VEILIGHEID in de spoedgevallenverpleegkunde. Geen sirenes en zwaailichten meer voor ziekenwagens buiten het net 100 ? Geert Berden HoofdVPK R.Z. St. Trudo - St. Truiden
Je bent je er niet altijd bewust van maar toch,... . Regelmatig worden we in de uitoefening van ons werk blootgesteld aan risico ‘s. Uitzonderlijk vallen er zelfs slachtoffers te betreuren: hulpverleners zelf zoals Bruno Muyldermans (verpleegkundige overleden na aanrijding tijdens ziekenwagenhulpverlening in ’98), ook patiënten kunnen overlijden in aansluiting met ongevallen waarin ziekenwagens betrokken zijn (Hasselt, maart 2000), en ook omstanders / toevallige getuigen riskeren betrokken te worden in een ongeval met hulpverleningsvoertuigen (Maasmechelaar dood onder ziekenwagen, maart ’98). En dit is nog maar een greep uit ... . Toch leek de opgave van die eerste les E.H.B.O. eenvoudig: de veiligheid verzekeren van: 1. hulpverlener(s) 2. omstaander(s) 3. patiënt(en). Toch in de praktijk blijkt dit zeker niet steeds eenvoudig. Veiligheid is makkelijk te omschrijven als ‘het voorkomen van verdere schade of verlies’. Een goed veiligheidsbeleid impliceert: * (primaire) preventie * registratie (van risicosituaties) * sensibiliseren van betrokkenen * consequent voorzien en gebruiken van middelen. Alvast rond volgende (hot) items lijkt het zinvol meer aandacht te besteden (zonder te pretenderen dat deze lijst volledig is) willen we de veiligheid in onze sector verbeteren:
Opleiding, ervaring en coaching: We leren onze 4° jaars studenten-verpleegkundigen zelfs bloedgassen en RX thoraxen interpreteren; hoe ze agressie moeten benaderen, best omgaan met een moeilijke patiënt, welke veiligheidskledij ze aantrekken om een verkeersongeval te benaderen, hoe ze een MUG-wagen moeten besturen, dat laten we na... . Terwijl het eerste zelfs niet onze bevoegdheid is, laten we na het overige aan te leren (situaties die regu-
Spoedgevallen 2001; 20; nr 3
lier in ons vak horen uitgevoerd)! Zowel in basis- als in de voortgezette opleidingen hoort hier meer aandacht aan gegeven. Misschien is het ook verstandig rekening te houden met anciënniteit ? Stel, een nieuwbakken collega komt toe op spoed. Voor heel wat spoedgevallendiensten is het nog steeds realiteit om met drie permanenties (verpleegkundigen) vier functies in te vullen (2 voor spoed, 1 voor MUG en 1 voor ziekenwagen -functie). Waar staf je deze nieuwkomer nu best als je hem als één van de drie basis-collega ‘s hoort te staffen ? Wellicht best op ziekenwagen (hier kan er terug gevallen op ambulancier en MUG in kritieke situaties). Wanneer de nieuwe collega zou ingezet op MUG of alleen dient achter te blijven op spoed riskeer je misschien toch heel wat meer problemen tegen te komen? Toch dient onze voorkeur uit te gaan naar ernstige inwerkperiodes op onze diensten. We dienen dan ook meer te pleiten voor ernstige inwerkperioden waarbij bvb.: • een nieuwe spoedverpleegkundige pas na drie maanden werkervaring alleen wordt uitge stuurd op ziekenwagen ? • een nieuwe spoedverpleegkundige pas na 12 maanden werkervaring alleen wordt ingeschakeld op MUG en/of spoed ? Zo structureel haalbaar (cfr. trouwens de vigerende regelgeving) zal een nieuwbakken collega best ingestaft als tweede permanentieverpleegkundige op spoed, hier kan er vrijwel steeds terug gevallen op een andere ervaren collega. Een pleidooi dus voor meer ervaring (en meer personeel) (waar nodig en mogelijk), voor niet alleen een opleidingsstage maar ook voor een beginnerstage,... . Toch mag het ook hier niet bij blijven. Ook collega ‘s ‘on the job’ dienen voorzien van begeleiding, coaching. Maar het onderling (gepast) bijsturen van elkaars gedrag blijkt moeilijk, vraagt heel wat omgangskunde, zelfvertrouwen, kennisinzicht e.d. meer. Toch moeten we ook hier meer aan werken, mogen we niet zo hypocriet zijn om collega ‘s (in eigen en andere diensten) achter mekaars ruggen af te kraken.
86
Bespreek je ervaringen, vragen, bedenkingen liefst vooreerst met hem/haar op wie ze betrekking hebben. Doe dit rustig, positief, niet betweterig of veroordelend. Debriefings, nabesprekingen (binnen eigen dienst of dienstoverstijgend) kunnen hierbij een dankbaar hulpmiddel zijn, op voorwaarde dat ze gestructureerd verlopen, deskundig worden begeleid.
Dispatching: Het beantwoorden aan dringende oproepen impliceert vanzelfsprekend de meeste risico ‘s (préhospitaal). Je moet je o.m. dringend, prioritair in het verkeer begeven, gepast en snel reageren. Daarbij kan zich de vraag stellen (terecht): wat is dringend ? Is de perceptie van dringend correct en identiek voor patiënt, oproeper, dispatcher en beantwoordende hulpverlener ? Is een oproep per definitie dringend omdat ze via het hulpcentrum 100 komt ? In mijn eigen hulpverleningsgedrag stel ik vast, na 17 jaar 100-ervaring, dat ik nu anders reageer op een oproep 100 (voor een bejaarde dame met een vermoeden van een heupfractuur waar geen MUG wordt meegestuurd) dan vroeger: met name zal ik daar nu veelal (zeker als chauffeur, veelal ook als begeleider) onmiddellijk op beantwoorden maar zelden met zwaailicht (zeker niet sirene, tenzij wijzigingen in de toestand worden doorgegeven). Let wel, een oproep 100 hoort (vrijwel) steeds prioritair beantwoord, alleen kom ik er openlijk voor uit dat bij degelijke informering en uitsluitsel van levensgevaar ik hier anders mee omga. Eenmaal ter plaatse zorgen verstrekt en (direct) levensgevaar uitgesloten kan er vaak anders geageerd. Als ziekenwagenbegeleider vind ik het belangrijk dat je dan ook duidelijk communiceert met je chauffeur. Bvb. we keren terug naar het ziekenhuis, geen zwaailicht en geen sirene. Dit soort vervolg kan vaak toegepast... . Toch zijn er hierbij vaak andere gedragingen vast te stellen: systematisch terugkomen met zwaailicht en sirene, terugrijden met zwaailicht (stilstaand voor de rode lichten),... . Mijn devies: ik kom vrijwel enkel prioritair terug met een kritieke pat. als de tijd dringt en de MUG-arts hiertoe opdracht gaf (nadat ik het hem ev. bij hem ging navragen). Terugrijden met zwaailicht is naar mijn inschatting enkel gepast als het noodzakelijk wordt geacht eveneens (zo nodig) sirene te gebruiken. Trouwens in Nederland en Duitsland bvb. zie je dat het gebruik van zwaailicht enkel is voorbehouden voor dringende ritten ? Vanwaar de overweging, in Nederland, om niet alle dringende ritten als prioritair te beschouwen maar twee rit-dringendheden te nuanceren:
Spoedgevallen 2001; 20; nr 3
* A1-rit: absolute prioriteit, te beantwoorden (in 90% van de opdrachten) binnen de 15' (ter plaatse te zijn) * A2-rit: relatieve dringendheid, ter plaatse te melden binnen de +/- 30 minuten (meerderheid van de dringende ritten). A propos, in hoeverre is het zinvol om ziekenwagens, die niet ingeschakeld worden in het net 100, te voorzien van zwaailicht en sirene ? ! Ter reflectie, en nu gingen velen onder ons hun wenkbrauwen fronsen... .
PBM ‘s (Persoonlijke Beschermings Middelen): Het is uitzonderlijk dat brandweermannen (-vrouwen) niet beschikken over hun eigen interventiekledij (laarzen, veiligheidsvest, helm e.d.). Toch is het voor ambulance- en MUG- personeel vaak zo dat deze vnl. voor gemeenschappelijk gebruik zijn, ik ken bvb. geen enkele dienst waar men beschikt over individuele helmen. Herkenbaarheid (functie) en standaardisatie zijn daarbij eveneens belangrijk. Binnen de provincie Limburg werd hieromtrent een gezamenlijk werkvoorstel ingediend (afspraak die actueel wordt toegepast binnen de spoedgevallendiensten en actueel wordt overgenomen door de 100 zieken-wagendiensten via de provinciale commissie DGH): • veiligheidskleding: cfr. de regelgeving EN 471 basiskleur: rood advies klasse 3 (prevent actua 4° jaar nr. 15, advies personeel 100, 11 sept. 1998, blz 1) • vest: bij voorkeur te dragen (zeker bij koude en verkeers-ongevallen) • sleeve / kazuivel: minimaal te dragen (garan deert enkel een lagere veiligheidsklasse) • broek (of overall): zeker bij verkeersongeval len • functieaanduiding: * op rugzijde en voorzijde (borst) * met vermelding van functie en weergave kleurcode: ambulancier (blauw), verpleegkundige (groen) arts (rood) • veiligheidshelm: * met oog / gelaatsbescherming * basiskleur cfr. functie * voorzien van lichtbron * zeker te dragen bij ongeval met beknelling, brand, ... • veiligheidsschoeisel:
87
*dient steeds gedragen tijdens uitruk (en op dienst ?): * stalen tip, antislip zool, geïsoleerd, resistent tegen water en scheikundige stoffen.
Voertuigveiligheid: Eén van de grotere voertuigverzekeraars van ons land (OMOB) stelt vast dat er zich gemiddeld één ongeval per ziekenwagen per twee jaar voordoet (waarbij de schade als voldoende ernstig wordt ervaren om aangifte te doen). De MUG-studie van Prof. Calle wees o.m. uit dat er 1 ongeval per MUG zich voordoet elke 50.000 km.. Terzake kunnen volgende maatregelen verbetering impliceren: • actieve maatregelen (chauffeurafhankelijk): * het voorzien van rijvaardigheidstraining en -opleiding voor chauffeurs MUG en zieken wagen (zowel in de basisopleiding als regelmatig te herhalen in de voortgezette op leidingen) * aangepast rijgedrag (behoedzame opstelling in het verkeer zeker bij (hoog) risicosituaties als kruispunten en duisternis * gepaste opstelling van de hulpverlenings voertuigen op de plaats van onheil. • Specifiek raadgevingen: * verkeersongevallen: - het eerste (correct gepositioneerd) hulpvoertuig hoort zich op te stellen (ruim) voor het ongeval - later toekomende voertuigen: stellen zich op voorbij het ongeval, als het kan in de wegrijrichting van het zie kenhuis (neus van het voertuig gepositioneerd in de wegrijrichting van het ziekenhuis van bestemming) * bij brand, chemische risico ‘s: - stel je buiten de windrichting op (eventueel op een hoger gelegen punt van het hellend vlak) * globaal: - hinder zo weinig mogelijk de verkeerssituatie (tenzij voor bescherming van de eigen veiligheid) - stel de ziekenwagen op in de wegrijrichting - neem niet meer risico ‘s (rij niet meer prioritair) dan noodzakelijk. • Passieve maatregelen (voertuiggebonden): De meest relevante regel hierbij is wellicht de gordeldracht: draag (steeds) je gordel (zo mogelijk ook in de sanitaire cel) ! Toch zijn er nog gans wat andere aandachtspunten dewelke dienen behartigd:
Spoedgevallen 2001; 20; nr 3
- zichtbare signalisatie achterzijde voertuig (ook bij openstaande deuren) - basiskleur van het voertuig best zichtbaar: geel RAL 1016 - goede contourmarkering van het voertuig - type voertuig (aandrijving, hoogte, ruimte in het voertuig) - ABS - Fixatie en afdekplaten los materiaal - Airbags - Gordels - Afscheidingswand (ook in MUG tussen persoonsgedeelte en laadruimte) - Aangepaste bandendruk (te herberekenen na ombouw) - Handenvrije GSM - Materiaal inbouwkasten - Beschikbaarheid traction control - Hoogte grill-lights - Zijdelingse verstevingen... .
Airbags: Nieuwe voertuigtechnologieën als airbags verbeteren ongetwijfeld de modale veiligheid van voertuiginzittenden. Alleen, ze zijn niet altijd even vriendelijk voor hulpverleners. Integendeel, zo dreigen airbags in een aantal (uitzonderlijke) situaties een bijkomend risico te vormen voor ons als hulpverleners. We mogen het probleem terzake niet overroepen maar moeten er ons wel (beter) van bewust zijn, zeker in situaties waar de airbag niet ontplooide (er geen uitpuilende zak uit de module hangt) terwijl dit toch te verwachten was. Tegenwoordig kan je airbags op de meest diverse plaatsen tegenkomen: voornamelijk in het stuurwiel, het begeleiders dashboard en de zijkanten van de voorzetels, maar soms zelfs in de stijlen, t.h.v. de voetpedalen, de knieën van de chauffeur, achteraan, ... . Helaas zijn er hierbij geen éénvormige afspraken naar herkenbaarheid, inactivatie e.d.. Ook in deze situaties is het belangrijk PBMs te dragen (onderzoekshandschoenen, vest met lange mouwen en helm met gelaatsbescherming). Deze PBMs zijn er voornamelijk op gericht om contact tussen airbag-stoffen en de huid van de hulpverlener te vermijden (dit kan irriterend zijn voor de huid, slijmvliezen) Als je in de benadering vaststelt dat er niet een ontplooide airbag (die had moeten afgaan) aanwezig is of je twijfelt hieraan => brandweer mobiliseren als dit nog niet gebeurde. Tegelijkertijd blijf je als hulpverlener zo goed mogelijk uit het gebied waarin de airbag zich mogelijks zou kunnen ontplooien tijdens laattijdige activatie. Hiervoor bescherm je ook de patiënt: dit door de zetel naar achter te schuiven en de rugleuning achterwaarts
88
te kantelen (zo mogelijk). Tijdens dit laatste voorzie je een zo adequaat mogelijke manuele in-lijnimmobilisatie van het hoofd van de patiënt (na aanbreng van een halskraag). Wees ook steeds bedacht op het zich ontwikkelen van secundaire letsels door airbagontplooiing: huidletsels, breuken, luchtwegobstructie, drukgolfletsels e.d.). De aanpak (werkmethodiek) bij ernstige verkeersongevallen (vnl. geknelden): De aanpak van ernstige verkeersongevallen blijkt vaak in de praktijk niet voor de hand te liggen. Niet alleen omdat we er niet zo vaak als hulpverleners mee geconfronteerd worden(om voldoende praktijk-ervaring en -inzicht op te bouwen), maar ook omdat de theorieën terzake rond deskundige aanpak vaak (te) weinig gekend zijn. Het is daarbij belangrijk dat de toestand van de patiënt(en) A.S.A.P. wordt onderzocht en geëvalueerd. Bij stabiele patiënten. zal de tijdsdruk minder spelen en kan meer tijd vrijgemaakt voor de bevrijding (gecontroleerd scenaria), bij instabiele / hoog kritieke patiënten. is het belangrijk dat er zo snel mogelijk wordt gewerkt en geen tijd wordt verloren (noodscenario). Deze evaluatie kan uitgevoerd door de begeleider van de eerste ziekenwagen ter plaatse, wordt zo snel mogelijk bevestigd door de MUG-arts. Zo gauw als mogelijk wordt dit gecommuniceerd aan de bevelvoerder van de brandweer. In essentie gaat het bij de aanpak van deze situaties om het goed organiseren van ‘taken en terrein’ ! * het terrein: organiseer de werkplek overzichtelijk, zorg ervoor dat omstanders en niet rechtstreeks betrokkenen op voldoende afstand blijven, laat die mensen die noodzakelijk zijn voldoende ruimte om te werken. Hierbij kan er best gewerkt a.h.v. drie werkcirkels: - binnenste werkcirkel: geaccidenteerde voertuig(en) met geknelde(n) en hierin een verzorger en de bevrijdingstechniekers (niet meer als nodig) - tweede werkcirkel (tussen +/- 5 en 10 meter van de ongevals haard): hulpverleners en materiaal in standby voor versterking, positionering overig ambulanceen MUG-personeel, urgentiekoffers, immobilisatie en transportmateriaal in stand-by - buitenste werkcirkel: hierin staan hulpverleningsvoertuigen (ziekenwagen en MUG) opgesteld, het publiek wordt hier op afstand gehouden * de taken: - verzorger: plaatst zich samen met de patiënt (geknelde) in het wrak (zo mogelijk), voorziet de patiënt van de nodige zorgen (eerste hulp); bij ernstige veiligheidsrisico ‘s kan deze functie veelal best ingevuld door een brandweerman, kan tevens door een hulpverlener ziekenwagen of MUG - bevrijdingstechniekers: betreft het noodzakelijke personeel van de brandweer (bevrijdingswagen / ploeg), waarbij ieder vrijwel een vaste taak heeft (be-
Spoedgevallen 2001; 20; nr 3
diening bevrijdingsmaterieel, bediening stroomvoorziening, verwijderen losgekomen materialen en veiligheid, coördinatie) - ziekenwagenploeg: in afwachting van de MUGploeg verzekeren zij de eerste zorgen aan de patiënt(en), overleg en briefing MUG-ploeg en zo nodig andere hulpverleners, blijft stand-by in de tweede perimeter en houdt verder zorgverleningmateriaal gebruiksklaar (wordt alvast in afwachting voorbereid), kan eventueel de taak van verzorger waarnemen - MUG-ploeg: snel onderzoek en evaluatie van de patiënt, communiceren sein ‘noodbevrijding’ of ‘gecontroleerd scenario’, medisch- verpleegkundige behandeling, medische zorgorganisatie en communicatie / overleg met andere hulpverleners. Interessante vraagstelling hierbij is het gegeven of het niet verstandig is om bij iedere oproep van een ziekenwagen voor een verkeersongeval het ook niet zinvol zou zijn om brandweer systematisch mee uit te sturen (niet enkel bij geknelde of ruimen wegdek) ? Dit kan niet alleen een snelle hulp naar bijkomende veiligheids-maatregelen betekenen maar ook een extra, welkome hulp naar: manipulatie en immobilisatie van patiënt(en), toezicht op patiënten., vroege versterking bij onvoorziene scenaria, ... .
Agressie: Als betrokken hulpverleners hebben we de indruk dat we meer en meer geconfronteerd worden met agressie. Hieraan is het beperken van het aantal spoedgevallenfuncties, het anders omgaan met het begrip agressie (het ook duidelijker aanvaarden als verbale agressie als ook een vorm van agressie), wellicht (o.a.) niet vreemd. Federaal werden initiatieven genomen om de registratie van agressie (op spoedgevallendiensten) te stimuleren. Helaas blijft het beschikbaar zijn van gegevens vanuit de betrokken diensten echter tot op heden te gefragmenteerd (helaas). M. Van der Auwera (spoedgevallen AZ VUB), verrichtte alvast binnen de sector een eerste ernstig onderzoek naar dit probleem op onze diensten. Naast registratie is het daarbij belangrijk om personeel spoed hierover degelijk op te leiden. De aanduiding, opleiding en het opvolgen van deze problematiek door bvb. twee (vaste) referentieverpleegkundigen per functie spoed kan al een goede start kunnen betekenen. Belangrijk daarbij is vervolgens dat deze de rest van collega ‘s hierover een minimaal opleiding aanbieden. Aanpak en omgang met moeilijke patiënten., agressie kent immers heel wat eigenheden: het gepast en grondig informeren van alle betrokkenen (zeker ook de patiënt en zijn omgeving), erkenning geven aan het probleem, verontschuldigingen aanbieden, zakelijk benaderen (niet persoonlijk), afbakenen van gren-
89
zen, zo nodig tonen van fysische overmacht, zoeken naar een oplossing, ook koffie doet soms wonderen, ... . Ook qua materiaal, architectonisch dienen een aantal voorzieningen overwogen: * Individueel persoonsalarm voor het personeel * Selectieve, gecontroleerde toegang tot spoed * Videobewaking (zeker aan buitendeuren, eventueel isolatiecel e.a.) * ... .
Diefstal: Je kan wat tegenkomen: vervreemding van GSM ‘s uit ziekenwagens en MUG, diefstal van apparatuur op spoed, joyriding resulterend in totaal verlies van een ziekenwagen, ongewenste overnachtingen op plaatsen die daarvoor niet voorzien zijn, verdwijnen van verdovende medicatie, ... . Het, bij aanvang van een shift, systematisch controleren van je interventievoertuigen en de zalen op dienst is dan ook voor (o.m.) deze redenen een goede gewoonte dewelke sterk aan te bevelen is. Ook hier is toegangsbeperking een aan te bevelen maatregel. Ook degelijke architecturale voorzieningen, aparte en afsluitbare parkeergelegenheid voor medische interventievoertuigen kunnen positieve verbeteringen impliceren. Actueel bestaat er ook de mogelijkheid om dure materialen te voorzien van (traceerbare) codificatie (badges).
Zeker hier is het vooraf, tijdig inschatten van het probleem essentieel. Het kan aanbevolen de site van een geweldscenario, potentieel gebruik van (vuur-)wapen, slechts te betreden na verkenning, aanwezigheid door politionele diensten. Als medische hulpploegen kunnen we, in afwachting, een veilig Rendez-Vous punt afspreken (voor ziekenwagen en MUG) op een beperkte afstand van de oproepplaats, ons vervolgens radiofonisch aanmelden bij het HC 100 en vervolgens doorgeven en afspreken dat er wordt gewacht op het sein veilig van de betrokken politionele diensten ? Uiteindelijk is het, ook binnen de hulpverleningsplicht, een belangrijk vereiste enkel op te treden wanneer er een aanvaardbaar veiligheid/zekerheid kan geboden. (Vuur-)Wapens worden best zo weinig mogelijk gemanipuleerd (net als andere mogelijke bewijsstukken). Als je ze gaat hanteren: zijn er geen ervaren vuurwapengebruikers in de nabijheid (laat het dan over aan diegene die dat meer gewoon zijn...), houdt de loop weg van personen (en dieren), zorg voor een veilige bewaring, tijdige verwittiging politionele diensten, ... .
NBC-problematiek: Risico ‘s naar ongevallen met chemische risico ‘s nemen toe. In ’99 diende in Groot Brittanië (Aintree en Kent) twee spoedgevallendiensten (tijdelijk) gesloten na besmetting van spoedgevallendiensten en ITE in aansluiting op ongevallen met chemische stoffen. In de wetgeving op de ziekenhuisrampenplannen staat duidelijk omschreven dat we ons als acute ziekenhuizen moeten buigen over de gepaste opvang van deze patiënten. Toch beschikken we als diensten over weinig of geen specifieke richtlijnen en/of materialen om dit gepast op te vangen. Aanpak van decontaminatie, herschikking van de ruimtelijke indeling, voorzien van adem- en kledingsbescherming, regulatie van patiënten, inventarisatie van risico ‘s per sector, beschikbaarheid specifieke antidota, ... ?
Wapens: Sporadisch kom je actueel al eens in aanraking met wapens.
Spoedgevallen 2001; 20; nr 3
90
