VERSLAG TRAINING CENTRALISTEN Datum Tijdstip Aanwezigen Afwezigen Gasten
Notulist
12 november 2011 10.00 – 16 .30 uur Iris, Erni, Jan, Marijke, Josine, Olga, Tineke, Elly J, Ingunn, Yt, Jolanda, Kitty, Emmy, Carien, Elly R, Elise, Machteld, Hans, Jelly Els, Wilma, Anna Jeroen Doorenbos Hans de Rooij Dave Hekelman, Ypsomed Jolanda de Vries, Eli Lilly Ingrid
Welkomstwoord: Iris heet iedereen hartelijk welkom. Jelly verlaat DVN per 1 dec. maar zal vandaag maar het laatst zijn. Jeroen gaat haar voorlopig vervangen. De komende week zijn Iris en Jeroen beiden een weekje vrij. Ruud zal hen vervangen, maar alleen voor spoed gevallen. De telefoon wordt per tourbeurt waargenomen. Het uitgebreide verslag van deze dag wordt ook intern verspreid. Kitty en Ingunn zijn beiden later, Anna, Wilma en Els zijn afwezig, Els is er vanavond wel bij. Presentatie over de nieuwste ontwikkelingen, Dr. Fred Storms: Jelly heeft na inventarisatie bij de centralisten de vragen aan Fred gemaild welke hij vandaag zal beantwoorden en toelichten. Vraag 1: TZD's: Rosiglitazon is in 2011 van de markt gehaald. Pioglitazon is in een recent CFH advies gekoppeld aan een hoger risico op blaaskanker. Wat is de plaats van TZD's op dit moment in de beslisboom voor orale anti-diabetica? Antwoord: Pioglitazone liet in een database onderzoek bij meer dan twee jaar gebruik inderdaad een verhoogd risico op blaaskanker bij mannen zien. Duitsland en Frankrijk hebben het al uit de registratie gehaald. In Nederland staat pioglitazone nog steeds in de standaard voor tweede tablet bij mensen met hart/vaatziekten zonder neiging tot hartfalen. Een nieuwe standaard is op weg (al jaren), en het is niet duidelijk of de pioglitazone hier uit wordt geschreven. De nieuwe standaard zal er op hameren dat van de nieuwere middelen de lange termijn effecten op hart/vaatziekten niet bekend zijn en deze waarschijnlijk afraden. Op deze manier zal innovatie aan Nederland voorbij gaan. In Nederland staat Pioglitazone nog in de standaard. Prof. Rutten heeft de opdracht gekregen de standaard te herzien. Alles lijkt dan toch weer met geld van doen te hebben. Huisartsen lopen hard mee met de overheid, daardoor vertraagt het proces van oplevering van een nieuwe standaard. Verwachting is dat deze voorjaar 2012 beschikbaar is. Algemeen gesteld komt blaaskanker bij mannen niet meer voor dan bij vrouwen. 1
Vraag 2: Wat vindt hij als arts en medisch adviseur van het voorgenomen wegvallen van de ervaringsdeskundige inbreng in het werkveld? Antwoord: Er zijn twee aspecten aan deze actie van de DVN: • Informatie overdracht • Contact met lotgenoten Wat betreft informatie overdracht denk ik dat het gekozen model van meer gebruik van internet niet eens zo slecht is, een goede site kan heel wat betrouwbare informatie geven. Wat betreft lotgenoten contact ben ik minder overtuigd van de effectiviteit van het internet omdat daar toch weer geldt dat op social media de grootste schreeuwers het laatste woord hebben. Verder zullen mensen minder acute dingen kwijt kunnen. Men moet zich realiseren dat binnen ziekenhuizen en gezondheidcentra’s ook geen 24/7 bereikbaarheiddienst is. Vraag 3: Ervaringen met Humalog en Novorapid in de insulinepomp: houdbaarheid/veel verschil in werking/gewenning, heeft wisselen van insuline zin? Antwoord: Humalog, Apidra en NovoRapid zijn vergeleken in een pompstudie en er kwamen geen verschillen uit: • Zelfde HbA1c • Zelfde aantal huidreacties en infecties • Zelfde aantal blokkeren catheter Wisselen heeft weinig zin, Apidra en Humalog lijken in theorie wat sneller aan te trekken en eerder te stoppen Ampullen zitten er maximaal 1 week in en de ervaring is, dat dit geen problemen oplevert Pas op: de pomp in de zon op het strand of in de sauna is geen goed idee: insuline onder de 30 graden geen probleem, daarboven toch snel degradatie. Infusat (zure insuline) gaat binnenkort van de markt. Bij het blokkeren van de katheter bedoelt men een blokkade die optreed in de slang van de katheter. Combo katheters blokkeren in de regel minder snel. In de pomp kunnen ook blokkeringen plaatsvinden. Oorzaak; vaak stolling van insuline, maar soms ook onbekend wat de reden is. Omnipod blokkeert nagenoeg niet. Met de SOLO micro insulinepomp van Roche ondervindt men momenteel nogal wat tegenslag. De productie is hierdoor ernstig vertraagd. Het productieland Israel ondervond tegenslag door lekkages. De productie is nu overgebracht naar Zwitserland. Verwachting is dat het product in de zomer van 2012 op de markt zal verschijnen. Roche geeft momenteel eventueel tijdelijk een bruikleenpomp. Onder de 0,5E/uur is er kans op een blokkade in een pomp (wit stukje te zien in de slang). Cellnovo, levert momenteel de kleinste insulinepomp ooit, deze is zo groot als een luciferdoosje. Hij heeft een gewone katheter welke je zelf moet inbrengen. De communicatie van dit product is ver doorgevoerd. De handset gegevens gaat naadloos van de handset op een Cellnovo Online zodat het medische team alle data van de pomphouder kan inzien, ongeacht waar je bent in de wereld. Het systeem zorgt ervoor dat de belangrijkste gegevens beschikbaar zijn in real-time aan zorgverleners en ouders van kinderen. Cellnovo Online maakt gebruik van het hoogste niveau van beveiliging van gegevens en voldoet aan alle nationale en internationale data privacy standaarden. Ook is er een mogelijkheid voor ontvangst van sms-berichten op mobiele telefoons via Cellnovo Online. Trial van dit product start jan.2012 bij 6 centra’s. 2
De MiniMed Paradigm insulinepomp van Metronic is nog niet beschikbaar. Hij heeft ongeveer het formaat van een mobiele telefoon. Onder de 30 graden heeft insuline een verloop van 5% in 3 maanden. Vraag 4: Wat is de huidige stand van zaken m.b.t. glucosemeting via het oog ? Antwoord: Er zijn momenteel twee mogelijkheden in ontwikkeling • Het meten van de concentratie glucose in de voorste oogkamer via polarisatie In een soort bril wordt licht dwars door de voorste oogkamer geleid en de draaiing van de hoek van dit licht is een maat voor de bloedsuiker. • Het meten van glucose in de tranen met een gewone bloedsuikermeter In theorie leuk, maar een druppel bloed doet pijn maar hoe krijg je op commando een traan op een strip ? Er zit absoluut ontwikkeling in, maar voorlopig is men nog niet zo ver. De doelgroep voor metingen via het oog zijn personen met naaldangst. Vraag 5: Even terugkomend op de discussie rondom de griepprik (n.a.v. uitzending Radar en Geneesmiddelenbulletin): wat is jouw mening rondom de stelling "het nut is onvoldoende onderbouwd"? Antwoord: De jaarlijkse ellende van de griepprik. De theorie: mensen met diabetes hebben meer kans op infecties en moeten dus beschermd worden tegen de griep met de griepprik. De wetenschap: geen goede studies die dit aantonen, ook niet het kwaad dat de griepprik doet met ontregelingen. Grote verwevenheid van de advocaten van de griepprik met de griepvaccin industrie (Oosterhaus met vaccin tegen vogelgriepvirus als grote voorbeeld). Officieel wordt het aangeraden en verdient de huisarts hier zijn wintersport mee. Mijn houding is neutraal, ik weet het gewoon niet of de griepprik aan te raden is of niet, er is gewoon te weinig wetenschappelijk bewijs. Duidelijk is dat het nut van een griepprik onvoldoende is onderbouwd. De theorie is dat personen met diabetes meer risico hebben op griep. Stichting Nationaal Programma Grieppreventie verzorgt alles rondom de vaccinaties. Er heerst een grote verwevenheid onder de advocaten van de griepprik Pfizer/Organon industrie. Huisartsen verdienen ook aan de griepprik, deze worden p.p. betaald. Alleen om deze reden zal de huisarts zich niet sterk maken voor discussies op dit gebied, dat kost hen inkomen. Nederland is het enige land dat de griepprik aan mensen van 60 jaar en ouder gratis geeft. Het virus is ieder jaar weer anders. De laatste 3 jaar zat men er naast qua keuze van het virus en zat deze niet in de prik. Personen met diabetes kunnen ontregeld raken door de prik. Dit duurt voor sommigen zelfs maanden. Uiteraard is het niet bewezen dat dit door de griepprik veroorzaakt wordt. Blindheid door de griepprik kan niet. Voor mensen met diabetes type 1 en een auto-immuunziekte kan de griepprik wel gevaarlijk zijn, dit is wel een heel klein risico. DVN volgt het advies van de overheid, dus prikken! Tot nu toe is alleen effectiviteit bij COPD aangetoond. Vraag 6: Hoe kan het dat iemand (type1) als enige langwerkende (Levemir) 16 E spuit voor het naar bed gaan, regelmatig ’s nachts in een hypo zit (zelfs bij een avondwaarde van 10 mmol/l) en bij 15 E niet. Naast deze langwerkende wordt bij de maaltijden rond 14, 16, 18 E Actrapid gespoten. 3
Antwoord: Dit heeft te maken met het profiel Levemir is voor de werkingsduur sterk afhankelijk van de dosering, vanaf 40 eenheden is de werking bij 50% van de mensen 24 uur. Het profiel lijkt sterk op NPH met een hoogste punt na 4 tot 8 uur, maar een minder hoge piek en iets langere werking. De patiënt heeft dus een piek die met 16 E te hoog is en met 15 E net niet hoog genoeg voor een hypo Zie profielen van de insulines in de volgende slide
Uitleg grafiek m.b.t. werking kortdurende insuline en langwerkende insuline. Aspart,Glulisine, Lispro piekt vrijwel direct. Dit is een snelwerkend insuline-analoog met een werkingsduur van ongeveer 3 tot 5 uur en een optimale werkingsduur van ongeveer 1 tot 3 uur De kortwerkende insuline dient kort voor, tijdens of na het eten toegediend te worden NPH-insuline (Neutral Protamine Hagedorn), is een middellangwerkende insuline met een optimale werkingsduur van ongeveer 4 tot 12 uur en een maximale werkingsduur van ongeveer 24 uur. NPH bestaat uit een suspensie van insuline-zink kristallen gecombineerd met protamine-polypeptiden. Detemir (merknaam Levemir) is een (ultra)langwerkend insuline-analoog, deze piekt minder hoog over een tijdspad van 18 uur. Deze wordt traag in het bloed opgenomen, zijn gedurende een langere periode werkzaam en zonder noemenswaardige pieken of dalen. Glargine is een langwerkend insuline-analoog met een werkingsduur van ongeveer 24 uur. Glargine heeft gedurende 24-uurs tijdspad dezelfde lijn en is stabiel. Het voordeel van langwerkende insuline, is, dat de werking gespreid plaatsvindt over 24 uur, zonder de pieken, die zich bij kortwerkende en middellangwerkende insuline voordoen. Hierdoor komt de werking van langwerkende insuline ongeveer overeen met de basale insuline-afgifte van gezonde beta-cellen in de alvleesklier. 4
Vraag 7: Een diabetesverpleegkundige heeft mij ooit eens verteld, dat als je een keer jouw insulinespuit hebt uitgeleend aan iemand anders (ook persoon met diabetes die dezelfde insuline gebruikt) het niet voldoende is om dat met alleen en natuurlijk nieuwe naald te doen. Je zou de flacon daarna zelf niet meer moeten gebruiken. Ik kan me daar wel iets bij voorstellen maar…..Is het risico werkelijk zo groot als verondersteld wordt? Antwoord: Pennen delen met anderen wordt afgeraden Naalden kunnen eenvoudig infecties overbrengen, met name virussen zijn berucht Door een holle naald kunnen bacteriën en cellen in de ampul van een insulinepen terecht komen In de insulineoplossing zitten stabilisatoren die niet alleen de insuline in oplossing houden maar ook bacterie groei remmen Het risico van pen delen is klein, maar niet 0 Het gebruik van handschoenen tijdens prikken is bedoeld als bescherming voor de prikker en niet voor de prik ontvanger. Vraag 8: Bariatrische chirurgie: In mijn omgeving heb ik veel reacties gehoord op de operatie van de Gastric Bypass. Mijn vragen hierover: − Zijn de resultaten op wat langere termijn al meer bekend? − Sommige personen krijgen te horen dat ze zonder Diabetes uit het ziekenhuis zullen komen. Klopt dat? − Ik heb in de praktijk gezien, dat na een periode van stabilisering toch weer insuline gespoten moet gaan worden, zij het in mindere hoeveelheden. − Maar ook wordt aan sommige patiënten voorgesteld om een tweede operatie te overwegen, omdat er in de eerste operatie een te klein gedeelte van de darm is weggenomen. Is daar meer over te vertellen. Bariatrische chirurgie en diabetes Vormen van bariatrische chirurgie • Maagbalonnen • Gastric banding • Sleeve gastrectomy • Gastric bypass • Bilio-Pancreatic Diversion Effecten op gewicht Effecten op diabetes Lange termijn bijwerkingen Selectie criteria st Antoniusziekenhuis
5
afbeelding 1 Uitleg afbeelding 1: Gastric Banding hier wordt een aantal centimeter onder de overgang van de slokdarm naar de maag een aanpasbare maagband (ook maagring genoemd) aangebracht. Hierdoor wordt de maag in 2 delen verdeeld: een klein stuk maag boven de maagband (ook voormaag of pouch genoemd) en een groot stuk maag onder de maagband. Aan de binnenzijde van de siliconen maagband zit een opblaasbare ballon. De maagband is via een slangetje (= katheter) verbonden met een aanprikpoort die onder de huid op een gemakkelijk te bereiken plaats ingeplant wordt. De chirurg kan dan later de grootte van de ballon aanpassen door het inspuiten van een vloeistof in de aanprikpoort. Hoe groter de ballon, hoe kleiner de doorgang van de kleine naar de grote maag. Maagballonnen worden tegenwoordig niet meer gebruikt. Sleeve Gastrectomie is een operatie waarbij de linkerkant van de maag operatief wordt verwijderd door deze met speciale apparatuur dicht te nieten en weg te snijden. Hierdoor ontstaat een nieuwe maag, die ongeveer de vorm en de omvang van een banaan heeft. Aangezien bij deze ingreep geen sprake is van ‘omlegging’ of opnieuw aansluiten aan de dunne darm, is het een eenvoudiger operatie dan de maagbypass. In tegenstelling tot de maagbandprocedure, is het bij ’sleeve’gastrectomie niet nodig om een implantaat in de buik aan te brengen. Deze methode is (ook endoscopisch) in opkomst.
afbeelding 2 6
Uitleg afbeelding 2: Gastric Bypass is een operatie waarbij de maag wordt verkleind en het spijsverteringskanaal wordt omgelegd. Tijdens deze operatie wordt het onderste deel van de maag namelijk verwijderd. Het kleine reservoir dat overblijft, wordt rechtstreeks met het uiteinde van de dunne darm verbonden, waardoor de twaalfvingerige darm en de nuchtere darm volledig overgeslagen worden. Dit gebeurt op het ogenblik het meest. Vaak wordt de doorgang door de vorming van littekenweefsel te nauw. Bilio-Pancreatic diversion operatie wordt 5 cm. onder de maagportier snijdt men de 12-vingerige darm dwars door als voorbereiding om later de digestive loop aan vast te maken. Men meet de dunne darm op vanaf het punt waar de dunne darm overgaat in de dikke darm tot het punt waar hij uitkomt in de maag. De lengte van de dunne darm varieert tussen de 5 en 10 meter maar is bij iedereen anders. De darm wordt op 40 % van de totale lengte gemeten vanaf de dikke darm doorgesneden. Het gedeelte van de dunne darm dat vast zit aan de dikke darm wordt vervolgens naar boven gebracht en vastgemaakt aan het kleine stukje van de 12-vingerige darm. Dit gedeelte van de dunne darm vervoert de voeding van de maag naar de dikke darm. De vertering van het voedsel begint in dit stuk darm onder invloed van maagzuur en speeksel.
Uitleg afbeelding 3: Complicaties 1ste drie; • wondinfectie • verwonding aan een buikorgaan • lekkage tussen maag en darm
3,9 % 2,8% 1,9%
7
Effecten op gewicht, bij een banding ca. 15% lichaamsgewicht en bij de bypass ca. 28%. Resultaten bij DM 2, bij 9,7% verdween diabetes, begeleiding daarna is noodzakelijk. Bariatrische poli is hiervoor in het leven geroepen om patiënten te begeleiden. Hierdoor neemt het mortaliteit effect af. Duodenal-jejunal Bypass Sleeve (EndoBarrier systeem)
Per 1 okt. 2011 is de Duodenal-jejunal Bypass Sleeve in NL beschikbaar. Dit is een soort mouw/zak die door de endoscopist in het duodenum wordt gebracht en vastgezet in de pylorus .Effect bijna zelfde als Gastric Bypas, maar veel kleinere ingreep. Maximaal voor 6 maanden, dan weer verwijderd. Ervaring in Nederland tot nu toe in Maastricht, binnenkort St. Antonius. Deze laat hoopvolle resultaten zien met 19% gewichtsverlies na 3 maanden zonder ernstige bijwerkingen. Wachttijd is op dit moment 3 mnd. Ingreep is laparoscopisch. 8
Wel moet men een BMI hebben van 40+ en moet een persoon psychisch stabiel zijn evenwicht zijn om in aanmerking te komen. Voorwaarden voor Bariatrische chirurgie in het St. Antoniusziekenhuis: BMI boven de 40, diabetes boven de 35 Psychisch evenwichtig Dieet niet effectief Gemotiveerd en begrijpt de consequenties Metabole effecten leggen gewicht in de schaal maar zijn geen voorwaarde Wachttijd ongeveer 3 maanden Iedereen krijgt intake na aanmelding en wordt besproken, ook de contra-indicaties Ingrepen in principe laparoscopisch, Gastric bypass Bij diabetes na ingreep intensieve begeleiding van metabole effecten Tweede operatie bij Bariatrische Chirurgie: Zoals te zien was, zijn in ongeveer 10% van de patiënten tweede ingrepen nodig door operatiecomplicaties Een Gastric Banding wordt vaak omgezet in een Gastric Bypass Voor mensen die niet geopereerd kunnen worden zullen we komend jaar hopelijk de endobarrier kunnen aanbieden. Vraag 9: GLP1 therapie: Graag uitleg en ervaringen van Fred van Victoza en Bydureon, hoort hij ook dingen uit de praktijk van gebruikers bijv. en zijn er wezenlijke verschillen? Als de persoon die dit middel heeft voorgeschreven gekregen naast insuline dit gebruikt, kunnen deze twee middelen elkaar dan verkeerd beïnvloeden? Of kan het ook zodanig gebruikt worden, dat de insuline langzaam afgebouwd kan worden en de Bydureon een steeds grotere plaats gaat innemen? Hoe lang gaat zo´n omschakeling duren, moeten we aan weken of maanden denken? Geldt dit ook voor Byetta en Victoza in combinatie met insuline? Waarom staat in de bijsluiter van Victoza vermeld dat het niet wordt aanbevolen als de persoon insuline gebruikt? Kan dat schadelijk zijn? (gelijk gebruik?) Antwoord: Nieuwe inzichten in glucose regulatie: incretinen
9
Afbeelding geeft het plaatje weer wat onderzoeker Nauck (DE) heeft geconstateerd tijdens zijn studie op het incretinen effect.
GLP-1 staat voor glucagon-like-peptide-1. Het hormoon wordt gemaakt in de dunne darm op het moment dat er voedsel langskomt. Komt GLP-1 in het bloed terecht dan stimuleert het de afgifte van insuline en remt het de afgifte van glucagon. De twee medicijnen die gebaseerd zijn op de werking van GLP−1 zijn: exenatide (verkrijgbaar onder de merknaam Byetta®) en liraglutide (met de merknaam Victoza®). Beide zijn eiwitten. Bijwerkingen: met name misselijkheid in de eerste weken van het gebruik.
Uitleg afbeelding: Eilandjes Langerhans Beta cel Alfa cel Lever
zorgen voor de glucose prikkel zorgen voor insuline zorgen voor glucagon vermindert glucose output 10
Maag Hersenen
ondersteunt maaglediging verminderen de eetlust
GLP-1 werkt maar heel kort, omdat het wordt afgebroken door het enzym DPP-4. Dit is een enzym dat voorkomt in de darmen. Nu zijn er medicijnen ontwikkeld die dit enzym, DPP-4, remmen. Hierdoor kan GLP-1 langer werken en dat heeft een gunstig effect op het glucosegehalte. De zogenoemde DPP-4 remmers zijn tabletten die één of twee keer per dag ingenomen moeten worden. DPP 4 remmers heeft een gunstig effect op gewicht en de incidentie van hypoglycemieën. (SU tabletjes) DPP-4 remmers hebben weinig bijwerkingen, DPP-4 remmers worden nu alleen vergoed als combinatietherapie een maximale dosering van metformine en-/of een sulfonylureumderivaat (SUderivaat) worden voorgeschreven. Samenvatting Exenatide: Dit is een eiwit dat voorkomt in speeksel van het gilamonster, Heloderma suspectum, een soort hagedis. In 1992 publiceerde Dr. John Eng een artikel over exenatide, nadat hij ontdekte dat exenatide grote gelijkenis vertoont met GLP-1 (glucagon-like peptide), een menselijk eiwit dat een regulerende werking heeft op de bloedsuikerspiegel. Op 29 april 2005 keurde de Amerikaanse FDA de stof goed voor gebruik als medicijn tegen diabetes type 2.
GLP1 wordt zeer snel afgebroken GLP1 is een klein eiwit GLP1 werkt alleen als infuus of pomp Niet afbreekbare GLP1 • Byetta: uit speeksel van Gilamonster
Op markt sinds 2 jaar, sinds mei 2009 vergoed Victoza: door aan GLP1 vetstaart te koppelen Op markt per 01-02-2010, direct vergoed. Kosten ca. € 110,00 per maand tegenover 165 euro voor Victoza.. •
Er zit een verschil in effectiviteit en efficiency! In zorgland begrijpt men het verschil tussen beiden woorden blijkbaar niet. De huisarts verwijst door naar de internist omdat het een vereiste is voor vergoeding, de internist dient het 1ste recept uit schrijven voor GLP 1 therapie. Wanneer de huisarts doorverwijst naar de specialist “gooit hij voor zichzelf ca. € 450,- over de balk.” Dat zal de huisarts daardoor niet snel doen. In de studie rondom Victoza wordt rekening gehouden met een dosering van 1,8 mg terwijl de normale dosis 1,2 mg bevat. Hierdoor ontstaan grafiek (en prijs) verschillen.
11
Uitleg afbeelding: Na het spuiten van de exenatide voelt men een bolletje op de plek waar is gespoten. Na de 1ste keer spuiten zorgt het bolletje voor een klein piekje, 2de keer een hoger piekje en zo steeds verder tot na 7 weken een ‘’steady stay’’ ontstaat. Door deze opbouw is bij stoppen met de medicatie weer een vergelijkbare periode nodig om de medicatie uit het lichaam te laten verdwijnen
Uitleg afbeelding: In studie welke werd gedaan naar de bijwerkingen van exenatide kwamen de volgende resultaten naar boven. Bij de dosering 5 µg Exenatide voelde 39% van de testers zich misselijk tegenover 48% bij een dosering van 10 µg Exenatide. Hypoglymie 15% met 5 µg Exenatide, tegenover 25% met 10 µg Exenatide. Samenvatting: exenatide Indicatie Behandeling van patiënten met type 2 diabetes in combinatie met metformine en/of een SU bij patiënten bij wie geen adequate glykemische controle wordt bereikt bij maximale verdraagbare doseringen van deze orale behandelingen. Vergoeding voor een verzekerde met DM2 en: • een BMI ≥ 35 kg/m2 en • onvoldoende glykemische controle met metformine én SU-derivaat, in maximaal verdraagbare doseringen én • eerste recept moet door een internist voorgeschreven worden Toediening • Subcutane injectiebehandeling • •
2 VASTE doseringen: 5µg en 10µg - 2x per dag vóór de maaltijd De exenatide-dosis hoeft niet te worden aangepast aan maaltijden, lichamelijke activiteit of aan de resultaten van glykemische zelfcontrole.
12
Bydureon wordt per 1 oktober 2011 volledig vergoed. Bydureon is een GLP-1 >>glargine. Het werkzame bestanddeel van Bydureon is exenatide met verlengde afgifte waardoor het geneesmiddel eenmaal per week toedient hoeft te worden. Bydureon kan de eetlust verminderen. Hierdoor wordt gesuggereerd dat men af kan vallen van de ze medicijnen. Maar let op dit is niet gegarandeerd. 1/3 tot ¼ kwam zelfs aan bij gebruik van Bydureon. Kosten van dit product € 96,p.mnd. bij gebruik 1x p.wk. de alvleesklier werkt niet harder maar alleen beter door gebruik van dit product. Het risico van een ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis) is heel laag. Wanneer men Bydureon gebruikt bevat de doos een op maat gemaakte doseringskit. De toediening en aanmaak van dit medicijn is wat ingewikkelder dan de andere. Conclusie: • Via het incretinesysteem is er een nieuwe mogelijkheid om DM2 te behandelen • Tablettherapie in de vorm van DPP4 remming geeft ongeveer 0.8% HbA1c daling bij toevoeging aan met/SU, met weinig bijwerkingen (kosten ongeveer 45 Euro per maand) • GLP1 analogen geven ongeveer 1.2% HbA1c daling met meer, vooral gastro-intestinale bijwerkingen (kosten ongeveer 110 Euro per maand) • Exanitide moet twee maal daags gespoten worden en Liraglutide 1 maal daags. • Sinds 1 november 2011 is er een formulering van Exanitide die een keer per week geïnjecteerd moet worden en die nog iets effectiever lijkt te zijn. Combinatie van GLP1 analogen en insuline: • Begin oktober 2011: Goedkeuring door FDA van de combinatie van Glargine en Exanitide • Eind oktober 2011: Goedkeuring door EMA van de combinatie van Levemir na starten van Liraglutide • Ruime ervaring in Nederland van de combinatie van GLP1 analogen en insuline met goed resultaat bij merendeel • Tot 1 mei 2011 werd door een gat in de regeling de combinatie van GLP1 en insuline vergoed • Vanaf 1 mei 2011 niet meer en de mensen die op de combinatie staan moeten er 1 januari 2012 mee stoppen • Laten we hopen dat de vergoeding snel wordt goedgekeurd in Nederland. • Men werkt nu aan een hol staafje van 2 cm met een filter, waarin exenatide met een zoutoplossing zit en dat een keer per jaar ingebracht zou moeten worden (onderzoek fase 3). Uitleg over de Diabeteskenniswijzer, Hans de Rooij projectleider: Diabeteskenniswijzer wordt een informatieplatform waarop informatie over Diabetes op een overzichtelijke manier bij elkaar wordt gebracht en in combinatie met de profielcriteria van de gebruiker tot een gepersonifieerd informatieaanbod leidt. De Diabeteskenniswijzer dient als voorlichting en educatie over zelfzorg en dient zelfmanagement bij diabetespatiënten ondersteunen. Diabeteskenniswijzer zal medio okt.2012 ‘’live’’ gaan. Op het NAD congres op 14 november as zal DVN (Hans) een presentatie geven over Diabeteskenniswijzer. De applicatie is gericht op patiënt, maar ook zorgverlener, mantelzorger en partners van patiënten. Bij het woord diabetes op Google zijn er 58 mln. hits, daarnaast gaan er 200 tweets p.min. over diabetes. Het probleem is deze overload aan informatie, de betrouwbaarheid en het niet gepersonifieerd zijn van de informatie. Er zijn voor de ontwikkeling van dit product 2 panels samengesteld, een kwaliteitspanel en gebruikerspanel. Het kwaliteitspanel bestaat uit leden van het NDF, vertegenwoordigd zijn oa.; DVN, DNO, DESG, NVK, DiHAG, NVvPO, EADV, VUMC, KNGF, NIP. Gebruikerspanel bestaat oa.; een praktijkondersteuner, vrijwilligers DVN met ervaringdeskundigheid. 13
Diabeteskenniswijzer wordt een widget binnen MZP (MijnZorgPagina.nl). Ontsluiting via MZP gaat middels een inlog. Nu is het zo dat men na inloggen de mogelijkheid heeft een profiel aan te maken binnen MZP, deze is zeer basic. Een profiel met criteria zou een stuurmiddel zijn om de juiste informatievoorziening te produceren. Een abonnement op bepaalde voorkeursinformatie via email notificatie zou een vrijwillige optie en keuze kunnen zijn. Bij de widget Diabeteskenniswijzer maakt met een selectie doormiddels van een keuze te maken uit de lijst met criteria. Waarna men in een veld komt met artikelen over het onderwerp waarop je kunt klikken en doorgestuurd wordt middels een url. Thema’s DiabetesKenniswijzer : 1. Wat is diabetes, de basis 2. Complicaties 3. Verzekeringen 4. Behandeling en eigen verantwoordelijkheid 5. Educatie 6. Zorgverleners 7. Voeding en leefstijl 8. Controles, incl. zelfcontrole 9. Zorgwijzer en persoonlijke zorgplannen 10. Onderzoek 11. Sociaal maatschappelijke invloed diabetes De reden voor deze keuze en niet een database met aangepaste informatie is dat bij een database met auteursrechten te doen heeft. Moeilijkheidsgraad zit hem ook in het actueel houden van de informatie wanneer men werkt met een database. Daarom is er gekozen voor een pragmatische oplossing. Ook wordt er gekeken of het mogelijkheid is wanneer men een tijdelijk profiel aanmaakt deze wordt gewist na verlaten van de site. De kracht van Diabeteskenniswijzer moet het gepersonifiseerde profiel zijn. Dit is een groot verschil met Google dus heeft een meerwaarde in dat opzicht. Alle aanwezigen worden uitgenodigd om deel te nemen aan uservoice. Uservoice is er een gesloten forum waar leden van gebruikerspanel en kwaliteitspanel maar ook collega’s DVN enz. kunnen participeren in de ontwikkeling van Diabeteskenniswijzer. Hans is moderator van deze omgeving op verzoek zal hij mensen toevoegen aan deze omgeving. Deze omgeving fungeert als ideeënbox waar mensen op kunnen stemmen. Voor het testen van Diabeteskenniswijzer zijn testprotocollen. Alle bevindingen worden gebruikt ter verbetering en als feedback. Doel: acceptatie Diabeteskenniswijzer. Gebruik makend van gebruikers en kwaliteitspanel, halverwege de bouw van Diabeteskenniswijzer begint het testen van de omgeving. Deze moet aantrekkelijk zijn, interactieve koppeling met bijv. het forum zou een mogelijkheid zijn. Dit zijn uiteraard ideeën welke nog niet besproken en goedgekeurd zijn. De bijeenkomsten met de panels is ten einde, de rapportage die daar niet voortgekomen is gaat nu richting de bouwer. Naar aanleiding daarvan zal de bouwer met een prijs komen, en kan de bouw van start. Vragen: Wordt er rekening gehouden met blinden en slechtzienden? Helaas is deze optie om dit moment niet meegenomen vanwege de kosten. Wellicht in een later stadium. Carien houdt zich aan bevolen om t.z.t. als tester te fungeren. Zijn de onderwerpen, uit welke de collega´s van de diabeteslijn kunnen kiezen in Navision, meegenomen in de thema´s van de Diabeteskenniswijzer? 14
Dat is voor Hans onbekend terrein, hij zal dat checken. Comorbiditeit volgt later in ontwikkeling van Diabeteskenniswijzer. men vindt het jammer dat de kennis en ´´know how´´ van de diabeteslijn niet is meegenomen in dit project. Het antwoord op de vraag m.b.t. wat de kosten van dit project zijn, moet Hans schuldig blijven. De vraag blijft staan, dat men inzage wenst in het budget. Uitleg hoe vindt je betrouwbare informatie via Google reader/alert Paula Harte, Pr & persvoorlichter: Informatie vinden over leven met diabetes. De manieren van zoeken op het internet worden de Google.nl en PubMed.nl gebruikt. Hierbij is het moeilijk te beoordelen of de informatie betrouwbaar is. Voorheen faciliteerde het documentatiecentrum in specifieke en niet specifieke informatie doormiddel van: • Google Reader • Kort Nieuws digitaal • Engelstalige informatie • Papieren docu. centrum • Tailor made informat Momenteel is er vanuit CB alleen informatievoorziening mogelijk middels: • • • • • • •
E-mails aan de Centralisten DVN.nl Diabc Digitale nieuwsbrieven www.diabeteswiki.nl www.MijnZorgPagina.nl Contacten met Diabetes Fonds en Diabetes Federatie (die verspreid worden als webteksten en e-mails) (enzovoort)
Paula heeft een handleiding toegevoegd, een de hand-out met uitleg hoe alle voorzieningen te gebruiken. zie voor verdere toelichting de bijlage: hand-out Paula Google alert kun je volledig naar eigen wens inrichten, middels zoektermen. Wanneer alles is ingesteld ontvang je e-mails van Google wanneer Google nieuwe resultaten tegenkomt (zoals webpagina's, nieuwsartikelen of blogs) die overeenkomen met je zoekterm. Paula verteld wat er allemaal mogelijk is met bijv. Twitter, met een Twitteraccount moet je niet twitteren. Je kunt deze ook gebruiken om door degene, die jij volgt op de hoogte gehouden te worden over informatie die jij belangrijk en -/ of interessant vindt. DVN heeft ook een Twitteraccount waarmee zij 74 andere twitterraars volgen. Dit zijn veelal andere verenigingen of brancheorganisaties binnen de gezondheidszorg. DVN twittert over het algemeen zaken welke bijv. net op de DVN site zijn gezet, of dat er nog plekjes vrij zijn voor DVN wintersport. Ook wordt er vaak getwitterd waar Maarten zal spreken of gesproken heeft. Hiermee houd je een soort miniblog bij. Je zet korte berichten (maximaal 140 karakters) op jouw account. Die berichten worden door jou vervolgens gelezen en vaak volgt dan een re-tweet. Waarmee de informatie die je wilt verspreiden een soort sneeuwbal wordt. 15
Met alle tweets die je maakt, kun je via www.paper.li een Twitterkrantje maken. Deze Twitterkrant komt voort uit de tweets die jij plaatst. Eigenlijk is het een korte samenvatting van je tweets die dag, jouw volgers krijgen deze krant wanneer zij zich hebben geabonneerd elke dag, daar hoef jij zelf niets voor te doen. DVN maakt op dit moment nog geen gebruik van deze mogelijkheid. Dit wordt binnenkort intern besproken. Presentatie mylife™ OmniPod® van Ypsomed, Dave Herkelman: De Omnipod is een continue draadloze insulinepomp die direct op de huid zit en waarbij geen aparte infuusset met slangetje nodig is. De Omnipod wordt net als een infuusset op de huid gedragen en geeft via een canule insuline af op basis van gegevens die zogenoemde Personal Diabetes Manager of PDM overdraagt. Deze PDM is de afstandbediening en tegelijkertijd bloedglucosemeter waarmee de Omnipod bediend wordt. De draadloze PDM met geïntegreerde bloedglucosemeter begeleidt u stap voor stap door het menu met eenvoudige aanwijzingen en geeft indien nodig extra uitleg met hulpteksten. De Pod bestaat uit: • kijkvenster • vulpoort • beschermlaag van de pleister • naaldbeschermer In de Pod zit een insulinereservoir, flexibele canule, inbrengsysteem, pomp en batterijen. Hij is discreet, compact en waterdicht. Het gebruik van de Omnipod is simpel: prepareer, plak & pomp. Het kijkvenster moet zichtbaar blijven. Wanneer de mylife™ OmniPod® en de PDM worden ingeschakeld, wordt automatisch een naaldje in de huid gebracht in 0,005 seconden op een subcutane diepte van 6,5 mm (hoek: 45°, lengte ongeveer: 9 mm). De mylife™ OmniPod® is met insuline te vullen door middel van een injectie. Het vulvolume is minimaal 85 tot maximaal 200 eenheden insuline. Mylife™ OmniPod® is kleiner 35%, lichter 25% & platter. Dan de voorgaande versie. Pod specificaties: • 85 – 200 eenheden • 6,5 mm canule • gebruiksduur 72 uur • blauwe canule PDM specificaties: • 7 basaal programma’s • geheugen: tot 5400 gebeurtenissen • (90 dagen gegevens) • communicatie afstand: minimum 1,5 m • zwarte behuizing De mylife™ OmniPod® kan blijven zitten onder de douche, in bad, in het zwembad en in zee. Geen afwijkingen geconstateerd bij gebruik in water.
16
In de eerste helft van 2012 zal de mylife™ OmniPod® verkrijgbaar zijn. Degene die de oude versie Omnipod gebruiken momenteel gaan gaat automatisch over op de nieuwere kleinere versie. Dat deze kleiner is komt o.a. doordat er nog maar 1 batterij in zit en de insuline cartridge ovaal is. Ypsomed is een partner van DVN en kan daardoor gebruik maken van het forum. De groep adviseert hen dit te doen. Voor blinden is de mylife™ OmniPod® niet geschikt. Ook hier heeft dit alles te maken met geld en de grote van de groep. Presentatie Bydureon van Eli Lilly, Jolanda de Vries: Bydureon is een variant op Byetta en Victoza. Een middel voor DM type 2. Het is een GLP 1 in combi met orale medicatie. Bydureon wordt ingezet als maximale dosering van bloedsuikerverlagende medicatie in tabletvorm de bloedsuikers onvoldoende verlagen. De GLP 1 werkt alleen als het nodig is, hierdoor heeft men nauwelijks kans op hypo´s. Bydureon is vaak niet de oorzaak wanneer er toch hypo´s optreden, dit zijn meestal de SU tabletjes. Dosering van Bydureon is 2 mg en moet eenmaal per week geïnjecteerd worden; dit kan op elk moment van de dag en met of zonder maaltijd. Wanneer je de medicatie vergeet, kan dit geen kwaad, je kunt je medicatie later alsnog innemen, zelfs nog na een dag of 4. Ook een eventuele dubbele dosis is niet gevaarlijk, wellicht dat men er wel misselijk van wordt. Bydureon wordt onder de huid (subcutane injectie) van de buik (abdomen), bovenbeen (dij) of de achterkant van de bovenarm geïnjecteerd. Men kan iedere week hetzelfde gebied van het lichaam gebruiken, maar kies wel steeds een andere injectieplaats in dat gebied. De dikte van de naald is vergelijkbaar met die van een griepprik, de medicatie bewaren in de koelkast. Voorafgaand aan het gebruik mag de kit echter tot 4 weken op maximaal 30°C worden bewaard. Het maken van dit middel gaat in 3 stappen 1. koppelen 2. mengen 3. injecteren Er ontstaat een melkachtige substantie. Ontluchten is niet nodig. Nooit vooraf klaarmaken, onmiddellijk na mengen gebruiken. Gevallen van ontsteking van de alvleesklier (pancreatitis) zijn zelden gemeld bij patiënten, die een product kregen met dezelfde werkzame stof als Bydureon. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen van Bydureon: • misselijkheid (misselijkheid komt het meest voor bij het eerste gebruik, maar bij de meeste patiënten vermindert dit na enige tijd) • braken • diarree of verstopping (obstipatie) • reacties op de injectieplaats Elke kit met één dosis bevat een injectieflacon met 2 mg exenatide poeder, een voorgevulde injectiespuit met 0,65 ml oplosmiddel, een injectieflaconkoppelstuk en twee injectienaalden. Een naald dient als reserve. Bydureon is verkrijgbaar in verpakkingsgrootten van 4 kits met één dosis. Opmerkingen n.a.v. presentatie: Veel handelingen voordat de spuit gebruiksklaar is. 17
88% van de patiënten kan dit zelf, in 15 sec. zit alles in elkaar en kan men spuiten. Bij gebruik van Bydureon heeft Lilly een medisch informatie service punt om te raadplegen, ook buiten kantooruren. Afsluiting, gevolgd door diner bij Hotel van der Valk, Leusden.
18
