fll
~
Vergoeding van AWBZ-zorg in Spanje. Materiële controle en onderzoek naar klanttevredenheid.
Amersfoort, 26 juni 2005.
1
Samenvatting Inleiding De A \VBZ kent sinds 1 januari 1992 de "Regeling Ziekenfondsraad Hulp in bijzondere omstandigheden". De regeling biedt de uitvoeringsorganen de mogelijkheid aan verzekerden de kosten die zijn gemaakt voor voor AWBZ-hulp in het buitenland te vergoeden. De uitgaven voor deze hulp voor m.n. de in het buitenland woonachtige AWBZ-gerechtigden nemen elk jaar toe. Voor thuiszorg is het voor 2004 geschatte bedrag: € 4.000.000. Aan één vrijgevestigd psychiater wordt voor deze groep ca € 100.000 vergoed. Van diverse bronnen, verzekerden, hulpverleners in Spanje en andere zorgverzekeraars zijn signalen ontvangen over oneigenlijk gebruik van deze regeling in Spanje. Er zouden meer uren worden gedeclareerd door thuiszorgorganisaties en psychiater, dan daadwerkelijk aan zorg gegeven. Reistijd zou als zorgtijd worden beschouwd. Verder zouden thuiszorgorganisaties klanten werven met het vooruitzicht dat bij hen geen eigen bijdrage zou hoeven worden betaald. Deze signalen zijn serieus genomen, maar in de praktijk bleek het uitermate lastig verschrijving en fraude te bewijzen. Verzekerden bleken niet bereid de mondeling/telefonisch gemelde klachten schriftelijk te bevestigen en concreet de gewraakte declaraties aan te wijzen. Kennelijk is men zo afhankelijk van zorg, dat men niet het risico wil lopen door een klacht over de instelling de zorg te verliezen. Zorgverlenende instellingen deden klachten af als geroddel door de concurrent, verwarring bij de betrokken cliënt etc. Agis heeft in 2003 al wel van de thuiszorginstellingen geëist, dat ze bij de declaratie een door de cliënt getekende urenlijst overlegden. Er bestaat gerede twijfel over de juistheid van deze lijsten. Bij een aantal thuiszorginstellingen is in 2003 gestart met restitutie aan de verzekerde. Op advies van onze eigen juristen is dit weer gestopt toen bleek dat de cliënten de thuiszorginstellingen machtigden om de declaratie namens hen in te dienen. Om voornoemde redenen is er na overleg met CVZ besloten bij de verzekerde zelf langs te gaan en deze expliciet naar de kwaliteit en kwantiteit van de ontvangen zorg te vragen en deze gegevens vervolgens naast de declaratiegegevens te leggen. Het onderzoek is aangevuld door een "rondje" langs de diverse hulpverleners en organisaties en een bezoek aan de verpleeghuizen ter controle van de indicatiestelling voor de intramurale zorg.
Werkwijze Agis Zorgverzekeringen heeft een extern bureau gevraagd bij een geselecteerde groep verzekerden in Spanje langs te gaan en hen te vragen naar hun oordeel over de zorg, over het aantal ontvangen uren zorg en over de betaling van de eigen bijdrage. Naast de controle bij de cliënten thuis zijn in dezelfde periode de instellingen aan de Costa Blanca bezocht en is met hen naar aanleiding van een tevoren toegestuurde vragenlijst de organisatie van de instelling besproken. Deze thuiszorgorganisaties leveren behalve thuiszorg ook nog verzorgingshuis- en verpleeghuiszorg middels onderaanneming, Daarom zijn ook de verpleeghuizen, waar de thuiszorgorganisaties cliënten hebben "geplaatst" bezocht teneinde een oordeel te krijgen over de volgende aspecten: is de indicatiesteHing confonn de zorgbehoefte, hoe is de kwaliteit van de zorg, hoe de organisatie van de zorg, wat is de rol van de thuiszorgorganisatie in de behandeling, en hoe zijn de financiële aspecten geregeld tussen thuiszorg en insteiling.
2
1A
Tenslotte is gesproken met de Nederlandse psychiater (materiele controle) en met een nieuwe aanbieder van psychiatrische zorg GGZ~Spanje. Deze laatste levert thans nog geen declarabele zorg.
Resultaten. A. Onderzoek bij cliënten. Aan de Costa Blanca, de Costa del Sol en op Mallorca zijn 51 verzekerden (ca de helft van de in die gebieden woonachtige gebruikers) thuis bezocht. De zorg wordt aan hen geleverd door in totaal 7 thuiszorgorganisaties, 1 aan de Costa del Sol en op Mallorca (beide hebben een gezamenlijk administratiekantoor in Nederland) en de rest aan de Costa Blanca. Het merendeel van de verzekerden is zeer tevreden over de geboden thuiszorg. Veel verzekerden voelen zich volkomen afhankelijk van hun zorgverleners en aarzelen bij het beantwoorden van vragen die als controle op de geleverde uren zorg worden ervaren. Niettemin is een betrouwbare indruk van de daadwerkelijk geleverde zorg verkregen. Met enige regelmaat blijken verzekerden minder uren te ontvangen dan geïndiceerd en gemachtigd en worden er meer uren gedeclareerd dan gegeven. Dat verzekerden niet klagen over te weinig hulp betekent o.i., dat de indicaties te ruim zijn geweest. Hulp door een goedkope werkster wordt steevast als huishoudelijke verzorging geïndiceerd en gedeclareerd. Vele verzekerden betalen geen eigen bijdrage. De hulpverlenende instantie compenseert dit waarschijnlijk door minder uren te geven dan te declareren enlof minder gekwalificeerd en dus goedkoper personeel in te huren dan in rekening wordt gebracht. Tijdens afwezigheid van verzekerden (ziekenhuisopname en bezoek aan Nederland) declareert de thuiszorgorganisatie de zorg vaak gewoon door aan de hand van de afgegeven machtiging. Een exacte omvang van de wel gedeclareerde en niet verleende zorg is op grond van het onderzoek niet te geven. Een voorzichtige schatting is 10 a 20% van de totale kosten. Aan de Costa del Sol, op Mallorca en bij Flor aan de Costa Blanca doen zich de grootste problemen voor. B. Thuiszorgorganisaties. Aan de hand van de vragenlijst, die tevoren was verstuurd, is gesproken met de leidinggevenden (directies) van de thuiszorginstellingen aan de Costa Blanca. De ondememingsvonn van alle thuiszorginsteUingen is de Sociedad Limitada (SL), de Spaanse BV. De eigenaren zijn tevens directeur.Sommige medewerkers zijn in vaste dienst, sommige werken als freelancer.De SL is verplicht een financiële rapportage te verstrekken aan de Registro Mercantil (Kamer van Koophandel).Geen van organisaties presenteert een openbaar jaarverslag. Ondanks herhaald verzoek is aan ons nog nimmer een jaarverslag toegestuurd. De rapportage aan de Registro Mercantil is puur financieel en geeft geen inzicht in de bedrijfsvoering. Geen van de organisaties heeft een cliëntenraad, Thuiszorg Costa Blanca (TZCB)
houdt klanttevredenheidsenquetes.Er zijn geen (onafhankelijke) klachtencommissies.
Problemen worden zo veel mogelijk direct opgelost door de directie.
De organisaties aan de Costa Blanca adverteren wekelijks in de Nederlandse bladen
ter plekke ('"Hallo" en Week"). Zorgkantoor Joannes de Deo brengt maandelijks
een informatieblad over welzijn en geJwnldhleiG
3
tIl;
~
De organisaties kennen geen vastgelegd kwaliteitssysteem. De TZCB heeft een scholingsprogramma voor zijn personeel. Indicaties voor thuiszorg en verpleeghuiszorg worden i.h.a. door de organisaties zelf opgesteld en voor akkoord getekend door een daartoe aangezochte arts De restitutieregeling vereist alleen een verklaring van een onafhankelijk arts. Agis heeft al enkele jaren geleden de cliënten/hulpverleners verplicht gebruik te maken van een door ons ontwikkeld indicatiefonnulier, om het uitvoeringsorgaan in staat te stellen althans globaal de juistheid van de geïndiceerde zorgvormen en -uren te beoordelen. De afspraken met de verzorgings- en verpleeghuizen, waar de thuiszorgorganisaties de intramurale zorg hebben ondergebracht zijn op 1 uitzondering na niet schriftelijk vastgelegd. De thuiszorg Costa del Sol blijkt verpleeghuiszorg te leveren in eigen regie, zonder dat wij ooit een indicatie voor verpleeghuiszorg hebben bevestigd. Kennelijk is sprake van verpleeghuiszorg die als thuiszorg wordt verstrekt. De verpleeghuiszorg in onderaanneming is relatief duur. Ruim 25% van de uitgaven aan verpleeghuiszorg blijft bij de thuiszorgorganisaties. In kwalitatieve zin is er soms een verklaring voor (opplussen van de zorg in het verpleeghuis door de thuiszorgorganisaties tot een niveau dat vergelijkbaar is met de Nederlandse situatie). Kwantitatief is er geen enkele onderbouwing. De individuele controle van patiënten in verzorgingshuis en verpleeghuis (vergelijking aangevraagde c:;n geaccordeerde indicatie met de feitelijke zorgbehoefie) levert geen grote discrepanties op, hoewel in een enkele casus bij een pati~nt met verpleeghuiszorg een verzorgingshuis wellicht ook zou hebben volstaan (m.n. bij Zorgservice Flor). C. Geestelijke gezondheidszorg
Vrijgevestigd psychiater.
Aan de Costa Blanca is één Nederlandse psychiater vrijgevestigd.
Hij geeft ambulante psychiatrische zorg op diverse locaties en zo bij cliënten
in huis.Daarnaast neemt hij voor crisisinterventie patiënten op in wordt geen psychotherapie gegeven. Over deze psychiater zijn veel klachten binnengekomen, vooral van andere hulpverleners in het gebied, van verzekerden en van andere zorgverzekeraars. psychiater zou te weinig afstemmen met andere hulpverleners, er zouden huisbezoeken en consulten zijn gedeclareerd terwijl er alleen telefonisch contact is geweest en de psychiater zou zijn eigen omzet genereren door maar te blijven langskomen. Het belangrijkste doel van het bezoek aan de psychiater was de controle op de juistheid van de declaraties. Deze controle bleek onmogelijk. De psychiater heeft geen papieren dossiers, er overzichtelijke agenda. geen schriftelijke verwijzingen, er is De patiëntendossiers bestaan per patiënt een elektronisch bes:tarl.à (WORD belumtdellphm en vpr,npy met een document), een en
4
kort (enkele regels) verslag. Uit dit dossier is niet op te maken wie de verwijzer was, of verzekerde het spreekuur heeft bezocht, of de psychiater de verzekerde heeft .bezocht, of dat er telefonisch contact is geweest. In slechts 1 geval kon een verschrijving worden bewezen, een behandelcontact was gedeclareerd op de dag na .overlijden van de betrokken verzekerde. Dossiers van overleden of niet meer in behandeling zijnde verzekerden zijn niet meer beschikbaar. Opvallend is dat de dossiers niet op naam van de verzekerde, maar op naam van het betalende uitvoeringsorgaan zijn gerangschikt. Geconcludeerd moet worden dat alleen de verzekerde kan aangeven of een gedeclareerde consultatie ook werkelijk heeft plaats gevonden. Tevoren was ingeschat, dat een dergelijke controle, gezien de populatie, waarschijnlijk geen betrouwbare infonnatie zou opleveren, zodat deze verzekerden niet in de huisbezoeken zijn meegenomen. Inmiddels heeft Agis de psychiater verplicht declaraties van opgenomen verzekerden te laten lopen via het ziekenhuis, waarbij het ziekenhuis controle kan uitoefenen op de juistheid van de declaratie. Analoog aan de situatie beschreven bij de thuiszorg is vergoeding alleen aan de verzekerde geen optie, als de verzekerde de psychiater heeft gemachtigd de declaraties namens hem in te dienen. Nader onderzoek naar een betere controle is gewenst.
Conclusie. In Spanje is werkende weg een situatie ontstaan, die voor de cliënten adequate tot goede zorg oplevert, en die voorkomt dat geëmigreerde Nederlanders vanwege hun zorgbehoefte naar Nederland moeten terugkeren. Anderzijds zijn er vele signalen van misbruik van AWBZ-geld. Het ontbreken van budgettering, de wens om de verzekerde zo veel mogelijk ter wille te zijn, het ontbreken van een goed indiceringinstrument, de grote afstand e.d. lijken er toe te hebben bijgedragen, dat ruimer dan noodzakelijk wordt geïndiceerd, dat er een discrepantie is tussen geboden uren zorg en de gedeclareerde, en dat thuiszorgorganisaties verzorgingshuis- en verpleeghuiszorg leveren, waarbij de kosten van die brugfunctie hoog zijn en voor een belangrijk deel niet transparant. Het onderhavige onderzoek heeft de signalen terzake bevestigd.
De regeling mbt de restitutie van kosten gemaakt voor (AWBZ-)zorg in het buitenland is nauwelijks handhaafuaar. Voor de indicatiesteHing is slechts een verklaring van een arts, niet zijnde de behandelaar, noodzakelijk. In de praktijk wordt geïndiceerd door de organisatie die ook de zorg levert. Deze creëert daarmee zijn eigen omzet. De arts zet nog wel een. handtekening. De cliënt is gezien. zijn gezondheidssituatie sterk afhankelijk van de hulpverlener en zal niet durven protesteren bij gebleken verschrijvingen/fraude. Eventuele terugvordering van teveel betaalde kosten mogelijk nadelige gevolgen op voor de betrokken verzekerde. De cliënt heeft doorgaans geen direct financieel belang bij een beperking van het aantal gei'ndiceerde uren, omdat vaak de minimale bijdrage verschuldigd De door ziekte toenemende gevoelens van van hullpverlt::ne:rs zeer waarderen, te
Vanuit Nederland is toezicht op een correcte indicatiestelling vrijwel onmogelijk Het ontbreken van (verplichte) contracten met hulpverleners beperkt de relatie tussen hulpverlener en uitvoeringsorgaan tot die van een betaalrelatie. De vrijheid van verzekerde om gebruik te maken van de hulpverlener van zijn keuze en het in sommige situaties bestaan van een monopolie beperken de mogelijkheden van het uitvoeringsorgaan malafide organisaties uit te sluiten.
Aanbevelingen. Naar aanleiding van het onderzoek zal Agis als uitvoeringsorgaan de betrokken hulpverleners
moeten confronteren met de bevindingen.
Bewijsbare onterechte declaraties zullen moeten worden teruggevorderd.
Er zal een strengere controle op de indicatiestelling moeten plaatsvinden, nu blijkt dat
verzekerden tevreden zijn met de ontvangen zorg terwijl minder uren zorg worden gegeven
dan is geïndiceerd (en gefactureerd). Bij de thuiszorginstellingen die de meeste "fouten"
maken zullen op korte termijn een aantal herindicaties moeten plaats vinden.
Tenslotte. De voorgenomen afschaffing van de AWBZ-vergoedingsregeling voor in het buitenland woonachtige verzekerden onder handhaving van de Regeling Zorg buitenland ZFW en AWBZ leidt mogelijk tot een verdere bevordering van het "illegaal" verblijven in het buitenland. Het aantal in Spanje woonachtige Nederlanders (ca I5.000) is maar een fractie van de Nederlanders (ruim 100.000?) die feitelijk ook in Spanje wonen, maar formeel hun domicilie nog in Nederland hebben. Restitutie van in het buitenland gemaakte kosten, of dit nu extramurale AWBZ-zorg is, of extramurale zorg in het kader van de ziekenfondsverzekering/ZVW is een hachelijke en fraudegevoelige onderneming, als deze moet worden uitgevoerd op basis van indicaties, en declaraties, die niet voortvloeien uit een in het land van verblijf geformaliseerde praktijk. Het toenemende gebruik van zorg over de grens zal dan ook leiden tot een toenemend probleem bij de controle op de juistheid van de voor restitutie ingediende declaraties.
Verantwoording Het onderzoek bij de verzekerden thuis is uitgevoerd door VIDI, Eibergen.
Onderzoek bij instellingen en samenvattend verslag: Jan de Jong, adviserend geneeskundige
bij Agis Zorgverzekeringen.
6
