Vorming en functies van trombine H.
C. HEMTEn,
ARTS, KLINISCH
CHEMICUS
Een eenvoudige, en op het ogenblik onder nietspecialisten heel gangbare verklaring van de verschijnselen die bij hemostase en trombose zijn waar te nemen, is de volgende: in snel stromend bloed, dus bij de primaire hemostase na verwonding en bij de arteridle thrombus zijn het de trombocyten die reageren, hetzij door de vorming van een hemostatische prop, hetzij door de vorming van de plaatjesthrombus. In langzaam stromend of stilstaand bloed treedt daarentegen stolling op. Door de werking van trombine vormt zich een fibrinenet waarin erytrocyten en andere bloedcellen worden gevangen. Zo onlslaat het stolsel en de rode thrombus. Deze visie is in zijn eenvoud aantrekkelijk. Het is daarom jammer dat zij niet meer is te handhaven in het licht van modern Capaciteitsgroep Biochemie, Faculteit der Geneeskunde, Rijksuniversiteit Limburg.
r98
onderzoek. Eigenlijk was zij dat ook niet op basis van oud onderzoek (r) want reeds bij het nalezen van Virchow valt op dat hem de innige samenhangtussen bloedplaatjesreactie en bloedstolling heel goed duidelijk was. Het is de bedoeling van dit caput selectum om op geleide van recente onderzoeksresultaten na te gaan hoe de samenhang tussen trombinevorming en plaatjesreactie bij hemostase en trombose dan wel zou kunnen zijn, en wat dat voor gevolgen heeft voor de inzichten in de pathogenese van de atherosclerose. Hiertoe zullen wij eerst nagaan hoe trombine wordt gevormd, dan wat de trombinevorming in gang zet. Daarna zullen wij zien wat de betekenis is van de plaatjes bij de trombinevorming en hoe trombine op de plaatjes inwerkt. Het resultaat zal zljn dat duidelijk wordt dat trombinevorming (en dus bloedstolling) en de reacties van bloedplaatjes op zoveel
Ned. T. Geneesk. rz6, nr. 5, t98z
plaatsen verweven zijn dat het zinloos is enig fysiologisch of pathologisch proces aan een van beide alleen toe te schriiven.
\-
\/
De vorming van trombine Trombine is een eiwitsplitsend enzym dat bestaat uit trvee ketens die door een zwavelbrus ziin verbonden. De zware ol B-keten lijkt sterk op trypsine. Evenals in trypsine en verwante enzymen wordt het actie\.e centrum gevormd door o.a. het aminozuur serine. De lichte of A-keten heeft geen verwantschap met een bekend eiwitsplitsend enzvm. Het is waarschijnlijk verantwoordeliik voor (een deel van) de specificiteit van de trombinereacties. Tromhine ontstaat uit protrombine (factor II) doordat het protrombinemolecule op twee plaatsen * 1B en C in fig. r) doorgeknipt wordt (z). Een serinerest. aangegeven door een ster in fig. r, krijgt door het knippen een iets andere positie t.o.v. haar buren en verandert daardoor in actieve serine waardoor het trombinemolecule eiwitsplitsende eigenschappen krijgt. De splitsing van protrombine gebeurt door een ander eiwitsplitsend enzym nl. factor X' Deze reactie kan plaatsvinden als beide moleculen elkaar in vrije oplossing ontmoeten, maar zlj gaat tot Ioo.ooo maal zo snel als beide moleculen seabsorbeerd zijn aan een fosfolipide-water-grens-vlak in de aanwezigheid van een derde eiwitmolecule nl. factor Y" (3,j). Om aan fosfolipide te kunnen hechten, hebben factor II en factor X. aan 66n zijde van het molecule een aantal bijzondere chemische groepen, de 7-COOH glutaminezuurresten. Deze groepen worden na de eigenlijke eiwitsynthese in de levercel gevormd door een enzymsysteem dat afhankelijk is van vitamine K. In t963 hebben wij waargenomen dat bij vitamine K-deficientie (of orale antistollingsbehandeling) een ''rcompleet protrombinemoleculJcirculeert, Oit wil *ptvfA lPrbtein Induced by Vitamin K Absencej noemen (4). SrrNnro vond in ry73 dat PIVKA normale glutaminezuurresten heeft terwijl normaal protrombine de gemodificeerde glutaminezuurresten ABCD
t r o m b i n e( a ) A
Bi activeringspeptide
Fig. r. Een ,,stolmodel" van protrombine. Het molecule is in ontvouwen toestand weergegeven met het NH2-terminale einde links. Bij A bevinden zich de 7-carboxyglutaminezuren die o.i.v. vitamine K worden ingebouwd; bij D het actieve serine. Bij B en bij C zijn de plaatsen waar het protrombinemolecule geknipt moet worden om trombine te laten ontstaan. De twee delen van het trombinemolecule blijven verbonden door een cystinebrug.
Frg. z. Het protrombinasecomplex. Op een fosfolipidedubbellaag,waarin de polaire koppen door cirkeltjes zijn aangegeven en de vetzuurstaarten door streepjes,absorberende protrombineen factor Xu via Ca++-ionenen factor V door hydrofobebinding.Alleen in dezeconfiguratie kan trombine snelworden gevormd. bevat (5). Het vitamine K-gevoelige enzym dat de carboxylering van de glutaminezuren bewerkstelligt, werd onlangs in ons laboratorium geisoleerd (6) en het enzymatische mechanisme dat aan de carboxylering ten grondslag ligt, kon worden ontsluierd (3r). 7-COOH-glutaminezuurgroepen maken het mogelijk dat protrombine via Ca** aan een negatief geladen fosfolipide-oppervlak hecht. Dit leidt tot concentratie van het enzym (factor X.) en het substraat (factor II) op het oppervlak. Weliswaar ,,schaatsen" de moleculen over het oppervlak trager dan zij ,,vliegen" in vrije oplossing?maar omdat de gemiddelde afstand tussen de geabsorbeerde moleculen veel kleiner is dan tussen de vrije moleculen in oplossing, is er toch een grote netto winst in botsingskans en daarmee een hogere reactiesnelheid. Tevens is het mogelijk dat het enzym (factor X.) door absorptie gunstiger kinetische eigenschappen krijgt. Onlangs uitgevoerd kinetisch onderzoek in ons laboratorium (7) bewees de juistheid van dit model en liet ook zien wat de functie van het derde molecule (factor V) is. Dit verhoogt niet de botsingskans maar versnelt de verwerking van het substraat door het enzym zodat 66n molecule enzym per tijdseenheid meer molecul e n t r o m b i n e k a n v e r w e r k e n( f i g . z ) . Wat zet de trombinevorming in gang? Factor X. ontstaat uit factor X net zoals trombine ontstaat uit protrombine. Het activerende enzym is 6f factor IX. dat ook via 7-COOH-glutaminezuur aan fosfolipiden absorbeert en dat bij zijn werking niet factor V. maar factor VIII. nodig heeft (8), 6f het is factor VII" dat samenwerkt met een lipoproteine dat uit verwonde cellen komt (de weefseltromboplastine) (9). Als het op de laatste manier gebeurt, is duidelijk wat de trombinevorming in gang zet, nl. weefselbeschadiging.Omdat in het geval van factor VII ook het pro-enzym een duidelijke activiteit heeft, is het niet absoluut noodzakelijk dat deze
Ned. T. Geneesk. r 2 6 , n r . 5 , r g 8 2
r99
WEEFSELBESCHADIGING
%
tu'
L...-
FIBRINOGEEN
PLAATJES Fig. 3. E,en schemavan de bloedstolling.Factor X kan geactiveerd wordendoor de factorenVII en IX. De laatste activeringwint aan b_e_langrijkheid bij langestollingstijden. Factor V en factor die hulpfaitore"nziln voor resp. _VIII factor X^ en factor IXu moetenbiide door tiombine woi_ den geactiveerd.
!
klaart ongedwongen dat een tekort aan een van de contactfactoren slechts-een geringe bloedingsneiging veroorzaakt terwijl deficientie van de factoien Ii sT VIII (de helper van factor IX) tot het bekende ziek_ tebeeld van hemofilie leidt. In tegenstelline tot wat a l g e m e e nw o r d t a a n g e n o m e n .k a n o o k f a J t o r V I I _ deficientie zeer ernstig zijn. In bepaalde families leidt dit tot grote sterfte door bloeding kort na de se_ -patienten boorte. De factor Vll-deficiente Aie iit overleven, hebben allemaal enkele procenten reste_ rende factor Vll-activiteit wat ondervele omstandig_ heden voldoende is omdat factor VII in normaal plasma in grote overmaat aanwezig is (16). Tevens bestaat de mogelijkheid dat er fact-or Vll-varianten zijn die factor IX wel, maar factor X niet kunnen activeren. Dit wordt dan geinterpreteerd als factor VII-deficientie zonder klinische vbrschijnselen. De rol van bloedplaatjesbii de trombinevorminp . Wij hebben gezien dat fosfolipiden van groo"t belang zijn bij de trombinevorming. Niet alleTosfolioiden zijn hiervoor geschikt. Om iivloed op de stolling te. kunnen hebben, moeten zij o.a. negatief geladei zijn (zoals bijv. fosfatidylserine). Nu liomenJosfolipiden in het lichaam voornamelijk (6o%) voor in de celmembranen. Zoals bekend bestaan deze uit een dubbellaag_van fosfolipiden die asymmetrisch is opgebouwd.Bij erytrocyten, bij trombocyten, bij leukocyten, bij endotheelcellen en waarschilnhjk bil vele andere cellen komen er aan de buitenkant nauwbliiks fosfolipiden voor die actief zijn bij stolling e). Deze komen^daarom pas beschikbaar als er cetten tapot gaan. Onlangs vonden Zwe.tr en BEvsns in ons-la_ boratorium dat de trombocyt niet kapot hoeft te gaan om stollingsactieve lipiden beschikbaar te maken. Het blijkt dat intacte trombocyten in tegenstelling tot alle andere onderzochte cellen wannier zij geictiveerd worden, over een mechanisme beschikkin om negatief geladen fosfolipiden naar het oppervlak te brengen zodat ook de buitenkant van de c^eistollinssactief wordt. De fysiologische prikkel die daari-oe aanleiding geeft, blijkt te zijn de gelijktijdige aanwe_ zigheid van zeer kleine hoeveelheden tofaseen en trombine! Dit veroorzaakt ook meteen de plaatjes_ release-reactied.w.z. het uitstoten van o.i. Cit*. factor V en ADP uit de plaatjes. Dit bevordert dat er circulerende plaatjes aan de geprikkelde bloedplaatjes gaan vastkleven. Behalve dat deze de vorming van trombine kunnen bevorderen, vormen zij ook een sponsachtige structuur waarbinnen trombine, ook bij hoge stroomsnelheid van het bloed, niet wordt weggespoeld.
factor eerst geactiveerd wordt, al kan dat wel en se_ b e u r td a r o o k ( r o ) . Het is sinds jaar en dag gebruikelijk de factor X-t - activering via factor VII en weefseltromboplastine de extrinsieke weg te noemen en die via factor IXu de intrinsieke weg (g). Factor IX zou in deze laatste wep op zijn beurt geactiveerd worden door het contactl activeringsmechanisme waarin de factoren XII, XI n?alt prekallikreine (pK), en hoog_molecuulge_ *,icht-kininogeen (HMWK) van betekinis zijn (r"r). In vitro gebeurt dat ook zeker. Het wordt ""ht", meer en meer duidelijk dat onder omstandigheden die de in vivo-situatie benaderen factor IX oof g.u"_ tiveerd wordt door factor VII en weefseltrombdplas_ tine, zij het vrij langzaam (n, 13, r4). Op die minier veroorzaakt factor VII" het ontstaan van een enzvm dat net als factor YII' zelf, factor X activeert (i5) (fie. :). Vooral bij het vrijkomen van relatief kleine hoe_ De betekenis van trombine in de plaatiesreactie veelheden weefseltromboplastine zat dit mechanisme Het zal de lezer duidelijk zijn dat ziih hier een gaaf een belangrijke versterkingskring vorment. Het ver_ voorbeeld voordoet van een ,,kip of ei-probleem". Als er eenmaal trombine is, zijn ei o.a. door toedoen iDe auteur zou willen voorstellen deze versterkingskring van. de bloedplaatjes mogelijkheden genoeg om te naar zijn eerste ontdekker, de onlangs overledenFranse verklaren dat er snel meer trombine komi. Maar onderzoeker Frangois Josso te noemen. waar kornt de eerste kleine hoeveelheid trombine 200
Ned. T. Geneesk. r26, nr. 5, t98z
vandaan? Is het overigens wel nodig dat er trombine ontstaat of kan er een adequateplaatjesplugworden gevormd (of een arteridle thrombus) zond-erdat er trombine gevormd is? In dit verband is het goed te bedenken dat er in_ derdaad een weg is om de eerste moleculen trombine te vormen, ook bij geringe weefselbeschadiging. \\'eefseltromboplastine en factor VII activeren ficto"r X en geactiveerde factor X kan, zeker als de binnen_ Kant van een membraan van een kapotte cel beschik_ baar is, trombine maken uit factor it. Nu is het maar de vraag wat die trombine gaat,doen. Het kan de plaatjes prikkelen of fibrinogeen doen stollen. Figuur 4 geeft de indruk vin de snelheid waarmee die verschillende reacties plaatsvinden. Het is hieruit zonder meer duidelijk dat de reactie met bloed_ I -_ plaatjes voor trombine een hoge prioriteit heeft ook in vergelijking met de reactie met fibrinogeen. de eigenlijke stolling. Wij concluderen dat troribine het centrale enzym is bij hemostase en trombose maar. nog eerder wegens de werking op de bloed_ plaatjes dan wegens de werking op i'et fibrinogeen. Ook andere stoffen dan trombine kunnen bloed_ plaatjes doen aggregeren: adenosinedifosfaat (ADp) en collageen bijvoorbeeld. Met ADp, tenzij in hoge concentraties, is dit een voorbijgaand reversibel pro_ ces, men spreekt van primaire aggregatie. Met trbm_ bine volgt op de primaire aggregati6 zg. secundaire aggregatie die het proces bestendigt, ierwijl colla_ _eeene,igenlijk alleen secundaire aggregati-e indu_ ceert. Secundaire aggregatie is ten dele-het gevolg
Een model voor de vorming van een plaatjesprop Bij een kleine beschadigingvan de vaatwand komt weefseltromboplastine en collageen beschikbaar. De bloedplaatjes kleven aan het collageen (hiervoor is ook een plasma-eiwitnl. de,,Von Wlllebrand_factor', noodzakelijk) (r8, r9). De weefseltromboplastine zorgt voor een kleine hoeveelheid trombine. Door haar inwerking op de aan het collageen gehechte p l a a t j e sz o r g t t r o m b i n e v o o r m e m b r i a n v e f n d e r i n _ gen en daardoor voor stollingsactief fosfolipide aan het buitenop_pervlak.De plaatjes stoten o.a. tactor V, Ca-* en ADP uit. Hieidooi ontstaat een primaii plaatjesaggegraat waarbinnen de trombinevbrmins ongestoord voortgang vindt en secundaire aggregati6 en_later versteviging door fibrinedraden opGeat. Bewust hebben wij de prostaglandinen nog niet in deze discussiebetrokken. Zii worden door de bloed_ plaatjes-gemaakt nadat deze geprikkeld zijn. Ver_ eenvoudigd samengevat komt hun werking hier op neer: trombocyten maken uit arachidonzuur het asl gregatie-bevorderende tromboxaan ,A.2,endotheel_ cellen d-e aggregatieremmende prostacycline. De piaatjes beginnen deze synthese nadat ze geprikkeld zijn. Aggregatie door ADp (primaire iggregatie) ve rloopt onafhanke Iij k van tro mboxaan Ar--f,sr",ing. 0 Bij de door trombine geinduceerde aggregatie Is tromboxaan A, slechts van ondergeschiki6eling. Bij 0,06 * / secundaireaggregatiespeelt het echter wel eei be_ langrijke rol. Het kan verdedigd worden dat de door 0 , 1 2 f\--"--J endotheelcellen gemaakte proJtacycline mede ervoor / o,25 verantwoordelijk is dat plaatjes niet op intact endo_ theel kleven (zo). Aan de grote ljnen van het 0,5 bovengeschetstemodel voegt dit niet veel toe. Eer_ \-+llnd der is het een mechanisme dat verklaart hoe plaatjes 1,0 op prikkeling reageren en een systeem dat de plaatjesreactie moduleert. L 'aeqla 'tI Het model wordt gesteund door proeven die I H | R U D | N E( u s / m t ) HonNsrna onlangs in ons laboratorium uitvoerde Fig. 4. Bloedplaatjes en bloedstolling. Iedere lijn is een (zt). Hij voegde bij elkaar een stukje vaatwand, curve. verkre_genin een aggregometei in 66n experiment. plasma en bloedplaatjes. Via een optische methode \4e_t.deproef wordt begonnendoor het toevoegenvan een kan men dan zowel de aggregatie van de bloed_ s t u k J ea o r t a . D a n w o r d t d e l i c h t d o o r l a a t b a a r f i e igde r e g i _ plaatjes als de stolling meten, Zoals dat in figuur streerd. Iedere 4 -lijn geeft 66n proef aan waarbij de g-etall"en geillustreerd is. Het bleek nu dat plaatjes-aggregatie t r n k sd e h o e v e e l h e i d t o e g e v o e g dh e i r u d i n e1 i n 4 g / m l )w e e r _ optreedt onder invloed van het stukie vaatwand en geven. De enige bekende werking van hirudinJ is het on_ daarna stolling. Alleen maatregeler die trombinerverkzaam maken van trombine.-De golvende opwaartse curve duidt op trombocytenaggregatie; het sch-erp om_ vorming verhinderen zoals het tdevoesen van hirudihoogbuigen op stolling. Wegvangeri van trombine leidt in ne verhinderen ook de aggregatie (e-n uiteraard de de eerste plaats tot het uitblijven van de plaatjesreactie, pas stolling). Remming van de tromboxaan Ar-produktie later wordt ook de stolling geremd. tn de bloedplaatjes door acetylsalicylzuur (Aspirine)
'rv
!:
van het vrijkomen van o.a. ADp uit de seactiveerde b l o e d p l a a t j e sH . e t p r o c e sw o r d t v e r s t e r - kdt o o r v e r _ bindingen die door geactiveerde plaatjes worden gesynthetiseerd(trombox?an ,A.2biiv. zieiater). Om_ dat collageen niet oplosbaar is, ma"arhet proces niet t o t d e o p p e r v l a k t ev a n h e r c o l l a g e e nb e p e r k t b l i j f t , resteert trombine als meest waarschijnliJke veraht_ woordelijke voor het vormen van een plaatjesprop, hetzij als hemostatische prop, hetzii als onderdeel v a n e e n a r t e r i d l et h r o m b u s .
*--J
r
/
wF
Ned. T. Geneesk. rz6, nr. 5, rgSz
20I
geett nog steedsaggregatieen stolling. Remming van prostacyclineproduktie in de vaatwand bevordeit as_ gregatie en stolling. Als men in het systeem het AD"p dat ontstaat, enzymatisch wegvangt, verhindert dat de aggregatie van de plaatjes en de stoiling van het plasma nauwelijks..Dit_alleswijst ondubbeEinnig op invloed van trombine in een vroeg stadiu- uui O. plaatjesreactie. Bloedplaaties en atherosclerose Ziekten op basis van atherosclerose vormen de belang_rijkstedoodsoorzaak in Nederland op dit mo_ ment. NieJ iedereen is het er over eens daiarteriele trombose een belangrijk luxerend moment is bii het ontstaan van hart- of herseninfarct. Het liikt wei ze_ k e r . . d a to o k a n d e r em e c h a n i s m e ne e n r o l i p e l e n . Z o , r-indt men soms een hartinfarct bij een cbronario_ \-\-_grafischopen vat, terwijl ook vaatspasmenvan bete_ kenis kunnen zijn. Zeker bij ,,sudd'endeath,' kan er ln een aantal gevallen geen trombose worden aan_ setoond. Een onderzoek van Coen (zz) toonde aan, dat van de ry5 patidnten die erg vroeg geresusciteerd q'erden van ventrikelfibrilleren, slechti bii de helft tekenen van een hartinfarct bij klinische observatie aangetoondkon worden. Dit wijst meteen op de mo_ gelijkheid dat plotselinge hartdood en infarci niet al_ tijd hetzelfde ziektebeeld zouden hoeven te ziin en haalt de zeer ing.ewikkelde problemen overhoop, die hier achter schuilen (23). Afhankelijk van de proefopzet vindt men echter rvel trombose in zo-5o"/nvan de gevallen van ,,sudden (23, z4).E.en recent overzicht door.een pa_ {ea_th" tholoog-anatoom heeft nog steeds tot conclusie dat er voor trombose een belangrijke rol bij de pathoge_ nese van het hartinfarct moet worden gereserveerd (25), maar cardiologen en andere cliniii ziin meer onder de indruk van onderzoekingen die hei tegen_ , I leel accentueren. Dit blijkt uit de uitspraak "van t i Braunwald ,,het tijdperk dat coronariatrombose en hartinfarct identieke begrippen waren ligt al weer enige tijd achter ons',. Zond-er op dit vra{stuk diep in te gaan, kunnen we met zekerheid ,eglen dat er niet voldoende argumenten zijn om uit tJiluiten dat trombose een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van althans een belangrijk deel van de hartinfarcten. Niemand twijfelt er echter aan, dat de oversrote m e e r d e r h e i dv a n d e i n f a r c t e n o n t s t a a to p b a s i s " v a n een atherosclerotisch kransslagaderstelsel en voor het ontstaan van de atheroscl6rose zijn de bloed_ plaatjes yan zeer groot belang. Bij endotheelbescha_ diging komt er uit de op he1 en"dotheel hechtende plaatjes een stof vrij die gladde-spiercellen tot proli_ feratie aanzet (24). Het wordt algemeen aannemelijk geacht dat d,eze proliferatie een eerste stap is op de weg naar athe_ rosclerose. Het is aangetoond dat vark6ns met een tekort aan Von Willebrand-factor en dus een defect bij het hechten van de bloedplaatjes minder athe_ rosclerose vertonen (25). Omgekeerd doet chro_ nische endotheelbeschadiging, Toals bij homocys_
tinurie voorkomt, het gladde-spierweefsel in de vat9r prolifereren, wat tegengewerkt wordt door plaatjesremmende middelen te geven of door trombocytopenie(26). Het lijkt er op dat hiermee een van de belangrijkste mechanismen voor het onrsraan van atherosclerosegevonden is. Antisto llin gsther ap ie Uitgebreid klinisch onderzoek in verschillende delen van de wereld heeft laten zien d.at het effect val .antistollingstherapie op hartinfarctrecidief ge_ middeld marginaal is (27,28). Oppervlakkige wa"ar_ nemers concluderen gemakkelijk: allichtl Want an_ tistolling heeft niets te maken m"etarteriele trombose als we al zouden aannemen dat arteridle trombose iets te maken heeft met het hartinfarct, wat al even_ min waarschijnlijk is. Zoals we boven hebben gezien, gaat deze redenering op twee belangrijke punten mank: r. antistolling vermindert de trombinevormins en trombine is een vroege factor bij de reactie "van plaatjes op vaatwandbeschadiging; 2. een van de belangrijkste factoren bij het ont_ staan en het voortbestaan van atherosclerose is de bloedplaatj esreactie. De rol van de bloedptaatjes bij de late complicaties van atherosclerose hoeft bovendien niet te bestaan uit het vormen van een afsluitende thrombus. Er is dus geen theoretische basis waarop men kan zeggen dat antistollingstherapie niet zou werken. Er zijri"genoeg praktische bezwaren maar als men die. zoalsbii de Nederlandse Thrombosediensten, kan ondervanl g.en,kan men constante diepe antistolling in de praktijk toepassen en blijkt ze ook doeltreFfend te zijn lz9, o). -In tegenstelling tot wat vroeger gedacht werd, is dit ook op grond van waarnemingen op het gebied-v.an-depathofysiologie van het stolfingsproces waarschijnlijk. Lrrrnaruun r. Vrncnow, R. (t862) GesammelteAbhantllunKenzur wissenschaftlichen M edizin, bl. zz7. Berlij n. z. JacrsoN,C. M. en J. W. Surrrn e977) physiol. Rev.. <7
r
3. Panenaororoulos, D. en D. J. HlNaruN (196$ Bio_ c_him.biophys. Acta (Amst.) 90, 136. 4. Hnvrun, H. C., J. J. Verrrll,m, A. HnNssr.{e.a. (1963) Nature (Lond.) zoo, 58g. 5. SrrNrro, J., P. FrnNruNo, W. EceN e.a. $974) proc. nat. Acad. Sci. (Wash.) Zr, 273c.. 6. Vl:+ M. nr, C. VnnnEEn, S. A. N4. Sourl e.a. (r98r) FEBS letters r23, 2r5. 7. RosrNc, J., G. TaNs, J. W. p. Govpns-Rreusr-Ac e. a. _ (r98o) J. biol. Chem. 255, 274. 8. Hrurrn, H. C. en M. J. F. KauN (1967) Nature (Lond.) 215, r2or. 9. Brccs, R., A. S. Doucras en R. G. MacEenuNr (1953) J. Physiol. (Lond.) r22, 554. ro. JEsrv, J. en Y. NENrsnsoNGglD J. biol. Chem. z4g, 509. tr. GnrrnrN, J. H. en C. G. CocHuNE (1979) Semin. Thromb. Haem. 5, 254.
Ned. T. Geneesk. r26, nr. 5, rg9z
12. Josso, F. en O. pnou-Wnnrrlrr (1965) Thrombos. Diathes.haemorrh.(Srurrs.).Supol.li- ii 13- GnrrnN, I. (rglil persoo"niilke ineae.jef;e. 14. lrsrERUD,B. en S. I. Repeponr(ry77) proi. nat.Acad. Sci.(Wash.)74, 526c,. r5. Jesrv, J. en S. Srrvrnennc(tSlil J. biol. Chem.254, 12337. 16. Heuxgn, H. C. en A. D. Murr_en(196g) Thrombos. ' Diathes.haemorrh. (Stuttg.)rg, 36g.' r'7. ZwttL R. F. A. ft97t)"tiioihiri. biophys. Acta Sr5, r6r.
t. Lab.ctin.Med.62,724. 11. 19. lii=zueaE:,w:Jt9_6:) Il_ouMA, B. N., y.
WncrnrNr, J. J. Sxua e.a.'(ig7z) Nature (New Biol.) zj6, ro4. zo. MoNcaoa,S. en J. R. VaNE(979) pharmacol.Rev. ?o. 293. zr. HonNsrne,G. en H. C. Hsursn (rqZg) Haemostasisg, 2rI. zz. Co-nn,L. A., R. S. Beun, H. Arvennz e.a. eg75) Cir_ culation 52, 223.
23. Lovrcnovr, T. (1978)Amer. Heart J. 96, 7tr. 24. Mvrns, A. en H. A. Drwen (t97) Erit. Heart J. j7, r r33. 25..Devres,M. J., W. F. M. FurroN en W. B. RosenrsoN Qglsl t' Path. tz7. 99. 26. Ross, R., J. A. Gr_ousrr,B. Kenrye e.a. eg74) proc. nat. Acad. Sci.(Wash.)7r, r2o7. 27. Fusrr4 V. en E. J. W. Bowm e978) Thromb. Haemos. 39, 322. 28. Henren,-L. A., R. Ross en S. Srrcrrnn $976)J. clin. Invest. 58, 73r. zg. Loqr rcrn, E. A., A. HeNseu,F. Knors e.a. $967) Acta med.scand.r8z, 549. 30. Report of the Sixty plus ReinfarctionStudv Research Group ( rgSo)LancerII, g8g. 3r. \Lyrz, M. on, B. A. M. SourE,H. C. HBurnn e.a.(r9gz) J. biol. Chem. Ter perse. September r98o ontvangen Maart r98r voor publikatie aanvaard
203
