Vliv manuální lymfodrenáže na svalové napětí m. soleus u pacientů s chronickou žilní insuficiencí

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU

Vliv manuální lymfodrenáže na svalové napětí m. soleus u pacientů s chronickou žilní insuficiencí Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Vypracovala:

Mgr. Miroslava Jalovcová

Bc. Hana Květoňová

Praha, duben 2012

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a že jsem uvedla veškerou použitou literaturu a další informační zdroje. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.

V Praze, dne …………….

..................................... podpis diplomanta

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.

Jméno a příjmení:

Fakulta / katedra:

Datum vypůjčení:

Podpis:

______________________________________________________________________

Poděkování Tímto děkuji Mgr. Miroslavě Jalovcové za poskytnuté konzultace a podnětné připomínky při psaní této diplomové práce. Dále děkuji PhDr. Petru Šiftovi, PhD. za cennou pomoc při realizaci vlastního experimentu.

ABSTRAKT

Název: Vliv manuální lymfodrenáže na svalové napětí m. soleus u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Cíle práce: Cílem diplomové práce je shrnout teoretické poznatky týkající se chronické žilní insuficience, svalového napětí a manuální lymfodrenáže a následně provést pilotní studii zaměřenou na zjištění, zda lidé s otoky dolních končetin spojenými s chronickou žilní insuficiencí mají změněný svalový tonus musculus soleus a dále na ověření, zda provedení jednorázové manuální lymfodrenáže dolních končetin povede ke změně svalového napětí výše zmíněného svalu. Metoda řešení: Experimentu se zúčastnili 3 probandi s chronickou žilní insuficiencí. U všech probandů bylo provedeno antropometrické vyšetření obvodů obou dolních končetin pomocí krejčovského metru a změřeno svalové napětí musculus soleus pomocí přístroje zvaného myotonometr. Poté byla provedena jednorázová manuální lymfodrenáž jedné, více postižené dolní končetiny. Druhá, neošetřená dolní končetina byla považována za končetinu kontrolní. Manuální lymfodrenáži dolní končetiny předcházelo bazální ošetření krku. Bezprostředně po manuální lymfodrenáži a 15 minut poté byly opět naměřeny obvodové rozměry obou dolních končetin a změřeno svalové napětí musculus soleus, rovněž na obou dolních končetinách. Získaná data z měření myotonometrem byla zpracována pomocí výpočetní techniky. Výsledky: Stanovené hypotézy se nepotvrdily. Experiment však prokázal účinnost manuální lymfodrenáže na ovlivnění otoku dolních končetin spojeného s chronickou žilní insuficiencí tím, že se zmenšily obvodové rozměry, více na ošetřených dolních končetinách. Dále se po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže prokázala tendence ke změně svalového napětí musculus soleus, a to směrem k normotonu. Zároveň má tato terapeutická metoda pozitivní vliv na elasticitu výše zmíněného svalu. Klíčová slova: chronická žilní insuficience, svalové napětí, lymfatický systém, manuální lymfodrenáž

ABSTRACT

Title: The effect of manual lymphatic drainage on the musculus soleus muscle tension in patients with chronic venous insufficiency. Aims: The aim of this thesis is to summarize theoretical knowledge about chronic venous insufficiency, muscle tension and manual lymphatic drainage and then to perform a pilot study to determine whether people suffering from chronic venous insufficiency have changed muscle tone of musculus soleus and to verify whether the implementation of a single manual lymphatic drainage of the lower limbs results in a change of muscle tension of musculus soleus. Methods: There were three patients who participated in the experiment. Anthropometric examinations of circuits of both lower limbs on all patients was carried out, using measuring tape and then a muscle tone of musculus soleus was measured using a device called myotonometer. After that the single manual lymphatic drainage of one lower limb (more affected lower extremity) was performed. The second, untreated leg was considered to be the control limb. There was also performed basal treatment of the neck, before every manual lymphatic drainage of lower limb. Circumferential dimensions of both lower limbs were measured immediately after manual lymphatic drainage and then 15 minutes later again. After that the muscle tone of musculus soleus was measured also on both legs. The data obtained from the measurements using myotonometer were processed using computer technology. Results: Hypotheses were not confirmed. However, the experiment demonstrated the effectiveness of manual lymphatic drainage on the influence of the lower limb edema associated with chronic venous insufficiency by reduced circumferential dimensions, more on the treated leg. Furthermore, a single manual lymphatic drainage demonstrated a tendency to change the musculus soleus muscle tension, towards normal tension. At the same time, this therapeutic method positively affects the elasticity of the muscle mentioned above. Key words: chronic venous insufficiency, muscle tension, lymphatic system, manual lymphatic drainage

OBSAH Seznam použitých zkratek...............................................................................................10 1. ÚVOD.........................................................................................................................11 2. TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................12 2.1 Chronická žilní insuficience................................................................................12 2.2 Etiologie chronické žilní insuficience..................................................................13 2.3 Klasifikace chronické žilní insuficience..............................................................14 2.3.1 Widmerova klasifikace (1978).....................................................................14 2.3.2 Porterova klasifikace (1988)........................................................................15 2.3.3 CEAP klasifikace (1994)..............................................................................15 2.4 Klinické projevy...................................................................................................16 2.4.1 Varixy...........................................................................................................16 2.4.2 Hyperpigmentace.........................................................................................17 2.4.3 Dermatitida ze stázy.....................................................................................18 2.4.4 Kontaktní alergický ekzém...........................................................................18 2.4.5 Hyperkeratóza..............................................................................................18 2.4.6 Lipodermatoskleróza....................................................................................18 2.4.7 Atrofia blanche (bílá atrofie)........................................................................19 2.4.8 Bércový vřed................................................................................................19 2.4.9 Subjektivní příznaky....................................................................................19 2.4.10 Otok............................................................................................................20 2.5 Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin...............................................20 2.5.1 Lymfedém....................................................................................................21 2.5.2 Lipedém........................................................................................................22 2.5.3 Flebedém......................................................................................................23 2.6 Lymfatický systém...............................................................................................24 2.6.1 Mízní cévy....................................................................................................25 2.6.2 Míza..............................................................................................................26 2.6.3 Transport mízy.............................................................................................27 2.6.4 Mízní uzliny.................................................................................................28 2.6.5 Funkce mízních uzlin...................................................................................29 2.6.5.1 Imunologická funkce uzlin...................................................................29 7

2.6.5.2 Filtrační funkce uzlin............................................................................30 2.6.6 Mízní systém dolní končetiny......................................................................30 2.6.6.1 Povrchový mízní systém dolní končetiny.............................................30 2.6.6.2 Hluboký mízní systém dolní končetiny................................................31 2.6.7 Mízní uzliny dolní končetiny.......................................................................31 2.6.8 Vztah mezi lymfatickým systémem a chronickým žilním onemocněním. . .32 2.7 Fyziologie svalstva...............................................................................................32 2.7.1 Mechanické vlastnosti svalové tkáně...........................................................33 2.7.2 Mechanické vlastnosti kůže.........................................................................34 2.7.3 Vliv cirkulace tekutin ve svalu.....................................................................35 2.7.4 Svalové napětí..............................................................................................35 2.8 Diagnostika chronické žilní insuficience.............................................................38 2.9 Léčba chronické žilní insuficience.......................................................................40 2.9.1 Chirurgická léčba.........................................................................................40 2.9.2 Skleroterapie................................................................................................41 2.9.3 Konzervativní léčba.....................................................................................41 2.9.4 Kompresivní léčba.......................................................................................42 2.9.4.1 Mechanismus účinku zevní komprese..................................................43 2.9.4.2 Kontraindikace kompresivní terapie.....................................................43 2.9.5 Farmakologická léčba..................................................................................44 2.10 Léčba otoků dolních končetin............................................................................45 2.10.1 Komplexní dekongestivní terapie..............................................................45 2.10.1.1 Fáze redukce otoku.............................................................................46 2.10.1.2 Fáze udržovací....................................................................................46 2.10.2 Manuální lymfodrenáž...............................................................................46 2.10.2.1 Cíl manuální lymfodrenáže................................................................47 2.10.2.2 Mechanismus působení......................................................................47 2.10.2.3 Zásady provádění ...............................................................................47 2.10.2.4 Hmaty používané při manuální lymfodrenáži....................................48 2.10.2.5 Hodnocení vlivu manuální lymfodrenáže..........................................51 2.10.2.6 Indikace manuální lymfodrenáže.......................................................52 2.10.2.7 Kontraindikace manuální lymfodrenáže.............................................53

8

2.10.2.8 Účinky manuální lymfodrenáže.........................................................53 3. CÍLE A HYPOTÉZY..................................................................................................55 3.1 Cíle práce.............................................................................................................55 3.2 Vědecká otázka....................................................................................................55 3.3 Stanovené hypotézy.............................................................................................56 3.4 Zdůvodnění hypotéz.............................................................................................56 4. PRAKTICKÁ ČÁST..................................................................................................57 4.1 Charakteristika výzkumného plánu......................................................................57 4.2 Sledovaný soubor.................................................................................................57 4.2.1 Výběr probandů............................................................................................57 4.2.2 Charakteristika probandů.............................................................................58 4.3 Sběr dat a použité metody....................................................................................59 4.3.1 Průběh experimentu.....................................................................................59 4.3.2 Myotonometr................................................................................................60 4.3.3 Interpretace výsledků měření.......................................................................61 4.3.4 Měření myotonometrem...............................................................................63 5. VÝSLEDKY...............................................................................................................64 5.1 Proband č. 1.........................................................................................................65 5.2 Proband č. 2.........................................................................................................70 5.3 Proband č. 3.........................................................................................................75 5.4 Souhrn výsledků...................................................................................................79 6. DISKUSE...................................................................................................................81 7. ZÁVĚR.......................................................................................................................85 8. POUŽITÉ ZDROJE....................................................................................................87 Seznam tabulek................................................................................................................94 Seznam obrázků...............................................................................................................95 Seznam grafů...................................................................................................................95 Seznam příloh..................................................................................................................96

9

Seznam použitých zkratek

BMI – body mass index CT – počítačová tomografie ICHDK – ischemická choroba dolních končetin ICHS – ischemická choroba srdeční IM – infarkt myokardu KEP – kompresivní elastické punčochy KT – kompresivní třída MRI – magnetická rezonance ORL – oto-rhino-laryngologie

10

1. ÚVOD

Onemocnění žilního systému dolních končetin patří k nejrozšířenějším chorobám civilizovaného světa. Chronická žilní insuficience je onemocnění, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve.

Jedná se o onemocnění chronické a

progresivní, má nízkou mortalitu, ale vysokou morbiditu, která vede k dlouhé pracovní neschopnosti nebo k invaliditě. To se dále odráží i v sociální sféře, kdy toto onemocnění významně snižuje kvalitu života nemocných (Pospíšilová, 2007). Jedním z časných projevů chronické žilní nedostatečnosti je otok, který se zpočátku vyskytuje kolem kotníků, později postupuje na celý bérec. V počáteční fázi onemocnění je otok reverzibilní, mizí po elevaci končetin, v další fázi se stává trvalým. Tento stav kompenzuje lymfatický systém zvýšením své aktivity, postupně však dochází k poškození lymfatických kapilár a původní flebedém se mění na flebolymfedém (Pospíšilová, 2007; Musil, 2003). A právě ovlivnění takového otoku a s tím spojeným případným změnám hlouběji uložených tkání (svalů) bych se ráda věnovala ve své diplomové práci. Práce zabývající se problematikou chronické žilní insuficience zmiňují mezi možnostmi

léčby

úpravu

životosprávy,

kompresivní

terapii,

pohybovou

a

medikamentózní léčbu a rovněž komplexní dekongestivní terapii, jejíž součástí je manuální lymfodrenáž (Džupina, 2005). Již mnoho výzkumných prací se věnovalo vlivu manuální lymfodrenáže na redukci otoků po celém těle a většina z nich prokázala její pozitivní účinek. Jedná se totiž o terapeutickou techniku zaměřenou na podporu odtoku nadbytečné mízní tekutiny z oblasti postižené primárním či sekundárním lymfedémem a na zmírnění bolestivého napětí okolních povrchových tkání (Houdová, 2008). Já bych se ve své práci ráda věnovala především vlivu manuální lymfodrenáže na svalové napětí.

11

2. TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Chronická žilní insuficience

Chronická žilní insuficience je patofyziologický stav, při kterém jsou porušeny mechanizmy návratu žilní krve. Většinou se jedná o různé anatomické a s tím související fyziologické odchylky v žilním systému dolních končetin, nebo se jedná o poruchy dalších mechanizmů hemokinetického aparátu, které se podílí na návratu žilní krve a které vedou ke stáze v žilním systému. Výsledkem těchto poruch je vznik žilní hypertenze (Pospíšilová, 2007). Mezi příčiny venózní hypertenze patří obstrukce žil a reflux žilní krve, nebo kombinace obojího (Tošenovský, Zálešák, 2007). Další příčinou může rovněž být selhání svalové pumpy, která do jisté míry kompenzuje určitý stupeň refluxu nebo obstrukce a brání tak projevům chronické žilní nedostatečnosti (Meissner et al., 2007). Reflux je zpětný tok krve v důsledku nedostatečnosti žilních chlopní (Pospíšilová, 2007). Za normálních okolností žilní chlopně a svalová pumpa dolních končetin omezují hromadění krve v žilách dolních končetin (Meissner et al., 2007). Žilní chlopně jsou orientovány tak, že dovolují průtok krve jen jedním směrem, tj. k srdci. Smysl funkce chlopní je ten, že hydrostatický tlak vysokého sloupce tekutiny se chlopněmi rozdělí na jednotlivé tlaky krátkých sloupců, podle intervalu chlopní. Dále chlopně pomáhají pohonu krve v žilách. Při sevření žíly (např. akcí okolního svalstva) dovolí odtok krve ze stisknutého místa směrem k srdci a nedovolí už návrat této krve (Čihák, 2000). Při insuficienci chlopní v povrchových žilách dochází k obrácení krevního toku z proximálních úseků do distálních oblastí, kde vzniká žilní stáza (Pospíšilová, 2007). Povrchové a hluboké žíly dolních končetin jsou spojené pomocí cév procházejících téměř kolmo fascií. Pokud mají tyto transfasciální spojky, označované též jako „perforátory“, chlopně, je krevní proud dirigován z povrchového řečiště do hloubky (Čihák, 2000). Při insuficienci chlopní v hlubokých žilách krev proudí z hlubokých žil insuficientními perforátory do povrchového systému, kde vzniká tzv. ambulatorní žilní hypertenze (Pospíšilová, 2007) s odezvou v makrocirkulaci, mikrocirkulaci a v lymfatických cévách (Musil, 2003). Plynulý průtok krve mikrocirkulací je porušen. Žilní hypertenze zvyšuje 12

transmulární tlak v postkapilárních venulách a poškozuje kožní kapiláry (Musil, 2003). Ty jsou dilatované, elongované, v počtu redukované, se zvýšenou permeabilitou. V důsledku žilní hypertenze se zpomaluje průtok krve v kapilárách. Leukocyty se při zpomaleném krevním toku pohybují podél vnitřní stěny kapilár mnohem menší rychlostí nežli ostatní krevní buňky (Pospíšilová, 2007). Stagnující leukocyty se aktivují a adherují k cévní stěně, kde uvolňují mediátory zánětu, které jsou kromě jiného příčinou zvýšené cévní propustnosti. Objevuje se měkký venózní otok (Musil, 2003). V počátečních stádiích chronické žilní insuficience vyrovnává nadměrnou nabídku intersticiální tekutiny lymfatický systém svou zvýšenou aktivitou. Avšak dlouhodobé přetěžování lymfatických kapilár vede k jejich poškození a původní flebedém se mění v tuhý lymfatický otok, který již do rána nemizí jako otok venózní (Pospíšilová, 2007; Musil, 2003). Shlukující se leukocyty v kapilárách mohou být příčinou jejich uzavření a z toho vyplývající hypoxie tkáně. Průvodním jevem těchto změn je shlukování erytrocytů v luminu kapilár a tvorba mikrotrombóz, které přispívají v příslušné oblasti k ischemii (Pospíšilová, 2007). Kapilární tromby redukují počet vyživujících kapilár a ve tkáních klesá obsah živin a kyslíku. Tato porucha výživy kůže a podkoží usnadňuje rozvoj zánětu, infekce (Musil, 2003) a vede k tvorbě bércového vředu, mnohdy se špatnou hojivou tendencí (Pospíšilová, 2007).

2.2 Etiologie chronické žilní insuficience

Chronická žilní insuficience dolních končetin patří k nejrozšířenějším chronickým onemocněním civilizovaného světa. I přesto etiologie tohoto onemocnění zůstává ne zcela jednoznačně objasněná. Příčina vzniku chronické žilní nedostatečnosti je multifaktoriální a představuje kombinaci vnitřních (genetická predispozice) a zevních vlivů. Mezi neovlivnitelný faktor patří pravděpodobně genetická predispozice. I když je tato příčina onemocnění zkoumána již řadu let, stále chybí přesvědčivé důkazy. Rovněž není znám typ dědičnosti. Výskyt varixů je vyšší u pacientů s pozitivní rodinnou 13

anamnézou, zvláště při postižení otce. Nálezy však nezapadají do žádného modelu dědičnosti. K dalším neovlivnitelným rizikovým faktorům patří snížený počet chlopní, věk, ženské pohlaví, tělesná výška nebo těhotenství. Podle četných epidemiologických studií existuje pozitivní korelace mezi prevalencí varixů a počtem těhotenství. Varixy se u mnoha žen poprvé objevují právě během těhotenství a prevalence varikózních žil dolních končetin narůstá s počtem porodů. Mezi rizikové faktory, které lze ovlivnit se řadí obezita. Je zřejmé, že vysoký BMI má nesporný vztah ke vzniku varixů a dalších projevů chronické žilní insuficience, zejména bércového vředu. V civilizovaném světě trpí obézní lidé nebo lidé s nadváhou, zejména ženy, různými projevy chronické žilní insuficience mnohem častěji než stejně stará populace s přiměřenou tělesnou hmotností. Další ovlivnitelný faktor je životní styl. Nežádoucí je dlouhé stání, sezení na židli, nedostatek dietní vlákniny a s tím spojená obstipace, nošení těsného spodního prádla, málo tělesného pohybu a kouření (Pospíšilová, 2007; Musil, 2003; Chochola, 2010).

2.3 Klasifikace chronické žilní insuficience

U tohoto onemocnění je možné popsat různě těžké, často nezřetelné, vzájemně v sebe přecházející klinické obrazy, vzniklé kombinací žilních a kožních změn (Resl, 1997). Používá se několik klasifikací chronické žilní insuficience.

2.3.1 Widmerova klasifikace (1978)

Tato klasifikace rozeznává 3 stádia nemoci: 1. stádium – metličkové varixy uspořádané paraplantárně pod kotníkem a nad nožní klenbou (corona phlebectatica paraplantaris), dále se objevuje subfasciální městnání a retromaleolární edém, který se později rozšiřuje přes kotníky na hřbet nohy a dozadu na nohu. 2. stádium – hyperpigmentované nebo depigmentované oblasti kůže na dolních 14

končetinách (lipodermatoskleróza, dermatofibroskleróza). 3. stádium – aktivní nebo vyhojený vřed (Musil, 2003; Resl, 1997). Někteří autoři navíc oddělují jako 4. stupeň jizvy po zhojených bércových vředech, sklerotizaci tkáně a trvalé otoky (Resl, 1997).

2.3.2 Porterova klasifikace (1988)

V této klasifikaci se onemocnění rozděluje do 4 tříd: Třída 0 – asymptomatická chronická žilní insuficience. Třída 1 – mírná chronická žilní insuficience – mírný otok kolem kotníků, mírný diskomfort na dolních končetinách, mírná dilatace podkožních žil. Třída 2 – střední chronická žilní insuficience – hyperpigmentace kůže, fibróza podkoží, otok, výrazná dilatace podkožních žil. Třída 3 – těžká chronická žilní insuficience – bolesti dolních končetin spojené s vředy, ekzémem a/nebo výrazným otokem, rozsáhlé postižení hlubokého žilního systému se ztrátou funkce žilních chlopní a/nebo chronickou obstrukcí (Musil, 2003).

2.3.3 CEAP klasifikace (1994)

Tento mezinárodní klasifikační systém chronické žilní insuficience byl přijat na Havaji v roce 1994 a dnes je uznávaným standardem pro klasifikaci chronických žilních nemocí. Systém dělí onemocnění ze čtyř hledisek, a to z hlediska klinického (C), etiologického (E), anatomického (A) a patofyziologického (P). V praxi se nejčastěji využívá klinické dělení, u kterého se rozeznává 7 stupňů: C0 – bez viditelných a hmatatelných známek žilního onemocnění

15

C1 – teleangietkázie nebo retikulární varixy C2 – varixy kmenových žil C3 – otok C4 – kožní změny na dolních končetinách způsobené žilním onemocněním (hyperpigmentace, žilní ekzém, lipodermatoskleróza) C5 – vyhojený bércový vřed C6 – otevřený bércový vřed (Džupina, 2005; Meisnner et al., 2007; Musil, 2003).

Etiologická klasifikace je zahrnuta pod písmenem E a je značena indexem c, p, s nebo n (c – kongenitální, p – primární, s – sekundární, n – etiologie neznáma). Třída A se zabývá anatomickou klasifikací a má indexy s (superficiální žíly), p (perforátory), d (hluboké žíly) a n (neidentifikováno). Poslední třída P popisuje patofyziologii. Užívá indexy r (reflux), o (obstrukce), r,o (reflux a obstrukce), n (patofyziologický podklad nebyl

identifikován)

(http://www.krecove-zily.cz/novinky-pro-odborniky/ceap-

klasifikace-chronicke-venozni-nemoci-199?confirm_rules=1).

2.4 Klinické projevy

Chronická žilní insuficience se projevuje velmi rozmanitými klinickými příznaky a většinou je provázena různými subjektivními symptomy (Pospíšilová, 2007). Všechny objektivní klinické projevy a subjektivní potíže vznikají v důsledku žilní hypertenze (Musil, 2003). Mezi hlavní projevy patří:

2.4.1 Varixy

Jde o jakékoliv dilatované, elongované nebo vinuté žíly, bez ohledu na jejich velikost. Varix je žíla, která definitivně ztratila funkci svých chlopní v důsledku trvalé

16

dilatace a působením tlaku městnající krve se postupně prodlužuje, stáčí, kapsovitě rozšiřuje a ztlušťuje své stěny. Začínají se obvykle objevovat v místech, kde povrchové žíly komunikují s hlubokým žilním systémem, zejména v safenofemorální a safenopopliteální junkci a v místech perforátorů. Primární varixy vznikají dilatací žil bez předchozí trombózy. Sekundární varixy jsou způsobeny poškozením chlopní proběhlou hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou) a její následnou rekanalizací (Musil, 2003). Podle klinického obrazu se varixy dělí do několika základních skupin: a) Mikrovarixy (metličkové varixy) – dilatované, intradermální, modrofialově či červeně prosvítající ektazie (rozšíření) o průměru 0,1 – 1 mm. Nejčastěji se objevují na zevních stranách stehen. Jejich variantou jsou modrofialové, vějířkovitě uspořádané žilky malého průsvitu na laterální a mediální straně nohy. b) Retikulární varixy – intradermálně lokalizované, klikatě se vinoucí, modravě zbarvené, přes kůži prosvítající vény o průměru 1 – 4 mm. c) Varikózní vény – subkutánní, v poloze ve stoje dilatované, stočené nebo tubulární žíly o průměru 4 mm a více.

Pokročilejší stádia onemocnění jsou provázena kožními projevy:

2.4.2 Hyperpigmentace

Jde o skvrny světle až temně hnědé barvy, podmíněné kutánně uloženým hemosiderinem, uvolněným z extravazátů (tekutina uniklá mimo cévy) erytrocytů. Je známkou zvýšené permeability žilní stěny. Zpočátku má charakter červených teček, které se postupně barví žlutohnědě, následně až hnědočerně. Rozsah těchto změn je různý, od malých diskrétních ložisek až po rozsáhlé, splývající plochy. Tyto barevné změny jsou trvalého charakteru.

17

2.4.3 Dermatitida ze stázy

Projevuje se růžově zbarvenou, suchou a svědivou kůží. V dalším průběhu se barva kůže stává sytější, postižené plochy se zvětšují a dochází k mokvání. Dermatitida ze stázy je zapříčiněna nadměrným obsahem intersticiální tekutiny, který vede k poškození integrity kůže. Postihuje většinou dolní třetinu bérce a nárt nohy.

2.4.4 Kontaktní alergický ekzém

Je projevem přecitlivělosti na nejrůznější externa nebo obvazový materiál a kompresivní obinadla. Onemocnění se projevuje výsevem světle červených pupínků, případně puchýřků.

2.4.5 Hyperkeratóza

Jde o zvýšeně rohovatějící kůži, která je suchá. Je rozčleněna do polygonálně tvarovaných políček, mezi kterými se může objevit mokvání. Hyperkeratóza je proliferační reakcí epidermis na dlouhotrvající edém při žilní stáze.

2.4.6 Lipodermatoskleróza

Vzniká vazivovou organizací původně měkkého edému provázeného zánětlivými změnami v intersticiálním prostoru. Projevuje se plošným, tvrdým infiltrátem, který postihuje dolní třetinu až polovinu bérce. Lesklá, skleroticky změněná kůže dodává končetině vzhled označovaný jako „champagne bottle´s leg“.

18

2.4.7 Atrofia blanche (bílá atrofie)

Nejčastěji kolem kotníků se tvoří lesklá, perleťovitě zbarvená atrofická ložiska protkaná teleangiektáziemi. Atrofické okrsky mají tendenci k bolestivému ulceróznímu rozpadu. Vzniklé ulcerace jsou většinou nepravidelných tvarů se špatně hojivou tendencí. Příčinou těchto projevů je reaktivní angiomatóza kapilár a arteriol způsobená žilní stázou.

2.4.8 Bércový vřed

Je nejzávažnější komplikací chronické žilní insuficience. Nejčastěji se objevuje v krajině nad vnitřním kotníkem, může však být lokalizován kdekoliv na bérci. Jeho velikost, hloubka, ale také jeho hojivá schopnost závisí na rozsahu postižení žilního systému. Ulcerace, které vznikají při primárních varixech jsou většinou menší, mělké spodiny a hladkých okrajů, zatímco ulcerace posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, často až cirkulární, s nepravidelnými okraji. Mají také výrazný exsudativní charakter a jsou provázeny rozsáhlým edémem postižené oblasti (Pospíšilová, 2007).

2.4.9 Subjektivní příznaky

Subjektivní příznaky u chronické žilní insuficience mohou být velmi variabilní a většinou odpovídají stupni závažnosti hemodynamické poruchy. Pro většinu symptomů je charakteristické, že se zlepšují při elevaci končetin, po přiložení kompresivních obinadel a při pohybu (Pospíšilová, 2007). Mezi nejčastěji uváděné subjektivní symptomy patří bolestivost, pocit těžkých nohou, pocit tíhy, únavy, napětí a slabosti dolních končetin, noční křeče v nohách a lýtkách, pocity pálení, svědění, píchání a neklidu v dolních končetinách. Většina těchto nepříjemných symptomů má příčinu v zánětlivé interakci mezi leukocytem a 19

endoteliálními buňkami ve velkých cévách a v oblasti mikrocirkulace (Musil, 2003; Pospíšilová, 2007).

2.4.10 Otok

Otoky dolních končetin jsou obvykle prvním příznakem dekompenzace žilního oběhu (Pospíšilová, 2007). Již v časných stádiích chronické žilní insuficience se objevuje měkký žilní otok (flebedém) v oblasti nártu a kolem kotníků. Zpočátku je patrný pouze navečer, je reverzibilní a mizí v horizontální poloze. V pokročilejších stádiích je žilní otok kombinovaný s tuhým lymfatickým otokem (flebolymfedém), který již během noci neustupuje, je trvalý a bez účinné léčby progreduje (Musil, 2003; Pospíšilová, 2007).

2.5 Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin

Edém je definovaný jako nadměrné hromadění tekutiny v buňkách, tkáních a orgánech, které může vést k jejich zvětšení a poruše funkce. Otok vzniká v důsledku zvýšeného úniku a hromadění tekutiny v mimocévním prostoru. Na vzniku otoků se může podílet zvýšený tlak na žilním konci kapiláry při ztíženém odtoku krve, zvýšená propustnost stěny kapiláry při zánětu či alergii, nízký obsah krevních bílkovin zejm albuminu a špatný odtok lymfy z tkání. Podle příčiny se proto hovoří o otoku venostatickém, zánětlivém, hypalbuminemickém a o lymfedému. Otok může být místní - lokální nebo celkový – generalizovaný (Vokurka, 2009). Otok omezuje pohyb v segmentu, reflexně inhibuje svaly, mění propriocepci a tím i vnímání segmentu (pocit tlaku, napětí, odcizení) a může být zdrojem bolesti. Mezi příčiny otoku se řadí interní onemocnění jako je kardiální insuficience, chronická žilní insuficience, hluboké žilní trombózy, renální insuficience, jaterní choroby, endokrinní poruchy, revmatická onemocnění, lymfedém nebo alergické reakce. 20

Dále otok vzniká při traumatu (po úrazu nebo po operačním výkonu) nebo při lokálním zánětlivém procesu (Kolář et al., 2010).

2.5.1 Lymfedém

Vzniká na podkladě zvýšeného hromadění intersticiální tekutiny ve tkáních při porušené lymfatické drenáži. Etiologicky se rozlišuje lymfedém primární nebo sekundární. U primárního lymfedému je nejprve postižena periferie končetiny, později dochází k rozšíření otoku proximálním směrem. Jedná se o ascendentní formu. Příčinou primárního lymfedému je kongenitální abnormalita nebo dysfunkce mízního systému. Může se manifestovat brzy po narození – lymphoedema congenitum, v období mezi 1. 35. rokem života – lymphoedema praecox, méně často po 35. roce – lymphoedema tardum. Příčinou rozvoje může být aplázie, hypoplázie nebo hyperplázie míznic. Sekundární lymfedém je podmíněn poškozením lymfatického systému – trauma, infekce podkoží, iatrogenní postižení (operace, radioterapie), útlak tumorem nebo metastatickým procesem. U sekundárního lymfedému vzniká otok distálně od překážky (místa operace, úrazového děje), poté sestupuje k akrální části končetiny. Jedná se o descendentní formu (Navrátilová, 2006; Muchová, 2010). Lymfedém je otok tuhý, nebolestivý, kůže je bledá, chladná, ztluštělá (Zajícová, 2010). V počátečním stádiu může být podkoží ještě bez výraznějších fibrotických změn a po zatlačení na oblast otoku lze vytvořit přetrvávající důlek. Podle tohoto testu se toto stádium nazývá „pitting edema“, trvá však krátce a velmi rychle dochází k rozvoji, pro lymfedém typické, fibrotizace podkoží. Distribuce otoku je vždy asymetrická . Nacházíme pozitivní Stemmerovo znamení (nemožnost vytvořit kožní řasu na 2. prstu). Může být provázen kožními příznaky – zvýraznění papilárních linií, rozvoj hyperkeratózy až papilomatózy (verrucosis lymphostatica). Tyto bradavičnaté kožní změny přináší riziko tvorby rhagád až ulcerací a nebezpečí retence bakterií s následným možným rozvojem závažné kožní komplikace lymfedému – erysipelu. Ten vede k dalšímu poškození mízní drenáže (Navrátilová, 2006). Dle klinického nálezu se dělí lymfedém na 4 stupně:

21

Latentní: lymfatická drenáž je narušena, ale nedochází ke klinické manifestaci otoku. Toto stádium může přetrvávat měsíce až roky aniž se objeví zjevný otok. Reverzibilní: lymfatická drenáž je v rovnováze s kapilární filtrací. Je reprezentován prvním hromaděním tekutiny s relativně vysokým obsahem proteinů (ve srovnání s „žilním“ otokem). Přechodně vzniká viditelný otok, který ustupuje při elevaci končetin. Ireverzibilní: elevace končetin již nestačí k vymizení otoku, vzniká otok trvalý. Objevuje se ložisková fibrotizace. Elefantiáza: poslední stupeň je charakterizován trvalým otokem s difúzní fibrotizací a atypickým tvarem a trofickými změnami kůže jako je ztluštění pokožky nebo tvorba bradavičnatých výrůstků (verrucosis lymphostatica) (Zajícová, 2010; Consensus Document of the ISL, 2009).

2.5.2 Lipedém

Rozvíjí se na podkladě lipohypertrofie, což je atypické ukládání podkožní tukové tkáně. Toto ukládání je stranově symetrické a tvoří charakteristickou konfiguraci – sloupovité nohy nebo typ jezdeckých kalhot.

V této hypertrofické adipózní tkáni

dochází k akumulaci tekutiny, konzistence je na pohmat houbovitá, „sulcovitá“. Výskyt je téměř výlučně u ženského pohlaví, bývá zde rodinná dispozice, u cca 50 % pacientek je přítomna obezita a někdy je diagnostikována hypotyreóza. Zvýšený objem tkáňové tekutiny, a tím i objem lymfy může někdy přetížit lymfatický systém až k lymfostáze; vzniká tak lipolymfedém (Navrátilová 2006; Muchová, 2010). Klinicky rozlišujeme 4 stádia lipedému: 1.

otok je měkký, bez známek fibrotizace.

2.

dochází k manifestaci nerovnosti kůže a klinickému rozvoji „pomerančové

kůže“, projevy se zvýrazňují při štípacím testu.

22

3.

typické tvorbou výraznějších nerovností, jsou přítomny menší deformity a

záhyby. 4.

dochází k výrazným deformacím končetin, rozsáhlým fibrotizacím podkoží,

bývají již plně rozvinuté projevy lipolymfedému. Typický klinický obraz: otok je symetrický, chybí otok dorza nohy, Stemmerovo znamení negativní, četná tvorba hematomů, palpační bolestivost, palpačně volná, „sulcovitá“ konzistence s nemožností vytvořit v otoku důlek (Muchová, 2010; Zajícová 2010).

2.5.3 Flebedém

Flebedém je otok, který se rozvíjí u pacientů s projevy chronické žilní insuficience. V případě insuficience chlopní, které zabezpečují jednosměrný tok krve v žilním systému, dochází ke zpětnému toku a stagnaci krve v tomto systému. Při stáze krve dochází ke zvýšení permeability kapilár, která může být poměrně dlouho kompenzována zvýšenou funkcí lymfatického systému. V případě jeho přetížení dochází ke klinické manifestaci otoku – flebedému. V tomto stádiu je otok lokalizován v oblasti za kotníky a může se šířit proximálně, nepostihuje oblast nártů a prstů, není provázen výraznou fibrotizací. Rozvíjí se hemosiderinové pigmentace jako výsledek přeměny hemoglobinu na hemosiderin (Navrátilová, 2006). Klinický obraz: bolest, pocit tíhy, napětí, svalové noční křeče, zhoršení symptomů večer, po dlouhém stání, horkem, zlepšení po elevaci končetin, ráno, Stemmerovo znamení negativní, postupný rozvoj trofických změn, otok je měkký, lze vytlačit důlek, který rychle mizí (Zajícová, 2010). V další fázi dochází k progresi fibrotických změn podkoží a díky rozvinuté fibroskleróze dochází i k postižení lymfatického systému a k jeho výraznému přetížení. Klinicky se projevuje flebolymfedém otokem i dorza nohy i prstů, zvýrazňuje se fibrotizace podkoží, bývá pozitivní Stemmerovo znamení, otok nemizí ani po elevaci končetin. Výsledkem zánětlivé reakce v podkoží je těžké poškození endotelu. To pak může být příčinou těžkých trofických změn, které mohou vyústit až v rozvoj bércového 23

vředu (Navrátilová, 2006; Zajícová, 2010). Flebedém se rozděluje do 3 stádií: 1.

stádium kompenzace – latentní otok – pocit tíhy, únava v nohou, potíže se

zhoršují během dne, po elevaci dochází k úlevě, otok se ještě nemanifestuje. 2.

dynamická nedostatečnost - ireverzibilní otok – viditelný otok během dne, po

elevaci dochází ke zlepšení nebo ústupu obtíží, ještě nedochází k fibrotizaci podkoží. 3.

postižení mízního systému – flebolymfostatický otok – již plně rozvinuté

ireverzibilní otoky s fibrotizací podkoží, rozvoj flebolymfedému (Navrátilová, 2006).

Flebedém, stejně jako lymfedém, bývá asymetricky rozložený, může postihovat obě končetiny. Na rozdíl od lymfedému bývá provázen subjektivními potížemi jako je pocit tíhy v nohou a pocit neklidných nohou, bolest a pálení lýtek, noční křeče v oblasti lýtek a plosek (Navrátilová, 2006).

2.6 Lymfatický systém

Lymfatický nebo-li mízní systém zajišťuje zpětný transport vody a metabolitů z tkáňového moku do krve (Páč, Veverková, 2004). Zvláště důležitý je transport větších látkových částic a proteinů z mezibuněčného prostoru, protože ani jedna z těchto částic nemůže být efektivně absorbována krevními kapilárami (Adair, Guyton, 1985). Lymfatický systém zahrnuje jednak mízní cévy, jež přijímají z tkáňového moku tekutinu zvanou míza – lymfa a vedou ji postupně do žil, a jednak lymfatické buňky, tkáně a orgány, které se uplatňují v systému obrany organismu. K těmto útvarům patří mízní uzliny zapojené přímo do mízního oběhu tak, že míza jimi protéká, a dále roztroušené mízní uzlíky, tonzily, slezina a thymus (Čihák, 2000).

24

2.6.1 Mízní cévy

Lymfatické cévy se podle stavby stěny dělí na mízní kapiláry (vlásečnice), mízní kolektory (sběrné kolektory, míznice) a mízní kmeny (mízovody). Pro všechny typy cév se rovněž používá souborné označení lymfatika (Dylevský, 2006). Lymfatické cévy jsou přítomny téměř ve všech tkáních těla. Nebyly nalezeny v avaskulárních strukturách jako jsou vlasy, nehty, epidermis, rohovka, sklivec, čočka a některé druhy chrupavky. Dále nebyly nalezeny v nervové tkáni, kostní dřeni a v nitru jaterního lalůčku (Benda, 2007). Jejich úkolem je odvádět z tkání molekuly, například proteiny, ale i větší částice a buňky, které se v nich mohou vyskytnout ve zdraví i nemoci (Kinmonth, 1982). Mízní kapiláry začínají slepě v mezibuněčných prostorech tkání, nejčastěji v řídkém intersticiálním vazivu. Zde vzájemně anastomózují a vytvářejí kapilární sítě. Z kapilárních sítí se sbírají sběrné cévy nebo sběrné kolektory, které odvádějí lymfu ze sítí kapilár a vstupují do mízních uzlin. Kolektory jsou příznačné svým nepravidelným, klikatým průběhem, větším průměrem (řádově v milimetrech) a kolaterálami, kterými mohou obcházet některé uzliny. Cévám, které obcházejí mízní uzliny, se říká kolaterální cévy nebo kolaterální řečiště. Pro lymfatické kolektory je typická přítomnost chlopní uspořádaných ve dvojici, které jsou od sebe vzdáleny 6 – 8 mm. Úsek mezi dvěma chlopněmi se nazývá lymfangion. Funkcí chlopní je usměrňování toku lymfy v mízních cévách jedním směrem. Kolektory se koncentrují převážně v okolí krevních cévních kmenů, ve svazcích orgánových a končetinových žil a tepen. Kolektory vstupují do lymfatických uzlin jako vasa afferentia a z uzlin vycházejí jako vas efferens. Spojením vasa efferentia velkých skupin mízních uzlin vznikají mízní kmeny. Svým vzhledem, průběhem a stavbou stěny se podobají menším žilám. V těle jsou dva hlavní mízovody, kterými se lymfa vlévá do žilního systému. Jedním z nich je ductus thoracicus – hrudní mízovod, který sbírá lymfu z obou dolních končetin, pánve, břicha, levé poloviny hrudníku, levé horní končetiny a z levé poloviny hlavy a krku. Začíná těsně pod bránicí soutokem dvou bederních kmenů a nepárového střevního kmene. Místo spojení těchto tří cév bývá asi u poloviny lidí lehce vakovitě rozšířeno. Celý kmen je dlouhý asi 38 – 45 cm, průsvit má 3 – 4 mm a je vybaven 2 – 8 chlopněmi. Způsob vyústění hrudního mízovodu do žilního systému je

25

poměrně variabilní. Může ústit přímo do horní duté žíly (v. cava superior), která vzniká soutokem v. jugularis interna sinistra a v. subclavia sinistra, nebo ústí do některé z těchto dvou žil. Druhým mízním kmenem je ductus lymphaticus dexter – pravostranný mízní kmen, který odvádí mízu z pravé poloviny hlavy a krku, z pravé poloviny hrudníku a z pravé axily a horní končetiny. Je to krátká, jen asi jeden centimetr dlouhá céva. Ústí do soutoku v. jugularis interna dextra a v. subclavia dextra (Dylevský, 2006; Benda, 2007; Bechyně, 1997; Čihák, 2000).

2.6.2 Míza

Krevní kapiláry mají stěny propustné pro určité množství krevní plazmy. Plazma se z kapilár dostává do mezibuněčných prostorů, kde tvoří tekuté prostředí pro tkáňové buňky, tzv. tkáňovou tekutinu. Část této tekutiny je produkována i tkáňovými buňkami. Pokud by tkáňová tekutina nebyla opět z tkání odváděna (drénována), došlo by k jejímu hromadění a k postupné zástavě cirkulace. Z 90% je tkáňová tekutina vstřebávána do krevního oběhu. Asi z 10 % tkáňové tekutiny vzniká míza, lymfa, která je z tkání odváděna mízními cévami, slepě začínajícími v mezibuněčných prostorech (štěrbinách). Mízní cévy jsou podpůrným drenážním systémem tkání. Množství tkáňové tekutiny v těle dosahuje 10 – 15 litrů. Do hrudního mízovodu odtékají denně 2 – 3 litry mízy (Dylevský, 2006). Míza je většinou bezbarvá a čirá tekutina. Svým složením se liší od krevní plazmy. Obsahuje méně bílkovin než plazma (asi 50 – 70 %), větší množství tukových kapének ve formě mastných kyselin, cholesterol a další látky vzniklé v průběhu látkové výměny. Do lymfy se dostávají i vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E, K,), hormony, vápník, železo a měď (Dylevský, 2006).

26

2.6.3 Transport mízy

Proudění (transport) mízy je velmi pomalý proces a podílí se na něm několik mechanismů. Jedním z nich je průtok mezibuněčné tekutiny mezi endotelovými buňkami mízních kapilár. Endotelové buňky jsou schopné smrštění, které dovoluje otevřít mezibuněčné štěrbiny a rychle přijmout do mízního řečiště poměrně velké množství tkáňové tekutiny. Tento způsob je vhodný pro vodu a pro částice, jejichž rozměr (zhruba do 20 mikrometrů) dovoluje průchod mezibuněčnými průchody. Větší útvary, například některé typy bílých krvinek, prostupují přímo endotelovými buňkami, tj. mimo otevřené mezibuněčné štěrbiny. Proces „pohlcování buněk buňkami“ je poněkud podobný fagocytóze, ovšem s tím zásadním rozdílem, že pohlcená (prostupující) buňka nebo velká molekula, kapénka tuku

apod., není endotelovou

buňkou likvidována, ale opět uvolněna do mízního oběhu (Dylevský, 2006). Směr toku lymfy je určen chlopněmi v kolektorech a za fyziologických stavů je centripetální, tzn. že je lymfa vytlačována směrem k srdci (Benda, 2007; Dylevský, 2006). Jak je zmíněno výše, proudění lymfy je realizováno několika způsoby. Jedním z nich je ten, že se mohou mízní cévy samy smršťovat. Svalovina ve střední vrstvě stěny kolektorů se smršťuje asi šestkrát za minutu. Mechanismus pulzujících kolektorových úseků mezi jednotlivými chlopněmi (lymfangionů) je považován v transportu lymfy za nejefektivnější. Pokud je chlopňový a svalový aparát mízních cév nefunkční, přebírá hlavní čerpací funkci aktivita pohybového systému - kosterní svaly. Také jejich smršťováním dochází k pohybu lymfy směrem k srdci. Na transportu lymfy se významně podílí i pokles nitrohrudního tlaku při vdechu, kdy je lymfa nasávána do hrudníku, respektive do hrudního mízovodu. Dále se na posunu mízy účastní pulzace tepen, která se přenáší na stěny doprovodných žil i mízních kolektorů (Dylevský, 2006). Kapilární filtrace a tvorba extracelulární tkáňové tekutiny vždy převládá nad objemem žilní kapilární resorpce. Proto i v klidovém stavu dochází ve tkáních neustále k tvorbě mízy a jejímu odvádění mízním systémem. Za fyziologických podmínek musí být tvorba tkáňového moku a jeho resorpce žilním a mízním systémem v rovnováze (Bechyně, 1997). Zvýšená tvorba mízy a její následný zvýšený odtok může být vyvolána několika 27

faktory: vyšší kapilární filtrací, která je podmíněná zvýšením arteriálního tlaku nebo ztížením žilního odtoku, snížením koloidně osmotického tlaku plazmy, což vede ke snížení resorpční síly žilních kapilár a nebo zvýšením kapilární propustnosti, čímž se zvyšuje množství tkáňového moku a tím i resorpce mízy (Bechyně, 1997). Dojde-li k uzávěru lymfatických cév nebo uzlin nádorem, operací, ozářením nebo zánětlivým procesem vzniká stagnace lymfy s následným rozšířením lymfatických cév a nedomykavostí jejich chlopní (Benda, 2007). Není-li intersticiální tekutina a lymfa z orgánů, nejčastěji z končetin, odvedena, dochází k mechanické insuficienci lymfatického systému a k jeho selhání. Tkáňová tekutina zůstává ve tkáních a rozvíjí se lymfedém (Bechyně, 1997; Dylevský, 2006).

2.6.4 Mízní uzliny

Mízní uzlina je obvykle oválný až ledvinovitý útvar, variabilní ve svém tvaru i velikosti. Proměnlivost tvaru uzlin je vývojově dána tím, že jde v podstatě o shluky lymfatických buněk, a i tím, že na většinu chorobných podnětů (záněty, zhoubné nádory) reagují uzliny zvětšením. U zánětlivých stavů se sice po zhojení uzlina opět zmenšuje, obvykle ale již ne do své původní velikosti. V těle je asi 450 uzlin. Nejsou distribuovány rovnoměrně – na hlavě a na krku je 60 – 70 uzlin, v hrudníku a na hrudní stěně asi 100 uzlin, míza z pánve a břicha protéká až 250 uzlinami (Dylevský, 2006). Mízní uzliny jsou bariérou proti šíření infekce, infekčních mikroorganismů, některých parazitů i nádorových buněk. Většina orgánů a krajin těla má typicky uložené skupiny uzlin, kterým se říká místní (krajinové) neboli regionální uzliny. Tyto uzliny jsou obvykle první

překážkou pro choroboplodné mikroorganismy pronikající do

daného orgánu nebo tkáně. Zasažené uzliny se zvětšují a probíhá v nich zánět, který končí buď likvidací původce infekce, nebo rozpadem tkáně uzlin a proniknutím infekce do dalších mízních uzlin, do dalšího úseku mízního systému, do krve a nakonec do celého organismu (Dylevský, 2006). Lymfatické uzliny mají na svém povrchu vazivové pouzdro, ze kterého vstupují 28

do nitra uzliny přepážky rozpadající se v prostorovou síť. Skládají se ze zevní korové zóny, vnitřní korové zóny a ze dřeně (Dylevský, Druga, Mrázková, 2000).

2.6.5 Funkce mízních uzlin

Mízní uzliny mají více funkcí, vesměs zapojených do obranného systému organismu (Čihák, 2000).

2.6.5.1 Imunologická funkce uzlin

Mízní uzlina je centrum, ve kterém jsou aktivovány lymfocyty a dochází zde k jejich specializaci a dělení (pomnožení). Přívodné kolektory přivádějí mízu do okrajového sinusu. Odtud se lymfa dostává do dřeňových sinusů (Dylevský, 2006). Tvar a vnitřní struktura sinusů výrazně zpomalují rychlost proudící lymfy, takže makrofágy vyčnívající ze stěn sinusů mají čas na zachycení a likvidaci cizorodých látek nesených mízou (buněčná imunita). V přítomnosti antigenů se v uzlinách také výrazně zmnožují plazmatické buňky – producenti protilátek (látková imunita). Během průtoku uzlinami je míza zbavena asi 99 % cizorodých látek a antigenů (Dylevský, Druga, Mrázková, 2000). Lymfa proteklá uzlinou je pak pomocí odvodných kolektorů vrácena do mízní cirkulace. Do oběhu se dostávají i vlastní lymfocyty uzlin, které se ale po projití oběhem postupně do uzlin zase vracejí (tzv. „homing“). Funkční význam tohoto jevu spočívá v tom, že v uzlině „informované“ lymfocyty stimulují v průběhu své cesty oběhem ostatní mízní orgány (např. ve stěnách orgánů) a připravují tak celý imunitní systém ke generalizované odpovědi (Dylevský, 2006).

29

2.6.5.2 Filtrační funkce uzlin

Uzlina je nejen biologický, ale i mechanický filtr, vychytávající například anorganické látky, které se dostaly do tkáně ze zevního prostředí (prach), nebo které se dostaly do tkání poraněním. V uzlině se vychytávají i buňky těch zhoubných nádorů, které se šíří mízními cestami (Dylevský, Druga, Mrázková, 2000). Funkce mechanického filtru je obvykle pouze dočasná. Když je vychytávaných látek mnoho nebo celý proces trvá příliš dlouho, uzlina se zablokuje a průtok lymfy se zpomalí až zastaví. Míza si pak hledá jiné cesty, kterými by zablokovanou uzlinu obešla, což je do určité míry snadné, protože pro lymfatické řečiště je charakteristické obrovské množství anastomóz (spojek) a kolaterál (Dylevský, 2006).

2.6.6 Mízní systém dolní končetiny

Mízní řečiště dolní končetiny lze rozdělit na dva systémy – povrchový a hluboký. Povrchové mízní cévy probíhají v podkožním vazivu, samostatně, mimo průběh krevních cév, zatímco hluboké mízní cévy probíhají mimo podkoží, podél hlavních kmenů krevních cév (Čihák, 2000).

2.6.6.1 Povrchový mízní systém dolní končetiny

Začíná z kůže a podkoží hřbetu nohy a prstů. Z lymfokapilárních sítí vznikají tři svazky kolektorů: Vnitřní (mediální) kolektory tvoří svazek 5 – 10 mízních cév. Odvádí mízu z vnitřního okraje plosky a hřbetu nohy a z vnitřního okraje bérce. Cévy jdou v podkoží, podél v. saphena magna až na stehno, kde se napojují na povrchové tříselné uzliny. Zevní (laterální) kolektory odvádějí mízu z malíkového okraje nohy. Svazek je

30

tvořen 2 – 3 mízními cévami a jde po zevní ploše bérce a v kolenní krajině se přetáčí dopředu, kde se napojuje na vnitřní svazek kolektorů. Regionální uzliny jsou identické s předchozí skupinou. Zadní (dorzální) kolektory se sbírají z patní krajiny a ze zevního okraje nohy. Jeden až tři kolektory jdou přibližně v ose lýtka, kde doprovázejí v. saphena parva, se kterou prorážejí fascii kryjící zákolenní jámu. V hloubce jámy se přes vloženou skupinku popliteálních uzlin napojují na hluboký mízní systém dolní končetiny (Dylevský, 2006).

2.6.6.2 Hluboký mízní systém dolní končetiny

Kopíruje průběh tepen a hlubokých žil dolní končetiny. Ve svazku tepny a doprovodných žil (1 – 4 žíly) jdou na noze a na bérci vždy 1 – 3 mízní kolektory. Hluboký mízní systém dolní končetiny odvádí lymfu ze struktur ležících pod fasciemi dolní končetiny, tj. z kostry, ze svalů, z kloubů apod. (Dylevský, 2006).

2.6.7 Mízní uzliny dolní končetiny

Hluboké i povrchové mízní kolektory jsou filtrovány přes dvě skupiny mízních uzlin: Povrchové tříselné uzliny, nodi inguinales (superficiales) - leží v podkoží tříselné krajiny. Do 8 – 12 uzlin přitéká lymfa z podkoží dolní končetiny (kromě tzv. zadních kolektorů), ze zevních pohlavních orgánů, z dolního oddílu pochvy, z podkoží břišní stěny a z části dělohy. Míza po průchodu povrchovými uzlinami odtéká především do hlubokých tříselných uzlin. Část mízy teče přímo do bederních uzlin. Hluboké tříselné uzliny, nodi inguinales (profundi) - jsou klíčovou skupinou regionálních uzlin dolní končetiny. Tři až pět uzlin doprovází stehenní tepnu a žílu 31

v podtříselné krajině. Do uzlin odtéká (přímo nebo nepřímo) lymfa z celé dolní končetiny, tj. včetně hlubokých struktur. Odtok pokračuje do kyčelních uzlin a přes tzv. střevní kmen do hrudního mízovodu.

2.6.8 Vztah mezi lymfatickým systémem a chronickým žilním onemocněním

Žíly a lymfatické cévy jsou neoddělitelně spojeny. Mají společný původ a doplňují se i ve svých funkcích. Lymfatické cévy čistí tkáně od toho, co tam kardiovaskulární systém, zejména žíly, po sobě zanechal. Žilní i lymfatický oběh částečně závisí na svalové pumpě a tudíž i principy kompresivní terapie u chronického žilního onemocnění a lymfedému jsou podobné. Otoky se objevují u pacientů se středním až pokročilým žilním onemocněním. Za jejich příčinu se výhradně považuje zvýšená kapilární filtrace. Za normálních okolností se zvýší průtok lymfy, aby se vyšší kapilární filtrace kompenzovala. Tento mechanismus podle všeho uspokojivě funguje u pacientů s žilním onemocněním, u kterých se otoky nevyskytují. Z toho plyne, že otoky spojené s žilním onemocněním musí být způsobeny buď kapilární filtrací převyšující lymfatickou drenáž nebo selháním lymfatického systému samo o sobě (Browse et al., 2003).

2.7 Fyziologie svalstva

Kosterní sval je tkáň náročná na metabolismus. Je schopen obrovské fyziologické adaptace na prostředí, ve kterém je umístěn (Nigg, Herzog, 2007). Patří ke vzrušivým tkáním a jeho charakteristickou funkční vlastností je schopnost kontrakce a relaxace. Kontrakce, která navazuje na excitaci vzrušivé buněčné membrány, je přímou přeměnou chemické energie na mechanickou a projevuje se aktivní silou a případně i zkrácením svalu (Trojan, 2003). Sval je složen z několika tkání. Kontraktilní vlákna tvoří většinu svalové tkáně, 32

která je pružná a elastická a její vlastnosti se rychle mění podle signálů přicházejících z CNS. Součástí svalu je vazivová tkáň, která tvoří vazivové stroma svalu. Vazivová tkáň svalu je pevnější, méně elastická a tvoří vnitřní i zevní pomyslný „skelet“ svalu, který mu dodává pevnost a slouží k přenosu mechanické energie na kost. Vlastnosti vaziva se rovněž mění, ale daleko pomaleji než u svalu. Vazivo sval zpevňuje a zároveň vymezuje i rozsah jeho pohyblivosti. Pružnost vaziva se udržuje jeho rytmickým protahováním. Údobí delšího klidu vede ke zkrácení vaziva, které omezuje sílu svalu snížením pohybové možnosti vláken při kontrakci, ale i zhoršením cirkulace. Zkrácený sval, který nemůže pracovat z maximálního rozsahu pohybu, není schopen vyvinout maximální úsilí a jeho pracovní výkonnost klesá. Obnoví-li se původní rozsah pohybu, zvýší se i výkon svalu. Extrémní zkrácení svalové fascie působí silným tlakem jak na cévy, tak i na nervová vlákna. Pokud se tlak neuvolní, může dojít až k nekróze svalu zastavením cirkulace. Pro svoji funkci sval vyžaduje volný prostor a pružnou vazivovou tkáň uvnitř svalu i prostor v okolní tkáni, která na dobré funkci svalu participuje (Véle, 2006).

2.7.1 Mechanické vlastnosti svalové tkáně

Obor mechaniky, který se zabývá mechanickými vlastnostmi látek, vztahy mezi napětím, deformacemi a rychlostí deformace, se nazývá reologie. Silově deformační charakteristika tkání, tkáňových struktur a orgánů charakterizuje základní mechanické vlastnosti a z jejich časové závislosti pak jejich základní reologické vlastnosti: viskositu, plasticitu,

hmotnost

(biomateriálů)

je

a

elasticitu.

viskoelasticita,

Typickou

vlastností

která

modifikuje

biologických jejich

struktur

poddajnost

(http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/index.php). Svaly mají funkčně významné elastické vlastnosti. Elasticita svalů je dána mechanickými vlastnostmi buněčné membrány, vazivových struktur svalu a zejména molekulárních struktur kontraktilního aparátu. I neaktivovaný sval je pružný, tzn. že klade odpor deformaci při prodlužování nad tzv. klidovou délku. Přestane-li deformující síla působit, sval se rychle vrací do původní (klidové) délky (Trojan, 2003). Reologické

33

vlastnosti svalu jsou silně závislé na podílu základních strukturálních komponent – kolagenu a elastinu. Výrazně se liší umístěním, stářím a zátěžovou historií svalu (http:// biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/index.php). Sval je upnut na kost prostřednictvím šlachy. Šlacha přechází ve vazivovou tkáň svalu. Šlacha se svalem tvoří funkční komplex se značnými viskoelastickými vlastnostmi. Podle uspořádání svalových vláken a jejich připojení ke šlaše je přenášena síla ze svalu na vlastní kost. Šlachy jsou uzpůsobeny přenášení zatížení v tahu a vzhledem k viskoelastickým vlastnostem se projevuje jak tečení, tak zpevnění, podle způsobu

aplikace

vnějšího

(http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/index.php).

Mechanická

zatížení pevnost

a

elasticita šlach s rostoucím věkem všeobecně klesá (Dylevský, 2009).

2.7.2 Mechanické vlastnosti kůže

Kůže je anatomicky i fyziologicky specializovaná hraniční vrstva, která tvoří ucelený zevní povrch lidského těla. Její komplexní stavba jí umožňuje vláčně se přizpůsobovat pohybům a změnám tvaru těla. V kůži rozeznáváme dvě vrstvy – zevní epitelová epidermis odvozená od embryonálního ektodermu a vnitřní pojivová dermis mezenchymového původu (Trojan, 2003). Každá z těchto vrstev přisuzuje kůži jako celku určité vlastnosti: Epidermis - pokožka je vysoce nepropustná pro vodu, je chemicky neaktivní a tvoří primární bariéru proti mechanickému poškození, vyschnutí a průniku mikrobů. Dermis neboli škára je fibroelastická tkáň, která díky uspořádání svých kolagenních vláken dodává kůži mechanickou pevnost, ohebnost a tažnost i odolnost proti tahu. Elastická vlákna dermis zajišťují návrat kůže do výchozí polohy (vyrovnání záhybů), pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost kůže v určitých směrech (Trojan, 2003; Dastych, 2011).

34

2.7.3 Vliv cirkulace tekutin ve svalu

U zdravého svalu vede prolongovaná izometrická kontrakce svalu ke zvýšení napětí ve svalu, které postihuje především kapilární síť a venózní i lymfatický odvodní systém, kde je tlak nízký. Zásobení svalu arteriální krví s vyšším tlakem probíhá středem svalu a odvod venózní krve s nízkým tlakem prochází pod povrchovou fascií, která při kontrakci svalu tlačí na odvodní systém. Proto delší izometrická kontrakce zhoršuje podmínky venózního i lymfatického odvodu a to se projeví nejprve únavou, poklesem síly, pocitem tlaku a nakonec bolestí až úplným selháním svalu, na kterém se podílí i vyčerpání neuronů pracujících bez relaxačních pauz. Pro plynulé zásobení svalu je nutná rytmická kontrakce a relaxace podporující periferní oběh. Oběhová insuficience působí hypoxii projevující se v mírném stupni vznikem parestezie vnímané jako brnění nebo mravenčení na akrech končetin, způsobené tlakem na nervová vlákna. Později přechází parestezie do bolesti způsobené drážděním receptorů v cévní intimě. Oblenění oběhu u varixů se projevuje až nočními bolestivými křečemi. Chronická insuficience vede k ischemickým organickým změnám ve svalu a tím ke zhoršení jeho funkce (Véle, 2006).

2.7.4 Svalové napětí

Svalový tonus je klinický pojem označující základní klidové napětí svalu, které je závislé jednak na jeho elasticitě, jednak na prahu excitability motoneuronů (Véle, 1995). Trojan (2003) uvádí, že pod pojmem svalový tonus chápeme každý stav napětí svalu, který přímo nesouvisí s pohybem. Každý z nás má svůj individuální základní tonus, který je výrazem celé bytosti a zahrnuje projevy, jako např. vnímavost a dráždivost, interpretaci vnímaného a anticipaci, charakterové ladění osobnosti i jiné, a může během života prodělávat změny, například následkem těžších nebo déletrvajících onemocnění (Hermachová, 1999). Každý sval má určité napětí. Trojan (2003) rozlišuje tzv. reflexní tonus svalu a tonus klidový. Klidový tonus má podklad v elastických strukturách svalu. Představuje příznivou 35

výchozí polohu svalu pro kontrakci. Existuje dlouhodobě, bez energetických nároků, nejeví únavu, ani nevykazuje akční potenciály. Reflexní tonus má charakter slabé izometrické kontrakce. Je řízen signalizací ze svalových vřetének, která závisí na stupni natažení svalu a gama inervaci. Pro jeho udržování má význam i senzitivní inervace z okolí kloubů. Napomáhá rychlému uskutečnění náhlé kontrakce (Trojan, 2003). Součástí reflexního tonu je posturální svalový tonus. Jedná se o izometrický stah antigravitačních svalů, který zabezpečuje vzpřímený stoj (Šifta, 2005). Na svalovém napětí se kromě viskoelastických vlastností svalové tkáně podílí i přímé řízení z centrálního nervového systému. Proto je svalové napětí a jeho proměnlivost závislé na stavu centrální nervové soustavy (Véle, 1997). Svalové napětí rovněž souvisí s napětím okolních tkání včetně kůže a jejich stav a funkce se navzájem ovlivňují (Hermachová, 1999). Šifta (2005) ve své práci dělí svalový tonus na fyziologický (normotonie, eutonie) a patologický (hypertonie, hypotonie, atonie). Tyto stavy svalu vznikají na základě reflexních dějů v organismu podvědomě jako reakce na zevní prostředí. Pro definici svalového napětí se dělí jeho změny z hlediska biomechaniky na atonii, hypotonii, normotonii a hypertonii (Stupka, 2002). Normotonus je fyziologický stav svalového napětí. Má individuální charakter a závisí na prahu dráždivosti nervového systému, na nastavení retikulární formace a na funkci bazálních ganglií a mozečku. Nedílnou součástí svalového napětí je psychika jako nejvyšší úroveň řízení centrální nervové soustavy (Véle, 1997). Klidový normotonus je závislý na stavu vědomí. Ve spánku je svalové napětí nižší než za bdělého stavu nebo ve stresové situaci (Šifta, 2005). Klinicky je klidový svalový tonus charakterizován tím, že je volně průhmatný, nebolestivý a měkký (Rychlíková, 2008). Atonie znamená úplné vymizení svalového napětí, které je spojené s poruchou periferního motoneuronu (Pavelková, 2010). Hypotonie představuje snížení svalového napětí. Hypotonický sval se od optimálního napětí liší sníženým odporem při palpaci a nedostatečnou elasticitou. Takový sval je měkký a nepružný. Má tendenci k nedostatečnému prokrvení a k hypotrofii. Chová se jako oslabený a velmi lehce se dostává do stavu přetížení 36

(Hermachová, 1999; Šifta, 2005). Hypertonie je zvýšení svalového napětí. Rychlíková (2008) popisuje svalový hypertonus jako zvýšené klidové napětí svalu, které nejčastěji vzniká v důsledku reflexního mechanismu. Hermachová (1999) rozlišuje dva typy hypertonu: Hypertonus s hypertrofií, který má oproti optimálnímu tonu zvýšený, neelastický odpor, víceméně v celé mase svalu. Chová se jako silný, hyperaktivní a není schopen relaxovat. Druhý typ hypertonu je hypertonus s atrofií. Svaly vykazují lokální tvrdé a často bolestivé napětí. Jsou jakoby rozděleny do tuhých provazců, odděleny od okolních tkání. Chovají se jako svaly oslabené. Nejsou schopny relaxovat ani spolupracovat při pohybu. Podle mechanismu vzniku svalového hypertonu se dělí do dvou skupin: Hypertonus na základě funkční poruchy vzniká na základě zvýšené senzitivní aference, která může vzniknout jak ve svalu samotném, tak i v jeho okolí, nebo ve vnitřním orgánu, který s daným svalem vegetativně souvisí (Šifta, 2005). Do této skupiny hypertonu patří i svalový hypertonus vzniklý na podkladě chronického přetěžování pohybového aparátu. Zpočátku se přetěžování projevuje svalovým hypertonem, který postupně vyvolává retrakční změny, jež způsobují reologicky odlišné vlastnosti od normální svalové tkáně (Stupka, 2002). Druhou skupinou je hypertonus vzniklý na základě poruchy centrálního motoneuronu. Pokud je příčina hypertonu centrálního původu, hovoří se o spasticitě nebo rigiditě.

Hermachová (1999) uvádí, že hypertonus vzniklý na základě funkční poruchy vypovídá o nedostatku, který se sval zvýšením svého napětí pokouší (i paradoxně) kompenzovat nebo chránit. Utlumí-li se takový sval, může dojít k dekompenzaci stavu. Hypertonus je v tomto případě snahou svalu udržet stav, zabránit dekompenzaci. V klinické praxi se k vyšetření svalového napětí nejčastěji využívá aspekce a palpace. Interpretace palpačního nálezu však není jednoduchá a vyžaduje dostatečnou zkušenost vyšetřujícího. Přiložená ruka na povrch lidského těla vnímá několik vjemů najednou, mezi které patří vlhkost, teplota, konzistence (jemnost či drsnost kůže), dále vnímá mechanické vlastnosti (odpor, pružnost, posunlivost nebo protažitelnost měkkých

37

tkání) a v neposlední řadě i to, zda při palpaci vyvoláme bolest (Lewit, 2003; Stupka, 2002). Existují pokusy nahradit palpaci přístrojem, aby bylo možné palpační nález objektivizovat. Jde o nelehkou záležitost, protože při palpaci vždy kromě receptorů tlaku získáváme informace také z proprioreceptorů vyšetřující končetiny

a tyto

informace zatím současné technické řešení přístrojů není schopné poskytnout. Přístroj Myoton 2 měří tlak a kožní odpor (Stupka, 2002). Šifta (2005) používá k popsání naměřených dat pomocí myotonometru zobrazení velikosti odporu tkáně v závislosti na hloubce zanoření měřícího hrotu do zkoumané tkáně. Výsledkem jsou hysterézní křivky vznikající při zasouvání a vytahování měřícího hrotu do měkké tkáně. I když u tohoto přístrojového vyšetření chybí proprioceptivní složka, získané hysterézní křivky lze použít pro popis viskoelastických vlastností měkkých tkání (Šifta, 2005).

2.8 Diagnostika chronické žilní insuficience

Pro stanovení diagnózy a stupně postižení chronické žilní insuficience jsou určeny diagnostické postupy (Adamcová, 2007). Základem je cílená anamnéza a klinické vyšetření, což samo o sobě ve velkém počtu případů vede ke správné diagnóze. Instrumentální vyšetření žilní poruchu potvrdí, nebo blíže upřesní etiologii, rozsah anatomických změn nebo stupeň funkční poruchy (Broulíková, 2010). Anamnéza může naznačit, zda se jedná o problém žilního, tepenného nebo jiného charakteru než cévního. Při anamnéze se zjišťuje zda je pacient zatížen rodinnou predispozicí ke vzniku varixů a dále se zjišťují prodělaná onemocnění mající vztah k následnému rozvoji varixů. Mezi tato onemocnění patří například tromboflebitida, flebotrombóza, ale také úrazy, operace, neurologická a ortopedická onemocnění dolních končetin. Pokud se již pacient léčí s chronickou žilní insuficiencí, zjišťuje se dosavadní terapie. Důležitou roli hraje i počet těhotenství. Potíže žilního původu se objevují spíše ve stoje. Pro žilní onemocnění je typické, že po delším stání či sezení přichází pocit těžkých a unavených nohou. Úlevu přináší

38

elevace, chůze a ochlazení končetin. Pacienti trpící žilním onemocněním často trpí nočními křečemi, ty jsou však typické i pro jiná onemocnění. Ke klinickému vyšetření se řadí inspekce, při které se určuje typ a rozsah varixů, barva kůže, přítomnost trofických změn nebo změny pigmentace. Zjišťuje se přítomnost otoku, u kterého je potřeba provést diferenciální diagnostiku a odlišit ho od otoku jiné etiologie (Adamcová, 2007). V minulosti se při klinickém vyšetření využívaly též klinické funkční testy, např. Perthesův, Trendelenburgův nebo Schwartzův test. V současnosti však ztratily na významu a v běžné praxi byly nahrazeny přínosnějšími vyšetřovacími metodami, především duplexní sonografií (Roztočil, 2008). Instrumentální vyšetření se zaměřuje na hodnocení průchodnosti žil, zobrazení anatomických poměrů, průkaz refluxu v povrchových nebo hlubokých žilách a na zjišťování inkompetentních perforátorů. Až donedávna se k tomuto účelu využívala ascendentní a descendentní rentgenová flebografie (Musil, 2003). Jedná se o rentgenové vyšetření žil kontrastní látkou. Tato kontrastní látka vstříknutá do žíly zobrazí její průchodnost, eventuálně poruchu průchodnosti (Vokurka, 2009). Nevýhodou této metody je její invazivnost, potřeba aplikace kontrastní látky, možnost alergické reakce nebo nákladnost přístrojového vybavení (Roztočil, 2008). Proto byla odsunuta do pozadí a byla nahrazena dobře zavedenými, přesnými a neinvazivními ultrazvukovými metodami (Musil, 2003). Další vyšetřovací metodou je pletysmografie. Jedná se o funkční vyšetření, které registruje pokles objemových změn končetin při zapojování lýtkových svalů např. při chůzi nebo při cvičení v hleznu. Hlavní hodnocené parametry se týkají rychlosti opětovného naplnění objemu končetiny na výchozí hodnoty po skončení cvičení (Broulíková, 2010; Roztočil, 2008). Tato metoda podává přesné informace o závažnosti refluxu, o stupni obstrukce a o funkci lýtkové svalové pumpy, ale v běžné ambulantní praxi se dává přednost morfologickému zobrazení žilního systému, doplněnému informací o jeho funkci (reflux, obstrukce). Pletysmografické metody měří reflux v celé končetině, zatímco ultrasonograficky lze rozpoznat reflux v každé jednotlivé žíle zvlášť (Musil, 2003). Pro screening žilního refluxu lze po odběru anamnézy a provedení fyzikálního vyšetření dobře využít kapesní kontinuální doppler. U žilních chorob se využívá

39

především k detekci refluxu v safenofemorální a safenopopliteální junkci (Musil, 2003; Broulíková, 2010). Přesné ambulantní zhodnocení anatomických a funkčních poměrů na žilním systému dolních končetin umožňuje pulzní doppler v rámci barevné duplexní ultrasonografie, která v sobě kombinuje dvourozměrný ultrazvukový obraz (B-mód) a barevné mapování žilního průtoku se záznamem krevního toku pulzním dopplerem. V B-módu se hodnotí např. šířka žilního lumen a jeho průběh, obsah žilního lumen, někdy lze diferencovat žilní chlopně. Zvukový signál a grafický spektrální záznam krevního toku (pulzní doppler) informuje o lokalizaci a průběhu žíly, průchodnosti žíly (obstrukce), funkci žilních chlopní (reflux) a o funkci perforátorů. Barevné mapování krevního toku usnadňuje lokalizaci jednotlivých žil a také rozsah ileofemorální flebotrombózy, usnadňuje diagnostiku parciální trombózy, respektive parciální rekanalizace, umožňuje určit stáří trombu, zobrazit kolaterály a lépe ohraničit horní okraj trombu a dále umožňuje zobrazit tzv. vlající trombus (Musil, 2003).

2.9 Léčba chronické žilní insuficience

Léčení chronické žilní nedostatečnosti se liší podle jednotlivých stádií choroby. K rozhodnutí o léčebném postupu je potřeba provést podrobné klinické a případně i instrumentální vyšetření. Východiskem pro rozhodování je obvykle klinický obraz (Peňázová, 2007; Broulíková, 2010).

2.9.1 Chirurgická léčba

Léčbu chronické žilní insuficience lze rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Cílem chirurgické léčby je vyřazení patologického refluxu v epifasciálním žilním systému, případně přerušení inkompetentních perforátorů a resekce insuficientních žilních úseků (Musil, 2003). K chirurgickým výkonům patří podvázání safenofemorální 40

junkce v třísle, odstranění velké safeny, podvázání safenopopliteální junkce v podkolení, odstranění malé safeny, podvaz perforátorů nebo žilní rekonstrukce – transpozice chlopní, reparace chlopní, žilní by-pass. V posledních letech se v chirurgické léčbě chronické žilní insuficience stále více uplatňují miniinvazivní postupy (Musil, 2001).

2.9.2 Skleroterapie

Pokud není prokázán reflux v hlavních kmenech povrchových žil, je v těchto případech preferovanou léčbou skleroterapie. Jde o injekční aplikaci chemických látek navozujících fibrotizaci žilní stěny. Do žíly se vstříkne sklerotizační tekutina, která poškodí endotel, vyvolá cévní spazmus, zánětlivou reakci cévní stěny s nasedající trombózou. Účinnost této metody je asi 80 %, ale část žil se časem opět otevře. Tato metoda se používá zejména u teleangiektázií, protože ty nelze řešit chirurgicky (Musil, 2003). Skleroterapie je dále indikována u drobných varixů (1 až 3 mm), zbytkových varixů po operaci, rekurence varixů po operaci a u varixů u žilních malformací (Musil, 2001). Výsledek skleroterapie je zejména kosmetický, i když je možné očekávat také úlevu od bolesti, křečí a otoků dolních končetin. Nežádoucím vedlejším účinkem této metody je pigmentace v místech aplikace sklerotizačního roztoku, což může zhoršit kosmetický efekt (Musil, 2003).

2.9.3 Konzervativní léčba

Konzervativní léčba spočívá především v režimových opatřeních. Vhodné je omezit dlouhé stání a sezení, elevovat dolní končetiny, u obézních pacientů redukovat tělesnou hmotnost, zvýšit pohybovou aktivitu, při které se zapojuje svalová pumpa lýtka, která napomáhá návratu žilní krve k srdci (Broulíková, 2010).

41

2.9.4 Kompresivní léčba

Základ konzervativní léčby všech forem chronické žilní insuficience by měla tvořit kompresivní terapie neboli léčba zevním tlakem (Musil, 2003; Machovcová, 2009). K tomu se používají elastická obinadla nebo kompresivní elastické punčochy. Obinadla jsou dvojího typu – s dlouhým a krátkým tahem. Dlouhotažná obinadla se používají s cílem imobilizovat poraněnou část například při krátkodobé léčbě výronů nebo podvrtnutí. Mají nízký pracovní tlak a vysoký klidový tlak. Pracovní tlak je dán odporem, který klade obvaz rozpínání svalů při zapnutí svalové pumpy, a vytváří se při nakládání obinadla. Může být vyšší než 40 torrů. Obinadla se při chůzi roztahují a poddávají. Vzhledem k vysokému klidovému tlaku je bandáž u sedícího nebo nepohybujícího se člověka pociťována jako nepříjemná již asi za 20 – 30 minut, a proto rozhodně nesmí zůstat přiložená přes noc. Druhým typem jsou obinadla s krátkým tahem. Pracovní tlak bandáže (při chůzi) je vysoký, naopak klidový tlak (vsedě, vleže) je nízký, takže bandáž pacienti bez problémů tolerují. Klidový tlak bandáže by neměl být vyšší než 40 torrů. Obinadla nemají tendenci k zaškrcení končetiny, proto je možné je ponechávat i v noci. Krátkotažná obinadla se používají u lymfatických otoků a u otoků při pokročilé žilní nedostatečnosti, zejména u bércových vředů. Tam, kde je třeba kompresi zintenzivnit, lze pod tlakový obvaz přikládat vložky z pěnové hmoty (inlaye), které přídatným tlakem vyplňují místa fyziologického zakřivení končetin (hřbet ruky a nohy, dlaň, oblast za kotníky), kde tlak není dostatečně intenzivní. Kompresivní elastické punčochy (KEP) se používají k dlouhodobému léčení pacientů se stabilizovaným nálezem, kdy se objem končetiny již nemění (např. po redukci otoku, po zhojení vředu). Jsou indikovány k prevenci a léčbě otoků žilních, lymfatických a otoků smíšené etiologie, dále po žilních operacích a po sklerotizaci varixů. KEP jsou vždy s dlouhým tahem, s vysokým klidovým tlakem a nízkým pracovním tlakem, proto je aplikujeme pouze během dne, na noc je nutné je sejmout (Machovcová, 2009; Navrátilová, 2008). Podle tlaku, který punčochy vyvíjejí v oblasti kolem kotníku, jsou kompresivní elastické punčochy rozděleny do čtyř kompresivních tříd (KT):

42

I. KT – lehká komprese – 18 – 20 mm Hg – využití – počínající varixy, otoky po námaze, gravidita. II. KT – středně silná komprese – 25 – 32 mm Hg – využití – onemocnění žilního systému. III. KT – silná komprese – 36 – 46 mm Hg – využití - choroby žilního a mízního systému. IV. KT – extra silná komprese – více než 59 mm Hg – využití – onemocnění mízního systému (Švestková, 2009).

2.9.4.1 Mechanismus účinku zevní komprese

Cílem komprese je vytvořit dostatečný tlak na stěnu povrchových a hlubokých žil končetin, aby nedocházelo ke stagnaci krve a usměrnil se tok krve pouze směrem k srdci (Machovcová, 2009). Zevní tlak vede k redukci žilní dilatace a tím i ke snížení stupně nedomykavosti žilních chlopní. Dále dochází k odstranění refluxu se všemi příznivými důsledky na žilní systém, jako je snížení žilní hypertenze, zvýšení rychlosti proudění žilní krve nejen velkými žilami, ale má vliv také na mikrocirkulaci. Snižuje kapilární filtraci, zvyšuje reabsorbci a lymfatickou drenáž, čímž dochází ke vstřebávání otoků. Současně ovlivňuje lokální protizánětlivý účinek, stimuluje fibrinolýzu, lokálně zvyšuje obsah kyslíku ve tkáních. Tento účinek pak nepřímo ovlivňuje ústup bolesti a má pozitivní vliv na hojení bércového vředu (Švestková, 2009; Benda et al., 2007).

2.9.4.2 Kontraindikace kompresivní terapie

Aplikace komprese má svá omezení. Nesmí se aplikovat u pacientů s pokročilým postižením tepenného systému (ICHDK, ateroskleróza, klaudikace), při akutních bakteriálních infekcích kůže a podkoží (erysipel). Její aplikace je vhodná až po

43

odeznění akutní ataky onemocnění (většinou 48 hodin po normalizaci tělesné teploty) (Benda, 2007). Další kontraindikací je dekompenzace a selhávání srdce, protože po přiložení komprese na obě dolní končetiny se zvýší centrální krevní objem o 20 % a může dojít k přetížení srdce (Karen, Švestková, 2007).

2.9.5 Farmakologická léčba

Farmakologická léčba spočívá v užívání léků, které pozitivně ovlivňují stav žilního systému, tzv. venofarmak. K nejrozšířenějším venofarmakům patří flavonoidy, rutin, oxerutin a troxerutin. Tyto léky zlepšují žilní a lymfatický návrat zvyšováním žilního a lymfatického tonu, proto se též nazývají venotonika. Snižují tím žilní hypertenzi a mají pozitivní vliv na průtok krve mikrocirkulací. Dále snižují viskozitu krve, agregaci erytrocytů, adhezi leukocytů a permeabilitu kapilár, zvyšují fibrinolytickou aktivitu krve a mají membranoprotektivní působení. Hlavní indikací podávání venotonik jsou otoky žilního původu a symptomy, které jsou v jasném vztahu k chronické žilní nedostatečnosti jako jsou křeče nebo tíha v nohách a dále se podávají v pokročilých stádiích této nemoci, zejména u osob s bércovými vředy (Musil, 2003; Broulíková, 2010). Jak ve svém článku píše Džupina (2005), terapie chronické žilní insuficience by měla být komplexní. Měla by zahrnovat úpravu životosprávy, kompresivní terapii, pohybovou aktivitu a medikamentózní léčbu. U pacientů s vyšším stupněm chronické žilní insuficience dle klasifikace CEAP je vhodné do léčby zahrnout i komplexní dekongestivní terapii, která hraje nezastupitelnou roli v léčbě lymfedému, respektive flebolymfedému, který je jedním z hlavních projevů pokročilejšího stádia chronické žilní insuficience.

44

2.10 Léčba otoků dolních končetin

Otoky popisované v kapitole 2.5 - lymfedém, lipedém a flebedém patří mezi otoky hyperosmolární. Jsou charakteristické nadbytkem bílkoviny a vody v intersticiu a často bývají provázené zánětlivými reakcemi v oblasti podkoží. Základem terapie hyperosmolárních otoků je snaha o eliminaci příčiny rozvoje otoku. Kauzální terapie je možná v některých případech flebedému u nemocných s chronickou žilní insuficiencí. U nemocných s lymfedém, flebolymfedémem či lipedémem je léčba založena

na

komplexní dekongestivní terapii. Její nedílnou součástí je manuální lymfodrenáž, přístrojová lymfodrenáž, zevní komprese vícevrstevnou bandáží nebo kompresivními elastickými punčochami, vhodná pohybová aktivita a cvičení, péče o kůži a v neposlední řadě i léčba a prevence kožních komplikací (erysipelu, interdigitální mykózy). Své místo v komplexní terapii hyperosmolárních otoků má i aplikace některých venofarmak. Vhodné jsou ty, které mají i lymfotropní účinek tzn., že ovlivňují transportní kapacitu lymfatického systému. Cílem těchto léčebných postupů je vytvoření příznivého poměru mezi kapilární filtrací a lymfatickou drenáží a posun lymfy směrem do nepostižené oblasti mízního systému. Léčba těchto otoků je obtížná, dlouhodobá a vyžaduje značnou spolupráci pacienta. Při přerušení této terapie existuje vysoké riziko další progrese onemocnění (Navrátilová, 2006; Nechvátal, 2007).

2.10.1 Komplexní dekongestivní terapie

Komplexní dekongestivní fyzikální terapie patří k „zlatému standardu“ léčby lymfedému. Jejím cílem je usnadnění a zvýšení resorpce a transportu mízy, stimulace extralymfatického odbourávání proteinů a fibrinolýzy tkáňovými makrofágy. Tato terapie spočívá ve čtyřech vzájemně se doplňujících, nezastupitelných, rovnocenných pilířích. Patří k nim péče o kůži a úprava životního režimu nemocných, manuální a přístrojová mízní drenáž, zevní komprese lymfedematózní tkáně a podpůrná pohybová a dechová cvičení (Benda, 2007).

45

Komplexní fyzikální léčba zahrnuje dvoufázový léčebný program:

2.10.1.1 Fáze redukce otoku

První fáze zahrnuje cílenou léčbu všech kožních onemocnění a provádění manuální mízní drenáže jednou až dvakrát denně. Po ní následuje přístrojová intermitentní lymfodrenáž a následné přiložení zevní komprese vícevrstevnatou bandáží krátkotažným obinadlem. S touto bandáží by měl pacient provádět alespoň dvakrát denně vhodná cvičení. Tato fáze léčby trvá 4 – 6 týdnů a komplexní ošetření se provádí většinou 5x týdně (Benda, 2007; Consensus Document of the ISL, 2009).

2.10.1.2 Fáze udržovací

Druhá fáze se zahajuje ihned po první fázi, tj. po maximální redukci objemu a stabilizaci klinického stavu končetiny. Má za cíl udržovat a optimalizovat výsledky dosažené během fáze redukce otoku. U nemocných s primárním lymfedémem je tato fáze prakticky celoživotní, zatím co u nemocných se sekundárním lymfedémem závisí délka udržovací léčby na stupni patologických změn na mízním systému a pohybuje se od několika měsíců až k celoživotnímu ošetřování. Základ léčby se v obou stádiích příliš neliší a stadia se do určité míry vzájemně prolínají. Péče o kůži a životní režim, stejně jako pohybová a dechová podpůrná cvičení jsou identická. Bandážování se v této fázi mění na zevní kompresi elastickými punčochami a frekvence manuální lymfodrenáže se snižuje dle potřeby až na jedenkrát za 14 dnů (Benda, 2007; Consensus Document of the ISL, 2009).

2.10.2 Manuální lymfodrenáž

Manuální mízní drenáž má v komplexní terapii lymfedému nezastupitelný

46

význam. Kromě lymfedému se tato technika využívá při ošetření otoků nejrůznější etiologie s výjimkou otoků kardiálních a renálních (Houdová, 2008).

2.10.2.1 Cíl manuální lymfodrenáže

Cílem této techniky je podpora odtoku nadbytečné mízní tekutiny ze tkání, avšak není žádoucí podpořit přítok krve do postižené oblasti (Houdová, 2008). Dalším cílem je povzbuzení lymfomotoriky a zmírnění bolestivého napětí (Houdová in Benda, 2007). Má za cíl především podpořit a posílit původní, dosud zachovanou vstřebávací a transportní funkci mízního systému a nikoliv pouze nahradit transportní funkci hrubou silou (Bechyně, Bechyňová, 1997).

2.10.2.2 Mechanismus působení

Manuální lymfodrenáž stupňuje resorpci intersticiální tekutiny – lymfy. Obnovuje a posiluje funkci kapilární mízní pumpy a stimuluje fagocytární aktivitu tkáňových makrofágů a tím i extralymfatické odbourávání makromolekulárních látek, což má v léčbě lymfedému mimořádný význam. Lymfodrenáž dále zvyšuje počet monocytů ve tkáni, které v ní dorůstají a diferencují se v makrofágy. Tyto buňky mohou být stimulovány k fagocytóze hromadícího se abnormálního proteinu. Pravidelná lymfodrenáž makrofágy stimuluje a jejich aktivní činnost může zabránit progredující fibróze tkání (Bechyně, Bechyňová, 1997).

2.10.2.3 Zásady provádění

Základním předpokladem správného provádění manuální lymfodrenáže je znalost 47

stavby lymfatických cév a anatomie a funkce lymfatického systému. Při jejím provádění je nutné respektovat směr toku lymfy, tj. aby směřovala ke sběrným uzlinám. Pokud je odtok mízní tekutiny porušen, tekutina se odvádí z postižené oblasti do krajiny lymfedémem nepostižené (Houdová in Benda, 2007). Manuální mízní drenáž se provádí řadou speciálních hmatů, které jsou většinou kruhovité nebo spirálovité a velkoplošné. Provádějí se velmi jemně a pomalým tempem, čímž dochází k mobilizaci mízní tekutiny z podkoží a napomáhá se transportu této tekutiny povrchovým mízním řečištěm. Pracovní tlak by měl být tak malý, aby nezapříčinil zvýšenou filtraci, ale aby podpořil kontrakční schopnost lymfatik. V žádném případě nesmí tato manuální technika vyvolat bolest. Doporučený vyvíjený tlak je mezi 30 – 40 mm Hg. Délka působení tlaku při jednotlivém hmatu je od jedné do čtyř sekund. Tím se podpoří tok volné tekutiny v podkoží. Každý hmat se opakuje 5 – 7 krát. Při tomto počtu

opakování dochází k povzbuzení lymfomotoriky a

ekonomicky se zvýší funkce lymfangionu (Houdová, 2008). Bylo experimentálně prokázáno, že větší počet opakování nebo větší vyvíjený tlak vyvolá přechodný klid lymfomotoriky, po kterém následuje zvýšená filtrace a zhoršená resorpce nadbytečné mízní tekutiny z postižené oblasti (Bechyně, Bechyňová, 1997). Před ošetřením postižených oblastí se vždy provádí základní (bazální) ošetření krku. Díky tomu se podpoří transport lymfy z konečného úseku lymfatického systému do systému venózního. Poté se nejprve ošetřují centrální krajiny (např. oblast sběrných uzlin). Po jejich dokonalém vyprázdnění se pak postupně tekutina přesouvá z distálnějších úseků uvolněnými lymfatiky do částí proximálních (Houdová, 2008).

2.10.2.4 Hmaty používané při manuální lymfodrenáži

V zásadě se provádí několik základních typů hmatů, které se využívají v jednotlivých sestavách. Kromě sestavy pro bazální ošetření krku byly vypracovány sestavy hmatů pro ošetření horních a dolních končetin, hrudníku, zad, beder, břicha a obličeje.

48

K základním používaným hmatům patří stojící kruhy, pumpovací hmat, vypuzovací hmat, příčný hmat a hmat otáčivý. Zvláštní skupinu hmatů tvoří hmaty antifibrotické. Využívají se proti edémům, kde se objevují gelózní či fibrotické změny v podkoží.

Stojící kruhy

Využívá se posunu kůže proti spodině. Hmat má dvě fáze - fázi zvýšeného tlaku ve směru pohybu a fázi uvolnění. I v této tzv. nulfázi musí být dodržován kontakt ruky s kůží. Maximum tlaku je směrem ke sběrným uzlinám ve směru toku lymfy, v nulfázi se ruka vrací bez tlaku do výchozí polohy (Houdová, 2008). Stojící kruhy se dělí do několika variant – 4 vedle 4 ploše přiložených nebo stojících prstů, ruka přes ruku a na stojící kruhy prováděné palci paralelně nebo střídavě (Bechyně, Bechyňová, 1993).

Pumpovací hmat

Pohyb při tomto hmatu vychází ze zápěstí a provádí se jednou nebo oběma rukama. Průběh pohybu odpovídá rozsahu mezi ulnární a radiální abdukcí. Prsty jsou natažené a palec stojí v opozičním postavení. Ulnární abdukce představuje nulovou fázi vykonávaného tlaku. Při přechodu z ulnární abdukce do radiální abdukce se tlak stupňuje a tlakové maximum nastává při maximální radiální abdukci (Bechyně, Bechyňová, 1993). Pohyb je dynamický a provádí se v tzv. liniích s náležitým počtem opakování (Houdová, 2008).

Vypuzovací hmat

Jedná se o velkoplošný spirálovitý hmat, při kterém se využívá plochy celých dlaní. Pohyb začíná flexí v lokti při současné palmární flexi v zápěstí. Na konci pohybu je loket téměř natažený a v zápěstí je dorzální flexe. Vzniká rotující a pokračující pohyb

49

v samotném zápěstí spirálovitým posunem kůže. Tento hmat se využívá zejména na předloktí a bérci a opakuje se v několika nasazeních od distálních do proximálních partií (Houdová, 2008; Bechyně, Bechyňová, 1993).

Příčný hmat

Tento hmat je kombinací hmatu pumpovacího, který se provádí distálněji uloženou rukou, a stojícího kruhu plošně přiloženými prsty, který se provádí proximálněji uloženou rukou (Houdová, 2008; Bechyně, Bechyňová, 1993).

Otáčivý hmat

Otáčivý hmat je velkoplošný a kruhovitý. Využívá se k ošetření velkých ploch těla (záda, hrudník, hýždě). Dominující roli při tomto pohybu hraje zápěstí. Výchozí poloha je ploše ležící ruka. Dlaň je přizvednutá, což téměř odpovídá palmární flexi a špičky prstů se dotýkají kůže. Toto nastavení ruky odpovídá nulové fázi. Během ní se prsty pohybují proximálním směrem bez tlaku, avšak palec zůstává na místě. Otáčením dlaně, kdy prostředník slouží jako otáčecí bod, se dosahuje stupňovaného tlaku s maximem na ulnární hraně. Vyrovnáním ruky do výchozí pozice (střední postavení v zápěstí) se současnou addukcí palce vzniká velkoplošné a krouživé posunutí podkoží ve směru špiček prstů (Bechyně, Bechyňová, 1993).

Antifibrotické hmaty

Jde o zvláštní skupinu hmatů. Nazývají se též antiedémové nebo edémové hmaty. Nasazují se při výrazné fibrotizaci podkoží, jež brání posunu edémové tekutiny při normálních léčebných hmatech (Bechyně, Bechyňová, 1997). Při antifibrotických hmatech se posunuje tkáňová tekutina z místa postiženého fibrotizací „krok po kroku“.

50

Dle stupně fibrotizace se vyvíjí lokálně větší tlak, aby se fibrotizované tkáně zbavily prosáknutí. Provádějí se pomaleji a s větší silou. Ošetření těmito hmaty vyžaduje dostatečnou zkušenost terapeuta (Houdová, 2008; Bechyně, Bechyňová, 1997).

2.10.2.5 Hodnocení vlivu manuální lymfodrenáže

Každý pacient, a zejména ten s lymfedémem, je jedinečný a potřebuje cílenou léčbu. Je velmi důležité volit léčbu založenou na důkazech, objektivně o ní pacienta informovat a zároveň poskytnout informace o léčbě odborné veřejnosti (Piller, Douglass, 2004). Ačkoliv se zdá, že technika manuální lymfodrenáže dobře funguje u většiny pacientů s onemocněním lymfatického nebo cévního systému, existuje jen velmi málo případů, kdy byla léčba objektivně ověřena (Harris, Piller, 2003). Níže jsou stručně popsány postupy, které by mohly být užitečné při posuzování stavu lymfedému (a otoků obecně) a při hodnocení úspěšnosti jejich léčby (Piller, Douglass, 2004). Pro hodnocení celkového otoku končetin je dostupná celá řada metod (Mayrovitz, Davey, Shapiro, 2008). Klinicky nejvhodnější a nejvyužívanější je měření obvodů a výpočet objemu končetin (Kim, Chung, Kim, Seo, 2008). Zlatým standardem pro měření změn v obvodech a objemu postižených končetin se rychle stává perometrie (Harris, Piller, 2003).

Perometr je optoelektrické zobrazovací zařízení, které bylo

vyvinuto pro popis tvaru a zároveň objemu končetin (Coutts, Bulley, 2006). Pokud je správně používáno, nepodléhá chybě měření tak jako při měření krejčovským metrem, a díky měření v 3,7 milimetrových intervalech poskytuje mnohem přesnější a reprodukovatelné hodnocení objemu a obvodu a jejich změny v čase (Harris, Piller, 2003). Nicméně, pomocí této metody nelze zhodnotit strukturální změny v podkožních tkáních (Kim, Chung, Kim, Seo, 2008). Nedávné studie ukázaly, že dobrým ukazatelem přítomnosti lymfedému je měření lokální tkáňové tekutiny. Tato metoda je založena na faktu, že tkáňové elektrické vlastnosti závisí na objemu vody, který postupně ovlivňuje hodnotu tkáňové permitivity.

51

Hodnoty tkáňové permitivity dolních končetin s lymfedémem jsou výrazně vyšší než hodnoty u končetin nepostižených. Rovněž se ukázalo, že provedením jedné manuální lymfodrenáže se sníží tyto hodnoty asi o 10 %. Proto se předpokládá, že měření tkáňové permitivity by mohlo být užitečnou pomocnou a možná i nezávislou vyšetřovací metodou používanou pro hodnocení změn spojených s otokem nebo lymfedémem a jejich léčbou (Mayrovitz, Davey, Shapiro, 2008). Pro měření struktury a objemu podkožních měkkých tkání byly využity zobrazovací metody – magnetická rezonance (MRI) a počítačová tomografie (CT). MRI odhalí zvětšené lymfatické uzliny a lymfatické cévy

a rozpozná základní příčinu

lymfedému. Ale protože jsou tyto zobrazovací metody finančně i časově náročné, není možné jich využívat pokaždé, když pacient navštíví zdravotnické zařízení (Kim, Chung, Kim, Seo, 2008). Dalším důležitým ukazatelem při hodnocení účinnosti léčby lymfedému je měření mechanických vlastností tkání. Poddajnost měkkých tkání lze zjistit tkáňovou tonometrií. Pomocí této metody lze změřit hloubku promáčknutí povrchových tkání pacienta. Přičemž fibrotické tkáně nebo tkáně zatvrdnuté zmnožením vaziva vykazují nižší stupeň promáčknutí než tkáně nepostižené. Větší promáčknutí po zvolené terapii poukazuje na změkčení ošetřovaných tkání (Harris, Piller, 2004; Piller, Douglass, 2004; Kim, Chung, Kim, Seo, 2008).

2.10.2.6 Indikace manuální lymfodrenáže

Manuální lymfodrenáž má široké pole využití napříč medicínskými obory. Přehled indikací je následující: Kožní: akné, lupénka, atopický ekzém, bércové vředy, edémy, lymfedémy, otoky různé etiologie mimo otoky ledvinové či srdeční. Chirurgie a ortopedie: artróza, stavy po operaci žil, plastiky vazů, úrazy, distorze, poúrazové a pooperační stavy.

52

Revmatologie: morbus Bechtěrev, chronická polyartritida, myalgie, revmatoidní artritida. Interní: chronické astma, stavy po zánětu žil, hypertenze. Gynekologie: stavy po operaci s následným otokem, stavy po ablaci prsu, bolestivá menstruace, sterilita, klimakterické obtíže, otoky v graviditě. Neurologie: stavy po mozkových příhodách, sclerosa multiplex, chabé parézy, syndrom bolesti hlavy, migrény, stavy po operaci plotének, borelióza. ORL: chronické záněty dutin, spastická rýma, zvětšená adenoidní vegetace (ústní sdělení – Eva Hrubá, kurz lymfodrenáže 2008/2009).

2.10.2.7 Kontraindikace manuální lymfodrenáže

Absolutní: onemocnění v akutní stádiu, infekční onemocnění, akutní bakteriální nebo

virové onemocnění, streptokokové onemocnění, hnisavé kožní rány a vředy,

nedoléčené nebo recidivující nádorové onemocnění, akutní IM, vředová choroba, zvýšená teplota. Relativní: srdeční selhávání, akutní astma bronchiale, chronická bronchitida, dekompenzovaná ICHS, nestabilizovaná hypertenze, poruchy činnosti štítné žlázy (ústní sdělení – Eva Hrubá, kurz lymfodrenáže 2008/2009). Pro místní ošetření: akutní žilní onemocnění, těhotenství, menstruace, zánět vaječníku,

spastická

zácpa,

bolesti

břicha

(http://www.masaze-

acaya.cz/masaze/kontraindikace-manualni-lymfodrenaze).

2.10.2.8 Účinky manuální lymfodrenáže

Manuální lymfodrenáž je technika zaměřená především na ovlivnění lymfatického systému. Tanguje kůži a podkoží, podporuje lymfomotoriku, zlepšuje odtok nadbytečné 53

tkáňové tekutiny bez současného zvýšení přítoku krve do postižené oblasti a zmírňuje bolestivost. Má význam nejen terapeutický, ale i preventivní, zejména u pooperačních stavů. Při každé manuální lymfodrenáži dochází ke zvýšení frekvence a tonizaci lymfatických kolektorů. Při preventivně provedené manuální lymfodrenáži do 21. dne po operaci se reaktivují hluboké lymfatické kolektory. Tato reaktivace brání vzniku sekundárního lymfedému (Bechyně, Bechyňová, 1997). Vedle samozřejmého účinku manuální lymfodrenáže na lymfatický systém nelze pominout účinky i na ostatní tkáňové struktury. Po lymfodrenáži dochází ke zvýšenému odvodnění organismu, a to přes lymfatický systém a díky zlepšené reabsorpci i venózní cestou. Dále působí na nervový systém ve smyslu uklidnění díky vlivu na parasympatikus a snižuje bolestivost. Existuje domněnka, že rovněž zlepšuje imunologickou obranu organismu pomocí odsunu metabolitů s bílkovinně bohatou edematózní substancí. V neposlední řadě má tato manuální technika vliv i na hladké a příčně pruhované svalstvo. Hladké svalstvo zřetelně reaguje na lehké podráždění kontrakcí, která může vést k automacii, zatímco příčně pruhované svalstvo ukazuje tendenci k uvolnění (Bechyně, Bechyňová, 1997).

54

3. CÍLE A HYPOTÉZY 3.1 Cíle práce

Cílem teoretické části diplomové práce je shrnout současné teoretické poznatky týkající se chronické žilní insuficience, svalového napětí a manuální lymfodrenáže. Cílem praktické části je vypracovat evaluační pilotní studii zaměřenou na posouzení intervence na základě empirické evidence. Konkrétně posoudit, zda lidé s otokem dolních končetin spojeným s chronickou žilní insuficiencí mají změněný svalový tonus musculus soleus a dále ověřit, zda provedení jednorázové manuální lymfodrenáže dolní končetiny ovlivní otok podmíněný chronickou žilní insuficiencí a zda jednorázové provedení této manuální techniky povede ke změně stavu svalového napětí výše zmíněného svalu.

3.2 Vědecká otázka

Je manuální lymfodrenáž vhodnou metodou, která ovlivní otok dolních končetin spojený s chronickou žilní insuficiencí? Ovlivní manuální lymfodrenáž svalové napětí musculus soleus u pacientů s chronickou žilní insuficiencí?

55

3.3 Stanovené hypotézy

Hypotéza 1

Otok dolních končetin spojený s chronickou žilní insuficiencí se projeví v námi měřitelné charakteristice (svalové napětí musculus soleus) jejím zvýšením.

Hypotéza 2

Po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže u pacientů s otokem dolních končetin spojeným s chronickou žilní insuficiencí se projeví námi měřitelná charakteristika (svalové napětí musculus soleus) jejím snížením.

3.4 Zdůvodnění hypotéz

Hypotézu č. 1 jsem stanovila na základě předpokladu Hermachové (1999), že svalové napětí není izolovaným fenoménem, protože souvisí s napětím okolních tkání včetně kůže a jejich stav a funkce se navzájem ovlivňují. Hypotézu č. 2 jsem postavila na základě tvrzení Bechyněho (1993), že příčně pruhované svalstvo ukazuje po provedení manuální lymfodrenáže tendenci k uvolnění.

56

4. PRAKTICKÁ ČÁST 4.1 Charakteristika výzkumného plánu

Experimentální část diplomové práce je předkládána jako evaluační pilotní studie. Cílem výzkumu bylo posouzení intervence na základě empirické evidence. Experiment má povahu experimentálně příčinného. Vstupní proměnnou je otok podmíněný chronickou žilní insuficiencí kvalitativně hodnocený antropometrickým měřením obvodových rozměrů dolních končetin před provedením jednorázové manuální lymfodrenáže. Druhou vstupní proměnnou je svalový tonus musculus soleus zjištěný měřením pomocí myotonometru na obou dolních končetinách před intervencí manuální lymfodrenáží. Výstupní proměnnou je otok podmíněný chronickou žilní insuficiencí kvalitativně hodnocený antropometrickým měřením obvodových rozměrů dolních končetin po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže na jedné, chronickou žilní nedostatečností více postižené dolní končetině, a po 15 minutovém odpočinku. Další výstupní proměnnou je svalový tonus musculus soleus zjištěný měřením pomocí myotonometru na obou dolních končetinách po intervenci manuální lymfodrenáží a po 15 minutovém odpočinku. Za kontrolní skupinu jsou považovány manuální lymfodrenáží neošetřené dolní končetiny.

4.2 Sledovaný soubor

4.2.1 Výběr probandů

Pro provedení experimentu byli záměrně vybráni pacienti s onemocněním chronické žilní insuficience s projevy otoku dolních končetin, a to na doporučení lékařů cévní ordinace. V počáteční fázi byli z experimentu vyloučeni pacienti s dalšími chorobami, které by mohly mít vliv na edém dolních končetin (chronické onemocnění

57

ledvin, onemocnění srdce). Vzhledem k časté komorbiditě pacientů s chronickou žilní nedostatečností bylo z pacientů cévní ordinace vybráno pět probandů. V závěru bylo možné vyhodnotit výsledky pouze třech probandů. Zbylí dva probandi byli z experimentu vyloučeni z důvodu výskytu rušivých proměnných. Jeden proband prodělával v den měření akutní virové onemocnění, druhý proband se měření nezúčastnil z důvodu podezření na boreliózu.

4.2.2 Charakteristika probandů

Soubor probandů tvořili tři pacienti, dvě ženy a jeden muž. Jejich průměrný věk byl 65 let, přičemž nejmladšímu probandovi bylo 49 let a nejstaršímu 76 let. Všichni probandi trpěli chronickou žilní nedostatečností s výraznějšími projevy na levé dolní končetině. Průměrná doba trvání onemocnění byla 5 let, nejdéle 10 let a nejméně 2 roky. Všichni probandi podstupují konzervativní léčbu (nošení kompresivních punčoch první nebo druhé kompresivní třídy) chronické žilní insuficience bez užívání farmak. Žádný z nich dosud nepodstoupil léčbu manuální ani přístrojovou lymfodrenáží. V den experimentu byli všichni probandi zdrávi a tudíž bez kontraindikace pro provedení manuální lymfodrenáže. Sledovaný soubor lze charakterizovat kalendářním věkem, tělesnou výškou, tělesnou hmotností a BMI a jejich průměrnými hodnotami.

Tabulka č. 1: Charakteristika sledovaného souboru Sledovaný parametr Průměrné hodnoty Věk

65 let

Tělesná výška

161,6 cm

Tělesná hmotnost

69,3 kg

BMI

26,5 kg/m2

Počet probandů v souboru: n = 3

58

4.3 Sběr dat a použité metody

4.3.1 Průběh experimentu

Experiment proběhl v kineziologické laboratoři na FTVS UK za pomoci PhDr. Petra Šifty, PhD. v odpoledních hodinách. Všichni účastníci experimentu byli poučeni a seznámeni s jeho průběhem a všichni probandi podepsali informovaný souhlas. Vzor informovaného souhlasu je uveden v příloze č. 2. Provedení experimentu schválila etická komise FTVS UK. Podepsaný originál vyjádření etické komise FTVS UK je součástí této diplomové práce (viz. příloha č. 1).

Všichni probandi se sešli v den měření v kineziologické laboratoři, ve které byly přiměřené tepelné podmínky. Před samotným měřením pomocí myotonometru probandi strávili 15 minut odpočinkem vleže na zádech. Během této doby jim byla odebrána anamnéza a zjistilo se, která dolní končetina je postižena chronickou žilní nedostatečností více. Poté jeden proband po druhém podstoupili měření pomocí myotonometru za účelem zjištění viskoelastických vlastností lýtkového svalu. Měřen byl pouze m. soleus, a to na obou dolních končetinách, přičemž každé měření bylo provedeno dvakrát. Poté se probandi přemístili do vyšetřovací místnosti (přesun trval asi 1 minutu), kde jim byly změřeny obvodové rozměry obou dolních končetin. Po antropometrickém měření byla provedena manuální lymfodrenáž. Započala bazálním ošetřením krku, po kterém následovala sestava hmatů pro ošetření dolní končetiny zepředu a zezadu. Použité sestavy hmatů jsou uvedeny v příloze číslo 4, 5 a 6. Manuální lymfodrenáž trvala 35 minut. Charakteristice této techniky je blíže věnována kapitola 2.10.2. Manuální lymfodrenáží byla ošetřena pouze jedna dolní končetina, a to ta, která byla chronickou žilní insuficiencí postižena více. Druhá, neošetřená dolní končetina byla považována za končetinu kontrolní. Bezprostředně po provedení manuální lymfodrenáže byly probandům opět změřeny obvodové rozměry obou dolních končetin. Poté se účastníci experimentu přemístili zpět do kineziologické laboratoře, kde proběhlo druhé měření m. soleus myotonometrem, a to znovu na obou dolních končetinách. Po druhém měření probandi 15 minut odpočívali v horizontální poloze 59

vleže na zádech. Ihned po odpočinku proběhlo třetí měření m. soleus myotonometrem a rovněž i třetí měření obvodových rozměrů.

4.3.2 Myotonometr

Hlavní část přístroje tvoří tenzometrický snímač, který je propojený s odporovým snímačem pro vzdálenost. Je připevněn na pohyblivé rameno, které je zakončeno měřícím hrotem. Měřící hrot má plochu 3,7 cm2, což přibližně odpovídá velikosti plochy palce. Pohyblivé rameno přístroje je připevněno k pevné konstrukci pomocí kulového kloubu. Měřící hrot je poháněný krokovým motorem. Hrot se nastaví kolmo na vyšetřované svalové bříško a zasunuje se a vysunuje do a z měkkých tkání po dráze 32 milimetrů oběma směry. Rychlost pohybu měřícího hrotu je lineární. Při rychlosti 3,5 – 4 mm/s je odchylka 3 %. Maximální síla působící přes měřící hrot na tenzometrický snímač je 110 N, při rozlišení 0,43 N a přesnosti ± 1 %. Elektronickou část myotonometru tvoří diferenciální zesilovač pro tenzometrický snímač a dva osmibitové A/D převodníky pro sílu a vzdálenost. Přístroj je sériově připojen k počítači a jeho vzorkovací frekvence je 10 ms a doba snímání 10 sekund (100 A/D převodů za sekundu) (Šifta, 2005). Na následujícím obrázku je myotonometr schématicky znázorněn.

60

Obr. č. 1: Schématický nákres myotonometru

Pramen: Šifta (2005)

4.3.3 Interpretace výsledků měření

Výstupem měření jsou hodnoty tenzometrického snímače a snímače polohy zapsané v časové závislosti do jednoduchého souboru. Pro účely zpracování a vyhodnocování těchto dat byl vyvinut software v programátorském prostředí Matlab. Nejvhodnější metodou pro popsání získaných dat je zobrazení velikosti odporu tkáně v závislosti na hloubce zanoření měřícího hrotu do zkoumané tkáně. Výsledkem jsou hysterézní křivky vznikající při zasouvání a vysouvání měřícího hrotu myotonometru do a z měkké tkáně.

Takto získané hysterézní křivky vždy leží

v intervalu mezi Pascalovou tekutou kapalinou a Euklidovou tuhou hmotou. Šifta (2005) považuje Euklidovu tuhou hmotu a Pascalovu tekutou kapalinu za extrémní možné naměřené hodnoty, přes které se není možné pomocí myotonometru dostat. Jako

61

pomocná hodnota je používána Hookova pružná hmota, která představuje ideální elastickou pružinu. Pokud se hysterézní křivka nachází v okolí Pascalovy tekuté kapaliny (horizontální zobrazení), mohlo by se podle empirických měření jednat o tukovou tkáň, podkožní vazivo nebo hypotonický sval. Pokud se hysterézní křivka pohybuje v okolí Euklidovy tuhé hmoty (vertikální zobrazení), mohlo by se podle empirických měření jednat o kost, spastický sval nebo sval v izometrické kontrakci. Získané křivky je tedy možné použít pro relevantní popis viskoelastických vlastností měkkých tkání (Šifta, 2005). Při hodnocení hysterézních křivek lze sledovat několik parametrů. Jedním z nich je strmost vzestupující křivky. Tento parametr vypovídá o svalovém napětí. Čím je křivka strmější, tím je svalové napětí vyšší. Druhým sledovaným parametrem je prohnutí vzestupující křivky. Tento parametr přibližuje elastické vlastnosti vyšetřované tkáně. Čím větší je prohnutí křivky, tím je sledovaná tkáň elastičtější a blíží se tkáni svalové (Šifta, 2005; Judl 2011). Ilustrace hysterézní křivky je na obrázku č. 2.

Obr. č. 2: Vyjádření vlastností hysterézní křivky

Pramen: Šifta (2005) 62

4.3.4 Měření myotonometrem

Měření pomocí myotonometru je metoda, která napodobuje palpační vyšetření měkkých tkání. Díky této metodě lze ohodnotit viskoelastické vlastnosti měkkých tkání. Touto problematikou se prvně zabýval Šifta ve své diplomové práci (2002), kdy byla provedena první měření pomocí tohoto přístroje. Myotonometr dále Šifta využíval ve své disertační práci (2005), ale i ve své další publikační činnosti (2008; 2009; 2010). Následně provedli výzkum s využitím myotonometru i Nováková et al. (2009), Pavelková (2010), Dastych (2011) nebo Judl (2011).

Při samotném měření myotonometrem se proband položil na břicho. Testovaná dolní končetina byla v semiflexi, které se dosáhlo podložením hlezenního kloubu. V této poloze je lýtkový sval dobře relaxován a tudíž i v ideální poloze pro palpaci a vyšetření. Pro účely této diplomové práce byl pro měření zvolen musculus soleus a to proto, že se jedná o sval povrchový a dobře přístupný pro vyšetření a dále i pro to, že u všech probandů byla patrná periferizace otoku dolních končetin a to zejména kolem kotníků a v dolní polovině lýtek. Měřící hrot myotonometru se umístil na střed svalového bříška musculus soleus a poté bylo provedeno měření. Každé měření musculus soleus bylo provedeno dvakrát.

63

5. VÝSLEDKY

Popis výsledků každého probanda obsahuje: •

Stručný popis anamnézy vztahující se k probandovi a jeho aktuálnímu

zdravotnímu stavu. •

Grafické znázornění výsledků měření myotonometrem (hysterézní křivky).

Měření bylo provedeno na musculus soleus obou dolních končetin. Červená křivka znázorňuje výsledek měření před provedením manuální lymfodrenáže, modrá křivka znázorňuje výsledek měření bezprostředně po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže a fialová křivka znázorňuje výsledek měření po 15 minutovém odpočinku po provedení manuální lymfodrenáže. •

Tabulku s hodnotami sledovaných parametrů při měření myotonometrem. Každá

tabulka obsahuje hodnoty každé končetiny zvlášť. •

Tabulku s hodnotami antropometrického měření obvodových rozměrů obou

dolních končetin. Antropometrické měření bylo provedeno před manuální lymfodrenáží, bezprostředně po ní a po 15 minutovém odpočinku. •

Slovní popis výsledků, který je pro lepší orientaci umístěný pod grafem a

tabulkou jednotlivých měření. •

Souhrn výsledků

64

5.1 Proband č. 1

Žena, 71 let, BMI = 24,6 kg/m2, bývalá učitelka na základní škole, nyní ve starobním důchodu.

Souhrn anamnézy:

Chronická žilní insuficience diagnostikována před 10 lety. V té době pacientku trápily bolesti a pocit napětí v lýtkách, otok kolem kotníků a v dolní polovině lýtka, a to na obou dolních končetinách, výrazněji však vlevo. Obtíže se stupňovaly v odpoledních a večerních hodinách. V té době nasazena venofarmaka a kompresivní podkolenní punčochy. Po zlepšení subjektivních pocitů venofarmaka vysazena (po půl roce). V den vyšetření bez výraznějších obtíží, patrný mírný otok spodní třetiny bérce na levé dolní končetině, trofické změny na obou bércích – hyperpigmentace, metličkovité varixy na zevní straně stehna, v podkolení a paraplantárně, více vlevo. Ke zhoršení obtíží – zvětšující se otok, pocit těžkých nohou, pocit napětí v lýtkách, noční křeče v lýtkách – dochází po větší fyzické námaze – pěší turistika, po delším stoji a chůzi a za teplého počasí, obtíže se stupňují zejména v létě. Pravidelně nosí kompresivní podkolenky II. kompresivní třídy. Hypertonička – léky dobře kompenzovaná, nekuřačka, další onemocnění neudává.

65

Graf č. 1: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 1 – m. soleus LDK (vlastní měření):

Tabulka č. 2: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 1 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáží

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

2,6

3,2

3,1

Prohnutí pod přímkou

0,6

0,7

0,8

Na ošetřované levé dolní končetině došlo bezprostředně po manuální lymfodrenáži ke zvýšení parametru vzestupu o 0,6, což svědčí o zvýšení svalového napětí m. soleus. Dále došlo ke

zvýšení parametru prohnutí o 0,1, což vypovídá

o nepatrném zvýšení elasticity tohoto svalu. Po 15 minutách odpočinku se parametr vzestupu snížil o 0,1, což svědčí o nepatrném poklesu svalového napětí m. soleus. Parametr prohnutí vzrostl o 0,1, což svědčí o dalším mírném zlepšení jeho elasticity.

66

Graf č. 2: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 1 – m. soleus PDK (vlastní měření):

Tabulka č. 3: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – proband č. 1 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáži

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

2,6

2,8

2,8

Prohnutí pod přímkou

1

0,5

0,3

Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině vzrostl bezprostředně po manuální lymfodrenáži parametr vzestupu o 0,2, což svědčí o mírném zvýšení svalového napětí m. soleus. Dále došlo ke snížení parametru prohnutí o 0,5, což vypovídá o snížení jeho elasticity. Po 15 minutách odpočinku zůstal parametr vzestupu stejný, což znamená, že se svalové napětí m. soleus dále neměnilo. Parametr prohnutí klesl o 0,2, což vypovídá o dalším mírném snížení elasticity m. soleus neošetřované dolní končetiny. 67

Tabulka č. 4: Antropometrické měření probanda č. 1 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

51

51

Přes koleno

41

42

Polovina lýtka

38

39

Přes kotníky

26

27

Metatarzy

23

23

Tabulka č. 5: Antropometrické měření probanda č. 1 bezprostředně po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

50

49

Přes koleno

40

40

Polovina lýtka

37,5

37,5

Přes kotníky

26

25,5

Metatarzy

23

23

Tabulka č. 6: Antropometrické měření probanda č. 1 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

50

48,5

Přes koleno

40

39

Polovina lýtka

37,5

37

Přes kotníky

26

25,5

Metatarzy

23

23

Na ošetřované levé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod o 1,5 – 2 cm na všech měřených místech kromě metatarzů, kde se obvod nezměnil. Po 15 minutách odpočinku se dále zmenšil obvod o 0,5 cm na stehně a v polovině lýtka a o 1 cm přes koleno. Přes kotníky a metatarzy se obvod již dále 68

neměnil. Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod o 0,5 – 1 cm přes stehno, koleno a v polovině lýtka. Přes kotníky a metatarzy zůstal obvod beze změny. Po 15 minutách odpočinku se obvody dále neměnily na žádném z měřených míst.

Tabulka č. 7: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 1 Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

1

2,5

Přes koleno

1

3

Polovina lýtka

0,5

2

Přes kotníky

0

1,5

Metatarzy

0

0

69

5.2 Proband č. 2

Muž, 76 let, BMI = 27,4 kg/m2, bývalý ředitel základní školy, nyní ve starobním důchodu.

Souhrn anamnézy:

Obtíže spojené s chronickou žilní insuficiencí trvají přibližně 2 roky. Mezi tyto obtíže patří klidové, noční bolesti, brnění a pálení levého lýtka. V den vyšetření je pacient bez výraznějšího otoku, kůže obou dolních končetin je bez trofických změn. Otok se objevuje kolem kotníku a v dolní polovině bérce a společně s dalšími obtížemi se projevuje po delší chůzi nebo stoji. Více bývá postižena levá dolní končetina. Po odpočinku, ráno otok mizí. Pacientovi bylo doporučeno nosit kompresivní podkolenní punčochy II. kompresivní třídy, ty však pacient nenosí. Je nekuřák, s ničím se neléčí, pravidelně neužívá žádná farmaka.

70

Graf č. 3: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 2 – m. soleus LDK (vlastní měření):

Tabulka č. 8: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 2 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáži

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

2,7

3,3

3,8

Prohnutí pod přímkou

0,5

0,9

0,8

Na ošetřované levé dolní končetině došlo bezprostředně po manuální lymfodrenáži k nárůstu parametru vzestupu o 0,6, což ukazuje na zvýšení svalového napětí m. soleus. Parametr prohnutí se zvýšil o 0,4, což vypovídá o zlepšení elasticity svalu. Po 15 minutách odpočinku dále vzrostl parametr vzestupu o 0,5. To odpovídá dalšímu zvýšení svalového napětí m. soleus. Parametr prohnutí klesl o 0,1, což svědčí o nepatrném snížení jeho elasticity.

71

Graf č. 4: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 2 – m. soleus PDK (vlastní měření):

Tabulka č. 9: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – proband č. 2 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáži

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

3

3,1

3,4

Prohnutí pod přímkou

0,8

0,6

0,6

U kontrolní neošetřované pravé dolní končetiny vzrostl parametr vzestupu bezprostředně po manuální lymfodrenáži o 0,1, což značí nepatrné zvýšení svalového napětí m. soleus. Parametr prohnutí klesl o 0,2, což vypovídá o tom, že se mírně zmenšila elasticita svalu. Po 15 minutách vzrostl parametr vzestupu o 0,3, což značí další zvýšení svalového napětí m. soleus a parametr prohnutí dále zůstal beze změny, tudíž i elasticita zůstala stejná.

72

Tabulka č. 10: Antropometrické měření probanda č. 2 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

49

50

Přes koleno

39

40

Polovina lýtka

35

37

Přes kotníky

26

26

Metatarzy

25

25

Tabulka č. 11: Antropometrické měření probanda č. 2 bezprostředně po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

48

48

Přes koleno

38

38,5

Polovina lýtka

34,5

35,5

Přes kotníky

26

25,5

Metatarzy

25

24,5

Tabulka č. 12: Antropometrické měření probanda č. 2 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

48

47,5

Přes koleno

38

38

Polovina lýtka

34

35

Přes kotníky

26

25

Metatarzy

25

24,5

Na ošetřované levé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod na všech měřených místech v rozmezí od 0,5 do 2 cm. Po 15 minutách odpočinku se dále zmenšil obvod o 0,5 cm na všech měřených místech kromě metatarzů, kde se obvod již dále neměnil. 73

Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod o 0,5 – 1 cm přes stehno, koleno a v polovině lýtka. Přes kotníky a metatarzy zůstal obvod beze změny. Po 15 minutách odpočinku se zmenšil pouze obvod v polovině lýtka, a to o další 0,5 cm. Ostatní měřená místa zůstala bez dalších změn.

Tabulka č. 13: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 2 Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

1

2,5

Přes koleno

1

2

Polovina lýtka

1

2

Přes kotníky

0

1

Metatarzy

0

0,5

74

5.3 Proband č. 3

Žena, 49 let, BMI = 27,5 kg/m2, učitelka na odborném učilišti.

Souhrn anamnézy:

Pacientku trápí pocity těžkých nohou a ponámahové otoky přibližně 3 roky. Otoky se objevují na nártech, kolem kotníků a v dolní třetině lýtka, více na levé dolní končetině. Akcentace obtíží nastává po větší námaze jako je celodenní stání na nohou (pacientka je učitelka) nebo po delší chůzi. Rovněž se obtíže stupňují v letních měsících, zatímco na podzim a v zimě téměř vymizí. Na dorzu pravé nohy spíše laterálně je patrný drobný varix o velikosti asi 1 cm v průměru. Na bércích obou končetin je patrná výraznější žilní kresba, trofické změny kůže nejsou. Pacientka je nekuřačka, s ničím se neléčí, pravidelně neužívá žádná farmaka.

75

Graf č. 5: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 3 – m. soleus LDK (vlastní měření):

Tabulka č. 14: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 3 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáži

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

3,4

2,5

3,1

Prohnutí pod přímkou

0,7

1,1

0,8

Na ošetřované levé dolní končetině došlo bezprostředně po manuální lymfodrenáži k poklesu parametru vzestupu o 0,9, což svědčí pro snížení svalového napětí m. soleus. Parametr prohnutí stoupl o 0,4, což značí zvýšení elasticity svalu. Po 15 minutách od manuální lymfodrenáže vzrostl parametr vzestupu o 0,6, což značí opětovné zvýšení svalového napětí, ale již ne na původní hodnotu. Parametr prohnutí klesl o 0,3, což vypovídá o snížení elasticity svalu, ale i tak byl sval elastičtější než na počátku.

76

Graf č. 6: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 3 – m. soleus PDK (vlastní měření):

Tabulka č. 15: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – proband č. 3 Parametr

Před manuální lymfodrenáží

Po manuální lymfodrenáži

Po 15 minutách odpočinku

Vzestup přímky

3,7

2

2,4

Prohnutí pod přímkou

0,2

0,8

0,3

Na neošetřované pravé dolní končetině poklesl parametr vzestupu o 1,7, což vypovídá o významném poklesu svalového napětí m. soleus bezprostředně po manuální lymfodrenáži. Parametr prohnutí se po manuální lymfodrenáži zvýšil o 0,6, což značí na vyšší elasticitu svalu. Po 15 minutách vzrostl parametr vzestupu o 0,4, což vypovídá o opětovném mírném zvýšení svalového napětí. Parametr prohnutí klesl o 0,5, což vypovídá o návratu elasticity téměř do původního stavu.

77

Tabulka č. 16: Antropometrické měření probanda č. 3 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

56

58

Přes koleno

39

40

Polovina lýtka

40

41

Přes kotníky

24

25

Metatarzy

22

22

Tabulka č. 17: Antropometrické měření probanda č. 3 bezprostředně po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

56

56

Přes koleno

38,5

39

Polovina lýtka

39,5

39,5

Přes kotníky

24

24

Metatarzy

22

22

Tabulka č. 18: Antropometrické měření probanda č. 3 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření): Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

56

55,5

Přes koleno

39

39

Polovina lýtka

39,5

39

Přes kotníky

24

24

Metatarzy

22

21,5

Na ošetřované levé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod o 1 - 2 cm na všech měřených místech kromě metatarzů, kde se obvod nezměnil. Po 15 minutách odpočinku se zmenšil obvod o další 0,5 cm přes stehno a

78

v polovině lýtka a dále se zmenšil obvod přes metatarzy, rovněž o 0,5 cm. Přes koleno a kotníky zůstaly obvody dále beze změny. Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině se bezprostředně po manuální lymfodrenáži zmenšil obvod o 0,5 přes koleno a v polovině lýtka. Ostatní měřená místa zůstala beze změny. Po 15 minutách odpočinku se zvětšil obvod přes koleno o 0,5 cm na původní hodnotu před manuální lymfodrenáží. Ostatní obvody zůstaly dále beze změny.

Tabulka č. 19: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 3 Místo

PDK (cm) LDK (cm)

15 cm nad patellou

0

2,5

Přes koleno

0

1

Polovina lýtka

0,5

2

Přes kotníky

0

1

Metatarzy

0

0,5

5.4 Souhrn výsledků

Měření myotonometrem

Na ošetřované levé dolní končetině bylo počáteční svalové napětí m. soleus u dvou probandů nižší a u jednoho vyšší. Bezprostředně po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže se svalové napětí m. soleus u dvou probandů zvýšilo, u jednoho snížilo. Po 15 minutách odpočinku se svalové napětí m. soleus u dvou probandů zvýšilo a u jednoho nepatrně snížilo. Elasticita m. soleus byla na počátku nižší u všech probandů a bezprostředně po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže se u všech probandů zvýšila. Po 15 79

minutách odpočinku se u jednoho probanda elasticita dále nepatrně zvýšila a u dvou probandů se snížila, ale ve všech případech byl sval elastičtější než na počátku. Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině bylo počáteční svalové napětí m. soleus u dvou probandů nižší a u jednoho vyšší. Bezprostředně po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže se svalové napětí m. soleus u dvou probandů nepatrně zvýšilo, u jednoho významně snížilo. Po 15 minutách odpočinku se svalové napětí m. soleus u dvou probandů zvýšilo a u jednoho se již dále nezměnilo. Elasticita m. soleus byla na počátku vyšší u dvou probandů a nižší u jednoho probanda. Bezprostředně po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže se elasticita u dvou probandů snížila a u jednoho zvýšila. Po 15 minutovém odpočinku se u dvou probandů elasticita snížila a u jednoho probanda se již dále nezměnila.

Antropometrické měření

Po manuální lymfodrenáži se zmenšily obvody na obou dolních končetinách, více však na ošetřované levé dolní končetině. Průměrný úbytek byl na této končetině 15 cm nad patellou 2,5 cm, přes koleno 2 cm, v polovině lýtka 2 cm, přes kotníky přibližně 1 cm a přes metatarzy se průměrný úbytek zaokrouhlil k nule. Na kontrolní neošetřované pravé dolní končetině se rovněž obvody zmenšily, ale ne tak výrazně. Průměrný úbytek v místě měření 15 cm nad patellou byl přibližně 1 cm, přes koleno přibližně 1 cm, v polovině lýtka rovněž přibližně 1 cm a přes kotníky a metatarzy se obvodové rozměry nezměnily. Jak z výsledků vyplývá, k větším změnám došlo v proximálních částech dolních končetin a směrem distálním se tyto změny zmenšovaly, popřípadě nedošlo ke změnám žádným.

80

6. DISKUSE

Vlivem manuální lymfodrenáže na svalové napětí se v dostupné literatuře zatím nikdo nezabýval. Proto na tomto místě uvádím studie, které se tématicky alespoň přibližují mé práci. Molski et al. (2009) zkoumal prospěch manuální lymfodrenáže u pacientů s chronickou žilní chorobou. Do výzkumu zařadil 40 pacientů před plánovanou operací. Byli náhodně rozděleni do dvou skupin po 20, první skupina podstoupila předoperační léčbu manuální lymfodrenáží 3x týdně po dobu pěti týdnů, druhá, kontrolní skupina byla bez manuální lymfatické drenáže. Autor hodnotil stádium chronické žilní nemoci pomocí stupnice nemocniční úzkosti a deprese, CEAP klasifikace a indexu žilního zpětného toku před léčbou, po manuální lymfodrenáži a po operaci. Zjistil, že skupina s manuální lymfodrenáží má po operaci významně lepší výsledky v CEAP klasifikaci v porovnání s kontrolní skupinou a že manuální lymfodrenáž rovněž zlepšuje index žilního zpětného toku a stavy úzkosti a deprese. Mayrovitz (2009) ve svém článku hodnotil vztah mezi změnami tkáňové vody a změnami mechanických vlastností tkání. Tkáňovou vodu měřil pomocí tkáňové permitivity a pro hodnocení lokálních tkáňových vlastností využil „tester“ tkání – na gravitaci nezávislé přenosné zařízení, pomocí kterého zjišťoval sílu promáčknutí do různé hloubky tkáně. Hodnoty získal na zdravých i lymfedémem postižených dolních končetinách před manuální lymfodrenáží a po ní. Prokázal, že hodnoty tkáňové permitivity i síly promáčknutí tkáně byly větší na lymfedematózních končetinách ve srovnání se zdravými končetinami, a že obě hodnoty významně poklesly po manuální lymfodrenáži. Nicméně nenalezl žádný vztah mezi silou promáčknutí a tkáňovou permitivitou před léčbou ani mezi změnami po manuální lymfodrenáži. Posouzením vlivu a účinku manuální lymfodrenáže na hojení ruptury svalu se ve své diplomové práci věnovala Krajsová (2009).

Porovnala šest kazuistik pacientů

s diagnózou svalové ruptury. Tři pacienti byli léčeni manuální lymfodrenáží, zbylí tři klidovou terapií. Účinek léčby byl dokumentován pomocí diagnostického ultrazvuku. Pozitivní účinek manuální lymfodrenáže u první skupiny byl znatelný, ale jak sama autorka uvádí, výsledky nelze brát jako obecně platné vzhledem k malému počtu 81

probandů. Další studie se zabývaly hodnocením tkáňového napětí u lymfedému pomocí tonometru. Kar et al. (1992) použil tkáňový tonometr k hodnocení periferního lymfedému dolních končetin u pacientů s filariózou. Zjistil, že průměrná hodnota stlačitelnosti měřená na oteklé dolní končetině byla významně nižší ve srovnání s needematózní (zdravou) dolní končetinou. Dále uvedl, že pacienti s III. stupněm lymfedému byli odolnější na stlačení než pacienti s II. stupněm, a to po celé dolní končetině, ale zejména na chodidle. Došel k závěru, že tonometrie se zdá být senzitivním měřením pro hodnocení průběhu změn otoku a fibroplazie, a proto se může využít pro měření účinnosti léků užívaných při léčbě filariózy. Liu a Olszewski (1992) pomocí tonometru prokázali, že se napětí tkáně lymfedematózní dolní končetiny po léčbě mikrovlnnou hypertermií navrací směrem k normálu. Toto zlepšení souvisí se zmenšením objemu a obvodu končetiny a s poklesem „zánětu“ v edematózní podkožní tkáni. Faktory zapojené na změně napětí tkáně směrem k normálu zahrnují mobilizaci nadbytečné tekutiny a plazmatických bílkovin z intersticia, snížení mikrovaskulární buněčné propustnosti a změny v elastických a viskoelastických vlastnostech kolagenu a elastinu následující po hypertermii. Měřením pomocí myotonometru, který jsem využila ve své práci, se prvně zabýval Šifta ve své diplomové práci (2002), kdy byla provedena první měření pomocí tohoto přístroje. Myotonometr dále Šifta využíval ve své disertační práci (2005), ale i ve své další publikační činnosti (2008; 2009; 2010).

Následně provedli výzkum

s využitím myotonometru i Nováková et al. (2009), Pavelková (2010), Dastych (2011) nebo Judl (2011). Cílem této diplomové práce bylo na základě provedení experimentu zjistit, zda lidé trpící chronickou žilní insuficiencí mají změněný svalový tonus lýtkového svalu, konkrétně musculus soleus. Dále bylo snahou ověřit, zda provedení jednorázové manuální lymfodrenáže dolních končetin ukáže tendenci ke změně stavu svalového napětí výše zmíněného svalu, a to ve smyslu snížení. Mnou stanovená hypotéza č. 1, že otok dolních končetin spojený s chronickou žilní insuficiencí se projeví v námi měřitelné charakteristice (svalové napětí musculus 82

soleus) jejím zvýšením, se nepotvrdila. U dvou ze tří probandů tomu bylo právě naopak, zvýšené napětí bylo pouze u jednoho z nich. Jedním z možných vysvětlení, proč se první hypotéza nepotvrdila, by mohla být skutečnost, že probandi, kteří se experimentu zúčastnili, trpí chronickou žilní insuficiencí nižšího, dle hodnocení CEAP maximálně 4.stupně. V tomto stádiu onemocnění ještě otoky nejsou trvalého charakteru, nejsou známky kožních a fibrotických změn, kůže a podkoží nejsou napjaté a toto napětí se tudíž nepřenáší i na další struktury, v tomto případě na sval. Je tomu právě naopak, kůže a podkoží jsou v tomto stádiu měkké a sval pod nimi vykazuje známky hypotonie. Druhá hypotéza, že po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže u pacientů s otokem dolních končetin spojeným s chronickou žilní insuficiencí se projeví námi měřitelná charakteristika (svalové napětí musculus soleus) jejím snížením, se rovněž nepotvrdila. U dvou probandů se napětí zvýšilo, u jednoho snížilo. Zdůvodnění, proč se ani druhá hypotéza nepotvrdila, by mohlo spočívat ve skutečnosti, že se nenaplnil předpoklad, že na počátku bude svalové napětí zvýšené. Jak je zmíněno výše, u dvou probandů bylo počáteční svalové napětí nízké a po provedení manuální lymfodrenáže se již dále nesnižovalo, ale naopak se sval tonizoval směrem k optimálnímu napětí. U jednoho probanda, který měl počáteční svalový tonus zvýšený se po provedení manuální lymfodrenáže napětí snížilo, a to opět ve smyslu optimalizace svalového tonu. I když se mnou stanovené hypotézy nepotvrdily, byla tato pilotní studie přínosná. Prokázala, že provedení jednorázové manuální lymfodrenáže ukazuje tendenci ke zlepšení reologických vlastností svalu, a to ve smyslu optimalizace jeho napětí a zároveň zvýšení jeho elasticity. Elasticita se zlepšovala na ošetřené levé dolní končetině, na které byl sval po provedení manuální lymfodrenáže elastičtější než na počátku, a to u všech probandů. Sval se tak stává zdravější a tím i připravenější pro lepší funkci. Na kontrolní neošetřené pravé dolní končetině se elasticita svalu naopak snižovala. Pro kontrolu správného provedení manuální lymfodrenáže jsem zvolila antropometrické měření obvodů obou dolních končetin před a po provedení manuální lymfodrenáže. Výsledky ukázaly, že se obvodové rozměry snížily u všech probandů, výrazněji na ošetřené dolní končetině.

83

Vzhledem k nízkému počtu probandů, kteří se experimentu zúčastnili, se však výsledky nedají zevšeobecnit. Snahou bylo prokázat tendenci ke změně reologických vlastností vlivem jednorázové manuální lymfodrenáže. Tato tendence se ukázala a další zkoumání na větším počtu probandů případně i s pokročilejším stádiem onemocnění by mohlo být předmětem další vědecké práce.

84

7. ZÁVĚR

Cíle diplomové práce byly dosaženy pouze z části. Pro zpracování teoretické části se podařilo vyhledat dostatečné množství odborné literatury a shrnout poznatky o problematice chronické žilní insuficience, svalového napětí a manuální lymfodrenáže a vytvořit ucelený přehled zabývající se touto tématikou. Cíle praktické části dosaženo nebylo. Nepotvrdila se základní hypotéza, že otok dolních končetin spojený s chronickou žilní insuficiencí se projeví v námi měřitelné charakteristice (svalové napětí musculus soleus) jejím zvýšením. Tato hypotéza byla stanovena za předpokladu, že by se studie zúčastnili pacienti s pokročilejší formou chronické žilní nedostatečnosti s trvalými otoky dolních končetin, kdy se původní flebedém mění ve flebolymfedém. U těchto pacientů jsem předpokládala reflexní zvýšení svalového napětí přenesené z napjaté kůže a napjatého podkoží, které je napínáno přítomností nadbytečné tekutiny (edému). Pacienti s pokročilejším stádiem onemocnění se experimentu nakonec nezúčastnili z důvodu, že se jednalo o pilotní studii a nechtěli jsme pacienty s těžší formou onemocnění příliš zatížit při průběhu experimentu, který měl náročnější průběh po časové i fyzické stránce. Vzhledem k výsledkům se však spolupráce s pacienty s pokročilejším stádiem nemoci v budoucnosti nevylučuje a tato spolupráce by mohla být předmětem dalšího zkoumání s cílem ověřit, zda by se výše zmíněná hypotéza potvrdila. Ani druhá hypotéza, že po provedení jednorázové manuální lymfodrenáže u pacientů s otokem dolních končetin spojeným s chronickou žilní insuficiencí se projeví námi měřitelná charakteristika (svalové napětí musculus soleus) jejím snížením, se nenaplnila. Stalo se tak pouze u jediného probanda, který měl počáteční svalový tonus vyšší. U ostatních probandů s nižším počátečním svalovým napětím se tonus naopak zvýšil. U všech probandů se ovšem svalové napětí změnilo, a to směrem k normotonu. Je samozřejmé, že výsledky se nedají považovat za obecně platné pro velmi nízký počet účastníků na studii. Aby bylo možné tyto výsledky zevšeobecnit bylo by nutné provést další experiment s početnějším souborem probandů. I když se hypotézy nepotvrdily, považuji tuto práci za přínosnou. Díky možnosti provést tento experiment jsem si ověřila účinnost manuální lymfodrenáže na ovlivnění 85

otoku dolních končetin tím, že se zmenšily obvodové rozměry, více na ošetřených dolních končetinách. I když se svalové napětí musculus soleus neměnilo tak, jak jsem předpokládala, z výsledků je zřejmé, že i na tento sledovaný parametr tato terapeutická metoda působí. Mění svalové napětí směrem k optimálnímu stavu (normotonu) a navíc zlepšuje i elasticitu svalu. Sval se tak stává zdravějším a lépe připraveným pro svou funkci.

86

8. POUŽITÉ ZDROJE

•

ADAIR, T., H., GUYTON, A., C. Introduction to the lymphatic systém. In

JOHNSTON, M., G. Experimental biology of the lymphatic circulation. 1st ed.. Amsterdam: Elsevier, 1985. 427 s. ISBN 0-444-80617-2. •

ADAMCOVÁ, J. Použití dopplerovského cévního systému k detekci významné

žilní insuficience. České Budějovice, 2007. 68 s. Bakalářská práce na Jihočeské univerzitě v Českých Budějovicích ZSF. Vedoucí bakalářské práce Martin Holý. •

BECHYNĚ, M., BECHYŇOVÁ, R. Mízní otok – lymfedém. Komplexní terapie.

Praha: Phlebomedica, spol. s r.o., 1997. 320 s. ISBN 80-9012981-1. •

BECHYNĚ, M., BECHYŇOVÁ, R. Terapie lymfedému. Praha: Phlebomedica,

spol. s r. o., 1993. 208 s. ISBN 80-9012981-1. •

BENDA, K. Lymfedém – koncepce a strategie léčby. In ELIŠKA, O., SPÁČIL,

J., ŠTVRTINOVÁ, V. Angiologie 2008 – Trendy soudobé angiologie, svazek 3 . Praha: Galén, 2008, s. 91 – 94. ISBN 978-80-7262-544-4. •

BENDA, K. et al. Lymfedém – komplexní fyziterapie, lymfodrenáže a doplňující

léčebná péče. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 143 s. ISBN 978-80-7013-455-9. •

BROULÍKOVÁ, A. Chronické žilní onemocnění – současný pohled. Interní

medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 9, s. 411 – 413. •

BROWSE, N., BURNAND, K., G., MORTIMER, K., G. Diseases of the

lymphatics. London: Arnold, 2003. 336 s. ISBN 0-340-76203-9. •

COUTTS, F., G., BULLEY, M., C. Perometry measurement of lower limb

volume: an investigation of criterion-related validity. In. British Lymphology Society Conference, 1 – 3 October, Solihull, UK, 2006. •

ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada publishing, 2000. ISBN 978-80-247-1132-

4.

87

•

DASTYCH, P. Vliv sauny na svalový tonus po fyzické zátěži. Praha, 2011. 55 s.

Diplomová práce na UK FTVS. Školitel diplomové práce Petr Šifta. •

DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. 532 s. ISBN 978-80-

2473240-4. •

DYLEVSKÝ, I. Lymfa míza. Olomouc: Poznání, 2006. ISBN 80-866006-42-2.

•

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka.

Praha: Grada publishing, 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1. •

DŽUPINA, A. Diagnostika a liečba chronickej žilovej insuficiencie so

zameraním na edém a lymfedém. Via practica, 2005, roč. 2, č. 9, s. 348 – 350. •

HARRIS,R., H., PILLER, N., B. Manual Lymphatic Drainage: Researche Shows

Effectiveness with Lymphoedema Patients. Massage Therapy Canada, 2004, p. 14 – 16. •

HARRIS, R., H., PILLER, N., B. Three case studies indication the effectiveness

of manual lymph drainage on patients with primary and secondary lymphedema using objective measuring tools. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2003, vol. 7, no. 4, p. 213 – 223. •

HERMACHOVÁ, H. O svalovém napětí a jeho ovlivnění ve fyzioterapii.

Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1999, č. 3, s. 108 – 110. •

HOUDOVÁ, H. Manuální lymfodrenáž – úvod k praktickým cvičením. In

ELIŠKA, O., SPÁČIL, J., ŠTVRTINOVÁ, V. Angiologie 2008 – Trendy soudobé angiologie, svazek 3. Praha: Galén, 2008, s. 101 – 104. ISBN 978-80-7262-544-4. •

HOUDOVÁ, H. Manuální mízní drenáž – základní principy, význam při terapii

lymfedému. In ELIŠKA, O., SPÁČIL, J., ŠTVRTINOVÁ, V. Angiologie 2008 – Trendy soudobé angiologie, svazek 3. Praha: Galén, 2008, s. 101 – 104. ISBN 978-80-7262544-4. •

KAR, S. K., KAR, P. K., MANIA, J. Tissue tonometry: a useful tool for

assessing filarial lymphedema. Lymphology, 1992, vol. 25 (2), p. 55 – 61. •

KAREN, I., ŠVESTKOVÁ, S. Chronický vřed dolní končetiny. Doporučený

diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. [online]. c2007, [cit.

88

2011-05-11]. Dostupné z: http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/VredDK.pdf. •

KIM, W., CHUNG, S.-G., KIM, T.-W., SEO, K.-S. Measurement of soft tissue

compliance with pressure using ultrasonography. Lymphology, 2008, vol. 41, no. 4, p. 167 – 177. •

KINMONTH, J., B. The lymphatics: surgery, lymphography, and diseases of the

chyle and lymph systems. 2nd ed.. London: Arnold, 1982. 428 s. ISBN 0-7131-4410-6. •

KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství – díl II. Praha: Karolinum, 1998. 179 s.

ISBN 80-7184-607-4. •

KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN

978-80-7262-657-1. •

KRAJSOVÁ, B. Vliv manuální lymfodrenáže na hojení svalu. Praha, 2009. 75 s.

Diplomová práce na UK FTVS. Vedoucí diplomové práce Agniezska Kaczmarská. •

KŘÍŽOVÁ, H. Lymfoscintigrafie dolních končetin. In ELIŠKA, O., SPÁČIL, J.,

ŠTVRTINOVÁ, V. Angiologie 2008 – Trendy soudobé angiologie, svazek 3. Praha: Galén, 2008, s. 83 - 89. ISBN 978-80-7262-544-4. •

LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací

technika, spol. s. r. o. Ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003. 5. zcela přepracované vydání. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. •

LIU, N. F., OLSZEWSKI, W. Use of tonometry to assess lower extremity

lymphedema. Lymphology, 1992, vol. 25 (4), p. 155 – 158. •

MACHOVCOVÁ, A. Kompresivní léčba ve flebologii – průvodce pacienta.

Praha: Mladá fronta a.s., 2009. ISBN 978-80-204-2091-6. •

MAYROVITZ, H.N. Assessing lymphedema by tissue indentation force and

local tissue water. Lymphology, 2009, vol.. 42, no. 2, p. 88 – 98. •

MAYROVITZ, H.N., DAVEY, S., SHAPIRO, E. Localized tissue water changes

accompanying one manual lymphatic drainage (MLD) therapy session assessed by changes in tissue dielectric constant inpatients with lower extremity lymphedema. Lymphology, 2008, vol. 41, no. 2, p. 87 – 92. 89

•

MEISSNER, M., H. et al. Primary chronic venous disorders. Journal of Vascular

Surgery, 2007, vol. 46, suppl. S, p. 54S – 67S.

•

MIESSNER, M., H. et al. The hemodynamics and diagnosis of venous disease.

Journal of Vascular Surgery, 2007, vol. 46, suppl. S, p. 4S – 24S.

•

MOLSKI, P., OSSOWSKI, R., HAGNER, W., MOLSKI, S. Patients with

venous disease benefit from manual lymphatic drainage. Internal Angiology, 2009, vol. 28 (2), p. 151 – 155. •

MUCHOVÁ, I. Lymfedém, lipedém otoků dolních končetin a diferenciální

diagnostika. Zdravotnické noviny – Postgraduální medicína, 2010, č. 1, s. 94 – 99. •

MUSIL, D. Chronická žilní insuficience – současný stav poznání. Interní

medicína pro praxi, 2003, č. 6, s. 270 – 276. •

MUSIL, D. Varixy a chronická žilní nedostatečnost. Interní medicína pro praxi,

2001, č. 11, s. 526 – 530. •

NAVRÁTILOVÁ, Z. Diferenciální diagnostika hyperosmolárních otoků dolních

končetin. Medicína pro praxi, 2006, č. 6, s. 281 – 283. •

NAVRÁTILOVÁ, Z. Kompresivní terapie u lymfatických otoků. In ELIŠKA,

O., SPÁČIL, J., ŠTVRTINOVÁ, V. Angiologie 2008 – Trendy soudobé angiologie, svazek 3. Praha: Galén, 2008, s. 105 – 109. ISBN 978-80-7262-544-4. •

NECHVÁTAL, A. Diferenciální diagnostika a léčba otoků dolních končetin.

Dermatologie pro praxi, 2007, roč. 1, č. 3, s. 125 – 126. •

NIGG, B. M., HERZOG, W. Biomechanics of the musculo-skeletal systém. New

Jersey: John Wiley and Sons, 2007. 672 s. •

NOVÁKOVÁ, P., ŠIFTA, P., BITTNER, V., SÄCKLOVÁ, M. Je masáž

skutečně tak účinná jak se předpokládá? Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2009, č. 1, s. 21 – 25. •

PÁČ, L., VEVERKOVÁ, L. Anatomie kardiovaskulárního a lymfatického

systému. Brno: Masarykova univerzita v Brně, 2004. 56s. ISBN 80-210-3540-4. •

PAVELKOVÁ, Z. Snížení svalového napětí musculus soleus a musculus

90

gastrocnemius caput mediale po běžeckém výkonu. Praha, 2010. 37 s. Bakalářská práce na UK FTVS. Školitel bakalářské práce Petr Šifta. •

PEŇÁZOVÁ, V. Chronická žilní insuficience, varixy. Dermatológia pre prax,

2007, č. 1, s. 47 – 50. •

PILLER, N., B., DOUGLASS, J. Manual Lymphatic Drainage – an effective

treatment for lymphoedemas. Journal of the Australian Association of Massage Therapists, 2004, vol. 2, no. 4, p. 8 – 13. •

POSPÍŠILOVÁ, A. Chronická žilní insuficience. Česká geriatrická revue, 2007,

roč. 5, č. 3, s. 141 – 147. •

RESL, V. Hojení chronických ran. Praha: Grada, 1997. 432s. ISBN 80-7169-

239-5. •

ROZTOČIL, K. Diagnostika chronické žilní insuficience – doporučený postup.

[online]. c2008, [cit. 2011-05-09]. Dostupné z: www.angiologie.cz/.../Diagnostika %20chronicke%20zilni%20insuficience.doc •

RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. Průvodce diagnostikou a léčbou

vertebrogenních poruch. Praha: Maxdorf s. r. o., 2008. 4. rozšířené vydání. 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1. •

STUPKA, M. Biomechanika svalového napětí, problém identifikace a

kvantifikace. In JELEN, K., KUŠOVÁ, S., CHALUPOVÁ, M., OTÁHAL, J. Komplexita biomateriálů a tkáňových struktur. Praha: UK v Praze, FTVS pro Českou společnost pro biomechaniku a Laboratoř pro biomechaniku extrémních zátěží, 2002, s. 48 – 76. ISBN 80-86317-20-X. •

ŠIFTA, P. Měření viskoelastických vlastností měkkých tkání při spastickém

syndromu. Praha, 2005. 109 s. Dizertační práce na UK FTVS. Školitel dizertační práce Jana Süssová. •

ŠIFTA, P. Ovlivnění spastického musculus triceps surae botulotoxinem u

pacientů s poruchou centrálního motoneuronu. Praha, 2002. 80 s. Diplomová práce na UK FTVS. Školitel diplomové práce Miroslav Tichý. •

ŠIFTA, P., BITTNER, V. Measurement of Reologic Properties of Soft Tissue 91

(Muscle Tissue) by Device Called Myotonometer. IFMBE Proceedings, 2010, vol. 31, p. 1020 – 1023. •

ŠIFTA, P., OTÁHAL, S., SÜSSOVÁ J., JAEGER M. Measurement of viscoelastic

properties of soft tissue in spastic syndrome. Neurorehabilitation and Neural Repair, 2008, vol. 22, n. 5, 5th Congress for NeuroRehabilitation.

•

ŠIFTA, P., SÜSSOVÁ, J. A new method for measuring stiffness of soft tissue.

International Journal of Rehabilitation Research, 2009, vol. 32, suppl. 1, p. 35 – 36.

•

ŠVESTKOVÁ, S. Kompresivní terapie u chronického žilního onemocnění.

Dermatológia pre prax, 2009, roč. 3, č. 4, s. 161 – 162. •

TOŠENOVSKÝ, P., ZÁLEŠÁK, B. Trofické defekty dolních končetin –

diagnostika a léčba. Praha: Galén, 2007. 208 s. ISBN 978-80-7262-439-3. •

TROJAN, S. et al. Lékařská fyziologie. Praha: Grada publishing, 2003. 772 s.

ISBN 80-247-0512-5. •

VÉLE, F. Kineziologie posturálního systému. Praha: Univerita Karlova, 1995. 85

s. ISBN 80-7184-100-5 . •

VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 271 s. ISBN 80-

7169-256-5. •

VÉLE, F. Kinezilogie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro

diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. 2. rozšířené a přepracované vydání. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. •

VOKURKA, M., HUGO, J. et al. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2009.

9. aktualizované vydání. 1159 s. ISBN 978-80-7345-202-5. •

ZAJÍCOVÁ, S. Diferenciální diagnostika a léčba otoků dolních končetin. Interní

medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 3, s. 167 – 170. •

Kontraindikace MLD [online]. c2010, [cit. 2011-05-16]. Dostupné z:

http://www.masaze-acaya.cz/masaze/kontraindikace-manualni-lymfodrenaze

92

• c2011,

Novinky pro odborníky – CEAP klasifikace chronické venózní nemoci [online]. [cit.

2011-05-09].

Dostupné

z:

http://www.krecove-zily.cz/novinky-pro-

odborniky/ceap-klasifikace-chronicke-venozni-nemoci-199?confirm_rules=1 •

Patobiomechanika a patokinesiologie kompendium [online]. c1999, [cit. 2011-

06-11]. Dostupné z: http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/index.php •

2009 Consensus Document of the International Society of Lymphology. The

Diagnosis and treatment of peripheral lymphoedema. Lymphology, 2009, vol. 42, p. 51 – 60. •

Ústní sdělení – Eva Hrubá – Kurz lymfodrenáže - 2008/2009

93

Seznam tabulek

Tabulka č. 1: Charakteristika sledovaného souboru........................................................58 Tabulka č. 2: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 1...............................................................................................66 Tabulka č. 3: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – proband č. 1...............................................................................................67 Tabulka č. 4: Antropometrické měření probanda č. 1 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření)...................................................................68 Tabulka č. 5: Antropometrické měření probanda č. 1 po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření)...................................................................68 Tabulka č. 6: Antropometrické měření probanda č. 1 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření)...................................................................68 Tabulka č. 7: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 1...........................69 Tabulka č. 8: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 2...............................................................................................71 Tabulka č. 9: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – proband č. 2...............................................................................................72 Tabulka č. 10: Antropometrické měření probanda č. 2 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................73 Tabulka č. 11: Antropometrické měření probanda č. 2 po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................73 Tabulka č. 12: Antropometrické měření probanda č. 2 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................73 Tabulka č. 13: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 2.........................74 Tabulka č. 14: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus LDK – proband č. 3.............................................................................................76 Tabulka č. 15: Naměřené hodnoty sledovaných parametrů musculus soleus PDK – 94

proband č. 3.............................................................................................77 Tabulka č. 16: Antropometrické měření probanda č. 3 před provedením manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................78 Tabulka č. 17: Antropometrické měření probanda č. 3 po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................78 Tabulka č. 18: Antropometrické měření probanda č. 3 15 minut po provedení manuální lymfodrenáže (vlastní měření).................................................................78 Tabulka č. 19: Celkové zmenšení obvodových rozměrů – proband č. 3.........................79

Seznam obrázků

Obrázek č. 1: Schématický nákres myotonometru..........................................................61 Obrázek č. 2: Vyjádření vlastností hysterézní křivky......................................................62

Seznam grafů

Graf č. 1: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 1 – m. soleus LDK (vlastní měření)............................................................................................................66 Graf č. 2: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 1 – m. soleus PDK (vlastní měření)............................................................................................................67 Graf č. 3: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 2 – m. soleus LDK (vlastní měření)............................................................................................................71 Graf č. 4: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 2 – m. soleus PDK (vlastní měření)............................................................................................................72 Graf č. 5: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 3 – m. soleus LDK (vlastní 95

měření)............................................................................................................76 Graf č. 6: Výsledky měření myotonometrem probanda č. 3 – m. soleus PDK (vlastní měření)............................................................................................................77

Seznam příloh

Příloha č. 1: Vyjádření souhlasu etické komise FTVS UK Příloha č. 2: Informovaný souhlas Příloha č. 3: Fotografie myotonometru Příloha č. 4: Sestava hmatů pro bazální ošetření krku zepředu Příloha č. 5: Sestava hmatů pro ošetření dolní končetiny zepředu Příloha č. 6: Sestava hmatů pro ošetření dolní končetiny zezadu

96

Příloha č. 1: Vyjádření souhlasu etické komise FTVS UK

Příloha č. 2: Informovaný souhlas INFORMOVANÝ SOUHLAS Prosím Vás o účast na studii k diplomové práci, prováděné v rámci magisterského studia fyzioterapie na FTVS UK studentkou Hanou Květoňovou. Práce je zaměřená na objektivizaci svalového napětí lýtkového svalu u lidí trpících chronickou žilní nedostatečností a následně na zhodnocení změny svalového napětí stejného svalu po provedení jedné manuální lymfodrenáže dolních končetin. V rámci studie budete vyšetřen(a) pomocí myotonometru. Jedná se o jednoduché, neinvazivní a nebolestivé vyšetření, pomocí kterého lze zhodnotit napětí lýtkového svalu. Poté podstoupíte manuální lymfodrenáž dolních končetin (jemná, nebolestivá hmatová technika ovlivňující funkci mízního systému). Bezprostředně a 1 hodinu po skončení manuální lymfodrenáže bude zopakováno vyšetření myotonometrem. Celá procedura – vyšetření myotonometrem a manuální lymfodrenáž dolních končetin – proběhne jedenkrát a bude trvat asi 3 hodiny. Vyšetření i manuální lymfodrenáž budou provádět zkušení fyzioterapeuti. Žádný zákrok v rámci této studie není bolestivý. Po manuální lymfodrenáži je doporučeno dostatečně doplňovat tekutiny, což může být následně spojeno s častějším močením. Cílem práce je objasnit vliv manuální lymfodrenáže na svalové napětí lýtkového svalu u lidí trpících chronickou žilní insuficiencí. Výsledky získané během studie nebudou nikde zneužity a osobní data nebudou nikde zveřejněna, ani v diplomové práci. Děkuji Vám za spolupráci. V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dnešního dne jsem byl(a) odborným pracovníkem poučen(a) o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měl(a) jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl(a) a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum:……………………………………… Osoba, která provedla poučení:………………………………………........ Podpis osoby, která provedla poučení:…………………………………… Jméno pacienta:........................................................................................... Vlastnoruční podpis pacienta:…………………………………….............

Příloha č. 3: Fotografie myotonometru

Příloha č. 4: Sestava hmatů pro bazální ošetření krku zepředu

•

Efflaurage

•

Profundus

•

Terminus

•

Occiput

•

Terminus

•

Brada

•

Profundus

•

Terminus

•

Vidličkový hmat

•

Profundus

•

Terminus

•

Ramenní kruhy prsty v abdukci (od sebe)

•

Trapézy

•

Terminus

•

Ramenní kruhy prsty v addukci (u sebe)

•

Terminus „drápky“

•

Profundus

•

Terminus

•

Efflaurage

Příloha č. 5: Sestava hmatů pro ošetření dolní končetiny zepředu

•

Efflaurage

•

Tříselné uzliny

•

Stehno pumpovací hmat obouruč

•

Stehno příčný hmat

•

Patella

•

Koleno bagrování

•

Podkolenní jamka

•

Lýtko vypuzovací hmat obouruč

•

Lýtko vypuzovací hmat na vnitřní straně a pumpovací hmat na vnější straně

obouruč •

Kotník stojící kruhy

•

Nárt

•

Achillovka

•

Jezírka

•

Efflaurage

Příloha č. 6: Sestava hmatů pro ošetření dolní končetiny zezadu •

Efflaurage

•

Tříslo, hmat sexuál

•

Stehno pumpovací hmat obouruč

•

Stehno příčný hmat

•

Podkolenní jamka stojící kruhy 4 na 4

•

Podkolenní jamka stojící kruhy palci

•

Koleno bagrování

•

Lýtko pumpovací hmat obouruč

•

Lýtko příčný hmat

•

Achillovka stojící kruhy palci

•

Efflaurage