Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR)

Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico’s (ABR). 1. Makelaar Naam:

.............................................................................................................. FSMA-nr: ...........................................................................

Straat:

.............................................................................................................. nr : ............................................. bus : ..............................

Postnummer:

.............................................................................................................. Gemeente: ........................................................................

Telefoon:

..............................................................................................................................................................................................................

Fax:

..............................................................................................................................................................................................................

E-mail:

..............................................................................................................................................................................................................

2. Verzekeringnemer Naam*:

......................................................................................................................................................................................................................

Straat+nr*:

......................................................................... Postcode :

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

.............................. Gemeente*: .......................................................

3. Te verzekeren partijen Alle partijen die meewerken aan het project (eventuele bijlage toevoegen) Bouwheer*:

.....................................................................................................................................................................................................................

Straat+nr*:

......................................................................... Postcode :

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

Architect*:

....................................................................................................................................................................................................................

Straat+nr*:

......................................................................... Postcode :

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

Aannemer:

....................................................................................................................................................................................................................

Straat+nr:

......................................................................... Postcode :

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

.............................. Gemeente*: .......................................................

.............................. Gemeente*: .......................................................

.............................. Gemeente: .........................................................

PROTECT NV | Jetse steenweg 221 | 1080 Brussel | Tel 02/411.41.14 | Fax 02/411.19.29 | [email protected] NBB 1.009 | FSMA 106009 A | RPR Brussel 0440.719.894 | Bank: IBAN BE39 5230 8020 3719 | BIC TRIOBEBB

SVE 210115

* noodzakelijk in te vullen velden

Studiebureau/ingenieur: ............................................................................................................................................................................................... Straat+nr*:

......................................................................... Postcode :

.............................. Gemeente*: .......................................................

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

Veiligheidscoördinator: ................................................................................................................................................................................................ Straat+nr:

......................................................................... Postcode :

.............................. Gemeente: .........................................................

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

Andere bouwpartner: ..................................................................................................................................................................................................... Straat+nr:

......................................................................... Postcode :

.............................. Gemeente: .........................................................

Telefoon.:

.......................................................................... Fax: ..................................................................................................................................

E-mail:

.....................................................................................................................................................................................................................

Opmerkingen:

4. Voorwerp van verzekering 4.1. Ligging van het risico Straat+nr*:

......................................................................... Postcode : .............................. Gemeente*: .......................................................

4.2. Kenmerken van het gebouw

•

Type gebouw(*): □ Woning

□ Kantoor

□ Appartementsgebouw

□ Industrie (**)

□ Andere: .............................................................................................................................................................................................................

•

Aard gebouw(*): □ Alleenstaand

•

□ Tussenbouw

□ Half-open bebouwing

□ Staalstructuur

□ Préfab

Bouwwijze(*): □ Traditioneel

□ Hout (**)


Voor klachten kan u terecht op: Jetsesteenweg 221, 1080 Brussel, [email protected], 02/412 39 01 of op volgende adressen: Ombudsman van de Verzekeringen: de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, [email protected] of Klachtendienst FSMA: Congresstraat 12-14, 1000 Brussel

•

Type de werken(*): □ Nieuwbouw

□ Verbouwing —>

□ Met verandering dak? (**) 5 Met wijziging dragende structuren? (**) 5 Met afbraak? (**) □ Uitbreiding van het gebouw met een volume van ……….. m³ (**)

Opmerkingen: (**) Gelieve te verduidelijken

•

Gaan er afbraakwerken vooraf?

•

Wenst u schade ten gevolge van deze afbraakwerken mee te verzekeren?(*)

•

Aantal gebouwen (*):

..........................................................................................................................................................

•

Aantal bouwlagen Bovengronds (incl. gelijkvloers)*

................................................................................ Ondergronds* ...........................................

•

Is het bovengronds gedeelte hoger dan 30m? (*)

□ Ja

•

Wat is de maximale overspanning tussen 2 punten?

........................................... m

•

Overstromingsrisico : bestaat er een natuurlijk overstromingsrisico op het terrein? □ Ja

□ Volledig

□ Gedeeltelijk □ Ja

□ Neen

□ Neen

□ Neen

4.3. Fundering

•

Sonderingen Werden er sonderingen uitgevoerd? (*)

□ Ja

□ Neen

Indien nee, waarom niet? ................................................................................................................................................................................

•

Aard van de ondergrond □ Vaste ondergrond

•

□ Fijn zand

□ Zand of leem

Type fundering(*) □ Sleuffundering Diepte funderingsaanzet

□ Paalfundering

□ Putfundering

□ Algemene funderingsplaat

............................................................................... m



4.4. Bijzondere technieken

•

Bronbemaling Grondwaterstand (*) □ Onder funderingsaanzet

•

□ Bovenfunderingsaanzet

Worden er een grondwatertafelverlaging uitgevoerd?

□ Ja

□ Neen

Wenst u schade ten gevolge van de bemaling te verzekeren? (*)

□ Ja

□ Neen

Worden er onderschoeiingswerken uitgevoerd?

□ Ja

□ Neen

Wenst u schade ten gevolge van deze onderschoeiingen te verzekeren? (*)

□ Ja

□ Neen

Onderschoeiingswerken

•

Speciale technieken Wordt er gebruik gemaakt van:

Berlinerwanden (*)

□ Ja

□ Neen

Secanspalenwand (*)

□ Ja

□ Neen

Damplanken (*)

□ Ja

□ Neen

Andere (*)

□ Ja

□ Neen

Zo ja, welke: ..................................................................................... Opmerkingen:

5. Waarde van de werken De geraamde waarde is voldoende, de exacte kostprijs dient medegedeeld te worden na beëndiging van de werken A)

Voorafgaande afbraakwerken(*): ...................................................... EUR excl. Btw

B)

Ruwbouw (*):

............................................................. EUR excl. Btw

C)

Afwerking (*):

............................................................. EUR excl. Btw

D)

Erelonen (*):

............................................................. EUR excl. Btw

(Ereloon architecten, ingenieurs en studiebureaus)

□ De erelonen zitten reeds vervat in de waarde opgegeven onder ‘B) Ruwbouw’. E)

Niet terugvorderbare BTW (*): ........................................................... EUR TOTAAL: A), B), C), D) en E): ................................................. EUR (= waarde van de werken)

6. Bouwtermijn •

Voorziene aanvangsdatum van de werken:

.......................................................................................

•

Voorziene einddatum van de werken:

.......................................................................................

Deze data zijn nog niet exact gekend maar de bouwtermijnen is niet langer dan

□ 18 maanden □ 24 maanden



7. Controle van de werken •

De werken worden gecontroleerd door architect (*): ...............................................................................................................................

•

Worden alle aannemingen gecontroleerd (*)

•

Zo neen, welke niet? ...........................................................................................................................................................................................

•

Is er een controle-organisme (SECO, Vinçotte, SOCOTEC)?

□ Ja

□ Neen

□ Ja

□ Neen

8. Gewenste bijkomende waarborgen De ABR-polis is standard incl. waarborg faulty paut, 12 maanden uitgebreide waarborg, out 544 BW, gekruiste aansprakelijkheid.

•

Bestaand goed (1)

□ Ja, voor 10% van de waarde van de werken

□ Neen

□ Ja, voor 20% van de waarde van de werken

(1) In geval van uitbreidingswerken of verbouwing of gemene muur, eigendom van de bouwheer

•

Is het aanpalende gebouw eigendom van de bouwheer?

□ Ja

□ Neen



9. Wet op de privacy Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt.

10. Verklaringen De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn e-mailadres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mailadres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. Dit document werd ingevuld door(*):

□ Bouwheer □ Architect: Indien bij Protect verzekerd, polisnummer: ................................ □ Aannemer □ Bemiddelaar □ andere:

Gelieve de offerte te sturen naar:

..............................................................................................................

□ Bouwheer □ Architect □ Aannemer □ Bemiddelaar □ andere:

Datum:

........................................................................

Naam:

........................................................................

........................................................................................

Handtekening: ........................................................................


Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR)

Recommend Documents