1
VÉNÁK BETEGSÉGEI Vénás thromboembóliák hosszú légiutazás során Írta: DR. SÁNDOR TAMÁS, DR. BIHARI IMRE
Az interkontinentális légiutazás az 1960-as években terjedt el. Napjainkban több mint egymilliárd turista, üzletember, látogató utazik évente repülıgépen (1). A légiutazás gyakori velejárója a tartósan fennálló, kényelmetlen ülıhelyzet. Az elmúlt 30 évben egyre gyakrabban figyeltek fel arra, hogy a hosszú repülıutakkal kapcsolatban az utasokon mélyvénás trombózis (MVT) alakulhat ki, ami akár halálos tüdıembóliát (PE) okozhat. A szaporodó esetismertetések nyomán a vénás thromboembóliáknak (VTE) ezzel a különleges formájával napjainkban nemzetközi konferenciák foglalkoznak, Európában [Wien, 1995 (2), Gent, 2000 (3)] és Amerikában [Hawaii, 1999 (4)] egyaránt. Közleményünkben összefoglaljuk az utazási trombózissal kapcsolatos legújabb kutatási eredményeket, a repülıgép fedélzetével, valamint az utasokkal összefüggı rizikófaktorokat, a patomechanizmusra vonatkozó adatokat és a megelızés lehetıségeit. Szemben a problémával (történeti áttekintés) A tartós ülıhelyzettel kapcsolatban kialakuló VTE-kra már a II. világháború alatt felfigyeltek. 1940-ben, London bombázása során azok között, akik a légiriadók alatt a metrók aluljáróiban órákon át kényelmetlen, erıltetett ülıhelyzetben, kis nyugágyakon szorongtak, 21 esetben lépett fel halálos PE. Az "óvóhely halálesetek" (shelter deaths) száma rohamosan csökkent, amint fekvést is biztosító bunkereket alakítottak ki (5). Egy évtizeddel késıbb Homans (6) elsıként talált összefüggést a MVT és a hosszú légiutazás között, amikor 15 órás repülıutat követıen két MVT-t észlelt. Megfigyelték, hogy elsısorban az olcsóbb turistaosztályok utasain alakul ki MVT. Itt a mozgásra kevés lehetıség van, és az utasok szők üléseken kénytelenek szorongani (economy class syndrom, jet leg). Arra is felfigyeltek, hogy nemcsak repülıgépen, de távolsági autóbuszjáratok, vonatok, közlekedési dugóba került gépkocsik utasain is kialakulhat MVT (coach class syndrom, travel thrombosis). 1996-ban, Párizsban a tömegközlekedési dolgozók kéthetes sztrájkja alatt az egyik haematológiai laboratórium 7 aszszisztense közül 2 nıi laboránson alakult ki MVT. Mindkettıjük naponta 4-7 órát töltött saját autójában, amíg a kaotikus közlekedési viszonyok között munkahelyére eljutott. Kiderült, hogy mindkét nı a Leyden mutáció heterozygota hordozója volt (7). A légiutazással összefüggı legnevezetesebb MVT Nixon elnökkel kapcsolatos, akinek bal alsó végtagján elıször 1965-ben volt trombózisa. 1974-ben, mialatt körúton volt Európában, Közel-Keleten és a Szovjetunióban, az elnök bal lábszárán fájdalmas duzzanat alakult ki. Személyi orvosa MVT-t diagnosztizált, és anticoaguláns kezelést kezdett el. Felhívta az elnök figyelmét a halálos PE lehetıségére is, aki ennek ellenére folytatta az utazást. Egyiptomi és oroszországi tartózkodása során recurrens tünetek jelentkeztek. 1974-es lemondását követıen Nixon lába számos alkalommal megdagadt, sıt tüdıembóliás epizódokat vészelt át. Tulajdonképpen egy ilyen epizód során, a kórházi kezelés mentesítette attól, hogy a Watergate ügyben tanúskodjon. Az anticoaguláns kezelés ellenére a thrombus a bal v. iliacára terjedt, és az egész alsó végtag jelentısen megdagadt. Megoperálták, a bal v. iliaca ligatúráját végezték el. A mőtétet követıen vérzéses szövıdmények,
2 shock sjelentkezett. Az elnök jó néhány napon át kritikus állapotban volt, mielıtt lassú javulást követıen teljesen felépült (8). Gyakoriság A metodikai nehézségek miatt nehéz a repüléssel kapcsolatos VTE-k tanulmányozása. A legtöbb kórház nem jegyzi fel, hogy MVT-ben szenvedı betegeik repültek-e felvételüket megelızıen. Ausztráliában Sydney a legnagyobb légikikötı. A nonstop légi járat Los Angelesbıl Sydneybe 14 órát, Honoluluból Sydneybe 9 órát tart. A St. Vincent Hospitalba, ami a belvárosban helyezkedik el, évente körülbelül 40 repüléssel összefüggı MVT-t vesznek fel. A többi kórházat is figyelembe véve, Sydneybe érkezésük után évente mintegy 400 utas jelentkezik MVT tüneteivel. Az ausztrál orvosok számítása szerint a 40 évnél idısebb utasokon a tünetekkel járó MVT kialakulásának kockázata 0,004% per interkontinentális légijárat. A latens MVT kialakulása huszonötször gyakrabban várható, a kockázat ilyenkor 0,01 % per interkontinentális légijárat (9). A London-Heathrow repülıtér 1983-as jelentése szerint, 3 év alatt a hosszú távú légiutasok között észlelt 61 hirtelen haláleset 18%-át PE okozta. Az ischaemiás szívbetegséget követıen ez volt a második leggyakoribb halálok (10). A honolului nemzetközi repülıtérre évente több mint 6 millió utas érkezik. Hawaii-ba legkevesebb 5 órát tart a repülıút, de a nemzetközi járatok utasai sokkal hosszabb ideig utaznak. Honoluluban diagnosztizálták a légiutazással kapcsolatos trombózisok eddig közölt 300 esetének egyharmadát. Egy hatéves periódusban a hawaii kórházakba felvett MVT-ok 17%-a hosszantartó légiutazással volt összefüggésben. Nemrégiben a Straub Klinika 25 repüléssel kapcsolatos MVT-t győjtött össze. Ez a sorozat már nem kórlapokon alapuló retrospektív elemzés volt. A vizsgálat során tudatosan keresték a lehetséges rizikófaktorokat, kikérdezték a repülés körülményeit már a betegek kórházi kezelése alatt, amikor még a részletekre jól emlékeztek. Így nyilvánvalóan megbízhatóbb adatokhoz jutottak (11). Angliában folyamatban van az elsı prospektív vizsgálat. Ennek során a résztvevıkön a tervezett repülıút elıtt color duplex screening-et és D-dimer vizsgálatot végeznek, és a vizsgálatokat közvetlenül a repülés után, majd bizonyos idıvel késıbb megismétlik (12). Tünetek A tünetek leggyakrabban a felszállást követı elsı 24 órában jelentkeznek, de már a repülés alatt is kialakulhatnak. Általában a klasszikus tünetek - lábikra-duzzadás, fájdalom, nyomásérzékenység - észlelhetık. MVT azonban latens módon is létrejöhet, és az elsı tünetek nemegyszer PE klinikai képében - mellkasi fájdalom, dyspnoe, pitvar-fibrilláció - jelennek meg. Máskor néhány nap, sıt néhány hét elteltével jön létre az embolizáció. Elıfordult gyorsan, drámai módon kialakult phlegmasia is. Thrombosis nemcsak az alsó végtag vénáin keletkezhet. Hawaii-ban 5 esetben v. subclaviát, Ausztriában ugyancsak 5 betegen cerebrális véna trombózist észleltek, hosszú repülıút után (13). Diagnózis Mivel a fizikális diagnózis nem megbízható, napjainkban a color duplex scan és a D-
3 dimer meghatározás a MVT kimutatására szolgáló standard vizsgálóeljárás. Ha az ismételt duplex scan nem egyértelmő, phlebographiát kell végezni. A PE diagnosztikájának alapja a klinikai tünetek és a kombinált (perfúziós-ventillációs) scintigraphia. Kétes esetekben pulmonalis angiographia és spirál CT segít a diagnózis felállításában. Kizikófaktorok, patofiziológia A rizikófaktorok két csoportba oszthatók: fedélzeti és az utassal kapcsolatos rizikófaktorokra (I. táblázat). A repülıgépen, a hosszantartó ülés közben, mialatt a gép fedélzetén a légnyomás alacsony, relatív hypoxia áll fenn és a páratartalom is alacsony - az alsó végtagon számos, komplex rheológiai és biokémiai változás jön létre. A vénás áramlás sebessége ülı helyzetben kétharmaddal kisebb, mint álló helyzetben. Már 1 órás inaktív ülést követıen az alsó végtag vénás áramlása csökken, fokozatosan nı a haematokrit és a plazma-protein koncentráció, fokozódik a kapilláris filtráció. Mindez haemokoncentrációt és csökkent fibrinolitikus aktivitást idéz elı, ami a véralvadási viszonyokat a hypercoagulabilitás és trombusképzıdés irányába tolja el (14). A haemokoncentrációt fokozza, hogy az elhúzódó repülıút során csökken a vizelet-kiválasztás, nı a vizelet ozmolaritása (15). A kabinban uralkodó alacsony, 8-12%-os páratartalom növeli a folyadékveszteséget és dehidráció alakulhat ki. Az elégtelen folyadékfelvétel és az alkoholfogyasztás diuretikus hatása csak fokozza a dehidrációt, ami viszont ugyancsak haemokoncentrációhoz és a vér viszkozitásának növekedéséhez vezet. Egyesek az alkohol dehidráló hatását mint önálló rizikófaktort veszik számításba. Mostanában azonban egyre többen vitatják ezt a feltételezést. Igaz ugyan, hogy az alkohol fokozza a diurézist, ugyanakkor gyakrabban kell WC-re menni, következésképpen az utasok többet mozognak. Egy nemrégiben készült felmérés szerint, az utasoknak csak egynegyede fogyaszt alkoholt (11). Lehetséges ezért, hogy a repülés alatt fogyasztott alkohol jelentıségét túlértékelik. Amint a repülıgép felszáll, az utasokon enyhe hypoxia jelentkezik. Amint a repülési magasság nı, a tengerszint felett mért 760 Hgmm-es atmoszférás nyomás a kabinban fokozatosan csökken. A típusos utazó magasságon, 10.000-6.000 méteren, a fedélzeti légnyomás 176 Hgmm. A mai gépeken a fedélzeti légnyomást megfelelı kompresszióval automatikusan szabályozzák, hogy elkerüljék az oxigén parciális nyomásának csökkenését és az utasok testében lévı gázok expanzióját. Azonban a fedélzeti nyomás az atmoszférás nyomásnál mindig kisebb. A csökkent légnyomás és a relatív hypoxia csökkenti az endothel sejtek fibrinolitikus aktivitását, ami a vénák falában a relaxáló faktorok felszabadulását idézi elı és fokozza a vénás stasist (16). A relatív hypoxia önmagában nem okoz trombózist. A hypoxia kompenzálására ugyanis a tüdı fokozott ventillációval reagál. A repülıgép fedélzetén azonban a kényszertartásban való ülés, az álmosság, szendergés, sıt alvás akadályozhatja a megfelelı respirációt. A kabin csökkent légnyómása ezenkívül a belek fokozott distensiójához vezet, ami a rekesz lefelé mozgását csökkentve az alsó végtagból a vénás visszafolyást akadályozza. Szénsavtartalmú üdítık fogyasztása hozzájárul a vénás distensióhoz. A fedélzeti rizikófaktorok közül talán a legfontosabb a kényszertartás és immobilizáció okozta mechanikus hatás. A szőkreszabott ülések a v. poplitea külsı kompresszióját, megtöretését (kinking), így vénás stasis kialakulását idézik elı. Ez elsısorban az idıs utasoknál veszélyes. Venographiás vizsgálatok (17) során
4 kimutatták, hogy a v. popliteában keletkezett izolált thrombusok a térdízület szintjében a vénafalban kialakult harántarányú redıkhöz, vagy győrőkhöz tapadnak. Ezeket a győrőket egészséges embereken is meg lehet figyelni átmenetileg, ha a térd behajlított helyzetben van. A kor elırehaladtával ezek a laesiók azonban a vénafalban véglegesen rögzülhetnek. Szövettani vizsgálatok a makroszkópos elváltozások helyén az intima és media lokális %brosisát és sclerosisát írják le. Valószínőleg a vénafalnak ezek a már meglévı elváltozásai elısegítik a trombusképzıdést. A distalistól proximalis irányban fokozatosan nyomáscsökkenést biztosító elasztikus harisnyák a v. femoralisban az áramlás sebességét növelik. A térd alatti kompresszió ugyanolyan hatásos, mint a comb felsı harmadára is ráterjedı nyomás. Az elasztikus harisnyák ezenkívül akadályozzák a vénafal passzív dilatációját, addig a pontig, ahol endothel szakadás jön létre, és a thrombogén hatású subendothelialis collagén szabaddá válik (18). A kompessziós harisnyák így a Virchow triász két komponensét is gátolják: a vénás stasist és a vénafal laesiójának kialakulását. Az utasokkal kapcsolatos rizikófaktorok gyakoriságát eddig 4 nagyobb tanulmány során vizsgálták (II. táblázat). Az utasokra vonatkozó rizikófaktorok közül a hawaii sorozatban a túlsúly volt a leggyakoribb. A WHO különbséget tesz túlsúly és obesitas között. A túlsúly azt jelenti, hogy a testtömeg index (BMI) nagyobb, mint 25 kg/m2, obesitásnál pedig a BMI 30 kg/m2-nél is nagyobb. A hawaii sorozatban a betegek 76°Io-a volt túlsúlyos és 32%-a obez. Az intraabdom inális nyomás jelentısen nagyobb obez betegeken, mint normál testsúly mellett (22). Ez a fokozott nyomás akadályozza a vénás visszafolyást, az alsó végtagon pedig elısegíti a vénás hipertenzió és stasis kialakulását. Az utazási trombózisban szenvedı betegek átlagosan 40%-a krónikus szívbeteg volt. A leggyakrabban észlelt más idült betegség a diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, krónikus vese-elégtelenség és HIV pozitivitás. Adagosan a betegek 114-énél észleltek tumoros betegséget, elızetes MVT t,nemrégi mőtétet, vagy sérülést. Az életkornak mint önálló rizikófaktornak a jelentıségét érdekes módon csak osztrák vizsgálatok hangsúlyozzák (25), más tanulmányok nem vették figyelembe. Egyetlen ausztrál sorozatban vizsgálták eddig a thrombophilia jelentıségét (23). A hosszú repülıutat követıen kialakult 47 VTE-ben szenvedı beteg 72%-a thrombophiliás volt. Ezek közül a leggyakrabban észlelt eltérések: Faktor V Leyden mutáció: 34% (30% heterozygota, 49% homozygota), prothrombin gén mutáció: 25%, protein S hiány 7%, protein C hiány 5%, Ig G anticardiolipin 6%, lupus antico agulans 2%, antithrombin III hiány 0%. Érdekes megfigyelés, hogy egyetlen tanulmány során sem észleltek VTE-t a repülı személyzetén. Ez különös szerencse, mert a pilótán fellépı PE különös veszélyt jelentene. Nem tisztázott, hogy mi az oka ennek az észlelésnek. Kétségtelen, hogy a repülı személyzete fiatalabb és edzettebb, mint az átlagos utas, ugyanakkor a személyzet sokkal többet repül. A stewardesek biztosan sokat mozognak, de a pilóta fülkében ülıknek alig van lehetıségük a mozgásra. A tanulmányok arra utalnak, hogy egészséges utasokon a VTE kialakulásának kockázata nagyon kicsi. Egy nemrégiben végzett dán vizsgálócsoport a 65 évnél fiatalabb, egészséges légiutasokon még 5 óránál továbbtartó utazás után sem talált statisztikailag igazolható összefüggést az utazás és a trombózisképzıdés fokozott kockázata között (24). Ez a kockázat azonban kimutathatóan megnı, ha az utasnak a hosszú légiutazáson kívül más thrombo-embóliás rizikófaktora is van. A hawaii szerzık legújabb sorozatában a betegeken átlagosan 3 rizikófaktor jelenlétét figyelték meg.
5
Megelızés Homans már 1954-ben ezt írja: "hosszú idın át tartó ülés során ajánlatos a lábujjak, a lábszár, az egész alsó végtag mozgatása. Ha alkalom nyílik rá, fel kell kelni és mozogni" (b). Ezek az ajánlások napjainkban is érvényesek. Nemzetközi konferenciák a légiutazással kapcsolatos VTE megelızésére a következı óvintézkedéseket ajánlják: 1. Azok a 40 évnél idısebb utasok, akiknél a VTE kialakulásának kockázata nagy, még a tervezett repülés elıtt beszéljék meg orvosukkal, hogy milyen megelızési módszert használjanak. 2. Minden utas, aki nagy rizikófaktorral rendelkezik, vagy lábduzzadásra különösen hajlamos, viseljen kompressziós harisnyát. 3. A repülés alatt idınként járásgyakorlatok szükségesek, az ülésen elhelyezkedı utas rendszeresen. mozgassa lábát és lábszárát. 4. A dehidráció megelızésére megfelelı mennyiségő, nem alkoholtartalmú üdítıital fogyasztása szükséges. A gyakorlatban kitőnıen használható a bécsi konszenzus csoport rizikócsoport beosztása, ami a nemzetközileg elfogadott csoportbeosztás mintájára 3 rizikócsoportot különböztet meg (III. táblázat), és a thromboprofilaxis ajánlásait a csoportbeosztás szerint osztályozza (IV. táblázat) (2, 25). Mindenesetre fontos, hogy az utas, már jóval a repülıút elıtt tisztában legyen a hosszú légiút veszélyeivel, és ha különösen veszélyeztetett, legyen elég ideje ahhoz, hogy orvosával a megfelelı thromboprofilaxist megbeszélje. Figyelmeztetı felhívást a repülıjegyre is rá lehetne nyomtatni. A légikisasszonyok a felszállást követıen, a vészhelyzettel kapcsolatos tájékoztatás után felhívhatnák a figyelmet a mozgás és a folyadékbevitel jelentıségére. Hozzájárulhatnak az egészségügyi tanácsadáshoz a fedélzeten kiosztott képes tájékoztatók, videovetítések. Néhány légitársaság már bevezette a tanácsadást. Figyelembe kell venni azonban azt is, hogy nem lehet a repülıgépet "mozgó fizikoterápiás osztállyá" változtatni. A járkáló utasok a személyzet munkáját zavarják, elzárhatják az ülések közti folyosót. A járkálás a biztonsági elıírásoknak sem felel mindig meg, veszélyes is lehet, különösen turbulens légáramlás esetén. Irodalom 1. Renee K. S.: Safe air travel. Preventing in-flight medical problems. Nurse Practicioner. 19: 39-46. (1994). 2. Konsensus Reisethrombose. Expert-meeting May 6, 1995. Vienna. ~4rztewoche spezial 3-15. (1995) 3. Venous disease: Travel thrombosis. 19th World Congress of the International Union of Angiology. Ghent May 1-5, 2000. Congress book. p. 74-75. 4. Third Pacif ic Vascular Symposium. Air travel-related venous thromboembolism. Hawaii Med. J. 59: 153-168 (2000) 5. Simpson, K : Shelter deaths from pulmonary embolism. Lan cet 2: 744 (1940).
6 6. Homans, J.: Thrombosis of the leg due to prolonged sitting. N. Engl. J. Med. 250: 148-149. (1954). 7. Eschwege V., Robert, A.: Strikes in French public transport and resistance to activated protein C. Lancet 347: 206 (1994). 8. Barker, W. F., Hickman, E. B., Harper, J. A. et al.: Venous interruption for pulmonary embolism: The illustrative case of Richard M. Nixon. Ann. Vasc. Surg. l l: 387-390. (199) 9. Lord, R. S. A.: Sydney views on air travel thrombosis. Hawaii Med. J. 59: 155156. (2000). 10. Sarvesvaran, R.: Sudden natural deaths associated with commercial air travel. Med. Sci. Law. 1:35-38 (1986). 11. Arfvidsson, B., Eklöf Bo, Kistner, R. L. et al.: Risk factors for venous thromboembolism following prolonged air travel. Coach class thrombosis. Hematology/Oncology. Clin. of North America 14: 391-400 (2000). 12. Scurr, J. H., Coleridge Smith, P. D., Machin, S.: Deep vein thrombosis in airline passengers. The incidence of deep vein thrombosis and the efficacy of elastic compression stockings. Hawaii Med. J. 59: 162-163. (2000). 13. Pfausler, B., Vollert, H., Boesch, S. et al.: Cerebral venous thrombosis. - A new diagnosis in travel medicine? J. of Travel Medicine 3: 165-167. (1996). 14. Landgraf, H., Vanselov, B., Schulte Hermann D. et al.: Economy class syndrome: Rheology, fluid ballance and lower leg edema during a simulated 12-hour long distance flight. Aviat. Space Environ. Med.: 65: 930-935. (1994). 15. Carruthers, M., Arguelles, A. E., Mosovich, A.: Man in transit: Biochemical and physiological changes during Intercontinental flights. Lancet 8: 977-980. (1976). 16. Gertler, J. P., Perry, L., L'Italien, G. et al.: Ambient oxygen pressure modulates endothelial fibrinolysis. J. Vasc. Surg. 18: 939-946. (1993). 17. Schmitt H. E., Mihatsch, M. J.: Thrombosis of the popliteal vein. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 15: 234-239. (1992). 18. Jeffery, P. C., Nicolaides, A. N.: Graduated compression stockings in the prevention of postoperative deep vein thrombosis. Br. J. Surfi. 77: 380-383. (1990). 19. Eklöf Bo Kistner, R. L., Massuda E. M. et al.: Venous thromboembolism in association with prolonged air travel, Dermatol. Surfi. 22: 637-641. (1996). 20. Ribier, G., Zizka, V , Cysique, J. et al.: Accident thromboembolique vieneux aprés un voyage aérien. Etude retrospective de 40 cas recenses á la Martinique. Rev. Med. Interne. 18: 601-604. (1997).
7 21. Mercer, A., Brown, J. D.: Venous thromboembolism associated with air travel: A report of 33 patients. Aviat. Space Environ. Med. 69: 154-157. (1998). 22. Sugerman, H., Windsor, A., Bessos, M. et al.: Intra-abdominal pressure, sagittal abdominal diameter and obesity comorbidity. J. Intern. Med. 241: 7179. (1997). 23. Kurosh, A. P., McGrath, M. A.: Traveller's venous thromboembolism. Hawaii Med. J. 59: 160-161..(2000). 24. Kraaijenhagen, R. A., Koopman, M. M. W., Prandoni, P. et al.: Travel and risk of venous thrombosis. Lancet, 356: 1492-1493 . (2000). 25. Partsch, H.: Air travel-related venous thromboembolism. Vienna views. Hawaii Med. J. 59: 153-155. (2000). Dr. Sándor Tamás Semmelweis Egyetem,ll. Sebészeti Klinika 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4.
Érbetegségek: 2001/2. 57-62. oldal
