Vraaggestuurd bouwen aan gedifferentieerde zorgcircuits Een methodiek voor optimalisatie van de capaciteit van OK-complexen
1 van 33
Inhoudsopgave
1
2
Inleiding
5
1.1
Aanleiding
5
1.2
Opbouw van de rapportage
5
De context: prikkelende voorbeelden
7
2.1
7
Belangrijkste thema’s voor optimale benutting OK-capaciteit Korte en eenvoudige zorgcircuits Ruimtelijke en organisatorische scheiding van zorgcircuits Hoge graad van planbaarheid en afstemming Verwijderen bottlenecks in ondersteunend personeel en ruimte Goed teamwerk
3
7 7 7 7 7
2.2
Cataract – Eye Centers of Florida (USA)
8
2.3
Gynaecologie: Tagesklinik Altonaer Strasse (Duitsland)
9
2.4
MediNova (Nederland)
10
2.5
Heuptransplantaties in dagverpleging?
11
2.6
VisionClinics (Nederland)
12
2.7
Pre-operatieve evaluatie kliniek (Stanford University, USA)
13
2.8
Besnijdenis Centrum Nederland
14
2.9
Liesbreuk – Shouldice Hernia Centre (Ontario, Canada)
14
Enkele “Best Practices” uit Plexus OK-benchmark Best Best Best Best Best Best Best
Practice Practice Practice Practice Practice Practice Practice
bezetting programma spoed wisseltijden steriele opdekruimte opleiding workflow management gebruik beschikbare OK-capaciteit
15 15 16 17 17 18 18 18
3 van 33
4
Beschrijving Methodiek
19
4.1
Inleiding
19
4.2
Inventarisatie door OK-benchmark
20
4.3
Analyse van interne en externe factoren
20
4.4
Zorgmodaliteiten/zorgcircuits
22
Behandelkamercircuit Gespecialiseerd behandelkamercircuit Ambulante OK-circuit Klinisch OK-circuit Topspecialistisch OK-circuit 4.5
5
6
Uiteindelijke invulling
22 22 22 22 22 23
Resultaten per type instelling
24
5.1
Samenvatting resultaten
24
5.2
Details rekenmethodiek
25
5.3
Voorbeeld 1: Algemeen ziekenhuis – Groot
26
5.4
Voorbeeld 2: Algemeen ziekenhuis – Klein
28
5.5
Voorbeeld 3: Topklinisch ziekenhuis
29
5.6
Landelijke dekking van gespecialiseerde cataract-instellingen 31
5.7
Enige opmerkingen over holding en verkoevercapaciteit
Samenvatting
31
32
4 van 33
1
Inleiding
1.1 Aanleiding Het bouwcollege heeft Plexus Medical Group NV verzocht om een rapportage te schrijven over de methode die zij hanteert in het adviseren van ziekenhuizen over het functioneren van het Operatiekamercomplex. De reden van dit verzoek is enerzijds gelegen in de ruim 10 jaar advieservaring van Plexus op operatiekamercomplexen. Anderzijds heeft Plexus in het afgelopen jaar een uitgebreide database met kwalitatieve en kwantitatieve informatie opgebouwd over het functioneren van operatiekamers in ziekenhuizen. Deze database is opgebouwd door middel van de OK-benchmark studie waaraan inmiddels meer dan 30 ziekenhuizen in Nederland deelnemen. Deze database levert een schat aan informatie en kengetallen aan de hand waarvan kwantitatief onderbouwde adviezen te geven zijn over organisatie, logistiek en inrichting van OK-complexen. De praktijk leert Plexus dat haar adviezen stevig af kunnen wijken van de normatieve mogelijkheden die ziekenhuizen hebben om te bouwen. Want door doelmatig gebruik van de bestaande capaciteit kan er meer gedaan worden. En door deze nieuwe doelmatige manier van werken toe te passen op de geplande capaciteit uit de nieuwbouwplannen blijkt dat er aanzienlijk minder nodig is. De concrete vraag van het bouwcollege voor het schrijven van de rapportage is de volgende: Voer een literatuuronderzoek uit en maak een modeluitwerking voor de optimalisatie van de capaciteit van operatiekamers in Nederland. Voor het beantwoorden van deze vraag heeft Plexus de volgende opbouw van het rapport gekozen.
1.2 Opbouw van de rapportage Hoofdstuk 2 gaat over Best Practices en “extremen” op het gebied van het optimaliseren van de capaciteit van Operatiekamers. Naast uitgebreid literatuuronderzoek heeft Plexus ook een aantal site-visits uitgevoerd en interviews afgenomen met experts om een zo volledig mogelijk beeld te kunnen presenteren. Dit hoofdstuk dient vooral om te prikkelen. In Nederland is men geneigd om bij het gebruik van operatiekamers uit te gaan van een operatiekamercomplex dat alle vormen van medische dienstverlening moet kunnen leveren. De extremen laten zien dat door te specialiseren op bepaalde soorten medische dienstverlening er opmerkelijke resultaten te boeken zijn. Bijvoorbeeld door een scherpe focus op patiëntenlogistiek voor en na de OK, door te specialiseren in 1 ingreep, door te werken met speciale teams of door het toepassen van nieuwe technologie. Vervolgens treft u in hoofdstuk 3 een aantal voorbeelden van Best Practices in de Nederlandse situatie zoals die uit de OK Benchmark naar voren komen. Dit zijn Best Practices op het gebied van omgang met spoed, planning en bezetting van programma’s, wisseltijden, steriele opdek, opleiding van arts-assistenten, en het management van de workflow op de operatiekamers. In hoofdstuk 4 treft u de beschrijving van de methodiek van Plexus aan. Plexus werkt heel sterk vraaggestuurd en kwantitatief. Het resultaat van deze werkwijze is een goed beeld van de patiëntenstromen en de ingrepenprofielen per snijdend specialisme.
5 van 33
De combinatie van de patiëntenstromen en ingrepenprofielen en de toekomstvisie van de specialisten, leidt tot een berekening van de benodigde OK-capaciteit. Plexus gebruik in deze berekeningen de Best Practices die zij tot op heden in Nederland heeft aangetroffen als standaard voor een optimale benutting. In de uitwerking van het optimale aantal OK’s berekent Plexus ook nog onderverdeling naar de verschillende “OK-modaliteiten”. Een OK-modaliteit moet hier niet geïnterpreteerd worden als een fysiek losstaand deel van een OK-complex. Het gaat hier meer om de beschrijving van een zorgcircuit waarin een patiëntenstroom doelmatig en patiëntvriendelijk van zorg wordt voorzien. In hoofdstuk 5 tenslotte heeft Plexus haar methodiek uitgewerkt voor een aantal typen ziekenhuizen. Het gaat hier om een algemeen ziekenhuis groot, een algemeen ziekenhuis klein, en een topklinisch ziekenhuis. Het resultaat is een vlekkenplan van de OK waarmee deze typen ziekenhuizen goed uit de voeten moeten kunnen. De rapportage eindigt met een samenvatting waarin de strategische keuzes en conclusies van de vorige hoofdstukken kernachtig staan samengevat.
6 van 33
2
De context: prikkelende voorbeelden
De later in dit document beschreven methodiek is geen theoretische oefening. Dagelijks tonen instituten in Nederland en daarbuiten hoe optimaal gebruik te maken van OKcapaciteit. Dit hoofdstuk beschrijft hiervan een aantal prikkelende voorbeelden.
2.1 Belangrijkste thema’s voor optimale benutting OK-capaciteit In de hierna beschreven case studies komen een aantal thema’s terug die belangrijk zijn voor een optimale benutting van de OK-capaciteit. Deze thema’s zijn hieronder kort samengevat. Korte en eenvoudige zorgcircuits Een aantal gespecialiseerde klinieken drukken hun efficiëntie onder meer uit in het aantal meters dat een patiënt in totaal aflegt. Een kort circuit reduceert uiteraard de loop- of “transporttijd”. Een ander groot voordeel is de verbeterde afstemming tussen stappen in het circuit door eenvoudig visueel en mondeling contact. Ruimtelijke en organisatorische scheiding van zorgcircuits Een aparte locatie maakt het makkelijker korte en eenvoudige zorgcircuits te bouwen, toegesneden op de aangeboden zorg. Tevens verhoogt een ruimtelijke scheiding de duidelijkheid van processen voor medewerkers. Vergelijk dit met een OK-complex waar snelle en langzame stromen volledig door elkaar heen lopen. Echter, om praktische en financiële redenen is een volledige scheiding vaak niet wenselijk. In dergelijke gevallen dient binnen het gecombineerde complex veel aandacht te worden besteed aan de mogelijke “conflicten” en synergie tussen de verschillende zorgcircuits. Hoge graad van planbaarheid en afstemming Het verlagen van de gemiddelde doorlooptijd verhoogt in principe het gemiddelde aantal ingrepen per benut OK-uur. Deze redenatie gaat er echter vanuit dat de organisatie de ingrepen ook snel achter elkaar door kan laten verlopen. Hiervoor is planbaarheid en afstemming essentieel. De case studies laten een aantal manieren zien waarop de planbaarheid en afstemming is vergroot, waarbij vaak ook de gemiddelde doorlooptijd is verlaagd. De specialist, bijvoorbeeld, bevordert een stabiele ingreepduur door een beperkt aantal ingrepen vaak uit te voeren. Door deze focus ontstaat ook meer ruimte voor innovatie in proces en techniek. Standaardisatie en vereenvoudiging van procedures, materialen en anaesthesie is een belangrijke factor voor optimalisatie van het gehele zorgcircuit. Bij een goede afstemming en taakverdeling wordt parallel werken gemakkelijker. Verwijderen bottlenecks in ondersteunend personeel en ruimte Onvoldoende personele ondersteuning en ruimte (vooral voorbereiding- en verkoevercapaciteit) zijn potentiële bottlenecks. Medisch ondersteunend personeel kan soms worden vrijgespeeld door delegatie van eenvoudige taken naar niet-medisch personeel. Hetzelfde geldt voor delegatie door specialisten naar medisch ondersteunend personeel (bijvoorbeeld rond de anaesthesie). Goed teamwerk Uiteindelijk vormen goed teamwerk en een “can do” mentaliteit de basis voor verbeteringen.
7 van 33
2.2 Cataract – Eye Centers of Florida (USA) Eye Centers of Florida (Fort Myers, USA) is een private kliniek, volledig toegespitst op cataract ingrepen. De oogarts (Dr. Brown) werkt tegelijk in 2 behandelkamers, met 12 personen ondersteuning plus een receptioniste. Het aantal ingrepen per uur loopt op tot 14, oftewel 4,5 minuut per ingreep – dat is vele malen sneller dan de Best Practice in Nederland! “It’s not so much about speed as it is about organization”. Uiteraard zijn het gebruik van de ‘phaco flip technique’ en een 100% focus van Dr. Brown noodzakelijk om de snijtijd tot een minimum te beperken. Hij besteedt 4,5 minuut in de ene behandelkamer en begint dan direct aan de volgende patiënt in de andere kamer. Dit houdt in dat de ondersteunende staf 4,5 minuut heeft om de patiënt naar de recovery-kamer te brengen, de behandelkamer klaar te maken voor de volgende patiënt, deze (inmiddels voorbereid) naar binnen te brengen en klaar te leggen zodat Dr. Brown direct kan beginnen. Met andere woorden, de kritische factoren zijn een zeer strakke organisatie plus voldoende ruimte in de voorbereidings- en recovery-kamer om de snelle stroom patiënten aan te kunnen. De procedure gaat als volgt: •
•
•
• •
• •
Bij aankomst wordt de patiënt geïdentificeerd, het juiste oog gemerkt en de pupil verwijd met druppels. Daarna gaat de patiënt naar de holding/pre-operatieve kamer. Een verpleegkundige en anesthesie assistent checken de geschiedenis van de patiënt. De anesthesie assistent prikt een infuus aan, geeft een peri-bulbair blok en plaatst een drukverlagende bal op het oog. Terwijl Dr. Brown opereert in behandelkamer 1 wordt de patient op een ‘operatiestoel’ binnengereden in kamer 2, wordt gedesinfecteerd, afgedekt en op de juiste hoogte en onder de juiste hoek onder de microscoop gelegd. Ondertussen dekken de omloop en schoonmaaktechnicus de kamer en instrumenten op. Deze voorbereiding luistert nauw, zodat Dr. Brown direct na binnenkomst aan de slag kan, zonder eerst nog de patiënt en instrumenten te moeten positioneren. Na de ingreep controleert Dr. Brown of de snee goed dicht is en het oog voldoende druk heeft, waarna hij direct naar de andere kamer gaat voor de volgende patiënt. De patient wordt de recovery-kamer ingereden waarna meteen de volgende patiënt de behandelkamer binnenkomt. In de recovery-kamer zit de patient in een ‘recovery chair’ terwijl de vitale functies worden gemeten. Daarna wordt hij begeleid naar de ontvangstruimte.
Het teken van een goede cataract-arts? Gebruik zo min mogelijk instrumenten, zegt Dr. Brown. “Het is tijdverspilling voor de ondersteuning om instrumenten schoon te maken of te steriliseren die ik niet echt nodig heb”. “Lean and mean’” is de beste aanpak.
8 van 33
2.3 Gynaecologie: Tagesklinik Altonaer Strasse (Duitsland) Tagesklinik Altonaer Strasse is een private kliniek in Hamburg (Duitsland) die zich volledig toelegt op gynaecologische ingrepen in dagbehandeling. Met 40 ingrepen per dag in 5 OKs is dit de hoogste output in Duitsland (op jaarbasis 8.200 ingrepen). Succesfactoren zijn korte, strak geplande en gestandaardiseerde zorgcircuits en goed teamwerk. Iedere OK is per dag 6,5 uur beschikbaar voor ingrepen. Altonaer Strasse behaalt bijvoorbeeld een hoge output voor de volgende ingrepen: • Abortus 3-4 per uur • Sterilisatie via laparoscopie 2 per uur • Hysteroscopie (waarvan de helft met pathologie) 2-3 per uur Voor het realiseren van een optimale logistiek moet de locatie separaat staan van het OK-complex van een ziekenhuis. Hierdoor legt de patiënt maar 80 meter af binnen de kliniek. Gedurende de afgelopen 20 jaar heeft Altonaer Strasse een beproefde planningsmethodiek ontwikkeld. De OKs zijn verdeeld naar korte (2 OKs) en lange ingrepen (3 OKs). Het staat van tevoren niet vast welke specialist welke patiënt ziet. Dit wordt mede bepaald door wie wanneer klaar is met een ingreep. Een specialist doet 3-4 korte ingrepen en ontmoet dan het volgende groepje patiënten in de wachtruimte. Bij lange ingrepen ontmoet de specialist patiënt 3 tijdens de wisseltijd tussen patiënt 1 en 2. Hierna wordt de patiënt begeleid naar de gecombineerde kleed- / voorbereiding- / recovery-kamer waar zij een eigen plek krijgt. Van hieruit is het twee deuren en een korte afstand naar de OK. Altonaer Strasse richt zich op een beperkte set van 10 typen korte ingrepen, voornamelijk via endoscopie. Algehele anesthesie is standaard, aangezien deze zo kort mogelijk kan worden gehouden en een relatief korte recovery-periode kent. De procedures zijn strak. De anesthesist start de inleiding op het moment dat de arts de patiënt onderzoekt en leidt uit terwijl er wordt gehecht. Vaste teams van één specialist en één anesthesist per OK per dag bevorderen soepel teamwerk. Beiden hebben een eigen, vaste assistent. Overbodige hygiënische maatregelen zijn afgeschaft. De specialist draagt handschoenen, het operatiegebied is gesteriliseerd en men dekt de patiënt af met één doek met een gat.
9 van 33
2.4 MediNova (Nederland) MediNova is een netwerk van 3 ZBC's (Zelfstandig Behandel Centrum) in Nederland, met een focus binnen algemene chirurgie, orthopaedie, plastische chirurgie en oogheelkunde. Deze case studie is gebaseerd op een bezoek aan Kliniek Zestienhoven, waar geen oogheelkunde plaatsvindt. De meeste patiënten verlaten de kliniek binnen 23,5 uur. Enkele voorbeelden van de gemiddelde tijd dat een patiënt op de OK is: • Liesbreuk 20-30 minuten • Knie arthroscopie met eventueel behandeling van de meniscus 30-35 minuten • Lage rughernia (middels micro endoscopische discectomie) 45-50 minuten Voor het behalen van een hoge doorloopsnelheid richt MediNova zich op planbaarheid door focus en standaardisatie. Specialisten voeren een beperkte lijst van ingrepen vaak uit, hetgeen leidt tot een meer constante en ook kortere ingreepduur. Daarnaast minimaliseert MediNova eventuele verstorende factoren in de logistiek: voor spoedingrepen zijn plekken vrijgehouden in de schema’s; MediNova accepteert alleen patiënten met een laag risico rond anesthesie (asa 1 en 2); en er zijn alleen 12 soorten standaard trays in gebruik (deze zijn gelijk voor iedere specialist). Algehele anesthesie is de standaard keuze en bevordert een korte voorbereiding- en verkoevertijd. Als de 2 OKs in Kliniek Zestienhoven een vol programma draaien benut MediNova de 8 verkoeverbedden volledig. Kliniek Klein Rosendael heeft 16 verkoeverbedden voor 3 OKs. Het “circuit” dat de patiënt aflegt in Kliniek Zestienhoven is kort (onder de 100 meter) en eenvoudig: • Vanuit de ontvangstruimte de trap op • Een kleine kleedkamer • Door een deur naar de voorbereiding (onderdeel van de gang) • Minder dan 10 meter naar de OK • Vanuit de OK een paar meter naar de verkoever (op het bed) • Door een deur naar de “blauwe kamer” (als de patiënt weer kan zitten) • Twee deuren door de trap af en naar buiten Figuur 1: Schets OK-verdieping Kliniek Zestienhoven
Niet op schaal. “KK” = kleedkamer.
10 van 33
Tijdens dit circuit komt de inkomende patiënt de uitgaande niet tegen. De specialist organiseert een tijdige voorbereiding van de volgende patiënt door een anesthesie assistent enige tijd voor het einde van de ingreep te vragen de volgende patiënt op te halen. Deze patiënt is inmiddels naar boven gestuurd door de receptionisten, op basis van de dagplanning. Tenslotte wordt veel winst gehaald uit een goed op elkaar ingewerkt team in de OK. MediNova streeft ernaar iedere specialist een vast team te geven voor 80% van de tijd. Het opnemen van een extra anesthesie assistent bevordert de tijdige voorbereiding en wordt zo terugverdient. Daarnaast is het volledige team betrokken bij het wisselen van de patiënt en de voorbereiding op de volgende ingreep (inclusief de specialist).
2.5 Heuptransplantaties in dagverpleging? Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center in Chicago (USA) heeft op innovatieve wijze een minimaal invasieve behandeling ontwikkeld waarbij 97% van de patiënten dezelfde middag alweer naar huis kunnen. De overige patiënten gaan binnen 23 uur naar huis, dit alles met alleen orale pijnstillers. Bij deze ingreep wordt door twee incisies van minder dan 4 centimeter een conventionele ongecementeerde totale heup prothese ingebracht. Inmiddels is deze ingreep 200 keer uitgevoerd, zonder een meer dan gemiddeld aantal complicaties. Ongeveer 38% van de patiënten komt in aanmerking voor deze behandeling. In de regel zijn deze patiënten asa 1 of 2. De gemiddelde ingreepduur is 100 minuten. Innovatie rond ingreep-techniek heeft hier niet direct geleid tot een kortere ingreepduur. De winst is echter aanzienlijk, voor de patiënt (minimaal invasief) en de zorgketen (dagverpleging in plaats van volledige opname).
11 van 33
2.6 VisionClinics (Nederland) VisionClinics is een keten van klinieken in Nederland, full time gespecialiseerd in refractiechirurgie. Beide technieken (lasercorrectie en lensimplantatie) zijn goed planbaar vanwege een stabiele ingreepduur. Dit wordt verder bevorderd door het clusteren van dezelfde ingrepen en oogartsen per dagdeel. Daarnaast gebruikt VisionClinics een beperkt aantal standaardpakketten met instrumentarium. Ingrepen zijn kort van duur met lokale anesthesie (oogdruppels of een prik). De patiënt verlaat meestal binnen anderhalf uur de kliniek,. Voor een korte en constante doorlooptijd van het gehele “circuit” is personele ondersteuning de beperkende factor. Bijvoorbeeld voor de steriele opdek en voorbereiding van de patiënt. Eén van de manieren om deze beperkende factor te reduceren is het overdragen van eenvoudige handelingen van het medisch ondersteunend personeel naar de front desk managers. Bijvoorbeeld het toedienen van valium en oogdruppels met antibioticum. Daarnaast wordt soms extra ondersteunend personeel ingezet. De hogere kosten verdient VisionClinics terug middels de extra ingrepen die hierdoor op een dag kunnen plaatsvinden. De patiënt legt een kort traject af (onder de 70 meter): • Vanuit de ontvangst gaat de patiënt naar een kleine wachtruimte • Hier dient één van de front desk managers valium en oogdruppels met antibioticum toe • Van hieruit gaat de patiënt een deur door naar het OK-comlex • Voor lasercorrectie ontvangt de oogarts de patiënt in een kamer naast de OK, waar de patiënt OK-kleding over de gewone kleding aantrekt • Voor lensimplantatie komt de patiënt via een sluis in een voorbereidingskamer naast de OK, waar de lokale anesthesie wordt toegediend • Na afloop van de ingreep verlaat de patiënt de OK via dezelfde route en neemt plaats in de kleine wachtruimte om bij te komen VisionClinics ziet verhoging van efficiëntie niet als verlaging van kwaliteit. De oogartsen bepalen de medische kwaliteit, terwijl VisionClinics zich richt op de stappen voor en na de eigenlijke ingreep. Door deze soepel, snel en voorspelbaar te laten verlopen wordt ook de klant gediend.
12 van 33
2.7 Pre-operatieve evaluatie kliniek (Stanford University, USA) De Stanford University Medical Center in Californië, USA, heeft midden jaren 90 een centrale pre-operative evaluatie kliniek opgezet. Aanleiding was de overtuiging dat hiermee de anaesthesist zich een beter en tijdig beeld kan vormen van de patiënt en de zorg voor, tijdens en na de ingreep wordt verbeterd. De kliniek richt zich alleen op patiënten die niet in het ziekenhuis liggen. De kliniek ligt op het terrein van het ziekenhuis en levert de volgende services op één locatie: • Consultatie met een anaesthesioloog of hoog opgeleide verpleegkundige • Lichamelijke onderzoeken • Laboratorium en electrocardiogram testen • Opname en registratie voor het ziekenhuis • Voorlichting van de patiënt Het uniforme gebruik van geschreven protocollen en klinische paden, gecombineerd met een centralisatie van werkzaamheden leverden binnen een jaar zeer duidelijke voordelen op, waaronder: • Een afname van 73% in pre-operatieve consultaties bij andere specialismen – in het verleden wezen specialisten vaak onnodig door, in de verwachting dat de anaesthesist dit wellicht nodig acht • Afzegging van ingrepen op de dag zelf gereduceerd met 88% - door het tijdig onderkennen van mogelijke problemen • Een afname van 55% in pre-operatieve diagnostische en laboratorium testen – veel aanvragen door specialisten bleken onnodig • De tijd besteed aan de pre-operatieve evaluatie wordt met 40% gereduceerd op het moment dat het Medisch Dossier tijdig en volledig beschikbaar is – dit is nu het geval voor 90% van de patiënten • Er zijn geen gevallen bekend waar fouten in de pre-operatieve evaluatie hebben geleid tot complicaties Momenteel wordt 98% van de patiënten door hun behandelend specialist verwezen naar de pre-operatieve evaluatie kliniek. Om deze stroom aan te kunnen delegeren de anaesthesisten veel (standaard) taken naar speciaal opgeleide verpleegkundigen (Registered Nurse Practitioner). Ieder verwijzend specialisme boekt direct in het planningsysteem van de kliniek. Tijd wordt toegekend op basis van de asa status. Bij hoge volumes ziet alleen de verpleegkundige de asa status 1 en 2 patiënten. De anaesthesist belt in dat geval de avond voor de ingreep naar de patiënt voor verdere discussie. In alle andere gevallen bellen de verpleegkundigen de avond voor de ingreep die patiënten die meer dan 24 uur daarvoor zijn gezien. Dit om ervoor te zorgen dat instructies worden opgevolgd en voor het bevestigen van de aankomsttijd en het beantwoorden van vragen. Teneinde specialisten te overtuigen patiënten naar de kliniek te verwijzen, werd een marketing strategie ontwikkeld die de voordelen voor alle betrokken partijen inzichtelijk maakt. Hierbij werd ook gebruik gemaakt van het PR-bureau van het ziekenhuis. Resultaat is dat de benodigde funding breed wordt gedragen binnen het ziekenhuis.
13 van 33
2.8 Besnijdenis Centrum Nederland Besnijdenis Centrum Nederland omvat een aantal besnijdeniscentra op verschillende locaties in Nederland. Dit zijn gespecialiseerde klinieken waar ervaren artsen besnijdenissen bij jongens en mannen uitvoeren onder plaatselijke verdoving. Patiënten zijn ongeveer 30 minuten in het gebouw, meestal een huisartsenpraktijk op zaterdag. Oorspronkelijk werkten artsen alleen en behandelden daarbij 2 patiënten per uur. Door het aannemen van een assistente per arts kunnen 3 patiënten per uur worden gezien. De assistente handelt de besneden patiënt af zodat de arts alvast de volgende kan verwelkomen – een productiviteitsverbetering van 50%. Met Euro 215 per behandeling zijn de kosten van de extra assistente snel terugverdiend. Bij de ingreep kan het kind culturele/religieuze kleding dragen en is familie in de behandelkamer toegestaan. Een ziekenhuis doet deze ingreep vaak nog in dagbehandeling. Chirurgen prefereren een slapend kind, dus moet er na afloop worden gewacht op een plasje. De kosten liggen dan ook hoger (Euro 500-1000). Besnijdenis Centrum Nederland claimt daarnaast een hogere kwaliteit omdat hun artsen de ingreep veel frequenter uitvoeren dan chirurgen in ziekenhuizen.
2.9 Liesbreuk – Shouldice Hernia Centre (Ontario, Canada) De Shouldice kliniek in Ontario, Canada, richt zich sinds 1945 op externe liesbreuken. De werkwijze is oorspronkelijk ontwikkeld door Dr. Shouldice tijdens de tweede wereldoorlog. Basiselementen zijn het gebruik van lokale verdoving; de operatietechniek zelf; het ontwerp van de kliniek om beweging te stimuleren; en het postoperatieve traject. Voor een “eerste breuk” is de ingreepduur gemiddeld 45 minuten plus een wisseltijd van 8-10 minuten. Herhalingsbreuken maken 12% uit van de ingrepen en duren gemiddeld 60-90 minuten. Shouldice geeft aan dat hun snelste chirurgen zo’n 30 minuten doen over een “eenvoudige eerste breuk”. De lokale anaesthesie wordt toegediend door de chirurg. Slechts één anaesthesist overziet alle 5 de OKs in geval van complicaties. De focus van de kliniek is niet louter gericht op hoge doorloopsnelheden. Begeleiding en welzijn van de patiënt nemen een belangrijke plaats in binnen de marktpositie die deze kliniek heeft verworven. Gemiddeld doet een chirurg meer dan 750 ingrepen per jaar, hetgeen de kwaliteit en planbaarheid zeer ten goede komt. Naar eigen zeggen liggen complicaties of infecties beneden de 0,5% en is de kans op een nieuwe leisbreuk slechts 1%, terwijl elders meer dan 10% is gerapporteerd als gemiddelde voor Noord-Amerika. Daarnaast wordt beweging na de ingreep gestimuleerd. Bijvoorbeeld, de chirurg vraagt de patiënt na afloop van de ingreep op te staan en ondersteund door de chirurg naar de recovery te lopen – een eerste stap in het bevorderen van de mobiliteit ten bate van een snel en succesvol herstel.
14 van 33
3
Enkele “Best Practices” uit Plexus OK-benchmark
Plexus voert sinds 2003 een benchmarkonderzoek uit naar de kwaliteit en doelmatigheid van operatiekamer-complexen van ziekenhuizen in Nederland. Inmiddels hebben meer dan 30 ziekenhuizen deelgenomen, oftewel eenderde van de OK-capaciteit in Nederland. Dit hoofdstuk beschrijft enkele Best Practices die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen. De figuren zijn illustratief. Best Practice bezetting programma Voor de OK-benchmark van 2003 is van de geplande OK-sessies geregistreerd hoeveel van de tijd een patiënt op de operatiekamer was: de bezetting. Ook is gekeken naar de uitloop van programma’s. Het “Best Practice”-ziekenhuis realiseerde een bezetting van 87% bij een uitloop van slechts 13 minuten. De Best-Practices maken in de planning gebruik van historische snijdtijden per operatie per specialist en hebben een beschikbaarheidsrooster van specialisten dat enige maanden vooruitloopt. Daarnaast delen zij OK-capaciteit met een mate van flexibiliteit uit aan de snijdend specialisten. Het OK-planningssysteem dient dit alles te ondersteunen.
Figuur 2: Best Practice bezetting programma
15 van 33
Best Practice spoed Veel OK-complexen hebben aanbod van ongeplande ingrepen die het geplande programma verstoren. Dit moet tot een minimum worden beperkt, zonder alle ongeplande ingrepen buiten de normale werktijden te doen. Uit de OK-benchmark bleek dat gemiddeld 33% van de ongeplande ingrepen in de avond- en nachtdienst wordt uitgevoerd. Voor de Best-Practice was dit slechts 15%. De best practice beschikt over een strakke indicatiestelling voor spoedingrepen, een beslisboom voor het optimaal plannen van de spoedoperaties, een rekenmethodiek voor het bepalen van de benodigde spoedcapaciteit en een planning waarin “witte vlekken” zitten voor het doen van spoedoperaties.
Figuur 3: Best Practice spoed
16 van 33
Best Practice wisseltijden Tussen twee operaties in is er voor een bepaalde tijd geen patiënt op de OK: de wisseltijd. Een minimale wisseltijd draagt bij aan een hoge bezetting van het OKprogramma. De Best-Practice mediane wisseltijd bedraagt 4 minuten bij een gemiddelde mediane wisseltijd van 6,5 minuten. De Best Practices maken gebruik van een aflosploeg, hebben een uniforme anaesthesiologische werkwijze, beschikken over holding en voorbereidingsruimte en hebben voldoende verkoeverbedden beschikbaar.
Figuur 4: Best Practice wisseltijd
Best Practice steriele opdekruimte Voorafgaand aan iedere operatie moet er opgedekt worden (materialen en instrumenten klaargelegd). Dit kan op de operatiekamer gebeuren of in een speciale steriele opdekruimte. Uit de OK-benchmark blijkt dat de steriele opdekruimte invloed heeft op de lengte van de voorbereidingstijd. OK-complexen met steriele opdekruimte hebben gemiddeld een langere voorbereidingstijd dan OK-complexen zonder steriele opdekruimte. De extra stap in het proces kost namelijk tijd indien de afstemming met de OK niet optimaal verloopt. Bij de Best-Practice steriele opdekruimte is er echter sprake van visueel contact tussen operatiekamer en steriele opdek, hetgeen de afstemming bevordert. Overigens blijkt alleen bij operatieprogramma’s met een hoge turn-over een steriele opdekruimte in een kortere voorbereidingstijd te resulteren.
17 van 33
Best Practice opleiding Ziekenhuizen verzorgen de opleiding van arts-assistenten. De assistenten moeten de techniek en vaardigheid van operaties nog leren en zorgen derhalve voor potentiële vertraging van het verloop van het OK programma. Bij de Best-Practice opleiding zijn vertragingen van minder dan 10% gemeten. Bij de Best-Practice opleiding opereren de arts-assistenten een speciaal programma met directe aanwezigheid en supervisie van een stafarts. Bij de Best-Practice geeft de stafarts het goede voorbeeld door op de OK te blijven, te helpen bij het wisselen en in de wisseltijd alvast de volgende patiënt voor te bereiden. Herhaaldelijk zijn in de OK-benchmark ouderejaars assistenten aangetroffen met snijtijden die tegen Best-Practice aanzitten. Best Practice workflow management Het verloop van een OK-programma is een subtiel samenspel tussen de anaesthesioloog, de snijdend specialist en het OK-team. De anaesthesiologische capaciteit is kritiek in het workflow management op de OK. De Best-Practice workflowmanagment op de OK karakteriseert zich door: een uniform anaesthesiologiebeleid, een hoge beschikbaarheid van de anaesthesiologen op de OK, een centraal gelegen holding op de OK, zo veel mogelijk handelingen buiten de OK verrichten, minimale betrokkenheid van de anaesthesioloog bij transport van de patiënt, niet overtillen van de patiënt op de OK (alleen bij minder complexe ingrepen). Bij deze Best Practice geldt dat een inzet van het hele team nodig is om tot Best Practice te komen. Een individuele anaesthesioloog heeft beperkte invloed op het versnellen van de procedure. Best Practice gebruik beschikbare OK-capaciteit In de benchmark is er van uitgegaan dat de OK-capaciteit beschikbaar is, overdag door de week als er OK-ruimte en OK-personeel is. Deze beschikbare OK-capaciteit wordt toegedeeld aan de specialismen. Deze specialismen vullen de tijd in met OK programma’s. De Best-Practice deelt 100% van de beschikbare OK-capaciteit uit aan specialismen. Het gemiddelde in de benchmark is 85%. De best practice invulling van het OK-programma door de specialismen is 100% terwijl het gemiddelde op 92% ligt. De Best-Practice zowel voor het uitdelen als het invullen zegt niet zo veel als dat uiteindelijk in een lage realisatie van de sessies uitmondt (zie Best Practice bezetting programma). Het ziekenhuis met de Best Practice gebruik van beschikbare OK-capaciteit en BestPractice bezetting van programma’s beschikt over een klein aantal OK’s ten opzichte van het aantal ingrepen en ervaart een schaarste in OK-kamers. In dit ziekenhuis is door het management bewust gekozen voor een model van krapte.
18 van 33
4
Beschrijving Methodiek
4.1 Inleiding Plexus heeft haar methodiek om te adviseren over de bouw en capaciteitsbenutting van operatiekamercomplexen opgebouwd vanuit haar lopende adviespraktijk. De lopende adviespraktijk houdt zich bezig met verhoging van doelmatigheid en kwaliteit van de verleende zorg. Voor de opdrachten op dit gebied bestaat een tijdshorizon die vele malen korter is dan de tijdshorizon voor de ontwikkeling van bouwprojecten. Het resultaat moet in de Plexusprojecten meestal op een termijn van enige maanden meetbaar en voelbaar zijn. De aanpak van Plexus levert het ziekenhuis op korte termijn dus al resultaten op terwijl het tevens borg staat voor gedegen planvorming op lange termijn. Typisch verloopt de methodiek van Plexus in de volgende stappen: Stap 1: inventarisatie - inventarisatie huidig prestatieniveau aan de hand van OK-benchmark - opstellen verbeterplan en implementatie Stap 2: - analyse intern: discussie met specialisten over de lange termijn keuzes en consequenties aan de hand van patiëntenprofiel en vakinhoudelijk ontwikkelingen - analyse extern: berekenen consequenties van demografische ontwikkelingen voor ieder specialisme en berekenen consequenties van strategische/adhaerente ontwikkelingen per specialisme Stap 3: zorgmodaliteiten/zorgcircuits - ontwikkelen samenstelling OK-complex en aanpalende faciliteiten door berekening van de patiëntenaantallen per zorgcircuit. Stap 4 - discussie met betrokkenen over de uiteindelijke invulling waarbij wordt uitgegaan van een model van krapte. Belangrijk is dat Plexus in staat is deze stappen in enkele maanden te doorlopen. De traagheid zit hem vooral in de tijd die geïnvesteerd moet worden om de betrokkenen in het ziekenhuis (specialisten) voldoende tijd te gunnen om de consequenties te overzien. Hieronder staan de stappen verder uitgewerkt. Hoofdstuk 5 geeft de uitwerking voor een typisch drietal zorginstellingen.
19 van 33
4.2 Inventarisatie door OK-benchmark Plexus meet met de OK-benchmark de kwaliteit van de huidige bedrijfsvoering op het OK-complex in drie maanden door. Dit moet leiden tot efficiency verhoging binnen de bestaande capaciteit. Aan de hand van gegevens over capaciteitsbenutting, de werkprocessen, de productie, de inzet van middelen en de omgang met ongeplande ingrepen ontstaat inzicht in de huidige werkprocessen, de uitkomsten van zorg en de onderdelen waar winst is te behalen. Speciaal oog is er altijd voor de positie van de patiënt. Zo zijn adequate informatieverstrekking, tijdigheid van planning, minimaliseren van afzeggingen en voldoende beschikbaarheid voor spoed, belangrijke toetsingscriteria in de benchmark. Allemaal criteria waar het patientenbelang centraal staat. De bevindingen zet Plexus samen met het management van de OK, anaesthesiologen en snijdend specialisten om in praktische aangrijpingspunten voor het verhogen van de output en waar mogelijk de service. De beschrijving van de best practices in hoofdstukken 2 en 3 geeft inzicht in de mogelijkheden voor verbetering. Afhankelijk van de uitkomsten van de OK-benchmark kan een ziekenhuis besluiten Plexus in te schakelen voor de begeleiding van de uitvoering van het plan van aanpak. De uitkomsten van de OK-benchmark hebben tot op heden aangetoond dat er voor ieder deelnemend ziekenhuis nog aanzienlijk winstpotentieel te bereiken is. Voor uitvoeriger informatie over de OK-benchmark verwijzen wij naar het hoofdartikel van Klay, Mulder en van Gulick in Medisch Contact 2004 over de OK-benchmark. Inmiddels staan de eerste herhalingsmetingen gepland, om het behaalde resultaat vast te stellen.
4.3 Analyse van interne en externe factoren In de benchmark ontwikkelt Plexus een scherp zicht op de patiënten mix van ieder specialisme in het ziekenhuis. De ontwikkeling in deze patiëntenmix per specialisme is van grote invloed op de uiteindelijke capaciteitsbehoefte in termen van aantal en soort benodigde OK’s in de toekomst. Een typisch aantal onderwerpen moet met de specialisten besproken worden, de zogenaamde interne factoren van invloed: - Patiëntenmix: Welke ontwikkelingen zien zij in hun patiëntenmix, en welke invloed heeft dat voor de OK? Het meer voorkomen van een bepaald ziektebeeld hoeft bijvoorbeeld niet direct te betekenen dat er dan ook veel meer mensen geopereerd gaan worden. Dit heeft ook te maken met indicatiestelling en expertise ontwikkeling van de snijdend specialist (hij doet er bijvoorbeeld meer in dezelfde tijd). - Samenstelling professionals: Welke ontwikkelingen zien zij in de samenstelling van hun maatschap en welke plannen hebben ze met opleiding? Dit zijn beslissingen die de snijders zelf nemen en die van grote invloed kunnen zijn. Bijvoorbeeld het aantrekken van een extra traumatoloog of een extra vaatchirurg of een extra oncologisch chirurg heeft veel invloed op het patiëntenmix omdat hiervan een aanzuigende werking uitgaat. Soms is het zelfs mogelijk om dan speciale zorgcircuits voor deze patiënten groepen op te zetten. Het aantrekken van opleiding (of extra opleiding) heeft weer grote invloed op de manier van werken op de OK en dus de benodigde capaciteit.
20 van 33
-
-
Techniek: Welke technische ontwikkelingen zien zij aankomen, en welke invloed heeft dat voor de OK? Een aardig voorbeeld hiervan is de minimaal invasieve chirurgie. In de huidige situatie rond de ontwikkeling van deze technieken zitten grote faseverschillen. Er zijn chirurgen die inmiddels zo ervaren zijn met deze technieken dat de best practice veel sneller is dan de conventionele aanpak en dat deze behandelingen zelfs in een dagcircuit kunnen gebeuren. Voor een chirurg die start met deze techniek betekent dit echter nog een veel langere operatieduur dan met de conventionele techniek en langere opnames. Zonder de startende chirurg te informeren over de uiteindelijk bereikbare toestand kan dit leiden tot veel te ruime inschattingen van de benodigde OK-tijd en daarmee te bouwen OK-capaciteit. Productieontwikkeling afgelopen jaren: Welke gemiddelde groei of krimp heeft het specialisme de afgelopen jaren doorgemaakt en wat waren de redenen daarvoor? De ervaring leert Plexus dat het bespreken van deze gegevens met de specialisten vaak een realistische draai aan de planvorming geeft.
Daarnaast is er ook een aantal externe factoren die met de specialismen en het management besproken dienen te worden: - Demografische ontwikkelingen: Welke demografische ontwikkeling is er in de regio en wat is de invloed op de OK? Zo kan vergrijzing of dubbele vergrijzing bijvoorbeeld leiden tot een verhoging van de werkdruk voor beschouwende specialismen en veel minder voor snijdende specialismen. Verjonging van een buurt leidt tot een toename van het aantal sectio’s, of buisjes die de KNO arts plaatst, maar juist weer tot een afname aan het aantal heupen en knieën. - Adhaerentie ontwikkelingen: Welke adhaerentieontwikkelingen zijn er en wat is de invloed hiervan op de OK? Het is onwaarschijnlijk dat ieder ziekenhuis in Nederland adhaerentie overneemt van een ander ziekenhuis zonder dat er iemand adhaerentie verliest. Alleen als er echt een haalbaar plan ligt voor adhaerentieverschuiving is dit een serieus onderwerp. - Strategische ontwikkelingen: Welke strategische keuzes maakt het ziekenhuis (of het specialisme) en wat zijn de gevolgen voor de OK? Hier gaat het om het concreet aangaan van partnerships, een andere verdeling van werkzaamheden, of het openen van ZBC’s etc. Belangrijk aandachtspunt is dan om de dubbeltellingen uit de plannen te halen. Dezelfde patiënt met een liesbreuk kan je niet 2 maal opereren, nl in een ziekenhuis en ook nog een keer in een ZBC. - Zorgbehoefte ontwikkelingen: Wat zijn de veranderingen in behoefte van patiënten, bijvoorbeeld rond toegepaste technieken (minimaal invasief) of zorgproces (duur en service)? De patiënt leert steeds beter zijn weg te vinden naar informatie over keuzes in de zorg. Dit is niet langer meer een onderwerp dat in de planvorming vermeden kan worden. Deze analyse van interne en externe factoren leidt tot groeipercentages per patiëntengroep in de komende jaren. Deze groeipercentages zijn een richtsnoer voor de toekomstige vraag om operatiekamercapaciteit.
21 van 33
4.4 Zorgmodaliteiten/zorgcircuits De volgende stap in de ontwikkeling is de verdeling van de patiëntenstromen over een aantal zorgcircuits. Plexus onderscheidt het behandelkamercircuit, het gespecialiseerd behandelkamercircuit, het ambulante OK-circuit, het klinische OK-circuit en het topspecialistische OK-circuit. Zoals ze hier genoemd staan zijn ze oplopend in zwaarte van de infrastructuur. Hieronder staat kort omschreven wat elk circuit inhoud: Behandelkamercircuit Het behandelkamercircuit is een poliklinische behandelsetting waarin lichte ingrepen gedaan worden zonder dat een anaesthesioloog hierbij betrokken is. Gezien de korte doorlooptijd heeft dit circuit in het algemeen een voldoende grote voor- en nazorgkamer nodig. Deze kamer kan eventueel worden gecombineerd voor optimaal gebruik van de beschikbare ruimte. Gespecialiseerd behandelkamercircuit Het gespecialiseerd behandelkamercircuit is ook een poliklinische behandelsetting waarin echter wel een plaats is ingeruimd voor de anaesthesiologie. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om een sluddercircuit. Het gespecialiseerd behandelkamercircuit kan ook worden gecombineerd met het ambulante OK-circuit indien dit een betere benutting van de gebouwde OKs oplevert of een uitbreiding op de polikliniek niet mogelijk is. Ambulante OK-circuit Het ambulante OK-circuit is een operatiesetting waar de patiënt lopend naar de OK gaat en niet wordt omgebed. Patiënt krijgt anaesthesie en moet uitslapen. Denk hierbij aan de huidige ingrepen die onder dagbehandeling plaatsvinden maar ook ingrepen waar de patiënt ’s ochtends naar het ziekenhuis komt maar wel minimaal een nacht na de ingreep moet overblijven. Met de groei van minimaal invasieve technieken kunnen steeds meer ingrepen binnen het ambulante OK-circuit worden aangeboden. Klinisch OK-circuit Het klinisch OK-circuit is de traditionele OK waar de patiënt op een bed de OK binnenkomt, uitslaapt op de verkoever en weer per bed vertrekt. Topspecialistisch OK-circuit Bij het topspecialistisch OK-circuit moet bijvoorbeeld gedacht worden aan hartchirurgie. Langdurige ingrepen waarbij speciale nazorg op de verkoever of IC nodig is.
22 van 33
De benadering is vervolgens heel praktisch: De patiënten worden over de bij hen passende zorgcircuits ingedeeld. Door best practice operatietijden toe te passen wordt een minimale benodigde hoeveelheid operatiekamers van ieder soort vastgesteld. Omdat naar beneden afronden van operatiekamers niet mogelijk is (de patiënten moeten altijd geopereerd worden) komt er altijd een lichte overcapaciteit uit. Plexus adviseert ook niet om de lichte circuits bij een niet volledige bezetting op te heffen en samen te laten gaan met een zwaarder circuit. Het is verstandiger om het lichte circuit zo vol mogelijk te benutten en dan wat vrijstand te accepteren op het zware circuit. Daarbij is het aan te bevelen om het gezamenlijk aantal OK’s van het ambulante, het klinische en het topklinische circuit altijd naar een even aantal af te ronden. Dit in verband met het twee-tafel systeem van de anaesthesioloog. Zo ontstaat een eerste praktische bepaling van het aantal OK’s en soort OK’s dat een ziekenhuis nodig heeft.
4.5 Uiteindelijke invulling De getalsmatige uitwerking van onze methodiek geeft de architect antwoord op twee belangrijke vragen: hoeveel OKs zijn er nodig en in welke circuits worden die opgenomen? Daarnaast dient het ziekenhuis zelf een aantal beslissingen te nemen die essentieel zijn voor het ontwerp, zoals waar het ombedden plaatsvindt en hoe er met steriele opdek wordt omgegaan. Hoe de benodigde OK’s tenslotte ten opzichte van elkaar gepositioneerd worden en hoe de logistieke voorzieningen voor en na de OK in elkaar steken is aan de architect om verder uit te werken. De ervaring met onze werkwijze heeft tot nu toe geleerd dat het lukt om ruim binnen de normen van het bouwcollege te blijven wat betreft aantal benodigde OKs. Hierbij kan een ziekenhuis uitgaan van de geldende normen voor vierkante meters per OK. Overigens hangt de uiteindelijke oppervlakte van een OK-complex van meer factoren af, waaronder de bouwmaten van het ziekenhuis als geheel. Op punten wordt ook fors van de normen van het bouwcollege afgeweken. Zo komt het aantal verkoeverbedden bij het gespecialiseerde behandelkamercircuit of het ambulante OK-circuit enkele malen hoger uit dan de geldende norm, aangezien het volume ingrepen per dag ruim hoger ligt dan gemiddeld. Daar tegenover staat weer dat de oppervlakte voor een verkoeverplaats in deze circuits kleiner is. In het volgende hoofdstuk treft u de getalsmatige uitwerking van deze methodiek aan voor een aantal typische instellingen.
23 van 33
5
Resultaten per type instelling
5.1 Samenvatting resultaten In dit hoofdstuk werken we de hiervoor beschreven methodiek uit voor een aantal voorbeelden: •
• •
Algemeen ziekenhuis o Groot o Klein Topklinisch ziekenhuis Gespecialiseerde instellingen voor cataracten
Onze methodiek is hetzelfde voor grote en kleine, topklinische en algemene ziekenhuizen. Uitgangspunt is namelijk een gedetailleerde beschrijving van de zorgvraag, niet een indeling in categorieën. Een harde definitie van “groot” en “klein” gebaseerd op het aantal ingrepen is in deze context dan ook niet zinvol. Voor het opstellen van onze voorbeelden zijn we uitgegaan van algemene ziekenhuizen die (vrijwel) alle specialismen in huis hebben. Algemeen ziekenhuis groot onderscheidt zich van klein door een opleidingsfunctie, meerdere locaties en uiteraard volume. Het topklinisch ziekenhuis biedt cardiochirurgie aan en heeft veel opleidingscapaciteit, maar is geen academisch ziekenhuis. De benodigde OK-capaciteit is geparametriseerd middels het aantal OKs per zorgcircuit: Tabel 1: Zorgvraag en resulterende OK-capaciteit voor de uitgewerkte voorbeelden OKs per zorgcircuit Voorbeelden Ingrepen Totaal per week aantal OK- BehandelGespeciaAmbulant Klinisch Topspeciadagen per kamer liseerd listisch week behandelkamer Algemeen 416 40,5 1 2 6 0 ziekenhuis Groot Algemeen 163 14,3 1 1 2 0 ziekenhuis Klein Top 339 45,4 1 2 4 4 Klinisch ziekenhuis
24 van 33
5.2 Details rekenmethodiek Van ieder voorbeeld beschrijven we het aantal ingrepen per specialisme (de zorgvraag) en de uit de methodiek volgende parametrisatie van de benodigde OK-capaciteit. Dit gebeurt op basis van “OK-dagen per week”: het aantal volle OK-dagen dat een specialisme per week nodig heeft om de ingrepen uit te kunnen voeren. Deze dagen zijn per specialisme toegekend aan zorgcircuits (“OK-modaliteiten”). Uiteindelijk vertalen we het totaal aantal OK-dagen per zorgcircuit in benodigde OKs. Een volle OK-dag is 7,5 uur werkelijke beschikbaarheid voor ingrepen. Dit is exclusief opbouw aan de start en afbouw aan het eind van de dag. We gaan uit van de Best Practice in Nederland, waarbij 87% van deze tijd daadwerkelijk een patiënt op de OK is. Dit leidt tot 392 minuten “OK-bezet tijd” per dag per OK (60 minuten x 7,5 uur x 87%). Door de zorgvraag (het aantal ingrepen per week) te vermenigvuldigen met de Best Practice voor “OK-bezet tijd” weten we hoeveel tijd per week er in totaal nodig is om de ingrepen te kunnen doen. We delen deze tijd door de 392 minuten om tot “OK-dagen per week” te komen. We hebben deze berekening uitgevoerd per specialisme. Binnen ieder specialisme zijn de hoog volume ingrepen apart doorgerekend. Met andere woorden, we hebben voor ieder van deze ingrepen de Best Practice bepaald. Daarna verdeelden we de resterende ingrepen in “kort en planbaar” en “overig”, waarna we voor beide groepen de Best Practice hebben bepaald. De resultaten van deze berekeningen zijn hierna per specialisme aangegeven. Het bepalen van Best Practices voor groepen ingrepen (“kort en planbaar” en “overig”) kan moeilijk zijn gezien verschillen in mix van ingrepen tussen ziekenhuizen. Echter, de berekende verbeterpotentiëlen voor deze groepen zijn vergelijkbaar met die van de individuele (en dus vergelijkbare) ingrepen waarvoor we Best Practices hebben berekend. Een sterke indicatie dat de mix van ingrepen gemiddeld gezien geen probleem oplevert. De Best Practice heeft over het algemeen een 30-40% kortere “OK-bezet tijd” dan het gemiddelde in Nederland. Ingrepen in de dienst of in het weekend vormen ongeveer 10-15% van de zorgvraag voor de hierna besproken voorbeelden. Hoeveel zorgvraag een ziekenhuis buiten de normale 5 x 7,5 uur bedient hangt echter sterk af van hoe organisatorisch met spoed wordt omgegaan. Ter vereenvoudiging zijn onze berekeningen opgezet alsof de volledige zorgvraag (inclusief dienst en weekend) binnen de normale uren wordt bediend. Hiermee introduceren we dus een 10-15% overschatting van de benodigde capaciteit. Overigens zijn spoedingrepen tijdens normale uren ook opgenomen in de zorgvraag.
25 van 33
5.3 Voorbeeld 1: Algemeen ziekenhuis – Groot Het algemeen ziekenhuis groot kent een relatief groot volume ingrepen voor alle specialismen, behalve cardiochirurgie. Een aantal grote algemene ziekenhuizen in Nederland heeft de OK-capaciteit gesplitst over meerdere locaties. We beschrijven het ziekenhuis hieronder alsof het gecentraliseerd is op één locatie. Het aantal ingrepen per week (de zorgvraag) is per specialisme aangegeven in onderstaande tabel. Daarachter staat het totaal benodigd aantal OK-dagen per week, uitgaande van de Best Practice OK-complexen in Nederland. Deze OK-dagen zijn verder gespecificeerd naar zorgcircuit. Tabel 2: Zorgvraag algemeen ziekenhuis groot en resulterende OK-dagen per week per zorgcircuit – gebaseerd op Best Practices in Nederland OK-dagen per week per zorgcircuit Specialisme Ingrepen Totaal per week aantal OK- BehandelGespeciaAmbulant Klinisch Topspeciadagen per kamer liseerd listisch week behandelkamer Gynaecologie 42 4,2 0,7 0,5 3,0 Heelkunde 111 11,4 1,4 2,7 7,3 Oogheelkunde 45 1,6 1,4 0,1 0,1 Orthopedie 74 8,3 1,3 0,6 6,4 Urologie 27 2,8 0,2 1,0 1,6 Anaesthesiologie 9 0,4 0,4 Neurochirurgie 19 4,3 4,3 KaakChirurgie 5 0,5 0,3 0,3 KNO 61 3,0 0,7 0,7 1,6 Plastische Chirurgie 24 4,0 0,5 0,9 2,6 Cardiochirurgie 0 0,0 TOTAAL 416 40,5 5,8 1,1 6,4 27,2 0,0 Herverdeling 5,0 8,4 27,2 0,0 Aantal OKs 1 2 6 0 Noot: afrondingsverschillen zijn mogelijk zichtbaar in de totalen
Dit algemeen ziekenhuis groot heeft bij prestaties op Best Practice niveau in totaal 8 OKs binnen het OK-complex. Twee daarvan zijn opgenomen in een snel circuit (“ambulant”). De polikliniek is uitgebreid met 1 behandelkamer, opgezet voor hoog volume ingrepen zoals cataracten. Deze behandelkamer neemt 5 OK-dagen per week over van het OKcomplex. De overige 0,8 dag per week komt terecht in het snelle circuit. Het gespecialiseerd behandelkamercircuit is samengevoegd met het ambulante circuit om overall een optimale benutting te realiseren. In de huidige situatie, uitgaande van de gemiddelde prestaties in Nederland, heeft dit algemeen ziekenhuis groot een complex met 13-14 OKs (waarbij wederom 5 OK-dagen zijn overgenomen door een behandelkamer). Het behalen van de Best Practice prestaties binnen Nederland levert dit ziekenhuis zodoende een reductie op van ongeveer 40% in het aantal benodigde OKs.
26 van 33
Hieronder een vlekkenschets van het OK-complex. Hierbij is gebruik gemaakt van een gedeelde ruimte voor holding- en verkoever. Een deel hiervan is gereserveerd voor het snelle circuit. Figuur 5: Schets van OK-complex voor algemeen ziekenhuis groot
Niet op schaal
27 van 33
5.4 Voorbeeld 2: Algemeen ziekenhuis – Klein Het algemeen ziekenhuis klein doet minder dan de helft aan ingrepen van z’n grote broer. Daarnaast is de ingrepen mix verschillend, bijvoorbeeld neurochirurgie ontbreekt vrijwel volledig. Tabel 3: Zorgvraag algemeen ziekenhuis klein en resulterende OK-dagen per week per zorgcircuit – gebaseerd op Best Practices in Nederland OK-dagen per week per zorgcircuit Specialisme Ingrepen Totaal per week aantal OK- BehandelGespeciaAmbulant Klinisch Topspeciadagen per kamer liseerd listisch week behandelkamer Gynaecologie 25 2,3 0,5 0,3 1,5 Heelkunde 55 5,3 0,6 1,2 3,5 Oogheelkunde 20 0,7 0,6 0,1 0,1 Orthopedie 31 3,3 1,0 0,1 2,2 Urologie 8 0,8 0,1 0,4 0,4 Anaesthesiologie 0 0,0 Neurochirurgie 1 0,2 0,2 KaakChirurgie 6 0,6 0,3 0,3 KNO 17 0,9 0,2 0,3 0,5 Plastische Chirurgie 0 0,0 Cardiochirurgie 0 0,0 TOTAAL 163 14,3 3,1 0,2 2,4 8,6 0,0 Herverdeling 3,1 2,6 8,6 0,0 Aantal OKs 1 1 2 0 Noot: afrondingsverschillen zijn mogelijk zichtbaar in de totalen
Bij prestaties op Best Practice niveau heeft dit algemeen ziekenhuis klein in totaal 3 OKs binnen het OK-complex. De polikliniek is uitgebreid met 1 behandelkamer, opgezet voor hoog volume ingrepen. Deze behandelkamer neemt 3,1 OK-dagen per week over van het OK-complex. Met de huidige zorgvraag is één OK benodigd in een snel circuit (“ambulant”) en twee in een langzaam circuit (“klinisch”). Ook in dit voorbeeld is het gespecialiseerd behandelkamercircuit samengevoegd met het ambulante circuit om overall een optimale benutting te realiseren. Bij een gemiddelde prestatie heeft dit ziekenhuis 5 OKs en een behandelkamer nodig, waardoor de besparing op OKs 40% is. Een oneven aantal OKs is niet optimaal qua benutting van de anaesthesist via het tweetafel systeem. Het ziekenhuis zou een extra OK kunnen bouwen en opnemen in het snelle circuit met een duidelijk plan om voldoende “ambulant” volume aan te trekken. Een andere oplossing is een anaesthesist te delen tussen de snelle en één van de langzame OKs. Een andere anaesthesist bedient de tweede langzame OK in combinatie met beschikbaarheid voor een pre-operatieve evaluatie afdeling, bijvoorbeeld voor het zien van asa 3 en 4 patiënten. De pre-operatieve evaluatie afdeling dient dan direct tegen het OK-complex te worden gebouwd. Bijkomend voordeel is dat deze afdeling als ingang kan dienen voor het “ambulante” circuit. Dit idee is uitgewerkt in onderstaande vlekkenschets van het OK-complex:
28 van 33
Figuur 6: Schets van OK-complex voor algemeen ziekenhuis klein
Niet op schaal
5.5 Voorbeeld 3: Topklinisch ziekenhuis Dit voorbeeld van een topklinisch ziekenhuis is iets kleiner dan het voorbeeld van een groot algemeen ziekenhuis. De belangrijkste toevoeging zijn de cardiochirurgische ingrepen. Tabel 4: Zorgvraag topklinisch ziekenhuis en resulterende OK-dagen per week per zorgcircuit – gebaseerd op Best Practices in Nederland OK-dagen per week per zorgcircuit Specialisme Ingrepen Totaal per week aantal OK- BehandelGespeciaAmbulant Klinisch Topspeciadagen per kamer liseerd listisch week behandelkamer Gynaecologie 34 3,3 0,6 0,3 2,4 Heelkunde 86 8,4 1,0 1,9 5,5 Oogheelkunde 56 2,4 1,4 0,6 0,4 Orthopedie 50 5,0 1,1 0,5 3,4 Urologie 21 2,4 0,1 0,5 1,9 Anaesthesiologie 0 0,0 Neurochirurgie 9 2,0 2,0 KaakChirurgie 5 0,5 0,2 0,2 KNO 32 1,9 0,3 0,5 1,1 Plastische Chirurgie 22 3,7 0,9 0,8 1,9 Cardiochirurgie 25 15,7 15,7 TOTAAL 339 45,4 5,5 0,3 5,1 18,9 15,7 Herverdeling 5,0 5,9 18,9 15,7 Aantal OKs 1 2 4 4 Noot: afrondingsverschillen zijn mogelijk zichtbaar in de totalen
29 van 33
Dit topklinisch ziekenhuis heeft bij prestaties op Best Practice niveau in totaal 10 OKs binnen het OK-complex (5,0 dagen zijn overgenomen door een extra behandelkamer). Vanwege de cardiochirurgie zijn er 4 hoogtechnische OKs met ondersteuning nodig, waarbij de benutting van de 4e OK zeer laag is. Twee OKs zijn opgenomen in een snel circuit (“ambulant”). De benutting daarvan is echter laag, ondanks het toevoegen van de ingrepen uit het gespecialiseerd behandelkamercircuit. Het ziekenhuis kan proberen extra “ambulant” volume aan te trekken van omringende ziekenhuizen om de benutting te verbeteren. Plexus vindt het geen goed idee te proberen het “ambulante” volume te verspreiden over de langzamere OKs (klinisch en topspecialistisch), om daarmee de bouw van 2 OKs (en een snel circuit) te voorkomen. De benadering moet juist zijn om waar mogelijk langzaam volume om te zetten in snel, met andere woorden om onderbenutting te concentreren in de langzame circuits. Dit stimuleert innovatie en efficiënt gebruik van mensen en middelen. Aan deze benadering zijn wel hogere bouwkosten verbonden, aangezien het rekenkundig minimum van 8 OKs niet wordt gerealiseerd. Uitgaande van dezelfde benadering heeft het ziekenhuis 13-14 OKs nodig indien op het gemiddelde van Nederland wordt gepresteerd. Daarmee komt de besparing in aantal OKs door het presteren op Best Practice niveau voor dit voorbeeld op 29%. Figuur 7: Schets van OK-complex topklinisch ziekenhuis
Niet op schaal
30 van 33
5.6 Landelijke dekking van gespecialiseerde cataract-instellingen Voor de meest voorkomende oogheelkundige ingrepen (cataracten) maakt specialisatie binnen een beperkt aantal instellingen efficiënt gebruik van mensen, middelen en vierkante meters mogelijk, terwijl de kwaliteit van de geleverde zorg toeneemt. Uitgaande van de Best Practice in Nederland zouden 15 behandelkamercircuits full-time toegelegd op cataract-ingrepen de zorgvraag in Nederland kunnen bedienen. Op dit moment is deze zorg verspreid over een groot aantal locaties, waarbij een verbeterpotentieel van 60% in benodigde behandelruimte onbenut wordt gelaten.
5.7 Enige opmerkingen over holding en verkoevercapaciteit De capaciteit van holding- en verkoeverruimtes hangt sterk af van het aantal ingrepen per tijdeenheid dat door de OKs wordt gedaan. Daarnaast is de keuze van anaesthesie en waar deze wordt ingezet van belang. Uit voorbeelden van hoge productie OKs blijkt dat de capaciteit van voorbereidings- en verkoeverruimtes een belangijke bottleneck kan zijn. Uitgaan van een algemeen geldende norm voor hoeveelheden holding- of verkoeverbedden per OK is dan ook niet zinvol. Het bouwcollege gaat uit van gemiddeld 1,5 verkoeverbed per OK. Uit de praktijk blijkt het werkelijk benodigde aantal soms op te lopen tot boven de 5. Dit hoeft overigens niet automatisch te leiden tot een hoger aantal vierkante meters, aangezien het verkoeveren bij korte, minimaal invasieve ingrepen minder complexe zorg behoeft. Het door Plexus uitgevoerde onderzoek heeft zich niet specifiek gericht op het bepalen van parameters voor holding- en verkoevercapaciteit. Wel hebben wij een aantal voorbeelden gezien waar de algemeen geldende norm op dit moment innovatie rond zorgcircuits binnen een OK-complex in de weg staat.
31 van 33
6
Samenvatting
Grote doelmatigheidwinst mogelijk Het bouwcollege heeft Plexus Medical Group NV verzocht om een rapportage te schrijven over de methode die zij hanteert in het adviseren van ziekenhuizen over het optimaliseren van de capaciteit van operatiekamers. Cijfermatige uitwerking van deze methode geeft aan dat de best presterende OK-complexen in Nederland zo’n 30-40% doelmatiger functioneren dan het gemiddelde in de sector. Het bereiken van een dergelijk niveau door andere ziekenhuizen vergt vaak grote aanpassingen, zowel op strategisch als operationeel niveau. Dit rapport beschrijft daartoe een aantal Best Practices. De Best Practices uit de internationale literatuur blijken overigens regelmatig te worden afgetroefd door Nederlandse “Best Practices”. Plexus´ ervaring leert dat discussies tussen ziekenhuizen en verzekeraars over dergelijke veranderingen alleen op basis van wederkerigheid tot succes leiden. De te maken keuzes en vereiste investeringen kunnen niet zonder constructieve medewerking van verzekeraars worden gerealiseerd. Vraaggestuurd bouwen aan gedifferentieerde zorgcircuits Onze methode gaat uit van een gedegen analyse van de zorgvraag die een ziekenhuis gaat bedienen. We kennen deze zorgvraag toe aan de meest geschikte zorgcircuits, daarbij uitgaande van medische randvoorwaarden en organisatorische doelmatigheid. Verschillende ziekenhuizen in Nederland tonen mogelijkheden bepaalde ingrepen in een behandelkamer te doen in plaats van op het OK-complex. Daarnaast kunnen steeds meer ingrepen op basis van dagbehandeling worden aangeboden. Dit leidt ons tot het voorstellen van “ambulante”, snelle zorgcircuits. Vanwege de kortere ingreepduur en afwijkende patiëntenlogistiek functioneren deze het beste indien ruimtelijk en organisatorisch gescheiden van de langzamere circuits. Echter, om praktische en financiële redenen is een volledige scheiding vaak niet wenselijk. In dergelijke gevallen dient binnen het gecombineerde complex veel aandacht te worden besteed aan de mogelijke “conflicten” en synergie tussen de verschillende zorgcircuits. Na toekenning van de zorgvraag aan de zorgcircuits berekenen we op basis van Best Practice ingreepduur en benutting van beschikbare OK-tijd het aantal benodigde OKs per zorgcircuit. Dit rapport toont de resultaten voor een drietal typische instellingen. Model van krapte Zoals in elke organisatie leidt een overmatige beschikbaarheid van middelen tot ondoelmatigheid binnen een OK-complex. Plexus ziet bouw dan ook als een middel om een organisatie ertoe aan te zetten zich doelmatiger te organiseren. Veel bouwplannen gaan echter juist uit van extra capaciteit om toekomstige groei in de vraag aan te kunnen, zonder hierin mogelijke doelmatigheidsslagen mee te nemen. Daarnaast lijkt de verwachte groei in zorgvraag vaak erg hoog ingeschat, bijvoorbeeld door zonder meer uit te gaan van het overnemen van adhaerentie van andere ziekenhuizen. Onze ervaring leert dat een gedegen analyse volgens de in dit rapport beschreven methodiek ziekenhuizen kan helpen zowel hun bouwplannen aanzienlijk te reduceren als hun doelmatigheid sterk te verhogen.
32 van 33
Bijlage I.
Bronnenvermelding
Algemene bronnen Bijeenkomst met Architecten aan de Maas, Rotterdam Diverse gesprekken met deskundigen en spelers in de (internationale) markt Diverse publicaties en websites Eye Centers of Florida www.outpatientsurgery.net/2002/os10/f3.shtml www.ecof.com Tagesklinik Altonaer Strasse Telefonisch interview www.tagesklinik-altonaer-strasse.de MediNova Interview en rondleiding www.medinova.com Heuptransplantaties in dagverpleging? www.outpatientsurgery.net/2003/os10/total_hip_replacements_outpatient.php?pg=2 VisionClinics Interview en rondleiding www.visionclinics.nl Pre-operatieve evaluatie kliniek The Journal of the American Society of Anesthesiologists Volume 85(1) July 1996 pp 196-206 www.anesthesiology.org Besnijdenis Centrum Nederland Telefonisch interview www.besnijdeniscentrum.nl Shouldice Hernia Centre Telefonisch interview www.shouldice.com Best Practices Nederland Plexus Medical Group OK-benchmark studie
33 van 33
