Véralvadás-zavarok kezelése és vérpótlás a sebészetben dr. Papp András
Haemostasis Ahhoz, hogy a vér és a vérkeringés élettani funkcióit elláthassa, a vérnek mindaddig, amíg a vérkeringésben van, folyékonynak kell maradnia. Amint az érrendszer megsérült, meg kell alvadnia, a későbbiekben pedig az elzárt érszakaszokat újra átjárhatóvá kell tennie. A folyékonyan maradást az áramlás, a vér összetétele, az endothel és az inhibitorok, az alvadást a sérült szövetekből származó thromboplasticus anyagok, a thrombocyták, és a plasmaticus alvadásfaktorok, az eret elzáró fibrinthrombus feloldását pedig a fibrinolysis biztosítja. A folyamat egészét nevezzük haemostasisnak. Alapismeretek Az érfal intimájában az endothelsejtek határolják el a vérben keringő thrombocytákat és alvadásfaktorokat a subendotheliumban lévő alvadás-aktív adhéziós fehérjéktől. Az endothel egymással ellentétes funkciókat teljesít. Procoagulans aktivitás: alvadáskészséget fokozó fehérjéket termel (pl:„szöveti faktor” (TF),von Willebrand faktor (vWF)), receptorok expresszálódnak rajta különböző alvadási faktorok számára (pl: FX, FIX, FVIII, thrombin, stb). Anticoagulans aktivitás. Az endothel haemostasist gátló ill. a fibrin oldását elősegítő anyagok sorát is tárolja vagy termeli. Ilyenek pl: prosztaciklin (PGI2), mely a thrombocytaaggregációt gátolja; a nitrogén-monoxid (NO), mely értágító; valamint a thrombocytaadhaesiót gátló, a fibrinolysist fokozó szöveti plazminogénaktivátort (t-PA), stb. Az endothel sérülése serkentő és gátló stimulusok túlsúlyától függően megbonthatja a véralvadás egyensúlyát és legtöbbször thrombosis-készséget okoz. A primer haemostasis a véralvadás első lépéseit jelenti, mely thrombocytafüggő folyamat. A thrombocyták élettartama 7-10 nap, a normális thrombocytaszám 150-400 G/l. Felszínüket glükoprotein (GP) külső réteg borítja, mely rendkívül fontos a thrombocyták adhéziójához és aggregációjához. A thrombocyta plazmamembránja szolgáltatja az alvadási reakciókhoz nélkülözhetetlen foszfolipid felszínt. Az aktiválás a thrombocyta felszíni glükoprotein receptoraihoz kötődött, a thrombocyták aktivációját kiváltó ún. agonisták hatására indul el (ADP, thrombin,, PAF-platelet activating factor, stb.). Ennek során a thrombocyták először alakváltozáson mennek át, a sérülés helyén lefékeződnek, rágördülnek a károsodott felszínre és kiterülnek. A következő lépésben a thrombocyták endothelsérülés helyére sereglenek, majd kitapadnak a sérül érfalhoz a vWF segítségével, ez az adhézió. (A vWF szerepe: a thromocyta aggregáció és kitapadás, valamint a FVIII védelme a lebomlástól) Ezt követően a thrombocyták egymáshoz kapcsolódnak, melyet aggregációnak nevezünk. Először létrejön a reverzibilis, majd az irreverzibilis aggregáció. Az aggregálódott thrombocyták, melyeket a sérülés helyére a von Willebrand
faktor horgonyzott ki, és az őket összekötő fibrinből áll a thrombocytarög vagy primer thrombus. A thrombocyták hatására következik be az alvadék retrakciója. A thrombocytarög köré a véralvadási faktorok aktiválódásának segítségével kialakul a fibrin alvadék. Ezt a folyamatot szokták szekunder haemostasisnak nevezni. A plasmaticus alvadásaktiváció. A sérülés helyén szabaddá váló kollagén a vWF-al és az oda kötődött thrombocytákkal olyan felszínt hoz létre, melyen a plasmaticus alvadásaktiváció megindul. (Az aktivált formát a faktor neve után írt kis „a”-val jelöljük.) A plasmaticusaktivációjának egyik útja az extrinsic, a másik az intrinsic út. A kettő a FX aktiválásánál találkozik, ettől kezdve „közös” útról beszélünk. Extrinsic út. Ennek során az endothelsérülésnél kiszabadult szöveti faktor (TF) aktiválódik és komplexet képez az aktivált FVII-al. Ez a komplex direkt aktiválja a X-es faktort. A TF/FVII komplex ezen túlmenően az ún. intrinsic úton működő FIX-et FIXa-é segíti átalakulni.(kereszt aktiváció) Az extrinsic út egy gyorsan zajló, nagyon effektív aktiváció, mely elsősorban az elvérzés ellen védi a szervezetet, de ez okoz thrombosist műtétek alatt is. Az extrinsic út működéséről elsősorban a prothrombinidő meghatározása tájékoztat. Az intrinsic út több lépcsőből áll, mint az extrinsic út és lassúbb. Az első lépés in vivo a thrombin hatására történő FXI aktiválás. Az így létrejött FXIa aktiválja FIX-et. Az intrinsic út következő fontos fehérjéje a FVIII, melyet szintén a thrombin aktiválja FVIIIa-vá. A FIXa, és a FVIIIa mint kofactor, a thrombocyták felszínén az inaktív FX-t FXa-vá hasítja. Ennél a lépésnél találkozik az extrinsic az intrinsic úttal, ezért innen már csak egy, az ún. közös alvadási útról beszélünk. A közös úton a FXa hatására a prothrombin thrombinná alakul. Az így képződött thrombin képes fibrinogént fibrinné konvertálni. A FXIIIa kereszt köti a fibrint és védi a fibrinolysistől, így kialakul a stabil fibrinrög, mely képes a vérző eret a gyengébb thrombocytathrombussal együtt véglegesen lezárni. Az intrinsic utat elsősorban az „aktivált parciális thromboplastin idő”-vel (aPTI) teszteljük. Egy hét után a thrombus szervülni kezd és csökkennek benne az oldódást elősegítő anyagok, ezért fibinolyticus kezelés ritkán eredményez már teljes oldódást. A thrombocytafüggő primer és a plazmafaktorfüggő szekunder haemostasis időben és térben egymással párhuzamosan zajlik, egymástól nem elválasztható. Az artériás rendszerben a thrombocyta dominanciájú „fehér thrombus”, míg a vénás rendszerben, a főleg fibrinből és vörösvértestekből álló „vörös thrombus” dominál. A fibrinolysis legerélyesebb aktiválója maga a fibrin. A fibrint és a fibrinogént a plazmin bontja fokozatos hatásokkal ún. fibrindegradációs termékekre. A keringésben nincs plazmin, csak plasminogén, mely egy proenzim, és amelyet plazminogén aktivátorok alakítanak át plazminná. A plazmin a fibrinogént először nagyobb polipeptid fragmentumokra (x és Y) hasítja, majd ez tovább bomlik kisebbekre (D és E), ezek közé tartozik a két összekapcsolt Dfragmentum, a D-dimer, mely csak fibrinből származhat (fibrinogénből nem). Jelenléte bizonyítja, hogy a szervezetben van thrombusképződés. A D-dimernek a diffúz intravascularis
koaguláció diagnosztikájában és a mélyvénás thrombosis, továbbá a tüdőembolia kizárásában és hasi vascularis katasztrófák diagnosztikájában van szerepe. A fibrinolysis – ha kórosan fokozódik, pl. DIC-ben -, képes más alvadásfaktorokat és egyéb fehérjéket is oldani, mint pl. a fibrinogént, a FVIII és a FV faktorokat. A thrombus mesterséges oldására is plazminogén aktivátorokat használunk, ilyen a streptokináz, az urokináz és a rekombináns t-PA. A vasoconstrictio. Az érsérülés azonnali érösszehúzódást vált ki, nemcsak a sértett érben, hanem a környező kis erekben is, ez védi a szervezetet az elvérzés ellen. Az áramlás átmeneti lassulása vagy megszűnése miatt stasis alakul ki, mely lehetővé teszi a thrombocyták és a plasmaticus alvadásfaktorok aktiválását és a sérülést lezáró thrombus kialakulását.
Veleszületett coagulopathiák
Haemophilia A és B Az X kromoszómához kötött, recesszíven öröklődő vérzékenység férfiakon manifesztálódik, a nők kondukturok. A kondukturok 2-5%-a vérzékeny, szülés, műtét, sérülések hatására lép csak fel vérzés. A VIII-as faktor veleszületett hiánya vagy funkcionális elégtelensége esetén „A” haemophiliáról, a IX-es faktor veleszületett hiánya vagy funkcionális elégtelensége esetén pedig „B” haemophiliáról beszélünk. A haemophiliások 85%-as „A”, 15%-as „B” típusú. A FVIII felezési ideje: 8-12 óra, a FIX felezési ideje: 16-18 óra. Tünetek: A vérzés súlyossága arányos a reziduális faktor aktivitással. (1% alatti súlyos, 1-5% középsúlyos, 5-30% enyhe, vagy mérsékelt haemophilia) Súlyos haemophilia esetén már újszülött korban kialakulhat köldökvérzés és intracranialis vérzés. A haemophiliára az ízületi bevérzések a legjellemzőbbek, ez akkor kezdődik, mikor a gyermek feláll és terheli az ízületeit. A vérzékenység a serdülőkorban a legkifejezettebb, azt követően lassan mérséklődik. A mai diagnosztikus és gondozási rendszerben az enyhe haemophiliások okoznak gondot, akiknél csak trauma, ill. műtét hatására alakulnak ki nagy haematomák, belső szervi vérzések, vagy súlyos műtéti utóvérzés. A diagnosztika alappillére: a családi kórtörténet, a beteg anamnézise és a laboratóriumi vizsgálatok. Laboratóriumi vizsgálatok: a teljes vér alvadási idő ↑, az aPTI ↑, vérzési idő és PI normális. A-típusú haemophiliában a FVIII:C aktivitása, B-típusú haemophiliában az FIX:C aktivitása csökkent. Terápia:
„haemophiliás elsősegély”: közvetlenül a sérülés után korai szubsztitúció szükséges (20-30 NE/kg FVIII-, ill. FIX-faktorkoncentrátum) „kontrollált otthoni kezelés” formájában, emellett ágynyugalom, nyomókötés, jeges borogatás javasolt. „Prophylacticus” kezelés. A megelőzést az első ízületi bevérzés után kell elkezdeni és kb. 2 éves kortól a felnőttkorig fenntartani, ill. amíg a betegnek erre szüksége van és hajlandó ezt magának beadni. A dózis FVIII, vagy FIX-ből 20-30 NE/kg heti 2-3 alkalommal Antifibrinolyticus kezelés 24-48 óráig mindenképp, majd a vérzés, ill. műtét nagyságától függően 4-7 napig Exacyl® (500mg 5ml-es mennyiség 2-3 részre elosztva i.v. vagy 2-4 g 2-3 részre elosztva ivóoldat vagy tabletta formájában. Haematuria esetén ágynyugalom, bő folyadékbevitel, a vizelet lúgosítása. Fájdalomcsillapítás nem szteroid gyulladás-gátlókkal történik Fizioterápia. Kezdetben jeges borogatás, a fájdalom megszűntével izometriás gyakorlatok, majd passzív mozgatás, felszívódást fokozó eljárások: „felmelegedő” borogatás, majd párakötés, fiziotherapia, aktív torna, rehabilitációs izomerősítés. Kis műtéti beavatkozásoknál 30%, közepes műtéteknél 50%, nagy műtéteknél 100%-os VIIIas, ill. IX-es faktroaktivitás fenntartására kell törekedni. Tervezett nagy műtétek előtt a hematológus konzílium és a perioperatív faktorpótlás megtervezése elenegedhetetlen.
Von WILLEBRAND-betegség Etiopatogenezis. A von WILLEBRAND faktor (vWF) molekuláris defektusán alapuló és a leggyakoribb veleszületett vérzékenység. Gyakoribb, mint az A-haemophilia, autosomalis, dominánsan öröklődik, azaz mindkét nemben jelentkezhet. A vérzékenység oka a vWF –génben létrejött mutáció. A vWF betegségben (vWB) a FVIII szintézis normális, de a FVIII hamar lebomlik a kóros vagy csökkent vWF miatt. Emellett a vWF hiányában a thrombociták aggregációja is csökken. A tünetek lehetnek enyhék, súlyosabbak életet veszélyeztetők. Főleg bőr- és nyálkahártyavérzéseket okoz Súlyos esetekben fiatal kortól jelentkeznek, enyhébbekben később, gyakran csak foghúzás, műtét, sérülések vagy az első menstruáció alkalmával. Diagnosztika. Kórjelző vizsgálatok: standarizált vérzési idő↑, aPTI↑, ristomycin indukált thrombocytaaggregatio
Terápia. A sebésznek hematológus konzíliumot kell hívni, ha vWB-ben szenvedő beteget kell operálnia, mert a betegség típusától is függ a szubsztitúcióra használható faktor mennyisége. DDAVP (desmopressin, szintetikus vasopressin analóg), mely vasoconstrictív hatásával az endothelből vWF-t szabadít fel, a faktorszintet 3-5-szörösére emeli. Az enyhe, spontán vérzékenység kezelhető ezzel, foghúzáshoz vagy kis sebészeti beavatkozáshoz faktorpótlás helyett adható. A faktorpótlás a vérzés típusától, nagyságától és a sebészeti beavatkozás fajtájától is függ. Rendelkezésre áll plazmaeredetű, nagy vWF-tartalmú FVIII készítmény (Haemate-P®), és hozzáférhető már rekombináns technikával előállított csak vWF-t tartalmazó készítmény is. Emelett fontos a lokális vérzéscsillapítás: fibrinszivacs, fibrinragasztó,nyomókötés. Antifibrinolyticus kezelés: 24-48 óráig mindenképp, majd vérzés, ill. műtét nagyságától függően 4-7 napig Exacyl®.
Szerzett coagulopathiák
Májbetegségek okozta haemostasiszavarok Számos haemostasisfaktor, így a II-es, VII-es, IX-es, X-es (az ún. K-vitamin-dependens faktorok) mellett az V-ös, a fibrinogén, a XIII-as plazmafaktor, a plazminogén, az alfa2antiplasmin az antithrombin, a protein-C, és protein-S egyaránt a májban képződik. Érthető, hogy a májbetegségekben ezek képződése csökken, ezért elsősorban coagulopathiás alvadászavar jön létre. Kórjelző vizsgálatok: Az alapbetegségre utaló laboratóriumi paraméterek (GPT, gamma-GT, alkalikus foszfatáz, szérumbilirubin) mellett: prothrombin↓, thrombocytaszám↓, V-ös faktor↓, antithrombin↓ és protein-C↓, aPTI↑ Terápia. A kiváltó okot képző alapbetegség vagy a kiváltó ok befolyásolása elsőrendű feladat. A haemostasis faktorok szubsztitúciója céljából FFP-t adunk 10-20 ml/kg/die. Súlyos vérzés és prothrombincsökkenés esetén prothrombin koncentrátum szükséges (600 NE a prothrombin aktivitást kb. 20%-al emeli). Hypoxiával járó anaemia esetén vörösvérsejt-pótlás a hypoxia szűnéséig. Thrombosissal kísért májbetegség esetén 70% alatti antithrombin értéknél antithrombin koncentrátum adható 100% feletti érték eléréséig.
DIC Meghatározás. A disseminalt intravasalis coagulatio mindig második betegség, két formája van, az akut és a krónikus. Az acut DIC thrombohaemorrhagiás kórkép.
Kiváltó alapbetegségek és tényezők közül a legfontosabbak: Sepsis/súlyos infekciók, szülészeti és nőgyógyászati szövődmények (halott magzat szindróma, magzatvíz-embolia, stb.), malignómák, kiterjedt szövetdestrukciók (polytrauma, neurotrauma, súlyos pancreatitis), súlyos toxikus vagy immunológiai reakciók (kígyóméreg, transzfúziós reakció, transzplantátumok kilökődése, súlyos égés) Patogenezis. Az akut DIC kialakulásában kulcsfontosságú a szöveti faktor aktiválódása. A folyamat a haemostasis extrinsic majd intrinsic útjának és a thrombocytáknak gyors és generalizált aktivációja következtében alakul ki, mely meghaladja az inaktiváló rendszer kapacitását. Ennek eredményeként fibrinkiválás történik a kis erekben. Ebben a folyamatban az alvadási faktorok felhasználódnak., ezért vérzékenység is kialakul. Ezt még fokozza az ehhez csatlakozó reaktív fibrinolysis fokozódás. Végül a fibrin thrombusok okozta sokszervi dysfunkció, majd sokszervi károsodás okozza a betegség fatalis végkimenetelét. Ritka kórkép és ha időben nem történik hatékony beavatkozás, nagy mortalitással jár. Klinikai lefolyás, tünetek. Az egymásba folyó kórtani és klinikai eseményeket didaktikailag célszerű időszakokra osztani.
Az I. stádium a hypercoagulatio, az intravasalis thrombinaktiválódás időszaka. Nincsenek még klinikai tünetek, a progressziót a thrombocytaszám és a prothrombinszint csökkenése jelzi először.
A II. stádiumban jellemző a vérzékenység az alvadásfaktorok felhasználódása miatt. Generalizált vérzések láthatók A klinikai kép megítélését a vérzékenység és a szervek funkciózavara nehezíti. Kórjelző laboratóriumi paraméterek: thrombocytaszám↓, fibrinogén ↓, V-ös, VIII-as, XIII-as faktor gyorsan ↓, aPTI és PI↑, az FDP és D-dimer –teszt pozitívvá válik. A TI jelentősen megnyúlik a fibrindegradációs termékek miatt
A III. stádiumot a haemostasis teljes összeomlása és súlyos vérzések jellemzik. Ezzel egyidejűleg fokozódik a mikrothrombus-képződés a szöveti hypoxia, mely sokszervi elégtelenséget okoz. Innen a folyamat már gyakorlatilag visszafordíthatatlan.
A terápia. A DIC mindig második betegség, ezért prognózisa az alapbetegség kezelésétől, ill. kezelhetőségétől, valamint a DIC súlyosságától és az inhibitor rendszer kapacitásától függ. A DIC-et meg kell előzni, ez csak úgy lehetséges, ha gondolunk rá. Az I. stádiumban a folyamat visszafordítható az alapbetegség kezelésével és szükség szerinti thrombosis-profilaxissal. A II. stádiumban a kezelés mindig betegre szabottan, az alapbetegségnek megfelelően kell hogy történjen, ezért sincsenek nemzetközileg elfogadott egységes irányelvek. Vérzés esetén támogató kezelésre kell törekedni, tehát anaemiánál vörösvértest-koncentrátum adásával, thrombocytopenia esetén thrombocytapótlással. A felhasználódott alvadásfaktorok pótlását
meg kell kezdeni friss fagyasztott plazma adásával. Az FFP-vel egyidejűleg mindig kisdózisú heparinkezelést kell indítani, mely nem teszi a beteget vérzékennyé, csak segít az alvadásaktiváció mérséklésében és gátolja a DIC progresszióját. A kezelés sikeréhez 24 órában működő laboratórium és a következő alvadástesztek naponta többszöri ismétlése szükséges: thrombocytaszám, PI, aPTI, D-dimer, fibrinogén. Naponta 1x AT-meghatározás (vagy PC-aktivitás mérése) kívánatos. A súlyos DIC mortalitása ma is 50%. A krónikus DIC-ben kisebb mennyiségű szöveti faktor szabadul fel, mely nem vezet jelentős thrombinképződéshez, így nem alakulnak ki a fenti súlyos eltérések, leggyakrabban vénás thromboemboliával találkozunk.
Thrombocytopeniák A thrombocytopeniák hátterében az esetek túlnyomó részében belgyógyászati, ill. hematológiai betegségek állnak. Thrombocytopeniáról beszélünk 100 000/mm3+ alatt. Vérzések 50 000/mm3+ alatt fordulnak elő, „kritikus szintnek” a 10-20 000/mm3+-nél kisebb thrombocytaszámot tekintjük. Etiológia, osztályozás. A keringő vér thrombocytáinak csökkenése bekövetkezhet csökkent képzés és fokozott elhasználódás révén. A csökkent thrombocytaképzés nagyon ritkán veleszületett, sokkal gyakoribb viszont szerzett betegségek következtében: csontvelői sejtképzés elégtelensége, aplasticus anaemia, leukémiák, stb. A fokozott thrombocytleépüléssel, ill. –elhasználódással járó betegségek lehetnek nem immunológiai ok miatt bekövetkező (pl: a DIC-hez, a splenomegáliához, a haemolysishez társuló thrombocytopeniák), illetve immunológiai okkal magyarázható betegségek (immunthrombocytopenia (ITP), heparin okozta thrombocytopenia (HIT), stb). Immunthrombocytopeniás purpura (ITP) A thrombocyták számának csökkenésével, megrövidülésével járó autoimmun betegség.
funkcióik elégtelenségével, élettartamuk
Tünetek: petechiák, purpurák, suffusiok a bőrön és a nyákahártyákon, műtétek alatt és közvetlenul után Kórjelző vizsgálatok: thrombocytaszám↓, vérzési idő↑, vérkenetben thrombocyta anisocytosis és a thrombocyták aggregációjának hiánya, csontvelőben megakaryocyta-, megakaryoblast szaporulat, hiányzó vagy elégtelen thrombocytaképzés, thrombocyta élettartam↓. Terápia. Életveszélyes vérzés vagy sürgős műtét esetén nagy adagú i.v. immunglobulin mérlegelhető. Az esetek egy részében a thrombocytaszám 2-3 napon belül 100 000/mm3+, így a műtét elvégezhető, a hatás 1-2 hétig tart, A thrombocytapótlás immunológiai okokból kerülendő. Ha az immunszupresszív kezelés nem használ és a beteg vérzékeny is marad, splenectomiát kell végezni. (Újabban gyógyszeres terápiaként Romiplostin injekciót lehet
adni, mely egy thrombopoietin analóg, vagy Eltrombopag injekciót, mely a thrombopoietin receptor agonistája) Heparintindukált thrombocytopeniák (HIT) Két formáját különböztetjük meg. A HIT I a heparin kezelés megkezdése után 1-2 nappal jelenik meg átmeneti thrombocytaszám csökkenés kíséretében, mely magától rendeződik. A HIT II súlyos kórkép, mely általában a kezelés megkezdése utáni 5-14. napon lép fel. Előfordul, hogy a HIT II sokkal később, a heparinexpozíció után hetekkel lép fel (delayed onset HIT). Izolált HIT-ről akkor beszélünk, ha csak a thrombocytaszám csökken, melyhez klinikai tünetek nem társulnak, ez az esetek kb. 50%-a. A klinikai diagnózis az eredeti thrombocytaszám megfeleződésén vagy 100 G/L alá csökkenésén, purpurák megjelenésén, a heparin inj. helyén fájdalmas bőrreakció kialakulásán, súlyos esetekben vénák többszörös thrombosisán (kb. 70%-ban) vagy tüdőembólia fellépésén (kb. 40%-ban), ill. artériás thromboembolia kialakulásán alapul. A klinikailag kifejlődött súlyos thrombocytopeniával járó HIT II halálozása az 5-10%-ot is elérheti. Laboratóriumi ellenőrzés és diagnosztika. A kórkép időbeni felismerése érdekében UFH-, LMWH-kezelés megkezdése előtt, majd utána a 4-14 napig hetente háromszor javasolt a thrombocytaszámolás! Ha a fenti klinikai kép thrombocytopeniával társul a kezelést azonnal abba kell hagyni és más hatásmechanizmusú antikoagulánst kell bevezetni, nem szabad várni a megerősítő laboratóriumi tesztekre. A laboratóriumi diagnosztika speciálisan felkészült véralvadási labort igényel. Az antitesteket vagy funkcionális, vagy immunológiai módszerrel lehet kimutatni. Az immunológiai módszert használják szűrőtesztnek, ha pozitív, azt meg kell erősíteni fajlagosabb funkcionális próbával, mivel a szűrőteszt nem pathogen IgM- és IgA-antitesteket is kimutathat. Kezelés. Adható készítmények: a direkt thrombingátlók, mint pl. a rekombináns hirudin (Lepirudin®) és az argatroban (Novastan®). A HIT kezelését akkor lehet abbahagyni, ha a thrombocytaszám 150 G/l fölé emelkedik, ekkor áthidalóan kumarin kezelésre kell áttérni.
A thrombocyták funkcionális zavarai (thrombocytopathiák) A thrombocytopeniákkal ellentétben a thrombocytaszám normális, a haemostasiszavart a thrombocyták funkcionális elégtelensége okozza. Az örökletes formák ritkán fordulnak elő, a szerzett formák gyakoribbak, és a fokozott műtéti vérzésveszély miatt fontosabbak. Gyógyszerek hatására: thrombocyta aggregáció-gátlók (ASS, clopidogrel, - a tervezett műtét előtt 7-10 nappal kihagyandók), NSAID (tervezett műtét előtt 3-5 nappal kihagyandók)
Terápia: az alapbetegség kezelése konzultánsok közreműködésével, thrombocyta aggregációt gátló gyógyszerek körültekintő elhagyása szükséges. Súlyos vérzés vagy sürgős műtét esetén thrombocyta koncentrátumok adása, antifibrinolyticumok, DDAVP vagy rFVIIa ajánlható.
Thrombocytosis Thrombocyta szaporulatról 400G/l feletti thrombocytaszám emelkedésnél beszélünk. Primer thrombocyta szaporulat myeloproliferatív betegségek következménye: essentialis thrombocytosis, polycythaemia vera, krónikus myeloid leukemia, myelofibrosis. Szekunder thrombocytosis fordul elő gyulladásos betegségeknél, M. Crohn esetén, akut vérzésnél, megerőltetésnél, stressznél, splenectomia után (hónapokig!). Tünetek: arteriás és vénás thrombosisok, ritkán kis traumára aránytalanul nagy vérzések fordulnak elő. Kórjelző laboratóriumi vizsgálatok: a thrombocytaszám ↑, thrombocytak mikroszkópos sajátságai kórosak (anisocytosis, óriás thrombocyták, thrombocytafelhők). Terápia. Cél a hematológiai alapbetegség kezelése, reaktív thrombocytosisnál a thromboembolia megelőzése. Antithromboticus célból ASS (napi 100-320 mg) és clopidogrel adása jön szóba.
Thrombophilia (thrombosis, embólia) Arteriás thrombosis és embólia Tünetei az egyes szervektől függenek: ischaemia, fájdalom, az érintett szerv elégtelensége a legjellemzőbbek. Részletesen lásd érsebészet fejezet.
Vénás thrombózis és tüdőembólia A vénás thrombosis és tüdőembolia patofiziológaialag ugyanazon betegség különböző klinikai manifesztációi. A thrombusok kialakulását magyarázó VIRCHOW-elmélet ma is érvényes: az érfal, a véráramlás és a vér összetételének változása vezethet thrombosishoz. A vénás thrombosisok korai veszélye a tüdőembolia és a recidiva, késő veszélye pedig postthromboticus szindróma, s a krónikus pulmonalis hypertonia. A vénás thrombosis veleszületett és szerzett rizikófaktorai:
A természetes inhibitorok csökkent működése:
az antithrombin, korábbi nevén antithrombin III (AT) veleszületett és szerzett hiánya. A veleszületett forma ritka, a szerzett forma a feltételezettnél gyakrabban fordul elő: krónikus májártalmak (itt termelődik az AT), neoplasia, nagy műtétek, DIC, égés, stb. A normálishoz (80-100%) viszonyított, 70% alatti aktivitás thromboemboliakockázatot jelent. Az AT-hiány a thrombosis relatív rizikóját kb. 50-szeresre fokozza.
A prokoagulánsok fokozott működése:
FV Leiden mutáció mely az V-ös alvadási faktor génben bekövetkezett báziscsere által meghatározott kóros FV-nek, az aktivált protein-C-vel (APC) szembeni rezisztenciáját okozza a prothrombin (FII)gén polymorphismusa fokozott alvadékonyságot okoz dysfibrinogenaemia, hyperhomocystainaemia.
A veleszületett thrombophilia rizikófaktorok rendszerint akkor okoznak vénás thromboemboliát, ha precipitáló faktorként társulnak hozzájuk szerzett kockázati tényezők. A veleszületett thrombophiliák közül a súlyos rizikófaktorok általában már fiatal korban, 45 éves kor alatt okozzák az első thromboemboliát, a gyenge rizikófaktorok viszont később is, sőt egész életen át veszélyeztethetik a beteget. A vénás thromboemboliák megelőzése A thromboembolia vezető halálok a cardiovascularis betegségeken belül, incidentiája a korral nő. Profilaxis nélkül a mélyvénás thrombosis incidentiája az általános sebészeti és belgyógyászati betegek között 10-40%, nagy ortopédiai műtéteknél 40-60%. Az utóbbi 30 évben végzett tanulmányok egyértelműen bizonyították, hogy a megfelelő profilaxis szignifikánsan csökkentette a thrombosisok és a pulmonalis embolia előfordulását, és hogy az utóbbi a leggyakoribb megelőzhető halálok. Emellett klinikailag jelentős vérzések nem, vagy minimálisan növekedtek, a nem funcionált heparinnal (UFH), a kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) vagy a K-vitamin antagonistákkal végzett profilaxis mellett. Irányelvek a thromboembolia megelőzésére Általános sebészet
Kis beavatkozások esetén, (30 percnél rövidebb ideig tartó, jóindulatú betegség miatt végzett, testüreg megnyitásával nem járó műtét) ha a beteg alacsony kockázati csoportba tartozik, tehát a beavatkozáson kívül nincs egyéb kockázati tényező, elegendő a műtét utáni korai mobilizálás, vagyis lényegében a normális aktivitásra történő haladéktalan visszatérés.
Közepes és nagy műtétek során, függetlenül attól, hogy jó- vagy rosszindulatú kórkép miatt történik e a beavatkozás, mind a közepes, mind a nagy kockázati csoportba tartozó betegeknél gyógyszeres (LMWH, UFH, vagy fondaparinux) profilaxist kell alkalmazni. Különösen nagy kockázat (egyidejűleg több tényező) esetén a gyógyszeres megelőzést fizikális védelemmel (pl. megfelelő kompressziót biztosító harisnya) kell kiegészíteni. Nagy vérzésveszély esetén, ha az antithromboticus gyógyszerek adása ellenjavallt, a fizikális módszer önmagában alkalmazandó, a veszély elmúltával viszont vagy gyógyszeres megelőzésre kell áttérni, vagy a fizikális eljárásokat javasolt azzal kiegészíteni. A megelőzést közepes kockázatú, ill. nagy műtét esetén, a thromboprofilaxist általában a kórházból történő elbocsátásig, különösen nagy kockázatú műtéteknél (pl. onkológiai műtétek kapcsán, ill. ha a betegnek már volt megelőzően thromboemboliája) legalább 28 napig kell alkalmazni. Megjegyzések. A heparinprofilaxis abszolút ellenjavallata a progresszív intracranialis vérzés bármely formája, az inkomplett gerincvelői vérzés perispinalis haematomával a heparin indukálta thrombocytopenia (HIT) és a nem kontrollálható nagy vérzések és alvadási zavarok.
Áthidaló kezelés A kezelés lényege, hogy amint az INR a terápiás tartomány alá esik, s.c. LMWH vagy i.v.UFH-kezelést kell indítani.
Oralis antikoagulánssal kezelt betegnél elektív műtét esetén az acenokumarolt 3-4 nappal, a warfarint 5-6 nappal a műtét előtt ki kell hagyni, és a parenterális antikoagulánst (pl. LMWH) az elhagyás utáni naptól kell elkezdeni. Mindenképpen javasolt a műtét előtti napon az INR meghatározása. Ha az INR 1,5 fölött van, 5-10 mg K-vitamin adása szükséges. NOAC (novel oral anticoagulant) rövidítéssel jelölik az utóbbi években a thromboemboliás szövődmények megelőzésére egyre szélesebb körben alkalmazott új orális alvadásgátló vegyületeket (apixaban, dabigatran és rivaroxaban). E szerek közös előnyős tulajdonsága a rövid felezési idő és a gyors hatás beállás. Éppen ezért a betegek többségénél a NOAC kezelés biztonságosan megszakítható a beavatkozás idejére, áthidaló heparin terápia alkalmazása nélkül. Mindazonáltal, azoknál a nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél, akik major beavatkozáson esnek át, az áthidaló heparin kezelés előnyös lehet, mert ezeknek a betegeknek a kardiovaszkuláris kimenetele eleve rosszabb. Amennyiben ilyen betegnél akutan kell beavatkozást végezni, az a NOAC elhagyása és FFP adása mellett javasolt.
Antithrombocyta-kezelést, mivel az acetilszalicilsav és clopidogrel aggregáció hatása irreverzibilis, 7-10 nappal (a trhombocyták élettartama 10 nap) hamarabb kell elhagyni. Az acetilszalicilsav elhagyása után napi 10% hatáscsökkenéssel kell számolni az újonnan képződött thrombocyták keringésbe kerülése miatt. 5 napos szünet után a hatáscsökkenés már 50%, amely normális thrombocyta funkciókat képes biztosítani.
Ha csak antithrombocyta-kezelésben részesült a beteg, vagyis az antikoagulálásnak nem volt indikációja, az LMWH profilaxis csak úgy és olyan mértékben szükséges, mint más, megelőzően nem kezelt betegekben. Az antithrombocyta-kezelés általában biztonsággal felfüggeszthető, kivéve, ha a betegnél nagy cardiovascularis kockázat van jelen: 6 héten belül behelyezett csupasz fémstent, vagy 12 hónapon belül feltett gyógyszerkibocsátó stent, myocardialis infarctus a megelőző három hónapban. Ez esetekben nem biztos, hogy a fokozott vérzésveszély kockázata meghaladja pl. a stent elzáródásának rizikóját.
Kombinált (antikoaguláns + antithrombocyta) terápián levő betegben célszerű a thrombocytagátlót a fentiek értelmében a műtét előtt 7-10 nappal a K vitamin antagonistát 5 nappal elhagyni, és az LMWH profilaxist a rákövetkező napon kezdeni.
Mikor kapja a beteg a műtét előtt az utolsó heparin (LMWH esetleg UFH) injekciót és mikor, milyen adagban indítsuk újra a műtét után?
Terápiás szintú antikoagulálás esetén a beavatkozás előtti napon reggel kapja az utolsó LMWH adagját a beteg egyszeri adagolás esetén, két részre osztott adagolás esetén előző este. UFH esetén kb. 4 órával a műtét előtt.
A műtétet követően – egyéni mérlegelés alapján – amennyiben a vérzésveszély nem nagy, kb. 12 órával indítható az LMWH (pl. este) ha fokozott óvatosság indokolt, másnap reggel.
Antithromboticus kezelésre történő visszaállás: Ha a beteg acenokumerolt vagy warfarint szed, és a terápiás LMWH-dózis felét már legalább kétszer, 12 óránként megkapta, bármikor visszaadható az acenokumarol vagy a warfarin az eredeti terápiás adagban. Akkor lehet az LMWH-t elhagyni, ha az INR két egymást követő napon 2-3 között van.
Hemoterápia a sebészetben Transzfúzió indikációja Transzfúzió adása előtt mérlegelni kell a véradás hasznát, és kockázatát: csak akkor kerüljön rá sor, ha a várt hasznon meghaladja a kockázatot. A korszerű transzfúzió differenciált hemoterápiát jelent, melynek alapelve, hogy csak azt a hiányzó vérkomponenst kell pótolni, melynek hiánya potenciális veszélyt, vagy káros klinikai következményeket okozhat. A donortól levett egy egység (E) (450 ml ± 10%) teljes vérből 1-1 E vörösvértest-koncentrátum, thrombocyta-koncentrátum és friss fagyasztott plazma állítható elő. A transzfúzió a sebészetben leggyakrabban vörösvértest pótlását jelenti, melynek célja a vér oxigéntartalmának növelése, az O2-szállítás javítása és ezáltal a szöveti hypoxia kialakulásának megakadályozása. A preoperatív hemoglobin (Hb)-értéknek a műtéti moralitás szempontjából meghatározó szerepe van. Elektív műtétet megelőzően lehetőség szerint normál Hbszint elérésére kell törekedni. Anémia esetén mindenekelőtt a kiváltó ok tisztázandó. Hiány anémiákban a hiánytényező (vas, folsav, B12-vitamin, fehérje) pótlásával kell az anémiát rendezni, ha a műtét halasztható. A transzfúzió indikációjának felállításakor nem elegendő egyetlen paramétert figyelembe venni. Az anémia foka és klinikai jelei mellett a szöveti oxygenisatio, az alapbetegség, a beteg általános állapota, a vérvesztés mértéke együttesen értékelendők. A transzfúziós javallat felállításakor a laboratóriumi paraméterek közül a Hb- és Htkérték (hematokrit) szolgál kiindulásul. Jelenleg a 70 g/l Hb-szint tekinthető a
transzfúziós határértéknek. Egyetértés van a tekintetben, hogy 6 g/dl Hb-értéknél mindig, 10 g/dl felett pedig általában nem indokolt vér adása. Cardiovasculáris betegségekben, tüdőbetegségekben, valamint perifériás érbetegség, idős beteg esetén 9 g/dl Hb-szintnél javasolt a transzfúzió. Az intra- és posztoperatív szakban a transzfúziós igény felméréséhez szükséges: a vérvesztés monitorozása (sebészi ok, haemostasis zavara), Hb-, Htk-érték meghatározása és az életfontos szervek perfúziójának és oxygenisatiójának megítélése (vérnyomás, pulzus, testhőmérséklet, EKG, vizelet, O2-saturatio).
A vörösvértestpótláson kívül bizonyos esetekben a sebészetben is szükségessé válhat egyéb vérkomponensek alkalmazása. A thrombocytapótlás indikációi a következők: vérző thrombocytopeniás beteg, thrombocyta működési zavar, <40x109/l thrombocytaszám műtéti beavatkozáskor, masszív transzfúziót követő dilutiós thrombocytopenia, diffúz intravascularis coagulatio (DIC) Kontraindikált thrombocytakészítmény adása thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP), heparinindukált thrombocytopenia (HIT) II. típusa, valamint poszttranszfúziós purpura (PTP) esetén. Friss fagyasztott plazma (FFP) sebészi indikációi: antikoaguláns (kumarin, warfarin) hatás gyors felfüggesztése, klinikai tünetekkel járó, nem izolált véralvadási faktorhiány, ritka véralvadási faktorhiány, ha megfelelő gyári készítmény nem áll rendelkezésre, masszív transzfúzió okozta dilutiós coagulopathia, májbeteg műtétje, DIC okozta komplex haemostasis zavar. Szigorúan kontraindikált FFP adása fehérjeallergia, ill. bizonyított IgA-hiány fennállásakor. Vérkészítmények Vvt készítmények. Teljes vér adására csak kivételesen, a keringő vértérfogat felétkétharmadát meghaladó hirtelen vérvesztés (haemorrhagiás shock) esetén kerülhet sor. Hátrányai: volumenterhelés, a benne lévő fehérvérsejtekkel kapcsolatos káros szövődmények (HLA-immunizáció, fertőzésátvitel, lázas állapot, graft versus host betegség: GVHD), plazmafehérje allergia. A vvt-koncentrátum a vörösvértestpótlás rutinszerűen alkalmazott eszköze. Az általánosan használt készítmény a határréteg szegény, adeninoldatban reszuszpendált vvt-koncentrátum (térfogata 230-300 ml, a nettó vvt tartalom 130-200 ml + 100 ml re-szuszpendáló oldat). Előnye a teljes vérhez képest csökkent fvs- és plazmatartalom.
Ebből az alapkészítményből szükség szerint másodlagos készítmények állathatók elő, mint szűrt (fehérvérsejtmentes), mosott (plazmamentes) és besugarazott (életképes donor lymphocytákat nem tartalmazó) vvt-koncentrátum. Ezek az eljárások egymással kombinálhatók. A vvt-transzfúzió mennyiségének meghatározásakor figyelembe kell venni, hogy 1 E koncentrátum átlagosan 1 g/dl Hb-, ill 3% Htk emelkedést idéz elő. Thrombocyta-készítmények. Thrombocyta-koncentrátum előállítható a donortól levett teljes vérből, ez lehet egyedi (0,5-0,8x1011/E thrombocyta), ill. több egység egyedi thrombocyta egy gyűjtőzsákba töltésével előállított elegyített („poolozott”) thrombocyta-készítmény. Betegellátó egységbe a thrombocyta-koncentrátum ilyen formában kerül. Az alapkészítményekből igény szerint közegcserélt (fiziológiás sóoldatban, albuminban re-szuszpendált), szűrt, ill. besugarazott thrombocytakoncentrátum készíthető. Egy egység teljes vérből előállított thrombocytakoncentrátum a 75 kg-os thrombocytopeniás beteg vérlemezke számát 5-10x109/l értékkel növeli. A thrombocyta-koncentrátum szokásos dózisa elegyített készítménynél 1 E/10tskg. Plazmakészítmények. Friss fagyasztott plazma (FFP) előállítható teljes vérből, valamint plazmaferezis eljárással. Mindkét esetben a plazma a vérvételt követő 24 órán belül lefagyasztásra kerül, így valamennyi véralvadási faktort kellő koncentrációban tartalmazza. Az alapkészítményből sejtszegény, osztott, besugarazott plazma állítható elő. Transzfúzió előtt a plazmakészítményeket védőzsákkal együtt fel kell olvasztani 37°C-os vízfürdőben, vagy speciális olvasztó készülékben. A beadási hőmérséklet 2037°C. A felolvasztott plazmát visszafagyasztani tilos! Az FFP szokásos adagja 10-15ml/tskg, ami a klinikai kép és a laboratóriumi paraméterek függvényében változhat.
A transzfúzió gyakorlata Transzfúzió előtt minden betegnél el kell végezni az ABO és Rh (D) vércsoport meghatározását. A vérátömlesztés általános szerológiai szabálya szerint csak ABO és Rh (D) kompatibilis vér vagy vérkészítmény adható, mely az esetek többségében ABO és Rh (D) azonosságot jelent. A laboratóriumi vércsoport-meghatározás része a rutin ellenanyagszűrés, melynek pozitivitása esetén a beteg csak választott vérrel transzfundálható. Transzfúzió electiv műtét esetén
Tervezhető műtétnél a transzfúziót a műtéti előkészítés időszakában kell elvégezni. Vérzékeny (pl. hemophiliás) beteg tervezett műtétekor belgyógyász/gyermekgyógyász, haematológus, sebész, aneszteziológus, transzfuziológus együttműködésére van szükség a véralvadási faktorszubsztitúció megtervezéséhez. Kimutatták, hogy a preoperatív időszakban a vérigénylés gyakran túlzott mértékű. A vérrendelési terv egy adott műtéti típusra vonatkozóan meghatározza a műtét alatti és a 72 órás posztoperatív időszakban az esetek 90%-ában felhasznált véregységek maximális számát. Egy adott intézmény vérrendelési gyakorlatának hasznos indikátora a beteg számára választott (V) és a ténylegesen transzfúzióra kerülő (T) vvt-készítmények aránya. A transzfúziós gyakorlat akkor megfelelő, ha a V/T hányados nem haladja meg a 2:1-t. A műtétre váró betegek számára helytelen a rutin vérválasztási gyakorlat. Kimutatták, hogy az előre készenlétbe helyezett véreknek csupán a 30%-a kerül felhasználásra. Ennek kiküszöbölésére olyan esetekben, amikor egy műtéti beavatkozásnál a transzfúzió valószínűsége <30%, szükségtelen a betegnek vért választani, helyette a vércsoport-meghatározás és szűrés módszer (type and screen: T/S) alkalmazható. Ennek lényege, hogy az ABO, Rh(D) vércsoport meghatározása után abban az esetben, ha a rutin ellenanyagszűrés eredménye negatív és korábban sem volt kimutatható irreguláris antitest, nem történik vérkeresés, ehelyett biztonsági okból a betegnek csoport-azonos vérkészítményeket helyeznek készenlétbe. A beteg szérummintáját megőrzik, így ha transzfúzió válik szükségessé, a csoport-azonos vérkészletből a keresztpróbát elvégezve rövid időn belül a beteg számára kompatibilis vér biztosítható. Pozitív ellenanyagszűrési eredmény esetén a T/S nem alkalmazható. Ilyen esetben a beteg számára a kérdéses antitestre nézve negatív antigén tulajdonságú vérkészítményt kell választani.
Sürgősségi transzfúzió Sürgős transzfúzió hirtelen kialakuló térfogatveszteség következtében válhat szükségessé. Ilyenkor a transzfúzió előkészületeihez nagyon rövid idő áll rendelkezésre. A legsürgősebb teendő a vitális funkciók stabilizálása, a vérzés megszüntetése és a normovolémia helyreállítása. Az érpálya feltöltésére a vérveszteség mértékétől függően volumenpótló oldatok, illetve vvt-pótlás alkalmazható. A kezelés megkezdéséhez fontos a volumenvesztés mértékének felbecsülése. 30% alatti volumendeficitnél krisztalloid és kolloid oldat adandó. Vvt-pótlás a teljes vértérfogat 30-40%-ának (1500-3000 ml) elvesztésekor
indokolt. >60% térfogatvesztésnél mindezek mellett FFP, >80% deficit esetén thrombocyta koncentrátum adása is szükséges. Általános szabály, hogy a donor és a recipiens klinikai ABO vércsoportjának meghatározása még sürgősség esetén sem hagyható el. A transzfúzió klinikai vércsoportvizsgálat eredménye alapján elkezdhető, azonban a volumenpótlás elindítása előtt vért kell venni a betegtől laboratóriumi vércsoport-meghatározásra is. Sürgős, életveszélyes helyzetben, ha a betegágy melletti vércsoport szerológiai vizsgálat elvégzésére nincs idő, a transzfúziót 0 vércsoportú, lehetőleg Rh(D) negatív vvt-koncentrátummal kell elkezdeni. Az ilyen indikáció alapján beadott mennyiség legfeljebb 2 E lehet. Masszív transzfúzió Masszív transzfúzióról akkor van szó, ha a vérveszteség pótlása 24 óra alatt ≥ 10 E vvt-koncentrátummal lehetséges, vagy a vérvesztés három órán belül eléri a teljes vértérfogat 50%-át, vagy meghaladja a percenkénti 150 ml-t, vagy egy óra alatt 4 E vvt-koncentrátum transzfúziójára kerül sor és a vérvesztés folytatódik. A masszív transzfúzió fokozott kockázatot jelent a beteg számára, ugyanis a lehetséges mellékhatások hatványozottan fordulnak elő. (Metabolikus zavarok (hyperkalaemia, hypocalcaemia), respiratórikus zavarok kialakulása, hígulásos coagulopathia, ill. thrombocytopenia , DIC) A transzfúzió mellékhatásai A transzfúzió gyakran életet ment, de különböző veszélyekkel is járhat. Az idegen (allogén) vér transzfúziójának kockázata napjainkban jóval kisebb, mint korábban, de az esetleges káros következmények, szövődmények ma sem küszöbölhetők ki teljesen. Kb. 1:12 000 a kockázata annak, hogy a vérátömlesztés során valamilyen szövődmény bekövetkezik. A súlyos szövődmények rizikója 1:67 000-re tehető. A szövődmény létrejöttéért leggyakrabban adminisztratív ok, vagy AB0 tévesztés a felelős. A betegtévesztés gyakorisága 1:12 000-19 000, ennek esélye sürgősségi transzfúziónál a legnagyobb. AB0 inkompatibilis transzfúzió 1:33 000-38 000, az AB0 tévesztés okozta halál 1:600 000 gyakorisággal fordul elő. Az akut transzfúziós reakciók közül a leggyakoribb a lázas, nem haemolyticus szövődmény és az allergiás reakció. A legsúlyosabb szövődmény az akut haemolyticus reakció, amikor a transzfundált vvt-k ellen a beteg keringésében levő antitestek a bevitt vörösvértestek intravasalis szétesését okozzák. Leggyakoribb tünetei láz, pulzusszám növekedése, hidegrázás, dyspnoe, mellkas- vagy hátfájás, instabil vérnyomás, abnormális vérzés, vagy shock. Súlyos tünetek akár néhány ml inkompatibilis transzfúziót követően is jelentkezhetnek, éppen ezért a transzfundált
beteg szoros megfigyelést igényel minden egység vér beadásakor az első 15-30 percben. Plazmatartalmú vérkészítmény beadását követő néhány órán belül kialakuló nem cardiogen oedema, kétoldali tüdőinfiltrátum esetén transzfúzió okozta akut tüdőelégtelenségre (transfusion related acute lung injury) kell gondolni, melynek kiváltói a donor plazmában levő antileukocyta antitestek. A vérátömlesztés ritka szövődménye a transzfúzióhoz társult idegenszövet-betegség (transfusion associated graft versus host disease), ami az átültetett szövet reakciója a befogadó szervezettel szemben. A beadandó vérkészítmény besugarazásával ez a szövődmény megelőzhető. A transzfúzió után kb. egy héttel észlelt súlyos thrombocytopenia poszttranszfúziós purpura (PTP) kialakulására utal, melyet a recipiensek (többnyire multipara nők) szérumban lévő thrombocytaspecifikus alloantitestek idéznek elő. Hatástalan transzfúzió („nem töltődik a beteg”) – amennyiben a háttérben vérzés kizárható – késői haemolyticus reakcióra utal, melyet a korábban már immunizálódott beteg keringésében a bevitt vörösvértestekkel szemben a transzfúziót követő 1-3 héten belül megjelenő ellenanyagok váltanak ki. A transzfúzió késői szövődményei közül korábban a hepatitis B, C és a HIV átvitele jelentette a legnagyobb kockázatot. Napjainkban ez a veszély a véradók gondos kiválasztásának és a korszerű szűrővizsgálatoknak köszönhetően minimális.
Teendők transzfúziós reakciók esetén Szövődmény észlelésekor a transzfúziót le kell állítani, a vénát fiziológiás konyhasó infúzióval biztosítani és a megfelelő kezelést mihamarabb el kell kezdeni. A kiváltó ok tisztázásáig és a szövődmény pontos diagnózisának megállapításáig további transzfúzió adása tilos. Mindenekelőtt az intravascularis haemolysist kell igazolni, vagy kizárni. A beteg transzfúzió utáni plazmájának és/vagy vizeletének vörös színe szabad Hb jelenlétére utal. Az esetleges adminisztratív hiba, ill. a vérkészítmény hibájának kizárása után vércsoport-szerológiai kivizsgálásra vérmintákat kell küldeni a vérellátóba (beteg transzfúzió előtti, utáni vérmintái, beadott készítmények maradékai/zsákok, szerelékkel együtt – megőrzésük hűtőszekrényben a transzfúzió után 48 óráig kötelező/) a szövődmény leírását tartalmazó jegyzőkönyv kíséretében. Valamennyi, a transzfúziós szövődményre vonatkozó adatot rögzíteni kell a beteg dokumentációjában.
A szövődményt jelenteni kell az intézmény minőségbiztosítási rendszerében e feladattal megbízott illetékes személynek, a vérellátó szolgálatnak, súlyos szövődmény esetén az illetékes hatóságot is értesíteni kell.
A transzfúzió jogi vonatkozásai Transzfúzió végzésekor a vérátömlesztésre vonatkozó törvényeket, rendeleteket, az érvényben lévő Transzfúziós Szabályzat, valamint módszertani levelek állásfoglalásait kell figyelembe venni. A Transzfúziós Szabályzat szerint transzfúziót csak orvos rendelhet el, az ő feladata meghatározni a vérátömlesztés minden paraméterét. Vérátömlesztést csak transzfúziós tanfolyamot végzett orvos, vagy tanfolyamot végzett, írásbeli osztályvezetői megbízással rendelkező szakdolgozó végezhet. A transzfúzió végzője az a személy, aki meggyőződik a beteg személyazonosságáról, leveszi és továbbítja a vérmintát a laboratóriumi vércsoport-meghatározáshoz, elvégzi a betegágy melletti kötelező vizsgálatokat, a vérkészítményt beköti, és a beteget megfigyeli. Amennyiben a transzfúziót elrendelő és az azt végrehajtó személy nem azonos, a vérátömlesztés végzője kizárólag e tevékenység helyességéért felelős. A transzfúzió teljes folyamata alatt és az azt követő két órában a beteg folyamatos megfigyelése szükséges. A Transzfúziós Szabályzatban előírtak betartása a transzfúziót végző személy jogi védelmét szolgálja. A transzfúzió végrehajtója nem vádolható foglalkozási szabályszegéssel, ha a vérátömlesztés kapcsán a transzfúziós gyakorlata vonatkozó előírások gondos betartása ellenére a betegnél mégis szövődmény következik be. Ennek bizonyítására fontos a transzfúziós tevékenység egyes lépéseinek pontos, szükség esetén visszakereshető formában történő dokumentálása. A transzfúzió olyan beavatkozás, amelyhez szükséges a beteg írásos beleegyezése. Döntéséhez orvosának megfelelő, személyre szabott, részletes tájékoztatást kell kapnia a vérátömlesztésről, elvégzésének ill. elmaradásának előnyeiről és kockázatairól. Közvetlen életveszély esetén a beteg beleegyezésére nincs szükség! Korlátozottan cselekvőképes, vagy cselekvőképtelen beteg esetében a beteg törvényes képviselője, ilyen személy hiányában hozzátartozója részesítendő felvilágosításban, és ő dönt a hozzájárulásról. Az önrendelkezés, valamint az ellátás visszautasításának joga alapján a kellően informált, cselekvőképes beteget megilleti a transzfúzió visszautasításának joga, amit aláírásával kell igazolnia. A Jehova Tanúi vallási csoport tagjai elutasítják a homológ és a tárolt vért. Nincs vallási kifogásuk az autológ transzfúzió olyan formái ellen, ahol nincs szó a vér tárolásáról (haemodilutio, intra-, posztoperatív vérmentés) é
bizonyos vérkészítményeket (immunglobulinok, albumin, véralvadási faktor koncentrátumok) sem utasítanak vissza. Esetükben lehetőség szerint keresni a vérátömlesztést kiváltó terápiás lehetőségeket. A magyar jogrendszer felfogása szerint az élet az egyén akarata ellenére minden eszközzel fenntartandó. Az egészségügyi törvény egyértelműen állást foglal azzal kapcsolatban, hogy cselekvőképes beteg közvetlen életveszélye és életmentő beavatkozást igénylő eseteiben nincs szükség a beteg beleegyezésére. Így ha transzfúzió elmaradása rövid időn belül a beteg halálához vezetne, az nem utasítható vissza. Kivételt képez, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Várandós beteg, aki előreláthatóan képes a gyermek kihordására, nem utasíthatja vissza az életfenntartó vagy életmentő transzfúziót. Kiskorú beteg életmentő transzfúziójánál az orvos figyelmen kívül hagyhatja a szülők tiltakozását. Ha van rá idő, a gyámhatóság felfüggeszti a szülők gondoskodási jogát és hiányzó beleegyezésüket a gyámhatósági egyetértés pótolja.
Vértakarékos lehetőségek A perioperatív transzfúziós igény csökkentésére különböző lehetőségek kínálkoznak: sebészi módszerek, gyógyszeres kezelés és a beteg saját vérének visszaadása (autotranszfúzió). A vérrel való takarékosság sebészi módszereihez tartozik a műtét gondos megtervezése, a sebész kellő jártassága, az új sebészi technikák (cryosebészet, minimálisan invazív sebészet, a modern képalkotókkal megtervezett, számítógéppel vezérelt robotsebészet) alkalmazása, korszerű vágóműszerek (elektromos, lézer, ultrahangos kések) használata, valamint a hatékony műtéti vérzéscsillapítási lehetőségek (fibrinragasztó, lézer, argon-plazma koagulátor). Ezek mindegyike hozzájárul a műtéti vérveszteség csökkentéséhez. A gyógyszeres kezelés további hatékony segítséget jelent. Rekombináns humán eritropoetin (rhuEPO) rendezheti a műtétre váró beteg anaemiáját és a posztoperatív Hb-képződést is fokozni képes. A fibrinolysist gátló szerek (aprotinin, tranexamsav), továbbá a vasopressin analóg desmopressin kedvezően befolyásolják a perioperatív véralvadási zavart. Súlyos, életet veszélyeztető vérzés esetén rekombináns aktivált VIIes alvadási faktor (rFVIIa) adható.
Az idegen vér veszélyeinek elhárítására autológ transzfúzió alkalmazható. Lényege, hogy a beteg saját vére szolgál az elvesztett vér pótlására. Alkalmazásának számos előnye van
A perioperatív autológ vérgyűjtés során a műtétre váró betegtől vért vesznek, melyet a beteg műtétkor visszakap. Olyan tervezett műtétek előtt indokolt, ahol transzfúziós igény várható. Ellenjavallt olyan betegeknél, akik alapbetegségük, állapotuk miatt nem alkalmasak véradásra. Kizáró ok az anaemia, súlyos szívbetegség, agyi keringési zavar, obstruktív tüdőbetegség, 50 kg alatti testsúly, infekció, autoantitestek jelenléte, direkt Coombspozitivitás. Legegyszerűbb módja a tervezett műtét előtt néhány héttel a betegtől 2-3 E teljes vér vétele és az abból előállított vérkomponensek (vvt-koncentrátum, FFP) megfelelő tárolása. Két véradás közt 7 napnak, az utolsó vérvétel és a műtéti beavatkozás között legalább 3 napnak kell eltelnie. A betegtől aferezissel is nyerhető (egyszeri vérvétellel 2 E) fvs-mentesített vvtkoncentrátum. Az akut normovolaemiás haemodilutio közvetlenül a műtét előtt a betegtől 1-3 E (maximum a keringő vértérfogat 20%-a) vér levételét jelenti, miközben az elvesztett volument 1:3 arányban krisztalloid oldattal, vagy 1:1 arányban plazmapótszerrel helyettesítjük. Így a beteg a műtét során a felhígult vért veszíti, amit a műtét közben vagy utána a szükségletnek megfelelően a levett saját vérrel pótolnak. 1 E vér levétele a Htk-értéket 3%-al csökkenti. Egyébként egészséges egyénnél műtét előtt a Htk 21%-ig, szívbetegnél 30%-ig csökkenthető. A módszer előnye, hogy a vérviszkozitás csökkenése következtében javul a mikrocirkuláció és a szöveti oxygenisatio, ritkábban fordulnak elő thromboemboliás szövődmények, a vérpótlás autológ vérrel történik. Kontraindikációi az anaemia, hypovolaemia, súlyos coronaria- és agyi verőérbetegség, keringési elégtelenség. Az intraoperatív vérmentésnél a műtét alatt a műtéti területről származó vér összegyűjtése, majd megfelelő előkészítés után visszaadása történik. A módszerrel jelentős vérmennyiség takarítható meg, csökkentve az idegen vérszükségletet. Ellenjavallt sepsis, tumoros betegség, a műtéti terület szennyezettsége esetén. Leghatékonyabban sejtmentő készülékkel végezhető, melyek segítségével az összegyűjtött vért mosás, centrifugálás, szűrés után kapja vissza a beteg, eltávolítva belőle a nem kívánatos anyagokat. A vérkészítményt 6 órán belül retranszfundálni kell, vagy meg kell kezdeni a hűtését (+4°C-on tárolva 24 óráig lehet felhasználni). Olyan esetekben ajánlott, ahol a várható vérvesztés
meghaladja a vérvolumen 20%-át (pl. szív-, idegsebészeti, ortopédiai műtétek, májtranszplantáció). Posztoperatív vérmentés esetén a műtétet követő 24 órán belül a műtéti területéről drénen keresztül elfolyó vért gyűjtik össze, majd adják vissza a betegnek. Olyankor indokolt, amikor a vérzés mértéke >50 ml óránként. Hasonlóan az előzőekhez, septicus műtétnél, tumornál a módszer alkalmazása ellenjavallt.
Mesterséges „vérpótszerek” A vért helyettesítő mesterséges oxigénhordozók előállítása az 1940-es évek óta foglalkoztatja a kutatókat. A mesterséges oxigénhordozók előnyei az idegen vérrel szemben, hogy vércsoporttól függetlenül, bárkinek beadhatók, valamint alkalmazásukkal a fertőzésátvitel kockázata minimálisra csökkenthető. Az ideális vérpótló készítménnyel szembeni elvárások az alábbiak: jó oxigénfelvevő és a szövetek fele jó oxigénleadó képességű legyen, a vérhez hasonló reológiai, ozmotikus, oncoticus tulajdonságokkal rendelkezzen, ne legyen antigén tulajdonságú, ne legyen toxicus, elegendő ideig maradjon a keringésben, szobahőmérsékleten eltartható legyen, hosszantartó tárolás alatt is stabil maradjon és kellő mennyiségben elő lehessen állítani. Jelenleg olyan készítmény, amely megfelelne mindezeknek a kívánalmaknak, nem létezik. A kutatás három irányban folyik: 1, sejtmentes, kémiailag módosított hemoglobin 2, szintetikusan előállított perfluorokarbonok 3, mikrokapszulált (liposzómába zárt) hemoglobin.
Annak ellenére, hogy több készítménnyel folynak klinikai vizsgálatok, kedvezőtlen lehetséges mellékhatásaik miatt ezek a készítmények még nem alkalmasak az allogén transzfúzió helyettesítésére.
