UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Vervroegde puberteit na uitheemse adoptie: epidemiologie en mechanismen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Laurence Pisvin en Jourika Willemyn
Promotor: Prof. Dr. Jean De Schepper Begeleider: Dr. Kathleen De Waele
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2011-2012
Vervroegde puberteit na uitheemse adoptie: epidemiologie en mechanismen
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Laurence Pisvin en Jourika Willemyn
Promotor: Prof. Dr. Jean De Schepper Begeleider: Dr. Kathleen De Waele
ABSTRACT Probleemstelling: Pubertas praecox (PP) is een gekend probleem bij adoptiekinderen uit ontwikkelingslanden. In de literatuur worden diverse hypothesen vooropgesteld die het optreden van PP na uitheemse adoptie kunnen verklaren, al werd tot op heden nog geen duidelijke oorzaak vastgesteld. Doelstelling: Het eerste deel van dit onderzoek heeft als doel het actueel voorkomen van PP bij uitheemse adoptiekinderen in België in kaart te brengen. Het tweede doel bestaat er in de verschillende hypothesen rond de oorzaak en risicofactoren van PP bij internationale adoptie te toetsen. Methode: Voor het eerste luik werden de auxologische gegevens van honderd (50 geadopteerde, 50 inheemse) meisjes met idiopathische centrale pubertas praecox (ICPP), behandeld tussen 2003 en 2010 in België, bestudeerd. Het tweede luik bestaat uit een meer gedetailleerde dossierstudie van 21 Ethiopische adoptiekinderen, behandeld in het UZ Gent en UZ Brussel voor een PP. Resultaten: Van alle kinderen behandeld voor ICPP zijn 20 % uitheemse adoptiekinderen. Uitheemse adoptiekinderen blijken minimum 93 keer meer kans te hebben op het ontwikkelen van PP. De meerderheid is afkomstig uit Afrika, vooral Ethiopië. Bij 43 % werd een PP vastgesteld binnen het jaar na adoptie. Adoptiekinderen werden ten opzichte van inheemse kinderen globaal vroeger na het optreden van de eerste tekenen van puberteit onderzocht en behandeld. De laatste 8 jaar werd geen verandering in de leeftijd van optreden van PP opgemerkt, maar kon wel een mindere graad van pubertaire ontwikkeling vastgesteld worden. De Ethiopische adoptiekinderen verbleven voor adoptie in een weeshuis of gezin en werden zowel op jonge als oudere leeftijd geadopteerd. Bij alle geteste Ethiopische adoptiekinderen met PP werd een contaminatie met insecticiden vastgesteld. Conclusie: Het percentage internationale adoptiekinderen in België blijkt de laatste twee decennia stabiel te zijn. Contaminatie met insecticiden werd bij alle onderzochte Ethiopische adoptiekinderen teruggevonden, terwijl een sterk versnelde inhaalgroei en meer uitgesproken adipositas geen universeel verschijnsel blijkt te zijn bij deze kinderen. Meer systematisch onderzoek naar het optreden van PP na uitheemse adoptie is noodzakelijk om het risico en onderliggende mechanisme correct te kunnen inschatten. Aantal woorden masterproef: 14 354 (exclusief bijlagen en bibliografie)
I
WOORD VOORAF Op het einde van onze opleiding tot Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde kunnen wij met trots onze duomasterproef voorstellen. Om tot dit resultaat te komen hebben we alle vergaarde kennis uit deze tweejarige opleiding samen gebundeld. Deze duomasterproef zou echter niet tot stand gekomen zijn, zonder de hulp en bijstand van een aantal mensen. We vinden het dan ook belangrijk om deze mensen te bedanken voor hun inzet en steun tijdens het afgelopen jaar. Vooreerst richten we ons tot onze promotor Prof. Dr. Jean De Schepper die gedurende het hele jaar voor ons klaar stond. Door het delen van zijn kennis over pubertas praecox hebben wij enorm veel bijgeleerd over het voor ons vrij ongekende thema. Daarnaast hielp zijn kritische blik en feedback ons om zelf kritisch te zijn en een kwaliteitsvolle masterproef neer te zetten. Professor De Schepper heeft veel tijd voor ons vrijgemaakt en ons met veel geduld begeleid, waarvoor we hem zeer dankbaar zijn. Als volgt hadden we graag onze begeleidster Dr. Kathleen De Waele bedankt voor het kritisch lezen van ons werk en het geven van feedback. Haar visie heeft ons werk inhoudelijk versterkt. Daarnaast richten we een woord van dank naar de pediaters endocrinologen van het UZ Gent, UZ Brussel en de Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology. Zonder hun medewerking, en in het bijzonder van Prof. em. M. Craen, hadden we nooit voldoende gegevens kunnen verzamelen om grondige analyses uit te voeren. Daarbij aansluitend hadden we ook graag de kinderen met vervroegde puberteit en hun ouders bedankt voor hun bereidheid om deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. Verder hadden we graag een woord van dank gericht aan onze ouders, familie en vrienden. Zonder hun steun en begrip voor de beperkte tijd die we aan hen konden besteden, hadden we nooit tot dergelijk resultaat kunnen komen. Deze masterproef nam heel wat tijd en energie in beslag, maar aan het einde van de rit zijn we tevreden over het eindresultaat. Dit hebben we te danken aan onze goede samenwerking met elkaar, maar tevens door de hulp en steun van alle betrokken personen bij deze studie.
II
INHOUDSTAFEL 1
INLEIDING ...........................................................................................................1
2
LITERATUURSTUDIE............................................................................................5
2.1
Normale puberteit .............................................................................................5
2.1.1
Terminologie .......................................................................................................5
2.1.2
Kliniek .................................................................................................................5
2.2
De fysiologie .......................................................................................................8
2.3
De seculaire trend ..............................................................................................8
3
DE VERVROEGDE PUBERTEIT OF PUBERTAS PRAECOX ......................................9
3.1
Definitie ..............................................................................................................9
3.2
Indeling .............................................................................................................10
3.3
Voorkomen .......................................................................................................11
3.4
Diagnostiek .......................................................................................................11
3.4.1
Differentiaal diagnose .......................................................................................11
3.4.2
Anamnese ..........................................................................................................12
3.4.3
Lichamelijk onderzoek ......................................................................................12
3.4.4
Bijkomende onderzoeken ..................................................................................13
3.5
Behandeling ......................................................................................................14
4
CENTRALE PUBERTAS PRAECOX NA UITHEEMSE ADOPTIE ..............................15
4.1
Voorkomen .......................................................................................................15
4.2
Risicofactoren en mechanismen .....................................................................16
5
PROBLEEM- EN DOELSTELLING / VRAAGSTELLING .........................................23
6
ONDERZOEKSMETHODE ...................................................................................24
6.1
Luik 1: Epidemiologie .....................................................................................24
6.1.1
Onderzoeksdesign en setting .............................................................................24
6.1.2
Onderzoekspopulatie .........................................................................................24
6.1.3
Onderzoeksprocedure en datacollectie ..............................................................26
III
6.1.4
Statistische analyse ............................................................................................26
6.2
Luik 2: Mechanismen ......................................................................................26
6.2.1
Onderzoeksdesign en setting .............................................................................26
6.2.2
Onderzoekspopulatie .........................................................................................27
6.2.3
Onderzoeksprocedure en datacollectie ..............................................................27
6.2.4
Statistische analyse ............................................................................................27
7
RESULTATEN .....................................................................................................28
7.1
Luik 1: Epidemiologische studie ....................................................................28
7.2
Luik 2: Mechanismen ......................................................................................40
8
DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK ..........................50
8.1
Luik 1: Epidemiologische studie ....................................................................50
8.2
Luik 2: Mechanismen ......................................................................................54
8.3
Algemene discussie en relevantie voor de praktijk ......................................56
9
CONCLUSIE........................................................................................................58
10
LITERATUURLIJST.............................................................................................59
11
BIJLAGEN ..........................................................................................................69
12
LIJST VAN DE TABELLEN ...................................................................................70
13
LIJST VAN DE FIGUREN .....................................................................................71
IV
1
INLEIDING
De laatste decennia is er in verschillende Europese landen een toename in adoptie van kinderen uit ontwikkelingslanden merkbaar (Parent, Teilmann, Anders, Skakkebaek, Toppari & Bourguignon, 2003). In België werd maar een geringe toename in adopties van kinderen uit vreemde landen vastgesteld. Volgens de registratie van de Federale Centrale Autoriteit werden er 2653 kinderen geadopteerd uit het buitenland in de periode van 1991 tot 1997. In de periode van 2005 tot 2011 werden er 2865 uitheemse kinderen
geadopteerd
(Belgische
Federale
Overheidsdienst,
2011;
Krstevska-Konstantinova et al., 2001). Voor België betekent dit een lichte stijging met 3,8 %. In de loop der jaren is er in België een duidelijke verschuiving in de landen van herkomst gebleken. Cijfergegevens van de jaren 2003 tot 2010 over Vlaamse adoptiekinderen - beschikbaar gesteld door “Kind en Gezin” - geven aan dat er in begin 2000 opvallend veel kinderen geadopteerd werden uit landen als Cambodja, Viëtnam en Ecuador. De laatste jaren blijkt echter dat er nog maar weinig kinderen uit deze landen worden geadopteerd. Anderzijds zijn er landen die de laatste jaren een sterke opmars kennen, waar in het begin van deze eeuw helemaal geen kinderen uit geadopteerd werden: uit Kazachstan bijvoorbeeld werden pas vanaf 2007 grote aantallen kinderen geadopteerd. In 2010 werden er zelfs 31,2 % van de adoptiekinderen uit dit land geadopteerd. De koploper van de adoptielanden is momenteel Ethiopië: de adopties uit dit land zijn zodanig sterk gestegen dat 42,4 % van de adoptiekinderen in 2010 uit Ethiopië afkomstig waren (zie bijlage 1 en 2). Een andere opmerkelijke vaststelling uit de Vlaamse gegevens van de laatste jaren is dat het aantal adopties uit China aanzienlijk gedaald is. In 2004 was China nog de koploper voor Vlaamse adoptie met 44,8 %. Dit is echter gedaald tot 8,8 % in 2010, waarmee China nu op de derde plaats komt na Kazachstan en Ethiopië (Kind en Gezin, 2003-2010). De leeftijd van de kinderen bij adoptie kent over het algemeen geen grote verschillen over de jaren heen. Het grootste aandeel van de adoptiekinderen (78,5 %) zijn op het moment van adoptie jonger dan vier jaar. De kinderen tussen 4 en 15 jaar maken 17,9 % uit, terwijl een minderheid ouder is dan 15 jaar (3,6 %) (Belgische Federale Overheidsdienst, 2011).
1
Vanaf de jaren ‘80 werd al door verschillende onderzoekers een verhoogd voorkomen van vervroegde puberteit, meer bepaald een centrale pubertas praecox (PP), bij adoptiekinderen uit ontwikkelingslanden gerapporteerd (Dominé, Parent, Rasier, Lebrethon & Bourguignon, 2006; Mul, Oostdijk & Drop, 2002; Proos, Lönnerholm, Jonsson & Tuvemo, 2006; Soriano-Guillén et al., 2010; Tuvemo et al., 2004; Teilmann et al., 2009). Bij kinderen geadopteerd uit Afrika, Azië en Latijns-Amerika naar Westen Zuid-Europa kon een 10 tot 80 keer hogere incidentie van PP worden vastgesteld (Dominé et al., 2006; Krstevska-Konstantinova et al., 2001; Teilmann, Main, Skakkebaek & Juul, 2002). In de eerste rapporten die PP beschreven bij kinderen uit deze ontwikkelingslanden, werd gewezen op de versnelde inhaalgroei na adoptie als mogelijke bevorderende factor (Adolfsson & Westphal, 1981). In België was Prof. Dr. Bourguignon (ULG) één van de eerste onderzoekers die zich richtte op het fenomeen van PP na internationale adoptie. Tussen 1989 en 1992 stelde hij vast dat 8 van de 32 kinderen (25 %) in België, waarbij een behandeling voor PP werd opgestart, adoptiekinderen uit ontwikkelingslanden waren. Daarnaast wees hij eveneens op de belangrijke inhaalgroei die bij deze kinderen werd vastgesteld in de eerste jaren na de adoptie (Bourguignon, Gérard, Alvarez-Gonzalez, Fawe & Franchimont, 1992). In een latere Belgische studie, uitgevoerd tussen 1989 en 1997, bleken 28 van de 145 kinderen (19 %) met vroegtijdige puberteit adoptiekinderen te zijn (Krstevska-Konstantinova et al., 2001). Opvallend in deze studie was dat de BMI z-score van de kinderen normaal was op het moment van adoptie, waardoor inhaalgroei na een periode van ondervoeding in het thuisland niet als enig mechanisme naar voren werd geschoven. In dit onderzoek werd gewezen op een mogelijke invloed van hormoonontregelaars, aangezien bij 13 van de 15 bestudeerde adoptiekinderen (86,7 %) organochlorine insecticiden in het bloed werden gemeten. Opvallend in deze Belgische studies is dat er geen kinderen uit Ethiopië werden betrokken, terwijl actueel in de universitaire diensten voor kinderendocrinologie vooral Ethiopische adoptiekinderen met PP worden aangemeld. Sinds 2001 werd het voorkomen van PP bij adoptiekinderen in België niet meer onderzocht. Gezien de verschuivingen van het land van herkomst (momenteel hoofdzakelijk uit Ethiopië), de grotere bekendheid van PP bij gezondheidswerkers en
2
adoptieouders, en de toenemende trend van kinderadipositas in Vlaanderen, kunnen zich veranderingen in de aanmelding en presentatie van PP bij uitheemse adoptiekinderen hebben voorgedaan (Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde Universiteit Gent, 2010). In het eerste luik van deze masterproef wordt het voorkomen van PP bij uitheemse adoptie in de periode tussen 2003 en 2010 bestudeerd. Meer bepaald wordt het aandeel van adoptiekinderen binnen de totale groep van behandelde kinderen met PP in België nagegaan. Daarnaast worden mogelijke veranderingen in de leeftijd van aanmelding, snelheid van aanmelding, graad van pubertaire ontwikkeling, beenderrijping, adipositas en landen van herkomst nagegaan. Het tweede luik van deze masterproef richt zich op het toetsen van de hypothesen welke in de literatuur naar voren zijn gebracht omtrent het of de oorzakelijke mechanisme(n) van PP. Hiervoor werd bij Ethiopische kinderen, waarbij tijdens dezelfde periode in twee Vlaamse universitaire ziekenhuizen een PP werd gediagnosticeerd, de oorspronkelijke thuissituatie (verblijf in een weeshuis of ouderlijk gezin/pleeggezin), de mate van ondervoeding en de botleeftijd bij aankomst, de graad van inhaalgroei na adoptie en de mogelijke contaminatie door organochlorine insectiden nagegaan. Om een antwoord te verkrijgen op deze onderzoeksvragen wordt gebruik gemaakt van data beschikbaar in het Register van de Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology (BSGPE), alsook van data ter beschikking gesteld door “Kind en Gezin”. Deze gegevens werden gedigitaliseerd in een zelfontworpen databank, waarna de gepaste analyses werden uitgevoerd. Er werd van start gegaan met een grondig uitgeschreven literatuurstudie omtrent puberteit,
pubertas
praecox
en
PP
na
uitheemse
adoptie.
Daarna
volgen
achtereenvolgens de probleem- en doelstelling van het eigen onderzoek, de onderzoeksmethode, de resultaten van het onderzoek, de discussie en conclusie. Aan het einde van dit werk bevindt zich de literatuurlijst met gebruikte referenties alsook een lijst met bijlagen, tabellen en figuren.
3
Er werd gekozen om omtrent dit thema een duomasterproef te schrijven omwille van verschillende redenen. Ten eerste diende een uitgebreide selectie uitgevoerd te worden op de databankgegevens van de BSGPE, waarin meer dan 300 kinderen met PP zijn opgenomen. De meerderheid van de gegevens waren enkel beschikbaar op papier en dienden dus nog te worden gedigitaliseerd om de analyses te kunnen uitvoeren. Gezien deze inbreng van gegevens vrij tijdrovend is en de beperkte tijd waarbinnen het onderzoek gevoerd moest worden, leek het aangewezen dit werk door twee personen uit te voeren. Ook de dubbele opzet van het onderzoek leende zich eerder tot een duomasterproef. Qua taakverdeling werd finaal geopteerd om zoveel mogelijk zaken samen uit te voeren. De dataverzameling gebeurde telkens samen ter plaatse, waarbij we elk verschillende dossiers digitaliseerden. Daarnaast werd ook zowel de literatuurstudie, de analyse van de data en het uitschrijven van de resultaten, discussie en conclusie samen en in overleg uitgevoerd. Er werd telkens overlegd op welke manier de verschillende onderdelen zouden aangepakt worden, waarna een taakverdeling plaats vond. Wanneer de taken afgewerkt waren, werden de bevindingen met elkaar besproken. We maakten gebruik van elkaars kennis en kunde wat leidde tot een verbetering van ieders inbreng in deze duomasterproef.
4
2
LITERATUURSTUDIE
2.1
Normale puberteit
2.1.1
Terminologie
Puberteit of pubertas is afgeleid van het Latijnse woord ‘pubescere’, wat ‘met haar begroeien’ betekent. Stanhope definieert puberteit als volgt: ‘Het verschijnen van de secundaire geslachtskenmerken (ontwikkeling van borsten, genitaliën, pubisbeharing, axillaire beharing en een toename in testiculair volume), geassocieerd met een groeispurt, met als resultaat het verwerven van de voortplantingsfunctie’. Puberteit is dus geen enkelvoudige gebeurtenis, maar een proces van fysieke, seksuele en psychologische rijpheid (Pinyerd & Zipf, 2005; Ramsey, Sweeney, Fraser & Oades, 2009; Stanhope, 2009).
2.1.2
Kliniek
Bij meisjes start de puberteit met borstontwikkeling. Dit gaat gepaard met een snelle toename van de lengtegroei, de pubertaire groeispurt. Bij 20 procent van de meisjes is pubisbeharing echter het eerste teken van puberteit, na enkele maanden gevolgd door borstontwikkeling. De eerste maandstonden of menarche treden gemiddeld twee jaar later op. Bij jongens start de puberteit met het vergroten van de testikels, met na 6 à 12 maanden ook pubisbeharing. Pas een tweetal jaar later treedt bij de jongen de pubertaire groeispurt op, welke samenvalt met het verschijnen van rijpe zaadcellen of de spermarche. De evaluatie van de puberteit gebeurt meestal aan de hand van de Tanner schaal. Deze semikwantitatieve schaal is opgemaakt door Prof Dr. James Mourilyan Tanner, een Brits pediater endocrinoloog. De schaal is afzonderlijk opgemaakt voor jongens en meisjes en bestaat telkens uit vijf stadia (zie tabel 1 en 2). Een score 2 van de genitale ontwikkeling bij de jongen en van de borstontwikkeling bij het meisje komt overeen met het begin van de puberteit (Butler, 2011; Greil & Kahl, 2005; Parent et al., 2003; Pinyerd & Zipf, 2005).
5
Tabel 1: Evaluatie van de pubertaire ontwikkeling bij meisjes volgens Tanner (VUB, 2004a) Stadium
Ontwikkeling mammae
Pubisbeharing
1
Alleen de tepel is boven het vlak Geen echte pubisbeharing. Er
(Prepubertair
van de borst verheven en weinig kunnen kleine haartjes aanwezig
stadium)
prominent.
zijn, maar niet méér dan op andere delen van de buik.
2
Knopvormingstadium: de areola Geringe, weinig gepigmenteerde en het omliggende borstweefsel beharing, dat niet of slechts zijn verhoogd en vormen een weinig is gekruld. Gewoonlijk kleine heuvel. De areola heeft een staan deze langs de labia, zelden grotere diameter, en bij palpatie is ook aan het schaambeen. een tamelijk harde schijf of kersvormige knop voelbaar.
3
Verdere vergroting van de borsten Nog steeds geringe, maar donen verbreding van de areola. De kerdere en meer gekrulde haren borst krijgt de vorm van een op de labia. Beginnende uitbreikleine volwassen borstklier met ding naar het schaambeen. een continue ronde vorm.
4
Toenemende vetafzetting en ver- Beharing bereikt de volwassen groting van de areola en tepel. Bij dichtheid, maar is beperkt tot ongeveer de helft van de meisjes een kleiner oppervlak. De liesvormt de areola een afzonderlijke plooi wordt niet overschreden. verhoging t.o.v. het borstklierweefsel.
5 (Volwassen
De secundaire verhoging van de De beharing is verspreid als een
stadium)
areola verdwijnt gewoonlijk zodat omgekeerde driehoek, en kan enkel de tepel nog verheven is.
ook op de binnenzijde van de dijen voorkomen.
6
Tabel 2: Evaluatie van de pubertaire ontwikkeling bij jongens volgens Tanner (VUB, 2004b) Stadium
Ontwikkeling genitaliën
1
Voor de aanvang van de puber- Geen echte pubisbeharing. Er
(Prepubertair
teitsontwikkeling
stadium)
penis en scrotum licht toenemen zijn, maar niet méér dan op an-
zullen
Pubisbeharing
testis, kunnen kleine haartjes aanwezig
in omvang, maar het algemene dere delen van de buik. uitzicht verandert weinig of niet. 2
Vergroting van testis en scrotum. Geringe, weinig gepigmenteerde De huid van het scrotum wordt beharing, dat niet of slechts roder, dunner, en meer gerimpeld. weinig is gekruld. Gewoonlijk De penis is niet of weinig ver- staan deze haren aan de basis groot.
van de penis, zelden ook op het scrotum.
3
Vergroting van de penis, vooral in Nog steeds geringe, maar donde lengte. Verdere groei van testis kerdere en meer gekrulde haren en scrotum. Het scrotum begint rond de basis van de penis. Beuit te zakken.
ginnende uitbreiding naar het schaambeen.
4
Verdere vergroting van de penis, Beharing bereikt de volwassen nu ook in de breedte, en ontwik- dichtheid, maar is beperkt tot keling van de glans. Verdere groei een kleiner oppervlak. De liesvan de testis en het scrotum met plooi wordt niet overschreden. toenemende pigmentatie van het scrotum.
5 (Volwassen
De genitaliën hebben een volwas- De beharing is verspreid als een
stadium)
sen vorm en omvang. Het scrotum omgekeerde driehoek, en kan is ruim, en de penis reikt bijna tot ook op de binnenzijde van de de onderkant van het scrotum.
dijen voorkomen.
7
2.2
De fysiologie
Het begin van de puberteit kenmerkt zich door een drastische wijziging in de afscheiding van de hypofysaire hormonen - het luteïniserend hormoon (LH) en het follikelstimulerend hormoon (FSH) - welke op hun beurt de productie van de geslachtshormonen stimuleren in de gonaden. LH stimuleert de productie van testosteron en FSH zet de spermaproductie in gang bij jongens. Bij meisjes is daarentegen zowel het LH en FSH noodzakelijk voor de ovulatie en verzekert het FSH de ontwikkeling en rijping van de follikels in de ovaria, welke zullen vergroten tijdens de puberteit. Voor de veranderingen in de LH en FSH secretie - ook de gonadotrofines genoemd - is de hypothalamus verantwoordelijk, die het gonadotropin-releasing hormoon (GnRH) op een pulsatiele wijze afscheidt. Voor de puberteit is de secretie van GnRH minimaal, om dan zeer sterk te verhogen tijdens de puberteit. In de beginfase van de puberteit gebeurt dit enkel ’s nachts, met een regelmatige pulsatiele afgifte om de negentig minuten. GnRH zet de gonadotrope cellen van de hypofyse, die bij het begin van de puberteit ook extra gevoelig worden voor GnRH, aan tot de secretie van het FSH en LH (Pinyerd & Zipf, 2005; Sisk & Foster, 2004; Stanhope, 2009).
2.3
De seculaire trend
De leeftijd waarop de puberteit intreedt, heeft een evolutie gemaakt door de eeuwen heen, en wordt seculaire trend genoemd. Twee eeuwen geleden startte de puberteit van Europese meisjes op vijftienjarige leeftijd, met de menarche of eerste maandstonden op zeventienjarige leeftijd. Dat de puberteit vandaag de dag vroeger intreedt kan verklaard worden door betere leefomstandigheden, nutritionele condities en hygiëne (Ong, Ahmed, Dunger, 2006; Pinyerd & Zipf, 2005; Toppari & Juul, 2010). De puberteit bij meisjes in Europa start heden gemiddeld op elfjarige leeftijd met de menarche op dertien jaar. De ondergrenzen voor de aanvang van de normale puberteit, met name acht jaar voor het meisje en negen jaar voor de jongen, werden in 1985 bepaald door Tanner en Davies, aan de hand van de gegevens van een opvolgstudie bij 192 blanke Britse meisjes in 1969 (Tanner & Davies, 1985).
8
In 1997 volgde een grootschalig onderzoek bij 17 077 Amerikaanse meisjes door Herman-Giddens, Slora & Wasserman (1997) via het Pediatric Research in Office Settings (PROS) netwerk. Op basis van deze studie werd in 1999 voorgesteld dat de ondergrens voor een normale puberteit voor blanke meisjes van acht jaar naar zeven diende verlaagd te worden en voor Afrikaans-Amerikaanse meisjes zelfs naar zes jaar. Deze leeftijdsverlaging wordt vandaag de dag enkel in de Verenigde Staten gehanteerd. Hoewel in recente reviews zoals deze van Kaplowitz (2011) en van Mouritsen et al. (2010) wordt aangegeven dat de leeftijd van het verschijnen van puberteitstekenen in sommige landen van Europa is vervroegd, hanteren de meeste pediaters endocrinologen in Europa nog steeds de leeftijdscriteria opgesteld door Tanner & Davies (1985). De laatste veertig jaar werd bij jongens geen wijziging opgemerkt in de leeftijd bij het starten van de puberteit (Cakan & Kamat, 2007; Cesario & Hughes, 2007; Kaplowitz, 2011; Kaplowitz, Oberfield & The Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, 1999; Lee et al., 2011; Lewis & Eugster, 2009; Papadimitriou et al., 2006; Parent et al., 2005; de Vries & Phillip, 2011b; Zou, Liang, Dong & Zhao, 2008). In Vlaanderen werd van 2002 tot 2006 een transversale groeistudie uitgevoerd bij 18 000 Vlaamse jongens en meisjes, waarbij ook vanaf de leeftijd van zes jaar de puberteitscore werd bepaald. De gemiddelde leeftijd waarbij borstontwikkeling optreedt (stadium 2 van Tanner) bij Vlaamse meisjes bedroeg 10,5 jaar, met sterke individuele verschillen gaande van 7,5 tot 13 jaar. Voor jongens bedroeg de gemiddelde leeftijd van puberteitsaanvang 11,2 jaar, met verschillen van 7,5 tot 13,5 jaar. Op basis van deze studie werden de recentste percentielverdelingen van de verschillende Tanner stadia opgemaakt voor Vlaamse kinderen (Hauspie & Roelants, 2007; Roelants & Hauspie, 2006).
3
DE VERVROEGDE PUBERTEIT OF PUBERTAS PRAECOX
3.1
Definitie
Sommige kinderen hebben een sterk vervroegde puberale ontwikkeling, gekend als pubertas praecox (PP). In de Westerse landen wordt van een PP gesproken als bij meisjes de ontwikkeling van de puberale geslachtskenmerken (Tanner stadium B2) voor
9
de leeftijd van acht jaar begint, bij jongens voor de leeftijd van negen jaar (Tanner stadium G2) (zie figuur 1). (Mul, Oostdijk & Drop, 2002; Parent et al., 2003). Jaruratanasirikul et al. (2011) concluderen dat het hanteren van het leeftijdscriterium van acht jaar waarschijnlijk leidt tot een overdiagnostiek van PP bij meisjes. Volgens deze auteurs zou de ondergrens moeten verlaagd worden naar zeven tot zeven en een half jaar. In de review van Cesario & Hughes (2007) wordt aangegeven dat er geen overtuigende redenen zijn om de leeftijdgrens voor de jongens te verlagen.
AGE LIMITS FOR PUBERTAL DEVELOPMENT (yr) PRECOCIOUS
EARLY NORMAL
MEAN
LATE NORMAL
DELAYED
Centile
~99
97
50
3
~1
G2 boys
9.0
9.5
11.5
13.5
14.0
M2 girls
8.0
8.9
10.9
12.9
13.5
Menarche
10.0
10.8
12.7
14.6
16.0
Figuur 1: Leeftijdsgrenzen voor puberteitsontwikkeling (Tanner & Davies, 1985)
3.2
Indeling
Er wordt van een centrale of een GnRH afhankelijke PP (CPP) gesproken als de vervroegde ontwikkeling van de puberale geslachtskenmerken het gevolg is van de vroegtijdige activering van de hypothalamo-hypofysaire-gonadale as (HHG-as) (Lee et al., 2011). Deze GnRH-afhankelijke vorm kan dan verder ingedeeld worden in een idiopathische CPP (ICPP) - zonder gekende oorzaak - en een organische CPP (OCPP), waarbij zowel een aangeboren of verworven hersenafwijking de oorzaak kan zijn (Cesario & Hughes, 2007; Mul & Hughes, 2008). Gekende oorzaken zijn hamartoma’s in de regio van het tuber cinereum, suprasellaire arachnoïdale cysten, aangeboren hydrocephalus, ernstige hersentrauma’s, septo-optische dysplasie, optische glioma’s (vaak bij neurofibromatosis) en verschillende andere types van hersentumoren in de
10
hypothalamische regio. Het exacte mechanisme waarop deze hersenafwijkingen een CPP veroorzaken is niet volledig gekend. Bij kinderen waarbij PP zich ontwikkelt gedurende de eerste levensjaren, is de kans groter dat een organische hersenafwijking aan de basis ligt (Nebesio & Eugster, 2007; Nield et al., 2007; Papadimitriou et al., 2006).
3.3
Voorkomen
PP heeft een prevalentie van 1 op 5 000 tot 1 op 10 000 kinderen en komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens, met een ratio van 10:1 (Cesario & Hughes, 2007; Geier et al., 2010; Zou et al., 2008). CPP vertegenwoordigt vier vijfden van het totaal aantal gevallen van PP en komt veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens (ratio groter dan 20:1) (Lee et al., 2011, Parent et al., 2003). De meerderheid van de gevallen van CPP zijn idiopathisch (ICPP). Bij meisjes komt ICPP tien keer frequenter voor dan bij jongens (Nield et al., 2007; Papadimitriou et al., 2006).
3.4
Diagnostiek
Voor de diagnosestelling is een grondige evaluatie van het kind nodig. In de studie van Nield et al. (2007) wordt beschreven hoe deze evaluatie dient te gebeuren.
3.4.1
Differentiaal diagnose
Om met zekerheid de diagnose van PP te stellen, dient volgens Stephen, Zage & Waguespack (2011) steeds rekening te worden gehouden met een aantal andere aandoeningen die een vroege borstontwikkeling of pubisbeharing kunnen veroorzaken. Kaplowitz (2011) beschrijft in zijn review een aantal van deze differentiaal diagnoses. Er dient een onderscheid te worden gemaakt tussen pubertas praecox en een premature adrenarche (vroegtijdige activatie van de bijnieren), een premature thelarche (vroegtijdige borstontwikkeling), een genitale haarontwikkeling in het eerste levensjaar en een premature menarche (vaginale bloedingen bij het meisje) (Kaplowitz, 2011; Stephen et al., 2011).
11
3.4.2
Anamnese
In de eerste plaats dient er zich een beeld te worden gevormd van de voorgeschiedenis van het kind. De belangrijkste zaken die bevraagd dienen te worden, zijn samengevat in tabel 3 (Carel & Léger, 2008; Nield et al., 2007). Tabel 3: Belangrijke onderzoeken (Vertaald uit Nield et al., 2007) Medische voorgeschiedenis Complicaties tijdens de zwangerschap en/of de bevalling, zwangerschapsleeftijd, neonataal verloop Groeisnelheid en groeipatroon Kinderziekten Medicatie Stralingsblootstelling Blootstelling aan potentiële hormoonbevattende producten Systeemanamnese Puberale veranderingen Leeftijd bij het begin van de puberale veranderingen Mate van progressie van de puberale veranderingen Neurologische abnormaliteiten Familiale voorgeschiedenis Lengte ouders Puberale mijlpalen bij de ouders
3.4.3
Lichamelijk onderzoek
Volgens Nield et al. (2007) dienen volgende parameters bij het kind bepaald te worden: de lengte, het gewicht, de body mass index (BMI) en de bloeddruk. De groeisnelheid wordt bepaald aan de hand van voorgaande groeimetingen. Gegevens omtrent de laatste zes tot twaalf maanden zijn belangrijk, aangezien de meeste patiënten met PP een groeisnelheid boven percentiel 75 vertonen. Er is tevens nood aan een volledige neurologische beoordeling, samen met een grondig dermatologisch onderzoek. Hierbij wordt op zoek gegaan naar ondermeer neurofibroma’s, café-au-lait vlekken, freckling van de oksels (kleine lichtbruine vlekken of sproeten), acanthosis nigricans (zwarte verdikking van de opperhuid) en acne. De mate van ontwikkeling van het schaamhaar,
12
de genitalia bij de jongen en de borsten bij het meisje wordt gescoord aan de hand van de Tanner schaal, samen met de meting van de penis en de testis bij de jongens (Carel & Léger, 2008; Kaplowitz, 2011; Nield et al., 2007). Bij zwaarlijvige meisjes is het soms moeilijk om borst- en vetweefsel van elkaar te onderscheiden, hoewel borstweefsel bij palpatie veel denser is en vetweefsel zachter en meer uniform is van textuur. Bij jongens wijst een testiculair volume groter dan/gelijk aan vier milliliter of een testiculaire lengte groter dan/gelijk aan 2,5 centimeter op een begin van de puberteit. Om het lichamelijk onderzoek te vervolledigen worden ook het abdomen, de schildklier en de testis nagekeken op de aanwezigheid van een massa of vergroting (Kaplowitz, 2011; Nebesio & Eugster, 2007; Nield et al., 2007; Sathasivam, Rosenberg, Shapiro, Wang & Rapaport, 2011).
3.4.4
Bijkomende onderzoeken
De meest uitgevoerde test is de bepaling van de botleeftijd via een RX-opname van de linkerhand en -pols. Klassiek is de botleeftijd sterk geavanceerd bij een CPP (Nebesio & Eugster, 2007). Daarnaast kan magnetische resonantie (MR) van de hersenen een hersenafwijking aantonen (Carel & Léger, 2008). Een ander frequent uitgevoerd radiologisch onderzoek is een echografie van het kleine bekken of van de testis. Op deze manier kunnen ovariële cysten of tumoren ontdekt worden. Een echografie is echter nooit het enige diagnostische middel, maar dient te worden aangevuld met andere testen (Carel & Léger, 2008; Sathasivam et al., 2011; de Vries & Phillip, 2011a; de Vries & Phillip, 2011b). De gouden standaard voor de diagnose van CPP is de GnRH of GnRH-analoog stimulatietest. Piekniveaus van LH groter dan 4,5 mU/L, gemeten met de meeste recente immuno-assays, zijn kenmerkend voor CPP. Om gonadotrofines te meten wordt gebruik gemaakt van uiteenlopende laboratoriumtechnieken. Hierdoor zullen de criteria van LH stijging, gebruikt voor wat als puberaal of prepuberaal antwoord wordt beschouwd, variëren volgens de gebruikte laboratoriumanalyse. De meest recente ultrasensitieve immuno-assays geven in de prepubertaire periode een onmeetbaar LH in basale toestand (dus zonder stimulatie) aan, maar tonen wel een meetbaar LH bij aanvang van en tijdens de puberteit. Deze zijn dan ook een nuttig onderzoekshulpmiddel om CPP te ontdekken.
13
In de reviews van Carel & Léger (2008), Kaplowitz (2011), Nebesio & Eugster (2007) en de studie van onder andere Houk, Kunselman & Lee (2009) wordt beschreven dat een enkel niet-gestimuleerd LH-gehalte van 0,4 IU/L bij de meeste meisjes voldoende is om CPP te diagnosticeren. Een onmeetbare LH-waarde kan echter voorkomen als het kind zich in een zeer vroeg stadium van CPP bevindt (Kandemir, Demirbilek, Ozön, Gönç & Alikaşifoğlu, 2011; Mogensen et al., 2011).
3.5
Behandeling
Bij sommige kinderen met CPP kan de puberteit eerder langzaam evolueren (slow variant) waardoor een afremmende behandeling niet nodig is. Het is dan ook belangrijk om, alvorens een remmende medicamenteuze therapie opgestart wordt, gedurende drie à zes maanden een progressie in puberale ontwikkeling en een toename in groeisnelheid op te volgen. Uitzondering hierop zijn meisjes met Tanner stadium 3 of hoger wat betreft de borstontwikkeling, waarbij het aangewezen is snel een behandeling op te starten (Kaplowitz, 2011; Mul et al., 2002). De behandeling van CPP heeft als doel een volledige hormonale suppressie van de HHG-as te bekomen, een volledige regressie of stabilisatie van de puberale karakteristieken, maar ook de preventie van een klein gestalte op volwassen leeftijd. Kinderen met CPP lopen het risico om een klein eindgestalte te hebben door een verkorting van de prepubertaire groeiperiode en een disproportionele skeletale maturatie, in relatie tot de groeisnelheid tijdens de pubertaire groeispurt. De vervroegde afscheiding van de geslachtshormonen - vooral het oestradiol - resulteert in een vervroegde epifysiale sluiting, wat in sterke mate het groeipotentieel limiteert (Kaplowitz, 2009; Lee et al., 2011). Het toedienen van een langwerkend GnRH analoog is reeds meer dan twintig jaar de hoeksteen in de behandeling van CPP. In eerste instantie zorgen deze analogen wel voor een acute overstimulering van de productie van FSH en LH, maar bij een constante ‘overdosering’ van een depotvorm van een GnRH analoog - welke maandelijks of driemaandelijks intramusculair gluteaal wordt toegediend - wordt de productie van FSH en LH gestopt. Hoewel deze behandeling veilig en efficiënt is, kan de nood aan intramusculaire injecties een zware last zijn voor de patiënten en aldus de therapietrouw
14
negatief beïnvloeden. Een jaarlijks subcutaan implantaat van een langwerkend GnRH analoog is een nieuw element binnen de behandeling van CPP (Carel & Léger, 2008; Kaplowitz, 2011; Lee et al., 2011; Nebesio & Eugster, 2007). Uit de prospectieve studie van Rahhal et al. (2009) blijkt dat het histreline-implantaat veilig, goed tolereerbaar en efficiënt is. Een prospectieve lange termijn studie dient deze resultaten nog wel te bevestigen.
4
CENTRALE PUBERTAS PRAECOX NA UITHEEMSE ADOPTIE
4.1
Voorkomen
Zweden is het eerste land dat een toegenomen risico op een centrale pubertas praecox (CPP) bij uitheems geadopteerde meisjes naar Europa rapporteerde, waarna landen zoals Nederland, België, Italië, Frankrijk en Denemarken volgden. Maar ook in de Verenigde staten werd pubertas praecox na adoptie uit ontwikkelingslanden opgemerkt (Baron et al., 2006; Dominé, Parent, Rasier, Lebrethon & Bourguignon, 2006; Mul, Oostdijk & Drop, 2002; Proos, Lönnerholm, Jonsson & Tuvemo, 2006; Soriano-Guillén et al., 2010; Tuvemo et al., 2004; Teilmann et al., 2009). In België zijn 16 tot 26 procent van de voor CPP behandelde kinderen uitheemse adoptiekinderen (Dominé et al., 2006). Ook het epidemiologische onderzoek van Soriano-Guillén et al. (2010) geeft gelijkaardige cijfers voor Spanje weer: 17,6 procent van de kinderen met CPP zijn uitheems geadopteerde kinderen. Ze zijn een van de weinige onderzoekers die er in slaagden correcte en actuele prevalentie- en incidentiecijfers over adoptiegerelateerde pubertas praecox te documenteren. Deze onderzoekers stelden vast dat meisjes elf keer meer kans hebben dan jongens om PP te ontwikkelen en dat geadopteerde meisjes zelfs 25 keer meer kans hebben op PP dan inheemse Spaanse kinderen. In een Deense studie werd vastgesteld dat geadopteerde kinderen, zowel jongens als meisjes, 15 tot 20 keer meer kans hebben op het ontwikkelen van PP (Teilmann et al., 2006). Deze hoge incidentiecijfers kunnen in vraag gesteld worden door de verhoogde medische aandacht die geadopteerde kinderen krijgen, waardoor er vaker een PP wordt vastgesteld (Dominé et al., 2006; Mul et al., 2002). Soms heerst er ook twijfel over de
15
biologische leeftijd van geadopteerde kinderen waarbij de diagnose van PP gesteld wordt (Heinrichs, 2008). Soriano-Guillén et al. (2010) hebben in hun twee jaar durend onderzoek opgemerkt dat niet enkel kinderen geadopteerd uit het buitenland meer kans hebben op PP, maar ook kinderen na binnenlandse adoptie in Spanje zelf - hoewel in mindere mate. In hun onderzoek werd daarenboven geen vervroegde puberteit opgemerkt na immigratie van kinderen samen met hun gezin. Teilmann et al. (2006) spreken deze bevinding enigszins tegen door aan te geven dat kinderen die met hun familie geïmmigreerd zijn naar Denemarken wel een licht verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van PP.
4.2
Risicofactoren en mechanismen
Het fenomeen van vervroegde puberteit werd beschreven bij kinderen geadopteerd vanuit verschillende continenten, maar vooral uit Afrika, Azië, Zuid-Amerika en Oost-Europa naar West-Europa. In het onderzoek van Krstevska-Konstantinova et al. (2001) zijn de meeste internationaal geadopteerde kinderen in België afkomstig uit Azië (46 %), waarna Afrika en Latijns-Amerika volgen (22 %) en als laatste Oost-Europa met 10 %. Teilmann et al. (2006) concluderen dat kinderen die op oudere leeftijd worden geadopteerd een hoger risico hebben op PP, onafhankelijk van de regio of de origine van het kind. CPP wordt vooral opgemerkt bij kinderen met een adoptieleeftijd ouder dan twee jaar. Ook Dominé et al. (2006) geven aan dat vooral kinderen op een oudere leeftijd dan twee jaar geadopteerd een verhoogde kans hebben op CPP. De Monléon (2001) daarentegen spreekt over een hoger risico op PP bij meisjes geadopteerd tussen drie en negen jaar. Volgens Proos et al. (2006) kan ondervoeding in het thuisland, gepaard met een inhaalgroei in het adoptieland, als een van de belangrijkste risicofactoren van PP aangeduid worden. Hoe meer het kind ondervoed is hoe belangrijker de inhaalgroei, waardoor het meer kans heeft op PP. Deze bevindingen van een versnelde inhaalgroei werden vooral weerhouden voor kinderen met een groeiachterstand bij de geboorte of SGA (small for gestational age) (Proos et al., 2006; Proos, 2009). Volgens Dominé et al.
16
(2006) kunnen vooral adoptiekinderen met een voorgeschiedenis van een intra-uteriene groeiachterstand PP ontwikkelen. In een recent onderzoek wordt vastgesteld dat PP centraal gedreven wordt door een vervroegde hypofyse-gonadale maturatie. Van de internationaal geadopteerde kinderen in Denemarken toonde 16 procent zowel een hoger LH, FSH als oestradiolgehalte in het bloed, in vergelijking met een inheemse controlegroep (Teilmann et al., 2009). Tot op heden zijn er geen sluitende verklaringen voor deze vervroegde activatie van de HHG-as na uitheemse adoptie. Een aantal mogelijke verklaringen van diverse aard werden echter wel beschreven.
Genetische en raciale verschillen De timing van de puberteit is sterk genetisch bepaald en manifeste raciale verschillen in de leeftijd van menarche zijn reeds beschreven (zie tabel 4). De timing van de puberteit in de ontwikkelingslanden verschilt enigszins van die in West-Europa. In vele Afrikaanse en Aziatische landen treedt de menarche eerder later op dan in West-Europa (zie tabel 4), en biedt dit dus geen verklaring voor het optreden van een vroege puberteit van uitheemse adoptiekinderen (Mul et al., 2002; Parent et al., 2003). Deze verschillen in leeftijd tussen landen kunnen deels ook verklaard worden door de socio-economische status (SES) van het land. In de meeste geïndustrialiseerde landen worden kinderen beduidend vroeger matuur. Dit fenomeen wordt bepaald door een verhoogde welvaart en betere levensomstandigheden, hoofdzakelijk door voeding, hygiëne en leefomgeving. Tanner maakte deze conclusie reeds in 1981 met de woorden ‘Growth is a mirror of conditions of society’ (Hauspie & Roelants, 2007; Tanner, 1981).
17
Tabel 4: Leeftijd waarop menarche optreedt in verschillende landen (Mul et al., 2002)
Economische klasse
Land
Leeftijd menarche (j)
Laag inkomen
India (urban)
13,4
Laag inkomen
India (rural)
14,0
Laag inkomen
India (hoogste economische klasse)
13,2
Laag inkomen
India (Laagste economische klasse)
14,6
Laag inkomen
Sri Lanka
13,8
Laag inkomen
Thailand
12,4
Laag inkomen
Bangladesh
13,0
Laag inkomen
Nepal
16,2
Laag inkomen
Senegal
16,1
Laag inkomen
Ghana
14,0
Laag inkomen
China
13,7
Laag inkomen
Nigeria (urban)
13,5
Laag inkomen
Nigeria (mixed)
14,0
Middelmatig inkomen
Bolivië
12,7
Middelmatig inkomen
Argentinië
12,5
Hoog inkomen
Hong Kong
12,4
Hoog inkomen
Nederland
13,1
Intra-uteriene groeilimiterende condities In de reviews van Parent et al. (2003) en Gluckman & Hanson (2006) wordt beschreven dat
verscheidene
intra-uteriene
groeicondities,
die
resulteren
in
een
laag
geboortegewicht, mogelijks ook een invloed kunnen hebben op het vervroegd op gang
18
komen van de puberteit. Echter, gezien de tegenstrijdige studies, is verder onderzoek aangewezen om intra-uteriene condities als oorzakelijk mechanisme te weerhouden (Dominé et al., 2006). Bovendien zijn de condities tijdens de zwangerschap bij de meeste uitheemse adoptiekinderen onbekend.
Ongelimiteerde energierijke voeding na adoptie Een belangrijke postnatale determinant in het optreden van CPP is volgens Krstevska-Konstantinova et al. (2001) en Dominé et al. (2006) de verandering van voeding. Dominé et al. (2006) stellen dat het verschil in het ontwikkelen van PP tussen geadopteerde kinderen en immigratiekinderen te wijten is aan een lagere BMI bij adoptiekinderen op het ogenblik van aankomst. Deze kan voor de meeste van hen worden geassocieerd aan ondervoeding in de vroege kinderjaren. Er wordt verwacht dat vooral de adoptiekinderen met een voorafgaande ondervoeding te veel en ongezonde voeding zullen eten na adoptie in een land met hoge welvaart. De voeding van vele adoptiekinderen verandert van een laag proteïnegehalte en een laag energetisch niveau, naar een gebalanceerde en rijke voeding na adoptie. Het verband tussen CPP en een ongelimiteerde energierijke voeding kan verklaard worden door een verhoging van de circulerende insulineachtige groeifactor 1 (IGF-1). IGF-1 kan een verhoogde oestrogeenproductie veroorzaken, waardoor een versnelde rijping van de hypothalamus optreedt. Dit werd experimenteel onderzocht door Rasier et al. (2007), die bij vrouwelijke ratten vaststelden dat onbegrensde voeding na ondervoeding gepaard gaat met een versnelde hypothalame GnRH rijping. Ook Proos (2009) en Cataldo et al. (2006) steunen deze hypothese.
Toegenomen lichaamsvet na adoptie Jaruratanasirikul et al. (2011) stelden vast dat een vervroegde aanvang van de puberteit geassocieerd kan worden met een versnelde lichaamsvetopstapeling. Een toename van het leptine, welke enkel gesecreteerd wordt vanuit het vetweefsel, werkt immers een versnelde rijping van de GnRH pulsatie in de hand. Hierbij dient wel de vraag gesteld te worden of de vervroegde puberteit zelf de oorzaak kan zijn van een toegenomen lichaamsvet (Aksglæde, Olsen, Juul & Sørensen, 2009). Toegenomen lichaamsvet kan
19
ook via een toegenomen aromatase-activiteit resulteren in een verhoogde omzetting van androgenen vanuit de bijnier naar oestrogenen en aldus een vervroegde activatie van de HHG-as gaan bevorderen (Cleland, Mendelson & Simpson, 1985 in Sørensen, Andersson, Skakkebæk & Juul, 2007). Bovendien resulteert de hyperinsulinemie, welke bij een door de verhoogde vetmassa geïnduceerde insulineresistentie optreedt, in een daling van het sex-hormoon bindend globuline (SHBG), waardoor de biologische beschikbaarheid van de geslachtshormonen nog verhoogd wordt (Aksglæde, Olsen, Juul & Sørensen, 2009). In een Deense studie werd echter vastgesteld dat sommige geadopteerde kinderen met CPP een lagere BMI hadden dan Deense kinderen met PP, waardoor ook hieruit geconcludeerd werd dat een toegenomen prepuberaal lichaamsvet op zich toch niet altijd aan de basis ligt van PP (Teilmann et al., 2009). Voorgaande recente studies, alsook de review van Ahmed, Ong & Dunger (2009), raden verder onderzoek aan naar de relatie tussen toegenomen vetmassa en vervroegde puberteit. Tot op heden blijft er nog steeds onzekerheid over de mogelijke invloed van het lichaamsvet op het optreden van een PP.
Blootstelling aan milieuverontreinigende stoffen In de literatuur wordt steeds meer aandacht besteed aan de mogelijke invloed van de wijdverspreide milieuverontreinigende stoffen op de vervroeging van de puberteit (Mouritsen et al., 2010; Parent et al., 2005; Toppari & Juul, 2010). De hoeveelheid milieuverontreinigende stoffen steeg de laatste decennia snel onder invloed van de verhoogde industrialisatie (Ozen et al., 2011). Endocrine disrupting chemicals (EDCs) zijn milieuverontreinigende stoffen die het endocriene systeem kunnen verstoren. EDCs oefenen
effecten
uit
via
verschillende
mechanismen:
door
binding
aan
hormoonreceptoren, door directe actie op cel signalerende pathways of op het centraal zenuwstelsel en het neuro-endocriene systeem, door onderdrukking van de hormoonsynthese of door de toxische gevolgen op relevante organen. Verscheidene EDCs, zoals fytoestrogenen, dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) afgeleiden (insecticiden),
en
ftalaten
(plastiekverzachters)
zijn
als
mogelijke
agenten
geïdentificeerd die de pubertaire ontwikkeling kunnen beïnvloeden, via oestrogene,
20
anti-oestrogene, androgene en anti-androgene effecten of via directe effecten op het GnRH (Cesario & Hughes, 2007; Ozen & Darcan, 2011; Ozen et al., 2011). Volgens verscheidene auteurs is het wel degelijk mogelijk dat EDCs interveniëren met het initiëren van de puberteit (Geier et al., 2010; Massart, Meucci, Saggese & Soldani, 2008; Mouritsen et al., 2010; Ozen & Darcan, 2011; Parent et al., 2005; Rasier, Parent, Gérard, Lebrethon & Bourguignon, 2007; Toppari & Juul, 2010). Bij adoptiekinderen kan vooropgesteld worden dat oestrogeenrijke substanties in de voeding van het adoptieland (vooral bij sojarijke voeding), samen met andere endocriene verstoorders vanuit het verontreinigd milieu, PP kunnen veroorzaken. Krstevska-Konstantinova et al. (2001) zochten de verklaring bij organochlorine insecticiden, meerbepaald het DDT. Bij 15 uitheemse geadopteerde kinderen in België werden DDT-derivaten opgespoord, waaronder het p,p’-DDE. Opmerkelijk was dat de gemiddelde serumconcentratie tien keer groter was bij de geadopteerde kinderen in vergelijking met de Belgische kinderen met PP. Ook Teilmann et al. (2009) veronderstellen dat PP bij internationale adoptiemeisjes voorafgegaan wordt door exogene blootstelling aan oestrogeenachtige stoffen, hoewel dit in deze studie niet bestudeerd werd. Dominé et al. (2006) geven aan dat de invloed van EDCs meer interesse krijgt binnen het onderzoek naar het mechanisme dat aan de basis ligt van PP. Zij vermoeden dat EDCs, zoals xenoestrogens en phytoestrogens, rechtstreeks of via het schildklierhormoon interageren met de rijping van de hersenen (Dominé et al., 2006). Deze hypothese omtrent de invloed van EDCs op een vervroegde activatie van de HHG-as vraagt echter nog verder onderzoek (Cataldo et al., 2006; Heinrichs, 2008; de Monléon, 2001; Mul et al., 2002; Mul, Oostdijk, Waelkens, Schulpen & Drop, 2005).
Psycho-emotionele en familiale veranderingen Cataldo et al. (2006) geven aan dat psychologische en emotionele veranderingen door adoptie, PP zouden kunnen veroorzaken (Cataldo, Accomando & Porcari, 2006). Heinrichs (2008) voegt hieraan toe dat psychische stress een potentiële oorzaak kan zijn van PP. De hogere kans op PP bij de oudere adoptiekinderen zou kunnen verklaard worden door een langere blootstelling aan stress (bijvoorbeeld in een weeshuis). Het feit dat kinderen die immigreren met de familie minder kans hebben op PP dan
21
geadopteerde kinderen, kan mogelijks ook worden verklaard door de kleinere affectieve en emotionele aanpassing die een immigratie vraagt (Krstevska-Konstantinova et al., 2001; Soriano-Guillén et al., 2010, Teilmann et al., 2009). Ellis et al. (1999) stellen dat vooral
psychologische
stress,
geassocieerd
met
lage
graad
van
positieve
familieverhoudingen en/of een gebrek aan ouderlijke investering, een vervroegde puberteit zou kunnen veroorzaken. Een ander mogelijk mechanisme die een vervroegde puberteit bij adoptiemeisjes kan verklaren, is het ontbreken van de biologische vader. Uit verschillende studies blijkt dat meisjes zonder vaderfiguur vervroegd in puberteit kunnen komen (Moffitt, Caspi, Belsky & Silva, 1992; Wierson, Long & Forehand, 1993; Ellis et al., 1999). Naar aanleiding hiervan onderzochten Romans, Martin, Gendall & Herbison (2003) in hun studie welke familiale factoren er gerelateerd waren aan een vervroegde menarche. Zowel de afwezigheid van een vaderfiguur, lage familiale socio-economische status en familieconflicten werden geassocieerd met een vervroegde menarche bij inheemse kinderen. In een uitgebreid onderzoek werd aangetoond dat meisjes opgevoed door alleenstaande moeders een vroegere puberteit kenden, in vergelijking met meisjes opgevoed in twee-oudergezinnen. (Ellis, McFadyen-Ketchum, Dodge, Pettit & Bates, 1999). In het onderzoek van Ellis et al. (1999) wordt een verandering in blootstelling aan mannelijke feromonen als een mogelijk mechanisme voor deze bevinding naar voren geschoven. Deze blootstelling aan de feromonen van stiefvaders kan bij adoptiekinderen zowel voor als na de adoptie optreden. Een andere verklaring is dat het wegvallen van de feromonenblootstelling aan de biologische vader, door de adoptie, de oorzaak van PP zou kunnen zijn.
22
5
PROBLEEM- EN DOELSTELLING / VRAAGSTELLING
Uit de literatuurstudie blijkt dat betrouwbare prevalentie- en incidentiecijfers omtrent pubertas praecox na uitheemse adoptie slechts in enkele Europese landen voorhanden zijn. Daarnaast zijn de beschikbare gegevens voor België al sterk verouderd, met de meest recente gegevens daterend van de jaren ‘90 (Krstevska-Konstantinova et al, 2001). Daarnaast blijkt uit de literatuur dat er nog grote onzekerheid bestaat over de mechanismen die aan de basis liggen van de pubertas praecox (PP) na uitheemse adoptie. Dit blijkt vooral uit de talrijke hypotheses die door de onderzoekers in de literatuur naar voren zijn gebracht. Een vaak voorkomende hypothese stelt dat inhaalgroei na een initiële ondervoeding in het thuisland aan de basis ligt van PP, terwijl meer recent de hypothese van een blootstelling aan hormoonontregelaars in het thuisland wordt aangehouden (Adolfsson & Westphal, 1981; Bourguignon, Gérard, Alvarez-Gonzalez, Fawe & Franchimont, 1992; Mouritsen et al., 2010; Ozen & Darcan, 2011; Parent et al., 2005; Proos et al., 2006; Proos, 2009; Toppari & Juul, 2010). Vanuit deze bevindingen werd de focus van dit onderzoek enerzijds gelegd op de studie van de huidige presentatie van PP na uitheemse adoptie in België. Anderzijds werd gepoogd om mogelijke mechanismen, zoals het voorkomen van een inhaalgroei na adoptie en besmetting door insecticiden (met een hormoonontregelende werking) in het thuisland, te onderzoeken bij adoptiekinderen met recente aanmelding voor PP. Voor het eerste luik werd gebruik gemaakt van de beschikbare gegevens van de databank van de BSGPE tussen de jaren 2003 en 2010 om de epidemiologie van PP na adoptie in België te kunnen bestuderen. De specifieke onderzoeksvragen die hierbij worden gesteld zijn: Wat is het huidig aandeel van adoptiekinderen binnen de totale groep van behandelde kinderen met PP in België? Zijn er over de jaren heen veranderingen merkbaar in de leeftijd van aanmelding, de snelheid van aanmelding, de graad van pubertaire ontwikkeling en mate van adipositas? Het tweede luik betreft een meer uitgebreide dossierstudie van Ethiopische adoptiekinderen met PP aangemeld tussen 2003 en 2010 in de universitaire kinderziekenhuizen van het UZ Gent en UZ Brussel, met als bedoeling een antwoord te formuleren op de volgende onderzoeksvragen: Wat is de mate van ondervoeding bij
23
aankomst? Heeft de verblijfplaats (weeshuis of ouderlijk gezin/pleeggezin) in het thuisland, de leeftijd bij adoptie en aankomst, de graad van inhaalgroei of de mate van contaminatie door organochlorine insecticiden een invloed op de snelheid van het ontwikkelen van een PP?
6
ONDERZOEKSMETHODE
6.1
Luik 1: Epidemiologie
6.1.1
Onderzoeksdesign en setting
Het eerste luik van deze masterproef betreft dus een retrospectief descriptief onderzoek. Hiervoor werden de gegevens beschikbaar in het Register van de Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology (BSGPE) van 2003 tot 2010 gebruikt. Deze databank bevat de etiologische en antropometrische gegevens op het moment van de diagnosestelling van kinderen met pubertas praecox, die in België behandeld worden met Decapeptyl Sustained Release (een GnRH analoog). De centra die data toeleveren aan het Register van de BSGPE zijn het UZ Gent, UZ Brussel, UZ Leuven, UZ Antwerpen, het Jessa Ziekenhuis te Hasselt, Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola te Brussel, La Clinique universitaire Saint-Luc te Brussel, l’Hôpital Universitaire Sart Tilman te Luik, la Clinique de l’Espérance te Luik, en la Clinique Universitaire UCL te Mont-Godinne (BSGPE, 2011).
6.1.2
Onderzoekspopulatie
De oorspronkelijk geviseerde populatie betrof alle kinderen met een PP opgenomen in het Register van de BSGPE, in behandeling met Decapeptyl SR. De gekozen periode liep vanaf begin 2003 - toen er met een systematische registratie van de gegevens op het moment van diagnose werd gestart - tot en met eind 2010, zodat met zekerheid alle kinderen
in
een
vol
jaar
konden
worden
ingesloten.
Daaruit
werd
een
niet-gerandomiseerde convenience steekproef van uitheemse adoptiekinderen genomen, aan de hand van een aantal vooropgestelde inclusie- en exclusiecriteria. In de eerste plaats diende het kind geadopteerd te zijn uit een vreemd land. Kinderen geadopteerd uit West-Europa werden echter niet weerhouden. Uitheemse kinderen met organische pubertas praecox werden eveneens geëxcludeerd. Aanvankelijk werd beslist om enkel
24
de kinderen uit de Vlaamse centra te includeren, om een vergelijking toe te laten met de gegevens beschikbaar omtrent buitenlandse adoptie in de gegevensbank van “Kind en Gezin”. Twee Vlaamse centra, namelijk het UZ Antwerpen en het UZ Leuven, bleken echter vanaf 2006 geen nieuwe data van kinderen te hebben toegeleverd aan het Register. Dit gebeurde wel in het l’Hôpital Universitaire Sart Tilman te Luik en Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola te Brussel. Om deze reden werd geopteerd om de gegevens van deze laatste centra ook in te sluiten om aldus een voldoende grote steekproef te bekomen. Voor de berekening van het aandeel van buitenlandse adoptiekinderen en de vergelijking van de antropometrische gegevens van uitheemse adoptiekinderen met deze van inheemse kinderen met PP werden de gegevens uit de volgende vijf centra ingesloten. Het gaat om drie Vlaamse centra: UZ Gent, UZ Brussel, Virga Jesse Ziekenhuis te Hasselt, het Waalse centrum l’Hôpital Universitaire Sart Tilman te Luik en het Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola te Brussel. Voor de berekening van de prevalentie over de jaren heen en de bepaling van de risicolanden van herkomst werden enkel de data van de drie Vlaamse centra (UZ Gent, UZ Brussel en Virga Jesse Ziekenhuis) geselecteerd. Deze gegevens werden namelijk gerelateerd aan de data van “Kind & Gezin”, welke zowel de inheemse als de uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen betreffen. In het Register van de BSGPE werden in de periode van 2003 tot 2010 in totaal 350 kinderen met een centrale vorm van PP ingeschreven. Hiervan werden er 271 kinderen door de vijf geselecteerde centra voor pediatrische endocrinologie geregistreerd met tevens een etiologische vermelding van PP (idiopathisch, organisch en na adoptie). Uit deze cohorte van kinderen onder Decapeptyl SR behandeling werden de auxologische gegevens van 52 uitheemse adoptiekinderen (50 meisjes en twee jongens) nagegaan. Gezien het zeer beperkte aantal jongens in verhouding tot het aantal meisjes, waardoor representatieve statistische testen moeilijk haalbaar waren, werd beslist om de jongens te excluderen uit het onderzoek. Voor elk van de 50 weerhouden adoptiemeisjes werd in het Register gezocht naar een inheems Belgisch meisje met een idiopathische vorm van PP en een vergelijkbare leeftijd.
25
Uit de drie geselecteerde Vlaamse centra, met een volledige registratie in de bestudeerde periode, werden in totaal 37 uitheemse adoptiemeisjes met PP in deze studie ingesloten.
6.1.3
Onderzoeksprocedure en datacollectie
De dossiers van de met Decapeptyl SR behandelde kinderen bevatten de belangrijkste antropometrische, radiologische en hormonale data op het moment van de diagnosestelling. Bij de registratie werd tevens de toestemming bekomen om de gegevens van het kind te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. De beschikbare gegevens van de dossiers van de bestudeerde kinderen werden in het kantoor van de BSGPE te Zaventem ter plaatse overbracht in een Excel rekenblad. De cijfergegevens inzake uitheemse adoptie in Vlaanderen tussen 2003 en 2010 werden via de publieke website van “Kind & Gezin” bekomen.
6.1.4
Statistische analyse
De analyse van de data gebeurde aan de hand van het statistische computerprogramma IBM SPSS 19. Van de
verschillende variabelen werden gemiddelden
en
standaarddeviaties berekend. Dit werd aangevuld met ongepaarde T-testen en chi-kwadraattesten om het significatieniveau te bepalen. Alle variabelen, behalve de leeftijd van rapportage door de ouders, waren normaal verdeeld. Dit werd bepaald aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov Test. De niet-normaal verdeelde parameter werd via een logaritme omgezet naar een normaalverdeling. Daarnaast werden ook de Pearson’s correlatiefactor voor de uitvoering van correlaties berekend.
6.2
Luik 2: Mechanismen
6.2.1
Onderzoeksdesign en setting
Het tweede luik van deze masterproef bestaat uit een retrospectieve cohortstudie van Ethiopische adoptiekinderen met PP. De gegevens van Ethiopische adoptiekinderen beschikbaar in het Register van de Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology (BSGPE) afkomstig van de universitaire kinderziekenhuizen van Gent en van Brussel,
26
aangemeld in de periode van 2003 tot 2010, werden gebruikt. Om het effect van de contaminatie door organochlorine insecticiden vanuit het thuisland beter (dit wil zeggen zonder interferentie van raciale of geografische invloeden) te kunnen bestuderen, werd gekozen om enkel adoptiekinderen van eenzelfde land te bestuderen. Er werd gekozen voor Ethiopië, aangezien het merendeel van de uitheemse adoptiekinderen de laatste jaren afkomstig waren uit dit land en er gegevens omtrent DTT-gebruik in dit land beschikbaar waren (Medhin, 2003). Voorts werd de studie beperkt tot Ethiopische adoptiekinderen bekend in het universitair kinderziekenhuis van Gent en van Brussel omdat in deze centra een systematische opvraging van de medische gegevens op het moment van adoptie geschiedde bij aanmelding voor PP. Daarnaast werd in beide kinderziekenhuizen aan de adoptieouders voorgesteld om bij deze kinderen een routine screening voor de aanwezigheid van organochlorine insecticiden in het bloed uit te voeren bij de vaststelling van een PP.
6.2.2
Onderzoekspopulatie
Alle beschikbare dossiers van Ethiopische adoptiekinderen, uit het universitair kinderziekenhuis van Gent en van Brussel, met een bevestigde PP werden weerhouden. De kinderen met een organische vorm van PP werden niet ingesloten. Uiteindelijk werd een cohort bestaande uit 21 Ethiopische adoptiekinderen (20 meisjes en één jongen) opgesteld.
6.2.3
Onderzoeksprocedure en datacollectie
Van deze cohorte werd een aparte Excel databank van de belangrijkste medische gegevens opgemaakt. De data in beide universitaire centra werden onder toezicht van Prof. Dr. Jean De Schepper verzameld, om de privacy van de kinderen te garanderen. Enkel de voor de studie relevante gegevens werden in de zelfontwikkelde databank gedigitaliseerd, gecodeerd en op deze wijze anoniem gebruikt voor analyse.
6.2.4
Statistische analyse
De data-analyse verliep analoog met de analyse van het eerste luik. Er werd eveneens gebruik gemaakt van het computerprogramma IBM SPSS 19. De variabelen werden
27
geanalyseerd via gemiddelden en standaarddeviaties, aangevuld met ongepaarde T-testen. Daarnaast werden ook Pearson’s correlaties berekend tussen de verschillende variabelen.
7
RESULTATEN
7.1
Luik 1: Epidemiologische studie
Het voorkomen van de verschillende vormen van PP en de geslachtsverdeling Binnen de ganse populatie van 271 kinderen met CPP welke tussen 2003 en 2010 werden geregistreerd in het Register van de BSGPE hadden er 255 (94 %) een idiopathische vorm van CPP en 16 (6 %) een organische vorm (zie figuur 2). Van de kinderen met CPP waren er 257 meisjes (en 14 jongens), wat met een sexratio van 20:1 overeenkomt (zie figuur 3). Van de kinderen met een idiopathische vorm waren er 246 meisjes ten opzichte van 9 jongens, zodat in de onderzochte populatie ICPP 27 keer meer voorkwam bij meisjes dan bij jongens (zie figuur 4).
Indeling van de kinderen met CPP in de vijf geselecteerde Belgische centra volgens oorzaak 6%
94% ICPP OCPP
Figuur 2: Percentage van kinderen met organische en idiopathische centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010
28
Indeling van de kinderen met CPP in de vijf geselecteerde Belgische centra volgens geslacht 5%
95%
Meisjes Jongens
Figuur 3: Percentage van meisjes en jongens met centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010
Indeling van de kinderen met ICPP in de vijf geselecteerde Belgische centra volgens geslacht 4%
96%
Meisjes Jongens
Figuur 4: Percentage van meisjes en jongens met een idiopathische centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010 Het aandeel van de uitheemse adoptiekinderen en land van herkomst Van alle 255 kinderen die zich met een idiopathische vorm presenteerden in de bestudeerde periode waren er 52 (20 %) uitheemse adoptiekinderen. De adoptiekinderen
29
zijn afkomstig uit de volgende vier verschillende continenten: 56 % van de adoptiekinderen is afkomstig uit Afrika, 24 % uit Azië, 14 % uit Latijns-Amerika en 6 % uit Oost-Europa (zie figuur 5).
Indeling van de adoptiekinderen met CPP volgens het continent van herkomst 6% Afrika
24%
Latijns-Amerika 56% 14%
Azië Oost-Europa
Figuur 5: Percentage van adoptiekinderen met CPP volgens continent van herkomst De vergelijking van de auxologische gegevens bij diagnosestelling tussen de uitheemse adoptiemeisjes en de inheemse meisjes met ICPP De diagnose van PP werd bij adoptiekinderen gemiddeld op de leeftijd van 7,7 jaar (+/- 1,38) jaar gesteld, met een mediane leeftijd van 8,1 jaar. Het jongste meisje was 6,3 jaar en het oudste 9,1 jaar op het moment van de aanmelding. In tabel 5 worden de andere belangrijke auxologische gegevens op het moment van de diagnosestelling van PP weergegeven. De lichaamsmetingen waren na correctie voor de leeftijd (z-score) niet verschillend tussen de uitheemse en de inheemse kinderen. Terwijl geen enkel adoptiekind adipeus (gedefinieerd door een BMI z-score groter dan + 2) was, vertoonden er wel twee (4 %) van de controlekinderen adipositas. Voorts had geen enkel kind een BMI z-score kleiner dan twee op het moment van de diagnosestelling. Ook de mate van borstontwikkeling bij aanmelding was niet verschillend tussen beide groepen. Van de 50 adoptiekinderen hadden er 28 (56 %) al een relatief ver ontwikkelende borstontwikkeling (meer dan stadium 2). Tussen de twee groepen werden wel enige verschillen in de mate van seksuele beharing op het moment van de
30
diagnosestelling vastgesteld. Bij de adoptiekinderen wordt een mindere mate van seksuele beharing, zowel wat betreft okselbeharing als schaambeharing, vastgesteld. Zo heeft 90 % (45 van de 50) van de adoptiekinderen in vergelijking met 74 % (37 van de 50) van de controlekinderen nog geen axillabeharing en heeft 72 % (36 van de 50) van de adoptiekinderen nog geen pubisbeharing, terwijl slechts 44 % (22 van de 50) van de controlekinderen nog geen pubisbeharing heeft. De graad van skeletale rijping, weergegeven door de botleeftijd volgens de Greulich and Pyle atlas, was daarentegen wel volledig vergelijkbaar tussen de beide groepen met een voorstand van ongeveer 2,2 jaar ten opzichte van de chronologische leeftijd (van Rijn, Lequin & Thodberg, 2009). Een laatste opmerkelijke en tevens zeer significante bevinding (p=0.001) is het verschil in het tijdsinterval tussen de vaststelling van de vroege seksuele ontwikkeling en het moment van presentatie bij de arts. Adoptiekinderen worden beduidend sneller, al na een gemiddelde duur van 0,7 jaar, aangemeld ten opzichte van een periode van gemiddeld 1,5 jaar bij de inheemse kinderen. Zoals weergegeven in figuur 6 gebeurt de aanmelding voor behandeling globaal iets vroeger als het een jonger kind betreft, en dit fenomeen is merkbaar in beide groepen.
31
Tabel 5: Vergelijking van auxologische gegevens op het moment van diagnose van PP Adoptiemeisjes
Controlemeisjes
Significantie
Gemiddelde +/- SD
Gemiddelde +/- SD
(P-waarde)
(n=50)
(n=50)
Leeftijd (jaar)
7,7 +/- 1,38
8,1 +/- 1,48
0.149
Gestalte (cm)
130,9 +/- 7,90
133,4 +/- 9,12
0.148
Gestalte (SDS)
0,87 +/- 1,607
0,83 +/- 1,108
0.900
Gewicht (kg)
28,3 +/- 5,60
31,3 +/- 6,61
0.032
Gewicht (SDS)
0,56 +/- 1,222
0,76 +/- 0,912
0.358
BMI (kg/m²)
16,6 +/- 1,70
17,5 +/- 2,57
0.033
BMI (SDS)
0,25 +/- 0,774
0,52 +/- 0,879
0.114
Tanner score M (2/3/4/5)
(22/21/6/1)
(21/25/3/1)
0.712
Tanner score P (1/2/3/4/5)
(36/10/3/1/0)
(22/17/8/2/1)
0.066
Tanner score A (1/2/3)
(45/5/0)
(37/10/3)
0.066
Botleeftijd (jaar) Botmaturatie voorsprong (jaar) Duur van de borstontwikkeling (jaar)
9,7 +/- 1,42
1
2
10,1 +/- 1,52
0.216
2,1 +/- 1,551
2,2 +/- 1,372
0.749
0,7 +/- 0,833
1,5 +/- 1,784
0.001
1
Gewijzigd aantal: n =49 Gewijzigd aantal: n = 46 3 Gewijzigd aantal: n = 25 4 Gewijzigd aantal: n = 29 2
32
Figuur 6: scatterplot van duur van borstontwikkeling in functie van de leeftijd bij aanmelding bij adoptie- en controlemeisjes De invloed van de leeftijd van optreden van PP op de lichaamsgroei en adipositas Zoals aangegeven in tabel 6 is er een negatieve correlatie tussen de leeftijd van optreden van PP en de graad van lichaamsgroei en adipositas. Dit houdt in dat hoe jonger de kinderen een PP ontwikkelen, hoe meer hun lichaamsgroei (gestalte SDS) en lichaamsvetopstapeling (BMI SDS) versneld is. Dit fenomeen is zowel bij de inheemse als de uitheemse kinderen aanwezig. Voorts blijkt een jonge presentatie van PP gepaard te gaan met een meer versnelde botrijping in beide groepen, gezien de negatieve correlatie tussen de leeftijd en de botleeftijdvoorsprong. Bij de adoptiemeisjes blijken de oudere meisjes een versnelde graad van borstontwikkeling en pubisbeharing (positieve correlatie) te vertonen, wat niet het geval is bij de controlemeisjes.
33
Tabel 6: Invloed van de leeftijd bij presentatie op de lichaamsgroei en pubertaire ontwikkeling Adoptiekinderen
Controlekinderen
(n=50)
(n=50)
Correlatie (r)
Significantie (p)
Correlatie (r)
Gestalte (SDS)
-0,61
p < 0.001
-0,45
p = 0.001
Gewicht (SDS)
-0,56
p < 0.001
-0,45
p = 0.001
BMI (SDS)
-0,26
p = 0.067
-0,25
p = 0.077
-0,545
p < 0.001
-0,466
p = 0.001
Score A
0,17
p = 0.237
0,27
p = 0.061
Score P
0,30
p = 0.033
0,22
p = 0.120
Score M
0,29
p = 0.043
0,01
p = 0.944
Botmaturatie voorsprong (jaar)
Significantie (p)
Evolutie van het aantal kinderen met PP na uitheemse adoptie, aangemeld in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie Uit figuur 7 blijkt er de laatste tien jaar geen duidelijke trend vaststelbaar te zijn in het aantal adoptiekinderen in Vlaanderen. Wel kan worden vastgesteld dat er in 2010 in vergelijking met 2003 meer adoptiekinderen werden aangemeld voor een behandeling voor PP.
5 6
Gewijzigd aantal: n = 49 Gewijzigd aantal: n = 46
34
Aantal kinderen
Aantal uitheemse adoptiekinderen met CPP aangemeld in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
Figuur 7: Evolutie van het aantal uitheemse adoptiekinderen met CPP aangemeld in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Evolutie van de landen van herkomst bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen Zoals weergegeven in figuur 8 zijn de kinderen die in 2003 en 2004 geadopteerd werden en een PP ontwikkelden, afkomstig uit diverse landen. Zo ontwikkelde 10 % van de kinderen geadopteerd uit Ethiopië een PP, 25 % van de adoptiekinderen uit Ecuador, 4 % van de adoptiekinderen uit India, 25 % van de adoptiekinderen uit Colombia en 50 % van de kinderen uit Guinea. De berekende percentages berustten echter op kleine absolute aantallen en de landen van herkomst zijn in deze jaren ook zeer divers, met het merendeel uit Afrika. In de jaren 2005 en 2006 blijken er andere landen at risk voor het ontwikkelen van PP. Opmerkelijk is dat 100 % van de adoptiekinderen uit Nepal in de periode van 2005 tot 2006 een PP ontwikkelde. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat het telkens om één kind per jaar gaat. In de daaropvolgende periode komt Ethiopië duidelijk naar voor als een land at risk voor het ontwikkelen van PP. Het globaal risico voor de ontwikkeling van PP blijft voor een kind uit Ethiopië echter onder de 5 %. Na 2006 waren alle kinderen met PP uit Ethiopië afkomstig (zie figuur 9).
35
Aantal kinderen (%)
Percentage van adoptiekinderen per land welke een CPP ontwikkelen na aankomst in Vlaanderen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ethiopië Ecuador
Nepal India Colombia Guinea 20032004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
Figuur 8: Percentage adoptiekinderen per land en per jaar van aankomst, welke een centrale PP ontwikkelen in Vlaanderen, gebaseerd op de gegevens van drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
Aantal kinderen (%)
Aandeel van het adoptieland bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in Vlaanderen Guinea
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Colombia India Nepal Ecuador Ethiopië
Jaartal
Figuur 9: Procentuele verdeling tussen vijf adoptielanden in aantal adoptiekinderen met centrale PP in Vlaanderen, volgens de gegevens van drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
36
Evolutie van leeftijd bij diagnosestelling van PP bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen Figuur 10 toont aan dat er geen duidelijke evolutie merkbaar is in de gemiddelde leeftijd waarop de diagnose van PP gesteld is bij adoptiekinderen in Vlaanderen. De gemiddelde leeftijd in 2010 is praktisch identiek met die in 2003. Tussen deze periode zijn er lichte fluctuaties in de leeftijd merkbaar.
Laaftijd (jaar)
Gemiddelde leeftijd bij diagnosestelling van CPP bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen 10 9 8 7 6 5 4 3 2
1 0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
Figuur 10: Gemiddelde leeftijd bij diagnosestelling van CPP bij uitheemse adoptiekinderen in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
Evolutie van de snelheid van aanmelding met PP bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen In figuur 11 wordt het interval tussen het moment van adoptie en de vaststelling van PP voorgesteld. Hierop is duidelijk dat dit tijdsinterval toeneemt tot in 2006, waarna een wisselende trend merkbaar is. De kinderen die in 2004 geadopteerd werden, presenteren zich gemiddeld een jaar later bij de arts met PP, terwijl dit in 2010 gemiddeld na 2,5 jaar gebeurt.
37
Duur (jaar)
Intervalsduur tussen leeftijd van adoptie en leeftijd bij vaststelling van CPP bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00
1,50 1,00 0,50 0,00 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
Figuur 11: Gemiddelde intervalsduur tot aan de vaststelling van centrale PP bij uitheemse adoptiekinderen in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
Evolutie van de mate van borstontwikkeling bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen Figuur 12 toont de evolutie van de score van borstontwikkeling volgens Tanner. Hier is wel een duidelijk dalende trend merkbaar. In 2003 bevinden de adoptiekinderen zich globaal in een verder gevorderd stadium (stadium 4) dan de kinderen die zich in 2010 presenteren (stadium 2).
38
Borstontwikkeling (Stadium)
Gemiddeld stadium van borstontwikkeling bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in Vlaanderen 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5
0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
Figuur 12: Gemiddeld stadium van borstontwikkeling bij diagnose bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
Evolutie van de graad van adipositas bij aanmelding van PP bij uitheemse adoptiekinderen in Vlaanderen In figuur 13 wordt de evolutie van de BMI z-score weergegeven van de adoptiekinderen die zich tussen 2003 en 2010 presenteren met PP in Vlaanderen. Een duidelijke trend voor een toegenomen graad van adipositas kon niet worden vastgesteld.
39
BMI (SDS)
Gemiddelde BMI z-score 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -0,2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
-0,4 -0,6
Jaartal
Figuur 13: Gemiddelde BMI z-score bij diagnose bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
7.2
Luik 2: Mechanismen
Vergelijking van de auxologische gegevens van de Ethiopische adoptiekinderen met PP tussen de twee universitaire centra Zoals weergegeven in tabel 7, waren de belangrijkste auxologische gegevens vergelijkbaar tussen de twee universitaire kinderziekenhuizen, dit zowel op het moment van adoptie als van aanmelding voor PP. Voor de verdere analyses werden de data van de beide kinderziekenhuizen dan ook samengevoegd.
40
Tabel 7: Vergelijking van de auxologische gegevens van de Ethiopische adoptiekinderen met PP tussen de twee universitaire kinderenziekenhuizen UZ Gent
UZ Brussel
Gemiddelde +/- SD
Gemiddelde +/- SD
(n=12)
(n=9)
Leeftijd bij adoptie (jaar)
4,9 +/- 1,31
5,6 +/- 1,86
0.303
Gestalte bij adoptie (cm)
114,6 +/- 11,407
118,3 +/- 12,23
0.483
Gestalte bij adoptie (SDS)
1,19 +/- 1,7148
1,11 +/- 0,953
0.901
20,9 +/- 2,35
0.646
0,43 +/- 1,233
0.960
Gewicht bij adoptie (kg) Gewicht bij adoptie (SDS)
7
20,2 +/- 4,33
0,46 +/- 1,207
8
7
Significantie (P-waarde)
BMI bij adoptie (kg/m²)
15,2 +/- 1,12
14,8 +/- 2,26
0.600
BMI bij adoptie (SDS)
-0,37 +/- 0,9088
-0,76 +/- 1,707
0.522
Botleeftijd bij adoptie (jaar)
5,5 +/- 2,159
7,5 +/- 1,4810
0.078
-0,5 +/- 1,379
-0,8 +/- 1,7810
0.708
6,7 +/- 1,39
7,3 +/- 0,96
0.263
1,7 +/- 1,51
1,6 +/- 1,93
0.889
7,5 +/- 0,89
7,7 +/- 1,12
0.644
0,9 +/- 1,17
0,5 +/- 0,42
0.319
10,2 +/- 1,81
9,9 +/- 1,00
0.605
2,6 +/- 1,64
2,1 +/- 1,00
0.450
Botmaturatieachterstand bij adoptie (jaar) Leeftijd bij start puberteit (jaar) Interval tussen adoptie en start puberteit (jaar) Leeftijd start behandeling (jaar) Interval tussen diagnose en start behandeling (jaar) Botleeftijd bij start behandeling (jaar) Botmaturatievoorsprong bij start behandeling (jaar)
7
Gewijzigd aantal: n = 11 Gewijzigd aantal: n = 9 9 Gewijzigd aantal: n = 10 10 Gewijzigd aantal: n = 5 8
41
Klinische
karakteristieken
van
de
bestudeerde
groep
van
Ethiopische
adoptiekinderen met PP In tabel 8 worden de voornaamste karakteristieken van de bestudeerde populatie van Ethiopische adoptiekinderen met PP weergegeven. Bij aankomst in Vlaanderen hadden 5 van de 20 Ethiopische adoptiekinderen (25 %) een gestalte van meer dan + 2 SD volgens de Vlaamse populatie. Wat betreft de BMI bevonden twee kinderen (10 %) zich onder de grens van – 2 SD. De resterende 90 % van de kinderen heeft een BMI z-score binnen de normen. Bij diagnosestelling van de PP hadden eveneens vijf kinderen (25 %) een gestalte van meer dan + 2 SD en bevonden alle kinderen zich binnen de range van een normale BMI verdeling, althans volgens de Vlaamse populatie. Wanneer de adoptiekinderen worden opgedeeld onder en boven de vier jaar op moment van adoptie, zijn maar vier kinderen (19 %) jonger dan vier jaar en dus 17 (81 %) ouder. Tabel 8 geeft ook weer dat de botleeftijd op moment van adoptie gemiddeld 0,6 jaar ouder is dan de chronologische leeftijd. In totaal hadden echter drie kinderen (19 %) een botmaturatieachterstand van meer dan één jaar, terwijl de rijping wel bij zes kinderen (38 %) met meer dan één jaar versneld was. Bij 21 kinderen waren gegevens omtrent gestalte en gewicht bij aankomst in België beschikbaar en bij 18 kon ook een meting van één jaar (tussen 10 en 14 maanden) na adoptie teruggevonden worden. Bij zeven van deze kinderen (39 %) werd een inhaalgroei (toename in gestalte SDS van > 0.65) vastgesteld, terwijl bij tien kinderen (56 %) de mate van adipositas (BMI z-score) met > 0.25 SD toenam in het eerste jaar na adoptie. Wanneer de toename in gestalte en BMI enkel bij de kinderen met een puberteitsaanvang later dan één jaar na aankomst werden geanalyseerd, waren deze aantallen respectievelijk drie (38 %) en vijf (63 %) van de acht kinderen. Slechts 9 van de 21 kinderen werden op moment van de vaststelling van PP effectief getest op de aanwezigheid van organochlorine insecticiden (p,p’-DDE en p,p’-DDT). Al deze negen kinderen testten positief voor p,p’-DDE en bij zes van deze kinderen (67 %) kon p,p’-DDT aangetoond worden in het bloed.
42
Tabel 8: Klinische karakteristieken van de Ethiopische kinderen met PP Ethiopische adoptiekinderen (n=21) Mediaan
Minimum
Maximum
Leeftijd bij adoptie (jaar)
4,8
2,2
8,0
Gestalte bij adoptie (cm)
116,511
92
135
Gestalte bij adoptie (SDS)
1,17
11
-1,85
3,77
Gewicht bij adoptie (kg)
21,9
11
14,0
27,0
Gewicht bij adoptie (SDS)
0,30
11
-1,36
2,78
BMI bij adoptie (kg/m²)
14,7
11
11,5
18,9
BMI bij adoptie (SDS)
-0,66
-3,68
1,92
Botleeftijd bij adoptie (jaar)
6,312
2,5
10,0
Botmaturatievoorsprong bij adoptie (jaar)
-0,6
-1,5
3,6
Leeftijd bij start puberteit (jaar)
7,3
3,6
8,8
Interval tussen adoptie en start puberteit (jaar)
1,4
0,0
5,6
Leeftijd bij start behandeling (jaar)
7,8
5,9
9,4
Interval tussen diagnose en start behandeling (jaar) 0,3
0,0
3,6
11
12
Botleeftijd bij start behandeling (jaar)
10,013
7,5
14,0
Chronologische leeftijd bij start behandeling (jaar)
7,8
5,9
9,4
0,9
5,0
-3,2
1,6
Botmaturatievoorsprong bij start behandeling (jaar) 2,0
13
Toename in gestalte in eerste jaar na adoptie (SDS) -0,114 Gestalte bij start behandeling (SDS)
1,44
-0,36
3,53
BMI bij start behandeling (SDS)
0,51
-0,54
1,40
Toename in BMI in eerste jaar na adoptie (SDS)
1,1
-0,1
4,6
14 15
Concentratie van p,p'-DDE (µg/l)
16,0
1,0
32,0
Concentratie van p,p'-DDT (µg/l)
16
0,9
16,0
4,9
11
Gewijzigd aantal: n = 20 Gewijzigd aantal: n = 15 13 Gewijzigd aantal: n = 18 14 Gewijzigd aantal: n = 8 15 Gewijzigd aantal: n = 9 16 Gewijzigd aantal: n = 6 12
43
Invloed van de snelheid van optreden van PP op de klinische presentatie van PP bij Ethiopische adoptiekinderen In totaal vertoonden 9 van de 21 Ethiopische adoptiekinderen (43 %) binnen het jaar na aankomst in België al borstontwikkeling als eerste teken van een PP. Deze kinderen met een snel optredende PP na aankomst waren significant ouder (p=0.017) dan kinderen die minder snel (later dan 1 jaar na aankomst) PP ontwikkelden, respectievelijk 6,1 (+/- 1,50) en 4,5 (+/- 1,29). Hun botmaturatievoorsprong bij adoptie was echter identiek. Een andere vaststelling is het verschil (p=0.083) in het tijdsinterval tussen het moment van diagnose en de start van de behandeling. De kinderen die PP ontwikkelen binnen het jaar na aankomst worden pas 1,1 jaar na diagnose behandeld in vergelijking met een kortere duur van gemiddeld 0,4 jaar bij de kinderen die meer dan één jaar na aankomst een PP ontwikkelen (zie tabel 9).
44
Tabel 9: Vergelijking van de klinische karakteristieken tussen de Ethiopische adoptiekinderen met PP vroeg na aankomst (≤ 1 jaar) en deze laat na aankomst
Leeftijd bij adoptie (jaar) Gestalte bij adoptie (SDS) Gewicht bij adoptie (SDS)
Aanvang PP ≤ 1 jaar na
Aanvang PP > 1
aankomst
jaar na aankomst
Significantie
Gemiddelde +/- SD
Gemiddelde +/- SD
(P-waarde)
(n=9)
(n=12)
6,1 +/- 1,50
4,5 +/- 1,29
1,24 +/- 1,307 0,40 +/- 1,073
0.017 17
0.807
17
0.878
1,08 +/- 1,512 0,48 +/- 1,323
17
BMI bij adoptie (SDS)
-0,51 +/- 0,759
-0,57 +/- 1,664
Botleeftijd bij adoptie (jaar)
7,4 +/- 1,9318
5,1 +/- 1,7919
0.032
1,2 +/- 1,7118
0,1 +/- 1,0719
0.155
6,3 +/- 1,42
7,3 +/- 0,9217
0.064
0,2 +/- 0,25
2,8 +/- 1,35
<0.001
7,4 +/- 0,78
7,7 +/- 1,11
0.507
1,1 +/- 1,28
0,4 +/- 0,38
0.083
10,0 +/- 0,7619
10,0 +/- 1,8520
0.916
2,6 +/- 1,4319
2,2 +/- 1,3220
0.560
18,2 +/- 9,7721
12,2 +/- 12,3622
0.457
7,3 +/- 7,5123
7,8 +/- 7,6323
0.939
Botmaturatievoorsprong bij adoptie (jaar) Leeftijd bij start puberteit (jaar) Interval tussen adoptie en start puberteit (jaar) Leeftijd bij start behandeling (jaar) Interval tussen diagnose en start behandeling (jaar) Botleeftijd bij start behandeling (jaar) Botmaturatievoorsprong bij start behandeling (jaar) Concentratie p,p’-DDE (µg/l) Concentratie p,p’-DDT (µg/l)
0.918
17
Gewijzigd aantal: n = 11 Gewijzigd aantal: n = 7 19 Gewijzigd aantal: n = 8 20 Gewijzigd aantal: n = 10 21 Gewijzigd aantal: n = 4 22 Gewijzigd aantal: n = 5 23 Gewijzigd aantal: n = 3 18
45
Invloed van de leeftijd bij adoptie op de klinische presentatie van PP bij Ethiopische adoptiekinderen Voor de analyse van de mogelijke invloed van de leeftijd bij adoptie werd een vergelijking tussen jongere (≤ 4,5 jaar) en oudere adoptiekinderen (> 4,5 jaar) uitgevoerd (zie tabel 10). Er werd enkel een significant verschil gevonden voor wat betreft het interval tussen de leeftijd bij adoptie en de leeftijd bij de start van de puberteit (p=0.005): bij de jonge adoptiekinderen duurde het gemiddeld 2,7 jaar alvorens ze een PP ontwikkelden, terwijl bij de oudere adoptiekinderen al na gemiddeld 0,8 jaar een borstontwikkeling werd opgemerkt.
46
Tabel 10: Vergelijking van de klinische karakteristieken van de Ethiopische adoptiekinderen met PP met een jongere (≤ 4,5 jaar) en oudere (> 4,5 jaar) leeftijd bij adoptie Adoptieleeftijd
Adoptieleeftijd
≤ 4,5 jaar
> 4,5 jaar
Significantie
Gemiddelde +/- SD
Gemiddelde +/- SD
(P-waarde)
(n=10)
(n=11)
Gestalte bij adoptie (SDS)
1,45 +/- 1,83624
0,91 +/- 1,909
0.402
Gewicht bij adoptie (SDS)
0,80 +/- 1,49024
0,16 +/- 0,834
0.241
-0,90 +/- 1,059
0.181
-0,4 +/- 1,7325
-0,8 +/- 1,3324
0.566
6,6 +/- 1,52
7,2 +/- 0,87
0.247
2,7 +/- 1,74
0,8 +/- 0,95
0.005
7,5 +/- 0,96
7,8 +/- 1,01
0.490
2,2 +/- 0,9126
2,4 +/- 1,60
0.766
Concentratie p,p’-DDE (µg/l)
16,1 +/- 11,2127
13,9 +/- 12,1428
0.788
Concentratie p,p’-DDT (µg/l)
7,8 +/- 7,6329
7,3 +/- 7,5129
0.939
47,9 +/- 13,4926
42,3 +/- 9,1826
0.379
-0,1 +/- 2,2027
0,1 +/- 0,5827
0.828
0,9 +/- 0,8327
1,8 +/- 1,9127
0.420
BMI bij adoptie (SDS) Botmaturatieachterstand bij adoptie (jaar) Leeftijd bij start puberteit (jaar) Interval tussen adoptie en start puberteit (jaar) Leeftijd bij start behandeling (jaar) Botmaturatievoorsprong bij start behandeling (jaar)
Longitudinale diameter van de uterus (mm) Toename gestalte in eerste jaar na adoptie (SDS) Toename BMI in eerste jaar na adoptie (SDS)
-0,10 +/- 1,498
24
24
Gewijzigd aantal: n = 9 Gewijzigd aantal: n = 6 26 Gewijzigd aantal: n = 7 27 Gewijzigd aantal: n = 4 28 Gewijzigd aantal: n = 5 29 Gewijzigd aantal: n = 3 25
47
Invloed van herkomst (weeshuis of gezin) op de klinische presentatie van PP bij Ethiopische adoptiekinderen In totaal was van negen adoptiekinderen bekend dat ze uit een weeshuis afkomstig waren en van zeven kinderen was vermeld dat ze uit een ouderlijk gezin of pleeggezin werden geadopteerd. Een zekere mate van ondergewicht was enkel vast te stellen op moment van adoptie bij de kinderen uit een weeshuis. Tabel 11: Vergelijking van de klinische karakteristieken van de Ethiopische adoptiekinderen met PP afkomstig uit een weeshuis of een gezin Adoptiekinderen
Adoptiekinderen
uit een weeshuis
uit een gezin
Significantie
Gemiddelde +/- SD
Gemiddelde +/- SD
(P-waarde)
(n=9)
(n=7)
Leeftijd bij adoptie (jaar)
5,4 +/- 1,68
4,8 +/- 1,77
0.484
Gestalte bij adoptie (SDS)
0,96 +/- 1,77730
1,12 +/- 1,346
0.846
Gewicht bij adoptie (SDS)
-0,29 +/- 0,92730
0,95 +/- 1,312
0.053
BMI bij adoptie (SDS)
-1,42 +/- 1,16530
0,03 +/- 1,222
0.035
Botleeftijd bij adoptie (jaar)
5,6 +/- 2,8331
6,1 +/- 1,1131
0.704
-0,2 +/- 1,0831
0,9 +/- 1,4131
0.154
7,1 +/- 1,14
6,6 +/- 1,66
0.535
1,6 +/- 1,43
1,8 +/- 1,91
0.833
7,4 +/- 1,25
7,9 +/- 0,66
0.094
9,6 +/- 1,1732
10,6 +/- 2,0431
0.295
2,1 +/- 1,4532
2,6 +/- 1,5331
0.575
Botmaturatieachterstand bij adoptie (jaar) Leeftijd bij start puberteit (jaar) Interval tussen adoptie en start puberteit (jaar) Leeftijd bij start behandeling Botleeftijd bij start behandeling (jaar) Botmaturatievoorsprong bij start behandeling (jaar)
30
Gewijzigd aantal: n = 8 Gewijzigd aantal: n = 6 32 Gewijzigd aantal: n = 7 31
48
Concentratie p,p’-DDE (µg/l)
17,4 +/- 12,6131
6,8 +/- 3,0433
0.302
Concentratie p,p’-DDT (µg/l)
8,5 +/- 7,1134
/ (35)
/
40,0 +/- 6,2634
52,8 +/- 17,1136
0.163
-0,1 +/- 1,9134
0,2 +/- 0,6937
0.797
1,6 +/- 1,8034
0,8 +/- 0,4936
0.508
Longitudinale diameter van de uterus (mm) Toename gestalte in eerste jaar na adoptie (SDS) Toename in BMI eerste jaar na adoptie (SDS)
33
Gewijzigd aantal: n = 2 Gewijzigd aantal: n = 5 35 Gewijzigd aantal: n = 0 36 Gewijzigd aantal: n = 4 37 Gewijzigd aantal: n = 3 34
49
8
DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK
8.1
Luik 1: Epidemiologische studie
In deze studie werd specifiek gepeild naar mogelijke veranderingen in het voorkomen van PP bij uitheemse adoptiekinderen gedurende het afgelopen decennium in België, en voor sommige karakteristieken enkel in Vlaanderen. Uit onze studie blijken veel meer meisjes dan jongens PP te ontwikkelen, met een ratio van 20:1. Onze bevindingen omtrent het bestaan van een seksueel dimorfisme (verschil tussen jongens en meisjes) in het voorkomen van pubertas praecox (PP) in het algemeen (bij zowel inheemse als uitheemse kinderen) komen grotendeels overeen met deze die terug te vinden zijn in de recente literatuur. Zowel in de studies van Cesario & Hughes (2007), Geier et al. (2010) en Zou et al. (2008) werd een ratio van 10:1 beschreven. Ook bij de uitheemse adoptiekinderen met PP werd in vorige studies een vrouwelijk overwicht vastgesteld. In onze studie was slechts 5 % van de onderzochte kinderen van het mannelijk geslacht. In de studies van Spanje, Denemarken en Frankrijk bedroeg dit percentage respectievelijk 11 %, 9 % en 12 % (Soriano-Guillén et al., 2010; Baron et al., 2000; Teilmann et al., 2006). Te noteren valt dat in onze steekproef, van de vijf geselecteerde centra, het aantal bestudeerde kinderen en zeker het aantal jongens beduidend kleiner is, wat mogelijks tot een zekere overschatting van de berekende geslachtsratio’s kan leiden in onze studie. Eén vijfde van het aantal kinderen die behandeld werden voor PP tussen 2003 en 2010 in België, meer bepaald in vijf centra voor pediatrische endocrinologie, bleken uitheemse adoptiekinderen uit ontwikkelingslanden te zijn. Dit percentage is bijna identiek aan het aandeel teruggevonden in een vroegere Belgische studie (19%) in de jaren negentig (Krstevska-Konstantinova et al., 2001). Een recent uitgevoerde Deense en Spaanse studie geven aan dat respectievelijk 16 % en 18 % van de kinderen met PP in deze landen geadopteerde kinderen betreft (Soriano-Guillén et al., 2010; Teilmann et al., 2009). Hieruit kan dus worden besloten dat PP na uitheemse adoptie een universeel fenomeen in Europa is. Onrechtstreeks zou hieruit kunnen vooropgesteld worden dat het mechanisme van PP bij adoptiekinderen eerder aan een fenomeen in het thuisland gekoppeld is dan aan het land van adoptie, aangezien in de verschillende Europese landen een bijna identiek percentage voorkomt. De sterk vergelijkbare socioeconomische status van deze drie Europese landen sluit echter niet uit dat een
50
gezamenlijke factor in het adoptieland, geassocieerd met de economische status (zoals een energierijke voeding) toch een invloed kan hebben op het vroegtijdig intreden van de puberteit bij deze kinderen. Een andere doelstelling van onze studie was het globaal relatief risico op PP bij internationale adoptiekinderen te bepalen. Deze berekening gebeurde enerzijds aan de hand van het aantal Belgische adoptiekinderen, geregistreerd door de Belgische Federale Overheidsdienst van 2005 tot 2011, en het aantal adoptiekinderen met PP dat tussen 2003 en 2011 werd opgenomen in het Register van de BSGPE voor een medicamenteuze behandeling voor PP. Uitgaande van het feit dat het prevalentiecijfer van PP in Europa 1 op 5 000 is (Berberoglu, 2009), kan een relatief risico van minimum 1,93 vooropgesteld worden. Deze berekende waarde dient zeker genuanceerd te worden, aangezien bepaalde Vlaamse centra sinds 2006 geen gegevensregistratie meer hebben bijgehouden in de BSGPE. Daarnaast zijn de periodes van de registraties niet identiek. Met de nodige voorzichtigheid zou kunnen gesteld worden dat uitheemse adoptiekinderen minimum 93 keer meer kans hebben op het ontwikkelen van PP dan Belgische inheemse kinderen. Voorts werd er getracht om op basis van de beschikbare gegevens het risico op PP per adoptieland te berekenen. Hier dient zeker rekening gehouden te worden met een zeer klein aantal adopties uit sommige vreemde landen, wat een juiste inschatting van het risico belemmert. In de laatste vijf jaar worden vooral kinderen uit Ethiopië aangemeld. Op basis van de actueel beschikbare gegevens blijkt het risico op PP bij Ethiopische adoptiekinderen, welke in de laatste jaren de grootste groep uitmaken, wel lager dan 5 % te zijn. Een andere vaststelling is dat, hoewel het aandeel adoptiekinderen binnen het totaal aantal kinderen met PP in België weinig is veranderd in de laatste tien jaar, er wel een verschil in de landen van herkomst merkbaar is. Uit de Belgische studie van KrstevskaKonstantinova et al. (2001) bleek dat 21 % van de adoptiekinderen met PP tussen 1991 en 1997 afkomstig waren uit Latijns-Amerika, 23 % uit Afrika, 47 % uit Azië en 10 % uit Oost-Europa. Uit de eigen studie, gebaseerd op geregistreerde gegevens tussen 2003 en 2010, waren dit respectievelijk 14 %, 56 %, 24 % en 6 % van de kinderen. Het
51
aandeel Afrikaanse kinderen is dus het laatste decennium sterk gestegen, terwijl het aandeel Aziatische kinderen sterk gedaald is. In deze studie werd ook gepoogd om na te gaan of zich bij deze uitheemse adoptiekinderen in de afgelopen jaren veranderingen in de klinische presentatie van PP hebben voorgedaan, wat gezien de verschuiving in adoptielanden mogelijk werd geacht. Gezien de globale adipositasepidemie bij kinderen in Europa in de afgelopen decennia en de globaal verbeterde hygiënische en nutritionele condities in weeshuizen in de meeste adoptielanden, kon tevens verondersteld worden dat uitheemse adoptiekinderen een hogere graad van adipositas zouden kunnen hebben in vergelijking met tien jaar geleden
(Rijksoverheid
Nederland,
2010;
Vakgroep
Maatschappelijke
Gezondheidskunde Universiteit Gent, 2010). De gemiddelde BMI z-score bij de adoptiekinderen in onze studie bedraagt 0,25 terwijl in de vroeger uitgevoerde Belgische studie deze 0,80 bedroeg. Er dient wel rekening gehouden te worden met het feit dat in deze vroegere studie andere BMI referentiedata werden gebruikt, wat op zichzelf het verschil in BMI z-score tussen de twee studies kan verklaren (Rolland-Cachera, Sempé & Guilloud-Bataiile, 1982). Ook kon in de afgelopen tien jaar geen manifeste trend in toename van de graad van adipositas worden vastgesteld bij de uitheemse adoptiekinderen met een PP. De berekende BMI z-score is zowel bij uitheemse als inheemse kinderen met PP wel verhoogd, althans in vergelijking met de Vlaamse standaarden opgesteld in 2004. Dit is een klassieke bevinding in alle studies omtrent PP en is te wijten aan de fysiologische toename in vetmassa onder invloed van de oestrogenen. Klassiek wordt bij deze kinderen ook een toename in lengtegroei vastgesteld. Gezien meer dan de helft van de adoptiekinderen in onze studie afkomstig is uit Afrika, is het niet te verwonderen dat de gestalte van deze adoptiekinderen met PP niet verschilde van deze van inheemse kinderen met PP, aangezien de lengtegroei van Afrikaanse kinderen en in het bijzonder deze van Ethiopische kinderen niet erg verschilt van West-Europese kinderen (Subramanian, Özaltin & Finlay, 2011).
52
Een andere belangrijke vaststelling in ons vergelijkend onderzoek is dat adoptiekinderen in het algemeen veel sneller worden aangemeld voor diagnostiek in geval van een vroegtijdige borstontwikkeling dan inheemse kinderen. Vanuit de adoptieorganisaties is reeds sinds de jaren ’90 bekendheid over de socioeconomische status (SES) van de gezinnen waarin deze adoptiekinderen terecht komen, welke in het algemeen hoger is dan gemiddeld. Aangezien gezinnen met een hoge SES meer aandacht besteden aan gezondheid, kan de snellere aanmelding van de adoptiekinderen hierdoor mogelijks verklaard worden (van Doorslaer, Masseria & Koolman, 2006; Dunlop, Coyte & McIsaac, 2000). Er werd verwacht dat, gezien de betere bekendheid van het fenomeen van PP bij adoptieouders, de aanmelding in de laatste tien jaar steeds vroeger zou verlopen. Er kon in ons onderzoek echter geen duidelijke vervroeging in de aanmelding worden vastgesteld tussen 2003 en 2010. De gevonden fluctuaties in de duur tot de vaststelling van PP in de laatste acht jaar zijn moeilijk te verklaren en mogelijk aan het toeval toe te schrijven en/of aan de relatief kleine steekproef te wijten. Uit deze studie komt anders duidelijk naar voor dat adoptieouders hun kind met PP gedurende de laatste jaren in een vroeger puberteitsstadium aanmelden. Dit kan maar deels verklaard worden door het feit dat ouders attentiever zijn voor PP bij adoptiekinderen, aangezien er niet manifest vroeger wordt geconsulteerd. Mogelijks bestaat er dus wel een vertraging in het tempo van de pubertaire ontwikkeling in de laatste jaren.
53
8.2
Luik 2: Mechanismen
In dit onderzoek werd tevens het voorkomen van zes mogelijke mechanismen voor een vervroegde pubertaire ontwikkeling bij uitheemse adoptiekinderen - namelijk een foutief opgegeven jongere leeftijd, de leeftijd bij adoptie, de verblijfplaats (weeshuis of ouderlijk gezin/pleeggezin) in het thuisland, een sterk versnelde inhaalgroei, een toegenomen
lichaamsvetopstapeling
en
een
blootstelling
aan
organochlorine
insecticiden in het thuisland - opgezocht bij een steekproef van 21 Ethiopische kinderen. Met dit studieopzet kan evenwel geen causaliteit aangetoond worden, door het ontbreken van een prospectieve opvolging enerzijds en het ontbreken van een controlegroep van Ethiopische adoptiekinderen zonder PP anderzijds. Toch leek het ons relevant om het voorkomen van deze factoren te beschrijven in een homogene groep van Ethiopische kinderen, die momenteel in Vlaanderen de meerderheid van uitheemse adoptiekinderen met PP uitmaken. In deze cohorte van Ethiopische adoptiekinderen konden we nagaan of de botleeftijd significant verschilde van de opgegeven chronologische leeftijd op moment van de adoptie. De mediane botmaturatievoorsprong van Ethiopische adoptiekinderen is in deze studie maar 0,6 jaar voorop, wat nog binnen de referentiewaarden valt. Er dient opgemerkt te worden dat de botleeftijd in deze studie volgens de atlas van Greulich en Pyle werd bepaald, opgesteld voor Amerikaanse kinderen in de jaren ‘50 (van Rijn, Lequin & Thodberg, 2009). Aangezien de meerderheid van de adoptiekinderen jonger dan vier jaar was op het moment van adoptie en grote afwijkingen in botleeftijd ongewoon zijn bij jonge kinderen, is het dus zeer onwaarschijnlijk dat de PP kan verklaard worden door de opgave van een foutief jongere leeftijd. Er werd eveneens gepoogd om de lengtegroei gedurende het eerste jaar na adoptie te becijferen, om aldus de veelgestelde hypothese van een versnelde inhaalgroei na te gaan. Tijdens de studie bleek dergelijke analyse niet mogelijk te zijn. Vooreerst vertoonden bijna de helft van de kinderen al een PP binnen het jaar na aankomst, zodat bij deze kinderen de inhaalgroei niet als mogelijk mechanisme kon bestudeerd worden, daar PP op zichzelf een versnelde groei met zich meebrengt. Vervolgens konden maar bij 38 % van de kinderen lengtemetingen rond het jaar na adoptie teruggevonden
54
worden. In de uiteindelijke kleine groep van negen kinderen met betrouwbare opvolg groeigegevens in het eerste jaar, vertoonde evenwel geen enkel kind een toename van meer dan 0,65 SDS in gestalte, welke de maximale toename is die bij normaal groeiende kinderen kan worden vastgesteld. Op het moment van de diagnose vertoonde geen enkel van de kinderen een sterk verhoogde BMI-waarde binnen de adipositasrange. Wel kende 56 % een beduidende toename in BMI van 0,25 SDS. Bij deze kinderen werden evenwel geen bepalingen van lichaamssamenstellingen uitgevoerd zodat we de mate van vetopstapeling niet met zekerheid kunnen bepalen. In onze studie werd tevens de mogelijke aanwezigheid van organochlorine insecticiden bestudeerd. Slechts bij 43 % werd echter een bepaling verricht. Elk kind dat getest werd voor de aanwezigheid van deze insecticiden in het bloed, testte evenwel positief. De contaminatie met organochlorine insecticiden, meer bepaald DDT, is dus bij Ethiopische adoptiekinderen een wijdverspreid fenomeen. In een vroegere studie uitgevoerd in België werd bij 87 % van de geteste uitheemse adoptiekinderen met PP deze soort van insecticiden gedetecteerd, waarvan evenwel geen enkel uit Ethiopië kwam. Er werd getracht om bij deze cohorte van Ethiopische adoptiekinderen het bestaan van, voorheen in de literatuur vermelde, risicofactoren na te gaan. Meer bepaald kon met de beschikbare gegevens worden opgezocht of in deze populatie een oudere leeftijd (> 4,5 jaar) en/of een uitgesproken graad van ondergewicht op het moment van adoptie aanwezig was. In de bestudeerde cohorte bleken kinderen van zowel jonger als ouder dan 4,5 jaar op het moment van de adoptie aanwezig te zijn. Zoals verwacht werd bij de oudere kinderen veel sneller een vervroegde puberteit, ongeveer 0,8 jaar na aankomst opgemerkt. Opvallend ten opzichte van vroegere rapporten, hoofdzakelijk van Indiase adoptiekinderen, was de gunstige nutritionele conditie van Ethiopische kinderen op moment van adoptie (Cataldo et al., 2006; Smith-Garcia & Brown, 1989). In het eigen onderzoek kwam wel naar voor dat Ethiopische adoptiekinderen uit een weeshuis een lagere BMI z-score hadden dan deze uit een pleeggezin. Dit kan verklaard worden door
55
de nog steeds benarde levensomstandigheden in deze weeshuizen (Rijksoverheid Nederland, 2010). Dit fenomeen van een betere nutritionele status werd eveneens gezien in een recente studie van Ethiopische adoptiekinderen (Miller, Tseng, Tirella, Chan & Feig, 2008).
8.3
Algemene discussie en relevantie voor de praktijk
De belangrijkste zwaktes binnen deze studie zijn het louter retrospectief karakter en de onzekerheid omtrent complete registratie. De berekende percentages in voorkomen van bepaalde karakteristieken zijn sterk afhankelijk van de correcte rapportage van de gegevens
van
pediaters-endocrinologen
in
de
BSGPE
en
de
correcte
gegevensverzameling van “Kind en Gezin” door de jaren heen. Niet alle antropometrische of demografische data waren in de registratiedossiers aanwezig. De gerapporteerde epidemiologische gegevens geven dus eerder een benadering weer, in plaats van sluitende cijfers. Een ander zwak punt is de afwezigheid van een controlegroep voor het tweede luik. Het belang van het terugvinden van insecticiden in het bloed van alle Ethiopische adoptiekinderen kan enkel door een analoge studie in een controlegroep, met Ethiopische adoptiekinderen zonder PP, te verrichten. Daarnaast moeten de meeste bevindingen van het eigen onderzoek met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien de beperkte cohorte die werd geanalyseerd. Deze studie vult wel een leemte in de Belgische literatuur, daar de laatste tien jaar geen onderzoek meer werd verricht naar de epidemiologie van PP in ons land. Een ander sterk punt in dit onderzoek is dat een toetsing van verschillende vooropgestelde hypothesen, die aan de basis liggen van het ontstaan van PP na uitheemse adoptie, werd uitgevoerd. Ook door analyses uit te voeren op data van adoptiekinderen uit hetzelfde adoptieland, is de kans op confounders veel kleiner dan in vorige studies waar verschillende adoptielanden werden betrokken. Op basis van deze studie komen zeker een aantal relevanties voor de praktijk naar voor. Bij verspreiding van deze zeer actuele gegevens bij de adoptieorganisaties kan een grotere bewustwording inzake het risico op PP na uitheemse adoptie bij adoptieouders worden gecreëerd. Het is van belang dat adoptieouders inzicht hebben in het fenomeen van PP na adoptie en ook de risico’s hiervan kennen, zoals psychische stress en ook het
56
risico op een kleinere volwassen gestalte. Er wordt bijvoorbeeld gedacht aan educatieve avonden die kunnen georganiseerd worden door de adoptieorganisaties waarin richtlijnen worden meegegeven aan de adoptieouders bij confrontatie met deze problematiek. Naast de bewustwording van de ouders is het ook van belang dat artsen een parate kennis hebben over het probleem van PP na adoptie. Een snelle diagnose en doorverwijzing voor behandeling is van primordiaal belang omdat enkel bij behandeling in een vroeg stadium van borstontwikkeling een volledige regressie kan bekomen worden. Op die manier wordt het blijvend psychisch ongemak van het kind omtrent een blijvende borstopzetting vermeden. Voorts kan door de publicatie van deze actuele gegevens in België, de globale situatie van dit fenomeen in Europa beter in kaart worden gebracht en leiden tot een Europees initiatief. Ook kunnen er aanbevelingen voor meer diepgaand onderzoek geformuleerd worden. Het lijkt ons aangewezen om op Europees niveau een prospectief onderzoek uit te voeren naar de contaminatie met insecticiden, waarbij de aanwezigheid van insecticiden bij adoptiekinderen al op het moment van de adoptie wordt nagegaan. Een laatste aanbeveling is gericht naar de organisaties die gegevensregistratie omtrent adoptie en PP bijhouden. Dergelijke organisaties moeten er attent op gemaakt worden dat een complete en blijvende gegevensregistratie van belang is om degelijk epidemiologisch onderzoek te kunnen voeren in het algemeen en omtrent het voorkomen van PP na uitheemse adoptie in het bijzonder.
57
9
CONCLUSIE
Uit het uitgevoerd epidemiologisch onderzoek blijkt dat adoptiekinderen in België een manifest hoger risico hebben op centrale pubertas praecox in vergelijking met de inheemse populatie. Hoewel in de laatste decennia een duidelijke verschuiving merkbaar is in de landen van herkomst, is het aandeel van adoptiekinderen bij kinderen met een idiopathische vorm van PP in België stabiel gebleven. In de laatste acht jaar kon verder aangetoond worden dat de adoptiekinderen in een minder ver gevorderd stadium van pubertaire ontwikkeling werden aangemeld in centra voor pediatrische endocrinologie. Bij een cohorte van Ethiopische adoptiekinderen met PP werden kinderen, die zowel initieel in een weeshuis als in een gezin in het thuisland verbleven en die zowel op een jonge als een oude leeftijd werden geadopteerd, teruggevonden. In deze groep waren er geen kinderen met overmatige graad van adipositas. Wel hadden alle geteste kinderen een contaminatie door organochlorine insecticiden op het moment van de diagnose van PP. Meer systematisch onderzoek naar het optreden van PP na uitheemse adoptie is noodzakelijk om het risico en onderliggende mechanisme correct te kunnen inschatten.
58
10
LITERATUURLIJST
Adolfsson, S. & Westphal, O. (1981). Early pubertal development in girls adopted from Far-eastern countries. Pediatric Research, 15(1), 82. Ahmed, M. L., Ong, K. K. & Dunger, D. B. (2009). Childhood obesity and the timing of puberty. Trends in Endocrinology and Metabolism, 20(5), 237-242. Aksglæde, L., Olsen, L. W., Juul, A. & Sørensen, T. I. A. (2009). Age at puberty and the emerging obesity epidemic. PLoS One, 4(12), e8450. Annemans,
L.
(2009).
Gezondheidseconomie
voor
niet-economen. Gent: Academia Press. Baron, S., Battin, J., David, A. & Limal, J.M. (2000). Puberté précoce chez des enfants adoptés de pays étrangers. Archives de Pédiatrie: organe officiel de la sociéte Française de pédiatrie, 7, 809-816. Belgische Federale Overheidsdienst. (2011). Globale statistieken. Opgehaald op 3 januari
2012,
van
http://justitie.belgium.be/nl/themas_en_dossiers/kinderen_en_jongeren/adoptie/statistie ken/globale_statistieken/ Berberoglu, M. (2009). Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and
current management. Journal of Turkish Pediatric
Endocrinology and Diabetes Society, 1(4), 164-174. Bourguignon, J.P., Gérard, A., Alvarez-Gonzalez, M.L., Fawe, L. & Franchimont, P. (1992). Effects of changes in nutritional conditions on timing of puberty: clinical evidence from adopted children and experimental studies in the male rat. Hormone Research, 37 (1), 97–105. Butler, G. (2011). Delayed puberty. Paediatrics and Child Health, 21(7), 306-308. Carel, J. C. & Léger, J. (2008). Clinical practice. Precocious puberty. The New England Journal of Medicine, 358(22), 2366-2377.
59
BSGPE. (2011). Belgian Study Group for Pediatric Endocrinology vzw/asbl. Opgehaald op 7 maart 2012, van https://www.bsgpe.be/ Cataldo, F., Accomando, S. & Porcari, V. (2006). Internationally adopted children: a new challenge for pediatricians. Minerva Pediatrico, 58(1), 55-62. Cesario, S. K. & Hughes, L. A. (2007). Precocious puberty: a comprehensive review of literature. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 3(36), 263-274. Cleland, W. H., Mendelson, C. R. & Simpson, E. R. (1985). Effects of aging and obesity on aromatase activity of human adipose cells. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 60, 174-177. Dominé, F., Parent, A-S., Rasier, G., Lebrethon, M-C. & Bourguignon, J-P. (2006). Assessment and mechanism of variations in pubertal timing in internationally adopted children: a developmental hypothesis. European Journal of Endocrinology, 155, 17–25. van Doorslaer, E., Masseria, C. & Koolman, X. (2006). Inequalities in access to medical care by income in developed countries. Canadian Medical Association Journal, 174(2), 177-183. Dunlop, S., Coyte, P. & McIsaac, W. (2000). Socio-economic status and the utilisation of physicians' services: results from the Canadian National Population Health Survey. Social Science & Medicine, 51, 123-133. Geier, D.A., Young, H.A. & Geier, M.R. (2010). Thimerosal exposure & increasing trends of premature puberty in the vaccine safety datalink. Indian Journal of Medical Research, 131, 500-507. Gluckman, P. D. & Hanson, M. A. (2006). Evolution, development and timing of puberty. Trends in Endocrinology and Metabolism, 17(1), 7-12. Greil, H. & Kahl, H. (2005). Assessment of developmental age: cross-sectional analysis of secondary sexual characteristics. Anthropologischer Anzeiger, 63(1), 63-75.
60
Hauspie, R. & Roelants, M. (2007). Groei, een maatstaf voor de gezondheid van het kind en van de bevolking. Nutrinews, 3, 9-15. Heinrichs, C. (2008). L’enfant adopté: quelles questions au pédiatre-endocrinologue? Tijdschrift van de Belgische kinderarts, 10(1), 54-58. Herman-Giddens, M.E., Slora, E.J., Wasserman, R.C., Bourdony, C.J., Bhapkar, M.V., Koch, G.G. & Hasemeier, C.M. (1997). Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the pediatric research in office settings network. Pediatrics, 99(4), 505–512. Houk, C.P., Kunselman, A.R. & Lee, P.A. (2009). Adequacy of a single unstimulated luteinizing hormone level to diagnose central precocious puberty in girls. Pediatrics, 123(6), 1059-1063. Jaruratanasirikul, S. & Thaiwong, M. (2011). Etiologies of precocious puberty: 15-year experience in a tertiary hospital in southern Thailand. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 12(23), 1263-1271. Kandemir, N., Demirbilek, H., Ozön, Z.A., Gönç, N. & Alikaşifoğlu, A. (2011). GnRH Stimulation Test in Precocious Puberty: Single Sample is Adequate for Diagnosis and Dose Adjustment. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology, 3(1), 1217. Kaplowitz, P. (2009). Treatment of central precocious puberty. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes & Obesity, 16, 31-36. Kaplowitz, P. (2011). Update on precocious puberty: girls are showing signs of puberty earlier, but most do not require treatment. Advances in Pediatrics, 58, 243–258. Kempers, M.J.E. & Otten, B.J. (2002). Idiopathic precocious puberty versus puberty in adopted children: auxological response to gonadotrophin-releasing hormone agonist treatment and final height. European Journal of Endocrinology, 147, 609-616. Kind en Gezin. (2003).
Jaarverslag 2003. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2003.pdf
61
Kind en Gezin. (2004).
Jaarverslag 2004. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2004.pdf Kind en Gezin. (2005).
Jaarverslag 2005. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2005.pdf Kind en Gezin. (2006).
Jaarverslag 2006. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2006.pdf Kind en Gezin. (2007).
Jaarverslag 2007. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2007.pdf Kind en Gezin. (2008).
Jaarverslag 2008. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2008.pdf Kind en Gezin. (2009).
Jaarverslag 2009. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/img/jaarverslag-2009.pdf Kind en Gezin. (2010).
Jaarverslag 2010. Opgehaald 7 oktober 2011, van
http://www.kindengezin.be/brochures/Jaarverslag2010/pubData/source/KIN002-JV2010-web.pdf Krstevska-Konstantinova, M., Charlier, C., Craen, M., Du Caju, M., Heinrichs, C., de Beaufort, C., Plomteux, G. & Bourguignon, J.P. (2001). Sexual precocity after immigration from developing countries to Belgium: evidence of previous exposure to organoclorine pesticides. Human reproduction, 16(5), 1020-1026. Lee, P.A, Neely, E.K., Fuqua, J., Yang, D., Larsen, L.M., Mattia-Goldberg, C. & Chwalisz, K. (2011). Efficacy of Leuprolide Acetate 1-Month Depot for Central Precocious Puberty (CPP): Growth Outcomes During a Prospective, Longitudinal Study. International Journal of Pediatric Endocrinology, 7(1), 1-9. Lewis, K.A. & Eugster, E.A. (2009). Experience with the once-yearly histrelin (GnRHa) subcutaneous implant in the treatment of central precocious puberty. Drug Design, Development and Therapy, 3, 1-5.
62
Massart, F., Meucci, V., Saggese, G. & Soldani, G. (2008). High growth rate of girls with precocious puberty exposed to estrogenic mycotoxins. The Journal of Pediatrics, 152(5), 690-695. Medhin, H.G. (2003). Facts on DDT use in Ethiopia. Pesticides News, 62, 12-13. Miller, L., Tseng, B., Tirella, L., Chan, W. & Feig, E. (2008). Health of Children Adopted from Ethiopia. Maternal and Child Health Journal, 12, 599-605. Moffitt, T.E., Caspi, A., Belsky, J. & Silva, P.A. (1992). Childhood experience and the onset of menarche: a test of a sociobiological model. Child Development, 63, 47-58. Mogensen, S.S., Aksglaede, L., Mouritsen, A., Sørensen, K., Main, K.M., Gideon, P. & Juul, A. (2011). Diagnostic work-up of 449 consecutive girls who were referred to be evaluated for precocious puberty. The Journal of Clinical Endocrinoly & Metabolism, 96(5), 1393–1401. de Monléon J-V. (2001). Surveillance de la croissance (groei) des enfants adopté à l’étranger. Annales d'endocrinologie, 62(5), 458-460. Mouritsen, A., Aksglaede, L., Sørensen, K., Mogensen, S.S., Leffers, H., Main, K.M., Frederiksen, H., Andersson, A.M., Skakkebaek, N.E. & Juul, A. (2010). Hypothesis: exposure to endocrine-disrupting chemicals may interfere with timing of puberty. International Journal of Andrology, 33, 346–359. Mul, D., Oostdijk, W. & Drop, S.L. (2002a). Early puberty in girls. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 16(1), 153-163. Mul, D., Oostdijk, W. & Drop, S. (2002b). Early Puberty in Adopted Children. Hormone Research, 57, 1–9. Mul, D., Oostdijk, W., Waelkens J. & Drop S. (2005). Final height after treatment of early puberty in short adopted girls with gonadotrophin releasing hormone agonist with or without growth hormone. Clinical Endocrinology, 63, 185–190.
63
Mul, D. & Hughes, I.A. (2008). The use of GnRH agonists in precocious puberty. European Journal of Endocrinology, 159, 3-8. Nebesio, T.D. & Eugster, E.A. (2007). Current concepts in normal and abnormal puberty. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 37(2), 50–72. Nield, L.S., Cakan, N. & Kamat, D. (2007). A practical approach to precocious puberty. Clinical Pediatrics, 46(4), 299-306. Ong, K.K., Ahmed, M.L. & Dunger, D.B. (2006). Lessons from large population studies on timing and tempo of puberty (secular trends and relation to body size): The European trend. Molecular and Cellular Endocrinology, 254-255, 8-12. Ozen, S. & Darcan, S. (2011). Effects of environmental endocrine disruptors on pubertal development. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology, 3(1), 1-6. Ozen, S., Darcan, S., Bayindir, P., Karasulu, E., Simsek, D.G. & Gurler, T. (2011). Effects of pesticides used in agriculture on the development of precocious puberty. Environmental monitoring and assessment, x, 1-10. Papadimitriou, A., Beri, D., Tsialla, A., Fretzayas, A., Psychou, F. & Nicolaidou, P. (2006). Early growth acceleration in girls with idiopathic precocious puberty. The Journal of Pediatrics, 149, 43-46. Parent, A-S., Teilmann, G., Anders, J., Skakkebaek, N., Toppari, J. & Bourguignon, JP. (2003). The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocrine Reviews, 24(5), 668–693. Parent, A-S., Rasier, G., Gerard, A., Heger, S., Roth, C., Mastronardi, C., Jung, H., Ojeda, S.R. & Bourguignon, J-P. (2005). Early onset of puberty: tracking genetic and environmental factors. Hormone Research, 64, 41-47. Pinyerd, B. & Zipf, W. (2005). Puberty-Timing Is Everything! Journal of Pediatric Nursing, 20(2), 75-82.
64
Proos, L.A. (2004). Final height after combined growth hormone and GnRH analogue treatment in adopted girls with early puberty. Acta paediatrica, 93, 1456-1462. Proos, L., Lönnerholm, T., Jonsson, B. & Tuvemo, T. (2006). Can Bone Age Determination Provide Criteria for Growth Hormone Treatment in Adopted Girls with Early Puberty? Upsala Journal of Medical Sciences, 111(1), 117–130. Proos, L. (2009). Growth & development of indian children adopted in Sweden. Indian Journal of Medical Research, 130, 646-650. Rahhal, S., Clarke, W.L., Kletter, G.B., Lee, P.A., Neely, E.K., Reiter, E.O., Saenger, P, Shulman, D., Silverman, L. & Eugster, E.A. (2009). Results of a second year of therapy with the 12-month histrelin implant for the treatment of central precocious puberty. International Journal of Pediatric Endocrinology, x, 1-4. Ramsey, S., Sweeney, C., Fraser, M. & Oades, G. (2009). Pubic Hair and Sexuality: A Review. The Journal of Sexual Medicine, 6(8), 2102-2110. Rasier, G., Parent, A-S., Gérard, A., Lebrethon M. & Bourguignon J-P. (2007). Early maturation of Gonadotropin-Releasing Hormone Secretion and Sexual Precocity after Exposure of Infant Female Rats to Estradiol or Dichlorodiphenyltrichloerthane. Biology of reproduction, 77, 734-742. Rijksoverheid Nederland. (2010). Algemeen ambtsbericht Ethiopië. Opgehaald op 14 april
2012,
van
http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-
publicaties/ambtsberichten/2011/01/07/ethiopie-2011-01-07-algemeenambtsbericht.html van Rijn, R.R., Lequin, M.H. & Thodberg, H.H. (2009). Automatic determination of Greulich and Pyle in healthy Dutch children. Pediatric Radiology, 39, 591-597. Roelants, M. & Hauspie, R. (2006). Groeicurven Vlaanderen, 2004. Opgehaald 19 december 2011, van http://www.vub.ac.be/groeicurven/groeicurven.html Rolland-Cachera, M.F., Sempé, M., Guilloud-Bataiile, M. (1982). Adiposity indices in children. American Journal of Clinical Nutrition, 36, 178-184.
65
Romans, S.E., Martin, J.M., Gendall, K. & Herbison, G.P. (2003). Age of menarche: the role of some psychosocial factors. Psychological Medicine, 33, 933-939. Sathasivam, A, Rosenberg, H.K., Shapiro, S., Wang, H. & Rapaport, R. (2011). Pelvic ultrasonography in the evaluation of central precocious puberty: comparison with leuprolide stimulation test. Journal of Pediatrics, 159(3), 490-495. Sisk, C. & Foster, D. (2004). The neural basis of puberty and adolescence. Nature Neuroscience, 7, 1040-1047. Smith-Garcia, T. & Brown, J.S. (1989). The health of children adopted from India. Journal of Community Health, 14, 227-241. Sørensen, K., Andersson, A.M., Skakkebæk, N.E. & Juul, A. (2007). Serum sex hormonebinding globulin levels in healthy children and girls with precocious puberty before and during gonadotropin-releasing hormone agonist treatment. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 3189–3196. Soriano-Guillén, L., Corripio, R., Labarta, J., Cañete, R., Castro-Feijo´o, L., Espino, R. & Argente, J. (2010). Central Precocious Puberty in Children Living in Spain: Incidence, Prevalence, and Influence of Adoption and Immigration. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95(9), 4305–4313. Stanhope, R. (2009). Disorders of puberty. Medicine, 37(9), 494-496. Stephen M., Zage P. & Waguespack S. (2011). Gonadotropin-dependent precocious puberty: neoplastic causes and endocrine considerations. International Journal of Pediatric Endocrinology, x, 1-14. Subramanian, S., Özaltin, E. & Finlay, J. (2011). Height of Nations: A Socioeconomic Analysis of Cohort Differences and Patterns among Women in 54 Low- to MiddleIncome Countries. Public Library of Science One, 6(4), 1-13. Tanner, J.M. (1981). A History of the Study of Human Growth. Cambridge University Press, Cambridge.
66
Tanner, J.M. & Davies, P.S.W., (1985). Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. Journal of Pediatrics, 107, 317-329. Teilmann, G., Main, K., Skakkebaek, N. & Juul, A. (2002). High frequency of central precocious puberty in adopted and immigrant children in Denmark. Hormone Research, 58(2), 135. Teilmann, T., Petersen, C., Skakkebæk, N. & Jensen, T. (2006). Increased Risk of Precocious Puberty in Internationally Adopted Children in Denmark. Pediatrics, 188(2), 391-399. Teilmann, G., Petersen, J., Gormsen, M., Damgaard, K., Skakkebæk, N. & Jensen, T. (2009). Early Puberty in Internationally Adopted Girls: Hormonal and Clinical Markers of Puberty in 276 Girls Examined Biannually over Two Years. Hormone Research, 72, 236–246. Toppari, J. & Juul, A. (2010). Trends in puberty timing in humans and environmental modifiers. Molecular and Cellular Endocrinology, 324, 39–44. Tuvemo, T., Jonsson, B., Gustafsson, J., Albertsson-Wikland, K., Aronson, A.S., Häger, A., Ivarson, S., Kriström, B., Marcus, C., Nilsson, K.O., Westgren, U., Westphal, O., Aman, J. & Proos, L.A. (2004). Final height after combined growth hormone and GnRH analogue treatment in adopted girls with early puberty. Acta Paediatrica, 93(11), 14561462. Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde Universiteit Gent. (2010). Resultaten HBSC 2010 – Voeding. Opgehaald 1 december, 2011, van http://www.zorg-engezondheid.be/Cijfers/Gezond-leven-en-milieu/Voeding-enbeweging/Voedingspatroon-bij-jongeren/ de Vries, L. & Phillip, M. (2011a). Pelvic ultrasound examination in girls with precocious puberty is a useful adjunct in gonadotrophin-releasing hormone analogue therapy monitoring. Clinical Endocrinology, 75, 372–377. de Vries, L. & Phillip, M. (2011b). Role of Pelvic Ultrasound in Girls with Precocious Puberty, Hormone Research in Paediatrics, 75, 148–152.
67
VUB. (2004a). Meetinstructies, pubertaire ontwikkeling volgens Tanner, meisjes, pubisbeharing en borstontwikkeling. Overijse: IJsedal. VUB. (2004b). Meetinstructies, pubertaire ontwikkeling volgens Tanner, jongens, pubisbeharing en genitale ontwikkeling. Overijse: IJsedal. Wierson, M., Long, P.J. & Forehand, R.L. (1993). Toward a new understanding of early menarche: the role of environmental stress in pubertal timing. Adolescence, 28, 913924. Zou, C.C., Liang, L., Dong, G.P. & Zhao, Z.Y. (2008). Peripheral precocious puberty: a retrospective study for six years in Hangzhou, China. Journal of Paediatrics and Child Health, 44, 415–418.
68
11
BIJLAGEN
Bijlage 1: Landen van herkomst van adoptiekinderen in Vlaanderen (Kind en Gezin, 2003-2010) Bijlage 2: Evolutie in landen van herkomst van adoptiekinderen in Vlaanderen (Kind en Gezin, 2003-2010) Bijlage 3: Overzicht van studies met beschrijving van auxologische gegevens van kinderen met ICPP bij adoptie met eventuele controlegroep Bijlage 4: Overzicht van studies met beschrijving van epidemiologische gegevens van adoptiekinderen uit verschillende landen met ICPP Bijlage 5: Overzicht van studies naar organochlorine insecticiden bij uitheemse adoptiekinderen
69
12
LIJST VAN DE TABELLEN
Tabel 1: Evaluatie van de pubertaire ontwikkeling bij meisjes volgens Tanner (VUB, 2004a) Tabel 2: Evaluatie van de pubertaire ontwikkeling bij jongens volgens Tanner (VUB, 2004b) Tabel 3: Belangrijke onderzoeken (Vertaald uit Nield et al., 2007) Tabel 4: Leeftijd waarop menarche optreedt in verschillende landen (Mul et al., 2002) Tabel 5: Vergelijking van auxologische gegevens op het moment van diagnose van PP Tabel 6: Invloed van de leeftijd bij presentatie op de lichaamsgroei en pubertaire ontwikkeling Tabel 7: Vergelijking van de auxologische gegevens van de Ethiopische adoptiekinderen met PP tussen de twee universitaire kinderenziekenhuizen Tabel 8: Klinische karakteristieken van de Ethiopische kinderen met PP Tabel 9: Vergelijking van de klinische karakteristieken tussen de Ethiopische adoptiekinderen met PP vroeg na aankomst (≤ 1 jaar) en deze laat na aankomst Tabel 10: Vergelijking van de klinische karakteristieken van de Ethiopische adoptiekinderen met PP met een jongere (≤ 4,5 jaar) en oudere (> 4,5 jaar) leeftijd bij adoptie Tabel 11: Vergelijking van de klinische karakteristieken van de Ethiopische adoptiekinderen met PP afkomstig uit een weeshuis of een gezin
70
13
LIJST VAN DE FIGUREN
Figuur 1: Leeftijdsgrenzen voor puberteitsontwikkeling (Tanner & Davies, 1985) Figuur 2: Percentage van kinderen met organische en idiopathische centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010 Figuur 3: Percentage van meisjes en jongens met centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010 Figuur 4: Percentage van meisjes en jongens met een idiopathische centrale PP in de vijf geselecteerde Belgische centra in de periode 2003-2010 Figuur 5: Percentage van adoptiekinderen met CPP volgens continent van herkomst Figuur 6: scatterplot van duur van borstontwikkeling in functie van de leeftijd bij aanmelding bij adoptie- en controlemeisjes Figuur 7: Evolutie van het aantal uitheemse adoptiekinderen met CPP aangemeld in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Figuur 8: Percentage adoptiekinderen per land en per jaar van aankomst, welke een centrale PP ontwikkelen in Vlaanderen, gebaseerd op de gegevens van drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Figuur 9: Procentuele verdeling tussen vijf adoptielanden in aantal adoptiekinderen met centrale PP in Vlaanderen, volgens de gegevens van drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Figuur 10: Gemiddelde leeftijd bij diagnosestelling van CPP bij uitheemse adoptiekinderen in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Figuur 11: Gemiddelde intervalsduur tot aan de vaststelling van centrale PP bij uitheemse adoptiekinderen in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
71
Figuur 12: Gemiddeld stadium van borstontwikkeling bij diagnose bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010 Figuur 13: Gemiddelde BMI z-score bij diagnose bij uitheemse adoptiekinderen met CPP in drie Vlaamse centra voor pediatrische endocrinologie in de periode 2003-2010
72
Bijlage 1: Landen van herkomst van adoptiekinderen in Vlaanderen (Kind en Gezin, 2003-2010) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % 49 29,7 64 44,8 63 36,6 47 29,0 30 17,1 8 3,8 13 5,3 18 8,8 China 3 1,8 1 0,7 4 2,3 3 1,9 3 1,7 1 0,5 0 0,0 3 1,5 Colombia 29 17,6 17 11,9 59 34,3 58 35,8 88 50,0 97 46,2 107 43,9 87 42,4 Ethiopië 9 5,5 17 11,9 7 4,1 10 6,2 9 5,1 6 2,9 2 0,8 2 1,0 Filipijnen 5 3,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 1,2 3 1,5 Haïti 12 7,3 13 9,1 10 5,8 15 9,3 5 2,8 9 4,3 0 0,0 10 4,9 India 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 26 14,8 58 27,6 86 35,2 64 31,2 Kazachstan 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 1,9 2 0,8 0 0,0 Polen 13 7,9 10 7,0 14 8,1 17 10,5 4 2,3 8 3,8 14 5,7 0 0,0 Rusland 7 4,2 3 2,1 5 2,9 3 1,9 2 1,1 5 2,4 3 1,2 3 1,5 Sri Lanka 5 3,0 6 4,2 1 0,6 1 0,6 2 1,1 4 1,9 3 1,2 3 1,5 Thailand 7 4,2 10 7,0 9 5,2 8 4,9 7 4,0 10 4,8 11 4,5 12 5,9 Zuid-Afrika 20 12,1 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Cambodja 4 2,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Vietnam 2 1,2 2 1,4 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Ecuador Totaal uit buitenland afkomstig 165 100,0 143 100,0 172 100,0 162 100,0 176 100,0 210 100,0 244 100,0 205 100,0
1
Bijlage 2: Evolutie in landen van herkomst van adoptiekinderen in Vlaanderen (Kind en Gezin, 2003-2010)
Aantal kinderen (%)
Landen van herkomst 60
China Colombia Ethiopië
50
de Filipijnen Haïti
40
India
Kazachstan 30
Polen Rusland Sri Lanka
20
Thailand Zuid-Afrika 10
Cambodja Vietnam
Ecuador
0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jaartal
2
Bijlage 3: Overzicht van studies met beschrijving van auxologische gegevens van kinderen met ICPP bij adoptie met eventuele controlegroep Adoptiekinderen
Eigen
Controlekinderen
Leeftijd bij
Gestalte
adoptie (jaar)
(SDS)
4,8 +/- 2,42
Gewicht bij (SDS)
BMI (SDS) bij bij
presentatie
presentatie
presentatie
0,87 +/- 1,607
0,56 +/- 1,222
0,25 +/- 0,774
Botmaturatie
Gestalte
voorsprong
(SDS)
(jaar)
presentatie
2,1 +/- 1,55
Gewicht (SDS) bij
0,83 +/-
Botmaturatie voorsprong (jaar)
0,76 +/- 0,912
2,2 +/- 1,37
1,108
studie (20112012) Baron et
5,1 [1;10]
1,5 [-2,3/4,6]
/
1,9 [0/4,1]
2,11 [1,9/4,6]
/
/
/
3,9
0,7
/
0,9
/
/
/
/
/
0,0 [-0,9/+0,9]
0,2 [–0.5/+1,0]
1,9 [1,2/2,6]
1,7 [0,9/2,4]
0,7 [0,1/1,3]
2,2 [1,9/2,6]
al. (2000) Krstevsk aKonstant inova et al. (2001) Kempers et al. (2002)
3
Tuvemo
2,3 +/- 2,37
0,5 +/- 1,1
/
/
/
/
/
/
/
/
et al. (2004) Soriano-
1,20
0,14
2,33
Guillén
[0,81/1,59]
[-0,14/0,32]
[1,95/2,71]
et al. (2010)
4
Bijlage 4: Overzicht van studies met beschrijving van epidemiologische gegevens van adoptiekinderen uit verschillende landen met ICPP OZ-
Participanten
Soort studie
periode
Land van
Gemiddelde
Gemiddelde
Volwassen
Absolute
Relatieve
herkomst
adoptieleeftijd
leeftijd start
lengte
frequentie
risico PP
puberteit België
2011-
100 kinderen
Retrospectiev
België
Eigen studie
2012
waarvan 50
e descriptieve
(n=50),
geadopteerde
studie
(2011-2012)
4,8 jaar
Inheemse
PP /
20 % van
93 keer
kinderen:
de
meer kans
Afrika
8,1 jaar
kinderen
bij
meisjes en 50
(n=28),
Adoptiekinde
met PP
geadopteerd
inheemse
Latijns-
ren: 7,7 jaar
zijn
e kinderen
meisjes
Amerika
adoptiekin
(n=7),
deren
Azië (n=12) en OostEuropa (n=3) 13
Epidemiologis
Latijns-
Baron et al.
adoptiekindere
che studie
Amerika
(2000)
n met PP
Frankrijk
/
5,1 jaar
7,1 jaar
/
/
/
3,9 jaar
Alle kinderen
153,1 (van
19 %
80 keer
waren jonger
7 kinderen
en Afrika
België
1989-
145 Belgische
Retrospectiev
Uit 17
Krstevska-
2000
kinderen, 28 %
e
landen uit
meer kans
5
Konstantino
buitenlandse
epidemiologis
Zuid-
va et al.
kinderen (39
che
Amerika,
(2001)
meisjes en 1
auxologische
Afrika,
jongen,
studie
Azië en
waarvan 28
Oost-
geadopteerd en
Europa
dan 8 jaar
kunnen
bij
bepalen)
geadopteerd e kinderen
12 niet geadopteerd) Denemarken
8 jaar
Deens
Epidemiologis
/
/
/
/
10 tot 20
Teilmann et
durend
(n= 1 062 333),
che studie
al.
onderzo
geadopteerd
kans
(2006)
ek
(n= 10 997),
Meer kans
1993-
geïmmigreerd
wanneer
2001
met familie (n=
geadopteerd
72 181) en
na de
nageslacht van
leeftijd van
immigranten
2 jaar
keer meer
(n= 128 152) Denemarken
1 jaar
192 meisjes (99
Cross-
Azië
Teilmann et
durend
geadopteerde
sectionele
(n=83),
keer meer
al.
OZ
meisjes en 93
studie
Zuid-
kans
(2007)
meisjes uit
1,3 jaar
/
/
/
15 tot 20
Amerika
6
Denemarken)
(n=12), OostEuropa (n=3) en Afrika (n=1)
Denemarken
2 jaar
276
Longitudinale
Azië
Teilmann et
durend
geadopteerde
cohortstudie
(n=217),
al.
OZ
meisjes en
(cross-
Zuid-
1100 Deense
sectioneel)
Amerika
(2009)
meisjes
1,5 jaar
9,5 jaar
/
16 %
/
7,0 jaar
/
18 %
26 keer
(n=38), Afrika (n=5) OostEuropa (n=15) en ongekend (n=1)
Spanje
2 jaar
250 kinderen
Observationel
Spanje
83, 8 % van de
Soriano-
durend
(226 meisjes en
e studie
(n=7),
geadopteerde
meer kans
Guillén et al.
OZ
24 jongens)
Afrika
kinderen zijn
dan de
(2010)
2008-
(n=3),
jonger dan 6
Spaanse
7
2010
Azië
jaar
kinderen
(n=18), Centraal en OostEuropa (n=5) en LatijnsAmerika (n=11)
8
Bijlage 5: Overzicht van studies naar organochlorine insecticiden bij uitheemse adoptiekinderen Participanten
Eigen studie (2011-2012) KrstevskaKonstantinova et al. (2001)
21 Ethiopische adoptiekinderen met ICPP
Aantal participanten
Aantal participanten met
Concentratie p,p’-
getest (concentratie p,p’-
positieve test (concentratie
DDE (µg/l)
DDE)
p,p’-DDE) 9
9
16
15
13
1,2
15 adoptiekinderen met ICPP uit Latijns Amerika, Afrika en Azië
9
