Vitamine B12-tekort bij metformine

Vakblad voor apothekersassistenten, farmaceutisch consulenten en farmaceutisch managers jaargang 26 NR 7/8 augustus 2012

De mogelijkheden en onmogelijkheden van statines Nieuwste behandelmethodes bij epilepsie

O p ti ma Far ma

MS medicijnen zijn effectief maar wel met veel bijwerkingen

Farmaceutisch consulent Karin Urbach

Scriptieonderzoek

Vitamine B12-tekort bij metformine

OF 7-8.indd 1

17-08-12 11:28

jaargang 26 NR 7/8 augustus 2012

O p ti ma Far ma colofon

in dit nummer

Optima Farma is een uitgave van de KNMP

Interview

Redactieadres Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02 fax 070 346 49 26 [email protected]

Farmaceutisch consulenten Marianka Steinberg en Astrid de Haas over medische zuurstof in de apotheek. 10

Uitgever Marianne Verhoeven

Actueel: MS

Hoofdredacteur Elma Stitzinger

MS-medicijnen zijn effectief in het verminderen van aanvallen maar de bijwerkingen zijn fors. Een interview met prof. Hintzen, specialist op het gebied van MS. 12

Redactie Irene Berbee Margo Briejer Edwin Bos Marc de Leeuw Mike Nettekoven Annemiek Veelenturf Froukje Wattel

PATIËNT

Vormgeving Jaap Snijder

Leven met Parkinson. Het verhaal van Henriët van Vonno, over angst voor bijwerkingen. 16

Fotografie Hans Oostrum Fotografie, Den Haag Druk Delthage B.V. Den Haag Adreswijzingen & abonnementen KNMP, t.a.v. redactie Optima Farma, Postbus 30460, 2500 GL Den Haag tel. 070 373 73 02, fax 070 346 49 26 [email protected] Advertenties Monique Ruigrok tel. 070 373 74 07 [email protected] Jan Breeman tel. 06 460 961 50 [email protected] Volgende Optima Farma 20 september

4 Nieuws & actualiteiten 9 Het vak: Scriptieonderzoek over tekort aan vitamine B12 bij metformine 18 Dossier: De mogelijkheden en

onmogelijkheden van statines

21 Het Vak: 1ste Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten

22 Dossier: Nieuwste behandelmethodes

bij epilepsie

25 Het vak: Branding aan de balie 26 Dossier: Incontinentie groot taboe én

FSC Optima farma

OF 7-8.indd 3

bij dit nummer



Ontwikkelingen Wat vind je toch zo leuk aan geneesmiddelen? vragen vrienden mij weleens. Van hun kant bekeken snap ik best dat ze zich dat weleens afvragen: geneesmiddelen zijn duur, dus kost het de samenleving veel geld. En het slikken van geneesmiddelen is een noodzakelijk kwaad: je bent ziek en je wilt beter worden, maar liever slik je niets. Ik zie een geneesmiddel meer als een zoektocht: hoe combineer je de werkzame stoffen zodanig dat ze in het lichaam dat doen wat ze moeten doen: de mens genezen van zijn kwaal. Het is die zoektocht die geneesmiddelen zo interessant maakt. In dit nummer kun je lezen over de zoektocht naar het beste geneesmiddel voor epilepsie, MS, hart- en vaatziekten en hoe we nog steeds het middel tegen incontinentie niet gevonden hebben. En in het verhaal van een parkinsonpatiënt worden we weer met de neus op de feiten gedrukt. De bijwerkingen van geneesmiddelen zijn soms zo heftig dat de patiënt liever helemaal niets slikt. Aandacht en begrip daarvoor blijft nodig. Maak jij het verschil aan de balie?

groot probleem voor de toekomst

29 Verenigingsnieuws

Elma Stitzinger Hoofdredacteur 3

17-08-12 11:28

Geneesmiddel tegen hoogteziekte in de maak

Kijk uit voor besmette muggen!

Wetenschappers van o.a. Universiteit Utrecht zijn er achter waarom sommige mensen last hebben van hoogte-ziekte; het zou om het ontbreken van een bepaald gen gaan waardoor hoogziekte veroorzaakt wordt. Die wetenschap is belangrijk om een medicijn tegen hoogte-ziekte te kunnen ontwikkelen. Tot nu toe is er geen geneesmiddel tegen hoogte-ziekte beschikbaar. Volgens de wetenschappers zal het wel nog jaren duren voordat het medicijn op de markt komt.

Besmette muggen vormen een steeds grotere bedreiging voor onze gezondheid. Ernstige ziekten zoals West-Nijlvirus, knokkelkoorts en chikungunya worden door besmette muggen op de mens overgebracht. Oorspronkelijk komen deze muggen vooral in Afrika voor maar ze worden steeds vaker ook in Europa gesignaleerd. De Povlakte in Italië, Griekenland en het zuidwesten van Turkije zijn als risicogebied uitgeroepen.

Simpele oefeningen helpen beste bij duizelingen Patiënten die last hebben van chronische duizelingen zijn het meest gebaat bij een paar simpele oefeningen. Tot die conclusie komen onderzoekers van de universiteit van Southampton. Een bekende oefening is het hoofd steeds 30 seconden in een rustige beweging opzij bewegen, en weer terug, vervolgens naar de andere kant opzij bewegen en weer terug. De schouders en nek moeten wel steeds ontspannen zijn en tijdens de oefening moet rustig worden doorgeademd. Patiënten een folder met de oefeningen meegeven zou dan ook het meest effectief zijn.

Bijna 17.000 vrouwen met overgangsklachten deden mee aan een onderzoek, 40% van hen volgde een vetarm dieet. Na een jaar hadden vrouwen die het

dieet volgden minder



last van overgangsklachten



Opvliegers? Afvallen! Het beste medicijn tegen opvliegers is afvallen. Dat blijkt uit Amerikaans onderzoek. Bijna 17.000 vrouwen deden er aan mee. Vrouwen die 5 kilo of meer afvielen hadden significant minder last van opvliegers en andere overgangsklachten dan vrouwen die geen gewichtsverlies hadden. De afname van opvliegers wordt verklaard doordat verlies van vet zorgt voor minder isolatie waardoor het lichaam sneller warmte kwijtraakt. Waarom andere overgangsklachten ook verdwenen konden de onderzoekers niet verklaren. 4

OF 7-8.indd 4

17-08-12 11:28

Nieuws & Actualiteiten Botox tegen tremor bij MS Botox zou uitkomst kunnen bieden om tremor bij MS-patiënten tegen te gaan. Met dit advies komen onderzoekers van de Australische universiteit van Melbourne. 23 patiënten kregen gedurende 3 maanden Botox toegediend en 3 maanden een placebo. Na afloop bleek dat gedurende de Botox-maanden de tremors afnamen en de patiënten veel beter in staat waren bepaalde handelingen te doen, zoals schrijven.

In 2011 telde Nederland 250.000 mensen met dementie, in Engeland waren dat er 800.000 en in België zo’n 150.000

Fysieke inspanning helpt tegen dementie Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat milde tot intensieve fysieke inspanning het risico op dementie met 40% doet afnemen. Tussen 1993 en 2003 werden 2280 ouderen zonder tekenen van dementie gevolgd. Wat bleek? Ouderen met de beste fysieke conditie hadden 3x minder kans op dementie dan ouderen met een slechte fysieke conditie.

en

Nieuwe website Optima Farma Optima Farma heeft een nieuwe website. Op optimafarma.nl krijg je de laatste nieuwsberichten, informatie en verenigingsnieuws. Ook krijg je er informatie over opleidingen en de meest recente vacatures. Surf dus regelmatig even langs!





Optima farma

OF 7-8.indd 5

5

17-08-12 11:28

Medicijntekort in Nederland neemt toe Tot voor kort werd gedacht dat Nederland niet getroffen zou worden door medicijntekorten zoals dat in andere landen als bijv. Canada en de VS, wel het geval is. Daar komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) nu op terug. Dit jaar alleen al zijn er 10 meldingen geweest van een tekort.Het meest recent gemelde tekort is Caelyx, een middel tegen borst- en eierstokkanker. De tekorten zouden ontstaan door centralisatie van productie van medicijnen en grondstoffen in landen ver bij ons vandaan als India en China.

Nieuwe richtlijn Lymeziekte Er is een nieuwe richtlijn Lymeziekte. In de nieuwe richtlijn wordt geadviseerd terughoudend te zijn met preventief antibiotica slikken, nu wordt wel preventief antibiotica voorgeschreven. De kans op lymebesmetting zou minder groot zijn dan de kans op resistentie voor antibiotica. Geadviseerd wordt de wond, na verwijdering van de teek met een tekentang, goed in de gaten te houden. Alleen bij verkleuring of een rode ring om de teekplek moet wel antibiotica geslikt worden.

Ei allergie? Eet ei! Onderzoekers van de Amerikaanse universiteit North Carolina, School of Medicine komen tot een opmerkelijke conclusie: het beste medicijn tegen ei-allergie is…. ei! Ze lieten 55 kinderen met een ei-allergie iedere dag een kleine hoeveelheid kippenei eten. Na 22 maanden was 75% van de kinderen ei-allergie vrij.

Aantal mensen met hartfalen stijgt fors Volgens het RIVM neemt het aantal mensen met hartfalen flink toe. In een rapport zegt het RIVM dat de toename vooral wordt veroorzaakt door mensen boven de 70 jaar. Hartfalen leidt tot kortademigheid en vochtophoping in de longen en benen. Bewegen wordt daardoor lastiger en ook slaapproblemen komen veelvuldig voor.

Homeopathie straks uit de schappen? Als het aan minister Schippers ligt, zullen homeopathische geneesmiddelen per 1 juli uit de schappen verdwijnen. Vanaf die datum mag de werking van het geneesmiddel niet meer op de verpakking of bijsluiter vermeld worden. Schippers komt met de maatregel omdat volgens haar wetenschappelijk bewijs als voorwaarde geldt. De Koninklijke Vereniging Homeopathie Nederland en de brancheorganisatie voor zelfzorgfabrikanten Neprofarm hebben bij de Tweede Kamer de noodklok geluid. Volgens hen is dergelijk wetenschappelijk onderzoek voor homeopathische geneesmiddelen onmogelijk.

6

OF 7-8.indd 6

17-08-12 11:28

Nieuws & Actualiteiten Doping Met de Olympische Spelen net achter de rug zijn weer de nodige discussies over doping de revue gepasseerd. Weet jij eigenlijk welke geneesmiddelen op de dopinglijst staan? Wist je bijvoorbeeld dat diuretica niet mogen, net zo min als bèta-blokkers? Benieuwd naar de complete lijst van verboden middelen bij (top)sport? http://www.dopingautoriteit.nl/wat_is_doping/ dopinglijst/verboden-stoffenlijst-2012

ALS-patiënt kraakt receptuur experimenteel medicijn Een Amerikaanse patiënt die lijdt aan de ziekte ALS (Amyotrofische Lateraal Sclerose) heeft de receptuur van het nog experimenteel medicijn NP-001 van farmaceut Neuraltus weten te achterhalen om het zelf te kunnen bereiden. NP-001 bevindt zich nog in een trialfase maar de resultaten zijn zo veelbelovend dat ALS-patiënten het middel massaal willen slikken. Omdat de gemiddelde levensverwach-

ting van ALS-patiënten 3 tot 5 jaar is, kunnen patiënten het zich niet veroorloven te wachten tot de trialfase, die gemiddeld 10 jaar duurt, afgelopen is. NP-001 blijkt voornamelijk uit natriumchloriet te bestaan. Van natriumchloriet is bekend dat het een sterk antibacteriële werking heeft. Aangenomen wordt dat het antigene activiteit en auto-immune reacties voorkomt of verkleint.

Dagelijkse dosis vitamine C zou verhoogd moeten worden naar 200 mg per dag. Nu is dat 90 mg voor mannen en 75 mg voor vrouwen. Dat betekent ruime een verdubbeling van de dagelijkse dosis Dagelijkse dosis vitamine C verdubbelen? De dagelijkse dosis vitamine C moet ruimschoots verdubbeld worden. Tot die opmerkelijke aanbeveling komt Balz Frei, directeur van het Linus Pauling Institute aan de Oregon State University in de VS. Een sterke verhoging van de dosis van vitamine C zou veel chronische ziekten voorkomen, zoals hartziekten en kanker. Maar ook aanverwante aandoeningen zoals hoge bloeddruk, zwak immuunsysteem en chronische ontstekingen zouden voorkomen kunnen worden. Volgens Frei is hiervoor een grote hoeveelheid overtuigend wetenschappelijk bewijs geleverd. Frei wordt beschouwd als een van de meest vooraanstaande deskundigen op het gebied van vitamine C. De nieuwe aanbeveling zou betekenen een dagelijkse dosis van 200 mg, die neerkomt op vijf à negen stuks fruit per dag. Op dit moment wordt nog niet de helft aanbevolen als dagelijkse dosis.

Optima farma

OF 7-8.indd 7

7

17-08-12 11:28

Het Vak

Metformine kan vitamine B12-tekort geven Scriptieonderzoek

Uit onderzoek bleek dat diabetes type 2-patiënten die metformine gebruiken een tekort aan vitamine B12 kunnen oplopen. Karin Urbach, farmaceutisch consulent in opleiding, schreef er een scriptie over. Wat is het probleem en wat zijn haar aanbevelingen? Froukje Wattel

Langdurig gebruik van metformine kan bij diabetes-type-2-patiënten leiden tot een tekort aan vitamine B12. Dat bleek onlangs uit een onderzoek van het UMC Maastricht uit 2010 waarbij onderzoekers 390 patiënten volgden gedurende 52 maanden, het langstdurende onderzoek tot nu toe. Karin Urbach, apothekersassistent en gediplomeerd diabetesassistent bij Apotheek De Akker in Harderwijk wijdde haar scriptie voor de opleiding Farmaceutisch Consulent

aan dit onderwerp. Ook de apotheek waar Karin werkt heeft veel diabetici die metformine gebruiken. ‘‘Metformine is de eerstekeusbehandeling bij diabetes type 2’’, vertelt Karin. ‘‘In dit onderzoek ging het speciaal om mensen die driemaal daags 850 mg metformine gebruiken, naast hun insuline. Bij die patiënten bleek het vitamine B12-niveau 19% lager te zijn dan bij de controlegroep. Bovendien was bij hen het aminozuur homocysteïne toegenomen, wat kan leiden tot hart- en vaatziekten.’’ Vitamine B12-spiegel testen Vanwege de klachten die een vitamine B12-tekort kan geven, adviseert Karin in haar scriptie om als apotheek alert te zijn en de lokale huisartsen over deze bijwerking van metformine te informeren. ‘‘Uit één van mijn praktijkonderzoeken bleek dat veel huisartsen niet weten dat metforminegebruik kan leiden tot een vitamine B12-tekort. Bovendien zijn de klachten bij vitamine B12-tekort vaak vaag en divers, zoals vermoeidheid, zenuwpijn, concentratiestoornis. Sommige klachten lijken op ‘normale’ klachten ten gevolge van diabetes of ouder worden.’’ Karin beveelt daarom aan dat farmaceutisch consulenten een

Vitamine B12 Vitamine B12 (cobalamine) is onderdeel van het vitamine B-complex. Vitamine B12 voorkomt een bepaalde vorm van bloedarmoede en is belangrijk voor een goede weerstand. Vitamine B12 speelt een rol bij de vorming van gezonde rode bloedcellen, zorgt voor een goede werking van het zenuwstelsel en draagt bij aan de energievoorziening. Verder speelt vitamine B12 een rol bij de stofwisseling van foliumzuur. Vitamine B12 komt alleen voor in voedingsmiddelen van dierlijke afkomst, zoals vlees en zuivel. Meer informatie: www.stichtingb12tekort.nl www.vitamine-info.nl

lijst maken van patiënten die langdurig een hoge dosering metformine gebruiken. Dat wil zeggen: 3 maal daags 850 mg of meer, gedurende langer dan vijf jaar.‘‘ Overleg daarna met de huisartsen van deze patiënten. Diabetici komen vaak voor controle bij de huisarts, het zou goed zijn dan ook de vitamine B12-spiegel te controleren. B12-tekort is gelukkig goed te behandelen met injecties, in tabletvorm wordt het echter slecht opgenomen.’’

Belangstelling voor Karins scriptie? Mail naar: [email protected]

Optima farma

OF 7-8.indd 9

9

17-08-12 11:28

Medische zuurstof als medicijn



Controle en bewaking

I

Froukje Wattel

Sinds 2006 valt medische zuurstof onder de Geneesmiddelenwet. Ook al wordt het INTERVIEW niet via de apotheek geleverd, de apotheek is wel verantwoordelijk voor controle en medicatiebewaking. Hoe werkt dat in de praktijk van de ‘gewone’ apotheek? En wat doet de gespecialiseerde ZOM Apotheek? Patiënten die medische zuurstof gebruiken krijgen die meestal thuisbezorgd omdat apotheken niet toegerust zijn voor opslag van zuurstof. Door een wetswijziging in 2006 is vastgesteld dat de apotheek betrokken moet zijn bij de aanvraag van medische zuurstof. “Omdat de zuurstof altijd al thuisbezorgd werd bij de patiënt,

Marianka Steinberg: "Bij de patiënt thuis uitleg en instructie geven is belangrijk want daar wordt de medische zuurstof echt gebruikt." ging het vroeger buiten de apotheek om’’, vertelt Astrid de Haas, farmaceutisch consulent bij Apotheek Alkemade in Roelofarendsveen. ‘‘De apotheek wist vaak niet eens dat iemand medische zuurstof gebruik10

OF 7-8.indd 10

Optima farma

17-08-12 11:28

Interview te.’’ Toen de wetswijziging meer bekendheid kreeg en medicatiebewaking verplicht werd in 2011, vroeg haar apotheker aan Astrid de Haas om uit te zoeken hoe die medicatiebewaking geregeld kon worden. Een mooi onderwerp voor haar afstudeerscriptie als farmaceutisch consulent, vond De Haas. Aanvraag langs apotheek Tegenwoordig gaan alle aanvragen voor medische zuurstof eerst verplicht naar een apotheker voor controle en opname in het medicatiedossier, zodat de apotheek op de hoogte is. Leveranciers van medische zuurstof hebben doorgaans een contract met een apotheek. ‘‘In de apotheek controleren wij op interacties, bijvoorbeeld als mensen ook bleomycine, amiodaron of corticosteroïden gebruiken’’, legt De Haas uit. ‘‘Al staan nog niet alle interacties helemaal wetenschappelijk vast.’’ Heel vaak komt het overigens niet voor dat mensen medische zuurstof gebruiken. Het wordt meestal voorgeschreven bij ernstige COPD-klachten of bij clusterhoofdpijnen. ‘‘Onze twee vestigingen hebben 16.000 patiënten, slechts tien van hen gebruiken dit’’, aldus De Haas. Voeg daarbij dat opslag en distributie van medische zuurstof aan strenge veiligheidseisen gebonden is, en het is duidelijk dat dit geen medicijn is waarin apotheken zelf kunnen investeren qua ruimte, tijd en kennis.

ZOM Apotheek Lelystad De Zorg Op Maat (ZOM) apotheek werd in 2011 opgericht en is enig in haar soort. ZOM is onderdeel van de Medidis Groep, een leverancier van medische zuurstof, respiratoire apparatuur en verbruiksmaterialen. Aanvragen voor zuurstof gaan via de specialist (vaak longarts) naar Medidis. Die stuurt de aanvraag door naar de apotheker van de ZOM Apotheek. Daags daarna wordt de zuurstof thuis bij de patiënt afgeleverd en aangesloten. Vervolgens bezoekt de farmaceutisch consulent de patiënt. De ZOM Apotheek is als volwaardige apotheek opgezet en werkt in heel Nederland. De apotheek is aangesloten bij de LAN (Long Alliantie Nederland).

Gespecialiseerde apotheek De ZOM Apotheek, een gespecialiseerde apotheek op het gebied van luchtwegaandoeningen, doet dit wel. Marianka Steinberg, farmaceutisch consulent bij de ZOM Apotheek vertelt: ‘‘Ik bezoek vervolgens de patiënten die de medische zuurstof geleverd krijgen om daar waar de medicijnen echt gebruikt worden, namelijk bij de patiënt thuis, uitleg en instructie te geven, maar ook begeleiding en medicatiebewaking. Daardoor krijgen we een totaalplaatje van het medicijngebruik, dus ook mogelijke interacties, waardoor we de medicatiebewaking optimaal kunnen uitvoeren. Zo nodig communiceer ik relevante informatie over de voortgang van de therapie met de behandelende specialist, bijvoorbeeld de longarts. Als deze patiënten ook andere medicijnen gebruiken, kunnen wij die ook leveren.’’ Betere communicatie Betekent de nieuwe regeling dat nu alles in kannen en kruiken is? ‘‘Nog niet helemaal’’, vindt De Haas, die haar scriptie inmiddels heeft afgerond en afgestudeerd is. ‘‘De communicatie zou beter kunnen. Als een patiënt start met zuurstof, krijgen wij een fax met

Astrid de Haas: "Systemen zijn niet voldoende ingericht op het bewaken van medicatie." informatie over waarom hij of zij dit gebruikt en sinds wanneer. Maar de systemen zijn niet voldoende ingericht op het bewaken van de medicatie. Er wordt alleen op bleomycine gecheckt, verder niet. Ook horen we het meestal niet als een patiënt stopt met zuurstof. Al komt het niet vaak voor - meestal is het gebruik levenslang - toch gebeurt het wel eens. Dat wordt meestal niet doorgegeven aan de apotheek, terwijl dat wel zou moeten. Naar mijn idee zou het beter zijn als de bronapotheek elke drie maanden een statusupdate zou krijgen, zodat we kunnen checken of alles nog klopt.’’ Optima farma

OF 7-8.indd 11

De scriptie van Astrid de Haas over medische zuurstof en de apotheek kun je aanvragen per email: [email protected] 11

17-08-12 11:28

MS: hightech het immuunsysteem te lijf

Onduidelijk is MS de laatste jaren ju vrouwen t A

Mike Nettekoven

De beschikbare middelen om MS te beactueel handelen zijn effectief in het verminderen van aanvallen. Nadeel is wel dat de bijwerkingen fors zijn. “We moeten ons beseffen dat we het immuunsysteem op een hightech manier manipuleren”, zegt prof. dr. Rogier Hintzen van het Erasmus Medisch Centrum. “Bijwerkingen horen er dan bij.” “Ik ben heel positief over hoe we met de beschikbare medicijnen de aanvallen bij multiple sclerose kunnen aanpakken. Helaas kunnen we daarmee MS niet de wereld uit helpen.” Prof. dr. Rogier Hintzen, neuroloog én immunoloog, is een van de specialisten op het gebied van MS die Nederland rijk is. Hij is in 2010 benoemd tot bijzonder 12

OF 7-8.indd 12

Optima farma

17-08-12 11:28

Actueel

is waarom n juist onder en toeneemt Prof. Hintzen wil niet cynisch zijn over therapeutische opties

hoogleraar multiple sclerose en neuroimmunologie aan het Erasmus MC te Rotterdam. Het optimisme straalt door in het gesprek in zijn kamer van het Rotterdamse ziekenhuis. De titel van zijn oratie luidt dan ook: 'Alles is mogelijk'. MS is een auto-immuunziekte die gekenmerkt wordt door ontstekingsaanvallen van de hersenen of het ruggenmerg. Deze ontstekingshaarden tasten het myeline aan, het isolatiemateriaal rond de zenuwen, met als gevolg functie-uitval van een arm, been of oog. Naast deze aanvallen treedt ook geleidelijke zenuwschade op. Door deze neurodegeneratie vordert de ziekte waardoor mensen uiteindelijk in

Neuroloog én immunoloog gespecialiseerd in MS Prof. dr. Rogier Q. Hintzen (1963) is neuroloog en immunoloog aan het Erasmus MC in Rotterdam. In 1994 promoveerde hij in Amsterdam op onderzoek naar eiwitten die een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van multiple sclerose. In het Erasmus MC richtte hij in 2002 een MS-centrum op. Ook is hij lid van de wetenschappelijke raad van de Stichting MS research. Hij doet onder meer onderzoek naar MS bij kinderen.

Optima farma

OF 7-8.indd 13

een rolstoel kunnen terechtkomen. De levensverwachting van mensen met MS is nauwelijks korter dan die van gezonde mensen. Omdat MS meestal na de pubertijd begint, betekent dit dat de ziekte langer dan vijftig jaar kan duren. Bij zo’n 2 tot 4% van de mensen met MS begint de ziekte al voor hun achttiende verjaardag. Omgeving Genetische factoren spelen een rol, maar omgevingsfactoren lijken belangrijker te zijn bij het ontstaan van MS. Volgens officiële bronnen zijn er in Nederland 16.000 mensen met MS, maar Hintzen is sceptisch over dit getal. “Ik denk dat dit getal eerder tussen de 16.000 en 24.000 ligt. De ziekte wordt tegenwoordig sneller herkend, mede dankzij de ontwikkeling van de MRI-scan. Maar er is meer aan de hand. MS neemt de laatste jaren toe en die toename is vooral toe te schrijven aan vrouwen. Welke lokale componenten hiervoor verantwoordelijk zijn, is niet bekend. Pilgebruik is waarschijnlijk geen factor want de stijging in het aantal MS-gevallen werd al ingezet voordat de anticonceptiepil werd geïntroduceerd. Waarschijnlijk spelen blootstelling aan zonlicht en vitamine D wel een rol. Deze factoren zouden

beschermend werken tegen MS.” Hintzen geeft aan dat er wel een bewezen associatie is met het Epstein-Barr-virus dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt. “Besmetting hiermee leidt tot een twee tot vier keer hogere kans op MS. Waarschijnlijk is de leeftijd waarop je met dit virus besmet wordt, hiervoor bepalend. In tropische landen vinden besmettingen met dit virus vaak tijdens de peutertijd plaats terwijl in het Westen voornamelijk pubers de ziekte van Pfeiffer krijgen. Relatief laat dus.” De meest voorkomende beginsymptomen van MS zijn zwakte in een of meer ledematen, visusproblemen door neuritis optica, tintelingen, scheelzien, moeheid en incontinentie. Een minderheid van de mensen heeft een relatief mild beloop van de ziekte maar de meesten zullen na verloop van tijd nieuwe episodes van uitval van neurologische functies hebben. Deze episodes worden ook wel schubs genoemd (uitgesproken als: sjoebs). Schubs Afhankelijk van het aantal en de intensiteit van deze schubs wordt farmacotherapie gestart. Hoogleraar Rogier Hintzen is er echter een groot voorstander van dit in overleg met de patiënt te doen. “De huidige medicatie heeft duidelijk effect op de aanvallen en de laesies die met de MRI te zien zijn. Het beloop op lange termijn van MS lijkt ook gunstig te worden beïnvloed. Patiënten worden door sommige van deze middelen blootgesteld aan potentieel gevaarlijke bijwerkingen, zoals een verhoogd infectierisico en leukopenie. Ik vind dus dat je hierover met de patiënt in dialoog moet gaan.” Hintzen schat dat ongeveer 10 tot 20% van de MS-patiënten een relatief rustige vorm van de ziekte hebben. “Die geef je dus liever niet een potentieel dodelijk medicijn. Het probleem is echter dat je niet weet wie een milde of ernstige vorm van MS krijgt en wie al dan niet bijwerkingen zullen ondervinden.” Hintzen laat dus de keus aan de patiënt. Iemand die binnen het jaar een uitgebreide tweede aanval krijgt, komt in aanmerking voor eerstelijnstherapie dat bestaat uit interferonbeta (Avonex, Rebif of Betaferon). Tweede keus is glatirameer (Copaxone). Met deze middelen is het aantal aanvallen grofweg een derde minder, de aanvallen zijn minder lang en minder heftig. “Besef dat je nooit zult weten of het middel gewerkt heeft, zeg ik altijd tegen de patiënt”, aldus Hintzen. “Je weet nooit hoeveel aanvallen een patiënt gehad zou hebben zonder therapie. Het is daarom ook erg lastig te bepalen wanneer een patiënt moet overstappen op een ander middel. Ik laat dit weer afhangen van de aanvallen.” Indien de patiënt ondanks de medicatie 13

17-08-12 11:28

Actueel toch zware aanvallen krijgt, kan hij met een van de nieuwere middelen starten zoals natalizumab (Tysabri) dat maandelijks per infuus wordt toegediend. Overstappen op een ander interferonpreparaat heeft geen bewezen nut. Sinds kort is ook het orale fingolimod (Gilenya) in Nederland beschikbaar, dat net als natalizumab pas vergoed wordt als eerstelijnstherapie eerst is geprobeerd. De nieuwere middelen zijn volgens Hintzen iets effectiever om aanvallen te verminderen: die geven zo’n twee derde aanvalsreductie. Overigens wordt voor de behandeling van exacerbaties driedaagse stootkuren methylprednisolon (1000 mg intraveneus) gegeven. Bijwerkingen Voor een select aantal patiënten wordt off-label soms mitoxantron gegeven. Dit cytostaticum wordt eens per drie maanden intraveneus toegediend. “We zijn in Nederland met dit middel gestart bij MS. Het geeft hele goede resultaten. Mensen met zo’n vier schubs per jaar krijg je helemaal aanvalsvrij. Het grote nadeel is echter dat

na zo’n tweeënhalf jaar behandeling de patiënten cardiomyopathie ontwikkelen en ook een verhoogde kans hebben op AML, een vorm van leukemie. Met mitoxantron ben ik daarom wat terughoudender geworden. De noodzaak dit te gebruiken is ook minder geworden na de introductie van natalizumab.” Aan de andere kant geven ook natalizumab en fingolimod kans op bijwerkingen. Van natalizumab is bekend dat het in zeldzame gevallen hersenontsteking, progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), kan veroorzaken. Fingolimod geeft cardiale bijwerkingen zoals arytmieën en bradycardie. Patiënten moeten daarom tijdens de eerste gift goed gemonitord worden. “Ik wil niet cynisch zijn over de therapeutische opties die we hebben”, zegt Hintzen. “We kunnen daarmee de aanvallen goed aanpakken maar we moeten daarbij wel beseffen dat we het immuunsysteem op een hightech manier aan het manipuleren zijn. Daarom moeten we niet verbaasd zijn over bijwerkingen. Die horen er dan bij.”

Drie typen MS MS wordt meestal onderverdeeld in drie typen: • Relapsingremitting multiple sclerose (RRMS) waarmee MS bij 80-90% van de patiënten begint. Circa 30-45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm. Aanvallen van functieverlies (re lapsen/exacerbaties) worden afgewis- seld met perioden van (gedeeltelijk) herstel (remissies). • Secundair progressieve multiple sclerose (SPMS) is een progressieve vorm, waarin circa de helft van de patiënten met de RRMS-vorm na ongeveer tien jaar over gaat. Circa 30-45% van de MS-patiënten bevindt zich in deze vorm, waarbij naast exacerbaties een chronische progressie van functionele beperkingen optreedt. • Primaire progressieve multiple sclerose (PPMS). Deze vanaf het begin van de MS-symptomen progressieve vorm is bij 10–30% van de patiënten aanwezig. Een subtype is de marburg-variant, een agressieve, snel progressieve vorm op jeugdige leeftijd.

Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

“Besef dat je nooit zult weten of het middel gewerkt heeft, zeg ik altijd tegen de patiënt” Zwakte, moeheid, spasmen, pijn, urineretentie Bij multiple sclerose treden diverse symptomen op. Deze kunnen in meer of mindere mate voorkomen. Een veel voorkomend symptoom is zwakte in de armen of benen. Hierbij kan fysiotherapie en revalidatietraining helpen. Deze therapievormen zullen de neurologische symptomen niet direct verbeteren, maar zijn meer bedoeld om de patiënten te leren omgaan met hun beperkingen. Moeheid komt ook veel voor bij MS-patiënten. Dit wordt vaak als zeer vervelend ervaren. Hiervoor wordt vaak amantadine (Symmetrel) voorgeschreven en soms modafinil. Door degeneratie van motorische neuronen in het centrale zenuwstelsel kunnen ook spasmen ontstaan. Hierdoor zal de mobiliteit van de patiënt verminderen. Baclofen kan de spasticiteitsklachten verminderen. Pijnklachten die bij MS voorkomen zijn vaak neuropatisch van aard. Deze worden met de gangbare middelen behandeld. De meerderheid van de MS-patiënten krijgt op termijn last van hun blaas. Urineretentie, urge-incontinentie en urineweginfecties komen vaak voor. Ook deze worden met de gebruikelijke middelen behandeld. Patiënten met een beperkt loopvermogen kunnen baat hebben bij fampridine (Fampyra) dat sinds 2011 in Nederland beschikbaar is.

Optima farma

OF 7-8.indd 15

15

17-08-12 11:28

‘Schoppen tegen de keukenprullenbak’ Parkinsonpatiënt leeft met angst voor bijwerkingen

P

Edwin Bos

Het was bepaald geen feestelijke oudejaarsavond op 31 december 2008. Uitgerekend die dag kreeg patiënt Henriët van Vonno de diagnose ‘parkinson’ te horen van de neuroloog. Vier maanden daarvoor hadden de eerste symptomen zich bij haar geopenbaard. Ze werkte bij een callcenter en kreeg op een dag opeens last van haar linkerarm. Henriët van Vonno: “Op dat moment dacht ik zelf aan een TIA. Het voelde alsof er een stuk lood aan mijn arm hing. Het blind typen ging opeens niet meer.” Vanaf dat moment voelde ze zich ook niet meer prettig in een ruimte met veel mensen.

In de jaren die volgden ging het snel achteruit. Werken werd steeds moeilijker en de werkgever wilde haar op geen enkele manier ondersteunen. “Ook niet met bijvoorbeeld een bezoek aan een ergotherapeut.” Van Vonno slikt sinds het begin van de ziekte dagelijks ropinirol. Maar omdat ze steeds meer last kreeg van tremoren – trillingen in haar been – moest de dosering om de vijf à zes maanden worden verhoogd. “Dat vind ik nog steeds eng. Bij elke verhoging beland ik in een dip, bang als ik ben voor bijwerkingen.”

16

OF 7-8.indd 16

Geneesmiddelen tegen parkinson kunnen ernstige bijwerkingen veroorzaken. Een hogere dosering of een nieuw geneesmiddel is voor Henriët van Vonno daarom een enge gebeurtenis. Soms heeft ze last van agressieve buien. “Ik ben helemaal geen agressief persoon. Daarom word ik zo verdrietig van deze bijwerking.” Het verhaal achter de patiënt.

Wondermiddel Van Vonno kreeg de afgelopen jaren ook steeds meer last van pijn in haar schouders. Daar werd ze echter snel van verlost toen ze de combinatie levodopa/carbidopa (Sinemet) kreeg voorgeschreven. “Dat is echt een wondermiddel. Een half uur na inname was de pijn helemaal weg uit mijn schouders.” Van Vonno slikt Sinemet om de paar uur. Haar mobiel fungeert daarbij als geheugensteuntje. Dat is ook wel nodig want de ziekte tast haar kortetermijngeheugen aan. “Mijn mobiel zit echt aan mijn lichaam vastgeplakt.” Ze neemt haar medicatie naar eigen zeggen altijd op tijd in. “Doe ik dat niet, dan komt de pijn snel opzetten. Kortom, ik moet wel.” Van Vonno vreest het moment dat ze het plafond bereikt van Sinemet. “Dan moet ik waarschijnlijk overstappen op een ander geneesmiddel, daar zie ik erg tegen op.” Na elke verhoging van een dosering is ze meestal een paar weken misselijk. “Daar ben ik bij een nieuw middel nog veel banger voor. Parkinsonmiddelen zijn best heftig, met veel kans op bijwerkingen.” Van Vonno heeft sinds ze parkinsongeneesmiddelen gebruikt last van agressie. Optima farma

17-08-12 11:28

De patiënt van een longontsteking. “Toen heb ik ook expliciet gevraagd ‘kan dit wel samen?’. Maar dat heeft de apotheek altijd al gecontroleerd. Ik kan lezen en schrijven met mijn apotheek; dat mag ook wel eens gezegd worden.” Van Vonno hoort mensen om haar een soms klagen over hun apotheek, maar dat herkent ze niet. “Ik heb heel goede ervaringen met mijn apotheek. Ze denken altijd met me mee.”

"Ik kan lezen en schrijven met mijn apotheek, dat mag ook wel eens gezegd worden. Ze denken altijd met me mee." Op dit moment is het vrij rustig en heeft Van Vonno weinig last van symptomen. “Ik zit nu in een rustig bootje. Een paar jaar geleden was ik veel minder stabiel. Dan is het leven echt niet zo geweldig.” Parkinson is een invaliderende ziekte. Van Vonno krijgt dan ook steeds meer last van stijve spieren. Om de spieren soepel te houden volgt ze drie keer per week oefentherapie en loopt en fietst ze elke dag. Toch kan ze ondanks alles nu veel meer genieten van het leven. “Ik ben bewuster gaan leven en kan ook de dingen doen die ik leuk vind. Maar hoe lang nog, dat is de grote vraag …”l “Parkinson kan leiden tot gedragsverandering en Sinemet kan dit versterken. In de bijsluiter staat agressie niet vermeld, maar wel ‘psychische veranderingen’.” Van Vonno benadrukt dat ze helemaal geen agressief persoon is. “Daarom word ik ook zo verdrietig van deze bijwerking.” Meestal voelt ze een agressieve bui aankomen en gaat ze mensen uit de weg. “Dan voel ik me opeens boos; heb ik een kort lontje.” Bij dit soort aanvallen reageert ze zich af op de prullenbak in de keuken. “Daar schop ik dan tegenaan. Dat is natuurlijk heel naar.” De neuroloog heeft haar ook gewaarschuwd voor andere bijwerkingen van Sinemet, namelijk goken seksverslaving. “Hij heeft mij hierover verteld en zal hier ook zelf op letten.” Van Vonno heeft regelmatig contact met haar neuroloog. “Mijn neuroloog luistert heel goed naar mij. Hij is het meestal met me eens als ik vraag of we een dosering kunnen aanpassen.” De huisarts bezoekt

ze af en toe, maar het meeste contact heeft ze met de neuroloog en de parkinsonverpleegkundige. “Met de verpleegkundige neem ik contact op als ik me niet zo goed voel. Met haar overleg ik welk geneesmiddel we kunnen ophogen. Zij overlegt vervolgens met de neuroloog.” Apotheek Haar apotheker spreekt ze maar weinig. Ze krijgt op tijd een bericht van de apotheek als haar medicatie bijna op is. “Ik hoef helemaal niet meer in de kast te kijken hoeveel ik nog heb. Dat is heel prettig als je geheugen achteruit gaat.” Proactief herhalen ervaart Van Vonno als een zeer goede dienst. “Daar blijf ik zeker gebruik van maken.” Krijgt ze een kuur voorgeschreven dan vraagt ze wel expliciet in de apotheek of deze goed combineert met de andere geneesmiddelen. In december kreeg ze antibioticum voorgeschreven als gevolg

PASPOORT: Naam: Henriët van Vonno Leeftijd: 48 jaar Geneesmiddelen: domperidon, esome prazol, ropinirol en levodopa/carbidopa Bezoek aan de apotheek: om de drie maanden

Soms voel ik me opeens boos; heb ik een kort lontje Optima farma

OF 7-8.indd 17

17

17-08-12 11:28

D

Mike Nettekoven

“Statines zijn fantastische middelen”, zegt prof. dr. Frank Visseren in zijn kamer op de Dossier tweede verdieping van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Naast hoogleraar is Visseren internist-vasculair geneeskundige, epidemioloog en hoofd van de afdeling Vasculaire Geneeskunde. “Statines zijn veilig en hun effectiviteit is onomstreden. Zeer veel klinische trials met in totaal meer dan honderdduizend mensen tonen dat aan. Statinetherapie is de hoeksteen van de behandeling van hypercholesterolemie. Maar de klinische praktijk is weerbarstig. Er zijn patiënten die geen of minder baat hebben bij deze middelen of ze niet goed verdragen.” Spierpijn Klachten van moeheid en spierpijn komen veel voor. Visseren schat dat zo’n 10 tot 15% van de statinegebruikers hiervan last heeft. Hij heeft hierover gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. “Dan heb ik het niet over rhabdomyolyse (afbraak van spierweefsel), want dat komt zeer zelden voor. Hier in het UMCU is het een paar jaar geleden dat ik deze ernstige bijwerking voor het laatst heb gezien bij een patiënt. De bijwerkingen die ik bedoel, zijn niet ernstig; ze zijn niet levensbedreigend. Maar een statine moet je levenslang gebruiken en daarom streef je naar een therapie zonder neveneffecten.” Naast een mogelijk verminderde therapietrouw beperken bijwerkingen artsen in hun behandeling. “Bij patiënten die statine-intolerant zijn wordt de dosering van de cholesterolverlager verlaagd. Het risico is dan dat streefwaarden voor LDLcholesterol niet worden gehaald. Ook zal je bij deze patiënten de dosering minder snel ophogen, mocht daar aanleiding voor zijn.” “Behalve voor verlaging van de dosering kan je bij deze patiënten ook kiezen voor een andere statine”, vervolgt Visseren. Als iemand bijwerkingen ondervindt van simvastatine, dan kun je bijvoorbeeld atorvastatine proberen. Het is kwestie van trial and error. We weten van tevoren niet precies welke patiënt het goed doet op welke statine. Verder kun je ook kiezen voor een combinatie met ezetimibe om het LDL-cholesterol te verlagen tot onder de streefwaarde van 2,5 mmol per liter.” Streefwaarden Naast de groep patiënten die bijwerkingen ondervinden, zijn er ook mensen die ondanks maximale medicamenteuze 18

OF 7-8.indd 18

Nieuwe geneesmiddelen in onderzoek

Hoop voor patiënten bij wie statines falen

Statines zijn effectief en veilig bij hypercholesterolemie. Toch zijn deze middelen niet voor iedereen geschikt. Bijvoorbeeld omdat ze bijwerkingen veroorzaken of omdat ze het LDL-cholesterol onvoldoende verlagen. Optima farma

17-08-12 11:28

r ij s

Dossier behandeling de streefwaarden niet halen. Professor Visseren geeft aan dat dit vooral voorkomt bij patiënten met een erfelijk lipidenprobleem. “Een derde categorie patiënten aan wie naar mijn mening tot dusver te weinig aandacht wordt geschonken, zijn mensen die met medicijnen wel de streefwaarde voor LDL-cholesterol halen maar desondanks toch progressie van vaatziekte hebben. Dat uit zich bijvoorbeeld in een nieuw hartinfarct. Bij deze patiënten moet je het LDL nog verder verlagen, maar op een gegeven moment loop je aan tegen de grenzen van de huidige mogelijkheden. Ook voor deze groep zijn nieuwe additionele therapieën dus zeer welkom.” Gelukkig zijn er veel interessante ontwikkelingen. Cholesterolklaring

Internist gespecialiseerd in vasculaire geneeskunde Prof. dr. Frank Visseren behaalde in 1993 zijn artsexamen aan de Universiteit Utrecht. Vijf jaar later promoveerde hij aan dezelfde universiteit. In 1999 behaalde hij zijn registratie als internist, gevolgd in 2001 door zijn registratie in het aandachtsgebied van vasculaire geneeskunde. Visseren behaalde ook een mastertitel in de klinische epidemiologie. Op 1 juni 2009 werd hij benoemd tot hoogleraar vasculaire geneeskunde bij de Universiteit Utrecht. Hij is nu hoofd van de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Een daarvan is op het gebied van cholesterolverlaging, Visseren: “PCSK9 is een protease-enzym dat in de lever wordt gemaakt. Het enzym bekort de levensduur van de LDL-receptor. Hierdoor is de levercel minder goed in staat om cholesteroldeeltjes uit de circulatie te klaren. Door remming van PCSK9 blijft de LDL-receptor langer in leven en kan de lever beter zijn werk doen.” Onderzoek toonde aan dat mensen met een mutatie in PCSK9 levenslang verlaagde LDL-cholesterolspiegels hadden

10-15% van de statinegebruikers last heeft van moeheid en spierpijn



Systemische inflammatie door buikvet

Veelbelovend resultaat

“Atherosclerose is een ontstekingsproces dat multicausaal is”, vertelt prof. dr. Frank Visseren van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. “Het ontstaat in slagaders van het lichaam door risicofactoren zoals overgewicht, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterol of roken. In dierexperimenteel onderzoek is daarnaast overtuigend bewijs geleverd dat virusinfecties ook atherosclerose kunnen veroorzaken. Hiv-patiënten krijgen relatief vaak vaatproblemen. Enerzijds komt dit door de middelen die zij moeten slikken en door de veranderde immunologie bij de ziekte zelf. Anderzijds gaat hiv zelf in het bloedvat zitten en zorgt daar rechtstreeks voor vaatproblemen.”

Maar het zal nog even duren voordat deze PCSK9-remmer op de markt geïntroduceerd kan worden. Eerst moet aangetoond worden dat deze effectiviteits- en veiligheidsresultaten ook in grotere en langer durende studies worden behaald. Daaraan hopen wij in het UMCU een steentje bij te dragen.”l

“Verder is er ook een relatie tussen buikvet en systemische inflammatie. Dat heeft Daniël Faber uit onze vakgroep aangetoond. Vetweefsel, en vooral buikvet, is niet alleen een opslagdepot voor vet, maar is ook een actief orgaan wat dag en nacht allerlei stofjes produceert die in de bloedbaan terechtkomen. Op deze manier kan vetweefsel processen in bloedvaten beïnvloeden waardoor atherosclerose wordt gestimuleerd. Op termijn kunnen hierdoor hartinfarcten, herseninfarcten en vaatlijden van de benen ontstaan.”

van gemiddeld 15 tot 28%. Dit leidde bij deze mensen tot een reductie in hart- en vaatziekten van 47 tot 88%. De eerste middelen die PCSK9 remmen zijn nu in ontwikkeling.

Optima farma

OF 7-8.indd 19

19

17-08-12 11:28

Het Vak

Eerste FIP symposium voor Pharmacy Technicians don’t miss it!

Wat is apothekersassistent in het Engels? Precies, pharmacy technician. En zoals het een internationaal beroep pas, hebben de pharmacy technicians nu een eigen wereldwijd symposium op 3 en 4 oktober. Froukje Wattel

Natuurlijk is de rol en taak van de assistent in elk land verschillend, door verschillen in regelgeving en taken van de apotheek. Maar nergens kan de apotheker werken zonder zijn of haar apotheekteam. En in wezen doen assistenten overal hetzelfde soort werk. Grote kans dus dat we veel van elkaar kunnen leren. Daarom vond de International Pharmaceutical Federation (FIP) het de hoogste tijd worden om met apothekers en assistenten om de tafel te gaan zitten. Grijp deze unieke kans om samen met collega’s uit ruim veertig landen veel nieuwe inspiratie op te doen en meld je aan! Dag 1: rol en opleiding De eerste dag staan twee sessies gepland. ’s Morgens komt als eerste de rol van de pharmacy technician aan bod, een verkenning naar de rol en de taken wereldwijd. De middagsessie gaat over de opleidingsmogelijkheden voor de teamleden.

Optima farma

OF 7-8.indd 21

Hoe ziet die opleiding er uit in verschillende landen? Wat zijn de doorgroeimogelijkheden, en hoe zit de accreditatie in elkaar? Bij deze sessie wordt niet alleen naar de westerse landen gekeken, maar ook naar de rest van de wereld. Onder meer de chief pharmacist uit Singapore geeft een presentatie. Daarnaast worden de uitkomsten bekendgemaakt van een wereldwijd Australisch onderzoek naar de rol van apothekersassistenten. Dag 2: patiëntveiligheid Deze dag begint met patient safety, een belangrijk onderwerp voor alle apotheken in de wereld. Wat kan een assistent bijdragen om dit te verbeteren? Als voorbeeld wordt een dreamteam voor patiëntveiligheid gepresenteerd. De per-

fecte samenwerking tussen AA en apotheker, hoe ziet die eruit. Daarna is er onder andere aandacht voor een Deense case waarin tools voor verbetering van de veiligheid uiteengezet worden. De middag is gereserveerd voor een aantal korte presentaties over diverse onderwerpen en nieuwe ontwikkelingen. Voor Nederland spreekt Dirk Stobbe (Saxionnext) over de bacherlorsopleiding tot farmaceutisch consulent (pharmaceutical consultant). Net als Nederland loopt ook Denemarken voorop als het gaat om vervolgopleidingen en doorgroeimogelijkheden voor apothekersassistenten. Een Deense afgevaardigde geeft een presentatie over de Deense opleiding tot pharmaeconomist. Uiteraard is er daarna gelegenheid tot discussie en nadere kennismaking.

FIP Symposium for Pharmacy Technicians and Pharmacy Support Workforce 3–4 oktober 2012 Programma 3 oktober Session 1: The Role of the Pharmacy Technician Session 2: Education for Pharmacy Technician / Support Staff Programma 4 oktober Session 3 Patient Safety Session 4 Short Presentations Kosten: 200,- per persoon Accreditatiepunten: nee Voertaal: Engels Locatie: RAI, Amsterdam

Je kunt je opgeven via onze website: WWW optimafarma.nl

21

17-08-12 11:28

Medicatie voorop bij behandeling epilepsie Juiste diagnose belangrijk

D

Marc de Leeuw

Chirurgie

“Voordat anti-epileptica worden ingezet is het belangrijk uit te maken of werkelijk sprake Dossier is van epilepsie”, zegt prof. dr. Schobben, gepensioneerd hoogleraar farmacotherapie aan de Universiteit Utrecht. Hij werkte jarenlang als ziekenhuisapotheker in het UMC Utrecht en is lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Hij specialiseerde zich in de medicamenteuze behandeling van epilepsie. “Het is belangrijk eerst de diagnose te stellen, want epilepsie kan met een heleboel aandoeningen worden verward. Bijvoorbeeld met bepaalde neurologische aandoeningen, zoals tics en paniekaanvallen. Bij psychogene epilepsie, een psychiatrisch ziektebeeld, kunnen zelfs tonisch-clonische aanvallen optreden.” Schobben benadrukt dat een proefbehandeling met anti-epileptica niet de aangewezen weg is om uit te maken of aanvallen werkelijk worden veroorzaakt door epilepsie. Wanneer wel sprake is van epilepsie – bevestigd met een EEG – is behandeling niet altijd noodzakelijk. “Stel dat iemand alleen ’s nachts last heeft van aanvallen, dan zou ik er niks aan doen. Ook als iemand af en toe met zijn arm trekt, maar verder geen hinder heeft, is behandeling niet nodig.”

22

OF 7-8.indd 22

Medicatie is nog steeds de hoeksteen van de behandeling van epilepsie. Wel komen alternatieven zoals chirurgie en zenuwstimulatie sneller in beeld dan vroeger. Dit artikel schetst de stand van zaken bij de medicamenteuze behandeling van epilepsie.

Medicatie is nog steeds de belangrijkste manier om epilepsie aan te pakken, zegt Schobben. “Niet-medicamenteuze behandelingen zoals zenuwstimulatie en chirurgie worden steeds vaker toegepast, maar het aandeel van deze behandelingen is vergeleken met medicatie nog klein. Een verschil met enkele jaren terug is dat tegenwoordig, als medicatie na ongeveer twee jaar geen succes heeft opgeleverd, gekeken wordt naar alternatieven. Vroeger was het gebruikelijk dat epilepsiepatiënten tien jaar medicatie gebruikten voordat een alternatief zoals chirurgie in beeld kwam. Omdat men tegenwoordig de hersenen steeds beter in beeld kan brengen is het mogelijk te lokaliseren in welk gedeelte van de hersenen de aanval optreedt. Dat maakt chirurgie effectiever.” Een ander punt is dat behandelaars nu langer ‘durven’ te wachten met de inzet van de behandeling van epilepsie. “Artsen doen dat omdat zij niet meer bang zijn dat de epileptische aanvallen zich sneller herhalen wanneer de patiënt niet wordt behandeld.” Dat is onder meer gebaseerd op een groot onderzoek naar epilepsie bij kinderen, onder leiding van prof. Arts uit Rotterdam. Schobben schetst nog een ontwikkeling. “Door de vergrijzing zal het aantal ou-

Optima farma

17-08-12 11:28

Dossier



deren met epilepsie toenemen. Bij deze categorie patiënten dragen aandoeningen als CVA en tumoren vaak bij aan het ontstaan van epilepsie. Uiteraard is de inzet in de eerste plaats behandeling van deze aandoeningen. De vraag is of we bij deze patiënten – omdat ze veel gevoeliger zijn voor de centrale bijwerkingen van anti-epileptica – de gebruikelijke middelen moeten toepassen. Uit onderzoek blijkt dat middelen als levetiracetam, oxcarbazepine, topiramaat en zonisamide minder centrale bijwerkingen hebben. Deze middelen zijn mogelijk geschikter voor ouderen. Een nadeel is dat ze wel enig effect op het gedrag lijken te hebben. De kans op psychoses lijkt bijvoorbeeld groter.” Monotherapie Besluit de neuroloog een behandeling met anti-epileptica te starten dan krijgt het gros van de patiënten natriumvalproaat, carbamazepine of lamotrigine, stelt Schobben. Carbamazepine, lamotrigine, natriumvalproaat en oxcarbazepine zijn te beschouwen als eerstekeuzemiddelen. Deze zijn geregistreerd als monotherapie. Topiramaat is ook geregistreerd als monotherapie, maar er is onvoldoende onderbouwing om dit geneesmiddel aan te merken als eerste keus. Topiramaat kan bij patiënten met bijvoorbeeld overgewicht wel een eerste keus zijn. Bij de behandeling van een willekeurig type epilepsie geldt in de regel geen voorkeur voor een bepaald type antiepilepticum, zegt Schobben. “Het is vaak zoeken naar een middel dat qua bijwerkingen het beste wordt verdragen en dat effectief is bij de patiënt. Monotherapie verdient daarbij de voorkeur. Meestal komen daarbij carbamazepine of natriumvalproaat in beeld. Weten-

Circa 5% van de bevolking maakt ooit een epileptische aanval mee schappelijk bewijs voor een grotere effectiviteit van combinatietherapie ontbreekt.” Bijwerkingen Anti-epileptica hebben karakteristieke bijwerkingen. Schobben noemt enkele voorbeelden die hij tijdens zijn werk als ziekenhuisapotheker tegenkwam. “Ik heb meerdere kinderen gezien met rash als gevolg van lamotriginegebruik. Er treedt dan huiduitslag over het hele lichaam op. Een op de vijftig kinderen met een rash ontwikkelt bij dit middel het levensbedreigende Stevens-Johnsonsyndroom.” Een ernstige bijwerking is leverfalen als gevolg van natriumvalproaat. “Ik heb dit in de praktijk twee keer gezien. Eén keer is een patiënt daaraan overleden. Het ‘griezelige’ eraan is dat deze bijwerkingen in de eerste zes maanden van de behandeling kan optreden. Dat maakt dat er niet altijd direct een link gelegd wordt met natriumvalproaat.” Als bijwerkingen aan het licht komen wil dat niet altijd zeggen dat stoppen nodig is. “Soms zijn bijwerkingen van voorbijgaande aard. Treedt een nietbedreigende bijwerking op dan is het verstandig eerst de dosering te verlagen en dan weer op te bouwen, even titreren dus. Vaak blijft de bijwerking dan uit.” Schobben stelt dat er niet te krampach-

tig moet worden omgesprongen met mogelijke bijwerkingen. “Bij bepaalde anti-epileptica staat in de bijsluiter dat regelmatig het bloed geprikt moet worden op bijvoorbeeld leverwaarden. Ik pleit ervoor vooral in de praktijk goed te kijken en alert te zijn. Ontwikkelt iemand in de zomer griepachtige verschijnselen dan is dat niet normaal. Dat kan wijzen op neutropenie. Heb oog voor onverwachte dingen.” Korte termijn Schobben verwacht op de korte termijn weinig nieuwe middelen voor epilepsie. “Nu ik werk bij het CBG – eerst was ik betrokken bij research vanwege mijn functie in de medisch ethische toesingscommissie – zie ik nieuwe medicatie pas als deze ter registratie bij het CBG komt. Maar ik zie op dit moment geen middelen die het gaan worden.”

Epilepsie kent vier hoofdgroepen Epilepsie die met geneesmiddelen wordt behandeld komt voor bij ongeveer 5 op de 1000 mensen. Elke jaar komen er per 100.000 patiënten, 30 nieuwe patiënten van 14 jaar of ouder bij. Op kinderleeftijd is het aantal nieuwe epilepsiepatiënten dat er jaarlijks bijkomt relatief hoog, dat aantal neemt vervolgens af en stijgt weer op hogere leeftijd. Circa 5% van de bevolking maakt ooit een epileptische aanval mee, 3-4% van de kinderen maakt ooit een koortsconvulsie door. Komt dit laatste in de familie voor dan is het risico op een koortsconvulsie 4,5 keer zo hoog. Er zijn vier hoofdgroepen bij epilepsie: • lokalisatiegebonden epilepsie (= partiële of focale epilepsie); • gegeneraliseerde epilepsie; • epilepsie waarvan niet vaststaat of zij lokalisatiegebonden of gegeneraliseerd is; speciale syndromen. Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

Optima farma

OF 7-8.indd 23

23

17-08-12 11:28

OF 7-8.indd 24

17-08-12 11:28

Het vak

Branding aan de balie Het team als visitekaartje

Dat de apothekersassistent aan de balie het visitekaartje voor de apotheek is, weten we allemaal. Maar hoe kun je daar méér mee doen? Hoe straal je aan de balie het vertrouwen uit dat klanten doet voelen dat ze aan het juiste adres zijn? Trainer Beppie van Vliet legt uit hoe je daarvoor branding kunt inzetten. Froukje Wattel

zien!’’ Bij dat laten zien speelt het apotheekteam de hoofdrol. In de workshop komt dat dan ook uitgebreid aan de orde. Bijvoorbeeld als het gaat om je bewust worden van de eerste indruk die je op cliënten maakt. Hoe is je houding, je stem, je blik? Kijk je de mensen voldoende aan? Kom je overtuigend en krachtig over als je uitleg geeft, en vraag je door?

‘‘Cliënten hebben tegenwoordig veel keuze en weinig tijd’’, zegt Beppie van Vliet van Common Simplicity Consult. ‘‘Producten zoals medicijnen zijn bijna overal hetzelfde. Dus de vraag is: hoe kun je waarde toevoegen, zodat ze naar jouw apotheek blijven komen? Daarbij kun je branding als instrument gebruiken. Bij een brand (merk) gaat het vooral om het imago (de uitstraling van het bedrijf) en om de identiteit, om wat de cliënt ziet, hoort en ervaart in de apotheek. Je wilt dat hij of zij vertrouwen ervaart, zodat hij een volgende keer weer naar jouw apotheek gaat.’’

Groeien als team ‘‘In de workshop leren mensen zichzelf goed weg te zetten. Door te laten zien waar je voor staat, verhoog je het vertrouwen in je bedrijf en je team. Als team ga je in gesprek over hoe je goed overkomt. Zonder jezelf geweld aan te doen natuurlijk, want je moet wel jezelf blijven. Kortom, we bespreken welke dingen nu echt belangrijk zijn om als zorgprofessional aan de balie goed over te komen. In de praktijk blijkt deze workshop vaak een gelegenheid om als team samen verder te groeien.’’

Vertrouwen ‘‘Je moet je realiseren dat mensen graag kiezen voor een vertrouwd en authentiek bedrijf, waar meer gebeurt dan alleen maar medicijnen afleveren’’, aldus Van Vliet, die de workshop Branding aan de Balie voor apotheekteams geeft ‘‘In de apotheek wordt zorg van hoge kwaliteit geleverd door gemotiveerde zorgprofessionals. Laat dat dan ook

Workshop Brand Alert Organisator: Common Simplicity Consult 06 423 71 233 of [email protected] www.commonsimplicityconsult.nl

Optima farma

OF 7-8.indd 25

Branding = het vergroten van de naamsbekendheid van een bedrijf en/of merk. Niet alleen in grote, maar ook in kleinere bedrijven kan dit belangrijk zijn. Vooral als er veel concurrenten zijn, kan het veel uitmaken of de bedrijfsnaam of de merknaam wel of niet in iemand opkomt.

Kosten: individueel: € 350,- per persoon, reductie bij meerdere mensen uit een apotheek Ook mogelijk met het hele apotheekteam, bijvoorbeeld ‘s avonds in de eigen apotheek, prijs wordt nader afgesproken. Groepsgrootte: 10 tot 12 personen.

25

17-08-12 11:28

Incontinentie: preventief nog veel te doen Probleem neemt fors toe

D

Annemiek Veelenturf

Tim Harvey, een incontinentiepatiënt uit Engeland, was Dossier als kind een bedplasser. Steeds wanneer het misging, kon hij rekenen op straf van zijn ouders. Eenmaal tiener stopte de incontinentie, om terug te keren toen hij begin twintig was. “Tien jaar lang perste ik ’s nachts mijn vingernagels in mijn handpalm. De hele nacht, om op tijd het toilet te halen als ik moest plassen.” Tim Harvey kon met niemand over zijn probleem praten. Niet met zijn vrouw, niet met zijn vrienden, niet met zijn huisarts. Bewogen zegt hij: “Ik vond: dit is iets dat een man niet mag overkomen.” Na zo’n twintig urinebuisinfecties verloor hij elke controle over zijn blaas. Ook zijn bekkenbodemspieren zijn aangetast, waardoor Harvey sinds kort ook incontinent is voor ontlasting. “Ik sta elke ochtend om vijf uur op voor een irrigatie. Om de dag door te komen, moet ik kleine porties eten. Een groot deel van de dag ben ik ermee bezig. Het is moeilijk te aanvaarden. “Kijk”, wijst hij naar zijn kruin, “zie je die kale plek? Die komt van alle stress.” Impact Beleidsmakers, leraren, familieleden, collega’s, zelfs zorgverleners onderschatten de 26

OF 7-8.indd 26

Omgeven door taboes, gebagatelliseerd als ‘bijeffect’ en genegeerd in omvang, dreigt incontinentie sluipenderwijs uit te groeien tot een toekomstprobleem van formaat. Echte oplossingen zijn niet in zicht, wel is op het gebied van preventie veel te doen.

impact van incontinentie op het leven van alledag. Niet alleen de lichamelijke ongemakken, zoals huiduitslag en infecties, zijn groot. Vooral het psychisch lijden – door angst te stinken of te lekken, wat op den duur kan leiden tot sociaal isolement, echtscheiding, depressie en werkloosheid – drukt zwaar. Daarbij komt het taboe, dat wereldwijd levensgroot is. “Het onderwerp zit in een verdomhoekje. Het is niet sexy op de bres te staan voor incontinentiepatiënten”, zegt de prof. dr. Adrian Wagg van de universiteit van Alberta in Canada. “Politici roeren het onderwerp niet aan uit angst uitgelachen te worden. Incontinentie wordt voortdurend gebagatelliseerd als ‘bijeffect’. ‘Je gaat er niet dood aan’ hoor je. Gelukkig beschouwt de Wereldgezondheidsorganisatie incontinentie nu als ziekte op zich.” Eind april kwamen incontinentiedeskundigen van over de hele wereld in het Deense Kopenhagen bijeen om tijdens het Global Forum on Incontinence ervaringen uit te wisselen en strategieën voor de toekomst te bespreken. Want zeker is dat het probleem, naarmate de bevolking ouder en talrijker wordt, fors zal toenemen. In elk verzorgingstehuis is zo’n drie kwart van de bewoners incontinent, in verpleeghuizen treft de kwaal negen van de tien patiënten. Is incontinentie tot het zeventigste Optima farma

17-08-12 11:28

Dossier



levensjaar voornamelijk een vrouwenprobleem, halverwege de tachtig komen de mannelijke patiënten in aantal langszij. Prostaatproblemen vormen een belangrijke oorzaak, evenals diabetes mellitus, de ziekte van Alzheimer en obesitas. Voor mannen is de schaamte veel groter dan voor vrouwen, zegt dr. Ian Banks, voorzitter van de European Men’s Health Forum. “Ze negeren het, weten niet wat ze ermee moeten. Vrouwen hebben tenminste nog ervaring met maandverband en inlegkruisjes. Mannen weten daar niets van en grijpen in hun wanhoop soms naar pastic zakken.”

Operatie Voor patiënten met inspanningsincontinentie – plas verliezen bij niezen, sporten of lachen – kan een TVToperatie soelaas bieden. Hierbij krijgt de urinebuis steun van een draagbandje. Echter, op langere termijn kan de incontinentie terugkomen, waarschuwt prof. dr. Heinz Kölbl van de universiteit van Mainz in Duitsland. Veelbelovend zijn onderzoeken met stamcellen waarbij ‘nieuwe’ blazen worden gemaakt, maar zo’n therapie is nog ver weg. Ook geneesmiddelonderzoek vindt plaats, al blijkt keer op keer dat de effecten van medicatie bij urine-incontinentie beperkt zijn (zie kader). Een deel van het antwoord op het groeiende incontinentievraagstuk ligt in preventie. Op dat vlak is veel te winnen. Afvallen helpt: ieder BMI-punt minder reduceert het risico op incontinentie met 8%. Regelmatig oefeningen doen met de bekkenbodemspieren is effectief gebleken, evenals ‘gezond blaasgedrag’,

Effect van medicatie op incontinentie is beperkt De effecten van anticholinerge medicatie voor patiënten met urine-incontinentie zijn beperkt. Meer dan vijf vrouwen moeten worden behandeld om bij een patiënt herstel van de incontinentie te bereiken. Dat komt naar voren uit een meta-analyse van 94 trials van de Amerikaanse onderzoeker Tatyana Shamliyan en collega’s van de universiteit van Minnesota in de VS, waarover het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde publiceert. De onderzoekers zijn de effecten van vijf middelen nagegaan. Per duizend vrouwen die fesoterodine gebruikten, werden 130 continent. Voor oxybutynine was dat aantal 114 per duizend, voor trospium

Optima farma

OF 7-8.indd 27

Het is niet sexy op de bres te staan voor incontinentiepatiënten zoals dr. Diane K. Newman, verbonden aan de universiteit van Pennsylvania (VS), propageert. Newman is fel tegenstander van diëten die een inname van soms wel vier liter vocht per dag voorschrijven. “Een overvolle blaas geeft overbelasting, waardoor spieren oververmoeid raken, wat leidt tot urineverlies. Maar te weinig drinken is ook niet goed, want daarvan kan je blaasinfecties krijgen. Een goede richtlijn is 2500 milliliter per dag.” Ga vooral vaak naar het toilet, zegt Newman. “En als je gaat, doe dat dan relaxed. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat 50 tot 85% van de vrouwen die een openbaar toilet bezoeken krampachtig boven de bril hangt. Bang om ‘iets’ op te lopen. Wát dan wel, vraag ik mij af. Zeker is dat dit toiletgedrag heel schadelijk is.”

tussen de potjesmomenten door”, zegt dr. Daniela Marschall-Kehrel, uroloog in Frankfurt. “Dat ophouden leidt tot een overbelaste blaas, die makkelijk overactief kan worden.” “Pas als het kind oud genoeg is om te begrijpen dat het bij aandrang het beste op het potje kan zitten, bij pakweg drie jaar of ouder, is het moment daar met de training te beginnen. Prijs het dan omdat het ontspannen zijn plasje doet. ” Er bestaat een duidelijk verband tussen (bed)plasproblemen op jonge leeftijd

Potjestraining Een goede blaasgezondheid, en daarmee een zo klein mogelijk risico op incontinentie, begint al bij de ‘potjestraining’. Ouders moeten daarmee vooral niet te vroeg beginnen. “Zet je een kind van anderhalf jaar op een potje, en je moedigt het aan, dan krijgt het in feite complimentjes voor het ophouden van de plas

eveneens 114 per duizend, voor solifenacine 107 per duizend en voor tolterodine 85 per duizend. Opvallend was dat 6% van de vrouwen die oxybutynine gebruikten, stopte vanwege vervelende bijwerkingen. De onderzoekers wijzen erop dat naast veelvoorkomende hinderlijke bijeffecten als droge mond en verminderd cognitief functioneren, ook gevaarlijke effecten kunnen optreden. Onder meer kwam een verhoogd risico op hallucinaties naar voren. Bij gelijktijdig gebruik met antihistaminica of leverenzymremmers kunnen ook ventriculaire ritmestoornissen en dood optreden. De NHG-Standaard Incontinentie voor urine adviseert elke drie maanden de balans tussen effect en bijwerkingen te evalueren.

en incontinentie later. Straffen pakt niet zelden desastreus uit, doordat kinderen letterlijk krampachtig met plassen leren omgaan. De Engelse incontinentiepatiënt Laurel Salthouse is daarvan een extreem voorbeeld. Amper zes weken oud moest zij van haar ouders zindelijk worden. Haar ouders hadden een eigen bedrijf, waar Laurel in een box de hele dag stil moest zijn om klanten niet te storen. “Ze trainden me door me te straffen. Ik heb daardoor een strafsyndroom opgelopen. “ Het incontinentieprobleem van Laurel, nu een zelfbewuste vrouw met de missie het incontinentietaboe te lijf te gaan, is nooit overgegaan. l 27

17-08-12 11:28

Verenigingsnieuws

O p ti ma Far ma

Kom naar de Apotheek Praktijkdag op 6 oktober Speciaal voor apothekerassistenten, farmaceutische consulenten en farmaceutische managers en apothekers wordt dit jaar de Apotheek Praktijkdag georganiseerd door de KNMP en Optima Farma. De praktijk staat centraal. Diverse sprekers, waaronder KNMP-directeur Léon Tinke, besteden aandacht aan de omgeving waarin je werkt: overheidsbeleid, zorgverzekeraars en je relatie met andere zorgverleners en patiënten. Je keert geïnspireerd en met nieuwe kennis en contacten weer terug naar huis.

Optima Farma

Meld je nu aan via optimafarma.nl

Voor vragen over je beroep of de vereniging Optima Farma kun je contact opnemen met Margo Briejer, ambtelijk secretaris. KNMP – Optima Farma t.a.v. Margo Briejer Postbus 13166 2500 ED Den Haag telefoon: 070 373 72 15 e-mail: [email protected]

Agenda 28 augustus 2012 Openavond Saxionnext Saxionnext.nl 29 augustus 2012 Grote Zorgdebat Congrescentrum NBC Nieuwegein knmp.nl 3 en 4 oktober 2012 FIP Centennial 2012, RAI Amsterdam 6 oktober 2012 Apotheek Praktijkdag (KNMP en Optima Farma) RAI Amsterdam 25 september 2012 Dag van de Apothekerassistent

Optima farma

OF 7-8.indd 29

Win een gratis toegangskaart voor het eerste internationale Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten Op 3 en 4 oktober wordt werelds eerste internationale Symposium Pharmacy Technicians voor apothekersassistenten georganiseerd tijdens het FIPCentennial in RAI, Amsterdam. Tijdens een dagvullend programma kun je met collega’s uit verschillende delen van de wereld van gedachten wisselen over patientveiligheid, samenwerking in de apotheek en de (toekomstige) rol van apothekersassistenten. Maar er worden ook interessante praktijkcasussen besproken uit bijv. Singapore en Denemarken. Kosten voor de twee internationale AA dagen zijn 200 euro (excl.BTW). Je kunt je opgeven via onze website: optimafarma.nl

Maak kans op een gratis toegangskaart!

Speciaal voor Optima Farma heeft de FIP-organisatie twee gratis toegangskaarten beschikbaar gesteld. Je kunt er een winnen als je meedoet aan de kennistest op onze website. Onder de inzenders van de correcte antwoorden op de vijf vragen worden twee vrijkaarten verloot. Doe mee en misschien win jij een van de vrijkaarten!

29

17-08-12 11:28