Vìnováno památce mých prarodièù, paní Antonie Švejnarové a pana Františka Švejnara, violoncellisty, po nìmž jsem zdìdila lásku k hudbì, která mì

   

  

 

   

 
 
#

 "
#
  
 
 
 
  

$ 
%
  
#

 "
 
$ 
 

   
 "
! 

 


   )%#%
 $
"
!

),

 ,
#

#,
 !



%
 %

+%
+ !
*"
$
(
"#
 #


(
 
(
"
)%
"

$
,

$

"
#

#
$
#,$
)%
 $
!
 
%
/#
/%% %
+

%#%
'# 

%#%
-/#%
,#%
+
 
$

 #%
 
 %
&%+%

"#"#
$

"#"#
#
"
$
 
 
  
/#
 
$
 
.#%
 

!
"
( 

)

 
#

+
%
"% %

$
%%
)

"#"#
,#%
'-
*)$
'/
(
 #
" #%

  ( 
+-
$
#%
 

+%,
"%
"
%
)%
)
$
%
#,


"&
/
 #"
  $
" "/%
 $
!

 

 
   


Vìnováno památce mých prarodièù, paní Antonie Švejnarové a pana Františka Švejnara, violoncellisty, po nìmž jsem zdìdila lásku k hudbì, která mì pøivedla k muzikoterapii.

Vydání odborné knihy schválila Vìdecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

MUDr. Helena Kuèerová, HonDG SCHIZOFRENIE V KAZUISTIKÁCH Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 4184. publikaci Recenzoval: prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc. Odpovìdná redaktorka Hana Vaøáková Sazba a zlom Radek Vokál Obrazová pøíloha sestavena z archivu autorky Poèet stran 112 Vydání 1., 2010 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., Èeské Budìjovice © Grada Publishing, a.s., 2010 Cover Photo © fotobanka Allphoto ISBN 978-80-247-2045-6 (tištČná verze) ISBN 978-80-247-7457-2 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

/ 5

OBSAH

PØEDMLUVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 SCHIZOFRENIE: CHOROBA CHOROB . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Rozštìp mysli, rozštìp osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Obvyklé pøíznaky jednotlivì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Obvyklé pøíznaky ve vzájemných souvislostech . . . . . . . . . . . . . 15 Obvyklé pøíznaky ve vývoji v èase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Schizofrenie skrytá v jiných diagnózách . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Schizofrenie ovlivnìná léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Schizofrenie podle MKN-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Jak jednat se schizofrenním nemocným . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Diagnostická úskalí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Vztah lékaøe a schizofrenního pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Lékaø a pøíbuzní schizofrenního pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Léèení schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Rehabilitace schizofrenních nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 KAZUISTIKY PACIENTÙ Kazuistika 1 . . . . . . . Kazuistika 2 . . . . . . . Kazuistika 3 . . . . . . . Kazuistika 4 . . . . . . . Kazuistika 5 . . . . . . . Kazuistika 6 . . . . . . . Kazuistika 7 . . . . . . . Kazuistika 8 . . . . . . . Kazuistika 9 . . . . . . . Kazuistika 10 . . . . . . Kazuistika 11 . . . . . . Kazuistika 12 . . . . . . Kazuistika 13 . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

35 35 38 42 45 48 51 53 56 61 64 67 70 73

6 /

Schizofrenie v kazuistikách

Kazuistika 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Kazuistika 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Závìreèná diskuse ke kazuistikám . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 OBRAZOVÁ PØÍLOHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

/ 7

PØEDMLUVA

Vážení ètenáøi, existuje mnoho nemocí, ale troufám si tvrdit, že jen jedna je naprosto jedineèná a odlišná od všech ostatních. Má mnoho podob, mùže mít velice barvité a rozvinuté pøíznaky, má rùzné formy prùbìhu, je u každého pacienta jiná a zcela specifická, a pøesto je to vždy jedna a táž choroba – schizofrenie. Je to nemoc, pøed kterou se hluboce skláním. A tváøí v tváø postiženému pacientovi vždy pociťuji jistou výzvu s ní bojovat, pøemoci ji, zdolat ji. Když se mi to alespoò èásteènì podaøí, považuji to za velké vítìzství a mám z toho radost. Mám radost, že bylo možno zastavit nebo zmírnit neviditelný chorobný proces, jenž nahlodává osobnost pacienta, tu více v té oblasti, tu více v jiné oblasti, ale který v koneèném dùsledku vede k vychudnutí rùzných osobnostních kvalit, zmìní až k nepoznání pùvodního èlovìka a zpùsobí výrazné ochuzení jeho života. Nechci zde polemizovat s tìmi odborníky, kteøí diskutují o tom, zda se jedná o chorobu jedinou, nebo o soubor více chorob, ani nechci analyzovat øadu uvažovaných pøíèin této nemoci. Ráda bych vylíèila typické pøíklady schizofrenních nemocných a podìlila se o mnohaleté zkušenosti práce s tìmito lidmi, protože schizofrenie je pro laika, a èasto i pro lékaøe a sestry nepsychiatrických oborù, nemoc málo srozumitelná až nepochopitelná nebo záhadná. Pøedstava „rozštìpu a rozpadu mysli“ je pro mnohé natolik abstraktní a vzdálená, že nemají potøebu se nad ní blíže zamýšlet. A pøesto schizofrenií postižení lidé mezi námi žijí a potøebují naši pomoc a podporu. Je to možná ode mì odvážné, že psychopatologii schizofrenie líèím ponìkud netradiènì. Ale mým cílem je ukázat tuto chorobu z jiného úhlu pohledu, než jak je to obvyklé, a doufám, že právì tento zpùsob najde mezi ètenáøi pochopení. Pøesto si hluboce vážím všech autorù, kteøí o schizofrenii píší, neboť sama vidím, jak je to obtížné. Byla by jich dlouhá øada, protože v podstatì všichni významnìjší psychiatøi o této nemoci psali. V poslední dobì bych ráda vzpomnìla zejména èeské autory E. Èeškovou, J. Libigera,

8 /

Schizofrenie v kazuistikách

J. Rabocha a P. Zvolského. V seznamu literatury odkazuji i na starší nebo ménì známé publikace, neboť i ony mì zaujaly èi ovlivnily. Podobnì jako má pøedchozí knížka Demence v kazuistikách, ani tato nemá být uèebnicí psychiatrie, ale svìdectvím a ilustrací práce s pacienty postiženými schizofrenií, které by snad mohly zaujmout nejen kolegy psychiatry, ale také lékaøe jiných oborù, pøípadnì i psychology, studenty èi zdravotní sestry. Je motivována snahou pøiblížit obraz této nemoci širšímu okruhu odborné veøejnosti z pohledu lékaøky pracující v ambulanci na malém mìstì, jehož populace rozhodnì nepatøí k tìm, které by návštìvy u psychiatra vnímaly bez pøedsudkù a duševní potíže nepovažovaly za stigma. Tím spíše si myslím, že je tøeba o schizofrenii psát. Autorka

/ 9

SCHIZOFRENIE: CHOROBA CHOROB

O schizofrenii bylo již napsáno velmi mnoho, a stále je to málo. Domnívám se, že toto téma je nevyèerpatelné, protože schizofrenie je u každého nemocného naprosto originální, tak jako je originální každý jedinec. Na svìtì neexistují dva stejní lidé, každá osobnost je pøísnì individuální a také její postižení schizofrenním procesem je pro každého èlovìka typické a neopakovatelné. Proces nemoci samotné a její zákonitosti jsou sice u všech pacientù obdobné, ale nemocný sám, tedy objekt, na nìmž se choroba projevuje, je pokaždé jiný a jedineèný, a proto také psychopatologický obraz této choroby je u konkrétního èlovìka specifický a pro nìho typický. Tato skuteènost, tedy vzájemná vazba mezi charakterem nemoci a osobností postiženého jedince, èiní proto podobu této choroby neobyèejnì rozmanitou a její diagnostiku velmi obtížnou. Schizofrenie se tímto liší od jiných psychických poruch, které mívají psychopatologický obraz u každého pacienta víceménì podobný jen s malými obmìnami. (Viz též Koukolík, 1995.) Další významný rys této nemoci spoèívá v tom, že v ní dùležitou roli hraje èas. Schizofrenie není chorobou nìkolika dnù nebo týdnù, kdy se vyskytne urèitý soubor pøíznakù, který má urèitý postup a vyústìní. To není napø. angína, s typickými pøíznaky v krku, horeèkou, pocením atd., jak to všichni známe, a s prùbìhem u témìø všech lidí velmi podobným. Schizofrenie znamená nemoc v pohybu, nemoc postupující a mìnící se v èase. Její pøíznaky nelze pouze vyjmenovat a øíci o nich, že jsou pøítomny (nebo jsou nepøítomny). Jednotlivé pøíznaky spolu rùznì souvisejí, vzájemnì se ovlivòují a tvoøí nikoli prostý, ale integrovaný celek. Každou jednotlivost je tøeba posuzovat v kontextu ostatních pøíznakù, pak teprve nacházíme jakýsi smysl celé choroby, i když smysl z našeho pohledu nelogický, zvláštní, paradoxní, kuriózní, zvrácený. Troufám si øíci, že i ona nesmyslnost nìkterých psychopatologických obrazù má svùj smysl, aèkoli jsem si vìdoma, že to zní velmi neobvykle. A musím pøiznat, že i po 33 letech mé psychiatrické praxe mì tato choroba nìkdy udivuje a zùstávám v nìmém úžasu nad tím, co od pacienta slyším za neuvìøitelnou slovní produkci.

10 /

Schizofrenie v kazuistikách

A pøesto, že mi takøíkajíc „rukama prošlo“ nìkolik tisíc schizofrenních nemocných, ještì ani jedna tato choroba nebyla jednoduchá, prostá, obyèejná, nezajímavá, všední. A i když se podobala jedna druhé, tak jako se podobá èlovìk èlovìku, každá byla jiná, svá, nezamìnitelná.

ROZŠTÌP MYSLI, ROZŠTÌP OSOBNOSTI Zdravý èlovìk si pod tímto pojmem tìžko dokáže nìco konkrétního pøedstavit. Pojem je to sice vysoce abstraktní, ale pøesný. Myslím, že výstižnìjší by bylo hovoøit o rozštìpu osobnosti, pøièemž osobnost je, podle mého názoru, integrovaný celek všech psychických i fyzických vlastností jedince. Jak se osobnost mùže rozštípnout? To sice nevíme, ale mùže. Zjednodušenì, tedy velmi zjednodušenì, bychom si to mohli pøedstavit tak, že osobnost je koule, napø. pomeranè, který lze rozdìlit do nìkolika dílkù, spojených pouze dole a nahoøe rozdìlených tak, že každý dílek je samostatný. U pomeranèe vznikne krásný, kvìtu podobný útvar, u rozštípnuté osobnosti už to tak krásné není. Její jednotlivé složky jsou sice stále pohromadì, ale jejich integrace je rozvolnìna, takže jejich vzájemná souèinnost je narušena, a v dùsledku toho je narušena i jejich funkce. Jednotlivými složkami osobnosti chápu tradiènì myšlení, vnímání, emotivitu, vùli, pamìť atd. Dalším dùsledkem tohoto procesu je, že èasem tyto jednotlivé složky chøadnou, vadnou, ubývá jim na kvalitì a vzniká stav, který se nazývá defekt nebo též deficit osobnosti (Grover a Kulhara, 2008). Nezní to sice hezky, ale pøesnì to vystihuje situaci. Pro lepší pøedstavu jsem studentkám ve zdravotnické škole vysvìtlovala tento defekt tak, jako by mladý krásný muž postupem èasu pøišel o oko, o ucho, o ledvinu, o èást žaludku, o palec na ruce, o nohu apod., takže by se z nìho stal invalida, jemuž by chybìly nìkteré tìlesné orgány. Sice by žil, ale jeho život by zdaleka nebyl tak kvalitní jako døív, když jeho tìlo mìlo všechny orgány, které má mít. Obdobnì je tomu v psychice, i když tyto „orgány“ nemùžeme uchopit, zrentgenovat, vidìt. Ale i v psychice mùže zmínìný krásný mladý muž postupnì ztrácet své kvality myšlení, vnímání, emotivity, vùle... a stane se z nìho invalida. Invalida, který nemùže pracovat a mnohdy se ani o sebe postarat, i když na první pohled to na nìm není vidìt. K postižení tìlesné složky osobnosti u schizofrenie však èasem také dochází, neboť tito lidé bývají fyzicky slabí, nevýkonní, rychle unavitelní, pøi

Schizofrenie: choroba chorob

/

11

pohybech nepøesní, pomalí. Pøekonávání únavy nebo neodhadnutí zátìže vede k tìlesné nevolnosti, bušení srdce, rùzným bolestem a dalším nepøíjemným tìlesným pocitùm.

OBVYKLÉ PØÍZNAKY JEDNOTLIVÌ Psychopatologický obraz schizofrenie se pokusím vylíèit ponìkud jinak, než bývá zvykem v uèebnicích. Podívejme se zprvu, jaké pøíznaky je obvykle možno u schizofrenie pozorovat, bez ohledu na to, kterou èást psychiky postihují: n

Halucinace, popø. iluze (poruchy vnímání). Halucinace znamená, že nìkdo slyší, vidí, cítí apod. nìco, co nikdo jiný neslyší, nevidí, necítí, tedy z pohledu zdravých lidí je to nìco, co neexistuje. Iluze znamená, že nìkdo slyší, vidí atd. nìco, co sice existuje, ale vnímá to zkreslenì, jinak, než to ve skuteènosti je. Pacient nejèastìji slyší lidské hlasy, které mohou mezi sebou hovoøit, nebo mluví k pacientovi, mohou ho oslovovat jménem, nebo nemusejí, komentují jeho jednání, popø. mu nìco pøikazují. Hlasy mohou být ženské, mužské èi smíšené. Nìkdy pacient není schopen urèit, kdo to vlastnì mluví. Hlas mùže patøit èlovìku známému, jindy cizímu. Nìkdy pacient slyší jen jednoduché zvuky, štìkot psa, hudbu apod. Zvuky nebo hlasy mùže nemocný slyšet ušima, ale také jinými orgány, dosti èasto pøímo mozkem, tedy jako by nìkdo mluvil v jeho hlavì, uvnitø hlavy, pak se jedná o halucinace intrapsychické. Halucinace spojené se slyšením nìjakých zvukù èi øeèi jsou halucinace sluchové neboli auditivní. Kromì tìch pacient nìkdy vidí nìco, co neexistuje, nebo to, co existuje, vidí zkreslenì, pak se jedná o halucinace, popø. iluze, zrakové, vizuální. Obdobnì se mohou vyskytnout halucinace èichové, chuťové a zejména tìlové, kdy nemocný po tìle èi uvnitø tìla cítí nìco nepøíjemného, bolesti, pálení, štípání, ale i zcela nezvyklé pocity, které jen tìžko popisuje. Od intrapsychických halucinací se nìkdy obtížnì odlišují tzv. ozvuèené myšlenky (thoughts aloud), kdy nemocný slyší v hlavì øeè, obvykle tichou, bezbarvou. Tu považuje za svoje myšlenky, neudává, že by to byl hlas nìkoho jiného. Tato porucha již patøí do skupiny poruch myšlení. A jen krùèek od této poruchy je pocit nemocného, že myšlenky, které má v hlavì, ať už je slyší, nebo nikoli, nejsou jeho, že jsou to myšlenky

12 /

Schizofrenie v kazuistikách

cizí. Jak se tam dostaly, to nìkdy pacient neví, jindy øíká, že mu je tam nìkdo vkládá, dává, posílá, vysílá..., nìkdy dokonce specifikuje, která osoba to takto èiní. Tato porucha je jednak rovnìž poruchou myšlení, ale už i poruchou identifikace osobnosti. n

Paranoidita (porucha myšlení). Pokud pacient cítí, že se s ním nìco dìje, že okolní prostøedí a lidé kolem nìj se nìjak mìní, nebo se k nìmu jinak chovají, má tendenci nìjak si to vysvìtlovat a obvykle zaène situaci na sebe vztahovat, zaène být paranoidní. Zmìnìné vnímání a pøípadné zmìny ve svém myšlení interpretuje paranoidnì, což mùže mít rùznou hloubku. Mùže to být jen tzv. difuzní paranoidita, ale nìkdy se paranoidita rozvine až do hloubky bludù. Jedná se o poruchu myšlení.

n

Bludy. Blud je patologická porucha myšlení, kdy nemocný je nevývratnì pøesvìdèen o nìjaké skuteènosti, která není pravdivá, èasto není ani možná. Nemocný je svým patologickým pøesvìdèením zcela ovládán a pod jeho vlivem i jedná. Bludù je mnoho druhù. Velmi èasté jsou bludy paranoidní (vztahovaèné), které mohou mít podobu perzekuèních bludù (bludy pronásledování), bludù emulaèních (bludy žárlivecké), bludù otravovanosti aj. Nejednou se vyskytují i bludy hypochondrické, kdy nemocný je pøesvìdèen, že trpí nìjakou vážnou chorobou (rakovina, nádor mozku, lues, AIDS). Dosti èastými bludy jsou bludy s náboženským obsahem, tedy religiózní, a paranoidní bludy s technickým obsahem, napø. sledování kamerami, mikrofony, paprsky, rùznými pøístroji. Mùže se vyskytnout kuriózní situace, že nemocný má blud nìjaké skuteènosti a ta skuteènost pravdivá je. Napøíklad nemocný má hypochondrický blud, že má rakovinu, a rakovinu skuteènì má. Nebo je pøesvìdèen, že jeho žena je mu nevìrná, a ona mu skuteènì nevìrná je. V tìchto pøípadech je diagnostika nesmírnì obtížná a vyžaduje velmi precizní vyšetøení nejen pacienta samotného, ale i souvislostí. Podstatná pro diagnostiku bludu je jeho naprostá dominance v myšlení nemocného, a také patologický vznik bludu a jeho vliv na ostatní psychické funkce. Nemocný o své rakovinì nebo o nevìøe manželky není uvìdomìn normálními zpùsoby, ale dojde k tìmto závìrùm paralogickou èi jinak patologickou cestou. A teprve øešením jeho bludu se pøijde na to, že rakovinu skuteènì má (somatickým vyšetøením), nebo že manželka je mu nevìrná (manželka se napø. pøizná). Zde se dostáváme na pole velice jemných a citlivých témat, kde je tøeba pøi vyšetøení postupovat velmi taktnì a hodnotit získané informace nestrannì a s profesionálním nadhledem.

Schizofrenie: choroba chorob

/

13

n

Inkoherentní øeè (porucha myšlení). Je to mluva, kdy pacient øíká slova, která jsou sice srozumitelná, ale spojuje je s jinými slovy tak, že to nedává bìžný smysl. Slova, která øíká, mohou mít pro nemocného zvláštní význam. Porucha vìtné stavby mùže být tak znaèná, že se jedná o tzv. slovní salát, kdy okolí pacienta vùbec nechápe, co pacient chtìl øíci. Nìkdy mùže být porušena také gramatika, a dokonce i slova mohou být jen útržkovitá.

n

Pseudofilozofování, plané mudrování. Nemocný neustále pøemítá, co je smyslem toho èi onoho, proè je nìco tak èi onak, jaký smysl má život vùbec, nebo jeho život, co je dobro a zlo, filozofuje nad rùznými náboženskými vìcmi, ale pøitom k nièemu nedojde, vše je plané, bez tvùrèí logiky a výsledku.

n

Vychudlé myšlení. Je to ztráta schopnosti používat øeè v rozmanitých variantách, k popisu rùzných situací, k vyjádøení pocitù, pøání atd. Nemocný se vìtšinou vyjadøuje holými vìtami, nebo mlèí a mluví jen jako odpovìï na otázky, èasto jednoslovnì. Má omezenou slovní zásobu, vyjadøuje se stereotypnì, opakuje stejná slova, slovní spojení, nebo mluví šroubovanì, neohrabanì.

n

Úzkosti, anxieta (porucha emotivity). Úzkosti u nemocných schizofrenií bývají velmi èasté, i když ne vždy jsou pro pozorovatele zøetelné. Mnohdy jsou vnitønì prožívané a nejednou právì ony mohou vést k sebevraždì.

n

Depresivní prožívání (porucha emotivity). To se také vyskytuje pomìrnì èasto a rovnìž není vždy na pacientovi viditelné. Zejména pøi dalším pøíznaku, emoèní oploštìlosti, nemusí pacient projevovat mimiku obvyklou u depresí, nemusí o ní ani hovoøit, ale mùže ji mít a i tato porucha mùže vést k sebevraždì.

n

Emoèní oploštìlost, plochost (porucha emotivity). Je to ochuzení pružnosti prožitku, zploštìní výkyvù radosti a žalu, zmenšení intenzity prožitku a citu, neschopnost nìco silnì cítit a prožívat, mít nìkoho èi nìco rád, mít k nìkomu èi nìèemu silný vztah. Èlovìk postižený emoèní oploštìlostí se svému okolí jeví laxní, bez zájmu, chladný, bezcitný, lhostejný, nìkdy až tupý.

14 /

Schizofrenie v kazuistikách

n

Emoèní ambivalence (porucha emotivity). Je to stav, kdy nemocný má i nemá nìco rád nebo nìkoho rád, vìtšinou ve stejném okamžiku. S tím èasto souvisí ambitendence, tedy souèasnì nìco chce a nechce. Je to porucha vùle a chtìní.

n

Emoèní nepøimìøenost, nepøiléhavost (porucha emotivity). Nejèastìji se projevuje v tom, že nemocný vesele hovoøí o vìcech, které vùbec veselé nejsou, napø. o sebevraždì, o smrti nìkoho z rodiny. Èasto se u toho i smìje. Sama jsem ještì jako zaèínající psychiatrièka zažila situaci na vizitì na lùžkovém oddìlení, kdy pacientka se nìjak nepøiléhavì smála. Zeptala jsem se, èemu se tak smìje, ona odpovìdìla, že tomu, jak by se zasebevraždila. „A jak?“ ptám se. Vzala by háèek a vytrhla by si tepnu z krku, cha cha cha... Pøiznám se, že mi pøebìhl mráz po zádech.

n

Apatie (porucha emotivity). Nemocnému je všechno jedno, nic ho nezajímá. Sedí a hledí a neví, co by mìl dìlat.

n

Abulie, hypobulie (porucha vùle). Nemocný má velmi oslabenou vùli, a to v extrémních pøípadech až tak, že není schopen vstát z lùžka, udržovat osobní hygienu atd. V lehèích formách se hypobulie projevuje tím, že nemocný by rád nìco dìlal, ale nejde to, nemá sílu se do nìèeho pustit, nebo se rychle unaví jakoukoli èinností. Nemá také dosti vùle se k nìèemu rozhodnout nebo dodržet nìjaký slib, napø. že bude užívat léky.

n

Insomnie, hyposomnie, nedostateèný spánek. Je to porucha velmi èastá a nemá typický prùbìh, jako napø. u endogenní (velké) deprese. Nespavost nìkdy je, nìkdy není. Pokud je, mùže být porucha usínání, èasné probouzení, trhaný spánek, naprostá nespavost nìkolik dní, pak opìt spánek dobrý.

n

Automutilaèní a suicidiální aktivity (porucha pudù, jednání a vùle). Ty bývají u schizofrenikù dosti èasté a mívají nejrùznìjší motivace, od motivací naprosto vágních po jednání pod vlivem halucinací a bludù.

n

Agresivita vùèi okolí (porucha pudù, jednání a vùle) se u schizofrenie rovnìž mùže vyskytnout. Pacient v psychotickém stavu pod vlivem halucinací èi bludù mùže nìkoho napadnout, nebo mùže i promyšlenì nìkomu ublížit, pokud je bludnì pøesvìdèen o tom, že dotyèný èlovìk je vùèi nìmu nepøátelský.

Schizofrenie: choroba chorob

/

15

n

Porucha identity osobnosti. Pacient se cítí být nìkým jiným, napø. Napoleonem, svým bratrem nebo souèasnì sebou samým a nìkým jiným.

n

Psychomotorický neklid. Jde o nadmìrnou aktivitu tìlesnou, která nemá racionální podklad, je to pobíhání sem tam, pacient nevydrží sedìt, nevydrží na místì, mùže manipulovat rùznými vìcmi bez zjevného dùvodu. Pøitom bývá patrné, že i psychicky je rozrušen.

Uvedený soubor obvyklých jednotlivých pøíznakù schizofrenie je jen hrubým schématem skuteèné barvitosti psychopatologického obrazu. Kromì tìchto obvyklých pøíznakù se mohou vyskytnout ještì jiné, ménì èasté. Pro schizofrenii typické, i když pomìrnì øídké, jsou pøíznaky katatonní, tedy poruchy z oblasti psychomotoriky. Patøí sem zejména rùzné grimasování, manýrování, katatonní stupor a katatonní raptus. Dva poslednì jmenované symptomy jsou velice závažné a jsou pøíkladem akutních psychiatrických stavù. V psychopatologii se také používá termín pozitivní a negativní pøíznaky, nebo plus a minus pøíznaky. Pùvod tohoto oznaèení najdeme u J. H. Jacksona (Pearce, 2004). Pozitivní jsou ty, které jsou oproti normì navíc, tedy pøedevším bludy a halucinace, ale též impulzivní chování. Negativní jsou ty, jež oproti normì chybìjí, tedy zejména ochuzení myšlení, slovní zásoby, emotivity, vùle, sociálních kontaktù, celkové snížení aktivity. V mnoha smìrech se negativní pøíznaky shodují s tím, co nazýváme defektem èi deficitem osobnosti (Andreasen, 1982; Andreasen et al., 1994; Sass, 2003; Stahl a Buckley, 2006). Mohli bychom sem pøiøadit i ochuzení v oblasti imunity (Müller et al., 2000). Nyní se pokusím sestavit tyto jednotlivé, pouze vyjmenované pøíznaky tak, jak je zpravidla vídávám ve vzájemných vztazích a skupinkách.

OBVYKLÉ PØÍZNAKY VE VZÁJEMNÝCH SOUVISLOSTECH n

Sluchové halucinace a paranoidní bludy, anxieta. Pacient slyší hlasy, které mu nadávají, vytýkají mu nìco a on má bludné pøesvìdèení, že ho nìkdo pronásleduje. Napøíklad vidí automobily na ulici a považuje je za své pronásledovatele. Prožívá úzkosti a strach. Pod jejich vlivem mùže

16 /

Schizofrenie v kazuistikách

napø. utéci z domova, v krajním pøípadì se mùže bránit domnìlým nepøátelùm a být vùèi nìkomu agresivní. n

Intrapsychické halucinace, apatie, hypobulie. Pacient není schopen nic poøádného dìlat, naslouchá svým halucinacím, které slyší v hlavì, nemá o nic jiného zájem, nemá dosti síly a vùle pøekonat tyto pocity a pøinutit se k úkonùm bìžného života, takže jen leží nebo sedí, nejí, nedodržuje základní hygienu.

n

Tìlové halucinace, hypochondrický blud, deprese, suicidiální myšlenky až aktivity, nìkdy hypobulie, nespavost. Nemocný má nìjaké podivné pocity v nìkteré èásti svého tìla, napø. v bøiše, a ponìvadž jeho otec nebo jiný pøíbuzný zemøel na rakovinu, myslí si, že i on má rakovinu. K lékaøi nejde a upne se na své pocity a obavy. Mùže to dojít tak daleko, že je skálopevnì pøesvìdèen o své rakovinì, a kdyby mìl dosti silnou vùli, šel by spáchat sebevraždu. Nìkdy pokus uèiní.

n

Inkoherentní myšlení, pseudofilozofování, emoèní oploštìlost, suicidiální myšlenky až aktivity. Nemocný bývá do sebe uzavøený od mládí, mívá sklon k filozofování nad bìžnými vìcmi, projevuje zájem o filozofii, popø. náboženství, pøemítá o tom èi onom, o smyslu života vùbec i o smyslu života svého. Nìkdy dojde k závìru, že život smysl nemá, nebo že jeho život nemá smysl, takže mu na životì nezáleží. Pociťuje zmìnu v prožívání vztahu ke svým blízkým, najednou k nim necítí to co døíve. Takže by mu bylo jedno, kdyby jeho pøíbuzní jeho smrti litovali, nebo kdyby jim svou sebevraždou zpùsobil bolest.

n

Inkoherentní myšlení, emoèní inadekvátnost, psychomotorický neklid. Bývá to akutní stav, kdy nemocný neklidnì pøebíhá sem tam, bez viditelného cíle, jeví se úzkostný, nìkdy se nepøiléhavì smìje, produkuje více èi ménì nesouvislou øeè, z níž je jen tìžko patrno, co se v nìm odehrává. Obvykle se nìèeho bojí, mùže mít i sluchové èi zrakové halucinace, s nimiž si povídá. V tomto stavu mùže sobì i jinému èlovìku ublížit, ani ne tak cílenì, ale spíše v tomto pomatení mysli omylem nìkam spadne, nìkde se uhodí, do nìkoho vrazí. Je to situace vyžadující okamžitý zásah lékaøe, nejlépe psychiatra. Obvykle však pøivolaným lékaøem je lékaø rychlé záchranné služby, neboť tyto stavy èasto propukají doma a veèer èi v noci. Bývá nezbytná psychiatrická hospitalizace.

Schizofrenie: choroba chorob

n

/

17

Apatie, abulie, vychudlé myšlení, ztráta zájmu o okolí, neschopnost sociálních kontaktù. Zde už velkou roli hraje èas. Jde obvykle o èlovìka tichého, nenápadného, do sebe uzavøeného, bez pøátel, bez sexuálního partnera/partnerky, zpoèátku studujícího nebo pracujícího, který napø. náhle pøestane chodit do práce. Jindy z nièeho nic odjede nìkam vlakem èi autobusem (obvykle nemá auto ani øidièské oprávnìní), je nìkolik dní pryè a zase se vrátí. Nìkdy se, bohužel, nevrátí, spáchá nìkde sebevraždu ke znaènému údivu okolí, které na nìm nikdy nevidìlo dùvod, proè by se mìl „trápit“ a sejít ze svìta. Pokud k sebevražedné aktivitì nesáhne, obvykle konèí jako sedící nebo ležící troska, bez jakékoli èinnosti, bez projevù emocí, zcela lhostejný ke všemu.

Toto jsou jen pøíklady rùzných kombinací pøíznakù v urèitém krátkém èasovém úseku, které jsou podle mých zkušeností èasté. Podobných kombinací mùže být samozøejmì mnohem víc.

OBVYKLÉ PØÍZNAKY VE VÝVOJI V ÈASE Jak již bylo uvedeno výše, u schizofrenie nelze jednotlivé pøíznaky pouze vyjmenovat, nebo je jen pospojovat v aktuálních souvislostech, ale je tøeba je sledovat i ve vývoji v èase. Jednotlivé prùbìhy schizofrenie jsou velmi rùzné, u každého pacienta jiné a prognosticky jen tìžko odhadnutelné. Co je však u všech schizofrenií spoleèné, je skuteènost, že se jedná o chorobu chronickou, bez èasového omezení, která postupuje, jede, teèe. Je to proces. A s nadsázkou lze øíci, že pokud „nejede“, tak to není schizofrenie. Existují psychopatologické obrazy schizoformní, tedy schizofrenii podobné, které mohou aktuálnì imponovat jako schizofrenie, ale právì jejich èasové omezení a úzdrava postiženého popírají diagnózu schizofrenie (vliv drog, horeènatého onemocnìní, operace…). U schizofrenie existují prùbìhy s akutními atakami, mezi nimiž jsou období remisí, postupem èasu ménì a ménì kvalitních. Existují prùbìhy bez atak, kde proces postupuje více èi ménì rychle kupøedu a více èi ménì rychle vede k defektu osobnosti. A existuje nesèetné množství variant prùbìhu mezi tìmito dvìma krajními vzory, napø. ataka, remise, ataka, remise a pak bezatakový strmý pokles. Nebo naopak, postupný vývoj a pak náhlé propuknutí do bouølivé ataky a opìt jen pozvolný postup. Nebo bouølivá ataka, kterou se nepodaøí zcela kompenzovat, takže zùstávají nìkteré reziduální

18 /

Schizofrenie v kazuistikách

pøíznaky, jež trvají dál v nekvalitní remisi, pomalu se sunoucí k defektu osobnosti. Prostì mùže to být jakkoli. Proces postupuje léta, takže obvykle se v životì pacienta odehraje mnoho dùležitých událostí, které mohou prùbìh náhle zmìnit. Takovými událostmi mùže být rozvod, ztráta schopnosti pracovat a pøechod do invalidního dùchodu, úmrtí rodièù nebo sourozencù, rùzná tìlesná onemocnìní, zejména hypertenze, cukrovka a jiné hormonální poruchy, operace. Také psychopatologický obraz choroby mùže, ale nemusí zùstávat po celou dobu trvání choroby stejný. Existují pacienti, u kterých ataka zaèíná pokaždé stejnì. Rozvoj napø. halucinatorního a paranoidního syndromu má pokaždé stejný postup a stejný obsah. Ale existují také pacienti, kteøí mají halucinace pokaždé jiné, nebo je nìkdy mají, jindy ne, nìkdy pøevažují pøíznaky deprese nad bludy nebo inkoherentním myšlením, jindy zase naopak. Vidìla jsem napø. hebefrenní schizofrenie, které pøecházejí do paranoidní, paranoidní schizofrenie, jež pøecházejí do schizoafektivních poruch, simplexní schizofrenie, kde se najednou objeví halucinace a paranoidita, paranoidní schizofrenie, které se zmìní v katatonní atd. Z tohoto dùvodu se mi také zdá, že pøísné dìlení schizofrenie na její jednotlivé typy a podtypy není potøebné, i když v jistém smyslu je vhodné pro první orientaci o nemocném.

SCHIZOFRENIE SKRYTÁ V JINÝCH DIAGNÓZÁCH Tìmi diagnózami mohou být jiné psychiatrické diagnózy, ale i nìkteré diagnózy somatické. Diagnóza schizofrenie je spoleèensky ještì stále stigmatizující a pro pacienta i jeho rodinu traumatizující, takže nìkdy psychiatr volí, zejména zpoèátku, diagnózu „mírnìjší“ a spoleèensky pøijatelnìjší. Bývají to diagnózy rùzných chronických neuróz nebo depresí. Tyto omyly se týkají zejména tìch typù schizofrenie, které nemají ony pozitivní pøíznaky, tedy halucinace a bludy, ale jsou to spíše simplexní formy, popø. paranoidní forma, kdy pacient obèasné halucinace nebo bludy úspìšnì dissimuluje. Vìtšinou však èasem schizofrenní proces dospìje do stadia, kdy je již zcela zøetelný, bohužel obvykle již jako chronický stav s defektem osobnosti. Tomu pøispívá také skuteènost, že nepoznaná schizofrenie není léèená jako schizofrenie, takže její tok není patøiènì brzdìn adekvátními prostøedky.

Schizofrenie: choroba chorob

/

19

Schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy, které mají výrazné tìlové halucinace s event. hypochondrickými bludy, bývají nìkdy opakovanì vyšetøovány tìlesnì, s negativními nálezy, a podobnì jako larvované deprese neodpovídají na terapii somatickou. Teprve psychiatrická léèba vede ke zmírnìní èi odstranìní tìchto pøíznakù. Nìkdy se také stane, že se setkáme s èlovìkem, který jeví známky schizofrenie, vìtšinou již pokroèilé, a pøitom se nikdy psychiatricky neléèil a nepøipouští ani možnost, že by se léèit mìl. Bývají to pøíbuzní psychiatrických pacientù, kteøí v rodinì jakž takž fungují, jeví urèité povahové zvláštnosti, ale jsou rodinou akceptováni a nikdo z blízkého okolí tohoto èlovìka nemá dojem, že zmínìný èlovìk je nemocný. Zejména když je v rodinì viditelný schizofrenik s barvitými pøíznaky, tak vedle nìho tichá, simplexní a pomalu se vlekoucí schizofrenie u jeho bratra, matky apod. se jaksi ztratí. A teprve po letech pozorujeme u tìchto pøíbuzných projevy defektu osobnosti, kterým se ostatní rodinní pøíslušníci ponìkud diví, kde se tu vzaly, a nechápou, jak je možné, že si jich døíve nepovšimli.

SCHIZOFRENIE OVLIVNÌNÁ LÉKY Psychopatologický obraz schizofrenie je v posledních desetiletích a zejména v posledních letech výraznì ovlivnìn podáváním psychofarmak, jejichž vývoj znaènì pokroèil. Ony bouølivé projevy schizofrenních atak popisované døívìjšími autory, kteøí naše léèebné možnosti nemìli, nebývají tak èasté. A také úbytek psychických schopností díky kvalitním lékùm postupuje mnohem pomaleji než bez nich. Problémem ovšem jsou pacienti, kteøí léky odmítají, ať už veøejnì, nebo tajnì, takže zùstávají bez léèby a èasto i bez jakéhokoli kontaktu s psychiatrem. Tìchto pacientù, zdá se mi, však v poslední dobì také ubývá díky tomu, že moderní antipsychotika mají ménì vedlejších úèinkù, takže pacienti léky lépe snášejí a jsou s nimi spokojenìjší než døíve. Abych použila nyní tak oblíbeného termínu, compliance pacienta se zvyšuje (Èešková, 2009; Masopust et al., 2009). Zatím však všechny léky, které jsem kdy mìla možnost použít, tedy i ty nejmodernìjší, více èi ménì èasto pøece jen vykazovaly vedlejší úèinky. Jedním z nich je nadmìrný útlum, spavost, únava. Jindy naopak psychofarmaka vedou k vnitøní tenzi, vnitønímu neklidu, akatizii. V tìchto pøípadech lze nìkdy zpoèátku tìžko rozlišit, co je z èeho. Zda útlum a únava, nebo naopak tenze a úzkosti jsou z nemoci samé, nebo z lékù. Osvìdèilo se mi pøí-

20 /

Schizofrenie v kazuistikách

slušný podezøelý lék malièko snížit, pacienta pozvat ke kontrole velmi brzy, tøeba za dva tøi dny, a ono se to ukáže. V pøípadì vedlejších úèinkù léku pøíslušný lék snížíme a pøidáme jiný, za který jej postupnì vymìníme, popø. necháme oba v kombinaci. V pøípadì zhoršení nemoci naopak lék zvýšíme, popø. k nìmu pøidáme další k odstranìní uvedených pøíznakù. Pøes veškerý pokrok ve farmakologii ani ty nejmodernìjší léky zatím nedovedou zastavit schizofrenní proces a nedokážou také dostateènì úspìšnì ovlivnit negativní pøíznaky schizofrenie. Takže i v souèasné dobì existují exacerbace a relapsy èi nedokonalé remise i bez vysazení lékù, prostì jen tak, samy od sebe, bez zjevné pøíèiny, nebo po spouštìcím momentu nìjaké zátìže (virózy, operace, rodinné problémy, jaro, letní vedra, deštivý podzim, velké mrazy atd.). V této souvislosti je tøeba také pøipomenout možný výskyt tardivních dyskinéz, které se objevují po obvykle delším podávání neuroleptik, resp. antipsychotik, vìtšinou po mnoha letech, ale mohou se objevit i døíve. Jde o mimovolní opakované pohyby konèetin, trupu, oblièejových èi jiných svalù, které pacienta vyèerpávají a obtìžují a mají i negativní komunikaèní efekt. Jsou to rùzné klátivé pohyby trupem, bezúèelné pohyby rukama, kývavé pohyby hlavou, špulení úst, vyplazování jazyka, pøivírání víèek a jiné šklebivé grimasování v oblièeji. Takto postižený jedinec pùsobí na své okolí nepøíjemnì až odpudivì. A co je horší, vzniklé tardivní dyskinézy se jen obtížnì léèí.

SCHIZOFRENIE PODLE MKN-10 Považuji za nezbytné se po úvodním vlastním pohledu na tuto chorobu zmínit o oficiální charakteristice a dìlení schizofrenie podle dosud platné desáté revize Mezinárodní klasifikace nemocí. Vzhledem ke složitosti problému si dovolím ètenáøe obtìžovat ponìkud širší citací, aby bylo jasnì patrno oficiální názvosloví popisovaných poruch i jejich zaøazení do té které podskupiny. V této klasifikaci se tedy pod oznaèením F20 Schizofrenie píše: „Schizofrenní poruchy jsou obecnì charakterizovány podstatnou a typickou deformací myšlení a vnímání. Jasné vìdomí a intelektuální kapacita jsou obvykle zachovány, aèkoli urèité kognitivní defekty se mohou v prùbìhu doby vyvinout. Nejdùležitìjší psychopatologické fenomény zahrnují ozvuèování myšlenek; vkládání nebo odnímání myšlenek; vysílání myšlenek; bludné