Algemene rol: ............ Vrij van rolrecht ingevolge Art. 29/1-1° & 162/18° W.Reg.
Gezien voor neerlegging ter griffie op ……/……./200…. De Griffier …….
VERZOEKSCHRIFT Rechtspleging inzake bescherming van de goederen van onbekwame personen Art. 488bis B.W.
Geeft met eerbied te kennen Naam: …………………………………………………………………………………………... Voornaam: …………………………………………………….………………………………... Beroep: …………………………………………………………………………………………. Woonplaats: - Straat: …………………………………………………………………………. - Postnummer: ……………… -Gemeente: …………………………………… Hierna genoemd ‘ Verzoeker’ Dat verzoeker overeenkomstig art. 488bis B.W. de aanwijzing vraagt van een voorlopig bewindvoerder over : Naam: …………………………………………………………………………………………... Voornaam: …………………………………………………….………………………………... Plaats en datum van geboorte: …………………………………………………………………. Actuele verblijfplaats:- Straat: …………………………………………………………………. - Postnummer: ……………… -Gemeente: …………………………… Domicilieadres: - Straat: …………………………………………………………………. - Postnummer: ……………… -Gemeente: …………………………… Hierna genoemd ‘Betrokkene’ Dat verzoeker ………………………………………………………. (graad van verwantschap of hoedanigheid) is van betrokkene, Dat verzoeker op zicht van de gezinssituatie van de betrokkene tevens doet weten: -
dat deze alleenstaande is, dat deze gehuwd is met (*)……………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... dat deze wettelijk / feitelijk samenwoont met (*)…………………………………….. …………………………………………………………………………………………... dat hij inwoont met zijn vader en / of moeder (*) …………………………………… …………………………………………………………………………………………...
(*)telkens naam, voornaam en volledig adres invullen en doorhalen wat niet van toepassing is.
1/6
Dat verzoeker in bijlage opgave doet van de naam, voornaam en de woonplaats meerderjarige kinderen/familieleden van de betrokkene; Dat verzoeker in bijlage opgave doet van de aard en de samenstelling van het te beheren vermogen in de mate dat dit op heden gekend is. Dat het verzoek wordt gedaan op zicht van het gegeven dat naar de mening van de verzoeker de betrokkene tijdelijk/ blijvend (*) – geheel/ gedeeltelijk (*) niet meer zelf kan instaan voor het beheer van diens goederen, zoals blijkt uit de hierbij gevoegde omstandige geneeskundige verklaring opgemaakt door dokter …………… en gedateerd op ……………. (*) doorhalen wat niet van toepassing is
Dat verzoeker tot nadere staving van dit verzoek verwijst naar: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Dat naar oordeel van verzoeker de betrokkene zich niet/ wel kan verplaatsen. Dat verzoeker volgende suggesties heeft inzake het toekomstig beheer: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...
Dat verzoeker vraagt tussen te komen beschikking voorlopig uitvoerbaar te verklaren. Gedaan te ………………….. op ……/……./20……
Handtekening,
…………………………
TOE TE VOEGEN BIJLAGEN: 1. 2. 3. 4.
Opgaven van de familieleden, De omstandige geneeskundige verklaring, Een attest van woonst, Een overzicht van het te beheren patrimonium 2/6
BIJLAGE inzake de FAMILIELEDEN: Naar gelang de situatie wordt hierna opgave gedaan van: indien de betrokkene meerderjarige kinderen heeft dan moeten deze steeds vermeld worden, indien de betrokkene geen meerderjarige kinderen heeft dan dienen de ouders alsmede de broers en zusters vermeld. A. de betrokkene heeft wel meerderjarige kinderen: 1. ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………... 2. ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………... 3. ……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………... (telkens volledige naam, voornaam en adres)
B. de betrokkene heeft geen meerderjarige kinderen: *De ouders van de betrokkene: - vader:
……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………...
- moeder:
……………………………………………………………………... ……………………………………………………………………...
(telkens volledige naam, voornaam en adres)
*De
broers en zusters van de betrokkene:
- ………..………...……………………………………………………………………... ……..…………..………………………………………………………………………... - ………..………...……………………………………………………………………... ……..…………..………………………………………………………………………... - ………..………...……………………………………………………………………... ……..…………..………………………………………………………………………... (telkens volledige naam, voornaam en adres)
3/6
Rechtspleging inzake bescherming van de goederen van onbekwame personen - art 433 bis.BW Ondergetekende, Dokter: ………………………………………………………… Woonplaats: …………………………………………………… Verklaart op …./…../20..…
persoonlijk te hebben onderzocht:
Naam: ………………………………………………………….. Voornaam: ……………………………………………………... Plaats en datum van geboorte: …………………………………. Verblijfplaats: ………………………………………………….. Domicilieadres: ………………………………………………… En die zich op het moment van het onderzoek bevond te.………………………………………
Ondergetekende stelde vast Dat de gezondheidstoestand van de onderzochte kan omschreven worden als volgt: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...
De ondergetekende is van mening dat de onderzochte op zicht van de hieronder omschreven Lichaamstoestand / geestestoestand – Geheel /gedeeltelijk – tijdelijk/ definitief Onbekwaam is om de eigen goederen te beheren (doorhalen naargelang het geval) De ondergetekende is tevens van mening: (doorhalen naargelang het geval) - dat de onderzochte zich wel kan verplaatsen, - dat de onderzochte zich niet kan verplaatsen, minstens dat dit niet aangewezen is, - dat de onderzochte wel/ niet in staat is om kennis te nemen van de wijze waarop diens goederen zullen worden beheerd, Plaats en datum, ……………………… Handtekening …………………………
NOTA: de verklaring mag niet worden opgemaakt door een geneesheer die een bloed of aanverwant is van de te beschermen persoon of van de verzoeker die de beschermende maatregel zal vragen, of op enigerlei wijze verbonden is aan de instelling alwaar de te beschermen persoon zich bevindt.
4/6
OPGAVE TE BEHEREN PATRIMONIUM Naam beschermde persoon:
SAMENSTELLING VERMOGEN Onroerende goederen (onverdeeld heden inbegrepen) : zie lijst in bijlage Roerende goederen (meubelen e.d.) : zie lijst in bijlage ACTIEF: -liggend geld:
Bedrag
-postrekening:
NR
Bedrag
-bankrekening:
NR NR
Bedrag Bedrag
-Spaarrekening:
NR NR NR
Bedrag Bedrag Bedrag
-Waarden (aandelen, obligaties, kasbons e.d.) -gedetailleerde opgave in bijlage
Bedrag
PASSIEF: -lening: naam instelling: -aard:
Saldo
-lening: naam instelling: -aard:
Saldo
-achterstallige rekeningen: (opsomming en bedrag) :
5/6
MAANDELIJKS INKOMEN: -pensioen:
Bedrag
-inkomsten uit verhuring:
Bedrag
-tegemoetkomingen mindervaliden:
Bedrag
-kinderbijslagen :
Bedrag
-mutualiteit:
Bedrag
-andere (omschrijving) :
Bedrag
-
Bedrag
-
Bedrag
-
Bedrag
VERZEKERINGEN: -roerende goederen: (naam maatschappij, polis nummer, verzekerd bedrag en onderschrijving index).
-roerende goederen: (naam maatschappij, polis nummer, verzekerd bedrag en onderschrijving index).
Datum, …./…./20……
6/6
