inspiratie – samenwerking – perspectief
CONGRES LUCAS 17 september 2009 Verslag introductie en discussieforum PROFESSIONALISERING 1. Inleiding
‘Gluren bij de buren’ Professionalisering van GGZ in Nederland. Gewenste en ongewilde effecten. Prof. dr. Giel Hutschemaekers Radboud Universiteit Nijmegen De Gelderse Roos, een geïntegreerde GGZ-instelling regio Arnhem, Ede en Tiel Inleiding Soms kun je van buren leren hoe de bij-effecten van hun handelen hen heel goed uitkomen, bijvoorbeeld hoe de formele taak van de Raad van State te gebruiken om de verdieping van de Schelde te traineren. Veel vaker kun je van je buren leren door oog en oor te hebben voor de ongewenste bij-effecten van hun handelen. Dat kan helpen het zelf anders en wellicht ook beter te doen. Neem nu de professionalisering van beroepen in de Geestelijke Gezondheidszorg. De afgelopen jaren is daar in Nederland heel veel energie in gestoken, mede als gevolg van de wet BIG (Beroepen Individuele Gezondheidszorg). De artsenopleidingen zijn gestroomlijnd en voor gedragswetenschappers is in sneltreinvaart een heel scholings- en registratiesysteem opgezet, vergelijkbaar met dat van artsen: na de master een post-initiële opleiding tot gzpsycholoog en daarna een specialistische opleiding tot psychotherapeut en klinisch psycholoog. In totaal, na afronding van de master, maar liefst zes jaar opleiding, met telkens een door de overheid erkende registratie met bijbehorende titelbescherming. En voor de verpleegkundigen is het niet veel anders: eerst de formele opleiding tot verpleegkundige en vervolgens allerlei differentiaties en specialisaties, resulterend bijvoorbeeld in de recente wettelijke erkenning van de verpleegkundig specialist GGZ. Een prachtig bouwwerk, waar menig Nederlander trots op is.. Het Nederlandse model is een schoolvoorbeeld van ‘lineair expertdenken’. Uitgangspunt daarbij is dat de mate van scholing en training recht evenredig is aan de kwaliteit van de zorgverlening: hoe meer opleiding, des te groter de expertise en des te beter de diagnostiek en behandeling. Vanuit dat perspectief is de burger nauwelijks of niet deskundig – hij is tenslotte maar leek op het gebied van de GGZ - de master psychologie al wat meer, de psychotherapeut nog meer, etc. Conclusie: met je problemen kun je eigenlijk het beste terecht bij die professional die er het langst voor gestudeerd en op geoefend heeft. De beste gezondheidszorg is dus eigenlijk ook de duurste gezondheidzorg, en zorg geleverd door bijvoorbeeld lotgenoten is een soort ‘next-best’ oplossing, dit omdat er nu eenmaal te weinig geld beschikbaar is om alle zorg door hoogwaardige professionals uit te voeren.
De positieve hoofdeffecten van het Nederlandse model laten zich raden: effectievere interventies, meer transparantie, etc. Maar negatieve bij-effecten zijn er ook. Twee ervan wil ik hier kort toelichten. De eerste hangt samen met het formele karakter van de opleidingen. Geheel en al conform de hedendaagse wetenschappelijke inzichten krijgen de postinitiële beroepsopleidingen die beoordeeld en erkend worden door de overheid steeds meer een evidence based karakter. Men leert er de DSM correct toe te passen en interventies worden gekozen op basis van bewezen effectiviteit. Daardoor zijn stoornisspecifieke interventies in het voordeel en zijn deze opleidingen steeds sterker gericht op ‘curatieve’ zorg. Ongewild zijn de verschillende beroepsopleidingen daardoor de afgelopen jaren steeds meer op elkaar gaan lijken, met als gevolg dat de onderlinge verschillen tussen zorgverleners kleiner worden; meer en meer stelt de verpleegkundig specialist dezelfde DSM-diagnoses als de psychiater en in toenemende mate is zij deskundig in het toepassen van cognitieve gedragstherapie. Uiteindelijk gaat het niet meer om de vraag wie het doet, maar wat er gebeurt in de zorg. Wetenschap zorgt er ten slotte voor dat ook de wat-vraag steeds homogenere antwoorden krijgt. Dit fenomeen staat bekend onder de noemer van professionaliseringsparadox: hoe uitdrukkelijker een discipline bezig is met de professionalisering van het eigen vak, des te groter de kans dat de eigen discipline gaat lijken op andere disciplines. Het tweede bij-effect betreft de inhoud van de zorg. Ook de zorg wil evidence based zijn en krijgt daardoor een steeds curatiever karakter. Problemen ontstaan daar waar de zorg zich moeilijk laten inpassen in dit kader. Voorbeelden daarvan zijn de zorg aan cliënten met wisselende motivatie en langdurig zorgafhankelijke cliënten. De eerste groep, die in de literatuur ook wel de groep van ‘difficult patients’ wordt genoemd heeft vooral zorgverleners nodig die hen motiveren en hen ondersteunen bij het volhouden van de behandeling. Dat vraagt zorgverleners met passie, geduld en vermogen tot jongleren. De tweede groep heeft hulp nodig bij herstel en empowerment. Het is aan de zorgverlener om de cliënt aan te zetten tot het oppakken van de eigen draad in het leven. Welke interventies gepast zijn hangt sterk af van de rol van de zorgverlener en diens machtsafstand tot de cliënt: een lotgenoot moet andere dingen doen dan de verpleegkundige en de verpleegkundige weer andere dan de psychiater. Tijdens de opleiding krijgen deze aspecten van goed hulpverlenersgedrag steeds minder aandacht. En binnen de curatieve zorg is er eigenlijk onvoldoende ruimte om daarmee aan de slag te gaan. Het is aan de manager om die verschillen opnieuw te maximaliseren.
2. Discussieforum We kozen ervoor om in de namiddag actief en interactief aan de slag te gaan, eerder dan een vraag- en antwoord met de inleidende spreker alleen. Het accent bij het discussieforum ligt op het uitwisselen van ideeën en leren van elkaar, eerder dan het proberen overtuigen of gelijk halen. De deelnemers werden in kleine groepjes verdeeld en kregen twee stellingen mee ter discussie: 1. 2.
De huidige opleidingen tot zorgverlener zijn teveel gericht op interventies (wetenschappelijke evidentie) en te weinig op passie en rolverschillen De manager van morgen maximaliseert verschillen tussen soorten van professionals, lotgenoten, burgers en weet die diversiteit tot een samenhangend geheel te smeden
Naast deze stellingen kregen ze als opdracht mee, na te denken over de TOP 3 / FLOP 3 inzake professionalisering. Meer specifiek: TOP 3: - Wat zijn de prioritaire stappen die we moeten zetten in de ‘weg van professionalisering’? - Wat zijn goede praktijken en voorbeelden waaraan we ons kunnen spiegelen? - Wat zijn concrete acties, hoe klein ook, die we kunnen ondernemen? - Wie moet wat doen? FLOP 3: - Wat zijn te vermijden valkuilen in de ‘weg van professionalisering’? - Wat bouwen we beter af, laten we achterwege? - Hoe kunnen we vervormingen in de professionalisering ombuigen, ten goede keren? - Wie moet wat (niet) doen? Elk groepje discussieert over de twee geponeerde stellingen en schrijft tijdens hun gesprek de top 3 en flop 3 op een post-it. Het doel van de dialoog is om tot een rijkdom aan perspectieven en creatieve oplossingen te komen en zeker niet om tot een consensus te komen. Vervolgens worden de post-its in plenum overlopen. De grote lijn van wat de rapporteurs uit de subgroepen naar voren brachten staan in het kader en worden vervolgens kort toegelicht. Top
Flop
Evidence Based Practice • EBP als overbodig zien en in conflict met • Opleiding in richting EBP onze ervaringen nu • Evenwicht tussen evidence based en value based • Strikt toepassen richtlijnen • Vrij toepassen richtlijnen als professional • Professionalisering louter invullen als kennis Ruimere professionaliteit • Interdisciplinariteit • Verschillen benoemen en bekrachtigen • Evenwicht tussen hoog en laag gekwalificeerd personeel • Flexibel inzetten van disciplines en medewerkers • Transparantie (naar overheid en cliënt) • Pluriformiteit • Inzetten op geïntegreerde visie • Integratie in het beleid • Participatieve basishouding • Complementariteit professionele kennis en ervaringsdeskundigheid
• Maximaliseren diversiteit zodat het tot versnippering leidt • Containerbegrip ‘zorgverlener’ • Budgetten: onaangepaste financiering • Lineair denken: meer kwalificaties => betere zorg • Eenheidsworst: dichterbij komen van functie-inhouden • Teveel zorgverstrekkers rond 1 hulpgebruiker • Hokjesdenken: patiënt wordt te weinig gehoord • Patiëntgerichtheid is soms nog ver te zoeken
Evidence based practice De eerste stelling bracht enkele top’s en flop’s voort over Evidence Based Practice (EBP) in de Vlaamse zorgsector. Het gaat om aandachtspunten en valkuilen bij het werken volgens evidence based richtlijnen. In Vlaanderen wordt er volgens de groepen nog niet té veel met EBP gewerkt en dreigt er nog geen gevaar van overdaad aan EBP. Prof. Giel Hutschemaekers wijst op een reëel gevaar dat hij vaststelt in de Nederlandse praktijk: het invoeren van richtlijnen leidt bij sommige zorgverstrekkers tot het onnadenkend uitvoeren ervan. Wat nog gevaarlijker is: het biedt sommige zorgverstrekkers een handig excuus om zich minder persoonlijk verantwoordelijk te voelen voor de zorg die ze bieden. ‘Zolang ze de richtlijn maar volgen, kunnen ze rustig ‘hun dagelijkse ding doen’ en moeten ze zich geen zorgen maken.’ Hij pleit voor een omgang met richtlijnen waarbij het ‘volgen van een richtlijn’ de individuele zorgverstrekkers niet ontslaat van hun verantwoordelijkheden. Het is cruciaal dat zorgverstrekkers blijven reflecteren en kunnen motiveren waarom ze in een bepaalde situatie een richtlijn uitvoeren. Het is wenselijk dat zorgverstrekkers die afwijken van de richtlijn zich moeten verantwoorden. Dit mag evenwel niet betekenen dat zorgverstrekkers die de richtlijn volgen zich niet moeten verantwoorden en niet meer uitgedaagd worden tot betrokkenheid en meedenken over goede zorg. Ter aanvulling benadrukt Prof. Hutschemaekers ook dat richtlijnen een kans bieden om te komen tot een nieuwe invulling van professionalisering: verantwoordelijkheid opnemen voor het handelen. EBP kan juist de professionals op hun verantwoordelijkheden uitdagen en hen verantwoording vragen voor hun handelen. Wat is op basis van deze gedachtegang een goede invulling van ‘professionalisering’ en ‘professional’? Eén groep vindt dat professionalisering inhoudt dat men leert om goede afwegingen te maken en om evidence based werken aan te vullen met value based werken. Een ‘professional’ is iemand die niet enkel kennis heeft over effectieve behandelingen, maar die ook de attitudes en waarden van alle betrokkenen in de zorg in rekening brengt om in samenspraak tot de beste keuzes in de zorg te komen. Het draait eigenlijk om het ontwikkelen van een participatieve basishouding ten aanzien van alle betrokken in het zorgproces: -De beschikbaarheid van richtlijnen biedt zorgvragers meer transparantie omtrent ‘wat werkt’ en biedt hen een insteek om vragen te stellen over het eigen zorgaanbod dat ze ontvangen. -Nog een belangrijke winst is dat richtlijnen professionals kunnen helpen om elkaars functioneren en inbreng te toetsen met als doel te komen tot een complementair samenhangend zorgproces. De deelnemers aan het discussieforum wijzen erop dat idealiter zorg aangestuurd wordt door evidence en waardenafwegingen en in dialoog tussen de diverse betrokkenen, maar dat de verhouding tussen deze ‘evidence’ en ‘values’ afhankelijk is van de doelgroep, de beroepsdiscipline en de situatie. Zo lijkt het aannemelijk dat voor het uitvoeren van een chirurgische ingreep de nadruk ligt op de logica (de kennis over de actuele evidence en het beschikken over een aantal heel concrete technische vaardigheden). Het begeleiden van een persoon met dementie in een palliatieve fase stelt dan weer grote uitdagingen op het vlak van bondgenootschap en passie. Ook al blijkt snel uit beide voorbeelden dat het niet om ‘of-of’ gaat en dat een ‘en-en’- benadering wellicht tot de beste resultaten zal leiden. Een groepje verwoordt het zoeken naar de juiste balans met de volgende spreuk: ‘Logica brengt je van A naar B, verbeelding brengt je overal’. Evidence is belangrijk en toont je de aangewezen weg. Maar als je je zorg enkel laat leiden door evidence, zal je een aantal creatieve sporen missen. Soms moet je verder durven kijken.
Interessanter wordt het nog als je de spreuk aanvult: ‘Passie brengt je van A naar B, logica brengt je terug thuis.’ Soms is er passie in de zorg nodig om mensen in beweging te brengen. Persoonlijke motivatie en betrokkenheid van zorgverstrekkers en zorgvragers is vaak een randvoorwaarde opdat zorg effectief zou zijn en je van A naar B brengt. Maar steeds opnieuw gaat het over het zoeken naar de juiste balans: ook passie alleen is onvoldoende. Logica of evidence betekent niet enkel een strak keurslijf maar biedt ook veiligheid en richting. Er wordt geponeerd dat de huidige opleidingen ‘professionalisering’ nog te vaak invullen als ‘kennis verwerven’. Zowel voorbereidende opleidingen als trainingen ‘on the job’ moeten oog hebben voor dit evenwicht tussen evidence enerzijds en visie, waarden en persoonsontwikkeling anderzijds. Ruimere discussie over professionaliteit Naast het bediscussiëren van de stellingen, werd ruimte geboden om ook andere bekommernissen omtrent professionalisering een plaats te geven. In de zorgsector is het belangrijk om niet elke zorgverlener over dezelfde kam te scheren, maar om de verschillen tussen de disciplines te benoemen en bekrachtigen. De diversiteit mag ook niet zodanig gemaximaliseerd worden dat ze tot versnippering leidt. Elkaar aanvullen veronderstelt dat er wel degelijk ook oog is voor wat gemeenschappelijk en verbindend is. Er moet gestreden worden tegen het lineair denken dat een hogere kwalificatie een betere kwaliteit van zorg zou impliceren. Alsook tegen de idee dat enkel gekwalificeerd personeel goede zorg levert. De budgetten moeten mee zijn met de toenemende professionalisering zodat er ruimte is om extra gekwalificeerd personeel aan te nemen of te zorgen dat gekwalificeerd personeel niet wegloopt. Er kan ook best een balans zijn tussen de verschillende disciplines. Om professioneel te kunnen werken is er volgens enkele groepjes een sterke nood aan interdisciplinariteit. Geen louter samen werken van disciplines (multidisciplinariteit), maar echt samenwerken waarbij de beroepsgrenzen worden overschreden en waar er ingezet wordt op een geïntegreerde visie voor de gehele organisatie. In deze samenwerking is plaats voor het flexibel inzetten van medewerkers afhankelijk van de noden van de organisatie en situatie. Hierbij lijkt een evenwicht tussen hoog- en laag- gekwalificeerd personeel een gezonde en realistische keuze. Inzetten op een geïntegreerde visie doet een organisatie leren binnen een bepaald kader. Hierbij ligt de focus niet enkel op vaardigheden, maar ook op reflectieve attitude van stilstaan bij wat men doet, zich bewust zijn van de impact van het eigen referentiekader en oog hebben voor de impact van het systeem en de situatie op ‘moeilijk’ gedrag van patiënten. ‘We zouden een grote stap vooruit zijn als professionals het ‘moeilijk gedrag’ van patiënten kunnen vertalen naar ‘uitdagend gedrag’ of gedrag dat uitdaagt om creatief en competent naar de meest helpende omgang te zoeken. Naar de toekomst toe verdient het patiëntperspectief in de zorg bijzondere aandacht. Deze aandacht moet verstrekt worden op twee niveaus: Er is ten eerste het niveau van de individuele cliënt (het verstrekken van zorg). Met een participatieve basishouding betrekt de zorgverstrekker de patiënt. In de toekomst zullen zorgverstrekkers meer opgeleid en gecoacht moeten worden in het sterk en veerkrachtig maken van patiënten en mantelzorgers, in het stimuleren van hun empowerment en in het werken met hun netwerk. Bijvoorbeeld door het gebruik van spiegelgroepen, waarbij zorgverstrekkers aanwezig zijn bij bewoners- of familiegesprekken maar er niet actief aan
participeren. Het is een goede oefening in ‘niet interveniëren’ en open leren staan voor wat patiënten en hun systeem zelf opnemen. Tijdens de dialoog in groepen werd hier verwezen naar het vinden van het juiste evenwicht tussen ‘autonomie’ (zelfbeslissingsrecht, eigenheid) en ‘belonging’(deel uit maken van, verbinden). Zorgverstrekkers staan voor de uitdaging om aan beide noden van patiënten tegemoet te komen. Een valkuil bij het realiseren van een patiënt- of vraaggerichte benadering is dat er in de huidige zorgverstrekking te veel zorgverstrekkers rond één gebruiker zitten. Ten tweede moet rekening gehouden worden met het patiëntperspectief op het niveau van de organisatie. Ervaringsdeskundigen en professionals moeten als aanvullend beschouwd worden in plaats van concurrentieel. Beide invalshoeken zijn complementair en verschillen tussen diverse betrokkenen moeten worden benoemd en bekrachtigd zodat ze elkaar optimaal kunnen aanvullen en van elkaar leren. Prof. Hutschemaekers voegde toe dat in Nederland de bekommernis leeft dat de werking van de zorg soms misschien té patiëntgericht geworden is. Sommigen vinden dat de slinger is overgegaan van een paternalistisch model naar een consumentenmodel waarbij de patiënt koning is, waardoor de correcte, evenwichtige inbreng van ieders expertise (en dus ook die van de professional) op de helling komt te staan. Prof. Hutschemaekers wees erop dat het volgens hem niet gaat over een slingerbeweging waarbij we dus in de toekomst terug een minder patiëntgerichte zorgbenadering kunnen krijgen, maar om een paradigmawisseling die zich zal voortzetten en waar we juist met onze professionalisering de goede vormen en evenwichten zullen in moeten realiseren. De boodschap van één van de groepen was dat de weg naar professionalisering gekenmerkt moet zijn door transparantie en flexibiliteit. Transparantie over wat de zorg inhoudt is nodig op alle vlakken; zowel naar de patiënt toe, als om binnen de organisatie op één lijn te kunnen werken, en om als overheid goede beleidsbeslissingen te kunnen nemen. Dit hoeft zich niet louter te vertalen in op evidentie gebaseerde zorg. Praktijkervaring blijkt even cruciaal. Het gaat om een in vraag stellen van de huidige praktijk die kan bijdragen tot meer professionalisering. Flexibiliteit verwijst naar het inzetten van disciplines en medewerkers afhankelijk van de noden eerder dan functie-, of diplomabepaald. Conclusie De weg naar professionalisering is gekenmerkt door een ‘en/en verhaal’: er moet oog zijn voor kennis van zaken én passie en betrokkenheid, er moet gewerkt worden aan een participatieve, empowerende, interdisciplinaire basishouding die leidt tot de erkenning van ieders perspectief en mogelijke bijdrage in het overleg en eigenaarschap in het handelen. Hiervoor zullen coachende leiders nodig zijn.
