Xerostomie Farmacotherapeutische richtlijn Auteur: J.M.T. Oltheten Achtergronden Xerostomie wil zeggen: droge mond als gevolg van een verminderde speekselproductie. De speekselproductie kan per persoon erg wisselend zijn. Gemiddeld produceert iemand 1 tot 1,5 liter speeksel per dag. Een tekort aan speeksel geeft naast klachten van een droge mond ook problemen met spreken, slikken en eten, een verminderde smaak, een branderig, pijnlijk gevoel in de mond, toename van de viscositeit van het speeksel en foetor ex ore. Verminderd speeksel veroorzaakt ook demineralisatie van het gebit, toename van cariës, atrofie van de mucosaen secundaire infecties zoals Candida. Vooral de problemen met eten en praten kunnen zeer hinderlijk zijn. Als meest voorkomende oorzaken van een verminderde speekselproductie worden genoemd; chronisch gebruik van medicatie met een anticholinerg effect zoals parasympaticolytica, anti-histaminica (promethazine, clemastine), antihypertensiva (clonidine), anti-emetica (meclozine, cyclizine), antiparkinsonmiddelen (trihexyfenidyl), anti-depressiva (vooral de tricyclische en in mindere mate de SSRI), antipsychotica (chloorpromazine, thioridazine), atropine (oogdruppels) en h4-antagonisten. Andere rzaken voor droge mond zijn: bestraling van het hoofd/hals gebied, systemische ziekten zoals diabetes mellitus en het syndroom van Sjogren, psychogene oorzaken zoals angst of stress, dehydratie en trauma van de speekselklieren. Als minder frequent voorkomende oorzaken worden genoemd speekselkliertumoren, infecties van mondslijmvlies of speekselklieren, endocriene ziektes, de ziekte van Alzheimer, taai slijmziekte (mucoviscoidose), sarcoidose en amyloidose. Op oudere leeftijd komt xerostomie vaker voor. Dit komt doordat onderliggende oorzaken frequenter op oudere leeftijd voorkomen. Bij gezonde ouderen blijft de speekselproductie intact.(6) Over de prevalentie van xerostomie zijn in de literatuur geen exacte cijfers te vinden. De klacht droge mond lijkt vooral bij ouderen veel voor te komen, maar lang niet altijd wordt er ook een verminderde speekselproductie gemeten.
In huisartsgeneeskundige registratiesystemen valt xerostomie onder de code symptomen/klacht mond, tong en lippen (D20) de incidentie en prevalentie van de gehele code zijn respectievelijk 3 tot 5 en 3,5 tot 5,5 per 1000 patiënten per jaar. Niet-medicamenteuze adviezen Xerostomie is een moeilijk te bestrijden klacht. Het regelmatig drinken van kleine hoeveelheden water en voedsel wegspoelen met vocht kan verlichting geven. Zo mogelijk worden geneesmiddelen die xerostomie kunnen geven gestopt. Een goede mondhygiene is onontbeerlijk ter voorkoming van infecties en caries: 3-4 maal per dag tanden poetsen met fluoride tandpasta, regelmatig de mond spoelen met NaCl 0.9%, lippenverzorging met vaseline, 1-maal per dag interdentaal reinigen met tandenstokers en bij langdurige klachten 1-maal per dag mondspoelen met natriumfluoride 0.05%. Kauwen en eten van zure producten stimuleert de speekselproductie. Andere niet-onderbouwde adviezen zijn kauwen of zuigen op ijsblokjes, suikervrije zuurtjes, xylitolbevattende kauwgom, vit C tabletten, eten van komkommer, appel en verse ananas en drinken van vruchtensap en thee met citroen . Hoewel sommige patiënten baat hebben van wattenstaafjes (lemonswaps) om de mond te bevochtigen, geven andere patiënten aan de smaak van de stokjes vreselijk te vinden. Indicaties voor farmacotherapie hinderlijke klachten van droge mond die niet verminderen met nietmedicamenteuze adviezen Farmacotherapeutische mogelijkheden Speekselproductie stimulerende middelen (locaal of systemisch) Kunstspeeksel SPEEKSELPRODUCTIE STIMULERENDE MIDDELEN Werking Pilocarpine heeft een cholinerge werking; het is een direct-werkend parasympatico-mimeticum met voornamelijk effect op de muscarinereceptoren. Afhankelijk van de dosis verhoogt pilocarpine de secretie van exocriene klieren, waaronder de speekselklieren. Werkzaamheid Pilocarpine geeft in verschillende RTC een significante toename van de speekselproductie bij patiënten met xerostomie tgv bestraling van het hoofd- en hals gebied. In een systematische review wordt van pilocarpine een significante verbetering vermeld van klachten van droge mond bij patienten met het syndroom van Sjogren. Er is een RCT naar het effect van pilocarpine bij 31 patiënten met
primaire xerostomie; ook hier geeft pilocarpine (3 x daags 5 mg) een statistisch significante, subjectieve verbetering van droge mond klachten. Bijwerkingen De bijwerkingen van pilocarpine zijn dosis gerelateerd. De meest genoemde bijwerking is overmatige transpiratie. Andere bijwerkingen zijn: misselijkheid, koude rillingen, rhinitis, vasodilatatie, frequente mictie, duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, diarree en dyspepsie. Aandachtspunten De juiste dosis moet individueel bepaald worden. Meestal volstaat een dosis van 3 x daags 5mg. Contra-indicaties zijn: gesloten kamerhoek glaucoom, onbehandeld astma/COPD en andere chronische ziekten waarbij het gebruik van cholinerge agonisten een risico met zich meebrengt. Pilocarpine 5mg geeft een significante toename van de speekselproductie en is een relatief veilig middel met aanvaardbare bijwerkingen. Soms is een hogere dosis (10mg) nodig, maar de bijwerkingen nemen dan ook toe. Het lokaal gebruik van pilocarpine (in zuigtabletten of kunstspeeksel) lijkt ook effectief te zijn. Vooralsnog wordt dit in Nederland niet toegepast. Het voordeel zou zijn dat de bijwerkingen minder zijn. KUNSTSPEEKSEL Werking Kunstspeeksel is een speeksel vervangend product. Werkzaamheid De wetenschappelijke onderbouwing voor de werkzaamheid vankunstspeeksel is zeer beperkt. (6) De meeste kunstspeeksels bevatten carboxymethylcellulose of mucine, waarbij de mucine bevattende preparaten nog het meest werkzaam lijken te zijn. De toepasbaarheid van kunstspeeksel hangt er vooral vanaf of de patiënt het gebruik ervan op prijs stelt (subjectief). Bijwerkingen Kunstspeeksel heeft geen noemenswaardige bijwerkingen. Aandachtspunten In Nederland zijn een aantal kunstspeeksels als zelfzorgmiddelen verkrijgbaar (Glandosane, Mucine, Oral Balance, Xialine). Kunstspeeksel wordt niet door ziektekostenverzekeraars vergoed.
Beleid De meest voorkomende oorzaak van xerostomie is het gebruik van medicatie met een anticholinerg effect. Aanpassen van de medicatie kan de klachten verminderen of zelfs doen verdwijnen. Voorlichting ten aanzien van een goede mondhygiene, voldoende vochtgebruik en het gebruik van (suikervrije) producten die de
speekselvloed stimuleren kan de symptomen van een droge mond verlichten en eventuele complicaties voorkomen. Het gebruik van kunstspeeksel geeft vaak verlichting van klachten, weliswaar van korte duur (twee uur). Er zijn verschillende producten verkrijgbaar als zelfzorgmiddel. Het voorschrijven van pilocarpine is effectief bij het syndroom van Sjogren en na bestraling in het hoofd/halsgebied, maar er is geen onderzoek waarin de effectiviteit wordt vergeleken met kunstspeeksel. De dosering is 3 tot 4 maal per dag 5mg, eventueel op te hogen tot maximaal 30 mg per dag, afhankelijk van het effect en de bijwerkingen. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen is het raadzaam met een lagere dosis te starten (3x 2 陆 mg). Het effect is maximaal na 6 tot 8 weken. De behandeling moet gestopt worden bij onvoldoende effect na 2-3 maanden. Literatuur Humphrey, SP, Williamsom, RT. A review of saliva: Normal composition, flow, and function. The Journal of Prosthetic Dentistry 2001; 85-2: 162-9. Bj 枚 rnstr 枚 m M, Ax 茅 ll T, Birkhead D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients with symptoms related to dry mouth. Swed Dent 1990; 14: 153-161. Epsten JB, Emerton S, Le ND, Stevenson-More, P. A double-blind crossover trial of Oral Balance gel and Biotene toothpaste versus placebo in patients with xerostomia following radiation therapy. Oral Oncology 1999; 35: 132-7. Tune, LE. Anticholinergic Effects of Medication in the Elderly Patients. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 21): 11-4. Brennan MT, Shariff G, Lockhart PB ea. Treatment of xerostomie: a systemic review of therapeutic trials. Dent Clin N Am 2002; 46: 847-856. Ship JA, Pillemer SR, Baum BJ. Xerostomia in the geriatric patient. JAGS 2002: 50:535-543. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998. Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden; LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002. Simonetti GPC. Richtlijnen palliatieve zorg oncologie; Symptoombestrijding klachten van de mond. T. Huisartsgeneeskunde 1996; 13 (10): 517-8). De Boer-Sitters H, Dam N, Duchenne W, ea. Zakboek palliatieve zorg.
Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra 1999. Fox PC, Atkinson JC, Macynski AA, Wolff A, Kung DS, Valdez IH, Jackson W, Delapenha RA, Shiroky J, Baum BJ. Pilocarpine treatment of salivary gland hypofunction and dry mouth (xerostomia). Arch int Med 1991; 151: 1149-52. Bell M, Askari A, Bookman A, Frydrych S, Lamont J, McComb J, Muscoplat C, Slomovic A. Sjogren's syndrome: a critical review of clinical management. J Rheumatol. 1999; 26(9): 2051-61. Rieke JW, Haferman MD, Johnson JT, ea. Oral pilocarpine for radiation-induced xerostomia: integrated efficacy and safety results from two prospective randomized clinical trials. Int J Radiation Oncology 1995; 31 (3): 661-9. Hamlar DD, Schuller DE, Gahbauer RA, ea. Determination of the efficacy of topical oral pilocarpine for postirradiation xerostomia in patients with head and neck carcinoma. Laryngoscope 1996; 106:972-6. Frydrych AM, Davies GR, Slack-Smit LM, Heywood J. An investigation into the use of pilocarpine as a sialagogue in patients with radiation induced xerostomia. Australian Den J 2002;47 (3): 249-253. Epstein JB, Stevenson-More P. A clinical comperative trial of saliva substitutes in a radiation-induced salivary gland hypofunction. Special Care in Dentistry 1992;12(1):21-3. Van Loenen AC (red). Farmacotherapeutisch Kompas 2003. Amstelveen: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeraars, 2003. Nederlands Huisartsen Genootschap 200
