vruchtwater
Een kind in 't Moeders Lighaam met een weiagtige melk gevoed werdend, kan even na de geboorte, niet terstond zulke vaste spyse nuttigen gelyk een, die ouder van jar en is: daar om heeft den alwijsen Raad goed gedogt de vrouwen melk in haare Borsten te doen vlieten, om de tandloose Kindertjes op het gemakkelijkste te voeden. ... De reden daar van is klaar , om dat het kind, reeds van binnen het moederlyke voedsel gewoon is , zo dat het een groote V eranderinge zoude geven, indien men het kind aan een andere vreemde Soogster gaf, als zijn eigen Moeder. VERHANDELINGE VAN DE OPVOEDINGE EN ZIEKTEN DER KINDEREN STEPH. BLANKAART - Ph. & Med. Doctor, en Practizijn t' Amsterdam. T' AMSTERDAM By HIERONYMUS SWEERTS,
1684
HISTORISCHE MIJLPALEN < 1850: De "Homunculus" theorie. 1850: De cel als morfologische eenheid (Schleiden, Schwann). !! 1919: Chemische samenstelling van vruchtwater (Uyeno). 1949: Ontdekking van sex-chromatine (Barr).
1951: Sex-chromatine in vruchtwatercellen (Rosa). 1961: Bilirubinemeting in vruchtwater (Liley).
1971: Vruchtwaterphospholipiden: foetale longmaturatie (Gluck) 1972: !-foetoprotëine in vruchtwater: neurale buis defecten (Brock).
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
Amnionvocht volume (milliliters)
2000
p95
1500
p90
1000 gemiddelde
500
p10 p5
0 10
14
18
22
26
30
34
38
42
Zwangerschapsleeftijd (weken)
46
KLINISCHE EVALUATIE VAN HET VRUCHTWATERVOLUME 1. Indicator-dilutie technieken: de gouden standaard !
vb. Congo rood, para-aminohippuraat, gemerkt albumine, ...
2. Ultrasonografische methoden: !
a. subjectieve schatting van 'echovrije' zones
!
b. 'MVP': maximale verticale pocket: 1
! ! !
c. 'AFI': 'amniotic fluid index' of 4-quandrant-methode ! ! ! ! 5 - 25 cm (gemiddeld 16)
!
d. 3-dimensionele echografie= toekomst !
- 8 cm
Experimenten van Holterman 1924 Methyleenblauw aan moeder kort vòòr geboorte Kleurloos amnionvocht Baby plaste blauw postnataal “Foetale nieren secreteren niet zolang de foetus in de baarmoeder verblijft”
“Professor De Snoo heeft bewezen hoe dat bij inspuiting van saccharine in de amniosholte de hoeveelheid gedronken vruchtwater vermeerdert en in sommige gevallen van hydramnios, dit hydramnios vermindert”. Prof. Dr. Frans Daels Beginselen van de praktische verloskunde Derde uitgave, De Sikkel, blz. 388, 1942
300
OSMOTISCHE GRADIENT FOETUS - VRUCHTWATER
Osmolaliteit (mOsm/kg)
300 290
niet zwanger
290
280
moeder en foetus
280
270 Vruchtwater
260
255
250 240 -4
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 40 44
Zwangerschapsleeftijd (weken)
DRUK IN DE AMNIONHOLTE 1. vnl. bepaald door uteriene tonus, meer dan door intra-uterien volume. 2. neemt toe bij vorderende zwangerschap: plateau vanaf 2de trimester. 3. normale druk: 1 ! ! ! !
- 14 mmHg! !
!
! !
!
PH: 17 - 26 mmHg OH: < 1 mmHg
Toepassing ? OH alveolo-amniotische drukgradiënt daalt longvochtverlies stijgt
longhypoplasie
Amnio-infusie ?
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
BEHANDELING VAN POLYHYDRAMNION 1. Etiologisch. 2. Rechtstreekse foetale behandeling: ! ! foetale transfusie (anemie) !
digoxine (SVT)
3. Reductieve amniocentese (serieel): ! !
niet (?) zinvol bij eenlingzwangerschap (turn -over = 3 uur) wel bij TTTS (afname van amnionvocht druk)
4. Indomethacine therapie ! !
afname van de foetale diurese afname van de foetale longvocht efflux
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
SAMENSTELLING VAN HET VRUCHTWATER 98,5 % H2 O en 1,5 % (an)organische stoffen
BESTANDDEEL!
2de TRIMESTER!
3de TRIMESTER
Natrium (mEq/L)! !
!
135! !
!
!
120
Chloride (mEq/L)! !
!
108! !
!
!
108
Bartter syndroom
Glucose (mg/dl)!
!
!
65!
!
!
!
30
Chorio-amnionitis
Urinezuur (mg/dl)! ! Kreatinine (mg/dl)! ! Ureum (mg/dl)! !
! ! !
4! 1! 20!
! ! !
! ! !
! ! !
7 2 35
Maturiteit
NUT ?
INTRA-UTERIENE GROEIRETARDATIE EN VRUCHTWATER Interleukine-6 # TNF-! "
vrije vetzuren "
insuline # glucose #
Cadmium " Magnesium "
vruchtwater
EGF # IGF-BP-1 "
glycine / valine " PIIINP# 31P
of 1 H-NMR spectroscopie
1993: AZ, creatinine, glucose, org. zuren!
geen pre-analytische selectie specimen ongewijzigd
1994: longmaturiteit (PL)
in vivo (u)topische NMR-spectroscopie van het vruchtwatercompartiment ?
”Want eerst is de melk al te vet, wanneer men daar geen water by doet; en de reden is klaar, wanneer men eens siet, wat een dunnen voedsel de ongeboren kinderen in haar moeders lighaam gebruiken” Stephanus Blankaert 1684
VOEDINGSWAARDE VAN AMNIONVOCHT ? cfr. Stephanus Blankaart 1684
1989 Dierenexperiment slokdarmligatuur bij het foetaal konijn
Gewichtsreductie van 18 % na 6 dagen Darmvillusafwijkingen (corrigeerbaar door EGF)
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
MECONIAAL VRUCHTWATER
µ!"#$%#$ = sap van de klaproos of opium (Aristoteles): "meconiaal vruchtwater en de slapende pasgeborene".
1. 2de trimester (0,2 - 1 %): bloedpigment ipv meconium. 2. 3de trimester (6 - 10 %): meestal geen betekenis !
!
!
!
maternale infectieuse morbiditeit
3. Intrapartale meconiumlozing (1 - 18 %): ! ! !
! ! !
toegenomen sectio - rate CTG-afwijkingen en lage Apgar score = controversieel !
Meconium in vruchtwater is op zich geen aanwijzing voor foetale nood, maar wel een reden om met bijkomende middelen foetale nood op te sporen.
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
HISTORISCHE MIJLPALEN < 1850: De "Homunculus" theorie. 1850: De cel als morfologische eenheid (Schleiden, Schwann). !! 1919: Chemische samenstelling van vruchtwater (Uyeno). 1949: Ontdekking van sex-chromatine (Barr).
1951: Sex-chromatine in vruchtwatercellen (Rosa). 1961: Bilirubinemeting in vruchtwater (Liley). 1971: Vruchtwaterphospholipiden: foetale longmaturatie (Gluck) 1972: !-foetoprotëine in vruchtwater: neurale buis defecten (Brock).
VRUCHTWATER EN PRENATALE DIAGNOSTIEK AMNIONVOCHT Centrifugatie
! !
! !
! FOETALE CELLEN!!
SUPERNATANT
! Cytologisch onderzoek!
Celcultuur!
Enzymatisch onderzoek!
Cytogenetica!
Prenatale diagnostiek leeftijd van de moeder ! ! 80 % vorig kind karyotype anomalie! 7 % risiko voor X-gebonden ziekte ! 2 % risiko voor metabole ziekte! 2%
biochemisch onderzoek
DNA!!
Amniocentese: 14 - 16 w Chorionvillus biopsie: 8 - 12 w
pseudo-mosaïcisme contaminatie: moederlijk weefsel
RISICO EVALUATIE voor NEURALE BUIS DEFEKTEN (NBD) (1 - 7/1000 geboorten)
1956, Bergstrand: gestegen !-foetoproteïne in het vruchtwater bij foetussen met een open defect van de neurale buis: open spina bifida en encefalocoele.
Vruchtwaterpunctie (+US) bij gezin met gekend verhoogd risico: > 95 % detectie van NBD Cave: slechts 3 - 5 % van alle NBD gestegen !-FP in moederlijk serum bij NBD (MS-!-FP)
bij hoge frequentie (> 2/1000): bevolkingsscreening: 85 % detectie
RISICO EVALUATIE voor NEURALE BUIS DEFEKTEN (NBD) (1 - 7/1000 geboorten)
Bergstrand, 1956: gestegen ! 1- foetoproteine (!-FP) in vruchtwater bij NBD !
!
!
+ AChE + NSE (1994)
Cave: families met gekend verhoogd risiko: slechts 3 - 5 % van de NBD
!-FP in moederlijk serum (MS-!-FP) (2 x !) 'MoM '> 2.5: amniocentese (*) 3.4 % van alle onderzochte zwangerschappen en 85 % van de zwangerschappen met NBD zijn geassocieerd met een MS- !-FP spiegel > 2.5 MoM. Bij een geboorteprevalentie voor NBD van 2/1000, zullen voor iedere 10000 geteste zwangerschappen, er initieel 340 geduid worden als hoog risico en 17 van deze 340 (= 1/19) zullen inderdaad een foetus met NBD hebben (UK collaborative study). (*) MoM = "multiples of the median" van de controle populatie.
Het wiskundig biometrisch principe:
"REGRESSION TOWARD THE MEAN" (James, 1973)
Wanneer een meetwaarde zich weg van het populatiegemiddelde situeert, zal de tendens bestaan om naar dit centrum te bewegen wanneer de meting wordt herhaald.
Een 2de meting van MS-!-FP zal: !
de sensitiviteit ter detectie van neurale buis defecten verhogen. ! ! ! de sensitiviteit ter detectie van Down syndroom verlagen.
RISICO EVALUATIE voor DOWN SYNDROOM (trisomie 21) Merkatz (1984): lage MS-!-FP bij trisomie 21 (en 18) Amniocentese bij leeftijd van de moeder > 35 jaar (risico > 1/250): 80 % van de Down syndromen worden "gemist".
Combinatie van leeftijdsrisicoberekening en gedaald MS-!-FP:
40 % detectie van trisomie 21 ADDITIONELE MERKERS VOOR TRISOMIE 21: ! !
1987 : humaan chorion gonadotropine (hCG) gestegen; 1988: ongeconjugeerd oestriol (uE 3) gedaald
TRIPLE-TEST (!-FP + hCG + uE3): 60 % detectie van trisomie 21
CONGENITALE BIJNIERHYPERPLASIE (CBH) 21-hydroxylase deficiëntie (1/10.000)
CBH
risico foetus
cortisol ACTH androgenen
VIRILISATIE VAN DE VROUWELIJKE FOETUS (1/8)
CONGENITALE BIJNIERHYPERPLASIE (CBH) 21-hydroxylase deficiëntie (1/10.000)
Zwangerschap ACTH androgenen 3 - 4 w: dexamethasone (Dx) therapie geen virilisatie
14 - 16 w: AMNIOCENTESE (*) 17-0H-progesterone geslacht HLA-genotype (*) chorionvillus biopsie als alternatief
STOP DX indien mannelijke foetus (1/2) of gezonde vrouwelijke foetus (3/8)
VRUCHTWATER 1. Biofysische eigenschappen: volume, osmolaliteit, druk. 2. Te weinig vruchtwater: oligohydramnion. 3. Te veel vruchtwater: polyhydramnion. 4. Samenstelling. 5. Voedingswaarde ? 6. Meconiaal vruchtwater. 7. Prenatale diagnostiek en risicoschatting. 8. Vruchtwater en de ontwikkelingspsychobiologie.
VRUCHTWATER en de ONTWIKKELINGSPSYCHOBIOLOGIE ?
1. Als alcoholist geboren ? 1991 Chotro et al.: Prenatale alcoholcontaminatie van het vruchtwater bij rattefoetussen onderdrukt hun postnatale aversie voor alcohol.
2. Placentophagie in plaats van epidurale anesthesie ? 1990 Kristal et al.: Natuurlijke opioïd-gemedieerde peripartale analgesie wordt bij ratten significant versterkt door het drinken van vruchtwater en het opeten van de nageboorte (blokkeerbaar door opioïd-antagonist naloxone).
