Malabsorptiós syndromák
Dr. Papp Mária Belgyógyászati Intézet,Gasztroenterológiai Tanszék Debreceni Egyetem KK
Vékonybél ● Számos életfunkcióban résztvevő komplex szervünk: – Emésztés folyamata – Tápanyagok, elektrolitok, víz, epesavak és egyéb hatóanyagok absorptiója
● Hossz: ~ 7-8 m, belső felszín: ~ 3 m2 (200m2)
Malabsorptiós syndroma ≠ Enteropathia
Definíció ● Maldigestio: a tápanyagok elégtelen hydrolysise ● Malabsorptio: a megemésztett tápanyagok elégtelen transzportja a bélfalon keresztül – Szelektív malabsorptio: csak bizonyos anyagok – Globális malabsorptio: generalizált
● Malabsorptiós syndroma: maldigestión és/vagy malabsorptión alapuló tünetegyüttes, amikor a betegség kiterjedése meghaladja a belek kompenzációs képességét
Malabsorptiós syndromák Felosztás – etiopathogenesis ● Az emésztési folyamatok megváltozása ● A felszívódási felszín sérülése vagy csökkenése miatt megváltozott tápanyag felvétel és transzport ● Egyéb
Tünetek
Montalto M. Dig Dis. 2008
● A béllumen tartalmának megváltozása, a tápanyagok felhalmozódása a béllumenben (diarrhea, steatorrhea, meteorismus, hasi dyscomfort)
● A tápanyagok csökkent hasznosulása, hiányállapotok
(sápadtság, asthenia, fogyás, növekedés visszamaradása, oedema, mucosa, bőr és adnexum dystrophia, amenorrhea, tetania, csontfájdalom, vérzéses és neurológiai kórképek, hemeralopia, visszatérő fertőzések)
Emésztési folyamatok megváltozása (intraluminalis fázis) Elváltozás
Kiváltó ok
Következmény
Enzim deficientia ● Kefeszegély α-Glucosidase β-Galactosidase (lactase) Enterokinase ●Pancreas exocrin funkció Amylase Protease Lipase
Epesavak hiánya
Primer vagy secunder deficit Primer vagy secunder deficit Congenitalis Chronicus pancreatitis, pancreas tumor, cystas fibrosis, pancreas műtét, congenitalis pancreas betegség Cholestaticus epebetegség, bacterialis túlszaporodás, enterohepaticus ciklus megváltozása
Elégtelen szénhidrát felszívódás Elégtelen lactose felszívódás Elégtelen fehérje felszívódás Elégtelen globális felszívódás Pancreas residualis funkciója < 10%
Elégtelen zsírfelszívódás
Enzim deficientia – Elégtelen lactose felszívódás Lactose ● Diszaccharid ● Az emlőstej fő szénhidrátja (emberi tej 7 %-a, tehéntej 4,8%-a ~ 30%-a az össz kalóriatartalomnak)
● Az élet első évében a legfontosabb energiaforrás ● Elősegíti a Ca, P, Mg, Mn felszívódását ● Az élelmiszer- és gyógyszeriparban használják
Jejunum Alacsony baktérium koncentráció 101-4 /ml
(mérsékelten édes, színező és állagformáló tulajdonságok)
● Nem tejtermékekben és számos gyógyszerben is jelen van Lomer MCE. Aliment Pharmacol Ther. 2007
Humán lactase deficientiák ● Lactase non-persistence (LNP) (felnőtt hypolactasia vagy primer lactase deficientia) („vad típusú” mintázat): – Normális élettani sajátosság (~ 70%) csecsemőkben szoptatás abbahagyása után a lactase enzim down-regulációja miatt
– a lactase gén mutációja (2q21-22) az élet során végig magas lactase enzimaktivitással jár (lactase persistencia), kérdéses túlélésbeli előny
● Secunder vagy szerzett lactase elégtelenség – a lactase aktivitás elvesztése lactase persistencia esetén
● Congenitalis lactase deficientia (CLD) – Újszülöttek súlyos GI betegsége (Finnország) Összegzés: •Alacsony lactase enzimaktivitás •Jellegzetes molekuláris eltérések •Nagyon különböző fenotípusok
Järvelä I. Annals of Medicine. 2009
Lactose intolerancia – Tünetek Lactase hiánya ≠ lactose intolerancia (tejfogyasztást követő tünetek) ● Hasmenés ● Puffadás, fokozott gáztermelés, hasi görcsök (hányinger, hányás) Ösztönös tejundor már gyerekkor során
A congenitalis lactase deficientia más fenotípusú: •Vízszerű hasmenés → dehydratio,
acidosis, fejlődésbeli visszamaradás •Az élet első hetében vagy hónapjában jelentkezik
El kell különíteni a tehéntejfehérje allergiától
SCFA •Butyrate •Propionate •Acetate
A lactose metabolizmusa fontos szerepet játszik Braden Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009
Lactose intolerancia – Diagnózis: hidrogén kilégzési teszt Más lehetőségek: ● Lactase aktivitás mérése biopsiás mintából ● Genetikai vizsgálatok ● Lactose absorptio meghatározás: vércukor mérése 0, 60, 120 perccel 50 g lactose fogyasztása után vércukor növekedés < 1.1mmol/L in blood glucose
50 g lactose megfelel 1 liter tejnek Saad RJ. Gastroenterology. 2007
+ Típusos tünetek kifejlődése
A felszívódási felszín sérülése vagy csökkenése miatt megváltozott tápanyag felvétel és transzport (epithelialis és parietalis fázis) Elváltozás
Bélfal elváltozásai (felszín csökkenés vagy sérülés)
Kiváltó ok Coeliakia, Crohn-betegség, eosinophil gastroenteritis, mastocytosis, autoimmun enteropathia, irradiatiós enteritis, primitiv intestinalis lymphangiectasia, enteropathias acrodermatitis, abetalipoproteinemia, lymphoma, bélresectio, intestinalis bypass
Következmény Csökkent globális felszívódás
Specifikus hordozók primer/secunder deficitje Monoszaccharidok (fruktóz/ glukóz) Aminosavak
Fruktóz/glukóz, aminosavak csökkent felszívódása
Keringéssel összefüggő elváltozás (vér & nyirok)
Mesenterialis ischemia, szívelégtelenség, constrictiv pericarditis, portalis hypertensio, secunder lymphaticus obstructio
Csökkent globális felszívódás
Mikrobiális elváltozások
Bacterialis túlszaporodás, Whipple-betegség, trópusi sprue, parasitosis, intestinalis tuberculosis, HIV, egyéb fertőző enteritis
Csökkent globális felszívódás
Coeliakia ● Európában az egyik leggyakoribb (1%), súlyos morbiditással járó krónikus betegség. ● Autoimmun elváltozás, melyet glutén (búza, árpa, rozs tárolófehérjéje) fogyasztása vált ki genetikailag fogékony egyedben ● Az esetek 90%-a nem kerül felismerésre gyerekkorban, noha az autoimmun folyamatok már zajlanak. ● A gluténmentes diéta hatékony a kezelésben és megelőzésben. ● Transglutaminase ellenes antitestek jelennek meg a keringésben a betegség alatt. Ezek laboratóriumi módszerekkel detektálhatók.
A „coeliakia jégyhegy”
Symptomás coeliakia Néma coeliakia Látens coeliakia Egészséges
Mäki M. 1997
Coeliakia – pathogenesis
Csak azokban fejlődik ki, akikben megvannak a HLADQ2 vagy DQ8-t kódoló allélek
Green P. N Engl J Med. 2007
Coeliakia – antitestek Patients 10000
U/ml
1000
100
10
1
0.1 coeliac
n=78 649 U/ml
Anti-IgA
control I
n=46 1.2 U/ml
control II
n=27 1.1 U/ml
+
Anti-IgA
-
TG
Endomysium fibronectin collagen
TG
Rekombináns vagy tisztított TG
TG
Coeliakia – vékonybél fal sérülése glutén
gluténmentes diéta Normális bélbolyhok
Részleges boholyatrophia
Coeliakia – tünetek ● Vashiányos anaemia ● Lactose intolerancia ● Fejlődésbeli visszamaradás, alacsonynövés, késői pubertás ● Hajhullás, száraz bőr ● Vörös szem és nyelv ● Menstruációs zavarok ● Fejfájás (vashiány) ● Neurosis, depressio ● Chronicus fáradtság
Coeliakia – klinikai megjelenés
populációszűrés 4% családtag 15% extraintestinalis tünet 2%
malabsorptio 34%
autoimmun betegség 4% RAP és GOR 4% bőrtünet 7% vashiányos anaemia 7% hypotrophia 7%
GI tünetek 16%
Manifest mucosa károsodás
Ép mucosa
Coeliakia – klinikai megjelenés
Gluténmentes diéta
Látens coeliakia
Silent coeliakia
Symptomás coeliakia Refracter sprue
Coeliakia – irreversibilis szövődmények ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Alacsonynövés, arcdeformitás Osteoporosis (csigolya compressio) Cerebellaris ataxia, demencia Endokrin kórképek (diabetes mellitus, hypothyreosis) Májelégtelenség Jejunitis ulcerativa Mesenterialis cavitatios syndroma Refracter sprue Enteropathiához társult T-sejtes lymphoma
Crohn-betegség ● Multifactorialis eredetű krónikus gyulladásos bélbetegség ● Az emésztőrendszer bármely része érintve lehet (segmentalis érintettség) ● Jellegzetes endoscopos és szövettani lelet ● Gyakori szövődmények: obstructio és fistulaképződés (! bacterialis túlszaporodás) ● Klinikai kép a lokalizációtól függ: – Ileum: B12 vitamin és epesavak szelektív felszívódási zavara (hasmenés nincs mindig jelen)
– Kiterjedt jejuno-ilealis: a malabsorptio és steatorrhea kifejezettebb
– Colon: véres hasmenés, hasi görcsök
„Rövid-bél syndroma” ● Kiterjedt vékonybél resectión átesett betegeknél jelentkezik ● A klinikai kép sokszínű lehet, függ a resectio helyétől és mértékétől ● Malabsorptio okai: – – – –
Felszívódási felület csökkenése GI hormonok elégtelen termelődése Felgyorsult intestinalis transit Ileocoecalis billentyű elégtelensége (retrograd bacterialis migráció – vékonybél bacterialis túlszaporodás)
Keringési elváltozások – hematogen és lymphogen I. ● Mucosa ischaemiás károsodása → enterocyták atrophiája ● Globális malabsorptio (hasmenés, steatorrhea, proteinvesztés, súlyvesztés, malnutritio egyéb tünetei) ● Főbb elváltozások: – chronicus mesenterialis ischaemia (arteriosclerosis, vasculitis, infectiv arteritis, kötőszöveti betegségek, külső compressio, anatomiai eltérések) – mesenterialis vénás elégtelenség (phlebitis, thrombosis, thromboembolia, portalis stasis, compressio, infiltratio, trauma) – secunder lymphaticus obstructio (lymphaticus infiltratio, lymphoma, solid tumorok, trauma, ductus thoracicus sérülés)
Keringési elváltozások – hematogen és lymphogen II. ● Krónikus szívelégtelenség (‘cardialis cachexia’): Pangás a splanchnicus területen → oedema vagy congestio → a mucosa hypoxiája ● Végstádiumú májbetegség: A micro és macronutriensek elégtelen lebontása és felszívódása – a malnutritio rossz prognosztikai tényező
● gyakori ~ 80% (még Child A-nál is kb. 25% ) – összefügg a májbetegség súlyosságával és a portalis hypertensio jelenlétével („portalis hypertensios enteropathia”: congestio a mucosában, boholyatrophia, a bél barrier funkciója elégtelenné válik) – vékonybél bakteriális túlszaporodás – cholestasis → ↓ intraluminalis epesav koncentráció → a zsíroldékony vitaminok felszívódása csökken – pancreas elégtelenség szintén gyakori
Mikrobiális eredetű elváltozások – Vékonybél bakteriális túlszaporodás (SIBO) A vékonybél lumenében baktériumok abnormális száma
● Epesavak dekonjugációja –
Zsír és zsíroldékony vitaminok [A,D,E,K] malabsorptiója (steatorrhea)
● Toxikus metabolitok termelődése, enterocyták sérülése ● Baktériumok fokozott tápanyagigénye → Bacterialis translocatio → Bacterialis translocatio
– B12 vitamin deficientia
● Szénhidrát malabsorptio – lactose intolerancia → Bacterialis translocatio
● Protein malabsorptio Ziegler TR. Curr Gastroenterol Rep. 2007
SIBO – Diagnózis: hidrogén kilégzési teszt „Gold standard”: jejunum aspirátum mikrobiológiai tenyészete ● ●
> 104 vagy 106 CFU/ml colon-jellegű baktériumok (GNB aerob, anaerob) Invasiv, időigényes, technikai nehézségek, contaminatio, SIBO distalis bélszakaszon hiányzik
SIBO – Kezelés ● A predisponáló tényezők kezelése ● A tápláltsági állapot és vitaminhiányok korrigálása ● Abnormális bélkolonizáció visszaszorítása (széles-spektrumú antibiotikumok hatékonyak a Gram-negatív és anaerob baktériumok ellen)
Kezelés
Betegek
Időtart.
norfloxacin (800 mg/nap), amoxicillin-klavulánsav (1500 mg/nap)
N=10
7 napos (ötször)
Kilégzett H(2) térfogat csökken Hasmenés gyakorisága szignifikánsan csökken
7 napos
Hidrogén kilégzési teszt normalizálódása (70%)
Aliment Pharmacol Ther. (2000)
Enteralis tünetek javulása: puffadás (85% -83%), széklet consistentia (44% - 50%), hasi fájdalom (50% -43%).
Aliment Pharmacol Ther. (2003)
rifaximin, 1200 mg/nap (nem-felszívódó rifamycin származék) metronidazole 1000 mg ciprofloxacin 1000 mg
N=21
N=29
10 napos
Kimenetel
Ref. Gastroent (1999)
Egyéb I. ● Amyloidosis:
– enteralis idegrendszer autonom neuropathiája, myopathia → intestinalis transit megváltozása, SIBO – amyloid depositumok → barrier károsodás, ischaemia
● Systemas sclerosis: – – – –
gyakori (50-90%), GI tractus számos pontját érintheti általában fibrosis (collagen depositumok) eredménye csökkent bélmotilitás, lebontás, felszívódás és kiválasztás Megromlott vérkeringés, nyirokút obstructio
● Autonom neuropathia: diabetes mellitusre jellegzetes (elégtelen vércukor szabályozás)
– gastroparesis (postprandialis gyomor stasis) (5-12%) (nő>férfi) – intestinalis enteropathia (vékonybél stasis) (4-22%) (hasmenés, szorulás, széklet incontinencia) ! kizárni: gyógyszerrel összefüggő okok, pajzsmirigy betegség
Egyéb II. ● Zollinger-Ellison syndroma (gastrinoma):
hypergastrinaemia → sav hypersecretio → gyomor pH csökkenése → enzim inaktiváció (pancreas lipase)
● Atrophiás gastritis (H. pylori vagy autoimmun): – achlorhydria: – vashiányos anaemia (ferri → ferro átalakulás zavara, csökkent vasfelszívódás) – SIBO – az intrinsic factor csökkent szintje: – megaloblastos anaemia, lehetséges neurológiai zavar (B12 vitamin deficiencia) ● Gyógyszerek: – acarbose (α-glucosidase selectiv gátlása) – colchicine – bélmucosa károsodása (boholyatrophia, reversibilis lactase deficit) – orlistat (pancreas lipase selectiv gátlása)
Egyéb III. ● Hyperthyreosis:
Felgyorsult intestinalis transit → a táplálék és az emésztőnedvek elégtelen keveredése, lecsökkent kontaktus a bélmucosával (hasmenés, steatorrhea)
● Öregedés: Csökkent felszívódás (szénhidrátok és aminosavak) jellegzetes vékonybél szövettani elváltozások nélkül – Cukor és aminosav transporterek csökkent száma – Csökkent anzimaktivitás (lactase, sucrase) – SIBO veszélye fokozott (atrophias gastritis, PPI szedés, GI motilitás zavarai) – Keringési elváltozások (chronicus mesenterialis ischaemia, chronicus szívelégtelenség)
● Neurofibromatosis Periampullaris, duodenalis, pancreas tumor (pancreas elégtelenség, biliaris obstructio) Mesenterium infiltratója – vascularis és lymphogen elváltozások
Hivatkozások ● Montalto M. Classification of malabsorption syndromes. Dig Dis. 2008;26(2):104-1 ● Lomer MC. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2):93-103. ● Green PH. Celiac disease. N Engl J Med. 2007;357(17):1731-43.
