Versie 22 december Dossier de demande pour un projet alternatif de soins et de. Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en

Versie 22 december 2008

Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en

Dossier de demande pour un projet alternatif de soins et de

ondersteunende zorgvormen voor kwetsbare ouderen met

soutien aux soins pour personnes âgées vulnérables avec un

een risico op complex karakter van zorg.

risque de soins à caractère complexe.

In toepassing van artikel 56, §2, eerste lid, 3°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

En application de l’article 56, §2, alinéa 1, 3°, de la loi concernant l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Dossier, zowel de papieren als e-mail versie, ten laatste 31 maart 2009 terug te sturen naar; de poststempel geldt als bewijs: 1. voor de papieren versie:

Voorbehouden Riziv Datum ontvangst: papieren versie: e-mail versie:

Renvoyer le dossier pour le 31 mars 2009 au plus tard, sous format papier et version électronique, le cachet de la poste faisant foi:

Réservé à l’INAMI Date de réception : - papier : - mail :

1. en version papier à Riziv Dienst voor Geneeskundige Verzorging Directie verzorgingsinstellingen en diensten Tervurenlaan, 211 1150 Brussel

Gemeenschap / Gewest: Vlaamse Gemeenschap Waals Gewest Brussels Gewest

Communauté / Région : INAMI Services Soins de santé Direction établissements et services de soins Avenue de Tervueren, 211 1150 Bruxelles

Communauté Flamande Région Wallonne Région Bruxelles Communauté Germanoph.

Duitstalige Gemeenschap 2. voor de e-mail versie: [email protected]

2. sous forme électronique à [email protected]

Model: 1

Deze 2 versies moeten identiek zijn.

2

Ces 2 versions doivent être identiques.

3 3. Voorziene start van het project op 1 juli 2009 1 oktober 2009

4

3. Date prévue pour le début du projet er 1 juillet 2009 er 1 octobre 2009

Modèle : 1 2 3 4

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Identificatie zorgvernieuwend project:

Identification du projet alternatif de soins :

Benaming project:

Dénomination du projet:

Administratief coördinator belast met de admin. en financiële relaties met het Riziv, in overeenstemming met met KB, art 15.

Coordinateur administratif responsable des relations administratives et financières avec l’INAMI, conformément à l‘AR, art 15.

Naam van het ROB of RVT, van de GDT of van de Dienst voor thuisverpleging dat/die als administratief coördinator is aangeduid:

Nom de la MRPA ou MRS, du SISD ou du Service de soins infirmiers à domicile désigné(e) comme coordinateur administratif :

Adres (postcode + gemeente):

Adresse (code postal + commune) :

Tot welke Gemeenschap / welk Gewest behoort deze gemeente?

A quelle Communauté / Région appartient cette commune ?

Brussels Hoofdstedelijk Gewest

Région de Bruxelles Capitale

Vlaamse Gemeenschap (behalve Brussel)

Communauté Flamande (sauf Bruxelles)

Waals Gewest (behalve Duitstalige Gemeenschap)

Région Wallonne (sauf Communauté Germanophone)

Duitstalige Gemeenschap

Communauté Germanophone

Als het om een RVT of ROB gaat dat in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest is gelegen, door welke overheid is het dan erkend? Als het om een GDT gaat op het grondgebied van Brussel-Hoofdstad, tot welke overheid erkent deze dan te behoren? (cf. KB 8 juli 2002, art. 6.) Als het gaat om een Nederlandstalig project ingediend door een Dienst voor thuisverpleging in het Brussel Hoofdstedelijk Gewest, welk grondgebied wordt gekozen?

S’il s’agit d’une MRS ou MRPA située en Région de Bruxelles-capitale, par quelle autorité est-elle agréée ? S’il s’agit d’un SISD sur le territoire de Bruxelles-capitale, à quelle autorité reconnaît-il appartenir ? (cf AR 8 juillet 2002, art 6.) S’il s’agit d’un projet introduit en néerlandais sur le territoire de BruxellesCapitale, par un service de soins infirmiers à domicile, pour quelle Communauté / Région opte le projet ?

Vlaamse Gemeenschap

Communauté Flamande

Cocof

Cocof

GGC

Cocom

Riziv-nummer:

Numéro INAMI :

Naam contactpersoon:

Nom de la personne de contact :

Telefoon en e-mailadres:

Téléphone et adresse e-mail: Pagina 2 van 20

Bankrekening:

Numéro de compte bancaire :

Globale omschrijving van het project

Description globale du projet :

Omschrijf kort uw project van alternatieve en ondersteunende zorgvormen en toon de doelstelling en essentiële kenmerken ervan aan (max.10 regels). Bijv.: «Ons project stelt dit verzorgingsaanbod / zorgondersteunend aanbod voor, voor die groep bejaarden, met deze doelstelling.»

Décrivez brièvement votre projet de forme alternative de soins et de soutien aux soins en mettant en évidence son objectif et ses caractéristiques essentielles (max.10 lignes). Ex : « Notre projet propose telle offre de soins / soutien aux soins, pour tel groupe de personnes âgées, avec tel objectif. »

Identificatie van de partner(s):

Identification du/des Partenaire(s) :

Ter herinnering, de partners zijn de rechtspersonen die aan het project samenwerken. Die samenwerking zal moeten worden geformaliseerd in een samenwerkingsakkoord dat door elke partner wordt ondertekend (KB, art.1, 4°, a).

Pour rappel, les partenaires sont les personnes morales qui collaborent au projet. Cette collaboration devra être formalisée dans un accord de collaboration signé par chacun (AR, art.1, 4°, a)

Gelieve voor elke partner, waaronder de administratief coördinator, het volgende te vermelden: - de naam / benaming, - het adres (postcode + gemeente), - indien bestaand, het Riziv-nr. - de naam van de contactpersoon

Pour chaque partenaire, y compris le coordinateur administratif, veuillez indiquer - le nom / dénomination, - l’adresse (code postal + commune), - le n° INAMI s’il y a lieu - le nom de la personne de contact

Verplichte partners volgens artikel 10 van het KB:

Partenaires obligatoires conformément à l’article 10 de l’AR :

a) Model 1-2

ROB of RVT

a) mod 1-2

MRPA ou MRS

b) Model 3-4

GDT of dienst voor thuisverpleging

b) mod 3-4

SISD ou Service de soins infirmiers à domicile

Partners (andere dan de verplichte partners)

Partenaires (autres que les partenaires obligatoires)

Bijvoorbeeld: bovenvermelde partners, maar in modellen waar ze niet verplicht zijn, coördinatiecentrum, SIT, dienst voor thuishulp, huisartsenkring, samenwerking van

par exemple : Partenaires ci-dessus mais dans des modèles où ils ne sont pas obligatoires, Centre de coordination, SIT, service d’aide à domicile, cercle de Pagina 3 van 20

kinesitherapeuten, vrijwilligersvereniging, …

généralistes, association de kinésithérapeutes, association de bénévoles,…

Verplichting van transsectoraliteit (zie KB art.10): in te vullen indien nodig:

Obligation de trans-sectorialité (voir. AR art 10) : à remplir si nécessaire :

Model 2,3,4

mod 2, 3, 4

Betrokken GDT: «In de modellen 2, 3 en 4 moet de GDT in het project worden betrokken en er van op de hoogte worden gebracht indien de GDT geen partner is van het project.» Het project moet aan de GDT vragen om partner te zijn van het project; die laatste kan echter weigeren.

Model 3-4

Betrokken RVT of ROB:

« Dans les modèles 2, 3 et 4, le SISD doit être impliqué dans le projet et en être tenu informé s’il n’est pas partenaire du projet. » Le projet doit demander au SISD d’être partenaire du projet ; mais ce dernier peut refuser.

mod 3-4

«In de modellen 3 en 4 (…) moet een ROB of RVT in het project worden betrokken en ervan op de hoogte worden gebracht indien het geen partner is van het project.»

SISD impliqué :

MRS ou MRPA impliquée : « Dans les modèles 3 et 4, (…) Une MRPA ou MRS doit être impliquée dans le projet et en être tenue informée si elle n’est pas partenaire du projet »

Identificatie van de andere deelnemers:

Identification des autres participants :

Gelieve indien nodig, en indien ze reeds gekend zijn, de andere deelnemers die in het project betrokken zijn, te vermelden. Gelieve voor de natuurlijke personen ook kun kwalificatie te vermelden.

S’il y a lieu, et s’ils sont déjà connus, veuillez indiquer les autres participants impliqués dans le projet. Pour les personnes physiques, veuillez également indiquer leur qualification.

Andere deelnemers: (zie definitie KB, art. 1, 4°, b)

Autres participants (définition voir AR, art.1, 4°, b) :

Naam

Riziv-nummers indien bestaand

Kwalificatie

Nom, dénomination

N° INAMI s’il y a lieu

Qualification

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Keuze van het (voornaamste) model:

Choix du modèle (principal):

Met welk model stemt uw project overeen? Indien uw project meerdere modellen combineert, wat is dan het voornaamste model van uw project? (Opmerking: voor meer details over de modellen, zie het KB, art 5 en de conceptuele nota – C.N. pagina 2/3)

A quel modèle se rattache votre projet ? Si votre projet combine plusieurs modèles, quel est le modèle principal de votre projet ? (Remarque : pour plus de précision sur les modèles, voir AR, art 5 et note conceptuelle – N.C. : page 2/3)

model 1: nieuwe zorgmodule en zorgondersteunde module. Preciseer of uw project zich in een van onderstaande specifieke gevallen bevindt: Vlaamse Gemeenschap: voor A-patiënten in dagverzorging Waals Gewest: in dagopvang model 2: nieuwe zorgfunctie of –activiteit (thuis, op basis van het residentiële aanbod) model 3: samenwerking, continuïteit, zorggarantie,… Preciseer of uw project past in het kader van de creatie van 70 VTE in de diensten voor thuisverpleging overeenkomstig het sociaal akkoord van 2005. project past in het kader van de 70 VTE die moeten worden gecreëerd

modèle 1 : nouveau module de soins et soutien aux soins. Précisez alors si votre projet se trouve dans un des cas particuliers cidessous : Communauté Flamande : patients avec profil A en soins de jour Région Wallonne : en accueil de jour modèle 2 : nouvelle fonction ou activité de soins (à domicile à partir de l’offre résidentielle) modèle 3 : collaboration, continuité, garantie des soins,… Précisez alors si votre projet s’inscrit dans la création de 70 ETP dans les services de soins infirmiers à domicile conformément à l’accord social de 2005 projet dans le cadre des 70 ETP à créer modèle 4 : nouvelle forme d’habitat avec garantie de soins

model 4: nieuwe woonvorm met zorggarantie

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Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorgvormen: I.

Critères pour les formes alternatives de soins et de soutien aux soins :

FORMELE CRITERIA I.

Voorbehouden aan de bevoegde Gemeenschap / het bevoegde Gewest (KB, art. 17): Werd het project ingediend ten laatste 31 maart 2009? JA NEEN Papieren versie E-mail versie

CRITERES FORMELS.

Cadre réservé à la Communauté / Région compétente (AR, art. 17) : Le projet a-t-il été introduit pour le 31 mars 2009 au plus tard? OUI NON Version papier Version électronique

Stemt het project overeen met de modellen die door de Gemeenschap / het Gewest werden gekozen (KB, art.5)? Voldoet het project aan de prioriteiten die in artikel 6 van het KB zijn bepaald? JA NEEN

Le projet cadre-t-il avec les modèles choisis par la Communauté / Région (AR, art.5) ? Le projet satisfait-il aux priorités définies à l’article 6 de l’AR ? OUI NON

Omvat het aanvraagdossier een …

Le dossier de demande comprend-il ? JA

NEEN

OUI

Beschrijving van de doelgroep

Description du groupe-cible

Beschrijving van de doelstelling, voorgestelde verzorging en verwachte resultaten

Description objectif, soins

Beschrijving en opdracht van de partners en de andere deelnemers

Description et mission des

Beschrijving van de activiteitszone

Description zone d’activité

Financiële analyse en voorstel voor tegemoetkoming

Analyse financière et proposition

Beantwoordt het project tot slot aan de formele criteria? JA NEEN

NON

proposés et résultats attendus

partenaires et autres participants

d’intervention En conclusion, le projet répond-il aux critères formels ? OUI NON

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Voorbehouden Riziv

Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorgvormen: II.

INHOUDELIJKE CRITERIA

De evaluatie van de inhoud van uw project heeft betrekking op 6 domeinen (KB art.18): A. de doelstelling van het project, de voorgestelde zorg (50 ptn); B. de partners, de andere deelnemers aan het project en hun opdrachten (20 ptn); C. de doelgroep waarop het project betrekking heeft (10 ptn); D. de activiteitszone (5 ptn); E. de financiële analyse (10 ptn); F. het programmeerbare en het toepasbare aspect van uw project (5 ptn). Om weerhouden te worden door het Verzekeringscomité moet uw project in totaal 60% en in elk domein minstens 50% behalen, zoals wordt vermeld in het KB, art. 21. (zie C.N. pagina 1) Die domeinen worden, met uitzondering van punt F, uiteengezet in de «Conceptuele nota betreffende de alternatieve en ondersteunende zorgvormen». Op pagina 1 duidt een tabel de overeenkomsten aan tussen de evaluatiedomeinen en de conceptuele nota. Vanaf pagina 16 volgt een reeks vragen als leidraad bij uw reflectie. Die vragen zijn niet exhaustief, noch dwingend; ze worden u aangeboden als hulpmiddel bij het invullen van de vragen. U dient ze dus niet allemaal te beantwoorden, maar voor elk van de 6 evaluatiedomeinen moet u precieze inlichtingen geven. Gelieve bondig en zo nauwkeurig mogelijk te antwoorden en niet nodeloos te herhalen: het is de bedoeling om aan de jury de nodige beoordelingselementen te bezorgen zodat deze uw project kan beoordelen en hieraan punten geven.

Réservé à l’INAMI

Critères pour les formes alternatives de soins et de soutien aux soins : II.

CRITERES DE CONTENU.

L’évaluation du contenu de votre projet porte sur 6 domaines (AR, art 18): A. l’objectif du projet, les soins proposés (50 pts) ; B. les partenaires, autres participants au projet et leurs missions (20 pts); C. le groupe-cible visé par le projet (10pts); D. la zone d’activité (5 pts) ; E. l’analyse financière (10 pts); F. l’aspect programmable et généralisable de votre projet (5 pts). Pour pouvoir être retenu par le Comité de l’assurance, votre projet doit obtenir 60 % au total et au moins 50% dans chaque domaine, comme mentionné dans l’AR, art.21. (voir N.C. page 1) Ces domaines, à l’exception du point F, sont explicités dans la « Note conceptuelle relative aux formes alternatives de soins et de soutien aux soins ». En page 1, un tableau indique les correspondances entre les domaines d’évaluation et la note conceptuelle. A partir de la page 16, une série de questions vous guideront dans votre réflexion. Ces questions ne sont ni exhaustives ni impératives ; elles vous sont proposées comme aide à la réflexion. Vous ne devez donc pas répondre à tout, mais donner des indications précises pour chacun des 6 domaines d’évaluation. Répondez de manière brève, précise, en évitant les redites : l’objectif est de fournir au jury les éléments d’appréciation nécessaires pour évaluer et coter votre projet.

Pagina 7 van 20

Voorbehouden RIZIV


/ 50

A.

Beschrijf (zie C.N. pagina 9 e.v.)  de doelstelling  de aan te bieden zorg  en de te verwachte resultaten van de alternatieve en ondersteunende zorgvorm:

A.

Uiteenzetting van de doelstellingen

Explicitation des objectifs

Décrivez (voir N.C. page 9 et suivantes)  l’objectif  les soins proposés,  et les résultats à escompter de la forme alternative et de soutien de soins :

A.1. Doelstellingen patiënten (C.N. pagina 9)

A.1. Objectifs patients (N.C. page 9)

A.2. Klinische doelstellingen (op projectniveau) (C.N. pagina 11)

A.2. Objectifs cliniques (au niveau du projet) (N.C. page 11)

A.3. Doelstelling innovatie (C.N. pagina 12)

A.3. Objectif innovation (N.C. page 12)

A.4. Organisatorische doelstellingen (C.N. pagina 12)

A.4. Objectifs organisationnels (N.C. page 12)

Voorbehouden RIZIV B.

/50

Beschrijving van de partners en van de andere deelnemers en hun opdrachten


/ 20 B.

/20

Description des partenaires et des autres participants et de leurs missions. Pagina 8 van 20

Remarque préalable : Il n’y a pas lieu de répéter ici les noms des partenaires / autres participants nommés page x de ce formulaire ; mais la manière dont ils collaboreront.

Voorafgaande opmerking: de namen van de partners / andere deelnemers die op pagina x van dit document worden vermeld, dienen hier niet te worden herhaald, maar wel de manier waarop ze zullen samenwerken.

(voir le chapitre 5 de l’AR et N.C. page 12)

(zie hoofdstuk 5 van het KB en C.N. pagina 12) B.1. Beschrijf de partners van uw project en hun respectieve opdrachten, hun diversiteit en complementariteit.

B.1. Décrivez les partenaires de votre projet et leurs missions respectives, ainsi que leur diversité et complémentarité.

B.2. Beschrijf de deelnemers van uw project en hun rollen

B.2. Décrivez les participants de votre projet et leurs rôles

B.3. Beschrijf de organisatorische modaliteiten van uw project

B.3. Décrivez les modalités organisationnelles de votre projet

Voorbehouden RIZIV C.

Beschrijf de doelgroep van ouderen tot wie uw project zich richt. (zie C.N. pagina 5)

Voorbehouden RIZIV D.


/10 C.

Décrivez le groupe cible de personnes âgées auquel s’adresse votre projet (voir N.C. page 5)


/5

Beschrijf het werkingsgebied dat door uw project wordt gedekt. (zie C.N. pagina 13)

/10

D.

/5

Décrivez la zone d’activité couverte par votre projet (voir N.C. page 13)

Pagina 9 van 20

Voorbehouden RIZIV E.


/10

Financiële analyse en voorstel van specifieke tegemoetkoming. (zie C.N. pagina 14)

E.

/10

Analyse financière et proposition d’intervention spécifique (voir N.C. page 14)

Voorafgaande opmerking: voor dit deel E «Financiële analyse», geldt dat als een antwoord verplicht is, dit in de titel wordt vermeld.

Remarque préalable : pour cette partie E « Analyse financière », si une réponse est obligatoire, la mention figure dans le titre

E.1. Raming van de totale kosten van de verzorging en zorgondersteuning – Verplicht antwoord

E.1. Estimation du coût total réel des soins et du soutien aux soins – Réponse obligatoire

Preciseer op jaarbasis de elementen inzake reële kostprijs van uw project waarvoor u de tegemoetkoming van het Riziv vraagt in toepassing van artikel 8 van het financieringsbesluit. Voor de definitie van die elementen, zie artikel 8. Duidt voor het personeel ook het aantal VTE en de anciënniteit aan.

Détaillez sur base annuelle les éléments de coût réel de votre projet pour lesquels vous sollicitez l'intervention de l'INAMI en application de l'article 8 de l'arrêté de financement. Pour la définition de ces éléments, référez-vous à cet article 8. Pour le personnel, indiquez aussi le nombre d'ETP et l'ancienneté du personnel.

(Het totaal vertegenwoordigt de globale financiële specifieke tegemoetkoming die aan het Riziv op jaarbasis wordt gevraagd voor de eerste 18 maanden van het project. Als er een overeenkomst wordt gesloten, zal die specifieke tegemoetkoming van het Riziv worden betaald op de bankrekening van de partner die op pagina 2 van dit formulier als administratief coördinator wordt aangeduid.)

Raming van de

VTE

(Le total représente l’intervention spécifique financière globale demandée à l’INAMI sur base annuelle pour les 18 premiers mois du projet. Si une Convention est conclue, cette intervention spécifique de l’INAMI sera versée sur le compte bancaire du partenaire désigné comme coordinateur administratif en page 2 de ce formulaire)

Anciënni

Estimati

teit

on

kosten

ETP

Ancienn eté

du coût

Verpleegkundigen

Praticiens de l’art infirmier

Zorgkundigen

Aides-soignants

Kinesitherapeuten

Kinésithérapeutes

Logopedisten

Logopèdes

Pagina 10 van 20

1

2

Reactiveringspersoneel -

Personnel de réactivation -

Preciseer

Détaillez

Verplaatsingskosten van het

Frais de déplacement du

personeel

personnel

Opleiding – sensibilisering van het

Formation-sensibilisation du

personeel

personnel

Farmaceutische verzorging -

Soins pharmaceutiques - Détaillez

Preciseer

Ontsmettingsmiddelen

Désinfectants

Technische hulpmiddelen -

Aides techniques - Détaillez

Preciseer

Werkingskosten die samenhangen

1

Frais de fonctionnement liés aux

Graduaat of licentiaat of master in de kinesitherapie; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de logopedie; graduaat of bachelor in de ergotherapie; graduaat of bachelor in de arbeidstherapie; graduaat of bachelor in de revalidatiewetenschappen; graduaat of bachelor in de dieetleer; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de orthopedagogie; graduaat of bachelor of postgraduaat of master in de psychomotoriek; licentiaat of master in de psychologie; graduaat of bachelor assistent psychologie en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor maatschappelijk werker en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor in de gezinswetenschappen; licentiaat of master in de gerontologie; graduaat of bachelor pedagogiek. 1 Graduat ou licence ou master en kinésithérapie; graduat ou baccalauréat ou licence ou master en logopédie; graduat ou baccalauréat en ergothérapie; graduat ou baccalauréat en thérapie du travail; graduat ou baccalauréat en sciences de réadaptation; graduat ou baccalauréat en diététique; graduat ou baccalauréat ou licence ou master en orthopédagogie; graduat ou baccalauréat ou post-graduat ou master en psychomotricité; licence ou master en psychologie; graduat ou baccalauréat d’assistant en psychologie et assimilés; graduat ou baccalauréat d’assistant social et assimilés; "graduaat of bachelor in de gezinswetenschappen"; licence ou master en gérontologie; graduat ou baccalauréat d’éducateur.

2

Graduaat of licentiaat of master in de kinesitherapie; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de logopedie; graduaat of bachelor in de ergotherapie; graduaat of bachelor in de arbeidstherapie; graduaat of bachelor in de revalidatiewetenschappen; graduaat of bachelor in de dieetleer; graduaat of bachelor of licentiaat of master in de orthopedagogie; graduaat of bachelor of postgraduaat of master in de psychomotoriek; licentiaat of master in de psychologie; graduaat of bachelor assistent psychologie en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor maatschappelijk werker en daarmee gelijkgestelden; graduaat of bachelor in de gezinswetenschappen; licentiaat of master in de gerontologie; graduaat of bachelor pedagogiek. 2 Graduat ou licence ou master en kinésithérapie; graduat ou baccalauréat ou licence ou master en logopédie; graduat ou baccalauréat en ergothérapie; graduat ou baccalauréat en thérapie du travail; graduat ou baccalauréat en sciences de réadaptation; graduat ou baccalauréat en diététique; graduat ou baccalauréat ou licence ou master en orthopédagogie; graduat ou baccalauréat ou post-graduat ou master en psychomotricité; licence ou master en psychologie; graduat ou baccalauréat d’assistant en psychologie et assimilés; graduat ou baccalauréat d’assistant social et assimilés; "graduaat of bachelor in de gezinswetenschappen"; licence ou master en gérontologie; graduat ou baccalauréat d’éducateur. Pagina 11 van 20

met de verzorging

soins

Opleiding – sensibilisering van de

Formation-sensibilisation du

patiënt en de mantelzorger

patient et aidant proche

Administratie- en

Frais administratifs et de

factureringskosten

facturation

Overleg en coördinatie tussen de

Concertation et coordination entre

partners

partenaires

Totaal per jaar

Total par an

E.2. Cofinanciering van de verzorging met andere subsidies Denkt u andere subsidies te gebruiken om de tegemoetkoming van het Riziv voor de verzorging aan te vullen (Gemeenschappen, Regio’s, provincies, gemeenten, Maribel, GCA,…)? Zo ja, preciseer (bedragen uitgedrukt op jaarbasis).

Soort subsidie (bijvoorbeeld Maribel)

Verpleegkundigen Zorgkundigen Kinesitherapeuten Logopedisten Reactiveringspersoneel Verplaatsingskosten van het personeel Opleiding – sensibilisering van het personeel Farmaceutische verzorging Ontsmettingsmiddelen Werkingskosten die samenhangen met de verzorging Technische hulpmiddelen Opleiding – sensibilisering van de patiënt en de mantelzorger Administratie- en factureringskosten Overleg en coördinatie tussen de partners

E.2. Cofinancement des soins avec d'autres subventions Entendez-vous utiliser d'autres subventions pour compléter l'intervention de l'INAMI pour les soins (Communautés, Régions, provinces, communes, Maribel, ACS,…) ? Le cas échéant, détaillez (montants exprimés sur base annuelle).

Bedrag van de cofinanciering

Type de subventions (exple maribel)

Montant du cofinancement

Praticiens de l’art infirmier Aides-soignants Kinésithérapeutes Logopèdes Personnel de réactivation Frais de déplacement du personnel Formation-sensibilisation du personnel Soins pharmaceutiques Désinfectants Frais de fonctionnement liés aux soins Aides techniques Formation-sensibilisation du patient et de l’aidant proche Frais administratifs et de facturation Concertation et de la coordination entre partenaires Pagina 12 van 20

Totaal

Total

E.3. Raming van de kostprijs van de verzorging die niet wordt gedekt door de tegemoetkoming die aan het Riziv wordt gevraagd

E.3. Estimation du coût des soins non couverts via l'intervention demandée à l'INAMI

Zijn er verzorgingskosten die noodzakelijk zijn voor uw project en die niet in de lijst van elementen uit artikel 8 van het besluit zijn opgenomen? Zo ja, verduidelijk en geef een raming van de reële kostprijs.

Y a-t-il des frais de soins nécessaires à votre projet qui ne rentrent pas dans la liste des éléments de l'article 8 de l'arrêté? Si oui, expliquez et donnez une estimation du coût réel. Autres coûts :

Andere kosten: Raming:

Estimation :

Totale kostprijs van het project = E.1 + E.2 + E.3

Coût total du projet = E.1. + E.2 + E.3.

E.4. Opleiding van het personeel

E.4. Formation du personnel

Als het personeel wordt opgeleid, beschrijf dan uw opleidingsprogramma (uren – thema).

En cas de formation du personnel, décrivez votre programme de formation (heures – sujet).

E.5. Overleg en coördinatie tussen de partners – Verplicht antwoord

E.5. Concertation et coordination entre partenaires – Réponse obligatoire

Hoe berekent u uw raming van de kosten die samenhangen met die coördinatie en/of dat overleg?

Comment calculez-vous votre estimation des frais liés à cette coordination et/ou concertation?

E.6. Verplaatsing van het personeel

E.6. Déplacement du personnel Pagina 13 van 20

In geval van verplaatsing van het personeel in het kader van het project, wat is uw raming van de afgelegde kilometers op jaarbasis: kilometers in 2009;

En cas de déplacement du personnel dans le cadre du projet, quelle est votre prévision des kilomètres parcourus en base annuelle: kilomètres en 2009;

kilometers op kruissnelheid.

kilomètres en vitesse de croisière.

E.7. Activiteitsvolume – Verplicht antwoord

E.7. Volume d'activité – Réponse obligatoire

-

Wat is de zorgeenheid die u zult gebruiken (een zorgperiode – dag, uur, nacht,…-, een handeling of een gestructureerde zorgeenheid, namelijk een «verzorgingspakket» (KB, art. 26)?

-

Quelle est l’unité de soins que vous allez utiliser (une période de soins –jour, heure, nuit, …-, un acte ou un ensemble structuré de soins, c'est-à-dire un « paquet » de soins) (AR, art.26)?

-

Indien u uw activiteit per verstrekking meet, beschrijf dan waaruit de verstrekking bestaat:

-

Si vous mesurez votre activité à l'acte, décrivez en quoi consiste l'acte :

-

Als uw activiteit bestaat uit meerdere verstrekkingen of uit een verzorgingspakket, vermeldt dan de beschrijving per soort verstrekking of voor het pakket:

-

Si votre activité consiste en plusieurs actes ou en un paquet de soins, donnez la description par type d'acte ou pour le paquet :

-

E.7.1. Quelle est votre prévision d'activité en unités d’activité sur base annuelle (en jours, heures,…):

-

E.7.1. Wat is uw raming van de activiteit in activiteitseenheden op jaarbasis (in dagen, uren,…): Aantal eenheden

-

2009

E.7.2. Wat is uw raming van het aantal personen die op jaarbasis uw project zullen genieten: Aantal personen

2009

Nombre d’unités

Op kruissnelheid

Op kruissnelheid

-

2009

En vitesse de croisière

E.7.2. Quelle est votre prévision du nombre de personnes qui bénéficieront de votre projet en base annuelle: Nombre de personnes

2009


Pagina 14 van 20

-

E.7.3. Wat zou het gemiddelde aantal dagen, verstrekkingen, «eenheden» per persoon die in het project is opgenomen, zijn op jaarbasis: Aantal eenheden / personen

2009

Op kruissnelheid

-

E.7.3. Quel serait le nombre moyen de jours, actes, « unités » par personne incluse dans le projet, sur base annuelle: Nombre d’unité / personne

2009


E.8. Financiële bijdrage van de patiënt tot de verzorging

E.8. Contribution financière du patient aux soins

Denkt u de bejaarde een specifieke bijdrage te vragen voor de verstrekte verzorging?

Comptez-vous demander une contribution spécifique de la personne âgée pour les soins fournis?

Zo ja, is die bijdrage vast of variabel, bijvoorbeeld op basis van de inkomsten, een lidmaatschap,…?

Si oui, cette contribution est-elle fixe ou variable en fonction par exemple des revenus, d’une affiliation,… ?

Zo ja, jaar, … )

EUR per

(dag – uur - nacht – handeling –

Si oui, de année, … )

euros par

(jour - heure - nuit – acte –

Hiermee wordt niet de bijdrage bedoeld voor mogelijk andere kosten dan die van de verzorging, zoals het kortverblijf, het vervoer naar de dagopvang,….

On ne vise pas ici la contribution pour des éventuels frais autres que les soins tels l'hébergement en court séjour, le transport en accueil de jour,….

E.9. Financiële bijdrage van de patiënt in de andere kosten dan die van de verzorging

E.9. Contribution financière du patient aux frais autres que les soins

Denkt u de patiënt een specifieke bijdrage te vragen voor de andere kosten dan die van de verstrekte verzorging? Zo ja,

Comptez-vous demander une contribution spécifique du patient pour les frais autres que les soins fournis? Si oui,

-

voor welke goederen of diensten? (bijvoorbeeld: maaltijden, vervoer,…)

-

pour quel bien ou service ? (exemple : repas, transport,…) Pagina 15 van 20

-

EUR per:

(bijvoorbeeld dag, nacht, uur,

-

…)

de …)

euros par:

(exemple jour, nuit, heure,

Brengt de opname in het project bijkomende kosten met zich mee voor de rechthebbende, zoals bijkomende vervoerskosten, aankoop van materiaal,… ?

L’inclusion au projet entraîne-t-il des coûts supplémentaires pour le bénéficiaire, comme des frais de transport supplémentaires, l’achat de matériel,… ?

E.10. Tegemoetkoming die aan het Riziv wordt gevraagd – Verplicht antwoord

E.10. Intervention demandée à l'INAMI – Réponse obligatoire

Gedurende de eerste 30 maanden gaat het om een globale financiering van het project door het Riziv, met een herziening na 18 maanden.

Pendant les 30 premiers mois, il s’agit d’un financement global du projet par l’INAMI, avec révision après 18 mois.

De specifieke tegemoetkoming die u aan het Riziv vraagt, moet overeenstemmen met artikel 9 van het financieringsbesluit. Ter herinnering, het toegelaten maximum 3 bedraagt in 2009 35 EUR per persoon en per dag. Maak een raming van dat bedrag door het totaal onder E.1. te delen door het geraamde aantal personen die in het project zijn opgenomen (E.7.2) en per 365. Voor de projecten van «model 1» kunt u ook het aantal plaatsen vermenigvuldigen met de verwachte bezettingsgraad / 365 dagen.

L’intervention spécifique que vous demandez à l’INAMI doit être conforme à l'article 9 de l'arrêté de financement. Pour mémoire, 4 le maximum autorisé est en 2009 de 35 euros par personne et par jour. Faites une estimation de ce montant en divisant le total sous E.1. par le nombre estimé de personnes incluses dans le projet (E.7.2) et par 365. Pour les projets « modèle 1 », vous pouvez aussi multiplier le nombre de places par le taux d’occupation attendu / 365 jours. Veuillez indiquez votre mode de calcul et le résultat : - Pour 2009 :

Gelieve uw berekeningswijze en het resultaat te vermelden: - Voor 2009 : -

En vitesse de croisière :

Op kruissnelheid:

3

Een RVT-equivalent is gelijk aan 60,80 EUR. Het Riziv heeft een globale raming gemaakt van zijn gemiddelde tegemoetkomingen voor de verpleegkundige verzorging, de kinesitherapie en de logopedie, voor een groep die vergelijkbaar is met de doelgroep. Die raming bedroeg 25 EUR. Bijgevolg is er voor de projecten per dag en per patiënt 35.80 EUR (60,80 EUR -25 EUR) beschikbaar. 4 Un équivalent MRS équivaut à 60,80 euros. L'INAMI a estimé globalement, pour un groupe comparable au groupe cible, ses interventions moyennes pour les soins infirmiers, la kinésithérapie et la logopédie. Il est arrivé à 25 euros. Dès lors, il y a 35,80 euros (60,80 euros -25 euros) par jour et par patient pour les projets. Pagina 16 van 20

E.11. Denkt u (een) indicator(en) te gebruiken om de doeltreffendheid van het project te evalueren en de followup ervan te verzekeren?

E.11. Comptez-vous utiliser un (des) indicateurs pour évaluer l'efficacité du projet et assurer son suivi?

Zo ja, leg uit.

Si oui, expliquez

Voorbehouden RIZIV: Bedrag van de jaarlijkse tegemoetkoming in EUR

Réservé à l’INAMI : €

Montant de l’intervention annuelle en euro Montant de l’intervention annuelle en Eq MRS

Bedrag van de jaarlijkse tegemoetkoming in RVT-Eq in RVT-Eq

(Bedrag van de eenmalige starttegemoetkoming: 15%) Voorbehouden RIZIV

€ Eq MRS

€

(Montant de l’intervention unique de départ : 15%) Réservé à l’INAMI

/5

€ /5

F.

Het voorstel van het project is programmeerbaar, kan toepasbaar zijn op het ganse land en leidt niet tot opwaardering van de bestaande nomenclatuur of forfaits (KB, art 3 en art. 4 en C.N. pagina 15) Kan uw project elders in het land worden gereproduceerd? Welke zijn de (minimale) voorwaarden om uw project te reproduceren? Bijvoorbeeld - voorwaarden inzake infrastructuur; - voorwaarden inzake organisatie en personeel; - voorwaarden inzake omgeving (landelijke, stedelijke zone,…) - ….

F.

La proposition du projet est programmable, applicable à tout le pays et ne conduit pas à une réévaluation de la nomenclature ou les forfaits existants. (AR, art 3 et art 4 et N.C. page 15) Votre projet peut-il être reproduit ailleurs dans le pays ? Quelles sont les conditions (minimales) pour reproduire votre projet ? par exemple - conditions d’infrastructure ; - conditions d’organisation et de personnel ; - conditions d’environnement (zone rurale, urbaine,…) - ….

Zal de alternatieve en ondersteunende zorgvorm die u voorstelt, kunnen worden geprogrammeerd? Een zorgvorm of ondersteunende zorgvorm is programmeerbaar wanneer – op basis van de resultaten van uw project – de overheden de behoeften voor dat specifieke aanbod op hun grondgebied kunnen berekenen. Die programmering wordt uitgedrukt op basis van demografische cijfers (bijvoorbeeld voor 1000 personen ouder dan 65 jaar) die zijn gekoppeld aan aanvullende gegevens (zoals de prevalentie van dementie of andere kenmerken die met uw doelpopulatie samenhangen).

La forme alternative de soins et de soutien aux soins que vous proposez pourra-t-elle être programmée ? Une forme de soins ou de soutien aux soins est programmable lorsque –sur base des résultats de votre projet- les autorités pourront chiffrer les besoins sur leur territoire pour cette offre spécifique. Cette programmation s’exprime sur base de chiffres démographiques (par exemple pour 1000 personnes âgées de + de 65 ans), associés à des données complémentaires (comme par exemple, la prévalence de la démence ou d’autres caractéristiques liées à votre population-cible). Pagina 17 van 20

Over welke gegevens dienen de Gemeenschappen / Gewesten, met het oog op een programmering van het verzorgingsaanbod dat u voorstelt, te beschikken? Bijgevolg zullen tijdens de duur van uw project de kenmerken van uw doelpopulatie moeten worden onderzocht, niet langer theoretisch (zie punt C), maar op basis van de concrete gebruikers: - Welke kenmerken zouden volgens u moeten worden geregistreerd? - Verbindt u er zich toe de nodige gegevens in te zamelen?

En vue d’une programmation de l’offre de soins que vous proposez, quelles sont les données dont les Communautés / Régions doivent disposer ? Il s’agira donc pendant la durée de votre projet, d’analyser les caractéristiques de votre population-cible, non plus de manière théorique (voir point C) mais sur base des utilisateurs concrets : - Quelles seraient, selon vous, les caractéristiques à enregistrer ? - Vous engagez-vous à récolter les informations nécessaires ?

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Criteria voor alternatieve en ondersteunende zorgvormen: INHOUDELIJKE CRITERIA

Critères pour les formes alternatives de soins et de soutien aux soins : CRITERES DE CONTENU

Voorbehouden aan de jury punten A. Doelstellingen /50

Cadre réservé au Jury in %

≥ 50%

points

en %

A. Objectifs

/50

B. Partners

/20

B. Partenaires

/20

C. Doelgroep

/10

C. Groupe-cible

/10

D. Activiteitszone

/5

D. Zone activité

E. Financiële analyse

/10

E. Analyse financière

/10

F. Programmeerbaar aspect Bonuspunten (RAI, partnership) (KB, art. 19)

/5

F. Aspect programmable

/5

/5

Points bonus (RAI, partenariat) (AR, art 19) 60%

≥ 60% TOTAAL

 à 50%

/100

TOTAL

/100

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Ik verklaar dat alle bovenstaande gegevens correct zijn.

Je déclare que toutes les données susmentionnées sont correctes. Signature de chacun des partenaires.

Handtekening van elk van de partners. Naam van de partner: Naam van de ondergetekende verantwoordelijke: Functie:

Naam van de partner: Naam van de ondergetekende verantwoordelijke: Functie:


Handtekening :

Handtekening :

Handtekening :




Handtekening :

Handtekening :

Handtekening :

Nom du partenaire : Nom du responsable soussigné : Fonction :



Signature :

Signature :

Signature :




Signature :

Signature :

Signature :

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Versie 22 december Dossier de demande pour un projet alternatif de soins et de. Aanvraagdossier voor een project van alternatieve en

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