie bij de pasgeborene.

2.3

Preventie van GBS infecties bij zwangeren

2.3.1

Inleiding

Sinds de jaren ’70 zijn het aantal gevallen van sepsis en meningitis veroorzaakt door GBS bij pasgeborenen gestegen. Door het grote aantal infecties en de ernst ervan werden in 1996 richtlijnen opgesteld in verband met de preventie van GBS-infecties door het CDC. Deze richtlijnen werden in 2002 herzien. In België zijn er nog altijd geen nationale richtlijnen niettegenstaande er een incidentie is van 1 op 500, het sterftecijfer >14% en in 10% van de gevallen er een meningitis ontstaat.

2.3.2 Screening en aanpak op basis van risicofactoren Men classificeert de infectie als “early onset” infectie wanneer de pasgeborene symptomen vertoont binnen de eerste zes dagen na de geboorte. Tijdens de eerste 24 uur na de geboorte geven GBS-infecties vooral aanleiding tot sepsis, longontsteking en uitzonderlijk tot meningitis. In 5-10% van de gevallen is de infectie dodelijk. Andere kiemen die vroegnatale infecties kunnen veroorzaken zijn Escherichia coli en Listeria monocytogenes.

Bij “early-onset” vindt tijdens de bevalling meestal een verticale transmissie plaats van de GBS-gekoloniseerde moeder naar de pasgeborene. Factoren die een verhoogd risico vormen voor “early-onset” GBS infecties zijn: 13


Vroeggeboorte: bevalling voor de 37ste week.

Een vorige bevalling waarbij de pasgeborene een GBS-infectie heeft opgelopen.

GBS-bacteriurie tijdens de huidige bevalling.

Koorts tijdens de bevalling: ≥ 38°C.

Vliezen die reeds 18 uur gebroken zijn.

Deze risicofactoren zijn slechts in 40% van de gevallen aanwezig en kunnen bijdragen tot het nemen van de beslissing voor het al dan niet profylactisch toedienen van antibiotica.

Men bestempelt een infectie als “late onset” wanneer deze begint na zeven dagen tot twaalf weken. Bij een “late-onset” infectie vindt de besmetting na de geboorte plaats en wordt meestal gekenmerkt door een etterige meningitis. Andere symptomen zijn bacteriëmie, osteomyelitis, artritis, cellulitis of adenitis. In 2-6% van de gevallen kent een “late onset” infectie een dodelijke afloop.

Figuur 2: Kans op een GBS infectie en gevolgen

Naast een aanpak op basis van risicofactoren is er ook de mogelijkheid om te screenen naar de aanwezigheid van GBS door een afgenomen rectovaginale swab te enten op een specifiek medium en na incubatie kan de plaat worden afgelezen. Wanneer de kweek positief blijkt kan ook profylactisch antibiotica toegediend worden. Wanneer de arbeid 14


reeds begonnen is en wanneer de resultaten zeer snel bekend moeten zijn, is het mogelijk om een sneltest (BioStar OIA STREP B) uit te voeren. Deze test kan antigenen van GBS detecteren uit swabs afgenomen uit de vagina of cervix bij zwangere vrouwen. Aangezien er geen nationale richtlijnen zijn naar de preventie van GBS infecties kan het ziekenhuis zelf kiezen welke aanpak ze verkiest. Uit studies (2002) is er gebleken dat de aanpak op basis van risicofactoren minder effectief is dan de screeningsmethode. Daarom wordt in België de systematische screening van vrouwen tussen de 25-37e week aanbevolen. [bron: http://www.vvog.be/docs/2004/07/03114402.doc]

2.3.3 Waneer wordt er een antibioticum toegediend?

Figuur 3: Schema voor geven van antibioticum

Wanneer een pasgeborene symptomen vertoont van sepsis zoals ademhalingsproblemen (apneu, kreunen, cyanose), cardiovasculaire problemen (hypertensie, schock) of problemen met het CZS (koorts, hypothermie, epileptische voorvallen) dient onmiddellijk een antibioticumtherapie te worden gestart. Men geeft dan ampicilline en een aminoglycoside.

15


Wanneer er reeds een voorgaande bevalling is geweest waarbij: • een kind een GBS-infectie heeft opgelopen • er een GBS-bacteriurie is tijdens de huidige bevalling • de bevalling start onder de 37 weken dan wordt er intrapartaal penicilline toegediend. Indien geen enkele van deze risicofactoren van kracht zijn, dan wordt een anogenitale swab afgenomen tussen de 35-37e week. Wanneer de kweek positief is voor GBS wordt ook intrapartaal penicilline toegediend. Wanneer de kweek negatief is voor GBS is er geen profylaxe antibioticabehandeling nodig. Als de resultaten van de kweek niet volledig gekend of onvolledig zijn worden nog enkele bijkomstige risicofactoren gecontroleerd. Als de vrouw tijdens de arbeid: • koorts heeft >38°C • reeds 18 h of langer gebroken vliezen heeft dan wordt er uit voorzorg toch een antibioticum toegediend. Als er geen bijkomstige risicofactoren zijn dan wordt er vanzelfsprekend geen antibioticum toegediend.

2.3.4 Welke soorten antibiotica kunnen er aangewend worden? Rekeninghoudend met de gevoeligheid van de kiemen voor bepaalde antibiotica worden er momenteel twee antiobiotica het meest gebruikt voor intrapartale profylaxie. Als eerste penicilline G (initieel 5 miljoen eenheden intraveneus toedienen en dan 2,5 eenheden om de vier uur). Penicilline kan niet gebruikt worden wanneer de patiënt allergisch is voor deze stof. Als tweede optie wordt ampicilline (initieel 2 g intraveneus en dan 1 g om de vier uur) aangewend. Dit antibioticum heeft wel een breder werkend spectrum waardoor meer commensalen worden gedood en overgroei door opportunistische pathogenen mogelijk is. Zo zal Penicilline het aantal lactobacillen doen afnemen en zal ampicilline de selectie van E. coli en G. vaginalis in de vagina bevorderen. Anderzijds moet er dan ook rekening worden gehouden met het feit dat steeds meer kiemen resistent worden tegen Penicilline, waar de resistentie tegen ampicilline veel minder is. Penicilline en ampicilline remmen de synthese van peptidoglycaan met als gevolg een sterk verzwakte celwand, waardoor de cel lyseert.

16


Een aminoglycoside (dat vaak in combinatie wordt gegeven met ampicilline bij tekenen van sepsis bij de neonatus) remt de eiwitsynthese van bacteriën door te binden aan het 30S ribosoom en zo de vorming van het initiatiecomplex te inhiberen. Alternatieve medicatie zijn: cephalosporines, clindamycine en vancomycine. Tegenwoordig wordt profylactisch toedienen van een antibioticum tijdens de zwangerschap samen met GBS screening gezien als de meest effectieve strategie om het aantal GBS-infecties bij pasgeborenen te doen dalen. De antibioticumtherapie heeft het meest effect wanneer ze vier uur voor de eigenlijke bevalling wordt gestart. Onlangs werd ook nog een vaginale douche op basis van chloorhexidine voorgesteld. Chloorhexidine is een bacteriedodend middel doordat het de celmembraan van de kiemen aantast. De voorlopig resultaten hiervan zijn goed bevonden maar de methode wordt nog verder onderzocht.

2.4

Staalname

Er worden meestal 2 wissers afgenomen, een van het rectum (d.w.z. door de anale kringspier) en een van de introitus vaginae of cervix. Beide wissers worden samen geënt op de bodems en geven de grootste opbrengt in de screening naar Streptococcus agalactiae. Het moeten echter niet noodzakelijk twee wissers zijn. Met één van de genoemde wissers lukt het ook. De opbrengst is dan iets kleiner, zie onderstaande grafiek met cijfers van het AZ Sint-Lucas ter verduidelijking. De stalen moeten binnen de 48 h in het laboratorium aankomen.

Wisser

Positief

Negatief

Totaal

% positief

Cervix

25

175

200

12,50

Rectale+vaginale

385

2010

2395

16,08

Rectale

8

62

70

11,43

Vaginale

233

2298

2531

9,19

Totaal

651

4545

5196

12,53

Tabel 2: Statistiek van de stalen afgenomen tussen 01/01/02 – 31/12/07 (AZ Sint-Lucas)

17


Figuur 4: Wisser voor staalafname

2.5

Media

2.5.1 Algemeen In het laboratorium wordt gebruik gemaakt van de Granadabodem, maar hierop worden de zeldzame niet-hemolytische GBS niet gedetecteerd. Ze produceren geen oranje pigment op de bodem. De Granadabodem wordt vergeleken met twee nieuwe commerciële bodems die deze niet-hemolytische GBS wel detecteren door pigmentvorming. Enerzijds is er de bodem van Bio-Rad, StrepB Select, anderzijds is er de bodem van bioMérieux, StreptoB ID. De samenstelling van de drie bodems is quasi analoog. Ze bevatten immers dezelfde basiscomponenten. Het grootste verschil zit in de verschillende chromogene substraten. Welke chromogene substraten er gebruikt worden is niet vrijgegeven door de fabrikanten. De theoretische formule is als volgt:

Ingrediënt

Hoeveelheid (in g)

Agar

15

Peptonen en groeifactoren

33

Contraststoffen

3

Chromogene substraten

0,4

Antibiotica en antifungale stoffen

0,04

Tabel 3:Theoretische formule bodems

18


2.5.2 Granada Producent: Biomedics. Groei van oranje of rode kolonies op Granada medium na 18-24 h incubatie is 100% specifiek voor GBS door de aanwezigheid van colistine, metronidazole, kristalviolet en door de vorming van een specifiek isoprenoid pigment wordt gevormd, geïnduceerd door methotrexaat. Methotrexaat wordt door bacteriën gemetaboliseerd naar het inactieve metaboliet 4-amino-4-deoxy-N-methylpteroic acid (DAMPA). Optioneel kan er paardenserum toegevoegd worden aan de bodem. Hierdoor groeien de bacteriën iets beter en zijn de kolonies iets groter. Niet-hemolytische stammen worden niet gedetecteerd omdat ze geen pigment vormen. Deze kiemen zouden minder virulent zijn dan de β-hemolytische stammen. Andere streptokokken, enterokokken, sommige staphylokokken, gramnegatieve bacillen en schimmels kunnen ook groeien op de bodem, als witte kolonies, maar deze interfereren niet met de detectie van GBS. De platen moeten anaeroob worden geïncubeerd bij 37°C. Dit kan door de platen in een anaerobe broedstoof te incuberen. Een andere optie is het leggen van een dekglaasje op het beënte gebied en de plaat vervolgens (an)aerobe te incuberen. Een normale bodem heeft een amberkleurig uitzicht en is transparant. Het is mogelijk dat de bodem na een tijdje wat troebel wordt. Dit heeft echter geen effect op de werking van de plaat. De pH bedraagt 7,3 ± 0,2. Een nadeel van deze plaat is het feit dat de aanmaak in het laboratorium (een poeder oplossen in water) moet gebeuren en een houdbaarheid van slechts zeven dagen is. Een voordeel is dan weer dat er geen bevestiging dient te gebeuren. Tegenwoordig is deze bodem ook al in een vloeibare vorm verkrijgbaar in reageerbuizen maar het principe blijft hetzelfde. Bij een oranje verkleuring is de screening positief.

Figuur 5: Granada plaat

19


2.5.3 StreptoB ID Producent: bioMérieux. Deze bodem bevat drie chromogene substraten om de identificatie van Streptococcus agalactiae te optimaliseren. De kolonies van GBS kleuren op de bodem van lichtroze tot rood en hebben een ronde vorm en zijn parelig. Dit medium laat ook de detectie toe van de niet-hemolytische stammen. De meeste andere bacteriën en schimmels worden geïnhibeerd door een mengsel van antibiotica en antifungale stoffen. Andere dan de op te sporen kiemen, die wel kunnen groeien op de plaat, hebben een blauwe of paarse kleur of zijn kleurloos op deze bodem. GBS onderscheiden zich van andere kiemen omdat ze enkel een fosfatase-activiteit uitoefenen, terwijl andere species een sterke esterase activiteit vertonen, al dan niet samen met een fosfatase- en/of β-cellobiosidaseactiviteit. Nog andere species drukken enkel een esterase- en/of β-cellobiosidaseactiviteit uit of geen enkele van de drie eerder genoemde enzymatische activiteiten. Door opsporen van deze enzymatische activiteiten kan men GBS identificeren volgens onderstaande tabel:

S. agalactiae

Andere species

Fosfatase-

Esterase-

β-Cellobiosidase

Kleur

activiteit

activiteit

activiteit

+

-

-

Lichtroze tot rood

+

+

+

Paars tot blauw

+

+

-

Paars

+

-

+

Paars

-

+

+

Blauw

-

+

-

Blauw

-

-

+

Blauw

-

-

-

Kleurloos

Tabel 4: Identificatie kiemen op Strepto B ID

20


De platen worden 18-24 h geïncubeerd bij 37 °C, in het donker onder anaerobe omstandigheden. Kolonies met een rode kleur dienen nog te worden bevestigd. Een normale bodem is transparant, wat wel gemakkelijk is om de kleur van de kolonies af te lezen zonder het deksel van de bodem te halen.

Figuur 6: StreptoB ID plaat

21


2.5.4 StrepB Select Producent: Bio-Rad. Deze bodem is selectief omdat de aanwezige peptonen en voedingsbestanddelen de groei van GBS bevorderen. De aanwezige antibiotica en antifungale stoffen inhiberen de groei van de meeste micro-organismen, met de uitzondering van streptokokken, lactobacillen en sommige enterokokken. Het medium bevat tevens ook een verscheidenheid aan chromogene substraten om de verschillende enzymatische activiteiten van de kiemen op te sporen. Dit leidt tot de karakteristieke kleur van de kolonies op de bodem: Kiem

Kleur op StrepBSelect

Streptococcus agalactiae

Blauwe kolonies

Enterokokken

Roze tot paarse kolonies

Lactobacillen

Kleine roze kolonies

Tabel 5: Identificatie kiemen op StrepBSelect

De plaat wordt 24-48 h geïncubeerd in het donker bij 35-38 °C. Kolonies van Streptococcus agalactiae hebben een typische turquoise-blauwe kleur, maar kunnen ook een lichtblauwe kleur hebben, afhankelijk van hun enzymatische activiteit. Volgende species kunnen eveneens een blauwe kleur vertonen: Streptococcus pyogenes, Streptococcus porcinus en Streptococcus galleloliticus. Het is aangeraden om alle blauwe kolonies te confirmeren met een bevestigingstest. Een normale StrepBSelect-plaat heeft een troebele witte kleur.

Figuur 7: StrepB Select plaat

22


2.5.5 Aanrijkingsmilieu

2.5.5.1 Principe Todd Hewitt Broth (THB) is een algemeen medium en wordt gebruikt voor de kweek van β-hemolytische streptokokken, voornamelijk voor serologische studies. THB met colistine (10 mg/L) en nalidixinezuur (15 mg/L) wordt gebruikt voor de aanrijking van GBS, voornamelijk afkomstig uit genitale stalen. De combinatie van colistine en nalidixinezuur is zo waardevol omdat ze met succes gramnegatieve organismen inhibeert terwijl ze de groei van GBS bevordert, zonder toevoegen van bloed. THB bevat peptonen, zouten en dextrose (of watervrij glucose). Dextrose stimuleert de productie van haemolysine. Natriumfosfaat en natriumcarbonaat zorgen voor een bufferende werking, om het geproduceerde zuur uit de fermentatie van dextrose op te vangen en om zo de werking van het haemolysine te beschermen. Selectiviteit voor GBS wordt bekomen door toevoegen van colistine en nalidixinezuur aan het medium. Selectieve aanrijkingsbodems hebben het voordeel dat enerzijds de GBS worden aangerijkt en geselecteerd door de specifieke samenstelling van de bodem en anderzijds dat contaminanten door die zelfde samenstelling worden geïnhibeerd. De samenstelling van het medium (per liter) is als volgt: Ingrediënt

Hoeveelheid

Hartpepton

3,1 gram

Neopepton

20,0 gram

Dextrose (of watervrij glucose)

2,0 gram

Natriumchloride

2,0 gram

Di-natriumfosfaat

0,4 gram

Natriumcarbonaat

2,5 gram

Colistine

10 mg

Nalidixinezuur

15 mg

Tabel 6: Theoretische samenstelling THB

23


Het dopje van de aanrijkingsbuis wordt er losjes terug opgeschroefd. De buis wordt 18-24 h geïncubeerd bij 37 °C in een aerobe incubator. Wanneer een kiem groeit in het medium, wordt het medium troebel. Een normale aanrijkingsbuis is helder en is amberkleurig. De pH is 7,8 ± 0,2 (bij 25 °C).

Figuur 8: Aanrijkingsbuis van bioMérieux en Bio-Rad

24


2.5.6 Beschikbare bevestigingstesten

2.5.6.1 CAMP-test CAMP-test = Christie, Atkins, Munch-Petersen-test. De CAMP-factor wordt extracellulair geproduceerd door GBS, waardoor versterking van de hemolyse van het staphylokokken β-lysine optreedt. De test wordt uitgevoerd op een COS-plaat (bloedagar met schapenbloed dat vooraf gewassen werd met F.O.). Dwars op de bloedagar wordt een Stapyhlococcus aureus geënt. Deze produceert een β-toxine. Loodrecht hierop wordt de te onderzoeken streptokok tot op een paar millimeter van de staphylokok geënt. Na overnachtincubatie vertoont een positieve CAMP-test een driehoekige zone van versterkte hemolyse waarvan de punt naar de staphylokok is gericht. De zone kan ook paddenstoelvormig zijn. Meer dan 98% van de Streptococcus agalactiae produceren deze CAMP-factor. Het is wel belangrijk dat de plaat aeroob wordt geïncubeerd, want sommige hemolytische streptokokken van groep A kunnen een positieve CAMP veroorzaken na incubatie in anaeroob milieu. Opmerking: er zijn niet-hemolytische GBS die een negatieve CAMP test geven. Dit is echter een uitzonderlijk klein deel van alle GBS. Voor deze stammen kan de CAMP test dus niet gebruikt worden ter bevestiging. Men is dan aangewezen op een (latex)agglutinatietest.

Figuur 9: Positieve CAMP-test

25


2.5.6.2 Pastorex Strep B Producent: Bio-Rad Dit is een agglutinatietest voor de identificatie van streptokokken behorende tot de Lancefield groepen A, B, C, D, F en G. Hier is vanzelfsprekend enkel de B groep van belang. Er is ook een agglutinatiekit beschikbaar, enkel voor deze groep. De identificatie is gebaseerd op het type hemolyse (ß-hemolyse) dat de kolonies omgeeft en de detectie van groepspecifieke antigenen in de celwand. De antigenen worden geëxtraheerd uit de celwand en hun aanwezigheid wordt aangetoond met complementaire antilichamen verbonden aan latexpartikels. De aflezing van de test is zeer eenvoudig omdat er maar twee kleuren mogelijk zijn. Een rode agglutinatiereactie op een groene achtergrond geeft een positieve test. Bij een negatieve test ontstaat er een homogene bruine suspensie. Werkwijze: •

Voeg in een hemolysebuisje 0.3 mL van het extractie-enzym met een pipet.

•

Neem 5-10 kolonies van een plaat en los ze op in de enzymoplossing. De oplossing bevat voldoende kiemen als ze licht troebel is.

•

Incubeer vervolgens 15-45 minuten bij kamertemperatuur of 10-30 minuten bij 37°C. Breng één druppel suspensie op een testkaartje. Voeg hierbij één druppel latexsuspensie en meng met een mengstokje. Roteer de kaart horizontaal gedurende maximum een minuut en lees af.

Figuur 10: Pastorex B kit

26


2.5.6.3 Slidex Strepto B Producent: bioMérieux Dit is een agglutinatietest voor de identificatie van streptokokken behorende tot de Lancefield groepen A, B, C, D, F en G. .De groep antigenen worden gedetecteerd na een simpele enzymatische extractie. Er wordt gebruik gemaakt van blauwe latexpartikels die gesensibiliseerd zijn met antilichamen, gericht tegen de antigenen van Streptococcus agalactiae. Deze methode komt voor 99% overeen met de Lancefield methode. Werkwijze: • Los vier tot vijf GBS-verdachte kolonies op in extractie enzym. • Incubeer tien tot vijftien minuten op 37°C. • Breng een druppel gesensibiliseerde latex op een testkaartje. • Voeg een druppel extract toe en beweeg de kaart zachtjes heen en weer. Als er binnen de twee minuten een agglutinatiereactie zichtbaar is, dan is er GBSantigen aanwezig en is de test positief.

Figuur 11: Slidex Strepto B kit

27

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren. Materiaal en methode

3

Materiaal en methode

Steriele (blauwe) entogen (10 µL) Steriele (groene) entogen (1 µL) Steriele pipetten (1 mL) Granadabodem Grote dekglaasjes Bio-Rad: StrepB Select bodem Bio-Rad: Todd Hewitt Broth BioMérieux: Strepto B ID bodem BioMérieux : Todd Hewitt Broth Fysiologische oplossing (1 mL) COS bloedplaten voor CAMP test Pastorex Strep B: bevestiging voor agglutinatie Pastorex agglutinatie kaartje Hemolysebuisje Heraeus CO2-cell Heraeus incubator

28


3.1

Voorschrift voor het enten van stalen: screening op GBS.

3.1.1 Algemeen: Op de identificatiestickers vind je volgende informatie terug: •

Geslacht – geboortedatum patiënt

•

Type van het staal

•

Het identificatienummer: XXXX-XXXXX-XX Eerste vier cijfers:

jaar en maand

Volgende vijf cijfers:

volgnummer van het staal

Laatste 2 cijfers:

aantal uit te voeren testen op het staal

•

Naam van de bodem waarop de sticker moet gekleefd worden.

•

Datum van de dag waarop het staal in het laboratorium werd behandeld.

•

Afkorting van de dienst waarvan het staal afkomstig is.

Figuur 12: Voorbeeld van een identificatiesticker

3.1.2 Dag 1: De identificatiestickers worden afgedrukt en op de juiste bodems en aanrijkingsbuizen gekleefd. Neem een buisje met steriele fysiologische oplossing (F.O.) van 1 mL en zet de wisser(s) voor vijftien minuten in de F.O. zodat de kiemen aanwezig in de wisser in de oplossing kunnen migreren. Na vijftien minuten worden de wissers uitgeënt op een halve plaat. De Granadabodem wordt massief geënt, de StreptoB ID en StrepBSelect bodems worden eerst geënt met een wisser en vervolgens uitgeënt met een steriele entoog, zodat 29


aparte kolonies worden bekomen. De resterende F.O. suspensie wordt verdeeld over de twee aanrijkingsbuizen, enerzijds die van BioMérieux, anderzijds die van Bio-Rad. In elk wordt met dezelfde steriele pipet van 1,0 mL 0,3 mL F.O. suspensie gebracht. Nadien worden de buizen even gevortexet. Incubeer de drie halve platen en de twee aanrijkingsbuizen 18-24 h bij 37 °C in een gewone (aerobe) broedstoof.

3.1.3 Dag 2: De drie halve platen die op dag één werden geënt worden nu afgelezen. Indien de bodem positief is voor GBS wordt een CAMP-test ingezet als bevestiging. Op de andere helft van de plaat wordt op dag twee de aanrijkingsbodem geënt. Dit geldt enkel voor StreptoB ID en StrepBSelect, want voor de Granadabodem wordt er geen aanrijkingsbodem gebruikt in het experiment. De aanrijkingsbuis wordt nogmaals gevortext. Met een blauwe entoog (10 µL) worden de bodems geënt op zo’n wijze dat er aparte kolonies worden bekomen. Na enten van de aanrijking worden de platen 18-24 h geïncubeerd bij 37 °C in de gewone (aerobe) broedstoof.

3.1.4 Dag 3: Op de derde dag worden de aangerijkte zijden van de bodems afgelezen. Indien de bodem positief is voor GBS wordt een CAMP-test ingezet als bevestiging. Als de CAMP-test, ingezet op dag twee, negatief is, wordt een latex-agglutinatie uitgevoerd omdat sommige GBS een negatieve CAMP-test geven.

3.1.5 Dag 4: Als de CAMP-test, ingezet op dag drie, negatief is, wordt een latex-agglutinatie uitgevoerd omdat sommige GBS een negatieve CAMP-test geven.

30


Figuur 13: Entschema voor GBS screening

31

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren Resultaten

4

Resultaten

Vals positief: geeft een positief resultaat op de bodem terwijl het werkelijk negatief is. Vals negatief: geeft een negatief resultaat op de bodem terwijl het werkelijk positief is.

45 stalen van de 174 waren positief voor GBS. Dit is 25.9% van de stalen. Granada

StreptoB ID

Na

StrepB

Na

aanrijking

Select

aanrijking

Echt positieven

37

30

39

36

45

Echt negatieven

129

125

128

119

114

Vals positieven

0

4

1

10

15

Vals negatieven

8

15

6

9

0

Om deze resultaten uit te rekenen in procenten doen we delen we de waarde door het totaal aantal stalen. In formule: aantal / totaal * 100. Voorbeeld: (echt positieven van de Granadabodem): 37 / 174 * 100 = 21,6%

Granada

StreptoB ID

Na

StrepB

Na

aanrijking

Select

aanrijking

Echt positieven

21,6%

17,2%

22,4%

20,7%

25,9%

Echt negatieven

74,1%

71,8%

73,6%

68,4%

65,5%

Vals positieven

0,0%

2,3%

0,6%

5,7%

8,6%

Vals negatieven

4,6%

8,6%

3,4%

5,2%

0.0%

32


Sensitiviteit: het percentage gekoloniseerde patiënten dat door de test is herkend. Æ In formule: 100 x echt positieve / (echt positieve + vals negatieve) Specificiteit: het percentage gezonde personen dat door de test is herkend. Æ In formule: 100 x·echt negatief / (echt negatief + vals positieve)

Granada

StreptoB ID

StreptoB ID

StrepB

StrepB Select

+aanrijking

Select

+aanrijking

Sensiviteit

82,2%

66,7%

86,7%

80,0%

100%

Specificiteit

100%

96,9%

99,2%

92,2%

88,4%

Voorbeeld (sensiviteit van Granada): 37 / (37 + 8) * 100 = 82,2% Voorbeeld (specificiteit van StreptoB ID): 125 / (125 + 4) * 100 = 96,9%

De Granadabodem en de StreptoB ID bodem zijn 100% specifiek voor GBS. De StrepB Select bodem durft wel eens vals positieve resultaten geven: kiemen met een gelijkaardige enzymatische activiteit als GBS geven een quasi zelfde blauwe kleurproductie. De StreptoB Select bodem heeft (na aanrijking) wel een sensiviteit van 100%, d.w.z. dat ze geen enkele GBS heeft gemist. De Granada miste 17,8% van de GBS. Dit zijn de niethemolytische GBS waarvan geweten is dat ze niet worden gedetecteerd op de Granadabodem. De StreptoB ID bodem (zonder aanrijking) doet het nog slechter met 33,3%. Een aanrijkingsstap voor de twee commerciële bodems is ten zeerste aangeraden, want de sensiviteit stijgt significant!

33


Wisser

Positief

Negatief

Totaal

% positief

Cervix

1

7

8

12,50

Rectale+vaginale

36

145

181

19,89

Rectale

2

7

9

22,22

Vaginale

8

53

61

13,11

Totaal

47

212

259

18,15

Tabel 7: Gebruikte wissers voor en tijdens de testings

De algemene opbrengst is groter als men vergelijkt met de waarden in tabel 2 op pagina 17. Een logische verklaring hiervoor is dat door het bevochtigen van de wisser met F.O. er gemakkelijker kiemen worden getransfereerd op de bodems, maar wat er nog meer heeft toe bijgedragen is de aanrijking. Dit kan men afleiden uit de resultaten. Namelijk uit het feit dat de StrepB Select bodem meer GBS vindt dan de Granadabodem na aanrijking. Zonder aanrijking vindt ze er minder.

Opmerking: Belangrijk om te vermelden bij deze resultaten is dat het mogelijk is dat hemolytische GBS een negatieve CAMP test geven. Omdat in het begin van de proef enkel de CAMP test werd gebruikt voor de bevestiging van positieve kolonies op de commerciële bodems kan het zijn dat er enkele hemolytische GBS door de mazen van het net geglipt zijn. Zo kon dit het geval zijn voor staal nummer 0802-07885, 0802-10548 en 0803-01076 waar er na aanrijking blauwe kolonies waren gegroeid op de StrepB Select plaat, met een negatieve CAMP-test.

34

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren Discussie

5

Discussie

Arbeidsintensiviteit en houdbaarheid De Granadabodem wordt (uit een poeder) aangemaakt in het laboratorium. Dit neemt vanzelfsprekend tijd in beslag en is dus arbeidsintensiever ten opzichte van de commerciële bodems. De commerciële bodems worden gemaakt aangekocht. Dit houdt ook verband met het feit dat de Granadabodem slechts voor een beperkte tijd houdbaar is. Bij voorkeur moet een Granadabodem binnen de zeven dagen worden gebruikt, met andere woorden, ze heeft slechts een beperkte houdbaarheid. De twee andere bodems zijn langer houdbaar. StreptoB ID is drie maanden houdbaar, StrepB Select nog langer. Daarnaast moeten we ook vermelden dat er voor de Granadabodem geen aanrijking vereist is. Bij de twee andere bodems is dit wel wenselijk want het verhoogt de gevoeligheid van de resultaten aanzienlijk.

Gemak van het aflezen Granada: 1 kleur, maar niet-hemolytische kleuren niet oranje. StreptoB ID: meerdere kleuren mogelijk op de plaat, maar de rode en roze kleur zijn gemakkelijk af te lezen. Niet hemolytische groeien er wel op. StrepB Select: meerdere kleuren groeien op de bodem. De verschillende blauwe kleuren zijn iets moeilijker af te lezen. Dit verklaart het ‘grote’ aantal vals positieven. Op deze bodem groeien ook de niet-hemolytische.

Prijs StreptoB ID 20 platen: € 24,89 THB van BM 20 x 9mL: € 11,73 StrepB Select 20 platen: € 22,00 THB van BR 25 x 3mL: € 15 Æ 20 x 3 mL = € 12 35

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren Discussie

Biomedics Granada poeder: € 87,00 voor 6 flesjes poeder. Met 1 fles poeder Æ 500 mL bodem Æ 25 bodems van 20mL. Dus: 150 platen voor 87euro = € 11.60 voor 20 platen.

Virulentie Er wordt in verschillende folders en websteks beweert dat niet-hemolytische GBS minder virulent zijn dan de hemolytische. Ze zouden dus minder snel een (ernstige) infectie veroorzaken bij de pasgeborene. Doch dient er ook met deze groep rekening te worden gehouden.

Samenvattend schema: Resultaten*

Arbeid**

Houdbaarheid

Aflezing***

Prijs****

Granada

100% spec.

++

7 dagen

+++

€ 11,60

StreptoB ID

100% spec.

++

3 maand

++

€ 36,62

StrepB Select

100% sens.

++

langer

+

€ 34

**** Prijs: Voor de twee commerciële bodems is de prijs van de THB erbij gerekend. ***Aflezing: +++ = gemakkelijk, ++ = normaal, + = iets moeilijker **Arbeid: ++ = relatief hetzelfde, want waar de ene bodem moet worden gemaakt, moet de andere aangerijkt worden. * Voor StreptoB ID slechts 100% specificiteit na aanrijking.

36

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren Conclusie

6

Conclusie

Als je de screeningsmethode gebruikt om GBS-infecties te voorkomen bij de geboorte ben je het meest veilig met de StrepB Select bodem van Bio-Rad na aanrijking. Door gebruik te maken van de aanrijking kan je meer kiemen uit de wisser krijgen. Ten eerste door het vochtig maken van de wisser en ten tweede door de specifieke samenstelling van de bodem. Doch dient er wel een bevestigingstest te worden uitgevoerd (CAMP-test gevolgd door latex-agglutinatie) omdat de StrepB Select bodem relatief veel vals positieve resultaten geeft. Men doet de bevestiging dus vooral om niet onnodig antibiotica hoeven toe te dienen aan de zwangere vrouw. Met de StrepB Select bodem vindt men nu 25,9 % positieve stalen, waar dit vroeger ongeveer 13% was. We kunnen dus besluiten dat de StrepB Select bodem significant gevoeliger en dus beter is. In het laboratorium van het ziekenhuis AZ SintLucas wordt er bijgevolg overgeschakeld op de methode van Bio-Rad.

37


Bijlagen

Bijlage 1: Biostar OIA StrepB BioStar OIA STREP B is een sneltest die antigenen van Streptococcus agalactiae rechtstreeks kan detecteren uit swabs genomen uit de vagina of cervix bij zwangeren in de intrapartale periode. Deze test wordt met andere woorden uitgevoerd wanneer er geen resultaten gekend zijn van screening en kan zo de verloskundigen helpen in het nemen van de beslissing om al dan niet intrapartaal antibiotica toe te dienen. Werkwijze: In een eerste fase worden de antigenen uit de celwand geëxtraheerd met behulp van drie reagentia: natriumhypochloriet, natriumnitraat en azijnzuur. In een tweede fase worden de antigenen vastgehouden aan het reactieoppervlak door een eerste anti-GBS-antilichaam. Dan wordt een tweede anti-GBS-antilichaam toegevoegd. Deze fysische verandering brengt een visuele verandering in de moleculair dunne film met zich mee: de film wordtdikker. Hierdoor wordt door de film een paarse kleur gereflecteerd in plaats van een gouden kleur. Het reactieoppervlak bevat in het centrum al een positieve controle. Een klein, paars puntje in het midden van het reactieoppervlak geeft een negatief resultaat. Een paars puntje met daar rond een paarse zone geeft een positief resultaat. Geen paars puntje geeft een ongeldig resultaat.

Figuur 14: Biostar OIA StrepB kit

38


Bijlage 2: Penicilline (en ampicilline) Penicilline werd in 1928 door de Britse arts-bacterioloog Alexander Fleming ontdekt. Fleming was bezig met een onderzoek naar stafylokokken toen hij op een van zijn voedingsbodems de schimmel Penicillium notatum aantrof en opmerkte dat rondom deze schimmel alle bacteriën verdwenen waren. Het bleek dat deze schimmel in staat was een bacteriedodende stof af te scheiden, die door Fleming 'penicilline' genoemd werd.

Figuur 15: Structuurformule penicilline

Aangrijpingspunt van penicilline Penicilline blokkeert een enzym dat betrokken is bij de bouw van de celwand van de bacterie (prokaryoot). Omdat de celwand van dierlijke en dus menselijke cellen (eukaryoten) anders wordt opgebouwd, werkt penicilline uitsluitend op sommige bacteriële celwanden. Smal- en breedspectrum Er bestaan verschillende soorten penicillinen (R-C9H11N2O4S, waarbij R kan variëren), sommige met een smal, andere met een breed spectrum. Smalspectrumpenicillinen werken tegen maar een beperkt aantal soorten bacteriën, terwijl breedspectrumpenicillinen tegen veel meer soorten bacteriën actief zijn. Een arts zal indien mogelijk bij voorkeur de eerste soort toedienen. Breedspectrumpenicillinen vernietigen immers veel meer bacteriën dan alleen die bacteriën waardoor men ziek is geworden. Daarom treden er relatief vaak bijwerkingen en neveneffecten als diarree of schimmelinfecties op. Een breedspectrumpenicilline wordt bij noodgevallen gegeven, als er sprake is van een ernstige acute situatie waarbij snel handelen vereist is, of als er een vermoeden is van een menginfectie met meerdere ziekteverwekkers. Men geeft tegenwoordig liever gericht een combikuur.

39


Voorbeelden van penicillines Fenoxymethylpenicilline en penicilline G zijn voorbeelden van smalspectrumpenicillinen. Amoxicilline is een breedspectrumpenicilline. Flucloxacilline is een penicilline met een relatief smal spectrum dat tegen β -lactamase bestand is. De combinatie amoxicilline met clavulaanzuur is zowel breedspectrum als bestand tegen β -lactamase. In het laatste geval wordt de lactamase door het clavulaanzuur onwerkzaam gemaakt. Een derivaat van penicilline heet ampicilline. Deze laatste is eveneens in staat het enzym te inhiberen dat zorgt voor de verbinding tussen NAG en NAM in de celwand van de bacterie. Resistentie Sinds eind jaren veertig is er een nieuw probleem bijgekomen: resistentie. Bacteriën kunnen na verloop van tijd door verandering van eigenschappen ongevoelig worden voor bepaalde antibiotica. Bij penicillinen gaat het dan vaak om bacteriën die de β -lactamring van het penicilline door een speciaal enzym, β-lactamase, kunnen openknippen. Wanneer dat het geval is, moet voor bestrijding van de door die gemuteerde bacteriën veroorzaakte aandoening(en) een nieuw antibioticum worden gevonden. Om dit probleem zoveel mogelijk te voorkomen moeten penicillinen, en in het algemeen alle antibiotica, spaarzaam worden toegepast en worden ze normaal gesproken alleen voorgeschreven als het echt nodig is. Het probleem van resistentie ontstaat vaak omdat mensen een kuur met penicilline niet afmaken. Men voelt zich beter, maar de bacterie is nog niet uit het lichaam verdwenen. De overblijvende bacteriën zijn die bacteriën die het best tegen de penicilline konden. Na het stoppen met de kuur zullen deze zich weer vermenigvuldigen. Op den duur evolueren daaruit stammen die volledig resistent zijn.

40

Literatuurlijst Geert Debruyne, Paul Defoort, Gilbert Donders, Walter Foulon, Myriam Hanssens, Yves Jacquemyn en Geert Page, voorzitter., Standpunt VWV / VVOG: Preventie van Groep B streptokokken infecties & zwangerschap [www],. VWV-bestuur 2001/2004 URL: http://www.vvog.be/docs/2004/07/03114402.doc Gezien d. d. 13 maart 2008.

Manuel De La Rosa-Fraile., Granada Agar Sensitivity and Detection of Group B Streptococcus [www], JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2003, p. 4007 URL: http://jcm.asm.org/cgi/reprint/41/8/4007.pdf Gezien d.d. 07 maart 2008.

Niet gekend, Bacto™ Todd Hewitt Broth • Todd Hewitt Broth - Todd Hewitt Broth with Gentamicin and Nalidixic Acid [www]. URL: http://www.bd.com/ds/technicalCenter/inserts/Todd_Hewitt_Broth.pdf Gezien: 06 maart 2008

L J Fenton and M H Harper, Evaluation of colistin and nalidixic acid in Todd-Hewitt broth for selective isolation of group B streptocci [www], Feb 1979, 9(2): 167–169 URL: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=272983 Gezien d. d. 06 maart 2008

Ha Bean Kim, student of Rachel Larsen and Kit Pogliano, Streptococcus agalactiae: From MicrobeWiki [www], the student-edited microbiology resource URL: http://microbewiki.kenyon.edu/index.php?title=Streptococcus_agalactiae&printable Gezien d. d. 14 maart 2008

41

P.Melin (CHU de Liège, laboratoire de référence des streptocoques du groupe B) Externe kwaliteitsevaluatie voor analysen klinische biologie, Microbiologie (identificaties): Streptococcus agalactiae [www], 02/2005, WIV, federale overheidsdienst. URL :www.iph.fgov.be/ClinBiol/BCKB33/activities/external_quality/rapports/_down/microbi ologie/2005/2N_MICROBIO.pdf Gezien d. d. 14 maart 2008

Guy De Groote, Streptokokken: preventie van neonatale groep-B-streptokokken [www], 03 – 2001, Labo medische analyse CRI bvba URL: http://www.cri.be/b/letters/1035409735.htm Gezien d. d. 12 maart 2008

Webstek voor het opzoeken van definities van medisch gerelateerde woorden. Auteur, Dirk Slot, Encyclo.nl, onafhankelijke website, gestart op 15 april 2007 URL: http://www.encyclo.nl/info.php Gezien d. d. 17 maart 2008

Werkgroep waarvan het voorzitterschap werd verzekerd door Prof. P. DE MOL, preventie van perinatale groep B streptokokkeninfecties [www], Hoge gezondheidsraad, 2003 URL: http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/streptocoque_NL.PDF Gezien d. d. 25 februari 2008

J. Verhaegen, K. Lagrou, M. Pyckavet, Medische microbiologie voor laboratoriumtechnologen (Deel 2), Uitgeverij Acco Leuven, herziene uitgave 2006-2007: p. 18-20

Productfolder StrepB Select en THB van Bio-Rad. Productfolder StreptoB ID en THB van BioMérieux. Niet gekend, penicilline, nl.wikipedia.org [www] URL: http://nl.wikipedia.org/wiki/Penicilline Gezien d. d. 21 maart 2008 42

Voor akkoord verklaring

Naam Familienaam stagementor

Naam Familienaam stagebegeleider

43

Evaluatie van chromogene media voor de detectie van groep B streptokokken bij zwangeren

Recommend Documents