Verschillen tussen huisartsenposten op basis van het patiëntenoordeel
S. Marcelis Studentnummer: 0037621 Kenniscentrum ‘Huisartsenposten en spoedeisende zorg’ Afd. Kwaliteit van Zorg (WOK) UMC St Radboud Nijmegen Begeleiders: Drs. P. Giesen, huisartsonderzoeker Dr. H. Mokkink, methodoloog Scriptie wetenschappelijke stage Geneeskunde 14 juni t/m 2 november 2004
Samenvatting Achtergrond: Sinds de oprichting van huisartsenposten staat ter discussie of de kwaliteit van de geleverde huisartsenzorg kan voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Kwaliteit is onder andere te meten door het oordeel van de patiënt over de verkregen zorg in kaart te brengen. Uit onderzoek (Giesen et al.) blijkt dat patiënten die in contact zijn geweest met een huisartsenpost, over het algemeen tevreden zijn, maar dat er duidelijke verschillen in tevredenheid bestaan tussen patiënten. Doel: Deze studie werd uitgevoerd om vast te stellen of er verschillen zijn tussen huisartsenposten op basis van de uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek en of deze verschillen te verklaren zijn door kenmerken van huisartsenposten. Methode: Er werd een data-analyse verricht op de uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek dat werd uitgevoerd bij achttien huisartsenposten. Resultaten: Er blijken verschillen te zijn tussen huisartsenposten (HAP’s). Die verschillen openbaren zich met name op het gebied van telefonische hulpverlening, voorlichting over de HAP en bereikbaarheid van de apotheek. Verder zijn er verschillen die te maken hebben met de locatie van de HAP. Als deze patiëntenoordelen gecorreleerd werden met kenmerken van HAP’s bleek dat er enkele duidelijke verbanden waren. Er was, bijvoorbeeld, een duidelijke correlatie tussen de tevredenheid met de voorlichting over de HAP en de postomvang. Dit geldt ook voor de bereikbaarheid van de apotheek. Patiënten van posten met een kleine omvang zijn minder ontevreden met de voorlichting over de HAP en de bereikbaarheid van de apotheek. Conclusies en discussie: Er zijn duidelijke verschillen tussen huisartsenposten. Deze verschillen kunnen slechts gedeeltelijk worden verklaard door kenmerken van huisartsenposten.
Zie onder het voorwoord voor een Engelstalige samenvatting.
1
Inhoudsopgave Samenvatting ____________________________________________________________________ 1 Inhoudsopgave ___________________________________________________________________ 2 Voorwoord ______________________________________________________________________ 3 1 Inleiding _______________________________________________________________________ 4 1.1 Achtergrond ________________________________________________________________ 4 1.2 Vraagstelling _______________________________________________________________ 5 2 Methode _______________________________________________________________________ 6 2.1 Opzet ______________________________________________________________________ 6 2.2 Onderzoekspopulatie_________________________________________________________ 6 2.3 Variabelen _________________________________________________________________ 7 2.3.1 Het oordeel van de patiënt __________________________________________________ 7 2.3.2 Kenmerken van huisartsenposten _____________________________________________ 8 2.4 Analyse ____________________________________________________________________ 9 3 Resultaten ____________________________________________________________________ 11 3.1 Verschillen tussen huisartsenposten ___________________________________________ 3.1.1 Het oordeel over de huisartsenpost___________________________________________ 3.1.2 Onbeantwoorde verwachtingen _____________________________________________ 3.1.3 Belemmeringen _________________________________________________________
11 11 11 12
3.2 Kenmerken van HAP’s als verklaring voor verschillen tussen HAP’s ________________ 3.2.1 Het oordeel over de huisartsenpost___________________________________________ 3.2.2 Onbeantwoorde verwachtingen _____________________________________________ 3.2.3 Belemmeringen _________________________________________________________
12 12 12 12
4 Beschouwing __________________________________________________________________ 13 4.1 Conclusie _________________________________________________________________ 13 4.2 Discussie en aanbevelingen ___________________________________________________ 13 Afkortingen en definities __________________________________________________________ 15 Literatuur ______________________________________________________________________ 16 Bijlagen ________________________________________________________________________ 17 Bijlage I Methode van het patiëntentevredenheidsonderzoek _________________________ 17 Bijlage II Toelichting bij tabel 2.2 ________________________________________________ 18 Bijlage III Codeboek van de SPSS-bestanden ______________________________________ 20 Bijlage IV Onderzoeksresultaten _________________________________________________ 22 Bijlage V Werkplan ____________________________________________________________ 28
2
Voorwoord Voor dit onderzoek is aangenomen dat de gegevens uit het rapport ‘Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten’ (mei 2004) en de bijbehorende benchmark (zomer 2003) correct zijn. Bij deze wil ik graag mijn begeleiders, Paul Giesen en Henk Mokkink, bedanken, omdat zij ervoor gezorgd hebben dat het onderzoek in goede banen werd geleid. Verder wil ik Eric Moll van Charante bedanken voor zijn opbouwende kritiek op de verschillende versies van mijn verslag. Resi Rutten voor haar hulp bij verkrijgen van gegevens van huisartsenposten die mee hebben gedaan aan het patiëntentevredenheidsonderzoek. Rob Sardeman en zijn secretaresse Bep Liedorp van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de gegevens van de benchmark van huisartsenposten. En tenslotte Jeroen van de Wijdeven voor zijn algemene steun. Zonder hen allen was dit onderzoek niet mogelijk geweest.
Abstract Background: Since the foundation of general practitioner co-operatives stands to discussion whether the quality of the delivered care by general practitioners can meet the conditions of reliable care. Quality can be measured by listening to the judgement of the patient over the obtained care. Research (Giesen et al.) showed that patients that have been in contact with a general practitioner co-operative, are generally satisfied, but clear differences in satisfaction exist between patients. Objectives: This study was designed to determine whether differences in results of the patient satisfaction survey could be explained by differences in characteristics of general practitioner cooperatives. Methods: A data analysis has been carried out on the results of the patient satisfaction survey, which has been carried out by eighteen general practitioner co-operatives. Results: There are differences between general practitioner co-operatives, especially in the field of telephone aid, information over the general practitioner co-operative and accessibility of the pharmacy. Furthermore, there are differences concerning the location of the general practitioners cooperative. There appeared to be some clear correlations between these patient judgements and characteristics of general practitioner co-operatives (GPC). There was, for example, a clear correlation between the contentment with the information over the GPC and the post size. This applies also to the accessibility of the pharmacy. Patients of GPC’s with a small size are less dissatisfied with the information over the GPC and the accessibility of the pharmacy. Conclusions and discussion: There are clear differences between general practitioner co-operatives. These differences can only partially be explained by characteristics of general practitioner cooperatives.
3
1 Inleiding 1.1 Achtergrond Met de komst van de huisartsenposten in Nederland is de werkdruk voor huisartsen afgenomen en de arbeidssatisfactie toegenomen.[1] Sinds de oprichting van huisartsenposten staat ter discussie of de kwaliteit van de geleverde huisartsenzorg kan voldoen aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Volgens de Kwaliteitswet is verantwoorde zorg van goed niveau, doelmatig, doeltreffend en patiëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt.[2] Kwaliteit is onder andere te meten door te luisteren naar het oordeel van de patiënt over de verkregen zorg. Door Giesen et al. is veldonderzoek verricht naar het oordeel van de patiënt met behulp van een betrouwbare en valide vragenlijst.[3,4] Hieruit blijkt dat patiënten over het algemeen tevreden zijn. De organisatie van de huisartsenzorg buiten kantooruren is in meerdere landen aan veranderingen onderhevig.[5-12] De huidige organisatie in Engeland en Denemarken is enigszins vergelijkbaar met Nederland. In Engeland, waar huisartsenposten al langer bestaan, is eveneens onderzoek [6-8] verricht naar het oordeel van patiënten over huisartsenposten . Hieruit blijkt dat de meeste patiënten, net als in Nederland, tevreden zijn. Daar bleek dat een verkeerde combinatie tussen de verwachte en de gekregen zorg voor een belangrijk deel een negatief patiëntenoordeel kon verklaren. Ook werd er gekeken naar belemmeringen die patiënten ervoeren als ze naar de post kwamen. Het vervoer naar de post blijkt voor patiënten het belangrijkste obstakel.[7,9] Denemarken is in 1992 landelijk overgegaan op grootschalige huisartsenposten om te voorzien in de huisartsenzorg buiten kantooruren.[10-12] Hierdoor is de werkdruk afgenomen.[10] De patiënten krijgen tegenwoordig altijd een volledig opgeleide huisarts aan de telefoon, die de triage uitvoert. Deze huisarts bepaalt of de patiënt een consult of een visite nodig heeft of dat telefonisch advies voldoende is. De verdeling van de geleverde zorg veranderde opvallend. Het aantal visites daalde na de hervorming van 46% naar 18% en het aantal telefonische consulten verdubbelde bijna. Bij gebrek aan voorlichting, verwachtten veel patiënten vlak na de hervorming een visite, terwijl ze nu vaker alleen een telefonisch consult kregen. Onder andere dit zorgde voor een daling van de patiëntentevredenheid.[10,12] Met de tijd steeg de tevredenheid weer. Kennelijk begonnen patiënten gewend te raken aan de nieuwe situatie. Naar aanleiding van klachten van patiënten, en daaropvolgende ongerustheid onder politici, deed de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek naar organisatie, toegankelijkheid en kwaliteit van huisartsenposten. Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De IGZ presenteerde haar bevindingen in mei 2004 in het rapport ‘Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten’.[2] In dit rapport werd
4
geconcludeerd dat huisartsenposten in veel gevallen niet voldoen aan voorwaarden voor verantwoorde zorg. De IGZ heeft een aantal punten ter verbetering aangedragen om de verschillen tussen huisartsenposten te verkleinen. Deze punten hadden betrekking op de organisatie, de triage door de assistente, de continuïteit van zorg en de spreiding van de posten door Nederland. Huisartsenposten onderscheiden zich van elkaar op het gebied van organisatie, toegankelijkheid en kwaliteit en de vraag is of er een samenhang bestaat tussen deze onderscheiden aspecten en de tevredenheid van patiënten. Volgens de IGZ valt het aspect toegankelijkheid uiteen in bereikbaarheid, bekendheid en triage.[2] Als deze punten slecht geregeld zijn, ervaart de patiënt dit als belemmeringen die het contact met een huisartsenpost in de weg staan. Het aspect kwaliteit heeft te maken met onder andere deskundigheid.[2] De tevredenheid van patiënten hangt nauw samen met de mate van afstemming tussen het hulpverleningsaanbod en de eigen verwachtingen van de patiënt. Al deze aspecten worden mogelijk beïnvloed door de bestaansduur van een post. De bestaansduur is niet te beïnvloeden, maar wel veranderlijk. Het vaststellen van HAP-gebonden factoren die de tevredenheid van patiënten beïnvloeden en die te verbeteren zijn, is van belang voor verbetering van de kwaliteit van zorg. Mogelijk levert dit exploratieve onderzoek hypothesen op over eventuele beïnvloedbare relaties tussen de tevredenheid van patiënten met de geleverde zorg en specifieke kenmerken van een huisartsenpost. Dit onderzoek zou dan kunnen bijdragen aan verbetering van huisartsenposten en daarmee ook aan het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem voor huisartsenposten.
1.2 Vraagstelling Door middel van dit onderzoek zal getracht worden de volgende vragen te beantwoorden: 1. Welke verschillen zijn er tussen huisartsenposten op basis van de uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek? 2. Zijn deze verschillen te verklaren door specifieke kenmerken van een huisartsenpost?
5
2 Methode 2.1 Opzet Dit onderzoek bestond uit een transversale data-analyse. Door middel van deze data-analyse werden huisartsenposten met elkaar vergeleken. Allereerst werd er gezocht naar verschillen tussen deze huisartsenposten op basis van het patiëntentevredenheidsonderzoek.[3,4] Vervolgens werden de patiëntenoordelen, op basis waarvan verschillen tussen huisartsenposten optraden, gecorreleerd met kenmerken van de huisartsenposten.
2.2 Onderzoekspopulatie Inclusie in het onderzoek vond plaats voor huisartsenposten die mee deden aan het patiëntentevredenheidsonderzoek (tot juli 2004) dat werd uitgevoerd door het Kenniscentrum ‘Huisartsenposten en Spoedeisende zorg’, afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK). De methode van dat onderzoek is weergegeven in bijlage I. Het tweede inclusiecriterium was dat de huisartsenpost meegenomen moest zijn in de benchmark van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van juli 2003.
6
2.3 Variabelen 2.3.1 Het oordeel van de patiënt De gegevens die door middel van ongeveer 300 ingevulde vragenlijsten per HAP zijn verkregen, vormen de uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek (PTO). De 300 lijsten zijn gelijkelijk verdeeld over drie contactvormen. De contactvormen zijn telefonische contacten, consulten en visites. Voor dit onderzoek zijn er dus drie soorten patiënten: telefoonpatiënten, consultpatiënten en visitepatiënten. Een groot deel van de uitkomsten van het PTO bestaat uit het oordeel van de patiënt over de telefonische hulpverlener, de dokter en de organisatie. Dit patiëntoordeel gaven zij door middel van schoolcijfers, de cijfers 1 t/m 10. In tabel 2.1 zijn de aspecten die patiënten beoordeelden, weergegeven. De telefonische hulpverlening en de dokter werden op meerdere punten beoordeeld, maar voor de overzichtelijkheid zijn deze aspecten geclusterd weergegeven. De hulpverlener aan de telefoon en de dokter werden bijvoorbeeld beoordeeld op vriendelijkheid en deskundigheid. De locatie van huisartsenpost werd alleen beoordeeld door patiënten die voor een consult naar de post gingen. Dit geldt ook voor aspecten die direct samenhangen met de locatie, zoals de parkeergelegenheid in de buurt van de post. Tabel 2.1: Patiëntenoordelen; aspecten die door patiënten werden beoordeeld Oordeel over T C Telefonische hulpverlening (geclusterd) + + Dokter (geclusterd) + Voorlichting over de HAP + + Bereikbaarheid van de apotheek + + Telefonische bereikbaarheid + + De tijd tussen zelf bellen en teruggebeld worden of afspraak + + Bewegwijzering tot de huisartsenpost + Toegankelijkheid van het gebouw + Parkeergelegenheid + Wachttijd in de wachtkamer + Inrichting van de wachtkamer + Netheid en hygiëne van de HAP + Eindoordeel organisatie + +
V + + + + + + +
+ = van toepassing voor deze contactvorm - = niet van toepassing voor deze contactvorm
Tevens is gevraagd of men vooraf een consult, visite, dan wel telefonisch advies verwachtte. Uit feedbackrapporten [3,4] blijkt dat deze verwachting hun oordeel sterk beïnvloedt. Er is gekeken of er tussen huisartsenposten een relevant verschil is op basis van onbeantwoorde verwachtingen. De uitkomsten van het PTO geven verder een beeld van belemmeringen die patiënten ervoeren toen zij contact hadden met de post. Patiënten kunnen alleen belemmeringen ondervinden als ze daadwerkelijk naar de post gaan. Daarom zijn de verschillen tussen posten op basis van de belemmeringen alleen onderzocht voor de contactvorm ‘consult’.
7
2.3.2 Kenmerken van huisartsenposten In de zomer van 2003 voerde de IGZ een benchmark van de Nederlandse huisartsenposten uit. Zij formuleerde een aantal criteria waarop de posten werden beoordeeld. De beoordelingsscores van de IGZ en een aantal andere kengetallen zijn voor dit onderzoek als kenmerk meegenomen. Dit heeft geleid tot de eerste veertien kenmerken die weergegeven zijn in tabel 2.2. De overige kenmerken uit deze tabel (15 t/m 21) zijn zelf toegevoegd. Om gegevens over deze kenmerken te verkrijgen, is via email een korte vragenlijst naar de posten verstuurd. Tabel 2.2: Kenmerken van huisartsenposten ♦ Nr Kenmerk 1 Aantal bestaansjaren van de HAP 2 Score voor het organisatiebeleid 3 Omvang van het verzorgingsgebied 4 Bevolkingsdichtheid (inwoners in verzorgingsgebied gedeeld door de oppervlakte van het gebied) 5 Score voor de telefonische bereikbaarheid 6 Percentage inwoners dat langer dan 15 minuten moet reizen naar de HAP 7 Gemiddelde reistijd van de patiënt thuis tot de HAP 8 Score voor de algemene kwaliteit van de post 9 Score voor de deskundigheid van de medewerkers 10 Score voor de mate van protocollair werken 11 Score voor de triage 12 Score voor het dossier 13 Score voor de registratie/overdracht medische gegevens 14 Score voor de medicatie veiligheid 15 Jaarlijks aantal contacten 16 Verdeling van deze contacten in telefoon, consult en visite 17 Aanwezigheid van een telefoonarts 18 Afstand van de HAP tot de SEH 19 HAP heeft één vaste apotheek 20 Afstand van de HAP tot die vaste apotheek* 21 Bestuursvorm
Type variabele metrisch (in jaren) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (aantal inwoners) metrisch (aantal per km2) metrisch (schaal 0 t/m 5) metrisch (in procenten) metrisch (in minuten) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (schaal 1 t/m 10) metrisch (totaal aantal contacten) metrisch (in procenten) dichotoom (ja of nee) dichotoom (vlakbij of niet vlakbij) dichotoom (ja of nee) dichotoom (vlakbij of niet vlakbij) dichotoom (coöperatie of stichting)
*Omdat niet alle huisartsenposten gebruik maken van één vaste apotheek, kan de afstand tot de vaste apotheek niet voor alle posten worden berekend.
Interessant zijn met name de gegevens met betrekking tot de omvang en de bevolkingsdichtheid van het verzorgingsgebied, de telefonische bereikbaarheid en of er een telefoonarts werkzaam is op de post. Ook de samengestelde scores voor de deskundigheid van de medewerkers op de post en uitvoering van de triage zijn interessant. Voor de deskundigheidsscore bepaalde de IGZ het opleidingsniveau van de dokterassistenten. Voor de triagescore werd onder andere nagegaan door wie de triage uitgevoerd werd.
♦
Een toelichting bij deze tabel is te vinden in bijlage II
8
2.4 Analyse Om het eerste deel van de vraagstelling te beantwoorden, zijn de verschillen tussen huisartsenposten, op basis van de uitkomsten van het PTO, onderzocht. De patiëntenoordelen waarbij relevante verschillen tussen huisartsenposten optraden, werden vervolgens als variabelen gebruikt om het tweede deel van de vraagstelling te beantwoorden. De ingevulde vragenlijsten, onderverdeeld in telefonische contacten, consulten en visites, waren reeds ingevoerd in SPSS. Om verschillen tussen de huisartsenposten op basis van de patiëntenoordelen te meten, zijn de vragenlijsten per contactvorm geanalyseerd in SPSS. Voor elke contactvorm is per aspect (patiëntenoordeel) een standaarddeviatie op patiëntniveau berekend. Dat houdt in dat er een gemiddeld oordeel per aspect is berekend voor alle patiënten samen. Bij dit gemiddelde oordeel hoort een standaarddeviatie. Vervolgens is er een postniveau gecreëerd door het oordeel van alle patiënten van één post te middelen. Hierdoor ontstaat er één patiëntenoordeel per post. Op postniveau is gekeken of het spreiding tussen het hoogste en het laagste patiëntenoordeel groter was dan de helft van deze standaarddeviatie.[13] Indien dat het geval was, dan werd vastgesteld dat het verschil tussen de posten voor dat patiëntenoordeel relevant was. Daarna werd er gekeken of één huisartsenpost voor een specifiek patiëntenoordeel sterk afweek van de rest. Als dit het geval was, werd er een nieuwe analyse verricht, om na te gaan of er nog steeds een statistisch verschil was tussen de posten als de sterk afwijkende huisartsenpost tijdelijk weggelaten werd. Deze werkwijze is niet alleen uitgevoerd voor alle patiëntenoordelen, maar ook voor de onbeantwoorde verwachtingen en belemmeringen. Om het tweede deel van de vraagstelling te beantwoorden zijn de patiëntoordelen, waarvan de verschillen tussen de posten relevant bleken, gecorreleerd met kenmerken van huisartsenposten op basis van hypothesen. Dit is gedaan door middel van een bivariate analyse. Om een bivariate analyse mogelijk te maken, zijn de individuele patiëntoordelen gedichotomiseerd. Patiënten gaven punten van 1 tot en met 10. De cijfers 1 t/m 5 zijn onvoldoende, de cijfers 6 t/m 10 zijn voldoende. Voor de analyse zijn alleen de onvoldoendes meegenomen, zodat duidelijk wordt waar patiënten ontevreden mee zijn. Uit tabel 2.2 wordt duidelijk dat er metrische en dichotome gegevens van kenmerken van huisartsenposten zijn. De metrische kenmerken zijn ook gedichotomiseerd. Dit is voor de scores gebeurd op basis van een theoretisch criterium. Voor de score van de telefonische bereikbaarheid (schaal 0 t/m 5) is het criterium: 0 t/m 2 is onvoldoende en 3 t/m 5 is voldoende. Voor de scores met een tien-puntenschaal is gesteld dat 1 t/m 5 onvoldoende is. Voldoende is dan 6 t/m 10. Voor de overige metrische kenmerken is de mediaan gebruikt. De mediaan is dan de scheidslijn tussen de dichotome uitkomsten.
9
In bijlage III is een korte omschrijving van de dichotome en de gedichotomiseerde kenmerken weergegeven. Door dichotomisatie van de gegevens van de kenmerken van posten ontstaan er steeds twee groepen huisartsenposten per kenmerk. Bijvoorbeeld een groep huisartsenposten met een onvoldoende telefonische bereikbaarheid en een groep posten met een voldoende telefonische bereikbaarheid. De correlatie tussen de patiëntenoordelen en de kenmerken van posten werd uitgevoerd door middel van een variantieanalyse (ANOVA). Hierbij werd de η (eta) en de significantie van de correlatie berekend. Hoe de η berekend wordt, is weergegeven in formule 2.1.
η=
tussenvariantie binnenvariantie + tussenvariantie
formule 2.1
Deze associatiemaat geeft de sterkte van het verschil tussen de twee groepen weer. Er is in de beschikbare literatuur gezocht naar normwaarden om aan te geven wanneer er sprake is van welk verschil. Er zijn geen normwaarden gevonden. Daarom is voor dit onderzoek bepaald dat er boven 0,25 sprake is van een verschil tussen de twee groepen. Onder 0,25 is er nauwelijks tot geen verschil. Het verschil tussen twee groepen is significant als de p-waarde lager is dan of gelijk is aan 0,05.
10
3 Resultaten Na toepassing van de inclusiecriteria werden achttien huisartsenposten meegenomen als onderzoekspopulatie. De jongste huisartsenpost bestond ten tijde van het PTO ruim één jaar, de oudste post bestond toen ruim zes jaar. Slechts drie van de achttien posten hebben een telefoonarts tot hun beschikking. Ongeveer de helft ligt op het terrein van een ziekenhuis met een spoedeisende hulp. Elf posten maken gebruik van de diensten van een vaste apotheek. Tabellen met resultaten zijn weergegeven in bijlage IV.
3.1 Verschillen tussen huisartsenposten 3.1.1 Het oordeel over de huisartsenpost De patiënten beoordeelden huisartsenposten op meerdere punten zeer verschillend. Zo is opvallend dat voor alle contactvormen de beoordeling van de telefonische hulpverlening, de voorlichting over de huisartsenpost en de bereikbaarheid van de apotheek tussen de posten relevant verschilt. Voor de tevredenheid met de bereikbaarheid van de apotheek zijn de verschillen erg groot. Voor de contactvorm ‘visite’ blijkt één HAP sterk af te wijken van de overige. Van deze relatief jonge post, gelegen in een stedelijk gebied, is ruim 45% ontevreden met de bereikbaarheid van de apotheek. Van de overige posten samen is dit iets meer dan 15%. Patiënten die voor een consult op de post kwamen, beoordeelden aspecten die daarmee samenhangen ook zeer verschillend. Het grootste verschil tussen posten op dat gebied, is de tevredenheid met de parkeergelegenheid. Dit verschil wordt versterkt doordat één huisartsenpost sterk afwijkt van de rest. Deze post bestaat relatief lang en is gelegen in een stedelijk gebied. Ruim 45% van de patiënten van deze post is ontevreden met de parkeergelegenheid, van de overige posten samen is dit slechts iets meer dan 10%. De overige verschillen voor consultpatiënten zijn op het gebied van tevredenheid met de bewegwijzering, toegankelijkheid van het gebouw, wachttijd in -en inrichting van- de wachtkamer en de netheid en hygiëne van de post. Alleen voor de contactvorm ‘visite’ was er een verschil in tevredenheid met de dokter, dit verschil is echter miniem. Gemiddeld is van de alle visitepatiënten 3% ontevreden met een arts.
3.1.2 Onbeantwoorde verwachtingen Uit de analyse van de onbeantwoorde verwachtingen blijkt dat er alleen een verschil tussen posten is voor het geval dat patiënten een consult of visite hadden verwacht, maar niet hadden gekregen. Deze patiënten werden alleen telefonisch te woord gestaan. Het blijkt dat dit verschil hoofdzakelijk komt door één huisartsenpost, met een telefoonarts. Van deze post wordt door 31%, van de telefoonpatiënten een consult, en door 27% een visite, verwacht. Van de overige posten tezamen is dit
11
voor consult gemiddeld 8% en voor visite gemiddeld 3%. Als voor deze afwijkende post wordt gecorrigeerd, is het verschil tussen de posten te verwaarlozen.
3.1.3 Belemmeringen Er is één huisartsenpost die sterk afwijkt van de overige. Als hiervoor wordt gecorrigeerd, is het verschil tussen de posten te verwaarlozen. De afwijkende post is in een zeer stedelijk gebied gelegen. Van deze post had 10% moeite met het vinden van de post en voor 18% was de afstand tot de HAP een probleem. Voor de overige posten was dit respectievelijk gemiddeld 2% en 5%.
3.2 Kenmerken van HAP’s als verklaring voor verschillen tussen HAP’s 3.2.1 Het oordeel over de huisartsenpost Aangezien er slechts achttien huisartsenposten werden onderzocht, zijn er weinig significante correlaties tussen de patiëntenoordelen en de kenmerken van posten te verwachten. Toch blijkt dat zeven correlaties significant zijn. De bijbehorende η is in dat geval hoog (0,48 tot 0,74). Daarnaast komt de η nog relatief vaak boven de 0,25. De correlatie van patiëntenoordelen met kenmerken van huisartsenposten heeft een aantal noemenswaardige resultaten tot gevolg. Patiënten van huisartsenposten met een relatief kleine omvang, zijn minder vaak ontevreden met de voorlichting over de post en de bereikbaarheid van de apotheek, dan patiënten van posten met een grote omvang. Daarbij wordt de bereikbaarheid van de apotheek positiever beoordeeld als de HAP niet op het terrein van een spoedeisende hulp gelegen is. Consultpatiënten vinden het prettiger als de apotheek, die ze na hun afspraak moeten bezoeken, altijd dezelfde apotheek is. Consultpatiënten van huisartsenposten met een grote omvang, zijn vaker ontevreden met onder andere de toegankelijkheid van het gebouw, de parkeergelegenheid en de inrichting van de wachtkamer, dan die van posten met een kleine omvang. Telefoonpatiënten beoordelen de telefonische hulpverlening van posten met een telefoonarts positiever, dan van posten zonder telefoonarts. Een voldoende score voor de kwaliteit van de triage heeft een zelfde invloed.
3.2.2 Onbeantwoorde verwachtingen Het komt bij posten met een telefoonarts significant vaker voor dat telefoonpatiënten vooraf eigenlijk een consult of een visite hadden verwacht. Dit is in overeenstemming met het in paragraaf 3.1.2 gemelde resultaat.
3.2.3 Belemmeringen Patiënten met een relatief lange reistijd (>15 minuten), zien de afstand van thuis tot de huisartsenpost significant vaker als een belemmering, dan patiënten met een korte reistijd. Bovendien vinden patiënten die verder moeten reizen het moeilijker om de huisartsenpost te vinden.
12
4 Beschouwing 4.1 Conclusie Er blijken verschillen te bestaan tussen huisartsenposten. Deze verschillen zijn op het gebied van de telefonische hulpverlening en de organisatie. De resultaten wijzen uit dat er nauwelijks verschil is tussen de posten als er wordt gekeken naar hoe patiënten dokters beoordelen. De dokter wordt over het algemeen positief beoordeeld. Doordat op elke post zowel goede als minder goede dokters werken, is er binnen een post wel verschil tussen dokters, maar tussen verschillende posten niet. De verschillen tussen posten op basis van onbeantwoorde verwachtingen ontstaan doordat één huisartsenpost sterk afwijkt van de overige. Voor de verschillen op basis van belemmeringen is hetzelfde het geval. Als deze twee afwijkende posten niet meegenomen werden in de analyse, dan was er geen noemenswaardig verschil tussen de posten. De verschillen tussen huisartsenposten zijn gedeeltelijk te verklaren door kenmerken van huisartsenposten. Er zijn een aantal significante correlaties, waarbij er ook een hoge η werd gevonden. Daarnaast zijn er nog een groot aantal hoge η’s gevonden, maar deze bleken niet significant. Tenslotte kan opgemerkt worden dat de patiënten van posten met een kleine omvang, minder vaak ontevreden zijn met de voorlichting over de huisartsenpost en de bereikbaarheid van de apotheek. En als de huisartsenpost op hetzelfde terrein als een SEH gelegen is, komt dat de tevredenheid met de bereikbaarheid van de apotheek niet ten goede. Wellicht moeten patiënten dan verder reizen.
4.2 Discussie en aanbevelingen Voor dit onderzoek zijn achttien huisartsenposten met elkaar vergeleken. Dit is een relatief klein aantal, omdat er na dichotomisatie van de gegevens van de kenmerken van posten soms erg kleine groepen ontstaan. Zo bestaat de groep posten mét telefoonarts uit drie HAP’s. Dat betekent dat de groep zonder telefoonarts bestaat uit vijftien HAP’s. Dan een tweede voorbeeld, over de apotheek. Iets meer dan de helft van de huisartsenposten maakt gebruik van de diensten van een vaste apotheek. Daarvan is er slechts één post die niet vlakbij die apotheek ligt. Mogelijk is deze ongelijke verdeling van groepen van invloed op de resultaten. De periode waarin dit onderzoek werd uitgevoerd, was te kort om aandacht te besteden aan verstorende variabelen (zoals het feit dat het patiëntentevredenheidsonderzoek niet bij elke post tegelijkertijd werd uitgevoerd). Verstorende variabelen zijn dus niet onderzocht. Mogelijk zijn deze echter wel van invloed op de resultaten. De keuze om de gegevens van de IGZ te gebruiken als kenmerken van huisartsenposten, was achteraf niet zo verstandig. De IGZ voerde de benchmark voor de eerste keer uit. Na hun benchmarking bleek dat sommige scores tamelijk ongelukkig waren samengesteld, dit geldt met name voor de score van de telefonische bereikbaarheid. Huisartsenposten kregen op dit gebied één punt als ze een norm hadden voor de tijd die een patiënt aan de telefoon zit voordat deze iemand te spreken krijgt. Zij kregen dit
13
punt ook als de norm 10 minuten of meer was. Posten die geen norm niet hadden, maar wel razendsnel hun patiënten telefonisch te woord stonden kregen geen punt. Desalniettemin zijn de resultaten van dit onderzoek interessant. Ze geven aanleiding tot een groter opgezet vervolgonderzoek. Bij voorkeur moet het vervolgonderzoek landelijk worden uitgevoerd, zodat een groot aantal posten met elkaar kan worden vergeleken. De conclusies, die dan getrokken worden, zijn vele malen betrouwbaarder. Een landelijk onderzoek is wellicht niet haalbaar, omdat de middelen om het doel te bereiken te kostbaar en tijdrovend zijn. Eigenlijk is dat ook niet persé nodig. Als huisartsenposten het feedbackrapport naar aanleiding van het patiëntentevredenheidsonderzoek bestuderen, kunnen ze zichzelf verbeteren. Door meerdere feedbackrapporten met elkaar te vergelijken, kunnen trends worden ontdekt. Deze kunnen door middel van onderzoek worden bewezen, maar de resultaten liggen dan eigenlijk voor de hand. Als er dan toch een landelijk onderzoek uitgevoerd wordt, dan kan dit het beste pas gebeuren als huisartsenposten uit de ontwikkelingsfase zijn. In dat onderzoek kan er meer aandacht worden besteed de invloed van achtergrondfactoren, zoals de gemiddelde leeftijd van de patiënten van een post, en andere factoren die mogelijk de resultaten beïnvloeden. Om deze factoren te onderzoeken, is een multivariate analyse meer geschikt dan een bivariate analyse. Mogelijk verklaren die factoren dat deel van de verschillen tussen posten, dat niet verklaard kan worden door kenmerken van huisartsenposten. Voor een nieuw onderzoek is het onverstandig nogmaals de gegevens van de IGZ te gebruiken. Deze zijn inmiddels gedateerd en niet volledig geschikt voor de correlaties die zouden kunnen worden berekend. Dus zal er eerst onderzoek gedaan moeten worden naar kenmerken van huisartsenposten op basis van nog op te stellen criteria. Uiteraard zijn, tegen de tijd dat een landelijk onderzoek gerealiseerd wordt, de gegevens van het patiëntentevredenheidsonderzoek gedateerd. Het patiëntentevredenheidsonderzoek zou eigenlijk bij alle huisartsenposten opnieuw moeten worden uitgevoerd. Voor dit doel zou de vragenlijst wel korter kunnen, zodat de verwerking van de ingevulde vragenlijsten minder tijd kost.
14
Afkortingen en definities Afkorting
Betekenis
ANOVA
Analysis of variance, variantieanalyse
ANW-dienst
Avond, nacht of weekenddienst: buiten kantooruren (kantooruren: 8.00-17.00 u, maandag tot en met vrijdag) avond nacht en weekend (inclusief erkende feestdagen). [1]
Binnenvariantie Variantie binnen één groep huisartsenposten. C
Consult; de patiënt komt naar de huisartsenpost om een arts te consulteren.
Dichotomie
Tweedeling.
η
Eta, deze Griekse letter is het symbool voor de grootte van het verschil tussen twee groepen.
HAD
Huisartsendienst, dit is hetzelfde als een huisartsenpost.
HAP
Huisartsenpost; onderdeel van een HDS, het is een organisatie die voorziet in ANW-zorg.
HDS
Huisartsen Diensten Structuur; rechtspersoon, bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) aangewezen als zorginstelling, vallend onder de Kwaliteitswet zorginstellingen, en verantwoordelijk voor de voorzieningen op een huisartsenpost. Een HDS kan één of meer HAP’s omvatten. [1]
IGZ
Inspectie voor de Gezondheidszorg.
KWAZO
Afdeling Kwaliteit van Zorg; vroeger WOK.
PTO
Patiëntentevredenheidsonderzoek.
SEH
Spoedeisende Hulp.
T
Telefonisch contact, de patiënt wordt telefonisch te woord gestaan door een hulpverlener of een arts. In het laatste geval is er sprake van een telefonisch consult.
Telefoonarts
Een arts die tijdens zijn dienst op de HAP alleen telefonische consulten afhandelt.
Triage
Het proces van toepassen van voorrangsregels op een ongeordende verzameling hulpvragen en de toedeling van de hulpvraag aan een daarvoor aangestelde of aangewezen gekwalificeerde functionaris.[1]
Tussenvariantie
Variantie tussen twee groepen huisartsenposten.
V
Visite; een arts gaat bij een patiënt thuis langs, zodat de patiënt de arts kan consulteren.
15
Literatuur 1. Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, Grol R. Tevreden over diensten, centrale huisartsenpost voldoet aan verwachtingen. Medisch Contact 2002; 57(45):1657-1660. 2. Inspectie voor de gezondheidszorg, Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten, mei 2004. 3. Giesen PHJ, Moll van Charante EP, Goed bevonden. Patiënten geven huisartsenpost het rapportcijfer 8. Medisch Contact 2004; 59(17): 672-673. 4. Giesen PHJ, Janssens H, Feedbackrapport Huisartsenpost Tiel. Centrale Huisartsenposten: Het oordeel van de patiënt, mei 2004 (zo ook: IJsselland, maart 2004; Leiden, maart 2004; Enschede, mei 2004). 5. Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Family Practice 2003 Jun; 20(3):311-317. 6. McKinley RK, Roberts C, Patient satisfaction with out of hours medical care. Quality in Health Care 2001; 10: 23-28. 7. Shipman C, Payne F, Dale J, Jessop L, Patient-percieved benefits of and barriers to using out-ofhours primary care centres. Family Practice 2001; 18(2): 149-155. 8. Salisbury C, Postal survey of patients' satisfaction with a general practice out of hours cooperative. BMJ 1997; 314:1594-1598. 9. Shipman C, Payne F, Hooper R, Dale J, Patient satisfaction with out-of-hours services; how do GP co-operatives compare with deputizing and practice-based arrangements? J Publ Hlth Med 2000; 22(2): 149-154. 10. Christensen MB, Olesen F, Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502-1505. 11. Vedsted P, Christensen MB, The effect of an out-of-hours reform on attendance at casualty wards. The Danish example. Scand J Prim Health Care 2001; 19(2): 95-98. 12. Hansen BL, Munck A, Out-of-hours service in Denmark: the effect of a structural change. Br J Gen Pract 1998; 48(433): 1497-1499. 13. Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW, Point/counterpoint. Interpretation of changes in healthrelated quality of life. The remarkable universality of half a standard deviation. Medical Care 2003; 41(5): 582–592
16
Bijlagen Bijlage I Methode van het patiëntentevredenheidsonderzoek I.1 Opzet Het patiëntentevredenheidsonderzoek is een transversaal onderzoek dat uitgevoerd werd met behulp van vragenlijsten. Deze vragenlijst is ontwikkeld door onderzoekers van het Kenniscentrum 'Huisartsenposten en Spoedeisende Zorg' van het UMC St Radboud te Nijmegen in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam en de Provinciale Patiënten Consumentenfederatie Gelderland. Het onderzoek heeft tot doel een kwantitatieve beschrijving te geven van de zorg die geleverd wordt door de huisartsenposten in Nederland. I.2 Populatie Voor de survey wordt een steekproef van 600 patiënten uit de populatie van de betreffende HAP genomen. Deze groep wordt gestratificeerd in drie groepen. Deze drie groepen zijn: telefonisch contact, consult of visite. In elk van deze groepen krijgen 200 personen een dag na een contact een enquête thuisgestuurd. De ervaring leert dat de respons per HAP op ongeveer 50% uitkomt [3]. Uit een powerberekening bleek dat 300 ingevulde vragenlijsten per HAP voldoende zijn om conclusies te kunnen trekken. Vandaar dat er 600 vragenlijsten verstuurd zijn. Inmiddels zijn de volgende posten onderzocht: Nijmegen, Winterswijk, Velsen, Almere, Blaricum, Breda, Etten-Leur, Roosendaal, Oosterhout, Bergen op Zoom, Leiden, Alphen aan de Rijn, Capelle aan de IJssel, Enschede, Ede, Tiel, Woerden, Leidsche Rijn, Mesos Overvecht en Diakonessenhuis Utrecht. Het onderzoek is gestart in juni 2003 en is nog lopende [2,3]. Momenteel wordt het onderzoek uitgevoerd in Almelo en in Rotterdam. I.3 Metingen De vragenlijst bestaat uit vijf secties. In het eerste, algemene deel wordt gevraagd naar achtergronden (leeftijd, geslacht, opleiding), verwachtingen (aard en inhoud van het contact), mogelijke belemmeringen om naar de post te komen en of er sprake is van een chronische aandoening. In het tweede, derde en vierde deel van de vragenlijst gaat het respectievelijk om de waardering van de communicatie en de inhoudelijke kwaliteit van de zorg van de hulpverlener aan de telefoon, van de zorg van de huisarts en van de organisatie van de huisartsenpost. Tot slot worden nog enkele vragen gesteld over de continuïteit van de zorg en suggesties ter verbetering van de zorg. Behalve deze 'gesloten' vragen zijn er open vragen en mogelijkheden voor patiënten om commentaar te leveren. Er zijn drie lijsten, aangepast aan de contactvorm (telefonisch, consult of visite). Elke huisartsenpost verstuurt 600 vragenlijsten, gelijkelijk verdeeld over de contactvorm. De vragenlijsten worden een dag na het contact met de huisartsenpost gestuurd; een reminder volgt na tien dagen. De teruggezonden vragenlijsten worden door het Kenniscentrum van het UMC St Radboud in Nijmegen verwerkt, ingevoerd en geanalyseerd. 17
I.4 Gegevensverwerking De resultaten worden uitgesplitst in een beschrijving van de onderzoekspopulatie, verwachtingen van de patiënt, belemmeringen ondervonden door de patiënt, continuïteit van zorg, waardering voor de HAP en overige kwalitatieve opmerkingen. I.5 Slotopmerking Op grond van deze analyse ontvangen de huisartsenposten een rapport met de belangrijkste uitkomsten, een vergelijking van hun resultaten met het gemiddelde van alle andere posten en aanbevelingen voor verbeteringen.
Bijlage II Toelichting bij tabel 2.2 In deze tabel bestaan bepaalde kenmerken uit scores. Voor de scores van kenmerk 2 en 8 t/m 17 geldt dat deze scores oorspronkelijk een schaal van 1 t/m 10 hadden. Voor dit onderzoek is deze schaalverdeling omgezet in onvoldoende (1 t/m 5) en voldoende (6 t/m 10). Voor de score van kenmerk 5 geldt dat deze score oorspronkelijk een schaal van 1 t/m 5 had. Voor dit onderzoek is deze schaalverdeling omgezet in onvoldoende (0 t/m 2) en voldoende (3 t/m 5). De onderstaande nummering komt overeen met de nummering van de kenmerken in tabel 2.2. De eerste veertien omschrijvingen zijn afkomstig van de benchmark van de IGZ. 1. Het verschil tussen de oprichtingsdatum van de HAP en de maand waarin het feedbackrapport naar aanleiding van het patiëntentevredenheidsonderzoek bij de betreffende post werd afgerond (hierbij is afgerond op hele maanden). 2. De samengestelde organisatiescore is opgebouwd uit de volgende componenten: taakfunctieomschrijvingen management en ondersteunend personeel HDS; contracten voor personeel; BIG controle van aangesloten en waarnemend artsen; vastgelegde medische eindverantwoordelijkheid; beleid t.a.v. verantwoordelijkheid van artsen, doktersassistenten en chauffeurs; aanwezigheid van leidinggevend huisarts of doktersassistente; beleid t.a.v. disfunctioneren van (waarnemend) artsen en doktersassistenten. 3. Aantal inwoners in het opgegeven verzorgingsgebied van de HAP. 4. Aantal inwoners per km² in het opgegeven verzorgingsgebied van de HAP. 5. De samengestelde score telefonische bereikbaarheid is opgebouwd uit de volgende componenten: wachttijd wordt gelimiteerd; norm wachttijd bedraagt minder dan 5 minuten; wachttijd wordt gemeten; HAP is direct bereikbaar (normaal of 0800 tarief); wachtrij kan via een keuzetoets worden omzeild. 6. Percentage inwoners in het verzorgingsgebied van de HAP dat meer dan 15 minuten moet reizen om de HAP te bereiken. 7. Naar inwoners gewogen gemiddelde reistijd voor het verzorgingsgebied. Voor iedere postcode in het verzorgingsgebied is de afstand tot de HAP berekend. Deze afstand wordt gewogen naar aantal
18
inwoners, dat betekent dat postcodegebieden met meer inwoners zwaarder meewegen bij de berekening van de gemiddelde reistijd tot de HAP dan postcodegebieden met weinig inwoners. 8. De samengestelde algemene kwaliteitsscore is opgebouwd uit de volgende componenten: kwaliteitsvisie; LHV document ‘Kwaliteitsmodel HAP’ wordt gebruikt; kwaliteitsjaarverslag; kwaliteitscommissie of -functionaris; certificering vóór 2006; scholingsbeleid; procedure voor interne klachten; procedure voor het melden van incidenten; procedure voor het melden aan de inspectie; registratie van outcomeparameters. 9. De samengestelde deskundigheidsscore is opgebouwd uit de volgende componenten: HDS stelt eisen aan de opleiding van (waarnemend) huisartsen, haio’s, doktersassistenten, chauffeurs; >90% van de medewerkers voldoet aan de gestelde opleidingseisen; taakgerichte nascholing (percentage dat centraal wordt bijgehouden). 10. De samengestelde score voor protocollair werken is opgebouwd uit de volgende componenten: protocollen zijn aanwezig en/of geïmplementeerd (dat wil zeggen getoetst in de vragenlijst HDS en in het interview leidinggevenden, én bekend en in gebruik bij uitvoerenden ) en/of geborgd. 11. De samengestelde triagescore is opgebouwd uit de volgende componenten: waar vindt de triage plaats; wie verricht de triage; welke triagemethode wordt gebruikt; wijze van supervisie; tijdstip van supervisie; handelwijze bij spoed; wat is het belangrijkste criterium bij triage. 12. De samengestelde dossierscore is opgebouwd uit de volgende componenten: inzage medische voorgeschiedenis; structurele overdracht bij dienstwisseling; overdracht actuele aandacht patiënten. 13. De samengestelde score registratie en overdracht is opgebouwd uit de volgende componenten: registratie medische gegevens; registratie behandeling (tijdstippen, doktersassistente, arts); wijzigingen geregistreerde gegevens mogelijk; terugrapportage aan huisarts. 14. De samengestelde score voor medicatieveiligheid is opgebouwd uit de volgende componenten: afspraken over voorschrijven; afspraken/ beheer medicijnvoorraad op HAP; afspraken/ beheer medicijnvoorraad visitetas; afspraken medicijnen die onder de opiumwet vallen. 15. Jaarlijks aantal contacten van de huisartsenpost. 16. Verdeling van deze contacten in telefonische contacten, consulten en visites 17. Een telefoonarts is een arts die tijdens zijn of haar dienst alleen telefonische consulten doet en ondertussen de doktersassistentes superviseert. 18. Als een huisartsenpost is gelegen op het terrein van een ziekenhuis met een SEH, dan werd dat gezien als vlakbij de SEH. Als dit niet het geval was, werd de huisartsenpost gezien als een losstaande voorziening.
19
Bijlage III Codeboek van de SPSS-bestanden Tabel III.1: Uitkomsten van het patiëntentevredenheidsonderzoek, het SPSS-bestand op patiëntniveau Nr Naam van de variabele Bereik Type Omschrijving/toelichting v_002 0. locatie 1-19 dichotoom 1 = Nijmegen/Wijchen 2 = Tiel 3 = IJmuiden/Velsen 4 = Winterswijk 5 = Blaricum 6 = Almere 7 = Breda 8 = Oosterhout 9 = Etten-Leur 10 = Roosendaal 11 = Bergen op Zoom 12 = IJsselland 13 = Alphen ad Rijn 14 = Leiden 16 = Ede 17 = Harderwijk 18 = Woerden/Leidsche Rijn 19 = Mesos/Diakonessen Verwachtingen v_020 8a. telefonisch contact 1-2 dichotoom 1 = ja, 2 = nee v_022 8b. bezoek aan de dokter 1-2 dichotoom idem v_024 8c. visite 1-2 dichotoom idem Belemmeringen v_068 14. vervoer probleem 1-2 dichotoom 1 = ja, 2 = nee v_070 15a. vinden 1-2 dichotoom idem v_072 15b. vervoer 1-2 dichotoom idem v_074 15c. afstand 1-2 dichotoom idem v_076 15d. niet van huis weg 1-2 dichotoom idem v_078 15e. kosten 1-2 dichotoom idem v_080 15f. handicap 1-2 dichotoom idem v_082 15g. leeftijd 1-2 dichotoom idem v_084 15h. te ziek 1-2 dichotoom idem v_086 15i. anders 1-2 dichotoom idem Patiëntoordelen v_100 16. vriendelijkheid telefonische 1-10 metrisch 1-5 = onvoldoende, 6-10 = voldoende, hulpverlener (tel hvl) 11 = n.v.t. en 99 = missing v_102 17. deskundigheid tel hvl 1-10 metrisch idem v_104 18. serieus nemen tel hvl 1-10 metrisch idem v_106 19. tijd nemen tel hvl 1-10 metrisch idem v_108 20. begrijpen probleem tel hvl 1-10 metrisch idem v_110 21. begrijpelijke uitleg tel hvl 1-10 metrisch idem v_112 22. vertrouwen in tel hvl 1-10 metrisch idem v_114 23. gerustgesteld door tel hvl 1-10 metrisch idem v_116 24. gekregen advies behandeling tel 1-10 metrisch idem hvl v_118 25. uitvoerbaarheid advies tel hvl 1-10 metrisch idem v_120 26. baat advies tel hvl 1-10 metrisch idem v_128 27. eindoordeel telefoon 1-10 metrisch idem v_130 23. vriendelijkheid dokter (dr) 1-10 metrisch idem v_132 24. deskundigheid dr 1-10 metrisch idem v_134 25. serieus nemen dr 1-10 metrisch idem v_136 26. tijd nemen dr 1-10 metrisch idem
20
Vervolg tabel III.1 Nr Naam van de variabele v_138 27. begrijpen probleem dr v_140 28. zorgvuldigheid lo
Bereik 1-10 1-10
Type metrisch metrisch
v_142 v_144 v_146 v_148 v_150 v_152 v_158 v_170 v_172 v_174 v_176 v_178 v_180 v_182 v_184 v_186 v_188 v_198 tcv
1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-10 1-4
metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch metrisch dichotoom
29. begrijpelijke uitleg dokter (dr) 30. vertrouwen in dr 31. geruststelling van dr 32. advies of behandeling 33. uitvoerbaarheid behandeling 34. baat behandeling 35. eindoordeel dokter 36. voorlichting over HAP 37. telefonische bereikbaarheid 38. bewegwijzering 39. toegankelijkheid 40. parkeergelegenheid 41. tijd tot terugbellen of tot afspraak 42. wachttijd wachtkamer 43. inrichting wachtkamer 44. netheid en hygiëne 45. bereikbaarheid apotheek 46. eindoordeel organisatie telefonisch contact-, consult- of visitevragenlijst
Omschrijving/toelichting idem 1-5 = onvoldoende 6-10 = voldoende idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem idem 1= telefoon, 2 = consult 3 = visite, 4 = telefoonarts (alleen gebruikt voor Ede)
Het SPSS-bestand op postniveau bestaat uit één gemiddelde per aspect per post op basis van het bestand dat wordt beschreven in tabel III.1. Tabel III.2: Kenmerken van de huisartsenposten Nr Naam van de variabele Bereik v_801 1. bestaansduur 1-2 v_803 3. organisatie 1-2 v_804 4. postomvang (aantal inwoners) 1-2 v_805 5. bevolkingsdichtheid 1-2 v_806 6. tel bereikbaarheid 1-2 v_807 7. percentage inwoners >15min 1-2 v_808 8. gemiddelde reistijd 1-2 v_811 11. kwaliteit 1-2 v_812 12. deskundigheid 1-2 v_813 13. protocollair werken 1-2 v_814 14. triage 1-2 v_815 15. dossier 1-2 v_816 16. registratie 1-2 v_817 17. medicatie veiligheid 1-2 v_818 18. afstand tot de SEH 1-2 v_819 19. vaste apotheek 1-2 v_820 20. afstand tot apotheek 1-2 v_821 21. coöperatie of stichting 1-2 v_822 22. jaarlijks aantal contacten 1-2 v_823 23. verdeling in T, C en V 1-2 v_824 24. telefoonarts 1-2
Type dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom dichotoom
Omschrijving/toelichting 1 = lang, 2 = kort 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = groot, 2 = klein 1 = stedelijk, 2 = landelijk 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = laag, 2 = hoog 1 = kort, 2 = lang 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = voldoende, 2 = onvoldoende 1 = vlakbij, 2 = los 1 = ja, 2 = nee 1 = vlakbij, 2 = los; 11 = nvt 1 = coöperatie, 2 = stichting 1 = veel, 2 = weinig 1 = veel, 2 = weinig 1 = ja, 2 = nee
21
Bijlage IV Onderzoeksresultaten Om een vollediger beeld te geven van de onderzoeksresultaten zijn in deze bijlage een aantal tabellen met resultaten weergegeven. IV.1 Onderzoekspopulatie In tabel IV.1 is de onderzoekspopulatie weergeven, deze bestaat uit achttien huisartsenposten. Voor elke huisartsenpost zijn vier kenmerken weergegeven. De gegevens van de eerste twee kenmerken zijn afkomstig van de benchmark van de IGZ. De gegevens van de laatste twee uit eigen onderzoek. Tabel IV.1: Onderzoekspopulatie Huisartsenpost
Bestaansduur Aantal Jaarlijks Telefoonarts? (in jaren)[2] inwoners[2] aantal contacten Nijmegen en Wijchen 3,6 296.735 105.000 ja Gelders Rivierenland (Tiel) 2,1 173.135 40.000 nee IJmuiden-Velsen 2,3 62.060 26.000 nee Oost Achterhoek (Winterswijk) 1,2 108.045 26.000 nee Gooi en Vechtstreek (Blaricum) 1,5 253.440 51.321 ja Almere 2,2 164.980 41.864 nee Breda 2,6 171.700 39.600 nee Oosterhout 3,0 135.120 35.000 nee Etten-leur 2,5 119.800 34.213 nee Roosendaal 2,3 103.705 30.000 nee Bergen op Zoom 2,5 130.565 33.000 nee IJsselland (Capelle aan de IJssel) 6,2 64.570 39.353 nee Alphen aan de Rijn 2,9 183.940 28.918 nee Leiden 3,3 168.190 32.514 nee Gelderse Vallei (Ede) 2,9 246.425 59.799 ja Noord West Veluwe (Harderwijk) 1,8 133.655 27.836 nee Woerden en Leidsche Rijn 1,9 157.170 32.103 nee Mesos Overvecht en 2,8 239.205 47.826 nee Diakonessenhuis Utrecht
22
IV.2 Verschillen tussen huisartsenposten Voor elke tabel in paragraaf IV.2 geldt dat de relevante verschillen tussen de huisartsenposten vetgedrukt zijn weergegeven. Tabel IV.2: Verschillen tussen huisartsenposten op basis van het patiëntoordeel (gegeven door middel van schoolcijfers). T C V Laagste Hoogste Laagste Hoogste Laagste Hoogste Patiëntenoordeel Telefonische hulpverlening (geclusterd) 6,9 8,1 7,5 8,3 7,6 8,4 Dokter (geclusterd) 7,6 8,3 8,0 8,6 Voorlichting over de HAP 6,3 7,2 6,5 7,4 7,0 7,9 Telefonische bereikbaarheid 7,2 7,9 7,5 8,2 7,2 8,3 Bewegwijzering tot de huisartsenpost 6,2 7,9 Toegankelijkheid van het gebouw 7,0 8,3 Parkeergelegenheid 5,3 8,4 De tijd tussen zelf bellen en teruggebeld worden 7,3 8,2 6,6 8,0 7,1 8,2 of afspraak Wachttijd in de wachtkamer 6,3 7,8 Inrichting van de wachtkamer 6,1 7,7 Netheid en hygiëne van de HAP 7,3 8,2 Bereikbaarheid van de apotheek 6,3 8,1 6,0 8,6 5,5 7,9 Eindoordeel organisatie 7,0 7,7 7,5 8,3 7,3 8,0 - = niet van toepassing voor deze contactvorm
Tabel IV.3: Verschillen tussen HAP’s op basis van het percentage onbeantwoorde verwachtingen. Laagste Hoogste Gekregen Verwacht Telefonisch contact Consult 5,8 31,3 Visite 1,6 27,2 Consult Telefonisch contact 0,7 3,6 Visite 0,3 2,4 Visite Telefonisch contact 0,3 1,9 Consult 1,0 7,1 Tabel IV.3: Verschillen tussen HAP’s op basis van het percentage consultpatiënten dat belemmeringen ondervond. Laagste Hoogste Belemmering Het vinden van de HAP 0,0 9,7 Het vervoer naar de HAP 0,0 9,1 De afstand tot de HAP 0,9 17,5 Niet van huis weg kunnen 0,9 6,7 De kosten van het vervoer 0,0 3,9 Een handicap 0,0 5,8 De leeftijd 0,0 1,9 Te ziek om te reizen 0,9 7,1
IV.3 Kenmerken van HAP’s als verklaring voor verschillen tussen HAP’s Voor elke tabel in paragraaf IV.3 geldt dat de significante verschillen tussen twee groepen cursief zijn weergegeven. Vetgedrukte η’s betekenen een matig tot sterk verschil tussen twee groepen.
23
Tabel IV.4: Het percentage patiënten dat ontevreden is met de telefonische hulpverlening, de voorlichting en de bereikbaarheid van de apotheek, onderscheiden naar kenmerken van HAP’s. Telefonische Voorlichting Bereikbaarheid Patiëntenoordeel hulpverlening over HAP apotheek T C V T C V T C V Percentage ontevreden patiënten van 7,9 5,1 4,1 17,6 14,4 10,7 17,0 13,5 17,2 alle HAP’s samen Kenmerk van de HAP Bestaansduur lang 8,3 5,2 3,9 17,8 14,2 10,4 n.v.t. kort 7,3 4,9 4,2 17,3 14,5 10,9 η 0,12 0,06 0,07 0,05 0,03 0,05 Organisatie voldoende 6,9 4,8 4,3 18,1 15,6 10,1 20,0 14,0 17,6 onvoldoende 9,4 5,4 3,7 16,7 12,4 11,6 12,3 12,8 16,6 η 0,10 0,11 0,14 0,16 0,05 0,05 0,30 0,31 0,46 Postomvang groot 6,7 5,7 3,7 19,1 16,5 11,0 20,4 17,0 20,5 klein 9,4 4,3 4,5 15,7 11,7 10,2 12,7 9,3 13,1 η 0,24 0,16 0,08 0,32 0,37 0,48 0,47 0,36 0,42 Bevolkingsdichtheid stedelijk 8,6 6,4 4,7 18,7 15,7 9,7 15,6 11,0 14,3 landelijk 6,9 3,4 3,3 16,2 12,7 11,9 18,7 16,7 20,8 η 0,21 0,23 0,20 0,50 0,28 0,26 0,29 0,26 0,37 Kwaliteit voldoende 6,3 4,7 4,0 18,4 15,5 11,0 n.v.t. onvoldoende 11,1 5,8 4,2 16,0 12,0 10,1 η 0,18 0,03 0,24 0,09 0,55 0,33 Deskundigheid voldoende 8,0 5,5 4,5 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 7,5 3,9 3,1 η 0,05 0,24 0,26 Triage voldoende 6,5 4,5 4,3 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 8,7 5,4 3,9 η 0,15 0,09 0,26 Telefoonarts aanwezig ja 6,1 6,0 3,7 n.v.t. n.v.t. nee 8,2 4,9 4,2 η 0,19 0,15 0,07 Afstand van HAP tot SEH vlakbij (op hetzelfde terrein) n.v.t. 19,5 14,6 10,6 22,1 17,6 21,2 niet vlakbij 15,6 14,1 10,7 11,8 9,4 13,2 η 0,05 0,01 0,42 0,63 0,39 0,46 Vaste apotheek afwijkende percentages* n.v.t. n.v.t. 16,2 12,1 15,5 ja 16,3 9,5 15,1 nee 16,1 16,8 16,3 η 0,01 0,39 0,11 Afstand van HAP tot vaste apotheek afwijkende percentages* n.v.t. n.v.t. 15,0 8,0 14,4 vlakbij (<2 km) 15,2 8,0 15,2 niet vlakbij 14,0 8,2 7,4 η 0,09 0,01 0,40 *Deze percentages wijken af van het totale gemiddelde percentage dat bovenaan in de tabel is vermeld. Dit komt doordat de waarden van een aantal posten niet meegenomen konden worden.
24
N.v.t. = niet van toepassing. Daar waar n.v.t. staat, is de correlatie tussen de twee variabelen niet berekend, omdat er geen hypothese over een mogelijk verband was.
Voor elke contactvorm waren nog enkele andere correlaties mogelijk. Deze zijn apart weergegeven. In tabel IV.5 zijn de overige resultaten voor de contactvorm ‘telefoon’ weergegeven. In tabel IV.6 zijn deze weergegeven voor de contactvorm ‘consult’ en in tabel IV.7 voor de contactvorm ‘visite’. Tabel IV.5: Voor telefonische contacten. Het percentage patiënten dat ontevreden is met aspecten die van belang zijn als een patiënt telefonisch contact heeft met de HAP, onderscheiden naar kenmerken van HAP’s. Patiëntenoordeel De tijd tussen zelf bellen en teruggebeld worden Percentage ontevreden patiënten van alle HAP’s samen 13,5 Kenmerk van de HAP Telefonische bereikbaarheid voldoende 18,9 onvoldoende 12,5 η 0,43 Telefoonarts aanwezig ja 8,7 nee 14,5 η 0,39 Tabel IV.6: Voor consulten. Het percentage patiënten dat ontevreden is met aspecten die van belang zijn als een patiënt naar de huisartsenpost komt, onderscheiden naar kenmerken van HAP’s. Toeganke- ParkeerWachttijd Inrichting Netheid en Patiëntenoordeel Bewegwijzering lijkheid gelegenheid wachtkamer wachtkamer hygiëne Percentage ontevreden 14,5 4,8 12,4 15,6 15,9 4,6 patiënten van alle HAP’s samen Kenmerk van de HAP Bestaansduur lang 13,9 4,8 14,9 17,0 14,3 4,0 kort 15,2 4,9 9,3 13,8 18,0 5,4 η 0,10 0,02 0,22 0,27 0,34 0,26 Postomvang groot 15,9 6,1 15,0 17,0 20,1 6,8 klein 12,6 3,2 9,2 13,8 10,7 2,0 η 0,28 0,40 0,28 0,35 0,64 0,74 Bevolkingsdichtheid stedelijk 13,5 5,1 14,0 n.v.t. n.v.t. n.v.t. landelijk 15,6 4,6 10,4 η 0,18 0,07 0,17 Percentage inwoners >15 min. laag 13,5 5,7 n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. hoog 15,2 4,2 η 0,15 0,21 Gemiddelde reistijd kort 13,8 4,8 n.v.t. n.v.t. n.v.t. n.v.t. lang 15,5 4,9 η 0,14 0,02 Afstand van HAP tot SEH vlakbij (op hetzelfde terrein) 12,8 5,8 12,0 n.v.t. n.v.t. n.v.t. niet vlakbij 16,1 3,8 12,8 η 0,04 0,27 0,28 N.v.t. = niet van toepassing. Daar waar n.v.t. staat, is de correlatie tussen de twee variabelen niet berekend, omdat er geen hypothese over een mogelijk verband was.
25
Tabel IV.7: Voor visites. Het percentage patiënten dat ontevreden is met aspecten die van belang zijn als een arts bij een patiënt op huisbezoek komt, onderscheiden naar kenmerken van HAP’s. Dokter Telefonische De tijd tussen zelf Patiëntenoordeel bereikbaarheid bellen en de visite Percentage ontevreden 2,9 6,4 11,6 patiënten van alle HAP’s samen Kenmerk van de HAP Postomvang groot 3,5 n.v.t. 12,7 klein 2,1 10,2 η 0,33 0,38 Bevolkingsdichtheid stedelijk n.v.t. n.v.t. 10,7 landelijk 12,7 η 0,31 Telefonische bereikbaarheid goed n.v.t. 3,1 11,3 slecht 7,1 11,6 η 0,04 0,40 Kwaliteit voldoende 3,1 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 2,5 η 0,13 Deskundigheid voldoende 3,2 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 2,1 η 0,22 Mate van protocollair werken voldoende 3,1 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 2,1 η 0,21 Dossier voldoende 2,9 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 2,8 η 0,02 Registratie voldoende 3,1 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 1,2 η 0,27 Medicatie veiligheid voldoende 3,1 n.v.t. n.v.t. onvoldoende 2,1 η 0,20 Aantal telefonische contacten veel n.v.t. 8,3 n.v.t. weinig 4,0 η 0,58 Telefoonarts aanwezig ja n.v.t. 6,6 10,2 nee 6,4 11,8 η 0,02 0,18 Bestuursvorm coöperatie 3,7 n.v.t. n.v.t. stichting 2,6 η 0,22
26
In tabel IV.8 zijn enkele correlaties weergegeven tussen onbeantwoorde verwachtingen en kenmerken van posten. In tabel IV.9 zijn correlaties tussen ondervonden belemmeringen en HAP-kenmerken weergegeven. Tabel IV.8: Het percentage patiënten dat een consult of een visite verwachtte, maar een telefonisch contact kreeg, onderscheiden naar kenmerken van HAP’s. Consult Visite Verwacht 8,9 4,5 Gemiddeld percentage van alle posten Kenmerk van de HAP Triage voldoende onvoldoende η Telefoonarts aanwezig ja nee η
7,4 10,0 0,23
2,8 5,5 0,24
15,4 7,7 0,52
10,5 3,3 0,48
Tabel IV.9: Het percentage patiënten dat een belemmering ondervond, onderscheiden naar kenmerken van huisartsenposten. Het vinden De afstand Belemmering: van de HAP tot de HAP Gemiddeld percentage van alle posten 2,4 5,4 Kenmerk van de HAP Bestaansduur lang 2,0 n.v.t. kort 3,0 η 0,21 Postomvang groot 3,1 6,5 klein 1,6 4,0 η 0,30 0,28 Bevolkingsdichtheid stedelijk 1,6 n.v.t. landelijk 3,5 η 0,39 Percentage inwoners >15 min laag 1,6 2,3 hoog 3,1 7,9 η 0,29 0,64 Gemiddelde reistijd kort 1,7 3,1 lang 3,6 9,1 η 0,40 0,68 Afstand van HAP tot SEH vlakbij (op hetzelfde terrein) 3,2 n.v.t. niet vlakbij 1,6 η 0,34 N.v.t. = niet van toepassing. Daar waar n.v.t. staat, is de correlatie tussen de twee variabelen niet berekend, omdat er geen hypothese over een mogelijk verband was.
27
Bijlage V Werkplan V.1 Planning Voor het onderzoek waren 12 weken gepland. Hoe deze weken ingevuld zijn, is te zien in tabel V.1. Tabel V.1: Planning Week Voorbereiding Invoeren enquêtes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
X X X X
X X
Dataverzameling PTO
benchmark IGZ
X X X X
X X
Analyse Verslag Presentatie
X X X X
X X X X X
X X X X
X X
De voorbereiding bestond uit het bestuderen van literatuur en de praktijk. De praktijk werd bestudeerd door bezoeken aan twee HAP’s. Zo was het mogelijk inzicht te krijgen in de organisatiestructuur van HAP’s. Verder vond in deze periode een gesprek met Rob Sardeman plaats over het rapport Huisartsenposten in Nederland. Nieuwe structuren met veel kinderziekten [1]. In dit gesprek is toegezegd dat de onderzoeker de gegevens van dat rapport mag gebruiken voor dit onderzoek. In week 4 in nog een korte vragenlijst naar de HAP’s verstuurd om een beter zicht te krijgen op enkele kenmerken van posten. Tussendoor zijn enkele enquêtes ingevoerd om inzicht te krijgen in het patiëntentevredenheidsonderzoek. De laatste periode is besteed aan de verslaglegging. VI.2 Bezoeken aan twee HAP’s Het grootste verschil tussen de Coöperatieve Huisartsenpost Nijmegen (CHN) en Huisartsenpost Gelders Rivierenland (HGR) is dat de CHN in stedelijk gebied ligt en de HGR niet. De overige verschillen zijn weergegeven in tabel V.2. Het bezoek vond bij beide posten plaats op een dinsdagavond. De problematiek die de patiënten presenteerden was vergelijkbaar, met name kleine verwondingen. Tabel V.2: Verschillen tussen de CHN en de HGR Aanwezig personeel CHN Manager ja Aantal artsen Telefoon 1 Consult 1-2* Visite 1-2* (1 stad, 1 regio oost) Aantal assistentes 4 Aantal chauffeurs, visiteauto’s 2
HGR nee 0-3* 1-3* 1-2* 2 2
*Het aantal is afhankelijk van de noodzaak. Voor de CHN geldt dat er in principe zijn er drie artsen op de post zijn. Als het rustig is met visites, maar niet met consulten, dan vindt er herverdeling plaats. Hetzelfde geldt voor de HGR, maar daar is niet continu een telefoonarts. De een van de aanwezige artsen moet echter wel elk advies, gegeven door een assistente, fiatteren.
28
