Voetoperatie Hallux valgus
Uw arts heeft u geadviseerd om een voetoperatie te ondergaan om zo de klachten te laten verminderen of verdwijnen. Deze folder geeft u informatie over hetgeen de orthopeed in het CWZ met u heeft besproken, zodat u na het gesprek alles nog eens rustig kunt lezen en zich kunt voorbereiden op de opname. We raden u aan om deze brochure goed te bewaren en bij elk bezoek aan het ziekenhuis mee te nemen. Er staat informatie in waar u ook tijdens uw opname wat aan heeft. Bovendien bevat de brochure adviezen voor als u weer thuis bent.
Wat is de oorzaak van uw klachten? Het voetgewricht De voet bestaat uit de voetwortel, de middenvoet en de tenen. De voetwortel bestaat uit zeven beenderen; de middenvoet bestaat uit vijf middenvoetsbeenderen en de tenen bestaan uit drie kootjes, behalve de grote teen die er twee heeft. Om in staat te zijn het hele lichaam te dragen, moeten de voeten een stevige structuur hebben. De vereiste stevigheid en kracht worden verzorgd door bindweefselbanden en de spieren. De middenvoet en de tenen hebben voornamelijk een steunende functie. Normale anatomie voet
2
Oorzaak van de klachten Als er sprake is van een hallux valgus wil dat zeggen dat er een scheefstand ontstaat van de grote teen. De grote teen wijst naar binnen waardoor er aan de buitenkant een zwelling (soort knobbel) ontstaat. Soms ontstaat er een overbelasting van de tweede teen. Het gebruik van verkeerde schoenen (hoge hakken en smalle ruimte voor de voorvoet) speelt een rol bij het ontstaan van een hallux valgus. Daarnaast kan het in de familie veel voorkomen en dus erfelijk zijn. Tot slot kan een hallux valgus eerder ontstaan bij andere afwijkingen in de voet. Hallux valgus-voet
Klachten De voornaamste klacht is pijn ter hoogte van de grote teen. De grote teen wijst naar binnen waardoor er aan de buitenkant een zwelling ontstaat. Deze zwelling ontstaat als gevolg van de toegenomen druk en wrijving in de schoen en kan gepaard gaan met roodheid. Dikwijls ontstaat moeheid en/of pijn onder de voorvoet. Soms kan er overbelasting van de tweede teen optreden waardoor deze ook pijnlijk wordt en er eeltvorming onder de voet optreedt. Voor de meeste mensen wordt het steeds moeilijker om schoenen te vinden die comfortabel zitten en geen extra pijn veroorzaken.
3
Verminderen van de klachten Er zijn verschillende mogelijkheden om de klachten te verminderen • Het opvolgen van een goed schoenadvies. Dat wil zeggen schoenen met een smalle voorvoet en hoge hak vermijden, schoenen dragen van zacht leder zonder naden aan de kant van de zwelling; • Het dragen van steunzolen en/of orthopedische schoenen • Door middel van een operatie. Als voorgaande maatregelen onvoldoende helpen, is een operatie vaak de enige oplossing Diagnose en onderzoek De arts stelt de diagnose aan de hand van de aard van de klachten, het lichamelijk onderzoek en een röntgenfoto. Wat is een hallux valgus operatie? Er zijn verschillende methoden voor de correctie van de halgux valgus. Afhankelijk van de ernst van de afwijking zal een operatiemethode gekozen worden. In CWZ gebruiken we de volgende operatietechnieken: Chevron-operatie De chevron-operatie kan een milde tot matige hallux valgus corrigeren. Ter hoogte van de hals van het kopje van het eerste middenvoetsbeentje wordt het bot in een V-vorm doorgezaagd. Vervolgens wordt het kopje richting de tweede teen opgeschoven en meestal met een schroefje vastgezet. Hierdoor wordt de voorvoet smaller. Het schroefje hoeft niet te worden verwijderd. Het grote voordeel van de chevron-operatie is dat patiënten snel, vaak binnen een week, hun voet weer kunnen belasten.
4
Chevron-operatie
Basis-osteotomie Osteotomie betekent doorzagen van bot van het eerste middenvoetsbeentje met correctie van de zwelling (knobbel) aan de buitenkant van de voet. Bij deze operatie wordt een deel van de zwelling verwijderd. Tegelijkertijd wordt ook het weefsel, dat te strak zit rondom het basisgewricht van de grote teen, gecorrigeerd. De grootste correctie wordt echter verkregen door de basis van het eerste middenvoetsbeentje door te zagen en de stand zo te corrigeren. Het middevoetsbeentje wordt weer gecorrigeerd doormiddel van krammetjes (soort nietjes). Deze ingreep kan meer correctie geven dan een chevron-operatie.
5
Osteotomie-operatie
Arthrodese Arthrodese betekent het vastzetten van het basisgewricht van de hallux. Een arthrodese wordt uitgevoerd bij ernstige vormen van hallux valgus. Meestal is er forse slijtage van het gewricht en is het gewricht pijnlijk. Door het gewricht met een plaatje en/of schroeven vast te zetten, kan behalve de pijn ook de stand goed behandeld worden. Patiënten hebben relatief weinig last van het vastgezette gewricht en kunnen hun voet weer krachtiger afzetten als vóór de operatie. Akin-techniek In combinatie met de chevron-operatie of de basis-osteotomie wordt soms de akin-techniek gebruikt. Hierbij wordt er een wigje gemaakt (en dus een deel verwijderd) in het basisgewricht van de grote teen om zo de stand van de teen te corrigeren. Dit wordt weer vastgezet met een krammetje (soort nietje). De chevron-operatie of basis-osteotomie operatie wel of niet combineren met deze akin-techniek heeft verder geen invloed op het verloop van de revalidatie.
6
Afhankelijk van de gekozen methode kan het zijn dat u de voet direct na de operatie niet volledig mag belasten. De operaties duren ongeveer een half uur. Akin-techniek
Voordelen van een operatie De operatie zal een snelle vermindering van de pijn met zich meebrengen dankzij de gecorrigeerde stand van de grote teen en de daardoor ontstane ruimte voor de voet. Na de revalidatieperiode zullen de normale bewegingen van de voet weer mogelijk zijn. Mogelijke complicaties Gelukkig treden na een voetoperatie niet vaak complicaties op. Toch zijn er een aantal complicaties. Er zijn algemene complicaties en complicaties die specifiek bij deze operatie horen.
7
Algemene complicaties • Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd vanzelf. Soms zijn ze echter blijvend. • Er kan een nabloeding optreden. • Een wondinfectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is echter erg klein. Specifieke complicaties • Een stijver gewricht. • Een pijnlijker gewricht. • Onvoldoende of overmatige correctie van het gewricht. • Gevoelsvermindering in de voet. • Op lange termijn kan de hallux valgus weer opnieuw ontstaan. Mocht u hierover nog vragen hebben dan kunt u dit altijd met uw arts bespreken.
Voorbereiding operatie De arbodienst U kunt met uw arts overleggen welke consequenties de voetoperatie en de daarbij behorende klachten voor de uitoefening van uw werk heeft. De arts kan wanneer nodig informatie uitwisselen met uw bedrijfsarts. Zo wordt duidelijk of u (tijdelijk) beperkingen heeft en zo ja, welke. Om uw privacy te beschermen, is uw toestemming nodig voor overleg tussen uw specialist en uw bedrijfsarts. Uiteindelijk zal de bedrijfsarts uw terugkeer naar het werk begeleiden. Daarom is het belangrijk dat uw bedrijfsarts op de hoogte is van de operatie en nabehandeling. Afspraken over uw werk zullen vaak soepeler verlopen als u de bedrijfsarts al vóór de operatie informeert.
8
U kunt een gesprek voeren met uw bedrijfsarts op het arbeidsomstandighedenspreekuur van de arbodienst van het bedrijf of de organisatie waar u werkt. Bij de arbodienst kan men u vertellen hoe u dit spreekuur kunt bezoeken. Anesthesie (verdoving) Een goede verdoving bij een operatie is belangrijk. Deze verdoving kan bij een voetoperatie via algehele narcose, een ruggeprik of lokale verdoving/block. Algehele narcose wil zeggen dat u slaapt en een block is een extra regionale verdoving (doormiddel van een aantal injecties die de zenuwen in het onderbeen blokkeren) die ervoor zorgt dat de voet geheel gevoelloos is. Dit blok heeft als belangrijk voordeel dat er tijdens de operatie geen pijn is maar ook na de operatie de pijn veel minder zal zijn. Deze verdoving blijft gemiddeld 20 uur werkzaam. De verdoving zal altijd bestaan uit een block in combinatie met ofwel algehele narcose ofwel met een ruggeprik. Soms is het al voldoende om alleen middels het block te verdoven. Hierover kunt u meer lezen in de CWZ-folder ‘Verdoving (anesthesie)’ bij volwassenen. Voor de operatie en de anesthesie zijn meestal enige voorbereidingen noodzakelijk, dit wordt ook wel preoperatief onderzoek of preoperatieve voorbereiding genoemd. Spreekuur anesthesioloog De anesthesioloog schat in welke risico’s in uw geval aan de anesthesie verbonden zijn en hoe deze kunnen worden beperkt. Daarom heeft de doktersassistente een afspraak voor u op het spreekuur van de anesthesioloog gemaakt.
9
Wat moet u meenemen? Tijdens uw opname heeft u nodig • ondergoed en bedkleding • kamerjas, pantoffels • toiletartikelen (geen handdoek en washandjes) • lectuur en dergelijke • u wordt verzocht zelf krukken mee te nemen. U leent deze bij de Thuiszorgwinkel • geldig legitimatiebewijs (paspoort of rijbewijs) • ingevuld opnameformulier Waardevolle bezittingen Het is raadzaam grotere geldbedragen, sieraden en andere kostbaarheden thuis te laten. De ervaring leert dat het gevaar van zoekraken en diefstal in een openbaar gebouw aanwezig is. Het ziekenhuis kan hiervoor niet aansprakelijk worden gesteld. Medicijnen De medicijnen die u tijdens uw verblijf nodig heeft, ontvangt u van de ziekenhuisapotheek. Neem geen medicijnen in zonder hierover overleg te plegen. Een combinatie van geneesmiddelen kan namelijk bij ondeskundig gebruik gevaarlijk zijn. Omdat het van belang is te weten welke medicijnen u tot de opnamedag heeft gebruikt, verzoeken wij u deze medicijnen, in de originele verpakking, bij opname mee te nemen. Dieet Als u een bepaald dieet volgt, vragen wij u dit aan de verpleegkundige mede te delen. Dan wordt bekeken of wijzigingen hierin al dan niet noodzakelijk zijn. Bloedverdunners • Gebruikt u bloedverdunnende medicijnen of bent u onder controle van de trombosedienst? Meld dit dan aan uw behandelend arts in CWZ. 10
• Denk bij bloedverdunnende medicijnen aan bijvoorbeeld acenocoumarol of fenprocoumon en/of aspirine. Als u bekend bent bij de trombosedienst, neem uw doseerkaart altijd mee naar het ziekenhuis. • Het kan zijn dat u tijdelijk moet stoppen met deze bloedverdunnende medicijnen. • Uw behandelend arts vertelt u hoe lang u voor de ingreep of operatie met het innemen moet te stoppen en wanneer u weer kunt beginnen met de medicijnen. • Als u medicijnen gebruikt of overgevoelig bent voor bijvoorbeeld jodium, verdovingsvloeistof, pleisters of andere stoffen meld dit dan aan de arts, de verpleegkundige of assistente van polikliniek. • Meld ook als u een pacemaker (of een ICD) draagt. • Meld ook of u preventief antibiotica nodig heeft. Afspraak opname Op de polikliniek na het bezoek aan uw behandelend arts, hebt u van de afdeling operatieplanning orthopedie een datum en tijdstip van opname meegekregen.
De dag van de operatie U meldt zich op het afgesproken tijdstip bij de afdeling orthopedie (A22), waar u wordt opgenomen. Op de afdeling krijgt u een opnamegesprek met de verpleegkundige. Hierin worden bijzonderheden met betrekking tot uw gezondheid en uw persoonlijke omstandigheden besproken. Tevens vertelt de verpleegkundige u nog kort het een en ander over de gang van zaken rond de operatie. Als u dat prettig vindt, kan uw partner/ begeleider bij het opnamegesprek aanwezig zijn. Pijnstilling Voor de operatie start u met de pijnmedicatie. Dit heeft als doel een spiegel in uw bloed op te bouwen zodat na de operatie de pijnmedicatie meer effect heeft.
11
Niet eten en drinken, nuchter Omdat het onderzoek onder anesthesie plaatsvindt, is het nodig dat u nuchter bent. Hierover heeft de anesthesioloog op het spreekuur afspraken met u gemaakt. Meer informatie hierover kunt u lezen in de folder ‘Verdoving (anesthesie) bij volwassenen’.
Voorbereiding operatie Voordat u naar de operatiekamer gaat, krijgt u de voorbereidende medicatie voor de anesthesie (premedicatie). Het is belangrijk dat u deze medicatie voor de ingreep inneemt. Ook is het belangrijk dat u voor de ingreep nog even plast, zodat de blaas leeg is. U mag tijdens de operatie geen sieraden of nagellak dragen. Als u een gebitsprothese, lenzen of piercings heeft, moet u deze uit doen. Tijdens de operatie draagt u een operatiejasje dat u op de afdeling alvast aantrekt. Bovengenoemde maatregelen zijn er om de hygiëne op de operatiekamer te waarborgen en daardoor infecties te voorkomen. Een kwartier voor de ingreep wordt u naar de verkoeverkamer gebracht. Hier worden u nog wat vragen gesteld en krijgt u een kunststofnaaldje in een bloedvat in uw arm, waarop het infuus wordt aangesloten. U gaat in bed naar de operatiekamer en schuift op een smalle operatietafel. De anesthesioloog geeft u de verdoving, die met u besproken is. Ook zal er voordat de operatie begint bewakingsapparatuur aangesloten worden, om lichaamsfuncties zoals bloeddruk, pols en ademhaling tijdens de operatie goed te kunnen observeren.
Direct na de operatie Na de ingreep blijft u in de uitslaapruimte (verkoeverkamer) van de operatieafdeling tot u goed wakker bent en tot alle controles (o.a. bloeddruk, polsslag, ademhaling en pijn) goed zijn.
12
Een verpleegkundige haalt u weer op. Op de verpleegafdeling belt de verpleegkundige uw contactpersoon en informeert deze over het verloop van de operatie. De verpleegkundigen controleren regelmatig de pols, bloeddruk en de wond. Na de operatie kunt u pijn hebben en misselijk zijn. Met behulp van een speciale pijnbestrijdingsmethode (zie hoofdstuk Pijnmeting in de folder ‘Verdoving (anesthesie) bij volwassenen’) wordt de pijn zoveel mogelijk verlicht, zodat u sneller van de operatie hersteld. Tegen de misselijkheid krijgt u eventueel medicijnen. Infuus Na de operatie heeft u een infuus in uw arm. Het infuus zorgt ervoor dat u voldoende vocht krijgt. Het infuus wordt verwijderd als u zich goed voelt, de controles goed zijn en u weer normaal kunt eten en drinken. De wond Na de operatie kan de voet nog gevoelloos zijn door de verdoving. Om uw voet is een drukverband aangebracht. Dit drukverband moet 24 uur blijven zitten. De voet en tenen kunnen in het begin nog gezwollen en pijnlijk zijn. De wond is onderhuids gehecht met oplosbare hechtingen. Deze hoeven dus niet verwijderd te worden en lossen na zes tot acht weken vanzelf op. Medicijnen U krijgt via een injectie bloedverdunnende middelen. Dit is om trombose te voorkomen. Mocht u al bloedverdunnende middelen gebruiken dan is het mogelijk voor u niet van toepassing. U hoort dit dan van de zaalarts.
13
Eten en drinken Bij terugkomst van de operatiekamer mag u vrij snel beginnen met het drinken van water. Uitbreiding daarvan is afhankelijk van uw misselijkheidsklachten.
De eerste dag na de operatie De verpleegkundig specialist komt ‘s ochtends langs. Als alle controles goed zijn en het herstel goed verlopen is, mag u weer naar huis. De verpleegkundige controleert de wond en zal waar nodig helpen bij de lichamelijke verzorging. Er wordt een controle röntgenfoto gemaakt. Als er een arthrodese-operatie of een basisosteotomie-operatie heeft plaatsgevonden, gaat u nog naar de gipskamer waar u een (loop)gipsschoen krijgt. Het is de bedoeling dat dit gips één tot zes weken blijft zitten. U hoeft niet met krukken te lopen en mag volledig op de voet gaan staan. Vaak is het gebruik van krukken de eerste dagen wel prettig ter ondersteuning van de wond. Zorg dat u voor uw ziekenhuisopname de krukken al in huis heeft. Als er een chevron-operatie heeft plaatsgevonden, krijgt u van de verpleegkundige een verbandschoen. Ook hierbij is het de bedoeling dat u deze schoen zes weken blijft gebruiken op de momenten dat u loopt. U hoeft niet met krukken te lopen maar ook hierbij geldt dat het gebruik van krukken de eerste dagen wel prettig is. Revalideren Voordat u naar huis gaat, krijgt u nog bezoek van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut geeft u instructies over het gebruik van de verbandschoen. Er wordt een begin gemaakt met lopen en als het nodig is wordt het traplopen geoefend. Ook leert u enkele oefeningen die u thuis regelmatig dient te herhalen.
14
Omdat de voet met name de eerste twee weken nog erg gevoelig is en zwelling zal vertonen, is het verstandig om de voet de eerste 2 weken veel hoog te leggen. Probeer wel regelmatig de tenen te bewegen en de voet wat te oefenen. Dit om trombose te voorkomen. Een trombosebeen herkent u aan een dikke, rode, pijnlijke kuit. Bij een chevron-operatie kunt u daarna het lopen en belasten rustig uit gaan breiden. Als u een verbandschoen heeft gekregen is het een advies om aan de andere voet een schoen te hebben van ongeveer gelijke hoogte. Dit kan eventuele (rug)klachten voorkomen die anders kunnen ontstaan. U mag na 6 weken ook weer uw eigen schoenen gaan dragen. Het zal in het begin vaak nog niet lukken om gewone schoenen te dragen. Sandalen of ruime sportschoenen kunnen dan een oplossing zijn. Naarmate de voet weer meer beweegt, neemt de zwelling ook af en is het weer mogelijk om normaal schoeisel te dragen. Na een basisosteotomie of arthrodese-operatie is het verstandig om de voet, afhankelijk van de zwelling, gedurende de gipsperiode regelmatig hoog te blijven leggen. Na de controle in het ziekenhuis, als blijkt dat de röntgenfoto goed is, mag de belasting weer snel uitgebreid worden.
Naar huis Voorbereiding De verpleegkundige heeft met u een zorg/ontslaggesprek. Besproken wordt of alles volgens verwachting is verlopen en of alles voor het verdere revalideren thuis is geregeld. Ontslag U krijgt een controleafspraak mee, die ongeveer zes weken na de operatie plaatsvindt. Daarnaast neemt de verpleegkundige nog enkele praktische zaken met u door. Ook krijgt u een recept voor pijnstillers mee.
15
Mochten er vóór uw controleafspraak klachten of complicaties optreden, overlegt u dan met uw huisarts of belt u met de polikliniek orthopedie.
Weer thuis Resultaat van de operatie De eerste tijd na de operatie zal uw voet en het gebied rondom de wond dik en warm aanvoelen. Dit wordt geleidelijk (binnen 4-6 weken) minder. Ook heeft u mogelijk enkele bloeduitstortingen (blauwe plekken) bij de wond maar deze verdwijnen vanzelf. Wanneer een arts waarschuwen? Het is belangrijk dat u in de volgende gevallen contact opneemt met het verpleegkundig spreekuur orthopedie of uw huisarts: • Als de operatiewond gaat lekken; • Als de wond steeds dikker wordt; • Als de wond steeds meer pijn gaat doen ook al bent u minder gaan bewegen; • Als u koorts gaat ontwikkelen hoger dan 38,5 graden Celsius; Vermeld aan de huisarts altijd dat u geopereerd bent en hoe lang dit geleden is.
Adviezen voor thuis Afhankelijk van de operatie en individuele factoren, ondervindt u na de operatie nog enige tijd hinder van het operatiegebied. Er volgen nog enkele adviezen: • Na het douchen de wond droogdeppen. U mag de eerste week niet baden en zwemmen. Droog houden van de wond bevordert een goede wondgenezing, dus kunt u beter ook geen afsluitende pleister op de wond gebruiken. • Wanneer u pijn heeft kunt u dit het beste bestrijden met paracetamol (500 mg). U mag viermaal daags twee tabletten innemen. Wanneer de pijn minder wordt kunt u dit langzaam weer afbouwen. Dit doet u als volgt:
16
- De eerste twee dagen neemt u vier maal daags, om de zes uur, twee tabletten paracetamol van 500 mg. - Dan neemt u twee dagen vier maal daags, om de zes uur, één tablet paracetamol van 500 mg. - Daarna stopt u met de pijnmedicatie en gebruikt u alleen zonodig bij pijn twee tabletten paracetamol van 500 mg. (maximaal 4 maal daags). • Slaap eventueel met uw voet op een kussen. De voet ligt dan wat hoger waardoor het vocht eerder af zal nemen. Bij rusten overdag is het ook goed om de voet hoog te leggen op een kussen. • Beweeg regelmatig met de voet: duw de voet van u af en hem naar u toe, draait u de voet rond. Dit stimuleert de doorbloeding van de voet.
Nabehandeling Het hervatten van het dagelijks leven en werkzaamheden U gaat steeds beter bewegen. Ook de kracht en coördinatie van de spieren nemen toe. Wanneer u de verbandschoen niet meer nodig hebt en de eigen schoenen weer kunt dragen en u voldoende controle over u voet heeft kunt u weer gaan autorijden en fietsen. Voor de basisosteotomie en arthrodese-operatie kan dit als het gips is verwijderd en er weer voldoende controle is. Uw voet kan nog enige tijd gevoelig en dik blijven. Het is bij iedereen verschillend wanneer eventueel werk weer herstart kan worden. Dit is afhankelijk van de inhoud van het werk en het verloop van het herstel. De hervatting van uw werk wordt begeleid door uw bedrijfsarts. Neem daarover met hem/haar contact op. De terugkeer naar zwaardere belasting en sport De meeste sporten kunnen gedoseerd vaak na twaalf weken weer uitgeoefend worden. Bovengenoemde termijnen verschillen per patiënt. Als u weer wilt gaan werken of sporten is het verstandig dit te bespreken met uw arts en bedrijfsarts. 17
Vragen en/of problemen Ontstaan er ondanks de goede voorbereidingen en na het lezen van de folder nog vragen, neem dan contact op met het verpleegkundig spreekuur. Telefoonnummers vindt u achter in deze brochure. U kunt ook contact opnemen door een email te sturen naar
[email protected] Bij problemen, als u na de behandeling/operatie weer thuis bent, verwijzen wij u naar de folder ‘Instructie bij ontslag uit het ziekenhuis’. Deze heeft u bij het ontslag op de afdeling orthopedie gekregen. Hierin staat precies beschreven hoe u contact op kunt nemen.
Verhindering Mocht de geplande operatiedatum niet door kunnen gaan bijvoorbeeld omdat: • er meer voorbereiding nodig blijkt te zijn door longarts of cardioloog; • u ziek bent met koorts (griep); • u verhinderd bent door onverwachte privé-omstandigheden. Laat dit dan zo snel mogelijk weten. U belt naar de afdeling operatieplanning orthopedie, bereikbaar op werkdagen tussen 8.30 16.30 uur, op telefoonnummer (024) 365 88 36. Als u tijdig belt, kan er nog een andere patiënt gepland worden en maken wij met u een nieuwe afspraak.
18
19
Adres en telefoonnummers Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Weg door Jonkerbos 100 6532 SZ Nijmegen Voor het maken, annuleren of verzetten van afspraken op de polikliniek: Polikliniek orthopedie (B56) Iedere werkdag van 8.30 - 16.30 uur bereikbaar Telefoon (024) 365 82 65 of online via www.orthopedie.cwz.nl Voor het verzetten van de operatiedatum: Operatieplanning orthopedie Iedere werkdag tussen 8.30 - 16.30 uur bereikbaar Telefoon (024) 365 88 36 Voor alle vragen over uw behandeling en/of operatie: Verpleegkundig spreekuur orthopedie Iedere werkdag van 8.30 - 9.30 uur bereikbaar Telefoon (024) 365 81 19 Verpleegafdeling orthopedie (A22) Telefoon (024) 365 78 30
20
G324-J / 12-15
Website: www.orthopedie.cwz.nl
