Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků

Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků

J. Kozák1, 2, D. Kučera1, V. Jetmar1, D. Foral1, M. Válka1, D. Maděřič1 1-

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a.s. Ostrava 2- FZV UPOL Olomouc

20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Definice syndromu diabetické nohy - ulcerace nebo destrukce tkání nohou u diabetiků spojená s neuropatií, s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin a často i s infekcí -spojen s velmi špatnou prognózou pacienta nejen co se týče zachování celistvosti končetiny, ale i co se týče celkové morbidity a mortality těchto pacientů - koincidence ICHDK u diabetiků 12-17% + prevalence defektů v populaci diabetiků 4-10% - diabetici 40-60% netraumatických amputací - v roce 2013 bylo postiženo syndromem diabetické nohy 44657 osob, což tvořilo 5,2 % pacientů s diabetem v ČR - sy diabetické nohy je až v 47% příčinou hospitalizace u diabetiků - podle Mezinárodního konsenzu je až 70% netraumatických amputací dolních končetin provedeno u diabetiků. V 85% předchází amputacím ulcerace, která jsou potenciálně léčitelná - amputace pod kolenem u diabetika až 15x častější, TMT amputace až 400x, pouze 61% diabetiků po amputaci přežije více jak tři roky


Prognóza nemocných s CLI Prognóza na 1 rok

Přežití bez amputace: 45%

Mortalita: 25%

pooperační mortalita do 30 dnů: - amputace pod kolenem 5-8% - nad kolenem 8-12%

Amputace: 30%

(dle TASC II z roku 2007)

>50% pacientů s amputovanou končetinou dosáhne opět mobility >50% pacientů po amputaci končetiny přežije 2-3 roky po výkonu jenom 26% pacientů po amputaci se dožije 5ti let po výkonu - 40- 45 % pacientů s amputovanými končetinami jsou diabetici. - Počet amputací je 10krát vyšší u pacientů diabetiků s ICHDK než u nemocných s ICHDK bez diabetu. - Amputace u diabetiků kuřáků je obvykle nutná dříve než u diabetiků nekuřáků. Critical limb ischaemia: Management and outcome: Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1995, 10, p. 108-113.


Hlavní patogenetické faktory - diabetická neuropatie (periferní i autonomní ) - ICHDKK ( makro – mikroangipatie, predilekční postižení bércových tepen, často první známkou ischémie je až defekt místo klaudikací) - infekce - deformity ( Charcotova osteoartropatie) - snížená kloubní pohyblivost - zevními vyvolávajícími příčinami ulcerací bývají otlaky nejčastěji z nesprávné obuvi, spáleniny, drobné úrazy a dekubity, ragády, plísňové infekce a panaritia


Diagnostika - anamnéza ( rizikové faktory aterosklerozy) a objektivní vyšetření - doppler tepen dkk, ABI ( 0,6), kotníkové tlaky (50mmHg), TcPO2 (pod 30mm), AG, CTA či MRA tepen DKK - neuropatie- čití povrchové (Semmes-Weinstein test), hluboké (ladičkou), neurothesiometr, EMG - zhodnocení infekce (lokální nález, laboratorní nález, při defektu kultivační vyšetření, ev. Histologické vyšetření)

- dif. dg. žilní ulcerace, nádorové ulcerace, systémové onemocnění pojiva a.j.


Léčba kritické ischémie u diabetiků - odlehčení (vozík, berle, profylaktická obuv, fixace, dlahy, klid na lůžku atd.) - léčba ischémie ( revaskularizace (chirurgické, endovaskulární, hybridní), hyperbaroxie, kmenové buňky, medikamentosní léčba, eradikace rizikových faktorů aterosklerozy) - léčba infekce a lokální terapie (ATB , debriedment, nekrektomie, malé amputace, resekční výkony, V.A.C.) - kompenzace diabetu - prevence reulcerací, edukace, korekční operace 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Základní podmínky úspěšné revaskularizace - pacient s chronickým defektem a podílem ischemické etiologie se musí k revaskularizaci dostat - samotný výkon musí být naplánován s ohledem na komplexní zhodnocení pacientova stavu, nález na periferních tepnách, lokálního nález, dosavadní vývoj rány a event. plánované amputační výkony (a přání pacienta ) - na technicky úspěšný výkon ( chirurgický, endovaskulární či hybridní ) musí navazovat komplexní terapie chronické rány vedoucí k jejímu definitivnímu zhojení nebo alespoň minimalizaci ztrát tkáně a zachování funkčnosti končetiny


EXTERNÍ REFERENCE

ULTRAZVUKOVÁ LABORATOŘ

CÉVNÍ AMBULANCE

REFERUJÍCÍ ODDĚLENÍ

SESTRA KOORDINÁTORKA

angiolog, endovaskulární specialista, cévní chirurg, diabetolog s podologickou erudicí

ENDOVASKULÁRNÍ LÉČBA

INDIKAČNÍ KOMISE

CÉVNÍ REKONSTRUKCE

HYBRIDNÍ LÉČBA

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

VASKULÁRNÍ JIP

STANDARDNÍ ODDĚLENÍ 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

PROPUŠTĚNÍ

AMBULANTNÍ KONTROLA

Endovaskulární možnosti léčby CLI: - intraluminální PTA, DCB - subintimální rekanalizace ( Outback, Pioneer, OffRoad)

- zařízení pro atherektomii (SilverHawk, TurboHawk, Laser, Crosser)

( Orbital, Rotarex, Jetstream) - stenty, drug eluting stent, stentgrafty, biodegradabilní stenty - LKT, aspirační embolektomie/trombektomie Innova™ Self-Expanding stent


Express™ Self-Expanding stent

Subintimální rekanalizace – princip vytvoření neolumen - ev. s použitím speciálních katetrů na chronické uzávěry - OffRoad™ Reentry Catheter System


Technika retrográdní rekanalizace přes plantární oblouk (pedal-plantar loop technigue) m, 75 let

Vodič V014/300

Retrográdní DSA s použitím Rubicon 14 Support katétru


Retrográdní punkce / SAFARI technique /

V018/300 vodič s balónkem Sterling OTW 2,5x60mm


Během 18měsíců po záchraně končetiny potřebuje: •

1/3 pacientů provést intervenci znovu

•

1/3 kontralaterální intervenci (bilaterální choroba)

• Angiografický obraz nemusí korelovat s klinickým efektem • Primárně úspěšná PTA i při následné reoklusi tepen může vést ke stabilizaci a záchraně končetiny




Biodegradabilní stent

:


Úspěšnost intervencí • •

Kompletní revaskularizace (3tepny) 2 tepny

44% •

1 tepna 19%

•

0 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie tepen 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

13%

24%

Vliv revaskularizace na záchranu končetiny •

Kompletní revaskularizace (3tepny)

93% - 96%

•

2 tepny

85% - 88%

•

1 tepna

79% - 82%

•

Průměrná

85%

•

0 tepen

63%


Kazuistika 1 Muž, ročník 1960 OA: DM II. Typu na PAD 20 let, ICHS stp.STEMI, 3VD, hypertenze, hyperlipidémie, obezita ICHDKK – první manifestace 8/2009 defekt na pravé patě - 9.9.2009 PTA ATP a AFIB l.dx. + DES TTF a ATA l.dx. po 3 měsících defekt zhojen - 11/2010 – poslední kontrola v cévní ambulanci – bez defektu - 9.6.2011 flegmona II. Prstu LDK , 28.6.2011 amputace prstu, nehojící se defekt po amputaci -9.3.2012 – flegmona palce PDK , 19.4.2012 amputace palce PDK -5.2.2014 – amputace malíku a dist. V.metatarzu 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Kazuistika 1 - 9.5.2014 doppler tepen dkk indikace k AG LDK a ad hoc výkonu k podpoře hojení - při přijetí drobné defekty po amputovaných prstech na LDK a rozsáhlý nehojící se defekt na laterální hraně nohy LDK 17x5cm s lokálními známkami zánětu, celkově ale zánětlivé parametry jen mírně zvýšené - klid na lůžku, debriedment, zahájena empirická terapie ATB v dvojkombinaci ( amoxicilin + chinolon) -5.2014 PTA ATP, ATA, Afib, a a. Plant. pedis lat. l.sin. - 15 serii hyperbaroxické terapie k podpoře hojení, ATB 4 týdny, duální antiagregace - převazy zvládá sám, doma vozík a fr. Hole,max. klidový režim 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Kazuistika 1


Kazuistika 1


Kazuistika 1 - pravidelné kontroly v podologické ambulanci u nás, dodržování odlehčení lokální terapie, níže defekt 7/2014


Kazuistika 1 - 9/2014 zhoršení nálezu , hospitalizován 30.9.2014, flegmona levé nohy, nově defekt na plosce LDK 4x3cm hluboký komunikující s laterálním defektem, odtok hnisu po debriedmentu a incizi

- doppler tepen LDK - minimální toky na bércových tepnách, RTG levé nohy – nejsou známky osteolytických změn na skeletu

- klidový režim na lůžku lokální terapie, ATB v dvojkombinaci cefalosporin III. Generace + chinolon empiricky, indikace k AG LDK ad hoc reintervenci dle nálezu


Kazuistika 1


Kazuistika 1


Kazuistika 1 - již ta hopitalizace zlepšení nálezu , proto neindikujeme další HBO, duální antiagregace, ATB dlouhodobě, lokálně při propuštění bez známek zánětu, laboratorně bez elevace zánětlivých parametrů


Kazuistika 1 - kontrola 22.10.2014 bez zhoršení – čištění a další redukce ploch ran


Kazuistika 1 - kontrola 18.11.2014 již významné zlepšení – čištění a další redukce ploch ran, rána na plosce 1x1,2cm, na lat. hraně levé nohy 0,5 x 3mm


Kazuistika 1 - rok 2015 - 2x recidiva IM s PCI s prolongovanou hospitalizací a srdečním selháním - stacionární defekt na plosce LDK, ale nově rozsáhlý defekt na patě PDK - opět re-intervence jak PDK tak LDK, HBO terapie, prolongované ATB terapie dle kultivací i histologie kostní tkáně - komplikováno zlomeninou patní kosti po zatížení pacientem

- 6-9/2015 – opakované necrectomie reg. - 3/2016 přetrvávající defekt paty - prognóza stran záchrany končetin špatná i přes slušné výsledky intervencí a maximální lokální terapii 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Kazuistika 2 Žena, ročník 1943 OA: DM II na inzulinoterapii, ICHS bez sy AP NYHA II, FiSi na abtikoagulaci, VCHGD, Hypertenze,trombofilní stav Leiden heterozygot., MTHFR C677T homozygot, hypothyreoza, obezita ICHDKK – sledována u nás od 2008 pro CHŽI, 2010 PTA AFS a APO l.dx. pro klaudikace lýtka, pak UZ jintroly á ½ roku, reuzávěr AFS 2011 – asymptomatický, 7/2012 defekty prstů II. a III. do 5mm

- 12.10.14 po UZ první kontrola v podologické ambulanci, zahájena lokální terapie – maximální omezení chůze, ostatní odlehčení odmítla - po 6 týdnech bez zlepšení nálezu indikována AG PDK s pokusem o rekanalizaci AFS -APO, SIR FP přechodu a PTA AFS a APO 5.12.2012 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Kazuistika 2


Kazuistika 2


Kazuistika 2


Kazuistika 2 - po propuštění, zpět antikoagulace maximální odlehčení, ATB neindikována, lokální převazy v režii pacientky, kontrola v podologické ambulanci 6.1.2013 – defekty zhojeny - 28.5.2013 při kontrole defekt plosky pod I. MTP skloubením 5mm, proveden UZ tepen dkk kde bez významné restenozy v intervenované AFS l.dx. - proto intervence neindikována, odlehčení , lokální terapie , zhojeno na kontrole 10.7.2013

- 18.10.2013 po zakopnutí rozvoj defektu apexu III. prstu na PDK s suchou nekrozou 8mm, nasazena ATB, ihned UZ tepen kde reuzávěr AFS l.dx., po měsíci lokální terapie bez efektu – stacionární nález - indikace k revaskularizaci , opět SIR PTA celé AFS l.dx. a pokus o retrográdní rekanalizaci ATP l.dx. cestou kolaterály z Afib l.dx. dne 2.12.2013 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Kazuistika 2


Kazuistika 2


Kazuistika 2 - disekce celé AFS l.dx. Až po FP přechod, po 20 min., tok normální TIMI 3

- i vzhledem k přechozí klinice, nepřítomnosti klaudikací při uzávěru AFS l.dx. a promptnímu zhojení defektu po rekanalizaci AFS 2012 nezaveden stent

- na kontrole 14.1.2014 defekt zhojen


- 11/2014 bez recidivy, bez známek CLI, bez klaudikací, důsledná prevence sy diabetické nohy, dle UZ je re-uzávěr AFS l.dx.

Závěr: - komplexní, multidisciplinární přístup v terapii sy diabetické nohy dle mezinárodních studií dokáže snížit počet všech amputací o 45-85%. - revaskularizace má při ischémii jednu z stěžejních úloh v léčbě a ovlivnění prognozy pacientů se sy diabetické nohy

- samotný endovaskulární výkon a strategie výkonu by měla být určena na základě komplexního zhodnocení jak kliniky, tak celkové anamnézy a vývoje kliniky individuálně pacientovi na míru - z intervečního sálu by mělo být dáno jasné doporučení stran medikace (vztažené k medikaci s kterou pacient přišel) a ev. možnosti další konzultace v případě nehojícího se, zhoršeného, či nového defektu 20. Slovenský kongres cievnej chirurgie 31.3.-2.4. 2016 Jasná Hotel Družba

Vliv úspěšné endovaskulární revaskularizace na hojení ischemického defektu dolních končetin u diabetiků

Recommend Documents