Hepatitis B B Ziekte

Hepatitis B

Hepatitis B

B16

1. Algemeen In 1885 werd in Bremen een aantal gevallen van 'serumhepatitis' beschreven nadat aan arbeiders pokkenvaccin (dat menselijke lymfe bevatte) was toegediend. Pas in de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw werd op grond van transmissie-experimenten een duidelijk onderscheid gemaakt tussen 'serumhepatitis' en 'besmettelijke geelzucht'. Op zoek naar genetische verschillen vonden wetenschappers in 1965 een bijzonder eiwit in het bloed van Aboriginals dat ze het 'Australië-antigeen' noemden. Dit bleek later het hepatitis Bsurface antigeen (HBsAg) te zijn. De introductie van veilige effectieve vaccins (plasmabereide in 1983 en recombinant-DNA-vaccins in 1986) hebben de mogelijkheden vergroot voor wereldwijde bestrijding van het hepatitis B-virus (HBV) door vaccinatieprogramma's op kinderleeftijd in te voeren. 2. Ziekte 2.1 Verwekker Het hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus behorend tot de familie van hepadna-viridae waarvan HBV het enige virus is dat bij de mens voorkomt. Er bestaat geen verwantschap met andere hepatotrope virussen zoals het hepatitis A-virus en hepatitis C-virus. Aanverwante hepadna-virussen komen voor bij eenden, bosmarmotten en andere dieren. Apen-hepadna-virussen zijn nauw verwant aan HBV en mogelijk zowel infectieus als pathogeen voor de mens. Het complete virion (Dane-partikel) is 42 nm groot. Het bestaat uit een enveloppe waarop het hepatitis B-surface antigeen (HBsAg) zich bevindt en een core (nucleocapside) met het hepatitis B-core antigeen (HBcAg) en het HBe-antigeen (HBeAg). HBV kan geclassificeerd worden in negen serologische subtypes van HBsAg. Tevens kan HBV opgedeeld worden in ten minste acht genetische groepen (genotypes A tot en met H). Er zijn drie soorten mutanten relevant voor behandeling of bestrijding: immuun-escapeHBsAg-mutanten, precore en core promotor mutanten die HBeAg-afgifte voorkomen, en mutaties die leiden tot resistentie voor antivirale middelen (behandel-escape-mutanten). (Vir04) 2.2 Pathogenese Na binnenkomst verspreidt het HBV zich via het bloed door het lichaam. Door aanhechting aan specifieke receptoren wordt het virus opgenomen in de levercel maar beschadigt deze niet. De immunologische reactie van de immuuncompetente gastheer op aanwezigheid van het HBV bepaalt het klinische beeld. Cellen die virusantigenen bevatten, worden door humorale en cellulaire processen van het immuunsysteem opgeruimd. Als gevolg van een sterke afweerreactie in de acute fase kan een acute icterische hepatitis ontstaan. Bij een adequate afweerreactie wordt het virus geklaard. Bij een inadequate afweerreactie kan een chronische infectie ontstaan. Bij een chronische infectie zijn drie fasen te onderscheiden: (Lok02) • Fase 1: immuuntolerante fase waarbij vooral sprake is van een lage immuunrespons van het lichaam tegen het virus (circulatie van HBsAg, HBeAg en een hoge HBV-DNAspiegel in het bloed, serum transaminasen (ALAT) niet verhoogd). • Fase 2: immuno-actieve fase waarbij de immuunrespons toeneemt en er ontsteking van de lever volgt (afname in HBV-DNA-spiegel, ALAT stijgt). Deze fase kan eindigen met een seroconversie van HBeAg naar anti-HBe, wat gepaard gaat met een afname in virusreplicatie en normalisering van ALAT. • Fase 3: inactieve fase waarbij na HBeAg-seroconversie het HBV-DNA laag is en de ALAT niet verhoogd. Uiteindelijk kan ook HBsAg seroconverteren naar anti-HBs. De infectie is dan geklaard. Als dit niet gebeurt en er sprake is van persisterende aanwezigheid van HBV, kan door beschadiging van de levercellen levercirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) ontstaan. De oncogenese is multifactorieel. HBV-DNA

LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

1

Hepatitis B

integreert in het DNA van de levercel en kan de regulering van de celdeling verstoren. Daarnaast spelen indirect het chronisch effect van necrose, ontsteking en regeneratie van levercellen ook een rol bij het ontstaan van HCC. 2.3 Incubatieperiode De incubatieperiode duurt 4 weken tot 6 maanden (meestal 2 tot 3 maanden). De variatie is afhankelijk van de hoeveelheid virus in het inoculum, de besmettingsweg en gastheerfactoren zoals de immuniteit van de gastheer. 2.4 Ziekteverschijnselen Afhankelijk van leeftijd, geslacht en immuunstatus ontstaan de volgende verschijningsvormen van HBV-infectie: • Acute subklinische HBV-infectie: bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de volwassenen verloopt een acute infectie zonder specifieke klachten of verschijnselen. (McM85) • Acute symptomatische HBV-infectie: treedt op bij ongeveer 10% van de kinderen en 40% van de volwassenen met acute HBV-infectie. (McM85) Prodromale fase van enkele weken met moeheid, 'griep', slechte eetlust, misselijkheid (soms met braken), buikklachten, soms koorts en soms gewrichtsklachten. Dit wordt in een aantal gevallen gevolgd door een icterische fase gedurende 2 tot 6 weken met specifieke verschijnselen zoals icterus (geelzucht), donkere urine en stopverfkleurige ontlasting. Bij kinderen is het beloop meestal korter en milder dan bij volwassenen. Tijdens de 2 tot 12 weken durende reconvalescentieperiode verdwijnen de klachten weer. De totale duur van de ziekte is enkele weken tot niet meer dan 6 maanden. Bij een klinisch manifeste acute HBV-infectie is de mortaliteit ± 0,1% (fulminante hepatitis). (Pap95) Bij een icterisch beloop (sterke immuunreactie en leverschade) treedt in 90-95% van de gevallen genezing op zonder dragerschap. • Chronische HBV-infectie: men spreekt van chronisch dragerschap indien HBsAg langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. Het risico op het ontwikkelen van een chronische HBV-infectie varieert van 90% bij de pasgeborenen, 25% tot 30% bij kinderen onder de 5 jaar tot minder dan 5% bij volwassenen. (Lok07) Naast leeftijd zijn er ook andere factoren die het risico vergroten op het ontstaan van chronisch dragerschap, namelijk mannelijk geslacht, trisomie 21 (Downsyndroom) en cellulaire immuundeficiënties. Een chronische HBV-infectie heeft een gevarieerd scala aan ziekteverschijnselen en beloopsvormen: - Fase 1 (immuuntolerante fase): vrijwel altijd zonder klachten en kan jaren blijven bestaan. - Fase 2 (immuno-actieve fase): periodiek milde tot zeer ernstige verschijnselen variërend van vermoeidheid tot kenmerkende hepatitisklachten. - Fase 3 (inactieve fase): meestal zonder klachten maar kan perioden van reactivatie bevatten (soms aangeduid als fase 4) met klachten passend bij acute hepatitis. Jaarlijks seroconverteert 5-10% van de HBeAg-positieven spontaan naar anti-HBepositiviteit. (Gan04) Van de HBsAg-positieven seroconverteert jaarlijks 1% van de volwassenen en 0.5-0.8% van de kinderen spontaan naar anti-HBs-positiviteit. (McM01) Soms kan een patiënt een fulminante hepatitis hebben, terwijl hij/zij toch HBeAgnegatief is (bij HBV-precore mutant). (Oma91) 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Bij persisterende aanwezigheid van HBV ontstaat bij 15-25% van de patiënten na 5 tot 25 jaar levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom (HCC: incidentie circa 1:1000 HBVdragers/jaar). (Ike98) HBeAg-seroconversie naar anti-HBe is de sleutelgebeurtenis in het beloop van chronische hepatitis B die het risico op leverfalen en HCC grotendeels reduceert doordat het merendeel van de patiënten in de inactieve fase komt. Gelijktijdige infectie met HBV en hepatitis D-virus (HDV, ook wel delta-antigeen genoemd) leidt vaker tot fulminante 2

LCI mei 2008

Hepatitis B

hepatitis dan alleen infectie met HBV. 2.6 Immuniteit Indien na een infectie een HBsAg-seroconversie optreedt (vorming van anti-HBs en verdwijnen van HBsAg) is er sprake van levenslange immuniteit. Als echter de immuniteit onderdrukt wordt (bijvoorbeeld bij chemotherapie of beenmergtransplantatie) blijft reactivatie mogelijk. Na een volledige en geslaagde actieve immunisatie (anti-HBs ≥10 IE/l1) is er langdurige en waarschijnlijk zelfs levenslange bescherming tegen ziekte en dragerschap (zie paragraaf 8.1.1). 3. Diagnostiek Diagnostiek berust op het aantonen van antigenen en antistoffen tegen HBV in serum door middel van ELISA-technieken. Meestal is 4 tot 6 weken na de besmetting HBsAg en vervolgens HBeAg aantoonbaar. Vervolgens komt de antistofvorming tegen HBcAg (antiHBc) op gang: eerst IgM-anti-HBc, later IgG-anti-HBc. Een hoge IgM-anti-HBc kenmerkt een recente acute infectie (of opvlamming bij een chronische infectie). Bij het merendeel van de patiënten komt vervolgens ook de antistofvorming tegen HBeAg (anti-HBe) en als laatste tegen HBsAg (anti-HBs) op gang (na enkele weken tot maanden). Indien HBsAg volledig is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als genezen en levenslang immuun beschouwd. Indien chronische infectie ontstaat, blijft HBsAg aanwezig in combinatie met HBeAg of anti-HBe en in afwezigheid van anti-HBs. Virusreplicatie is aantoonbaar met het bepalen van HBV-DNA. In bijlage V is een opsomming van de HBV-markers opgenomen met een korte beschrijving van de toepasbaarheid bij de diagnostiek. Tevens is een aantal testsituaties beschreven. 4. Besmetting 4.1 Reservoir Reservoir is de mens, er is geen ander dierlijk reservoir bekend. Gorilla's, gibbons en chimpansees zijn wel vatbaar voor infectie. 4.2 Besmettingsweg Porte de sortie Overdracht is bewezen via bloed, transplantatieweefsel, sperma en vaginaalvocht. De concentratie in serum is ongeveer een factor duizend hoger dan in de overige lichaamsvloeistoffen. HBV is met gevoelige technieken aangetoond in een groot aantal lichaamsvloeistoffen zoals speeksel, zweet, tranen, moedermelk, urine en feces. In de Nederlandse praktijk veronderstellen wij dat deze lichaamsvloeistoffen geen belangrijke rol spelen bij overdracht (tongzoenen mag). Als de viral load in serum zeer hoog is (>109), is van speeksel aangetoond dat het overdracht kan veroorzaken. (Eij05, Kid06) Speeksel vermengd met bloed (beten, tandvleeslaesies) leidt vaker tot transmissie. Van het gezamenlijk gebruik van bijvoorbeeld kopjes en bestek is niet aangetoond dat dit leidt tot overdracht. In voorlichtingssituaties kan als besmettingsbron 'bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen, sperma en andere genitale vloeistoffen' genoemd worden. Porte d'entrée Besmetting vindt plaats door contact met besmette lichaamsvloeistoffen. Het virus dringt binnen via de beschadigde huid en intacte slijmvliezen (inclusief spatten in oogslijmvlies). • Perinatale transmissie Perinatale transmissie (ook wel verticale overdracht genoemd) van het virus door geïnfecteerde zwangere vrouwen naar hun kinderen met name rond de bevalling en in mindere mate intra-uterien, is de belangrijkste oorzaak van HBV-transmissie wereldwijd. De kans op overdracht varieert van 70-90% bij een HBeAg-positieve moeder tot 10-15% 1

Brief van de Gezondheidsraad van 18 december 2001. Ook in de richtlijnen van CDC, WHO, de Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) en de bijsluiter van de vaccins wordt 10 IE/L aangehouden.


3

Hepatitis B

bij HBeAg-negativiteit (zie ook bijlage I, paragraaf 4). (Gee06) • Horizontale transmissie 1. Bij gezinscontacten en binnen instellingen (Dav89, Sha89) Overdracht binnen het gezin is mogelijk via gemeenschappelijk gebruik van tandenborstels of scheermesjes. Ook andere situaties waarbij vaak onopgemerkt bloedbloedcontact plaatsvindt, dragen bij aan overdracht binnen een leefgemeenschap. De kans op overdracht is afhankelijk van het aantal HBV-dragers, de mate van viremie van de drager(s), de duur van de blootstelling en de hygiënemaatregelen in de leefgemeenschap. Binnen instellingen voor verstandelijk gehandicapten kan de prevalentie van dragerschap hoog zijn (vooral bij personen met het Downsyndroom). Verhoogde transmissiekans daar is het gevolg van de bovengenoemde transmissieroutes in combinatie met specifieke omgangsvormen (bijten, kwijlen, automutilatie, seks). 2. Seksuele transmissie Seksuele transmissie is het gevolg van het contact tussen fragiele mucosale membranen en besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals (menstruatie)bloed, voorvocht, sperma en andere genitale vloeistoffen. Bij onbeschermd vaginaal-genitaal contact kan transmissie plaatsvinden van zowel vrouw naar man als van man naar vrouw. Orale seks (pijpen, beffen, kontlikken) leidt alleen tot overdracht indien hierbij besmettelijke lichaamsvloeistoffen zijn betrokken, dit kan ook voorvocht zijn. Het gezamenlijk gebruik van speeltjes (dildo's) en seksuele technieken waarbij mogelijk bloed vrijkomt (bijvoorbeeld SM of bondage), kunnen ook een risico zijn voor de overdracht van HBV. 3. Parenterale transmissie In de gezondheidszorg is overdracht mogelijk via besmette instrumenten (naalden, spuiten, mogelijk ook endoscopen en dergelijke), besmette donorproducten (bloedproducten, donorweefsel, donorsperma) of contact met bloederige vloeistoffen. (Mor06) Bij intraveneuze druggebruikers is overdracht mogelijk via gemeenschappelijk gebruik van spuitmateriaal (naalden, spuiten). Parenterale transmissie is ook mogelijk via tatoeage, piercing, acupunctuur en andere technieken die de intacte huid doorboren. Ook bijtverwondingen kunnen tot transmissie van HBV leiden. De besmettingskans na een prikaccident met een besmette holle naald wordt geschat op 22-31% als daarbij het bloed zowel HBsAg- als HBeAg-positief is en 1-6% als het bloed alleen HBsAg-positief is (zie ook de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten). (CDC01) 4.3 Besmettelijke periode Bij acute HBV-infecties is de patiënt als besmettelijk te beschouwen: • vanaf ongeveer 6 weken vóór het begin van de klachten; • tijdens de ziekteverschijnselen; • tot het moment van verdwijnen van HBsAg en seroconversie naar anti-HBs. De patiënt is besmettelijk gedurende de periode van virusreplicatie (HBV-DNA-positief). In de praktijk wordt de patiënt als (potentieel) besmettelijk beschouwd indien HBsAg aanwezig is. In uitzonderlijke incidentele casuïstiek is ook overdracht aangetoond bij HBsAg-negatieve personen. 4.4 Besmettelijkheid Er zijn grote verschillen in de virusconcentratie in het bloed (viral load van <103 tot 1012 virusdeeltjes/ml bloed) en daarmee in de mate van besmettelijkheid. Bloed en sereus vocht bevatten de hoogste concentratie. Bij HBeAg-positiviteit worden vaker hogere spiegels HBVDNA gevonden dan bij HBeAg-negativiteit. De HBeAg-negatieve chronische infecties bij precore mutanten is daarop een uitzondering. Indien HBsAg verdwijnt en anti-HBs verschijnt, wordt de patiënt als niet meer besmettelijk beschouwd. HBV blijft in bloed buiten het lichaam, op kamertemperatuur, infectieus gedurende ten minste 7 dagen. HBV is zelfs aangetoond in infectieuze hoeveelheden op (opzettelijk) besmette voorwerpen die niet zichtbaar verontreinigd waren. (Bon81, Fav74) HBV-DNA kan met PCR in holle naalden gedetecteerd worden. Hierbij is geen afname in virusconcentratie waargenomen wanneer de naald 8 maanden op kamertemperatuur wordt 4

LCI mei 2008

Hepatitis B

bewaard. Ook is HBV-DNA in serumsamples relatief temperatuurongevoelig. Echter een relatie tussen overleving van het virus en besmettelijkheid is hiermee nog niet aangetoond. (Tho03) 5. Desinfectie Oppervlakken (bloed): Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed): Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): Textiel (met bloed): Intacte huid: Niet-intacte huid (wond): Handen:

standaardmethode 2.1.2 standaardmethode 2.2.2 standaardmethode 3.1 standaardmethode 2.3.2 standaardmethode 2.4.3 standaardmethode 2.4.2 standaardmethode 2.4.3

Specifieke situaties Eetgerei: normale afwasprocedure met ruim water en afwasmiddel volstaat. Voor virale verontreiniging geldt dat het verdunningseffect belangrijker is dan de temperatuur of het gebruikte waspoeder. 6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders of mensen die in de gezinssituatie, beroepsmatig, door seksueel risicogedrag of door reisgedrag in contact komen met HBsAgpositieve personen. Voor een volledig overzicht zie bijlage III. 6.2 Verspreiding in de wereld Wereldwijd, met grote geografische verschillen. Naar schatting zijn er 350 miljoen dragers en bedraagt de mortaliteit ongeveer 1,2 miljoen per jaar. (Lav05) Overzicht endemische gebieden en voornaamste transmissieroutes2 Prevalentie Chronische infectie (HBsAg, prevalentie) Infectie ooit doorgemaakt (anti-HBc, prevalentie)

laag endemisch

intermediair

hoog endemisch

< 2%

2-8%

> 8%

4-15%

16-55%

40-90%

10-60% 10-60% 20-50%

>20% >60% 10-20%

Rusland Oost-Europa Middellandse Zeegebied Amerika (delen) Midden-Oosten Amazonegebied

Zuidoost-Azië China Oceanië Tropisch Afrika Japan

Infectie opgelopen in levensfase in procenten Perinatale infectie* <10% Infectie bij jonge kinderen** <10% Infectie bij adolescenten en 70-90% volwassenen Geografisch voorkomen NoordwestEuropa Noord-Amerika Australië Nieuw Zeeland

* Geschat percentage van het totaal aantal infecties bij kinderen tot 1 jaar. ** Geschat percentage van het totaal aantal infecties bij kinderen van 1 tot 5 jaar.

HBeAg-negatieve chronische hepatitis B (HBeAg-precore mutant) komt wereldwijd voor, maar is het meest aanwezig in de mediterrane regio (33% van de chronisch geïnfecteerden). 2

Bewerkt naar Margolis. (Mar97)


5

Hepatitis B

In Azië en Oceanië (de Pacific) is dit 15% en in Amerika en Noord-Europa 14%. (Fun02) Hepatitis B-prevalentie wereldwijd: 2005

Bron: www.cdc.gov/travel

6.3 Voorkomen in Nederland Prevalentie Uit serologisch onderzoek (PIENTER-project 1995-1996, RIVM) is gebleken dat 2,1% van de algemene Nederlandse bevolking ooit een hepatitis B-infectie heeft doorgemaakt. De geschatte prevalentie van dragerschap van HBsAg in de algemene populatie bedroeg 0,2%. Het is aannemelijk dat dit een onderschatting is omdat de deelname van hoogrisicogroepen aan het PIENTER-project beperkt was. In de Amsterdamse populatie is de HBsAgprevalentie in 2004 geschat op 0,41%. Van de eerste generatie immigranten was de prevalentie bij de Turkse bevolking het hoogst (4,8%). MSM hadden een prevalentie van 2,3%. (Baa07) In een studie is berekend dat in 2007 in Nederland ruim 50.000 chronisch geïnfecteerden woonden. De HBsAg-prevalentie onder de Nederlandse bevolking was volgens deze studie 0,32%. (Mar07) De overall prevalentie van HBsAg-dragerschap onder zwangere vrouwen (die geregistreerd stonden) bedroeg in 2003 circa 0,4% (zie bijlage I) met uitgesproken verschillen naar land van herkomst. (Plo06) Incidentie In 2006 werden in Nederland 240 gevallen van acute hepatitis B aangegeven (1,5 per 100.000 inwoners). De hoogste incidentie werd waargenomen in Amsterdam (3,9) en Rotterdam (3,6). In 2006 was de mediane leeftijd waarop de diagnose acute hepatitis B werd gesteld 41 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Onbeschermd seksueel contact was de belangrijkste risicofactor voor een acute HBV-infectie (66% van de gevallen, waarvan de helft mannelijk homoseksueel contact). Bij 10% van de infecties werd een andere bron gevonden. Bij 25% was de transmissieroute onbekend. (Koe07) Uit onderzoek bleek dat 60% van de infecties door heteroseksueel contact waren opgelopen via een partner afkomstig van buiten Nederland. (Vel05) In Nederland zijn genotypen A tot en met G beschreven. In een studie uit 2004 blijkt genotype A het meest voorkomende genotype (64%, meest prevalent in Noord-Europa en Noord-Amerika). Genotype A wordt vooral gevonden bij mannen die seks hebben met mannen. Na genotype A is genotype D het meest voorkomend in Nederland (21%, meest 6

LCI mei 2008

Hepatitis B

prevalent in de mediterrane regio, Midden-Oosten en India). (Hou07) 7. Behandeling Acute hepatitis B Medicamenteuze behandeling van acute hepatitis B is niet geïndiceerd. Bij een ernstige vorm van acute hepatitis B met geelzucht en gestoorde stollingstesten lijkt antivirale therapie met lamivudine een fulminant beloop te voorkomen of ten goede te keren. (Til06, Kon04) Bij een fulminant verloop van acute HBV-infectie met encefalopathie is levertransplantatie een levensreddende ingreep. Chronische hepatitis B Behandeling van chronische hepatitis B is geïndiceerd wanneer er sprake is van een HBVDNA-concentratie >1,0 x105 kopieën/ml (of 2,0 x 104 IU/l) met daarbij een verhoging van de serumtransaminasen (ALAT) of aanwezigheid van significante leverfibrose (zie hiervoor ook de richtlijn van het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen (MDL-artsen). Zowel voor HBeAg-positieve als voor HBeAg-negatieve patiënten is mogelijk antivirale therapie beschikbaar. Deze patiënten kunnen worden doorverwezen door de huisarts of de GGD in overleg met de huisarts (project de Korte Keten). Een verwijzing naar een MDL-arts of een in leverziekten gespecialiseerde internist of infectioloog vindt plaats wanneer een patiënt naast HBsAg-positief ook: • HBeAg-positief is of • HBeAg-negatief is en verhoogde ALAT heeft. (CBO02, Gel07) De geregistreerde behandelopties voor chronische hepatitis B zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: enerzijds is er de immuun-modulatoire behandeling met peginterferon alfa (Jan05, Lau05, Mar04), anderzijds de direct antivirale behandeling met nucleosideanalogen (voorbeelden zijn: lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine). (Cha06-1, Had03, Lai06) Eerste keus is behandeling met peginterferon alfa. Dit wordt gegeven voor een periode van één jaar en leidt tot een blijvende virusonderdrukking bij circa 35% en tot genezing bij circa 7% van de patiënten. (Jan05, Lau05, Mar04) De belangrijkste nadelen van deze behandeling zijn de subcutane toediening en frequente bijwerkingen (griepachtige klachten, prikkelbaarheid en stemmingsstoornissen). Nucleosideanalogen worden vooral gegeven bij patiënten die niet responderen op een behandeling met peginterferon alfa of de behandeling niet verdragen. Behandeling met nucleosideanalogen kan langdurig gegeven worden en leidt na één jaar behandeling bij vrijwel alle patiënten tot een daling van de virusconcentratie en ALAT en verbetering van de leverhistologie. Een belangrijk nadeel van langdurige behandeling met lamivudine en in mindere mate ook van adefovir en telbivudine is het optreden van antivirale resistentie (70% na 5 jaar behandeling met lamivudine). (Lok03) Resistentie tegen entecavir en telbivudine komt vooralsnog weinig voor bij mensen die niet eerder met nucleosideanalogen zijn behandeld, maar de follow-upperiode van de gegevens hierover is nog kort. (Cha06-1, Had03, Lai06) Voor entecavir geldt dat 4 jaar na behandeling meer dan 90% van de patiënten een lage HBV-DNA-concentratie bereikt (<400 kopieën/ml). (Cha06-2) 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie 8.1.1 Actieve immunisatie • Voor het beleid betreffende besmettingsaccidenten zie ook de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten. • Voor het beleid betreffende seksaccidenten zie ook het draaiboek ‘Seksaccidenten’. • Voor het beleid betreffende pasgeborene van HBsAg-positieve moeder zie ook het draaiboek ‘Hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters’. • Voor het beleid van reizigers zie ook het protocol ‘Hepatitis B’ van de LCR. LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

7

Hepatitis B

•

Voor het beleid in het kader van het RVP zie ook de circulair RVP en Praktische uitvoeringsregels RVP.

A. Samenstelling vaccins Vaccinatie is mogelijk met subunit vaccins (HBs-antigeen) geproduceerd door middel van recombinante DNA-technieken. Op de Nederlandse markt zijn twee hepatitis B-vaccins verkrijgbaar voor de algemene bevolking. HBvaxPRO (Sanofi Pasteur MSD NV) is vrij van het kwikderivaat thiomersal en Engerix-B (GlaxoSmithKline BV) is thiomersal-arm (bevat sporen van thiomersal). De vaccins kunnen door elkaar gebruikt worden. (Set99) Daarnaast zijn er de combinatievaccins HAV/HBV (Twinrix en Ambirix, GlaxoSmithKline BV), deze vaccins zijn thiomersal-arm. Voor het RVP wordt gebruik gemaakt van het gecombineerde vaccin DTP-Hib-HepB (Infanrix Hexa, GlaxoSmithKline BV). Dit vaccin is thiomersal-vrij. Als laatste zijn er twee vaccins op de markt voor patiënten waarbij de nieren niet naar behoren werken (inclusief pre-hemodialyse en hemodialyse patiënten). Dit zijn HBvaxPRO 40 µg (Sanofi Pasteur MSD NV) en Fendrix (bestaande uit Engerix-B met MPL en AS04C adjuvant, GlaxoSmithKline BV). B. (Contra-)indicaties De volgende groepen hebben een indicatie voor hepatitis B-vaccinatie: • alle personen met een verhoogd risico waarvoor een vaccinatieprogramma is ontwikkeld (zie paragraaf 8.1.1 F); • alle personen die beroepsmatig risico lopen; • ieder persoon die om een HBV-vaccinatie vraagt en bereid is om het zelf te betalen. Er zijn geen specifieke contra-indicaties. Zie voor de volledige contra-indicaties de bijsluiters van de vaccins. Zwangerschap In de praktijk lijkt vaccinatie met HBvaxPRO en Engerix-B tijdens de zwangerschap of borstvoeding geen probleem. Er zijn op theoretische gronden geen (ernstige) nevenwerkingen van de gecombineerde vaccins voor moeder of kind te verwachten. Voor Fendrix zijn geen gegevens beschikbaar. Bijwerkingen Geen specifieke bijwerkingen. Zie voor de volledige bijwerkingen de bijsluiters van de vaccins. Daarnaast is bij de veiligheidsbewaking van het RVP (bestaand vanaf 1962) nog nooit ernstige overgevoeligheidsreacties na RVP-vaccins gemeld. In 1997 werd in Frankrijk gesuggereerd dat er een associatie zou kunnen zijn tussen multipele sclerose (MS) en hepatitis B-vaccinatie. Tot nu toe heeft slechts één studie gerapporteerd over deze relatie. Alle overige epidemiologische studies tot nu toe vonden geen verband, waardoor een causale associatie onwaarschijnlijk lijkt. (Her04, Mon00, Zuc06) Interacties Geen specifieke interacties. C. Doseringschema Controle vooraf op doorgemaakt hebben van hepatitis B (aanwezigheid van anti-HBc in bloed, indien positief tevens testen op HBsAg) is te overwegen indien de te vaccineren persoon (grote) kans op blootstelling heeft gehad3. Zowel volwassenen als kinderen krijgen de vaccinaties i.m.4, bij volwassenen bij voorkeur in de m. deltoideus, bij kinderen in de m. 3

Indien het een persoon betreft waarbij de therapietrouw niet groot is, valt gelijktijdige controle en vaccinatie te overwegen. 4 Intracutane toediening (2µg) zorgt voor een lagere immuunrespons dan i.m. (Che06) 8

LCI mei 2008

Hepatitis B

vastus lateralis. Doelgroep Volwassenen normale immuniteit: Normaal en na e besmettingsaccident Volwassenen gestoorde immuniteit: Dialysepatiënten Overigen Pageborenen: Van HBsAg-positieve g moeder

Met ouder uit risicogebied (RVP) of met het syndroom van Down (RVP)

Dosering

Schema a

1 ml 10µg of b 1 ml 20 µg

Evaluatie c

0, 1, 6 mnd

7 (-8) mnd

1,0 ml 40µg of f 0,5 ml 20 µg 1 ml (20-40 µg)

0, 1, 2, 6 mnd

7(-8) mnd

0, 1, 6 mnd

7(-8) mnd

0,5 ml 5 µg op h 0 mnd 0,5 ml 10µg i overige mnd i 0,5 ml 10µg

0, 2, 3, 4, 11 mnd

a

2, 3, 4, 11 mnd

j

d

12(-13) mnd

-

a. HBvaxPRO is verkrijgbaar als 5µg (kinderdosering),10µg en 40µg. b. Engerix-B is verkrijgbaar als 10µg (kinderdosering) en 20 µg. c. Voor pre-expositieprofylaxe (bijvoorbeeld reizigers) kan ook een alternatief schema worden gehanteerd: dag 0, 7, 21 of 28 met een revaccinatie op maand 12 of maand 0, 1, 2, 6. d. Bij de landelijke vaccinatiecampagne voor risicogroepen van hepatitis B wordt geen titer achteraf bepaald. e. Bij een besmettingsaccident zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 7 dagen starten met vaccinatie. Bij accidenten met een hoge kans op transmissie en een HBsAg-positieve bron of een bron met een hoog risico op seropositiviteit dient aan de verwonde ook nog binnen 24 uur (tot maximaal 7 dagen na het accident) hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) i.m. te worden toegediend (500 IE voor volwassenen, 8 IE/kg voor kinderen). f. Fendrix: 0,5 ml 20 µg. g. Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders: direct na de geboorte (binnen 2 uur, maximale uitloop tot 48 uur) tevens hepatitis B-immunoglobuline toedienen, 150 IE in 1 ml. h. HBvaxPRO kinderdosis 0,5 ml (5 µg), toegediend direct na de geboorte door de verloskundige hulpverlener, bij voorkeur gelijktijdig met HBIg, anders binnen 48 uur (maximale uitloop tot 7 dagen). i. Infanrix Hexa 0,5 ml (10 µg), geregistreerd voor de vaccinatie van neonaten en kinderen tot 36 maanden. j. Amsterdam hanteert een alternatief schema (0, 1, 6 mnd). Dit is door de GGD geëvalueerd en bewezen effectief. Als het landelijk schema even effectief blijkt zal GGD Amsterdam het landelijk schema gaan hanteren. D. Bescherming en beschermingsduur 3 vaccinaties (volgens het standaardschema) induceren bij gezonde volwassenen onder de 40 jaar een beschermende antistoftiter (anti-HBs 10 IE/l) bij gemiddeld 30-55% na de eerste vaccinatie, 75% na de tweede vaccinatie en meer dan 90% na de derde vaccinatie. Gebleken is dat personen boven de 40 jaar en/of rokers en/of personen met een hoge BMI (body-mass index >30) een grotere kans hebben op verminderde en non-respons na vaccinatie. (And89, Zaj86, Woo93, Ave98) Ook bij bepaalde patiëntengroepen waarbij sprake is van gestoorde afweer (bijvoorbeeld cellulaire immuunstoornis, dialysepatiënten, LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

9

Hepatitis B

volwassenen met het Downsyndroom) kan de immuunrespons verminderd zijn. Postvaccinatie titercontrole Om het effect van vaccinatie te evalueren kan een anti-HBs-bepaling 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie uitgevoerd worden. In het kader van de zwangerschapsscreening (zie paragraaf 8.1.1 F) dient bij kinderen van HBsAg-positieve moeders na vaccinatie een titercontrole plaats te vinden. Ook bij mensen met een beroepsmatig risico, patiënten met een gestoorde afweer en personen met continue blootstelling aan het virus (bijvoorbeeld partners) dient het effect van vaccinatie te worden geëvalueerd. Een titerbepaling kan overwogen worden bij personen die een grotere kans hebben op non-respons. Bij de overige personen is een titercontrole optioneel. Interpretatie van de anti-HBs-titer na vaccinatie, met uitzondering van risicovormers in de gezondheidszorg (zie ook bijlage II): Anti-HBs <10 IE/l Indien de anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie <10 IE/l is, dan is er sprake van een non-responder of hypo-responder en is bescherming niet aantoonbaar. Laat een anti-HBc bepalen om een eventuele eerdere infectie uit te sluiten. Indien anti-HBc-positief, bepaal dan (na informed consent) HBsAg. Wanneer HBsAg-positief is dient melding in het kader van de Infectieziektenwet plaats te vinden en verdere evaluatie en zo nodig verwijzing voor behandeling te volgen. Als anti-HBc negatief is, worden 3 revaccinaties gegeven met telkens één maand ertussen (bijvoorbeeld maand 1, 2, 3 na een normaal schema), waarna wederom controle van de titer plaatsvindt (4 tot 6 weken na de laatste revaccinatie). Na 2 extra doses heeft 25% van de nonresponders alsnog een titer 10 IE/l en na 3 doses is dit gestegen tot 50%. Bij nog meer vaccinaties is de meerwaarde beperkt. (CDC91) Wanneer HBsAg negatief is maar anti-HBc positief, moet een volledig serologisch profiel bepaald worden en op geleide daarvan het beleid (zie ook bijlage II). Alternatieven voor non-responders Er zijn aanwijzingen dat bij non-responders (na 6 vaccinaties anti-HBs<10 IE/l) één extra vaccinatie met een hogere dosis (HBvaxPRO 40 µg) een grotere kans geeft op alsnog respons. In het algemeen geldt dat toediening van meer dan 6 doses vaccin niet zinvol is. Eventueel kan overleg plaatsvinden met een hepatoloog voor de opname in bijzondere vaccintrials. Indien de anti-HBs-titer <10 IE/l blijft na 6 vaccinaties, dan dient na iedere blootstelling passieve immunisatie plaats te vinden. Anti-HBs 10 IE/l In het kader van de openbare gezondheidszorg geldt dat een anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste hepatitis B-vaccinatie 10 IE/l tot langdurige (waarschijnlijk levenslange) bescherming leidt. Revaccinatie is vooralsnog niet geïndiceerd5. Voorwaarde is dat bij de desbetreffende persoon sprake is van een normale immuunrespons.6 De mate en duur van bescherming bij mensen met een verstoorde immuunrespons is afhankelijk van het soort immuunstoornis. Laat de adviserende rol hierover aan de behandelaar (zie bijlage II).

5

Brief van de Gezondheidsraad van 18 december 2001. Ook in de richtlijnen van CDC, WHO, de Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) en de bijsluiter van de vaccins wordt 10 IE/L aangehouden. 6 NB. Bij volwassenen wordt bij een titer van 10 IE/l toch nog heel zelden hepatitis B waargenomen. Bij uitzondering is bij een pasgeborene waarvan de moeder HBsAg-positief was, ondanks directe vaccinatie bij geboorte, resulterend in een anti-HBs-titer van 10 IE/l (maar <100 IE/l) toch hepatitis B geconstateerd. 10

LCI mei 2008

Hepatitis B

Interpretatie van anti-HBs na vaccinatie bij risicovormers in de gezondheidszorg (zie ook bijlage II): De Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B heeft voor risicovormers een postvaccinatietiter van 100 IE/l vastgesteld om overdracht van HBV door besmette medewerkers uit te sluiten. Tot de risicovormende beroepen behoren onder andere bepaalde snijdend specialisten, radiologen, intensivisten, verloskundigen, OK-personeel, IC-verpleegkundigen, tandartsen en huisartsen die verloskundige zorg verlenen of kleine chirurgische ingrepen uitvoeren. Risicovormende handelingen: handelingen waarbij de werknemer een risico vormt voor de patiënt, omdat er een kans is dat de werknemer patiënten besmet (iatrogene besmetting). Risicohandelingen betreffen vooral handelingen waarbij (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen) terwijl de handen of vingertoppen niet zichtbaar zijn. Zie voor het beleid en de titerbeoordeling bij risicovormers de Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B. E. Risicogroepen De Gezondheidsraad heeft in 1996 een advies opgesteld waarin staat welke risicogroepen in aanmerking komen voor vaccinatie. Daarnaast is er de Arbobeleidsregel 4.91 (een onderdeel van de Arbowet) waarin specifieke beroepsgerelateerde indicaties gemeld worden. In bijlage III staan de risicogroepen die in aanmerking komen voor hepatitis B-vaccinatie. Daarbij staat tevens volgens welk vergoedingensysteem dit verloopt. F. Vaccinatieprogramma’s In Nederland zijn vanuit overheidswege drie vaccinatieprogramma’s voor hepatitis B. 1. Vaccinatie van pasgeborene van HBsAg-positieve moeder Vaccinatie voor pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders wordt sinds 1989 aangeboden. Hoewel vaccinatie van deze groep pas in 2001 formeel is ondergebracht bij het RVP, heeft men vanaf het begin gebruik gemaakt van de organisatiestructuur en de prikmomenten daarvan. (GR03) Tevens krijgen deze kinderen bij de geboorte HBIg en de eerste vaccinatie toegediend. Van dit vaccinatieprogramma is voor Nederland geen kosteneffectiviteitstudie beschikbaar. Bekend is dat deze vaccinatie verreweg de meeste gevallen van dragerschap ten gevolg van perinatale overdracht zal voorkomen. Daarnaast beschouwt de commissie van de Gezondheidsraad deze vaccinatie behalve als een vorm van preventie ook als een medische behandeling (postexpositieprofylaxe). (GR03) 2. Vaccinatie van pasgeborene van wie tenminste één van beide ouders afkomstig is uit risicogebied of een pasgeborene met het syndroom van Down In maart 2003 is vaccinatie van pasgeborenen waarvan ten minste één van de ouders geboren is in een land met een middelmatige of hoge prevalentie van dragerschap opgenomen in het RVP. Deze kinderen hebben een verhoogde kans om in aanraking te komen met dragers, hetzij in het gezin, hetzij in de sociale omgeving in Nederland of bij bezoek aan het land van herkomst van de ouder(s). (GR03) Het vaccinatieschema is voor deze kinderen hetzelfde als dat voor pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders, alleen wordt bij deze groep kinderen niet op 0 maanden gevaccineerd en geen HBIg toegediend. Vanaf januari 2008 is de vaccinatie voor kinderen met het syndroom van Down opgenomen in het RVP. Dit betekent dat zij het vaccin niet meer apart toegediend krijgen maar het LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

11

Hepatitis B

normale RVP-programma met het combinatievaccin volgen. Deze vaccinaties worden ook gewoon op het consultatiebureau gegeven. De regeling geldt alleen voor kinderen geboren op of na 1 januari 2008 en niet voor kinderen die de primaire serie voor DKTP-Hibvaccinaties al hebben gehad; zij kunnen de vaccinaties nog via hun behandelend arts krijgen. In principe volgt de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) van het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) het normale vaccinatieschema, dus gekoppeld aan het RVP-schema. Asielzoekers tot en met achttien jaar die buiten het RVP-schema vallen, worden gevaccineerd aan de hand van een inhaalschema (zie ook de Circulaire RVP en de Praktische Uitvoeringsregels RVP). De financiering van vaccinaties van asielzoekers verloopt niet via de AWBZ maar via de Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA). (Bur07) 3. Landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B-risicogroepen Vanaf 2002 komen drie grote risicogroepen in aanmerking voor kosteloze hepatitis Bvaccinatie: mannen die seks hebben met mannen7, harddruggebruikers en prostitue(e)s (mannen en vrouwen die seks hebben tegen betaling). Tot november 2007 werd de vaccinatie ook aan heteroseksuelen met wisselende contacten aangeboden. De uitvoering van het programma ligt bij de GGD’en. Deelnemers worden vaak op locatie geworven en gevaccineerd, zoals in seksclubs, methadonposten, homohoreca en justitiële inrichtingen. Ook soapoliklinieken werven en vaccineren deze doelgroepen. Het vaccinatieprogramma dat in 2002 is gestart is in 2006 geëvalueerd. Er is berekend dat een vierjarige vaccinatiecampagne tussen de 1.400 en 5.300 infecties per jaar voorkomt (afhankelijk van het seksuele risicogedrag van de gevaccineerden). De interventie is relatief kosteneffectief op nationaal niveau. (Wit06) 8.1.2 Passieve immunisatie A. Samenstelling Hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) heeft een specifieke immuniserende werking tegen het HBV. De antistoffen neutraliseren het virus, waardoor het niet meer kan binden aan de targetcel (levercel). Vervolgens vindt verdere eliminatie plaats. B. Risicogroepen, (contra-) indicaties, bijwerkingen en interacties Risicogroepen HBIg i.m. is geïndiceerd: • bij pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders. Vergoeding via de AWBZ (RVP); • (soms) na prikaccident. Voor indicaties zie de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten; • na besmetting door transfusie van HBsAg-positief bloed of van celconcentraten bereid uit HBsAg-positief bloed (valt onder prikaccident); • soms na een seksaccident. Zie voor indicaties het draaiboek Seksaccidenten; • bij personen bij wie een continu risico van besmetting met HBV bestaat en bij wie vaccinatie tegen hepatitis B niet mogelijk is of niet tot de vorming van anti-HBs heeft geleid. Vergoeding via de werkgever als het risico werkgerelateerd is en anders via de Zorgverzekeringswet. Contra-indicaties Bekende overgevoeligheid of intolerantie voor het product of vergelijkbare producten. Patiënten met selectieve IgA-deficiëntie bij wie anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond, mogen (bij voorkeur) niet met HBIg worden behandeld vanwege de kans op een anafylactische reactie. Volgens de bijsluitertekst is de veiligheid van het gebruik van HBIg tijdens de 7

In de campagne wordt aan MSM voor een kostendekkend bedrag een gecombineerd HBV/HAV aangeboden.

12

LCI mei 2008

Hepatitis B

zwangerschap niet vastgesteld. Er wordt in de praktijk vanuit gegaan dat dit geen probleem is. Bijwerkingen Geen specifieke bijwerkingen. Interacties De immuunrespons op vaccins met verzwakt, levend virus, met name bof-, mazelen-, rubellavaccin (BMR) of varicellavaccin, kan door immunoglobuline worden verzwakt. Na toediening van een dergelijk vaccin dient binnen 3-4 weken geen menselijk immunoglobuline worden toegediend. Indien dat toch noodzakelijk is, na 3 maanden revaccineren met BMRof varicellavaccin. Na toediening van HBIg dient tot tenminste 3 maanden daarna vaccinatie met verzwakt levend vaccin te worden uitgesteld. (Farmacotherapeutisch Kompas) Zie voor de volledigheid verder de bijsluiters van de vaccins. C. Doseringsschema • Pasgeborene: 150 IE in 1 ml liefst binnen 2 uur na de bevalling in de anterolaterale zijde van het bovenbeen. Zie hiervoor ook het draaiboek ‘Hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters’. • Prikaccident: binnen 24 uur na de blootstelling: toedienen van 500 IE in 5 ml i.m. (kinderen 8 IE/kg). Voor indicaties zie de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten. • Seksaccident. In sommige gevallen valt toediening van 500 IE in 5 ml binnen 24 uur na de laatste blootstelling te overwegen. Zie het draaiboek ‘Seksaccidenten’. • Non-responder: zie beleid prikaccident of Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B. Passieve immunisatie dient gecombineerd te worden met of gevolgd te worden door actieve immunisatie, behalve bij non-responders op eerdere vaccinaties of indien bij de ontvanger de uitslagen van HBV-markers positief blijken te zijn. De reden van actieve immunisatie is verdere reductie van de kans op HBV-infectie (in elk geval aangetoond bij pasgeborenen) of het vaak blijvende risico op hernieuwde blootstelling aan HBV. (Bea83, Lo85) Bij bekende non-responders wordt in plaats van actieve immunisatie een tweede dosis HBIg toegediend een maand na de eerste (Landelijke Richtlijn Prikaccidenten). D. Bescherming HBIg beschermt voor een paar maanden. Als de titer daalt (anti-HBs<10 IE/l), is iemand weer vatbaar voor infecties. Als de HBIg wordt toegediend binnen 7 dagen na de blootstelling (bijvoorbeeld na een prikaccident), beschermt het in 75% van de gevallen tegen de ontwikkeling van een klinische hepatitis B of een chronische infectie. Toediening na 7 dagen is niet meer zinvol. Uit studies over verticale transmissie blijkt dat toediening van alleen actieve immunisatie in 71% van de gevallen beschermt. Bij toediening van actieve immunisatie in combinatie met HBIg is meer dan 90% van de blootgestelden beschermd tegen infectie. (Bea83,Lo85) HBIg biedt bescherming tegen hepatitis B-infectie, onafhankelijk van de immuunrespons van de ontvanger. Dit betekent dat als iemand een nonresponder is maar een verhoogd risico op hepatitis B-infectie heeft (bijvoorbeeld bij een prikaccident), HBIg nog bescherming biedt. E. Vaccinatieprogramma’s Bij de vaccinatie van pasgeborene van HBsAg-positieve moeders wordt bij de geboorte HBIg gegeven. Zie voor meer informatie over dit programma: 8.1.1 E en bijlage I. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Preventie is gericht op voorlichting over het vermijden van risicocontacten met potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen of LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

13

Hepatitis B

bloederig speeksel. • Vermijden van besmette bloedproducten, donormaterialen. – In Nederland wordt gebruik gemaakt van een vrijwillige populatie donoren waarbij mensen met risicovolle contacten dringend wordt aangeraden niet als donor op te treden. – Bloed en donormaterialen worden in Nederland getest op HBsAg en zo mogelijk behandeld om de kans op besmetting zo klein mogelijk te houden. • Vermijden van overdracht via mogelijk besmet patiëntenmateriaal (door verwonding, spatten). – Bij elke patiënt voorzichtigheid in acht nemen op het gebied van hanteren, gebruik en weggooien van scherpe voorwerpen die mogelijk besmet kunnen zijn. Het gebruik van naaldencontainers voor scherpe voorwerpen dient de kans op prikaccidenten te minimaliseren. Het gebruik door gezondheidswerkers en noodhulppersoneel van disposable handschoenen, oogbescherming, chirurgische maskers en andere beschermingsmaatregelen om contact met bloed en bloederige vloeistoffen te vermijden, dient per individu, werkplek en aard van handeling afzonderlijk beschouwd te worden. Het opstellen van hygiënemaatregelen en een richtlijn hoe te handelen bij accidenten is de primaire verantwoordelijkheid van werkgever, werknemer en adviserende arbodienst. – Adequate hulpverlening aan intraveneuze druggebruikers onder andere in de vorm van vaccinatie, spuitomruil, condoomverstrekking, counseling en testen op HBV, HCV en hiv, beschikbaar stellen van gebruikersruimten, voorlichting en training op het gebied van veilig spuiten (alleen eigen spuitmateriaal, desinfectie met chloorwater) en veilig vrijen, kan een bijdrage leveren aan het beperken van verdere verspreiding van HBV onder druggebruikers. • Vermijden van onveilige seksuele contacten. Onder veilig vrijen wordt verstaan: – het gebruik van latex condooms geschikt voor vaginaal of anaal geslachtsverkeer in combinatie met glijmiddelen op waterbasis (vaseline en dergelijke tast het latex aan); – pijpen, beffen en kontlikken (rimmen) uitsluitend met gebruikmaking van condooms of beflapjes met name ook om andere seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen. Overige maatregelen: • Reizigers (met name ook kinderen) die langer dan 3 maanden onder primitieve omstandigheden verblijven in midden- en hoogendemische gebieden en die een verhoogd risico lopen in deze landen moeten goed geïnformeerd worden over de risico’s van een HBV-besmetting en over de mogelijkheid en indicaties van vaccinatie (zie ook het LCRprotocol). • Contacten van personen uit risicogroepen moeten indien mogelijk gecontroleerd worden op HBV-dragerschap (zie ook 9.2), zodat bij afwezigheid van dragerschap de contacten eventueel gevaccineerd kunnen worden. • Zwangere vrouwen worden vrijwillig getest op aanwezigheid van HBsAg in het kader van preventie van perinatale overdracht (zie bijlage I). 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Bronopsporing is nodig bij alle gevallen van acute hepatitis B, bij voor het eerst vastgesteld dragerschap van HBsAg of bij eerder vastgesteld dragerschap waarbij dit nog niet gedaan is. Bronopsporing is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een aangifte van HBV ontvangen heeft. Bij acute hepatitis B wordt het terugzoeken beperkt tot de maximale incubatietijd van 6 maanden. Omdat bij chronisch geïnfecteerden het moment van besmetting meestal niet duidelijk is, worden alle mogelijke risicomomenten in kaart worden gebracht. Bronopsporing en contactonderzoek vinden plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst door een ervaren sociaal verpleegkundige (zie bijlage IV). In de 14

LCI mei 2008

Hepatitis B

praktijk blijkt dat in ongeveer de helft van de chronische hepatitis B-infecties de bron niet is te achterhalen. Indien het vermoeden bestaat dat in de incubatietijd transfusie of invasieve ingrepen hebben plaatsgevonden, dient door de GGD de betreffende zorginstelling en de Regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg ingelicht te worden. Een onderzoek naar eventuele andere besmettingen en de besmettingsroute kan dan worden ingesteld. 9.2 Contactonderzoek Contactonderzoek is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een aangifte van HBV ontvangen heeft en vindt plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst (zie bijlage IV). De contactopsporing beperkt zich niet alleen tot de seksuele partners, maar ook tot andere mogelijke contacten met verhoogd risico. De volgende contacten komen in aanmerking: • seksuele partners met wie onveilig is gevreeën; • personen die dezelfde naald of spuitattributen gebruiken voor injecterend druggebruik; • huisgenoten (delen slaapkamer en/of badkamer) van HBsAg-positieve personen; • huisgenoten in een instelling voor verstandelijk gehandicapten; • soms verplegend- en verzorgend personeel. Bij HBV is actieve partnerwaarschuwing8 van huidige en voorgaande partners gewenst. Bij acute infecties worden alle partners gewaarschuwd waarmee onveilige contacten hebben plaatsgevonden in de 6 maanden voorafgaande aan de eerste ziektedag; bij dragerschap is de periode vaak langer. Bij voor het eerst vastgestelde chronische hepatitis B wordt in ieder geval een gezins- en familieonderzoek verricht. Indien de behandelaar niet wil meewerken aan een onderzoek door de GGD dient de GGD aan te dringen op een goede uitvoering van het onderzoek door de behandelaar of de huisarts en de resultaten hiervan te controleren. 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten • Voorlichting aan de patiënt over de transmissieroutes en de daaruit volgende maatregelen om verdere overdracht te voorkomen (omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap, beleid bij eventuele zwangerschap). • Samen met de patiënt de contacten in kaart brengen. Patiënt verzoeken om eventuele bron en contacten te waarschuwen voor het mogelijke risico op infectie. De contacten dienen gescreend te worden op HBV-infectie en dienen dezelfde maatregelen in acht te nemen als de patiënt zolang de testuitslag niet bekend is. • Hepatitis B-vaccinatie aanbieden aan de seronegatieve partner, gezinsleden of huisgenoten van een HBsAg-positief persoon (vergoeding volgens Regeling Zorgverzekeringswet). Nagaan welke andere contacten in aanmerking komen voor passieve en/of actieve immunisatie. • Bij hoogviremische dragers (HBeAg-positief of hoge viral load) is een risico-inventarisatie aan te raden om te bekijken of meer maatregelen moeten worden getroffen richting andere contacten. Meestal betreft dit voorlichting over hygiëne en de mogelijkheid tot vaccinatie (bijvoorbeeld op een school). Neem bij twijfel contact op met de LCI voor overleg. • Technische hygiëne ten aanzien van de patiënt is in overeenstemming met de algemeen geldende richtlijnen in de zorg, waarbij men ervan uitgaat dat elke patiënt potentieel besmettelijk is. De hygiënerichtlijnen zijn te vinden in de WIP-richtlijnen en kort onder paragraaf 5. • In geval van acute HBV-infectie of onzekere duur van het bestaan van de HBV-infectie aandringen bij de behandelaar op controle na 6 maanden om eventueel dragerschap vast te stellen. • Personen met een chronische hepatitis B kunnen volgens de Zorgverzekeringswet een 8

Van actieve partnerwaarschuwing is sprake wanneer er gestructureerd overleg is met de patiënt over wie gewaarschuwd moet worden en door wie (patiënt zelf of hulpverlener). LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

15

Hepatitis B

hepatitis A-vaccinatie aangeboden krijgen. (Sta06) 9.4 Profylaxe Zie paragraaf 8.1.2 B. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Wering van school of kinderdagverblijf is niet geïndiceerd. Gezien de wijze van transmissie is er op reguliere scholen en kindercentra geen groot risico op verspreiding van de ziekte. De gebruikelijke hygiënemaatregelen ten aanzien van omgaan met bloed en het hanteren van een (prik)accidentenprotocol volstaan. In specifieke situaties (bijvoorbeeld bij een hoogviremische chronisch geïnfecteerde met risicogedrag) kan de GGD op basis van een risicoanalyse vaccinatie van de groepsgenoten overwegen. De Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B heeft een richtlijn opgesteld ter preventie van HBV-overdracht in de gezondheidszorg. Hulpverleners die HBV-drager zijn kunnen risicohandelingen uitvoeren onder bepaalde voorwaarden. De belangrijkste voorwaarde is dat er niet meer dan 105 HBV-DNA-kopieën/ml aantoonbaar mogen zijn, en dat de viremie minstens eens per 6 maanden wordt gemeten. De richtlijn van de Commissie is in 2007 uitgegeven als LCI-richtlijn. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Acuut Acute hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B. De arts of verloskundige hulpverlener meldt een geval van acute hepatitis B aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Infectieziektenwet en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Meldingscriterium: • een acute ziekte met een herkenbaar begin van symptomen en • geelzucht of een stijging van transaminasen (ALAT) en • aanwezigheid van (IgM anti-HBc [indien verricht] of) HBsAg. Chronisch Chronisch dragerschap (positieve HBsAg) dient te worden gemeld wanneer het voor de eerste keer wordt vastgesteld (in Nederland). Dit om de cliënt te kunnen informeren over hygiënemaatregelen en om contacten te beschermen. Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij hepatitis B voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 7 Infectieziektenwet. 10.2 Inschakelen van andere instanties Bij verdenking op een bron binnen de gezondheidszorg wordt met de betreffende instelling en de Regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg overlegd. Bij meerdere geassocieerde gevallen kan overleg worden gepleegd met de LCI. 10.3 Andere protocollen en richtlijnen – LCI Landelijke Richtlijn Prikaccidenten. – LCI-draaiboek Seksaccidenten. – LCI-richtlijnen HAV en HCV. – LCI/TNO draaiboek Hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters, 2005. – LCI Verpleegkundige stappenplannen infectieziektebestrijding, acute en chronische 16

LCI mei 2008

Hepatitis B

hepatitis B. – LCI Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B. – LCI/LCHV Richtlijn Gezondheidsrisico’s in een kindercentrum of peuterspeelzaal. 2007. – LCI/LCHV Richtlijn Gezondheidsrisico’s in een basisschool, 2007. Overige richtlijnen: – CIb. Circulaire RVP en bijbehorende Praktische Uitvoeringsregels RVP. – Richtlijn behandeling chronische hepatitis B-virus infectie. Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen 2007. – CBO richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. 2002. – LCR-protocollen reizigersadvisering. – Leidraad hepatitis B-vaccinatie. Nationaal Hepatitis Centrum, 2005. – Farmacotherapeutisch Kompas, Engerix-B, HBvaxPRO, HBIg, Twinrix, Ambirix en Infanrix Hexa. – NHG-standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen, 2007. – WIP-richtlijnen. – Handleiding voor counseling van chronische hepatitis B-virusdragers. L. Pars, GGD Rotterdam. 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal Het Nationaal Hepatitis Centrum (www.hepatitis.nl) geeft informatie over hepatitis aan geïnteresseerden en beroepsgroepen. Tevens is het Nationaal Hepatitis Centrum in het bezit van een overzicht van documentatiemateriaal en folders, voor zowel beroepsgroepen en risicogroepen, als voor algemeen publiek. Telefoon 033-4220980. Hepatitis infolijn: 0334220988. Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) heeft voorlichtingsmateriaal over het RVP en hepatitis B. Dit materiaal is te bekijken en te downloaden op www.rivm.nl/cib/rvp. 10.5 Literatuur - Andre FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaccine. Am J Med 1989;87(3A):14-20S. - Averhoff F, Mahoney F, Coleman P, Schatz G, Hurwitz E, Margolis H. Immunogenicity of hepatitis B vaccines; implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. Am J Prev Med 1998;15(1):1-8. - Baaten GGG, Sonder GJB, Dukers NHTM, Coutinho RA, JAR van der Hoek. Populationbased study on the seroprevalence of hepatitis A, B and C virus infection in Amsterdam, 2004. Journal of Medical Virology 2007;79:1802-1810. - Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immunoglobulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359):1099-102. - Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of Hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981;1:550-1. - Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N, (red) Handboek Vaccinaties. Assen: Koninklijke Van Gorcum 2007. - CBG, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Engerix-B 20µg/1 ml; 2006. - CBG, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Fendrix 20µg/0,5 ml; 2007. - CBO. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. 2002;73-78. - (1) Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, Chao YC et al. A comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354:1001-10. - (2) Chang TT, Chao YC, Kaymakoglu S, Cheinquer H, Pessoa M, Gish R et al. Entecavir maintained virological suppression through 3 years of treatment in antiviral-naïve HBeAg(+) patients (ETV 022/901). Hepatology. 2006;44(Suppl.1):229A. - Chen W, Gluud C. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers (review). LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

17

Hepatitis B

-

-

18

The Cochrane Collaboration 2006. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: recommendations of the immunization practice advisory committee (ACIP). MMWR 1991;40(RR-13):1-19. CDC. Updated U.S. Public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure profylaxis. MMWR 2001;50 (No.RR-11):1-52. Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet 1989;1(8643);889-893. Eijk A van der, Niesters HGM, Hansen BE, Pas SD, Richardus JH, Mostert M et al. Paired, quantitative measurements of hepatitis B virus DNA in saliva, urine and serum of chronic hepatitis B patients. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005;17:1173-1179. Favero MS, Bond WW, Petersen NJ, Berquist KR, Maynard JE. Detection methods for study of stability of hepatitis B antigen on surfaces. J Infect Dis 1974;129:210-2. Funk ML, Rosenberg DM, Lok AS. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants. J Viral Hepat. 2002;9(1):52-61. Ganem D, Prince AM. Mechanisms of a disease. Hepatitis B virus infection; natural history and clinical consequences. New Engl J Med 2004; 350(11):1118-1129. Geelen SPM. Aanpassing van het hepatitis B-vaccinatieschema voor zuigelingen van hepatitis B (HBsAg)-positieve moeders per 1 januari 2006. Ned Tijdschr Geneesk 2006; 150(8):415-18. Geldrop WJ van, Numans ME, Berg HF, Putten AM van, Scheele ME, Bouma M. NHGstandaard.Virushepatitis (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap 2007;50(12):66681. Gerlich WH. The enigma of concurrent hepatitis B surface antigen (HbsAg) and antibodies to HBsAg. CID 2007;44:1170-72. Gezondheidsraad: Commissie Hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. Gezondheidsraad; publicatie nr. 1996/15. Gezondheidsraad: Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag. Gezondheidsraad 2001; publicatie nr. 2001/03. Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr. 2003/14. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, Chang TT, Kitis G, Rizzetto M et al. Adefovir Dipivoxil for the treatment of hepatitis B e Antigen-Negative chronic hepatitis B. New Engl J Med. 2003;348(9):800-808. Hernán MA, Jick SS, Olek MJ, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. Neurology 2004;63:838-842. Houdt R van, Bruisten SM, Koedijk FDH, Dukers NHTM, Op de Coul ELM, Mostert MC et al. Molecular epidemiology of acute hepatitis B in the Netherlands in 2004: a nationwide survey. J med virol. 2007;79(7):895-901. Ikeda K, Saitoh S, Suzuki Y, Kobayashi M, Tsubota A, Koida I et al. Disease progression and hepatocellular carcinogenesis in patients with chronic viral hepatitis: a prospective observation of 2215 patients. J Hepatol. 1998;28:930-938. Janssen HL, Zonneveld M van, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, Simon C et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAgpositive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123-129. Kidd-Ljunggren K, Holmberg A, Bläckberg J, Lindqvvist B. High levels of hepatitis B virus DNA in body fluids from chronic carriers. Journal of Hospital Infection 2006;64:352-357. Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Sande MAB van der, Hahné S. Meldingen van acute hepatitis B in 2006: aantal nieuwe infecties daalt met 20%. Infectieziektenbulletin 2007;18(8):281-284. Kondili LA, Osman H, Mutimer D. The use of lamivudine for patients with acute hepatitis B (a series of cases). J Viral Hepat.2004;11(5):427-31. LCI mei 2008

Hepatitis B

-

Kundi M. New hepatitis B vaccine formulated with an improved adjuvant system. Expert Rev. Vaccines 2007;6(2):133-140. Lai CL, Shouval D, Lok AS, Chang TT, Cheinquer H, Goodman Z, DeHertogh D et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006;354:1011-1020. Lai CL, Leung N, Teo EK, Tong M, Wong F, Hann HW. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005; 129(2):528-36. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682-2695. Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention. Journal of Clin Vir 2005;34 Suppl.1 S1-S3. Lo KJ, Tsai YT, Lee SD, Yeh CL, Wang JY, Chiang BN et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis B virus in Taiwan. Hepatogastroenterology 1985;32(2):65-8. Lok AS, Lai CL, Wu PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: implications in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1988;8(4):766-70. Lok ASF. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 2002; 346(22):1682-1683. Lok AS, Lai CL, Leung N, Yao GB, Cui ZY, Schiff ER et al. Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2003;125(6):1714-22. Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. AASLD Pratice guidelines. Hepatology 2007; 54(2):507-539. Marcellin P, Lau GK, Bonino F, Farci P, Hadziyannis S, Jin R, Lu ZM et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HBeAgnegative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;351:1206-1217. Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Viral Hepatitis. In: Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral Infections of humans. 4th edition. New York:Plenum Medical Books Co.,1997:363-418. Marschall T, Kretzschmar M, Mangen MJJ, Schalm S. High impact of migration on the prevalence of chronic hepatitis B in the Netherlands. Submitted 2007. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, Heyward WL, Bender TR, Francis DP et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of diseases and subsequent development of the carrier state. J Infec Dis. 1985;151(4):599-603. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska natives chronically infected with hepatitis B virus. Annals of Internal Medicine 2001;135(9):759-768. Monteyne P, André FE. Is there a causal link between hepatitis B vaccination and multiple sclerosis? Vaccine 18(2000):1994-2001. Morris J, Duckworth GJ, Ridgway GL. Gastrointestinal endoscopy decontamination failure and the risk of transmission of blood-borne viruses: a review. J Hosp Infec 2006; (63):1-13. Nationaal Hepatitis Centrum. Leidraad hepatitis B-vaccinatie. 2005. Omata M, Ehata T, Yokosuka O, Hosoda K, Ohto M. Mutations in precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant and severe hepatitis. N Engl J Med 1991; 324(24):1699-704. Pappas SC. Fulminant viral hepatitis. Gastroenterology clinics of North America 1995;24(1):161-173. Ploeg CPB van der, Antony S, Rijpstra A, Verkerk PH. Procesmonitoring Pre- en Postnatale screeningen 2003. TNO rapport 2006; KvL/JPB/2006.004. Rahamat-Langendoen JC, Steenbergen JE van. Langdurige bescherming tegen hepatitis B: postvaccinatietiter van 10 IE/l voldoende. Infectieziektenbulletin 2002;13(2):52-58. Shapiro CN, McCraig LF, Gensheimer KF, Levy ME, Stoddard JJ, Kane MA et al. Hepatitis B virus transmission between children in day care. Pediatr Infect Dis J.


19

Hepatitis B

-

20

1989;8(12):870-5. Seto D, West DJ, Gilliam R, Ioli VA, Ferrara DK, Rich B. Antibody responses of healthy neonates of two mixed regimens of hepatitis B vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:8401. Staatscourant 2006. Wijziging regeling zorgverzekering. nr 169 p.15. Steenbergen JE van, Oomen JMV, Helden HPT van. Hepatitis B-virusinfecties bij woonwagenbewoners, een onderzoek naar de verspreiding van heptatitis B-virus onder Nederlandse woonwagenbewoners. Utrecht. GG&GD Utrecht, 1996. Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, Zachou K, Canbay A, Eisenbach C. et al., Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute of fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat. 2006;13(4):256-63. Thompson SC, Boughton CR, Dore GJ. Blood-borne viruses and their survival in the environment: is public concern about community needlestick exposure justified? Australian and New Zealand Journal of Public Health 2003;27(6):602-607. Veldhuijzen IK, Smits LJ, Laar MJ van de. The importance of imported infections in maintaining hepatitis B in the Netherlands. Epidemiol.Infect 2005;133(1):113-9. Viral Hepatitis. Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) 2004;13(1):14-15. Wit GA de, Kretzschmar MEE, Mangen MJ, Laar MJW van de. Is a catch-up hepatitis B vaccination campaign in Dutch high-risk adults cost-effective? Eur J Public Health 2006;16, suppl.1. Wood RC, MacDonald KL, White KE, Hedberg CW, Hanson M, Osterholm MT. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA 1993;270(24):2935-2939. Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, Scolnick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J Infect 1986;13 Suppl A:39-45. Zhang JM, Xu Y, Wang ZY, Yin YK, Wu XH, Weng XH et al. Coexistence of hepatitis B surface antigen (HBsAg) and heterologous subtype-specific antibodies to HbsAg among patients with chronic hepatitis B virus infection. CID 2007;44:1161-69. Zuckerman JN. Protective efficacy, immunotherapeutic potential, and safety of hepatitis B vaccines. J of Med Vir 2006;78:169-177.

LCI mei 2008

Hepatitis B

Bijlage I Hepatitis B en zwangerschap Voor een algemeen overzicht over hepatitis B wordt verwezen naar de richtlijn Hepatitis B. Alleen die onderdelen die van belang zijn voor zwangerschap en neonaten zijn hier opgenomen. 1. Algemeen In oktober 1989 is in Nederland screening van alle zwangere vrouwen in de prenatale periode op de aanwezigheid van HBsAg ingevoerd. Kinderen van HBsAg-positieve moeders krijgen hepatitis B-vaccinaties aangeboden via het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). De Gezondheidsraad heeft in 2001 geadviseerd om ook alle pasgeborenen van wie een of beide ouders afkomstig zijn uit een gebied met een middelmatige of hoge prevalentie van dragerschap van het HBV in aanmerking te laten komen voor actieve immunisatie in het kader van het RVP. Dit advies is in 2003 overgenomen. Vanaf 2008 krijgen ook kinderen met het syndroom van Down, geboren op of na 1 januari 2008, hepatitis B-vaccinatie via het RVP aangeboden. 2. Ziekteverschijnselen Zwangere Chronisch: Als bij een zwangerschapsscreening een positieve HBsAg wordt gevonden, betreft dit meestal een chronische HBV-infectie. Bij chronische infectie zijn vaak geen symptomen. Acuut: Acute HBV-infectie bij zwangeren in het eerste en tweede trimester verloopt op gelijke wijze als buiten de zwangerschap. In het derde trimester is een ernstiger beloop beschreven. Over een verhoogde frequentie van partus prematurus lopen de meningen uiteen. Pasgeborene Bij HBV-geïnfecteerde pasgeborenen ontstaat bij ± 4% klinische symptomen. In zeldzame gevallen (± 0,4%) treedt een fulminante hepatitis op rond de derde levensmaand met vaak een fatale afloop. In verreweg de meeste geïnfecteerde neonaten ontstaat een HBsAgdragerschap. Indien onbehandeld overlijdt 30-35% van de chronische dragers tussen het twintigste en zestigste levensjaar aan de gevolgen van cirrose of HCC. 3. Diagnostiek Zwangere De controlerend arts of verloskundige vraagt HBsAg-bepaling aan in het eerste trimester. Bij een positief testresultaat wordt direct door het laboratorium aanvullend onderzoek (anti-HBc, HBeAg, anti-HBe) uitgevoerd op hetzelfde monster. Daarnaast moet bij onbekend dragerschap een tweede bloedonderzoek plaatsvinden, ter confirmatie van HBsAg in het eerste monster (om te controleren of monsters niet verwisseld zijn). (RIV06) Pasgeborene Ter evaluatie van de postexpositiebehandeling vindt 6 weken na de laatste vaccinatie HBsAg- en anti-HBs-bepaling bij de gevaccineerde zuigelingen van HBsAg-positieve moeders plaats. 4. Besmettingsweg Perinatale transmissie Overdracht van moeder naar kind voor of tijdens de geboorte wordt ook wel verticale transmissie genoemd. Overdracht vindt plaats als de moeder zelf drager is van het virus of acuut HBV-infectie doormaakt tijdens haar zwangerschap. Op welk tijdstip de besmetting van moeder op kind plaatsvindt, is nog niet met zekerheid vast te stellen, maar over het algemeen neemt men aan dat dit tijdens de partus gebeurt door materno-foetale transfusie en bloed-slijmvliescontact. Intra-uteriene transmissie komt slechts in een klein aantal gevallen voor. (Xu02, Oht87) LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

21

Hepatitis B

Bij zwangere draagsters is het risico op HBV-transmissie naar hun kind sterk afhankelijk van de viral load (HBV-DNA-concentratie), waarvoor het HBeAg een redelijke marker is. De waarschijnlijkheid dat een kind een chronische HBV-infectie ontwikkelt is 70-90% wanneer de moeder HBeAg-positief is. Als de moeder anti-HBe-positief is, is deze kans 10-15%. (Gee06) Horizontale transmissie Kinderen kunnen ook na de geboorte geïnfecteerd raken bij onopgemerkt bloed-bloedcontact met hun HBsAg-positieve moeder of andere HBsAg-positieve gezinsleden. HBV-DNA wordt gevonden in moedermelk maar of dit leidt tot infectie is tot nu toe niet aangetoond. (Bea75, Bea77, WHO96) Voor de overige transmissiewegen zie de richtlijn hepatitis B. 5. Voorkomen in Nederland In Nederland is perinatale en horizontale overdracht vooral van belang bij bevolkingsgroepen die oorspronkelijk afkomstig zijn uit gebieden waar HBV vaak voorkomt. In het kader van de zwangerschapsscreening wordt jaarlijks meer dan 90% van de populatie zwangere vrouwen onderzocht. De HBsAg-prevalentie bedraagt 0,4% (van de geregistreerde zwangeren) met een grote spreiding. (Plo06) Op basis hiervan is berekend dat jaarlijks minstens 740-880 kinderen geboren worden uit een HBsAg-positieve moeder. Waarschijnlijk gaat het echter om circa 1000 kinderen, omdat niet alle zwangeren in de registratie zijn opgenomen. (Gee06) Zonder vaccinatieprogramma zou dit leiden tot ongeveer 300 infecties en ongeveer 270 gevallen van dragerschap door verticale overdracht. 6. Behandeling Zwangere vrouwen die HBsAg- en HBeAg-positief zijn, lopen een verhoogd risico om de ziekte over te dragen naar het kind. Zij worden daarom tijdens de zwangerschap (vóór week 28) al doorverwezen naar een specialist. De verloskundige hulpverlener dient toe te zien op de verwijzing. Als bij de specialist blijkt dat een HBV-geïnfecteerde zwangere een zeer hoog HBV-DNA (>1,0x109 kopieën/ml of >2,0 x108IE/ml) heeft kan behandeling met antivirale middelen overwogen worden gezien de significant hogere kans op een effectieve immuunrespons na vaccinatie bij de pasgeborene indien de virusconcentratie ten tijde van de bevalling lager is. (Zon03, Xu04) Voor alle overige zwangere vrouwen gelden dezelfde verwijscriteria en behandeling als voor andere chronisch geïnfecteerden (zie richtlijn paragraaf 7). Kinderen die ondanks passieve en actieve immunisatie HBsAg-positief worden, moeten worden verwezen naar een kinderarts of hepatoloog. 7. Immunisatie Voor een uitgebreide beschrijving zie ook het draaiboek Hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters. Actieve immunisatie Actieve immunisatie wordt aan drie groepen aangeboden: • zuigelingen van hepatitis B-draagsters; - 1 maal HBvaxPRO 0,5 ml (5µg), bij voorkeur gelijktijdig met HBIg (liefst binnen 2 uur na de geboorte, maximale uitloop tot 48 uur), i.m. in anterolaterale zijde van het andere bovenbeen. - 4 maal 0,5 ml DKTP-Hib-HepB (2, 3, 4 en 11 maanden) i.m. in anterolaterale zijde van het bovenbeen. • kinderen waarvan één van de ouders uit een endemisch gebied afkomstig is; • kinderen met het syndroom van Down (geboren op of na 1 januari 2008);

22

LCI mei 2008

Hepatitis B

4 maal 0,5 ml DKTP-Hib-HepB (2, 3, 4 en 11 maanden9) i.m. in anterolaterale zijde van het bovenbeen. De vaccinatie direct na de geboorte laten toedienen door de verloskundige hulpverlener, de overige vaccinaties vinden plaats op het consultatiebureau of via de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Zie ook de Circulaire RVP en de Praktische Uitvoeringsregels RVP. -

Passieve immunisatie Een zuigeling van een HBsAg-positieve moeder krijgt zo spoedig mogelijk (liefst binnen 2 uur) na de geboorte HBIg (1 flacon van circa 1 ml à 150 IE/l anti-HBs) i.m. in de anterolaterale zijde van het bovenbeen. Titerbepaling Bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters wordt 6 weken na de laatste vaccinatie de titer bepaald. De bloedafname voor deze titerbepaling wordt uitgevoerd door een ziekenhuis in de regio of de huisarts. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verricht het serologisch onderzoek en koppelt dit terug aan het consultatiebureau of aan de JGZ. Indien de anti-HBs-titer 10IE/l komt, is de zuigeling langdurig beschermd tegen HBV-infectie. Bij anti-HBs-titer <10IE/l, moet het kind gerevaccineerd worden (3 vaccinaties op 0, 1 en 2 maanden) met opnieuw titerbepaling. Bij zuigelingen van wie één van beide ouders afkomstig is uit een risicogebied, maar waarbij geen sprake is van HBsAg-dragerschap van de moeder, en bij kinderen met het syndroom van Down wordt geen vaccinrespons bepaald. 8. Contactonderzoek Bij HBV-dragerschap bij zwangeren moet altijd gezinsonderzoek plaats vinden. Samen met de zwangere dient een inventarisatielijst gemaakt te worden van de mogelijke bron en contacten die door de GGD benaderd moeten worden (zie ook richtlijn hepatitis B en bijlage IV) HBsAg-positiviteit komt vooral voor bij zwangeren die oorspronkelijk afkomstig zijn uit endemische gebieden. Andere risicofactoren worden daarbij meestal niet gevonden. Bij acute HBV-infectie zie richtlijn Hepatitis B (paragraaf 9.2). 8.1 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten • Nader serologisch onderzoek van de chronisch geïnfecteerde zwangere dient plaats te vinden. • Snelle verwijzing is aangewezen bij HBeAg-positiviteit of indien de zwangere HBeAgnegatief is, maar gestoorde leverfuncties heeft (verhoogde ALAT). • Voorlichting over het belang en de uitvoering van het vaccinatieprogramma. • Voorlichting aan de zwangere over de transmissieroutes en de daaruit volgende maatregelen om verdere overdracht te voorkomen. De voordelen van het geven van borstvoeding wegen zwaarder dan de theoretisch mogelijke overdracht van het virus (nog nooit aangetoond). • Als de resultaten van de serologische HBV-kenmerken (HBsAg, anti-HBc) van contacten bekend zijn, moet vaccinatie van de onbeschermde seksuele partner(s), overige kinderen en huisgenoten plaatsvinden (indien deze na testen nog HBsAg-negatief zijn). Vaak blijken partners en kinderen reeds anti-HBc-positief; soms zijn zij zelf ook drager. • Technische hygiëne ten aanzien van de zwangere is in overeenstemming met de algemeen geldende richtlijnen in de zorg, waarbij men ervan uitgaat dat elke patiënt potentieel besmettelijk is. 9 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal 9

NB: de uitvoering in de steden Amsterdam en Diemen verschilt met het landelijke programma en is voor een belangrijk deel in handen van de GGD. Gekozen is voor een persoonlijke benadering door een sociaalverpleegkundige van de GGD in verband met een zeer groot aandeel allochtone HBsAg-positieve draagsters en de daarmee voorziene problemen op het gebied van het bereik van voorlichting en de uitvoering van vaccinatie. Tevens voorziet de aanpak door de GGD in een uitgebreide evaluatie. LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

23

Hepatitis B

De website www.rivm.nl/cib/rvp geeft naast algemene RVP-informatie ook specifieke informatie over hepatitis B. De website www.rivm.nl/zwangerschapsscreening geeft meer informatie over de screening van zwangeren. Folders over zwangerschap en hepatitis B zijn in diverse talen beschikbaar op bovenstaande websites. Voor overig foldermateriaal over hepatitis B zie algemene richtlijn hepatitis B. 9.1 Literatuur − Artikelen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993, nummer 50, pagina 2584-2603. − WHO. Hepatitis B and breastfeeding. Division of Child Health and Development. no 22; nov. 1996. − Beasley RP, Trepo C, Stevens CE, Szmuness W. The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen. Am J Epidemiol 1977;105:94-98. − Beasley RP, Stevens CE, Shiao IS, Meng HC. Evidence against breast-feeding as a mechanism for vertical transmission of hepatitis B. Lancet 1975;2:740-741. − Bertino JS et al. A Comparative trial or standard or high-dose s subunit recombinant hep. B vaccine versus a vaccine containing s subunit, pre-S1 and pre-S2 particles voor revaccination of healthy adult nonresponders. J Inf Dis 1997;175:678-81. − Geelen SPM. Aanpassing van het hepatitis B-vaccinatieschema voor zuigelingen van hepatitis B (HBsAg)-positieve moeders per 1 januari 2006. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150(8):415-18. − Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/14. − Levy M, Koren G. Hepatitis B vaccine in pregnancy: maternal and fetal safety. Am J of Perinatology 1991;8:227-232. − Ohto H, Lin H-H, Kawana T, Etoh T, Tohyama H. Intrauterine transmission of hepatitis B virus is closely related to placental leakage. J Med Vir 1987;21:1-6. − Ploeg CPB van der, Antony S, Rijpstra A, Verkerk PH. Procesmonitoring Pre- en postnatale screeningen 2003. TNO rapport 2006; KvL/JPB/2006.004. − RIVM. Draaiboek prenatale screening infectieziekten en erytrocytenimmunisatie, 2006. − RIVM/TNO. Draaiboek hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters. 2007. − Steenbergen JE et al. Evaluation of the hepatitis B antenatal screening en neonatal immunization program in Amsterdam, 1993-1998. Vaccine 2001. Oct 12;20(1-2):7-11) − Xu D-Z, Yan Y-P, Choi BCK, Xu J-Q, Men K, Zhang J-X et al. Risk factors and mechanisms of transplacental transmission of hepatitis B virus: a case control study. J Med Vir 2002;67:20-26. − Xu WM, Cui Yt, Wang L, Liang ZQ, Li XM, Zhang S et al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention of mother-child transmission of hepatitis B: a milticenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Hepatology 2004;40(supp.4):272A-3A. − Zonneveld M van, Nuenen AB van, Niesters HG, Man RA de, Schalm SW, Janssen HL. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat.2003;10(4):294-7.

24

LCI mei 2008

Hepatitis B

Bijlage II Praktische uitwerking ‘Bepaling anti-HBs-titer na vaccinatie’ De noodzaak van bepaling van de anti-HBs-titer én het beleid dat daarop volgt zijn afhankelijk van de groep waartoe de gevaccineerde behoort. Groep 1: risicovormers in de gezondheidszorg Deze groep wordt gevormd door beroepsgroepen zoals gedefinieerd door de Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B (de ‘risicovormers’). Dit betreft alleen bepaalde categorieën werknemers in de gezondheidszorg die risicohandelingen uitvoeren, waarbij sprake kan zijn van overdracht van HBV naar de patiënt. Zie voor meer informatie over het beleid bij risicovormers de Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B. Groep 2: gezonde gevaccineerden (binnen en buiten de gezondheidszorg) Bepalen van de anti-HBs-titer bij gezonde gevaccineerden (anders dan groep 1) wordt geadviseerd als: • iemand om beroepsmatige redenen (anders dan groep 1) of op advies van een uitzendende instantie wordt gevaccineerd. Hieronder vallen ook medewerkers in de gezondheidszorg die geen risicohandelingen uitvoeren waarbij overdracht van HBV naar de patiënt plaats kan vinden, maar die wel in contact kunnen komen met besmette lichaamsvloeistoffen of voorwerpen (‘de risicolopers’); • iemand meerdere risicofactoren voor non-respons heeft. Er is een verhoogde kans op non-respons bij mannen ouder dan 40 jaar, bij mensen met een hoge body-mass index (>30) en bij zware rokers. Indien meerdere factoren bij een patiënt aanwezig zijn, kan dit reden zijn om een titer te bepalen om non-respons uit te sluiten; • iemand zelf zekerheid wil hebben over het resultaat van de vaccinatie.


25

Hepatitis B

Beoordeling titerbepaling bij gezonde gevaccineerden:

Indien er extra vaccinaties moeten worden gegeven gebeurd dit telkens met één maand ertussen. 4 tot 6 weken na de laatste extra vaccinatie moet opnieuw de anti-HBs bepaald worden. Toedienen van meer dan 6 vaccinaties in totaal is (in de meeste gevallen) niet zinvol meer. Zie voor alternatieven de hepatitis B-richtlijn. Groep 3: gevaccineerden met afweerstoornissen Tot deze groep behoren gevaccineerden die een stoornis in het immuunsysteem hebben (ernstige immuundeficiëntie, soms bij hivinfectie (bij lage CD4-aantallen), hemodialyse, etc.) en personen met hemofilie of andere ziekten waarbij iemand regelmatig bloedproducten ontvangt. Bij deze groep moet titercontrole verricht worden. De mate en duur van 26

LCI mei 2008

Hepatitis B

bescherming is afhankelijk van het soort immuunstoornis. Laat de adviserende rol hierover aan de behandelaar. Beoordeling titerbepaling bij gevaccineerden met afweerstoornissen Zie het stroomschema voor de beoordeling titerbepaling van gezonde individuen. Indien de bereikte titer gelijk of 10 IE/l is, is de persoon immuun tegen hepatitis B. De duur van de immuniteit kan afhangen van het type immuunstoornis. Laat de adviserende rol hierover aan de behandelaar. Groep 4: persoon met het Downsyndroom en andere chromosomale afwijkingen die gepaard kunnen gaan met immuundeficiënties Voor patiënten met het Downsyndroom en aanverwante aandoeningen geldt ook een antiHBs-titer van 10 IE als beschermend tegen het doormaken van klinische hepatitis B. Bij personen met het Downsyndroom en een titer tussen de 10-99 IE/l wordt aanvullend onderzoek naar dragerschap aanbevolen (HBsAg en anti-HBc). Dit beleid geldt niet voor kinderen met het syndroom van Down die volgens het RVP gevaccineerd worden tegen hepatitis B. Bij hen volgt na vaccinatie geen titercontrole. Anti-HBc- en HBsAg-bepaling Door middel van deze bepaling wordt respectievelijk onderzocht of iemand ooit een infectie met het hepatitis B-virus heeft doorgemaakt en of iemand hepatitis B-drager is. Indien één van de serologische testen positief is, is (verdere) hepatitis B-vaccinatie niet zinvol. Procedure • Leg betrokkene persoonlijk uit welk onderzoek wordt aangevraagd en wat de betekenis van eventuele uitslagen is. Dat geldt vooral voor de HBsAg-bepaling. Met name de gevolgen van een positieve HBsAg-bepaling moeten aan de orde komen: besmettelijkheid, risico’s voor de omgeving, gevolgen van dragerschap voor de patiënt zelf (medisch en sociaal, zoals voor het afsluiten van bepaalde verzekeringen of van een hypotheek), therapeutische mogelijkheden. • Leg het besprokene én het resultaat vast in een dossier. • Vraag het onderzoek aan: ofwel beide bepalingen tegelijk of anti-HBc eerst en op geleide van de uitslag HBsAg. Let op informed consent! • Indien HBsAg positief is, moet de uitslag opnieuw persoonlijk aan de patiënt worden meegedeeld en moet verwijzing naar de curatieve sector plaatsvinden. Tevens moet de GGD de gebruikelijke maatregelen bij een nieuw opgespoord geval van dragerschap nemen.


27

Hepatitis B

Bijlage III Risicogroepen en vergoedingensysteem voor vaccinatie Zorgverzekeringswet Per 1 januari 2006 is de nieuwe zorgverzekeringswet van kracht geworden. Hiermee zijn het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en de Regeling farmaceutische hulp komen te vervallen. Het Besluit en de Regeling zorgverzekering zijn hiervoor in de plaats gekomen. Risicogroepen die een hepatitis B-vaccinatie ten laste van de zorgverzekeringswet kunnen ontvangen zijn personen die: • zijn aangewezen of op afzienbare termijn aangewezen kunnen zijn op het regelmatig gebruiken van bloed- of bloedproducten of op dialyse; • personen met een vergelijkbare ernstige chromosomale afwijking als het syndroom van Down voor zover dit gepaard gaat met een verstoorde afweerfunctie (dus niet personen met het syndroom van Down, zie RVP); • partner, gezinslid of huisgenoot zijn van iemand die HBsAg-positief is; • in een dagverblijf, in een tehuis, op een school voor verstandelijk gehandicapten dan wel een sociale werkplaats verblijven en blijkens een risicoanalyse van de GGD een verhoogde kans op besmetting hebben. Dit geldt niet voor de medewerkers (vallen onder het Arbobesluit); • lijden aan een chronische leverziekte. RVP De vergoedingen voor de vaccinaties verstrekt via het RVP zitten in de AWBZ. Hiervoor komen in aanmerking: • pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders; • pasgeborenen waarvan ten minste één van de ouders geboren is in een land met een middelmatige of hoge prevalentie van dragerschap; • kinderen met het syndroom van Down. Landelijke vaccinatiecampagne De vergoedingen voor de landelijke vaccinatiecampagne hepatitis B-risicogroepen vindt plaats door VWS (via het CIb/RIVM). In 2006 is besloten dat deze subsidie in ieder geval tot en met 2008 doorloopt. Voor vergoeding komen de volgende risicogroepen in aanmerking: mannen die seks hebben met mannen, harddruggebruikers en prostitue(e)s (mannen en vrouwen die seks hebben tegen betaling). Tot november 2007 werd de vaccinatie ook aan heteroseksuelen met wisselende contacten kosteloos aangeboden. Arbobesluit Het Arbobesluit 4.85 verplicht de werkgever van instellingen waarin werknemers een gerede kans lopen blootgesteld te worden aan biologische agentia, dit risico middels een risicoinventarisatie en evaluatie (RIE) in kaart te brengen (Arbobesluit 4.85). Wanneer er een kans bestaat op blootstelling aan bloedoverdraagbare aandoeningen moet beleid worden ontwikkeld en voorlichting gegeven om risico te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken. De werkgever heeft de verantwoordelijkheid voor de invoering van preventieve maatregelen en een vaccinatiebeleid. In Arbobeleidsregel 4.91 staat vermeld welke beroepen gevaccineerd moeten worden. Naast de beroepsgroepen die in ieder geval gevaccineerd moeten worden, kan uit de RIE en de bevindingen van de prikaccidentenregistratie blijken dat andere werknemers ook in aanmerking komen voor vaccinatie. Volgens de richtlijnen van de Europese Unie en de Arbeidsomstandighedenwetgeving hebben de werkgevers de plicht over een accidentenprotocol te beschikken en de kosten te dragen van vaccinatie van werknemers die een verhoogd risico lopen op besmetting met HBV (toezicht: Arbeidsinspectie). Volgens de Gezondheidsraad is er sprake van een verhoogd risico bij geregeld intensief contact met bloed. Het Nationaal Hepatitis Centrum heeft in 2005 een leidraad hepatitis B-vaccinatie opgesteld. De volgende risicogroepen komen in aanmerking voor vaccinatie:

28

LCI mei 2008

Hepatitis B

• personeel dat tijdens de verzorging of begeleiding van verstandelijk gehandicapten voortdurend aan verhoogd risico blootgesteld wordt; • acupuncturisten, tatoeëerders of piercers; • artsen, verpleegkundigen, paramedici en doktersassistenten die geregeld intensief met bloed in aanraking komen; • pathologen-anatomen en hun medewerkers die met niet-gefixeerd potentieel besmet materiaal werken; • personeel van hemodialyseafdelingen dat rechtstreeks bij de patiëntenzorg of bij de techniek van de hemodialyseprocedure betrokken is, inclusief technisch onderhoudspersoneel; • personeel van diagnostische en researchlaboratoria dat geregeld met bloed of bloedproducten in aanraking komt; • verloskundigen en kraamverzorgenden; • tandartsen, mondhygiënisten, tandartsassistenten en indirect bij de tandheelkundige patiëntenzorg betrokkenen die risico lopen te worden besmet; • mensen die werken met ziekenhuisafval of met afval van één van de bovengenoemde beroepsgroepen. Eigen kosten of (aanvullende) zorgverzekering De volgende personen komen niet standaard in aanmerking voor vergoeding van de vaccinatie: • personen (met name ook kinderen) die langer dan 3 maanden onder primitieve omstandigheden verblijven in gebieden met een prevalentie van HBsAg-dragers >2% en personen die een verhoogd risico lopen in deze landen (zie paragraaf 6.2 en voor een omschrijving van deze risicogroepen het LCR-protocol); • blootgestelden aan verwonding door voorwerpen besmet met bewezen positief of verdacht bloed (zie ook het draaiboek Prikaccidenten). Als de postexpositieprofylaxe wordt voorgeschreven door een erkende behandelaar dan wordt de behandeling wel vergoed. Overige personen en werknemers behoeven pas gevaccineerd te worden als uit een risicoinventarisatie en –evaluatie (RIE) blijkt dat er sprake is van verhoogd risico. Zij komen volgens het advies van de Gezondheidsraad niet standaard in aanmerking voor vaccinatie. Alternatieve bestrijdingsmethoden die als voldoende worden beschouwd, staan per groep vermeld. Gezonde personen (exclusief werknemers): • gedetineerden: algemene preventieve maatregelen, accidentenprotocol. Tenzij ze onder de risicogroepen van de landelijke vaccinatiecampagne vallen, dan volgens deze campagne vaccineren; • klas- en speelgenootjes op scholen en in kindercentra van HBsAg-positieve dragers: voorlichting, preventieve maatregelen, accidentenprotocol (onder bijzondere voorwaarden kan vaccinatie plaatsvinden in het kader van de Zorgverzekeringswet indien er een risicoanalyse door de GGD is opgesteld; zie onder de ‘Zorgverzekeringswet’); • woonwagenbewoners: richtlijnen GG&GD Utrecht: terughoudend zijn met interventies vanuit overheid; voer familieonderzoek bij HBsAg-positieve zwangeren uit als ingang. Gezonde personen, werknemers: • personeel penitentiaire inrichtingen: geen hogere prevalentie aangetoond. Algemene preventieve maatregelen, accidentenprotocol inclusief zorgvuldige registratie; • politie- en brandweerpersoneel: geen hogere prevalentie aangetoond. Hygiënemaatregelen, accidentenprotocol en voorlichting zijn van belang; • schoonheidsspecialisten.


29

Hepatitis B

Bijlage IV Toelichting bij de vragenlijst over hepatitis B Algemeen Deze vragenlijst biedt de mogelijkheid gegevens te verzamelen voor bron- en contactonderzoek na een melding van hepatitis B. Hoewel bij chronische hepatitis B de bron opsporen vaak lastig is, is er is toch voor gekozen om bij acute hepatitis B en dragerschap dezelfde vragenlijst te hanteren. De vragenlijst is uitsluitend voor eigen praktisch gebruik op de GGD bedoeld en hoeft daarmee niet naar een centraal punt te worden gestuurd. Gegevens ten aanzien van voorlichting en preventie worden in de vragenlijst buiten beschouwing gelaten. Onderdelen van de vragenlijst • Vragenlijst melding hepatitis B Gegevens over de datum van de binnenkomst van de melding, de meldende instantie en de eventuele aangifte bij het CIb (in OSIRIS) kunnen hier worden ingevuld. • Persoonsgegevens Gegevens ter identificatie van de cliënt en overige relevante algemene cliëntgebonden informatie zoals nationaliteit, beroep, werkgever en eventueel de naam van de school kunnen hier beschreven worden. • Gegevens zorgkader Op deze plaats kunnen de namen en telefoonnummers van de huisarts en eventueel de specialist, verloskundige of overige hulpverleners vermeld worden. • Ziektegegevens hepatitis B Een beperkt aantal ziektegegevens zoals de gestelde diagnose, acute hepatitis B of hepatitis B-dragerschap, de datum van de eerste ziektedag en het vaststellen van de diagnose en de aanwezigheid van klinische symptomen worden hier gevraagd met het oog op het verdere bron- en contactonderzoek. • Laboratoriumdiagnostiek Bekende en relevante markers van hepatitis B na serodiagnostiek kunnen in deze tabel weergegeven worden. • Cliënt Een tweetal vragen biedt hier de mogelijkheid informatie te verzamelen over het vermoeden van de cliënt zelf over de bron van de infectie en de mogelijke transmissiewijze. • Partner en gezinsleden Bij dit onderdeel wordt nagegaan of de partner of de overige gezinsleden/huisgenoten een bron van de hepatitis B infectie kunnen zijn geweest. • Buitenland Een bron van de infectie kan samenhangen met een eventueel verblijf in het buitenland. • Overige risicofactoren Een checklist volgt waarin een scala aan mogelijke risicofactoren de revue passeert. • Conclusie De meest waarschijnlijke bron van besmetting en de transmissiewijze kunnen hier vermeld worden. • Contactonderzoek De tabel biedt een beknopt overzicht van mogelijke relevante contacten van de cliënt met een beperkt aantal persoonsgegevens. • Rapportage Indien gewenst kan op deze laatste pagina overige informatie vermeld worden die betrekking heeft op het verloop van het contact met de cliënt, gemaakte afspraken, beleid en eventuele verpleegproblemen.

30

LCI mei 2008

Hepatitis B

Vragenlijst melding hepatitis B 1. Datum van binnenkomst melding op de GGD 2. Naam melder/meldende instantie Adres Telefoonnummer 3. Vragenlijst ingevuld door (GGD-medewerker) 4. Datum aangifte CIb(OSIRIS)

………………………………….... …………………………………… …………………………………… …………………………………… ..………………………………….. ……………………………………. niet van toepassing

Persoonsgegevens 5. (Meisjes)achternaam Voorletters voorna(a)m(en) 6. Geboortedatum 7. Geslacht 8. Gehuwd/samenwonend met 9. Telefoonnummer Adres Postcode en woonplaats 10. Nationaliteit Land van herkomst/geboorteland Geboorteland vader Geboorteland moeder 11. Beroep 12. Werkgever 13. Naam school/kindercentrum (bij kinderen)

…………………………………… …………………………………… …………………………………… man vrouw …………………………………... …………………………………… .………………………………….. …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………

Gegevens zorgkader 14. Naam huisarts Telefoonnummer 15. Naam ziekenhuis Behandelend specialist Telefoonnummer 16. Verloskundige Telefoonnummer 17. Overige hulpverleners

…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………... …………………………………… ……………………………………

Ziektegegevens hepatitis B 18. Diagnose 19. Datum eerste ziektedag 20. Datum vaststellen diagnose 21. Heeft de cliënt momenteel klinische symptomen? Omschrijving klachten Laboratoriumdiagnostiek datum eerste onderzoek

uitslag

acute hepatitis B drager (al dan niet zwanger) vastgesteld: …………………… geschat: ……………………….. onbekend …………………………………… onbekend ja nee ……………………………………

datum laatste onderzoek uitslag

HBsAg HBeAg anti-HBe


31

Hepatitis B

anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs IE/l overig: overig: overig: 22. Wat was de reden voor serologisch onderzoek

klachten/symptomen acute hepatitis klachten/symptomen chronisch hepatitis zwangerschap contactonderzoek keuring (b.v. bloeddonor) anders, namelijk……………… onbekend

Cliënt 23. Heeft de cliënt een vermoeden over de bron van infectie 24. Heeft de cliënt een vermoeden over de transmissiewijze 25. Mogelijke besmettingsbron Mogelijke transmissiewijze Partner en gezinsleden 26. Heeft de cliënt een (of meer) vaste partner(s) ga bij ‘nee’ door naar vraag 29 27. Was de huidige partner besmettelijk voor hepatitis B 28. Behoort de huidige partner tot een risicogroep (herkomst hoog endemisch gebied, IVDU, beroepsmatig risico etc.) 29. Was een voormalig partner besmettelijk voor hepatitis B 30. Behoort/behoorde de voormalig partner tot een risicogroep voor hepatitis B 31. Heeft de cliënt seksuele contacten gehad, anders dan de vaste partner(s) 32. Heeft de cliënt seksueel contact gehad met 33. Was één van de overige gezins-/familieleden/huisgenoten besmettelijk voor hepatitis B 34. Behoren/behoorden de overige gezins-/familieleden/ huisgenoten tot een risicogroep voor hepatitis B Buitenland 35. Is de cliënt in het buitenland geweest Zo ja, welk(e) land(en) Periode Reden

32

ja

nee

onbekend

…………………………… ……………………………

de andere sekse de eigen sekse beide seksen

………………………….. ………………………….. …………………………… vakantie werk woonachtig onbekend

LCI mei 2008

Hepatitis B

Overige risicofactoren Heeft/is de cliënt (zo ja, waar en wanneer) ja 36. Een gebruiker van intraveneuze drugs 37. Een beroep waarin contact met bloed plaatsvindt 38. Een besmettingsaccident (prik-/bijtaccident etc.) gehad 39. Hulp verleend bij een bloedig ongeval 40. Een acupunctuurbehandeling gehad 41. Een tatoeagebehandeling gehad 42. Piercing gehad 43. (Oor)gaatjes laten prikken 44. Contact gehad met menselijk bloed bijvoorbeeld door een ‘bloedband’ 45. Manicure, pedicure, schoonheidsspecialist bezocht, huidtherapie ondergaan, zich laten scheren 46. Familie van een persoon met het Downsyndroom 47. Woonachtig in een instituut voor verstandelijk gehandicapten 48. Een oogdrukmeting laten verrichten of contactlenzen aan laten meten10 49. Een hemofiliepatiënt en heeft daarom stollingsfactorconcentraten toegediend gekregen 50. Hemodialyse ondergaan 51. Een tandheelkundige behandeling ondergaan 52. Een (andere) medische handeling, b.v. scopie ondergaan 53. Bloed laten afnemen, injecties, vingerprik gehad 54. Een operatie ondergaan 55. Een wond laten hechten 56. Een besnijdenis ondergaan 57. Bloed-/plasmatransfusie(s)/infusen gehad 58. Bloedige diagnostische onderzoeken (puncties e.d.) gehad Conclusie Wat acht u de meest waarschijnlijke bron van besmetting ………………………………………… Transmissiewijze

10

nee

onbekend

verticale transmissie seksuele overdracht horizontale overdracht injecterend druggebruik besmettingsaccident (prik/bijtaccident) bloedtransfusie anders, namelijk:…………

Niet alle oogdrukmetingen vormen een risico. Alleen die metingen waarbij het oog wordt aangeraakt.


33

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum

M/V

Code*

HBsAg HBeAg +/+/-

34

Actie nodig J/N

LCI mei 2008

*Code: 1 = sekspartner, 2 = kind, 3 = broer/zus, 4 = ouder, 5 = overige bloedverwant, 6 = beroepscontact, 7 = intraveneuze druggebruiker, 8 = overig contact

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Nr.

Naam indexpatiënt …………………………………………………………. Geboortedatum ………………………………………………………………

Contactonderzoek hepatitis B

Hepatitis B

Bijzonderheden

Hepatitis B

RAPPORTAGE (verloop contact patiënt, gemaakte afspraken, beleid, etc.) Naam patiënt ……………………………………………… Geboortedatum …………………………………………… Datum


35

Hepatitis B

Bijlage V Overzicht HBV-markers en testsituaties HBV HBsAg anti-HBs HBeAg anti-HBe

HBcAg anti-HBc

IgM anti-HBc HBV-DNA ALAT (=SGPT)

Hepatitis B-virus; etiologisch agens van hepatitis B. Hepatitis B-surface-antigeen; oppervlakte-antigeen; patiënt als besmettelijk beschouwen als HBsAg aanwezig is. Antistoffen tegen HBsAg; indicatie voor passief verkregen antistoffen of immuunrespons na doorgemaakte HBV-infectie of vaccinatie; verdwijnt sneller uit het bloed dan anti-HBc na doorgemaakte infectie. Hepatitis Be-antigeen; indirecte marker voor virusreplicatie en een verhoogde mate van besmettelijkheid. Antistoffen tegen HBeAg; seroconversie naar anti-HBe sleutelgebeurtenis in behandeling chronische dragers: overgang naar lagere virusreplicatie en lagere besmettelijkheid (uitzonderingen komen regelmatig voor). Hepatitis B-core-antigeen; niet routinematig aantoonbaar in serum, alleen in levercellen; geen routinebepaling. Antistoffen (IgM én IgG) tegen HBcAg; wijst op oude of recente infectie; niet aanwezig na vaccinatie; goede screeningsmarker voor 'ooit HBV-infectie doorgemaakt'. Geïsoleerde, positieve anti-HBc betekent meestal een doorgemaakte infectie of een vals-positieve uitslag. Zeer zelden is er toch een infectie bij een geïsoleerde antiHBc, soms zelfs chronisch met ondetecteerbaar HBsAg. IgM-klasse antistoffen tegen HBcAg; indicatie voor recente infectie of opvlamming bij chronische infectie; specifiek aanvragen, geen routinebepaling. Kan ook laag positief zijn bij een chronische infectie. DNA van HBV; aantoonbaar in serum; wijst op aanwezigheid infectieus HBV; wordt vooral gebruikt voor monitoring van behandeling en mate van besmettelijkheid. Alanine amino transferase; leverenzym; verhoogd ten opzichte van normaalwaarden bij actieve hepatitis.

De gebruikte serologische methoden en de enorme variëteit in beloopsvormen van HBVinfecties leveren in sommige gevallen allerlei (on)mogelijke serologische combinaties op. Veel voorkomend (rond de 10%) is een geïsoleerde anti-HBc (anti-HBc-positief; andere HBV-markers negatief). (Lok88) Bij dit patroon kan sprake zijn van: • doorgemaakte HBV-infectie in ver verleden (anti-HBs en Anti-HBe zijn weggezakt); • recent geklaarde HBV-infectie (nog geen anti-HBe en anti-HBs respons); • fout-positieve anti-HBc-test. Tevens kan gelijktijdig anti-HBs en HBsAg aantoonbaar zijn in bijna 5% van de chronische infecties. Het is mogelijk dat dit percentage hoger ligt omdat de aanwezigheid van anti-HBs kan worden gemaskeerd door de aanwezigheid van HBsAg. (Ger07, Zha07) Allerlei andere combinaties zijn ook mogelijk. Per keer moet beoordeeld worden wat de uitkomst betekent. Testsituaties Er is nog geen consensusdocument voor diagnostische algoritmen, vandaar dat hier een aantal testsituaties wordt uitgewerkt. De belangrijkste markers worden weergegeven. De overige markers kunnen vaak in (voor)overleg met het laboratorium worden bepaald uit het restserum bij positieve bevindingen. • Acute hepatitis: HBsAg, eventueel IgM anti-HBc (overige markers in overleg met laboratorium uit spijtserum); overweeg ook andere oorzaken van hepatitis (HAV, HCV, HDV-superinfectie, HEV, CMV, EBV, HSV, niet-infectieuze oorzaken). • Chronische hepatitis B: HBsAg, HBeAg, ALAT (zie richtlijn MDL-genootschap voor het periodieke testbeleid).

36

LCI mei 2008

Hepatitis B

• • • • • • •

Transfusiebloed, donormateriaal, zwangeren: HBsAg. (Prevaccinatie)screening bij risicogroep: anti-HBc11. Evaluatie na vaccinatie: anti-HBs 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie (overweeg HBsAg en anti-HBc bij non-responder) (zie ook paragraaf 8.1.1). Postexpositie (prikaccident): zie voor testbeleid de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten. Postexpositie kind HBsAg-positieve moeder: anti-HBs 4 tot 6 weken na laatste vaccinatie (zie bijlage I, paragraaf 8.1). Contacten HBsAg-positief persoon: HBsAg en anti-HBc (uitbreiden in overleg). Aantonen virusreplicatie: aantonen HBV-DNA of PCR. Indicatie: vervolgen therapie met PEG-interferon of virusremmers. Geen routinediagnostiek.

Literatuur - Gerlich WH. The enigma of concurrent hepatitis B surface antigen (HbsAg) and antibodies to HBsAg. CID 2007;44:1170-72. - Lok AS, Lai CL, Wu PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: implications in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1988;8(4):766-70. - Zhang JM, Xu Y, Wang ZY, Yin YK, Wu XH, Weng XH et al. Coexistence of hepatitis B surface antigen (HBsAg) and heterologous subtype-specific antibodies to HbsAg among patients with chronic hepatitis B virus infection. CID 2007;44:1161-69.

11

Dit beleid heeft beperkingen omdat een anti-HBc-positiviteit niet altijd duidt op een doorgemaakte hepatitis B-infectie. Indien de kosten het toelaten aanvullen met HBsAg en anti-HBs.


37

Hepatitis B

Bron: NHG, NHC, december 2007

38

LCI mei 2008

Hepatitis B B Ziekte

Recommend Documents