Zorginkoopbeleid mondzorg 2012
Achmea divisie Zorg & Gezondheid streeft naar het ultieme doel om de meest vertrouwde zorgverzekeraar van Nederland te worden. Het gaat om het verbeteren van de kwaliteit van zorg en om het stimuleren en behouden van de gezondheid van onze cliënten. Twee belangrijke ontwikkelingen die centraal zullen staan in ons beleid.
Voorwoord Met deze brochure informeren wij u over het zorginkoopbeleid mond zorg voor 2012 van Achmea divisie Zorg en Gezondheid. In mei 2011 zijn Achmea Zorg en Agis Zorgverzekeringen opgegaan in een nieuwe divisie: Achmea divisie Zorg & Gezondheid.1 Eén organisatie die ons beter in staat stelt om de belangen van onze en uw cliënten te dienen. “Samen staan we sterk” is een uitdrukking die we zeer concreet gaan invullen. Naast de verbetering van de zorg voor onze cliënten hebben we het doel om de ontwikkelingen in de markt vorm te geven en met onze visie partijen aan ons te binden. Dit om in de markt een vernieuwende partij te zijn en te blijven.
Nu Achmea Zorg en Agis Zorgver zekeringen hun krachten gebundeld hebben in de divisie Zorg & Gezond heid, is er voor 2012 één inkoop beleid ontwikkeld. Wij bieden u één (betaal)overeenkomst aan voor alle labels van Achmea. Met uitzonde ring van FBTO geldt deze voor Zilveren Kruis Achmea, DVZ Zorgverzekeringen, OZF Achmea, Interpolis, Avéro Achmea, Agis Zorgverzekeringen, Pro Life Zorg verzekeringen en TakeCareNow!. In 2012 verandert er veel in de mondzorg door invoering van de vrije tarieven. Doel van de vrije tarieven is meer transparantie en kwaliteit. In de loop van 2012 zullen er kwaliteitsindicatoren beschikbaar
komen. 2012 wordt een overgangs jaar naar een model van gedifferen tieerd inkopen op basis van uitkom sten van zorg. Naast ons zorginkoopbeleid treft u in deze brochure de visie van Achmea divisie Zorg & Gezondheid op de mondzorg aan en een vooruitblik naar de komende jaren. De Achmea divisie Zorg & Gezond heid is een maatschappelijk betrokken, toonaangevende en innoverende zorgverzekeraar. We zijn er voor gezondheid en vitaliteit en willen samen met u als mondzorgverlener onze verzeker den voorzien van de beste zorg. Met vriendelijke groet, Ron Bulder Accountmanager Zorg Karin Hoekstra Manager Zorginkoop
1 W aar in de tekst over Achmea wordt gesproken dan worden daarmee de Achmea labels Zilveren Kruis Achmea, OZF Achmea, DVZ Zorgverzekeringen, Interpolis, FBTO en Avéro Achmea bedoeld.
2
3
Inhoud
Visie en strategie
Voorwoord
2
Visie en strategie
5
Inkoopbeleid mondzorg 2012
7
Contracteerbeleid voor tandartsen, mondhygiënisten, tandprothetici, orthodontisten en instellingen voor mondzorg
8
Per 1 januari 2012 start een driejarig experiment vrije tarieven mondzorg. De vrije tarieven zijn van toepassing op de verleners van mondzorg: tandartsen, tandprothetici, mondhygiënisten, orthodontisten en ook de JTV’s en CBT’s. Er is een nieuwe prestatielijst zonder door de NZa vastgestelde tarieven. De NZa houdt toezicht op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de mondzorg. Doel-
stelling van het experiment is de mondzorg kwalitatief te verbeteren en transparanter te maken voor de cliënten. Op basis hiervan heeft Achmea divisie Zorg & Gezondheid het inkoopbeleid mondzorg 2012 ontwikkeld in overleg met individuele mondzorgverleners en brancheorganisaties.
Overzicht contracteerbeleid
10
Contracteerwijze
18
Het inkoopbeleid is gebaseerd op de volgende kernwaarden:
Contactgegevens
20
• het verbeteren van de kwaliteit van de zorg en daarmee de gezondheid van de cliënt; • het onderscheiden, belonen en communiceren van kwaliteit en innovatie; • het bouwen van een vertrouwensvolle relatie met zorgverleners met maximale behandelvrijheid en transparantie; • het stimuleren van kostenefficiency, doelmatigheid en betaalbaarheid.
Als meest vertrouwde verzekeraar willen we de volgende doelen realiseren: • goede mondzorg voor onze verzekerden; • preventieve mondzorg stimuleren bij met name de jeugd; • doelmatige mondzorg stimuleren; • goede prijs/kwaliteit-verhouding; • transparante polissen.
4
5
Inkoopbeleid mondzorg 2012 Toekomst 2012 wordt voor mondzorg een overgangsjaar waarin de eerste aanzet voor een nieuw inkoopmodel wordt gegeven en vooral gefocust wordt op aanpassing van de systemen. In 2013 komen de eerste uitkomsten van de indicatoren beschikbaar waardoor we een begin kunnen maken met differentiëren op basis van uitkomsten van kwaliteit. In de aankomende jaren gaan we werken aan een volledig model van gedifferentieerde inkoop op kwaliteit. Mondzorgverleners die extra kwaliteit bieden komen in aanmerking voor een plusovereenkomst met een hogere vergoeding. Er worden in 2012 twee projecten opgezet om te stimuleren dat de jeugd (vaker) naar de tandarts of mondhygiënist gaat. Daarnaast willen we zorgverleners contracteren voor geprotocolleerde jeugdzorg gekoppeld aan een kwaliteitsmodel. We streven naar een landelijke dekking van deze gecontracteerde zorgverleners om de jeugd de hoogste kansen op een goede mondgezondheid te bieden.
Doelstelling inkoopbeleid Met haar contracteerbeleid wil Achmea divisie Zorg & Gezondheid invulling geven aan haar strategisch zorginkoopbeleid
mondzorg. De belangrijkste overweging voor Achmea divisie Zorg & Gezondheid bij het sluiten van een overeenkomst met mondzorgaanbieders is:
Het voldoen aan de zorgplicht en het bevorderen van een efficiënte en doelmatig toegepaste zorgverlening, waarbij de wensen van onze gemeenschappelijke cliënten centraal staan. Uitgangspunt hierbij is: betaalbare, toegankelijke en kwalitatief goede zorg. Hierbij staat Achmea divisie Zorg & Gezondheid open voor allerlei initiatieven vanuit de beroepsgroep op het gebied van zorgvernieuwing. Samenwerking met mondzorgverleners vormt een essentieel uitgangspunt van onze organisatie.
Functioneel inkopen De nieuwe prestatielijst geldt voor alle aanbieders in de mondzorg (m.u.v. kaakchirurgen), de prestaties zijn functioneel omschreven en gelden voor alle mondzorgverleners voor zover ze bevoegd en bekwaam zijn. Achmea divisie Zorg & Gezondheid gaat daarom ook functioneel inkopen. Dat wil zeggen dat voor de verschillende soorten mondzorg-
verleners dezelfde kwaliteitseisen gelden en dat voor allemaal hetzelfde maximumbedrag voor dezelfde prestatie geldt. Op www.achmeazorg.nl vindt u een overzicht van de codes die door de verschillende mondzorgverleners gedeclareerd mogen worden en een lijst met maximum Achmea bedragen.
In pilots gaan we samen met mondzorgverleners op zoek naar nieuwe inkoopmethoden; bijvoorbeeld pilots met abonnementstarieven samen met de ontwikkeling van een kwaliteitsmodel. De uitkomsten van zorg, verbetering van mondgezondheid, worden hierin gemeten.
6
7
Contracteerbeleid voor tandartsen, mondhygiënisten, tandprothetici, orthodontisten en instellingen voor mondzorg Drie samenwerkingsvormen; u kiest wat bij u past We bieden drie verschillende samen werkingsvormen: leveringsvoorwaarden, de betaalovereenkomst en de zorg inhoudelijke overeenkomst. U kiest de vorm die het beste bij uw praktijk past.1 Op basis van de ‘Leveringsvoorwaarden’ kunt u rechtstreeks bij ons declareren zonder contract waarbij wij het verzekerde deel aan u uitbetalen. De betaal- en zorginhoudelijke overeenkomst bieden u aanvullende voordelen. Bijvoorbeeld het uitbetalen van het verzekerde én het onverzekerde deel, een kortere betalingstermijn, overname van het debiteurenrisico en mogelijkheden om machtigingsvrij te werken. Daarvoor vragen wij ook iets van u. Voor een betaal- of zorginhoudelijke overeenkomst stellen wij eisen aan uw praktijkvoering. Bijvoorbeeld dat de zorgverleners (BIG-)geregistreerd zijn, of dat u minimaal 1 jaar garantie geeft op bepaalde behandelingen. Het tarief dat u voor een behandeling in rekening brengt mag niet hoger zijn dan het maximumbedrag dat wij hebben vastgesteld. In deze brochure leest u per overeenkomst wat uw voordelen zijn en welke voorwaarden daarvoor gelden. 1 D e betaalovereenkomst en de zorginhoudelijke overeenkomst worden afgesloten voor alle labels met uitzondering van FBTO en de volmachten van Avéro Achmea.
8
De zorginhoudelijke overeenkomst: meer machtigingsvrij werken en doorgroei naar plusovereenkomst in 2013 Kiest u voor een zorginhoudelijke overeenkomst? Dan kunt u voor specifieke behandelingen aanvullende modules afsluiten, bijvoorbeeld voor implantologie. Hierin maken we afspraken over extra kwaliteit en garanties. In ruil daarvoor krijgt u uitgebreidere mogelijkheden om machtigingsvrij te werken. Meer over deze modules leest u op pagina 14. Sluit u een zorginhoudelijke overeenkomst af, dan kunt u per 2013 doorgroeien naar een plusovereenkomst met hogere vergoedingen per prestatie. Een zorginhoudelijke overeenkomst is een voorwaarde om door te kunnen groeien naar een plusovereenkomst. In 2012 gaan we onderzoeken welke kwaliteitsindicatoren we hiervoor kunnen gebruiken. Dat doen we samen met mondzorgverleners. Per 2013 willen we zo een begin maken met gedifferentieerd inkopen op basis van kwaliteit. Een overeenkomst biedt duidelijkheid voor u en uw patiënt Een overeenkomst met Achmea divisie Zorg & Gezondheid betekent voor u heldere afspraken over declaratie- en betalingsverkeer. Uw patiënten weten waar ze aan toe zijn. Zij hebben duidelijkheid over wat er verzekerd is. Behandelingen bij jeugd door een gecontracteerde mondzorgverlener worden bijvoorbeeld
volledig vergoed. Dat scheelt veel discussie en uitzoekwerk. Dat is prettig voor uw patiënten en dat is voor u en voor ons belangrijk om blijvend goede zorg en service te kunnen garanderen. Overname debiteurenrisico In 2012 hebben Achmea en Agis nog hun eigen systeem voor de overname van het debiteurenrisico.2 Bij beide kunt u de volledige nota declareren, maar Achmea neemt het debiteurenrisico 5 maanden over en Agis definitief. Bij Achmea geldt dat gecontracteerde mondzorgverleners de totale behandeling (zowel basis- als aanvullende verzekering) kunnen declareren. DFA Service int namens Achmea het niet-verzekerde deel bij haar verzekerde. Mocht dit niet lukken binnen 5 maanden dan wordt het oninbare deel teruggelegd bij de mondzorgverlener. Meer informatie over rechtstreeks declareren met overname debiteurenrisico voor 5 maanden kunt u vinden op www.achmeazorg.nl.
Voor verzekerden van Agis Zorgverzekeringen met haar labels Pro Life Zorgverzekeringen en TakeCareNow! geldt dat gecontracteerde mondzorgverleners de totale behandeling kunnen declareren. Dit geldt zowel voor behandelingen uit de basis- als aanvullende verzekering onder voorwaarde dat de cliënt beschikt over een aanvullende verzekering. Agis neemt het debiteurenrisico over en betaalt het hele bedrag aan u uit. Het niet gedekte deel wordt in rekening gebracht bij haar verzekerde. Meer informatie over rechtstreeks declareren zonder debiteurenrisico kunt u vinden op www.agisweb.nl. Zowel in de betaalovereenkomst als in de zorginhoudelijke overeenkomst wordt het debiteurenrisico overgenomen door Agis. Bij Achmea hebt u bij beide contractvormen de keuze of u het debiteurenrisico over laat nemen voor 5 maanden of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt.
���������������������������������������������� FBTO en de volmachten van Avéro Achmea kennen alleen leveringsvoorwaarden en nemen het debiteurenrisico niet over.
9
Overzicht contracteerbeleid Naam
Handtekening
1 jaar garantie
gedeeltelijk machtigingsvrij
Betaaltermijn
Declaratie tot max. Achmea bedragen
Vergoeding
Innen onverzekerde deel
Overig
A
Leveringsvoorwaarden
nee
nee
minimaal
30 dagen
nee
uitsluitend verzekerde deel
nee
n.v.t.
B1
Betaalovereenkomst variant A
ja
nee
minimaal
21 dagen
ja*
tot maximaal Achmea bedragen
label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: 5 maanden indien oninbaar dan retour
n.v.t.
B2
Betaalovereenkomst variant B
ja
nee
minimaal
21 dagen
ja*
tot maximaal Achmea bedragen
label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: nee
n.v.t.
C1
Zorginhoudelijke overeenkomst variant A
ja
ja
uitgebreid
15 dagen
ja*
tot maximaal Achmea bedragen
label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: 5 maanden indien oninbaar dan retour
kans op pluscontract in 2013; vermelding op website
C2
Zorginhoudelijke overeenkomst variant B
ja
ja
uitgebreid
15 dagen
ja*
tot maximaal Achmea bedragen
label Agis: volledig indien AV en tot max €2000 overige labels: nee
kans op pluscontract in 2013; vermelding op website
Prestaties die uitgesloten zijn in de polisvoorwaarden komen niet in aanmerking voor overname van het debiteurenrisico.
Hierboven vindt u een schematisch overzicht van het contracteerbeleid. Hierna volgt de verdere uitwerking.
10
* De mondzorgverlener hanteert de maximale Achmea bedragen. Declaraties die hoger zijn worden afgetopt. Het gedeelte boven onze maximumbedragen wordt afgewezen richting de mondzorgverlener. Het verschil mag niet alsnog bij de patiënt in rekening worden gebracht.
A. Leveringsvoorwaarden •R echtstreeks declareren zonder contract; •U krijgt alleen het verzekerde deel vergoed, de rest wordt afgewezen. De zorgverlener brengt zelf het onverzekerde deel bij de patiënt in rekening; • Betaaltermijn 30 dagen; • Kan ook via servicebureaus (Clearing House)
11
C. Zorginhoudelijke overeenkomst De zorginhoudelijke overeenkomst wordt digitaal afgesloten. U tekent voor overname van het debiteuren- en incassorisico voor declaraties aan Agis. Daarnaast kunt u kiezen of u het debiteurenrisico voor 5 maanden over laat nemen door Achmea of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt.
B. Betaalovereenkomst De betaalovereenkomst wordt digitaal afgesloten. U tekent voor overname van het debiteuren- en incassorisico voor declaraties aan Agis. Daarnaast kunt u kiezen of u het debiteurenrisico voor 5 maanden over laat nemen door Achmea of dat Achmea u het verzekerde deel uitbetaalt. Wij stellen een aantal voorwaarden aan het afsluiten van een betaalovereenkomst: •M ondhygiënisten en tandprothetici zijn in het bezit van een diploma en staan ingeschreven in het register van hun beroepsorganisatie; •T andartsen zijn BIG-geregistreerd; •O rthodontisten zijn BIG-geregistreerd en staan ingeschreven in het Specialistenregister van de NMT; •U declareert rechtstreeks via Vecozo, via een servicebureau of clearing house; •U gaat akkoord met de maximum Achmea bedragen. Dit betekent
12
dat het gedeelte dat u boven ons maximumbedrag declareert afgewezen wordt. Dit verschil mag u niet bij de cliënt in rekening brengen; •U en uw medewerkers staan vermeld in het AGB-register van Vektis. Uw voordelen • U krijgt de volledige nota uitbetaald (tot het maximum Achmea bedrag) en Agis int het niet verzekerde deel bij haar verzekerden (mits de cliënt over een aanvullende verzekering beschikt); •A ls u daarvoor kiest, betaalt Achmea u de volledige nota uit en probeert het niet verzekerde deel binnen 5 maanden te innen bij haar verzekerden; •B etaaltermijn 21 dagen; •V ermelding op de websites Zorgzoeker en Zorggids.
Wij stellen een aantal voorwaarden aan het afsluiten van een zorginhoudelijke overeenkomst: • U voldoet aan de voorwaarden van de betaalovereenkomst; •U declareert rechtstreeks via Vecozo, via een servicebureau of een clearing house; •U hebt of ontwikkelt in 2012 een website met etalage-informatie; •U bent lid van een klachtencommissie die voldoet aan de eisen Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Als er sprake is van een instelling dient de klachtencommissie te voldoen aan de eisen van de Kwaliteitswet zorginstellingen; •U verklaart dat de praktijk voldoet aan de veldnormen en wettelijke eisen op het gebied van hygiëne (WIP) en röntgenstraling (voor zover van toepassing); •Z odra beschikbaar meet u de ZiZoindicatoren (kwaliteitsindicatoren), inclusief klantervaringen. Deze meetgegevens zullen worden gebruikt
als vertrekpunt voor differentiëring in kwaliteit in komende jaren. Te zijner tijd zal nader uitgewerkt worden welke meetgegevens Achmea graag wil ontvangen en de wijze waarop. Partijen maken hierover nadere afspraken; • U geeft minimaal 1 jaar garantie op protheses, restauraties, kroon- en brugwerk en implantologie; •D e zorg wordt verleend door mondzorgverleners die de Nederlandse taal beheersen. Uw voordelen •M ogelijkheid om door te groeien naar een plusovereenkomst; •M ogelijkheid tot het afsluiten van modules; •U krijgt de volledige nota uitbetaald (tot het maximum Achmea bedrag) en Agis int het niet verzekerde deel bij haar verzekerden (mits de cliënt over een aanvullende verzekering beschikt); • I ndien u daarvoor kiest betaalt Achmea Zorg u de volledige nota uit en probeert het niet verzekerde deel binnen 5 maanden te innen bij haar verzekerden; •B etaaltermijn 15 dagen; •A antal behandelingen machtigingsvrij; •V ermelding op de websites Zorgzoeker en Zorggids.
13
D. Modules Voor een aantal specifieke behandelingen is het mogelijk een module af te sluiten waarin afspraken worden gemaakt over extra kwaliteit en garanties in ruil voor uitgebreidere mogelijkheden om machtigingsvrij te werken. Deze vragenlijsten voor de modules worden digitaal ingevuld. De aanvragen voor de module angstbehandelingen en narcose worden mogelijk handmatig beoordeeld. Een aantal voorwaarden wordt nader uitgewerkt in de betreffende addenda.
1. Module angstbehandelingen tandartsen Voorwaarden: •H eeft een zorginhoudelijke overeenkomst; •E rkende kindertandarts of tandarts angstbegeleiding of naar de mening van de divisie Zorg & Gezondheid voldoende expertise. Dit wordt vastgesteld op basis van de door de zorgverlener ingevulde vragenlijst; •D e diagnose wordt bij volwassenen gesteld op basis van een angstanamnese en geanalyseerde angstscorevragenlijsten en de eisen volgens de richtlijnen van ‘de Centrumindicatie’ (COBIJT). Bij kinderen wordt de diagnose gesteld op basis van een gestructureerde anamnese, de leeftijd van het kind en de hoeveelheid tandbederf. Uw voordeel 6 uur machtigingsvrij voor behandelingen vallend onder artikel 2.7 lid 1b, extreme angst.
14
15
2. Module narcosebehandelingen tandartsen Voorwaarden: •H eeft een zorginhoudelijke overeenkomst; •E rkende kindertandarts, tandarts angstbegeleiding of tandarts gehandicaptenzorg of naar de mening van de divisie Zorg & Gezondheid voldoende expertise; •N iet gedifferentieerde tandartsen werken voor de indicatiestelling samen met een klinisch psycholoog; •V olgt de richtlijnen zoals beschreven in het VBTGG werkdocument ‘Tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie op locatie’; •D e anesthesioloog werkt volgens de NVA-standpunten en –richtlijnen t.a.v. de peri-operatieve zorg en moet kunnen
16
beschikken over anesthesie-apparatuur volgens het NVA-standpunt; •D e locatie voldoet aan de eisen van de Inspectie Volksgezondheid; •E r zijn schriftelijke afspraken gemaakt met een ziekenhuis in geval van complicaties tijdens of na de narcosebehandeling; •E r is een protocol voor de voor- en nabehandeling; •D e mondzorgverlener draagt er zorg voor dat de patiënt een angstbegeleidingstraject volgt.
3. Module implantologie tandartsen Voorwaarden: • Heeft een zorginhoudelijke overeenkomst; •A angesloten bij klachtencommissie van NMT of ANT; •E rkend door NVOI óf · Heeft geregistreerde scholing voor implantologie gevolgd; · Heeft geregistreerde nascholing op het gebied van implantologie gevolgd; · Overlegt op verzoek een lijst met 75 werkstukken van de laatste 5 jaar; · Plaatst bij minimaal 20 Agis en/of Achmea verzekerden per jaar implantaten. • Geeft 2 jaar garantie op behandelingen die onder het addendum vallen; • Gaat akkoord met no cure no pay; • Is verantwoordelijk voor de hele zorgketen. Uw voordeel Implantologie edentate onderkaak machtigingsvrij voor het plaatsen van 2 implantaten.
4. Module implantologie tandprothetici Voorwaarden: • Heeft een zorginhoudelijke overeenkomst; • Na 2001 afgestudeerd aan de Hogeschool Utrecht óf de ACTA-cursus ‘Van kunstgebit tot klikprothese met goed gevolg afgelegd’; • Heeft een schriftelijk samenwerkingsverband met een kaakchirurg of tandarts-implantoloog waarin minimaal vastgelegd is wie voor welk deel van de behandeling verantwoordelijk is en wie de nazorg van de implantaten doet; • Geeft 2 jaar garantie op de behandelingen die onder het addendum vallen; • Gaat akkoord met no cure no pay. Uw voordeel Machtigingsvrij behandelen m.u.v. mesostructuur en (vervangings) protheses op implantaten in de bovenkaak.
Uw voordeel De narcose bij kinderen mag machtigingsvrij gedeclareerd worden evenals de begeleiding en voorlichting rondom de narcosebehandeling.
17
Contracteerwijze Het proces van contractering verloopt geheel digitaal. Alle mondzorgverleners in Nederland, die onder dit contracteerbeleid vallen, krijgen in december 2011 een aanbiedingsbrief met een uitnodigingscode en een pincode. Via de website w ww.zorgverlenersportaal.nl kan een vragenlijst ingevuld worden waarna vervolgens aan de hand van de gegeven antwoorden de contractsoort verschijnt.
18
19
Contactgegevens Bij vragen kunt u terecht op www.achmeazorg.nl. Hier vindt u naast de overeenkomst in digitale vorm ook de meest recente informatie en de antwoorden op de meest gestelde vragen terug. Voor uw vragen over het inkoopbeleid: Achmea Zorg Zorginkoop Binnendienst Postbus 444 2300 AK Leiden www.achmeazorg.nl E-mail:
[email protected] Voor uw vragen over het declareren in 2012, het afsluiten en de status van uw contract, kunt u tussen 9.00 en 17.00 uur ook bellen naar 0900 - 465 66 79 (€ 0,05 cent per minuut).
Disclaimer De informatie die u aantreft is ontleend aan betrouwbare bronnen, maar voor de juistheid en volledigheid kan niet worden ingestaan. Aan de informatie die in deze brochure is opgenomen kunt u geen rechten ontlenen.
