Vragenlijst De vragenlijst geeft de anesthesioloog/pijnspecialist informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. Met behulp hiervan stellen wij vast voor welke pijnbehandeling u in aanmerking komt. De gegevens zijn vertrouwelijk en maken onderdeel uit van uw dossier bij het Pijncentrum Diaconessenhuis Leiden. Wilt u de vragenlijst invullen en meenemen naar de afspraak? Deze vragenlijst telt 41 vragen. Let op: Ook op de achterkant staan vragen! Datum van invullen : ______________________
M
V
Naam : _________________________________
Voornaam : _________________________
Straat : _________________________________
Huisnummer : ________________________
Postcode : _______________________________
Woonplaats :_________________________
Telefoonnummer : ________________________
Mobiel nummer : _____________________
E-mailadres : _____________________________
Geboortedatum : _____________________
1. Door wie bent u verwezen? Huisarts
Naam : ______________________
Plaats : ______________________
Specialist
Naam : ______________________
Specialisme : _________________
Ziekenhuis : __________________ 2. Wat verwacht u van de verwijzing naar het Pijncentrum? Volledige pijnvermindering Gedeeltelijke pijnvermindering Vinden van de oorzaak Anders, namelijk: _____________________________________________________________ 3.
09/2013
1
4. Straalt de pijn uit? nee ja, naar ______________________________________________________________________ 5. Wat voor soort pijn heeft u? kloppende pijn schietende pijn stekende pijn scherpe pijn drukkende pijn
koude pijn gloeiende pijn jeukende pijn elektrische pijn stijve pijn
kramp pijn trekkende pijn brandende pijn
6. Zijn er verschijnselen die bij de pijn optreden? nee ja, namelijk ___________________________________________________________________ 7. De pijn zit: oppervlakkig
diep
8. Hoe lang heeft u deze pijn al? minder dan 1 maand 1-3 maanden 3-6 maanden
6-12 maanden 1-5 jaar meer dan 5 jaar, namelijk ____ jaar
9. Wanneer is de pijn ontstaan? na een ongeval, namelijk _________________________________________________________ na een operatie, namelijk ________________________________________________________ na een ziekte, namelijk __________________________________________________________ na een periode van overbelasting, namelijk __________________________________________ zonder reden anders, namelijk ________________________________________________________________ 10. Sinds het ontstaan van de pijn is deze in hevigheid: afgenomen gelijk gebleven toegenomen wisselend 11. Gedurende de dag is de pijn: constant in dezelfde mate constant maar wordt in de loop van de dag erger constant op wisselende pijnpunten constant maar neemt in de loop van de dag af in plotselinge aanvallen met tussendoor lichte pijn in plotselinge aanvallen met tussendoor geen pijn in aanvallen die geleidelijk aan verhevigen met tussendoor lichte pijn in aanvallen die geleidelijk aan verhevigen met tussendoor geen pijn anders, namelijk ________________________________________________________________
09/2013
2
12. Op de onderstaande lijn bevindt de pijn zich op: (verticaal streepje zetten) 1
2
3
4
5
6
7
8
geen pijn
9
10 de ergst denkbare pijn
13. Is er wel eens een dag zonder pijn? nee ja 14. Bij welke van de onderstaande factoren wordt de pijn erger? koude warmte niet bewegen wel bewegen bepaalde beweging, namelijk______________________________________________________ hoesten, persen de pijn wordt niet door bovenstaande factoren verergerd 15. Zijn er factoren die uw pijn verminderen? nee ja, namelijk____________________________________________________________________ 16. Heeft de pijn invloed op uw slapen? nee ja, ik kan moeilijk in slaap vallen ja, ik word wakker van de pijn. Per nacht gemiddeld _____ keer. 17. Komen er bij ouders, broers, zusters, kinderen afwijkingen/ziekten voor zoals: scheve rug, reuma, spierziekten? nee ja, namelijk____________________________________________________________________ 18. Heeft u vanwege uw huidige pijnklachten een andere kliniek, polikliniek of instelling bezocht? nee ja, namelijk____________________________________________________________________ Allergoloog Anesthesioloog Cardioloog Chirurg Huidarts
Internist Kaakchirurg KNO arts Neurochirurg Neuroloog
Oogarts Orthopeed Psychiater Psycholoog Maatschappelijk Werker
Pijnteam Radioloog Revalidatiearts Uroloog Vrouwenarts
Anders, namelijk ________________________________________________________________ naam arts _____________________________________________________________________ kliniek, polikliniek of instelling _____________________________________________________ jaartal ________________________________________________________________________
09/2013
3
19. Welke van de onderstaande behandelingen heeft u reeds voor de pijn gehad? Zenuwblokkade Acupunctuur Fysiotherapie Manuele therapie TENS Psycholoog Anders________________________________________________________________________ Jaar__________________________________________________________________________ Resultaat______________________________________________________________________ 20. Heeft u andere onderzoeken voor de pijn gehad? MRI Röntgenfoto’ s Echografie Anders, namelijk________________________________________________________________ Ziekenhuis ___________________________ Jaartal _____ 21. Welke medicijnen hebt u in het verleden tegen de pijn gebruikt? Naam ________________________________________________________________________ Dosering ______________________________________________________________________ Hoe lang gebruikt _______________________________________________________________ Effect _________________________________________________________________________ Meer medicijnen? nee ja 22. Welke medicijnen gebruikt u op dit moment tegen de pijn? Naam ________________________________________________________________________ Dosering ______________________________________________________________________ Hoe lang gebruikt _______________________________________________________________ Effect _________________________________________________________________________ Meer medicijnen? nee ja 23. Gebruikt u nog andere medicijnen? nee ja Naam ________________________________________________________________________ Dosering ______________________________________________________________________ 24. Gebruikt u bloedverdunners? nee ja, reden______________________________________________________________________ naam bloedverdunner___________________________________________________________ 25. Bent u wel eens voor andere klachten geopereerd? nee ja Operatie ______________________________________________________________________ Ziekenhuis _____________________________________________________________________ Jaartal ________________________________________________________________________ 09/2013
4
26. Rookt u? nee ja 27. Gebruikt u alcohol? nee ja 28. Gebruikt u drugs? nee ja 29. Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen, stoffen, pleisters of iets anders? nee ja, namelijk_____________________________________________________________________ 30. Wat is uw lengte & gewicht? ____ cm ____ kg 31. Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap
ongehuwd gescheiden weduwe, weduwnaar
32. Hoeveel kinderen heeft u? 0 1 2 3
meer dan 3
33. Bent u zwanger of bezig zwanger te worden? nee ja 34. Heeft u op dit moment betaald werk? nee (u kunt door met vraag 37) ja (ook vraag 35 & 36 beantwoorden) 35. Indien u betaald werk doet; wat is uw beroep? ___________________________ 36. Hoeveel uur per week voert u dit beroep uit? (u kunt hierna doorgaan met vraag 38) _______ uur per week 37. Indien u geen betaald werk heeft, wat is daarvan de belangrijkste reden? Ik heb een dagtaak aan de kinderen & huishouden Ik ben gepensioneerd sinds_______ Ik ben student Ik ben arbeidsongeschikt Ik zit in een herkeuringstraject Ik doe geen betaald werk om andere redenen 09/2013
5
38. Loopt er momenteel een schadeclaim/procedure? nee ja, namelijk beroepsprocedure over arbeidsongeschiktheid schadeclaim anders ______________________________________________________________________ 39. Wat zijn uw hobby’s? ______________________________________________________________________________ 40. Belemmert de pijn u in het uitvoeren van uw hobby’s? nee ja 41. Heeft u aanpassingen en /of hulpmiddelen in en om uw huis gekregen in verband met uw pijnklachten? nee ja, namelijk_____________________________________________________________________
09/2013
6
