vervanging pomp

- ITDD revisie of vervanging -

ITDD revisie / vervanging pomp Algemeen Patientcode

-

Vervanging/ Revisie ITDD Datum vervanging pomp ITDD

/ dd

Datum van de revisie ITDD

/

/ mm

/

/ dd

/

yyyy

/ mm

/

yyyy

AB profylaxe?

(0) nee

Duur antibiotica

(1) eenmalig (3) meerdere dagen

In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich?

(1) proefbehandelingsfase (3) post-operatieve

Vervanging/revisie pomp?

(0) nee (2) verplaatsing pomp

Type pomp

(1) IsoMed (3) Synchromed II

Revisie pocket?

(0) nee (2) nieuwe pocket gemaakt

(1) ja (2) 24 uur (2) implantatiefase (4) controlefase

(1) vervanging pomp

(2) Synchromed EL (1) littekenweefsel weggenomen (88) anders

Indien `anders`, beschrijf

Revisie catheter?

(0) nee (2) vervanging catheter

Type catheter

(1) 8703 (3) 8709 (5) 8711 (7) 8731SC (9) 8781

(2) 8703W (4) 8709SC (6) 8731 (8) 8780

Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie?

Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog?

(0) nee

(1) ja

Uitvoer behandeling: neurochirurg?

(0) nee

(1) ja

Uitvoer behandeling: chirurg?

(0) nee

(1) ja

Aanpassing afgiftemodus nodig?

(0) nee

(1) ja

Aanpassing dosering nodig?

(0) nee

(1) ja

Aanpassing samenstelling medicatie?

(0) nee

(1) ja

Controle

(ga naar volgende pagina)

versie 4 nov 2011

Page 1 of 6

(1) disconnectie opgeheven


Medicatie Medicatie in de pomp: morfine

(0) nee

Andere medicatie in pomp (1)

(0) geen (111) fentanyl (201) levobupivacaine (301) ziconotide (501) baclofen

(102) hydromorfon (112) sufentanil (202) ropivacaine (401) midazolam (601) clonidine













Afgiftemodus

(1) simple continu (3) complex continu/flex dos.

(1) ja

Instellingen: Simple Continuous Morfine: Simple Cont.: Dosis (mg/24 uur)

. . . . . . . . . .

Hydromorfon: Simple Cont.: Dosis (mg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont.: Dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont.: Dosis (mcg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont.: Dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont.: Dosis (mg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont.: Dosis (mcg/24 uur) Midazolam: Simple Cont.: Dosis (mg/24 uur) Baclofen: Simple Cont.: Dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont.: Dosis (mcg/24 uur)

Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Morfine: Simple Cont. PTM: continu dosis (mg/24 uur)

. .

Morfine: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Morfine: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Simple Cont. PTM: continu dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Hydromorfon: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur (ga naar volgende pagina)

versie 4 nov 2011

Page 2 of 6

. .

(2) simple continu PTM (4) periodieke bolus


Instellingen: Simple Continuous PTM (1) Fentanyl: Simple Cont. PTM: continu dosis (mcg/24 uur)

. .

Fentanyl: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Fentanyl: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Simple Cont. PTM: continu dosis (mcg/24 uur)

. .

Sufentanil: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Sufentanil: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Simple Cont. PTM: continu dosis (mg/24 uur) Levobupivacaine: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mg/24 uur)

. .

Levobupivacaine: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur

Instellingen: Simple Continuous PTM (2) Ropivacaine: Simple Cont. PTM: continu dosis (mg/24 uur)

. .

Ropivacaine: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Ropivacaine: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Simple Cont. PTM: continu dosis (mcg/24 uur)

. .

Ziconotide: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Ziconotide: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Simple Cont. PTM: continu dosis (mg/24 uur)

. .

Midazolam: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mg/24 uur) Midazolam: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Simple Cont. PTM: continu dosis (mcg/24 uur)

. .

Baclofen: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Baclofen: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Simple Cont. PTM: continu dosis (mcg/24 uur)

. .

Clonidine: Simple Cont. PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Clonidine: Simple Cont. PTM: Aantal bolussen per 24 uur

Instellingen: Complex Continuous/ Flex Morfine: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Morfine: Compl. Cont./Flex: Dosis (mg/24 uur)

.

Hydromorfon: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Hydromorfon: Compl. Cont./Flex: Dosis (mg/24 uur)

.


versie 4 nov 2011

Page 3 of 6


Instellingen: Complex Continuous/ Flex Fentanyl: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Fentanyl: Compl. Cont./Flex: Dosis (mcg/24 uur)

.

Sufentanil: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Sufentanil: Compl. Cont./Flex: Dosis (mcg/24 uur)

.

Levobupivacaine: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Levobupivacaine: Compl. Cont./Flex: Dosis (mg/24 uur)

.

Ropivacaine: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Ropivacaine: Compl. Cont./Flex: Dosis (mg/24 uur)

.

Ziconotide: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Ziconotide: Compl. Cont./Flex: Dosis (mcg/24 uur)

.

Midazolam: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Midazolam: Compl. Cont./Flex: Dosis (mg/24 uur)

.

Baclofen: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Baclofen: Compl. Cont./Flex: Dosis (mcg/24 uur)

.

Clonidine: Compl. Cont./Flex: Aantal blokken Clonidine: Compl. Cont./Flex: Dosis (mcg/24 uur)

.

Instellingen: Periodieke bolus Morfine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Morfine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur)

.

Hydromorfon: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Hydromorfon: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur)

.

Instellingen: Periodieke bolus Fentanyl: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Fentanyl: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur)

.

Sufentanil: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Sufentanil: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur)

.

Levobupivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Levobupivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur) Ropivacaine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur

.

Ropivacaine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur)

.

Ziconotide: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Ziconotide: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur)

.

Midazolam: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Midazolam: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mg/24 uur)

.

Baclofen: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Baclofen: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur)

.

Clonidine: Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Clonidine: Periodieke bolus: Dosis bolussen (mcg/24 uur)

.

Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen

.

Instrument: NRS (ga naar volgende pagina)

versie 4 nov 2011

Page 4 of 6


Complicatie Complicatie

(201) alg.: hypotensie (203) alg.: overdosering medicatie (205) alg.: post spinale hoofdpijn (207) alg.: misselijkheid (209) alg.: urine retentie (211) alg.: oedemen (213) alg.: verwardheid (215) alg.: sensomot. uitvalsverschijnselen (220) kath.: disconn. tijdelijke kath/pomp (222) kath.: katheter infectie (224) kath.: migratie katheter (226) kath.: gescheurde katheter (228) kath.: disconnectie kath/kath (240) pomp: externe pomp dysfunctie (242) pomp: pocket hematoom (244) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (246) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (248) pomp: batterij alarm (250) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (260) ander: allergische reactie (262) ander: foutieve concentratie vloeistof (264) ander: doorspuiten `acces port` (266) ander: tolerantie medicament (268) ander: foutieve medicatie (992) overig 2 (994) overig 4 (996) overig 6 (998) overig 8

(202) alg.: duizeligheid (204) alg.: onttrekkingsbeeld medicatie (206) alg.: liquor lekkage (208) alg.: braken (210) alg.: obstipatie (212) alg.: somnolent (214) alg.: psychiatrische symptomen (216) alg.: pijn, dysestesie, allodynie (221) kath.: katheter occlusie (223) kath.: katheter lekkage (225) kath.: micro breuken katheter (227) kath.: afgebroken katheter (229) kath.: disconnectie kath/pomp (241) pomp: pocket infectie (243) pomp: pocket seroom (245) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (247) pomp: low reservoir alarm (249) pomp: gewijzigde calibratie constante (251) pomp: discrepantie volumina (261) ander: pompvul complicatie (263) ander: foutieve programmering pomp (265) ander: abusievelijk spuiten in pocket (267) ander: fibrosering granuloma (991) overig 1 (993) overig 3 (995) overig 5 (997) overig 7 (999) overig 9

Eventueel: korte beschrijving complicatie

Datum van begin complicatie

/ dd

/

/ mm

/

yyyy

In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling

(1) proefbehandelingsfase (3) post-operatieve

Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie

(0) nee

Gevolg van de complicatie

(0) geen (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (4) overlijden van de patient

(1) ja (3) mogelijk (5) nee

(2) implantatiefase (4) controlefase

(2) zeer waarschijnlijk (4) onwaarschijnlijk

(1) ja

(1) ziekenhuisopname werd verlengd (3) chirurgisch ingrijpen was nodig


versie 4 nov 2011

Page 5 of 6


Complicatie Interventie

Uitkomst (status) complicatie

markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of ?(onbekend) J N ? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch (1) hersteld en geen restverschijnselen (3) onder behandeling (toelichten) (5) patient overleden

(2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (4) onder observatie (toelichten)

Eventueel: ruimte voor toelichting

Concomiterende Medicatie Medicatie

(301) paracetamol (303) zwak opioid (305) anti-depressiva (307) benzodiazepines

Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf

Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties

versie 4 nov 2011

Page 6 of 6

(302) NSAID (304) sterk opioid (306) anti-epileptica (991) overig

vervanging pomp

Recommend Documents