Consult op zaal: Dhr L, 75 jaar
Verwardheid
RvO:
Urosepsis met E.coli waarvoor ciproxin RvC:
Waarom is patiënt verward? Hoe kom je tot een diagnose? Barbara van Munster Internist / geriater Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Voorgeschiedenis
Medicatie
• '81 Hypertensie, COPD • '95 urge-incontinentie, TURP • '98 hemicolectomie rechts in verband met adenocarcinoom • '04 THP re • ‘05 polyneuropathie voeten obv alcoholmisbruik • '09 end stage NI: start dialyse • Sept ‘09 dehydratie bij braken • Mrt ’10 fractuur ramus superior en inferior links waarvoor een conservatief beleid • Okt ’10 misselijkheid bij diffuus vertraagde maagontleding
• • • • • • • • • • •
Domperidon 60 mg 1dd1 Nexium 20 mg 1dd Simvastatine 40 mg 1dd1 Etalpha 1 µg 1dd1 Cozaar 100 mg 1dd1 Renitec 20 mg 1dd1 Adalat OROS 60 mg 2dd1 Furosemide 250 mg 1dd1 Lactulose 12 gram 1dd1 Antistolling? Aranesp en venofer
Anamnese • • • • • •
Vergeet veel, leest wel de krant en volgt het nieuws Mist zijn werk Doet zelf de financiën Karakter is veranderd, was opgewekt, nu mopperig Minder eetlust, valt af Lopen gaat slecht; pijn, benen doen niet wat hij wil, doodsbang te vallen • Geeft vaak over
Intoxicaties • Roken: 18e tot 73ste jaar pakje tot 2 pakjes per dag • Alcohol: veel
Hetero-anamnese Echtgenote/dochters: •Misselijk sinds start dialyse; 4 maanden; Geeft m.n. thuis vaak over •Dronk veel alcohol •Sinds 5 jaar achteruitgang geheugen – weet niet wat er op de dag zelf gebeurd is – laat zich snel afleiden en hervat taak niet – confabuleert (maar dat deed hij al jaren) – Nu meer verward dan anders •Wassen en aankleden gaat moeizaam
Hetero-anamnese Verpleging en Aios van zaal: •Sprak onduidelijk en incoherent •Wist niet dat hij opgenomen was en niet waarom •Was ‘s nachts wakker en boos •Gaat nu weer beter
Hetero-anamnese Huisarts: Geheugenproblemen – Vergeet veel – Niet goed georiënteerd – Bagatelliseert – Confabuleert
Sociale anamnese 2e huwelijk (et 25 jaar jonger) 2 kinderen Lid tweede kamer geweest, journalist Politiek en maatschappelijk bevlogen en betrokken man • Schrijft momenteel zijn memoires • Geen externe hulp thuis • • • •
Lichamelijk onderzoek • Niet acuut zieke man, helder • RR: 180 / 65 mmHg, ademfrequentie en polsfrequentie: rustig • BMI: 23 kg/m2, • CVD: niet verhoogd, lnn -. • Thorax, cor, abdomen: gb • Extremiteiten: Spoor pitting oedeem
Functionele anamnese • Gehoor, taal, spraak en visus: goed • ADL, IADL: door problemen met benen afhankelijk. Neemt weinig initiatief • Mobiliteit: matig, valt vaak, weinig kracht • Continentie: incontinentie van urine
Oorzaak verwardheid? • Delier? • Dementie? • Depressie? • Anders: …… ?
Neurologisch onderzoek • Helder, enige moeite opdrachten te begrijpen en uit te voeren • HZ: gb • Kracht: symmetrisch maar verminderd • Sensibiliteit; tastzin gestoord vanaf de knie naar perifeer in bij beide benen. Vibratiezin: afwijkend • Reflexen symmetrisch, geen Babinski’s • Coördinatie: top/neus: ongestoord • Staan en lopen: gestoord, enkele passen, zet voeten wijd uit elkaar, zakt door benen, lower body parkinsonisme, valt om met de ogen gesloten
Delier
Psychiatrisch onderzoek
1. Bewustzijnsstoornis met verminderde aandacht
• Vermoeide, groezelige man • Trage psychomotoriek, licht verminderde aandacht en concentratie • Niet georiënteerd in tijd en plaats • KT geheugen problemen • Denken normaal, geen waarnemingsstoornissen • Stemming wat somber maar kan grapje maken, normaal modulerend affect • Ziektebesef ++, inzicht -
2. Verandering cognitieve functies of waarnemingsstoornis 3. Acuut ontstaan en fluctuatie gedurende de dag 4. Onderliggende somatische aandoening
Dementie 1. Een geheugenstoornis 2. Eén of meer andere cognitieve stoornis(sen) in: taal (afasie), gericht handelen (apraxie), herkenning (agnosie), uitvoerende functies (zoals plannen, organiseren, opeenvolgend handelen, abstraheren) 3. Stoornissen die een significante beperking geven in het sociaal of beroepsmatig functioneren ten opzichte van het vroegere niveau van functioneren 4. Er geen delier is.
Overlap delier en depressie
Depressie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna dagelijks; duidelijke vermindering van interesse of plezier in (bijna) alle activiteiten; duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename; slapeloosheid of overmatig slapen; psychomotorische agitatie of remming; moeheid of verlies van energie; gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; verminderd vermogen tot concentratie of besluiteloosheid; terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, suïcideplannen of suïcidepoging.
Overlap depressie en dementie • Bij depressie kunnen cognitieve stoornissen aanwezig zijn (en andersom) • Na de depressie kunnen deze persisteren Deze patiënten hebben een verhoogd risico op dementie (Bhalla, 2009)
(Leonard 2009)
Overlap dementie en delier
(Laurilla 2004)
(Alexopoulos 1993)
Risicofactoren / gevolgen delirium
Effect op cognitie
Risico: Cognitieve stoornis/dementie 6.30 [95% CI 2.89-13.74] Gevolg: Verlies van cognitieve functies: OR 12,5 [95% CI 1.9-84] (Witlox et al, JAMA 2010; Shi et al, 2012; van Rijsbergen et al, 2011)
(Gross et al, 2012)
Pathofysiologie
(Van Gool, 2010; Cunningham 2009)
Pathofysiologie
(Van Gool, 2010; Cunningham 2009)
Welke schaal voor delier?
Delirium observatie schaal
Confusion Assesment Method: 1. Acute mentale verandering? Fluctuerende symptomatologie? 2. Aandacht of concentratiestoornise? 3. Onlogisch of incoherent denken? 4. Bewustzijnsverandering? Delirium:1 en 2 = ja en 3 of 4 = ja
Welke meetschaal voor cognitie? 1. MMSE • Welke uitslag verwacht je? • MMSE: 27/30
MOCA 24/30 Specificiteit< MMSE Sensitiviteit >MMSE
(-1 oriëntatie, -1 geheugen, -1 praxis) 2. IQCODE • Welke uitslag verwacht je? • IQCODE: 52/80
Fluency 1 minuut woorden test: • Semantisch, zoals dieren/fruit • Phonemisch zoals woorden beginnen met bepaalde letter
• Wat meet Fluency? Voordelen/nadelen.
Met welk onderzoek zou je het geheugenonderzoek vervolgen? • Klok met wijzers op 10 voor twee • Wat meet de klok? – Herkent 87.5% van de AD patiënten met een normale MMSE – Meet frontale en temporoparietale functies
Delier
Meetinstrumenten voor depressie • Stemming: – GDS: 6/15
Probleemlijst •Somatisch – Nierinsufficiente wv dialyse – Frequent braken DD maagontledigingstoornis, psychisch – Urosepsis •Psychisch – Cognitieve stoornissen bij doorgemaakt delier DD dementie – Stemmingsstoornissen bij DD belasting dialyse, depressie •Functioneel – Loopstoornis: PNP, lower body parkinsonisme, sarcopenie •Sociaal – Huisvestingsprobleem – Overbelaste echtgenote
Dementie
Delier
Depressie
Aandacht
+
-
+/-
Waarneming
+/-
-
+
Orientatie
-
-
+
Geheugen
-
-
+/-
Taal
+
+
+
Uitvoerende functies
+
+/-
+/-
Ruimtelijk inzicht
+
-
+/-
Motoriek
+
Overlap van -symptomen + +/-
Snelheid
+ = gaat goed +
+
Beloop • Patiënt knapt op van de urosepsis en poliklinisch wordt er verder aanvullend onderzoek verricht
CT hersenen
Bloedonderzoek • Behoudens bekende nierinsufficientie geen bijdragende afwijkingen
Neuropsychologisch onderzoek • Conclusie: Mentale traagheid en stoornissen in het geheugen en de uitvoerende functies die zowel voor de leeftijd als voor zijn opleidingsniveau onder het gemiddelde liggen
Leerpunten • Differentiaal diagnose bij verwardheid lastig • Meetschalen helpen in diagnose • Juiste schaal voor juiste moment kiezen.
Conclusie • Doorgemaakt delier • Waarschijnlijke Alzheimer dementie met vasculaire kenmerken DD ‘Mogelijke’ vasculaire dementie • Levensfaseproblematiek
