Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Veiligheid in gezondheidszorg.nl


Inleiding Veiligheids management Praktijkcase

Gidano B.V. • Kwaliteit • Veiligheid • Risicomanagement ii • Lead Auditors Lead Auditors • Veiligheidskundigen • ICT‐deskundigen C des u d ge

Copyright © GIDANO BV All rights Reserved.


Inleiding

Diensten Gidano

Veiligheids management Praktijkcase


• • • • • • •

Risicomanagement Kwaliteitsmanagement Patiëntveiligheid l h d Lead Auditting Incidentonderzoek Veiligheidscoördinatie ICT‐ Analyse y


Inleiding

Inhoud



• • • •

Inzicht in veiligheidsmanagement Risico analyse Incidentanalyse d l Kwaliteitsbeïnvloeding

V VEILIGHEIDSMANAGEMENT V VEILIGHEIDSMANAGEMENT

5




Veiligheidsmanagement? • Waar hebben we het over, wat houdt onze ‘interne omgeving in? • Wat zijn onze doelstellingen? Wat zijn onze doelstellingen? • Waar liggen de grootste risicofactoren? • Wat zijn nu eigenlijk onze processen? Wat zijn nu eigenlijk onze processen? • Welke risico’s kunnen er ontstaan? • Hoe gaan we hier mee om? • Hoe gaan we deze risico’s beheersen? • Welke informatie hebben we nodig? • Hoe gaan we dit communiceren en monitoren?



Wet & Regelgeving • NTA 8009 (verplicht voor alle zorginstellingen) • ISO 31000 (risicomanagement) • HKZ (cliëntveiligheid) ( l l h d) Als de veiligheid binnen uw organisatie niet beheerst Als de veiligheid binnen uw organisatie niet beheerst wordt dan leidt dit tot kwaliteitsverlies Bestaande normen worden steeds verder aangescherpt met veiligheidsaspecten


7




Kwaliteitswet zorginstellingen • • • • •

Verantwoorde zorg Voldoende middelen Kwaliteits bewust beleid l b b l d Kwaliteitssysteem met indicatoren Jaarverslag



Inspectie • Toezicht & handhaving • Direct gevaar voor de patiënt (dwingende opdracht) • Uiterst geval > zorg staken l k • Elke Elke calamiteit en/of elk geval van seksueel misbruik calamiteit en/of elk geval van seksueel misbruik waarbij patiënt of cliënt is betrokken moeten gemeld worden aan IGZ.


Wat is?

RISICOMANAGEMENT RISICOMANAGEMENT

10


Inleiding Veiligheids management

Risicotolerantie

Praktijkcase


11


Inleiding

Wat is een risico?


• • • •

Risico = Gevaar voor schade of verlies Wie lijdt schade? Wie lijdt welke schade? l d lk h d ? Wat is de omvang?

Zonder risico geen leven


12




Terminologie • Communicatie is het uitgangspunt • De grootste uitdaging is het wegnemen van taal & culturele barrières culturele barrières • Het is niet zo belangrijk welke woorden iemand g gebruikt zolang het maar door IEDEREEN wordt g begrepen

13



Risico Management • Missie, Visie & Strategie • Pro actief onderzoeken van risico’s • Niet alleen voorkomen van materiële en ll k l immateriële schade maar ook gemiste kansen

Hoe zorg je dat je de juiste dingen doet en de dingen juist doet?


14




Risico management

Input

RISICOMANAGEMENT

16

Risico niet voldoen aan behoeften stakeholders Houdbaarheid Missie/Visie

Personele risico’s

Onjuiste competenties

Risico’s substitutie/ concurrentie

Asset risico’s, financieel, kennis, materieel

Proces risico’s

Markt risico’s

Imago risico’s

17

Geschiedenis & Korte inleiding

DE BOWTIE METHODE DE BOWTIE

18



Geschiedenis van BowTie • Ontwikkeld in de jaren ‘70 g van gevaren g en operationele p risico’s • In kaart brengen • The Royal Dutch / Shell Group


19



BowTie Bedrijven

Praktijkcase


20



Bowtie?

Praktijkcase


21




Vooraf • Risico analyse is ontleend aan een daadwerkelijke gebeurtenis • Gebeurtenis is aangepast om herleidbaarheid te Gebeurtenis is aangepast om herleidbaarheid te voorkomen • Op onderdelen komt deze niet overeen met de p daadwerkelijke gebeurtenis • Suggesties ter verbetering



Risicobron

Cliënt in een instelling

Alles wat de potentie heeft om schade toe te brengen aan de veiligheid gezonheid het milieu eigendommen het de veiligheid, gezonheid, het milieu, eigendommen, het bedrijf, producten en/of reputatie


23



Kritieke gebeur -tenis

Plegen van seksueel misbruik tegen een andere cliënt

Het moment waarop de controle over de Risicobron is verloren


24



B d i i Bedreiging

Praktijkcase

Gebrek aan toezicht

Een bedreiging kan ervoor zorgen dat de Risicobron niet meer in de beheerste staat is en de kritieke gebeurtenis g veroorzaakt.


25



Consequentie

Cliënt wordt overgeplaatst naar crisisplaats p

Een ongewenste gebeurtenis voortkomend uit het vrijkomen van de Risicobron


26



Beheersmaatregel

Verscherpt toezicht

Proactief

Genomen maatregelen om bepaalde gebeurtenissen te voorkomen of te beheersen voorkomen of te beheersen


27



Beheersmaatregel

Analyse van de oorzaak

Reactief

Genomen maatregelen om bepaalde gebeurtenissen te voorkomen of te beheersen


28



Events • Kwaliteits/veiligheidszorg in de gezondheidszorg Manual Master & Gidano: 2 december • Cliëntveiligheid en risicomanagement in de gezondheidszorg Kiwa & Gidano: 2 & 8 december en 8 & 15 februari Zou u het evaluatieformulier in willen vullen?


30

Veiligheid in gezondheidszorg.nl

Recommend Documents