Význam OTC přípravků a samoléčby pro lékárenskou péči strana 2 - 33 Mgr. Zuzana Bobrovová, Farmaceutická fakulta UK, Hradec Králové PharmDr. Zdeněk Procházka, Edukafarm, Praha
Vše, co byste měli vědět k možnostem farmakoterapie obezity strana 34 - 68 Mgr. Lucie Kotlářová, Lékárna FTN, Praha
Nové klinické poznatky v oblasti farmakoterapie strana 69 – 109 MUDr. Jiří. Slíva, Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha
PharmDr. Zdeněk Procházka, Mgr. Zuzana Bobrovová
Potraviny
látky určené ke spotřebě člověkem v nezměněném nebo upraveném stavu jako jídlo nebo nápoj
Potraviny
nového typu
Léčivo
léčivé látky nebo jejich směsi anebo léčivé přípravky, které jsou určeny k podání lidem nebo zvířatům, nejde-li o doplňkové látky
Parafarmaceutika
používán v praxi lékárníka pro přípravky a doplňky stravy, které se prodávají v lékárně a nejsou léčivem
Potravní
doplňky (PD)
Nutriční faktory (vitaminy, minerální látky, aminokyseliny, specifické mastné kyseliny a další látky) s významným biologickým účinkem
Doplňky
stravy
se označují přípravky, které vypadají podobně jako léčivé přípravky (LP), ale jsou zvláštní kategorií potravin. Doplňky stravy mají dodat organismu živiny, které potřebuje, ale nezískává je v dostatečné míře v běžné stravě, nebo jiné látky, které mají příznivý účinek na zdravotní stav (Wikipedie)
Doplňky stravy
Potraviny určené k přímé spotřebě, které se odlišují od potravin pro běžnou spotřebu vysokým obsahem vitaminů, minerálních látek nebo látek s nutričním nebo fyziologickým účinkem a které byly vyrobeny za účelem doplnění běžné stravy spotřebitele na úroveň příznivě ovlivňující jeho zdravotní stav.
Vyhláška M inisterstva zdravotnictví č. 446/2004 Sb., kterou se stanoví požadavky na doplňky stravy a obohacování potravin o potravní doplňky
Zákon č. 110/1997 Sb. o potravinách a tabákovách výrobcích
Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 1924/2006 o výživových a zdravotních tvrzeních při označování potravin
Státní zdravotní ústav
posudek o zdravotní nezávadnosti výrobku, způsobu jeho užívání
Na základě tohoto posudku vydává
Hlavní hygienik Ministerstva zdravotnictví (odbor HEM)
rozhodnutí o povolení uvedení výrobku na trh
Účinnost přípravku a zajištění kvality nejsou při schvalování doplňků stravy posuzovány!!! Nicméně výrobce nesmí deklarovat nepravdivá tvrzení o účinku přípravku (zákaz klamání spotřebitele). Deklarované účinky musí být schopen kdykoliv doložit. Doplňky stravy musí splňovat veškeré platné normy kladené na potraviny. Jejich dodržování kontroluje Státní zemědělská a potravinářská inspekce (SZPI).
použité dávky zamýšlený způsob použití (prevence x léčba) U tzv. hraničních přípravků často najdeme složením prakticky podobné v kategorii dopňků stravy i léčivých přípravků (typicky např. u multivitaminů, glukosamin sulfátu, chondroitin sulfátu atd.). Orgánem, který je kompetentní rozhodnout, zda se ve sporném případě jedná o léčivo, či nikoliv, je dle Zákona č. 79/1997 Sb. o léčivech Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).
Označování a propagace Doplňky stravy nesmějí být na obalu označeny léčebnou indikací Smějí být ale uváděny příznivé účinky na zdravotní stav uživatele – tzv. zdravotní tvrzení Totéž platí i pro reklamu Rovněž se nesmí uvádět ani naznačovat, že vyvážená a různorodá strava nemůže poskytnout dostatečné množství živin.
Chondroprotektiva Chondroitinsulfát, glukosaminsulfát (glukosaminhydrochlorid), MSM (methylsulfonylmethan) obrat v ČR cca 1/2 mld Kč za rok
Analýza složení zakoupeno 7 druhů přípravků 3 ks od jedné šarže rok výroby 2007
Analýza obsahu účinných látek standardními lékopisnými metodami (VŠCHT)
Hodnocení 1 2
3
4
5
Přípravek Proenzi 3
Výrobce Walmark
Dodavatel Walmark a.s. Dacom Pharma Artrofit Dacom Pharma s.r.o. Green Swan Green Swan GS Condro pharmaceuticals SVUS pharma Forte CR a.s. Hradec Chondro Fort SVUS Pharma Králové a.s. Gelaktiv Senior Delpharmea Gelaktiv Nutritionals nutriceuticals Nexrutin a.s. Premium Biopol GN, Lignisul 3 Quality Product s.r.o. INC,
Skutečný obsah účinných látek v doporučené denní dávce přípravku (mg)
1600
1400 Glu kosaminsulfát Chondroitinsulfát 1200
MSM DDD* glukosaminsulfát DDD* chondroitinsulfát
1000
800
600
400
200
0 Artrofit (3 tbl.)
Gelactive Gelactive Nexrutin (2 tbl.) Senior (2 tbl.)
GS Condro Forte Comfort (2 tbl.)
ChondroFort (2 tbl.)
Lignisul 3 (3 tbl.)
Proenzi 3 (3 tbl.)
*DDD - doporučená denní dávka podle České revmatolgické společnosti JEP pro MSM nebyla doporučená denní dávka stanovena
Osvědčené
firmy (větší)
GMP certifikát
???
GMP-certifikát Správné výrobní praxe GMP (Správná výrobní praxe) poskytuje nezávislou certifikaci a ověření, že jsou dodržovány základní předpoklady GMP, které jsou nezbytné p ro účinný program b ezpečnosti potravin.
LÉKOVÉ FORMY TUHÉ LÉKOVÉ FORMY TABLETY
OBDUKETY
RETARDETY
KAPSLE
MIKROKAPSLE
MIKRODRAZE
PRASKY
ZASYPY
CAJOVINY
POLOTUHÉ LÉKOVÉ FORMY - topické MASTI
KREMY
GELY
PASTY
OCNI MASTI
NAPLASTI EMPLASTRA
POLOTUHÉ LÉKOVÉ FORMY - suppositoria CIPKY
VAGINALNI ČÍPKY A GLOBULE
GLOBULE
KAPALNÉ LÉKOVÉ FORMY - na enterální aplikaci (na perorální nebo vnější aplikaci) VINA TINKTURY SOLUTIONE SIRUPY SIRUPI VODY AQUAE
LIHY SPIRITUS
OLEJE OLEA, PINGUIA
ROZTOKY
KAPKY GUTTAE
STAVY A MIZY Ovocné, zeleninové a rostlinné šťávy ODVARY-ZAPARY ČAJE
OCTY
EMULZE-SUSPENZE EMULSIONES ODVARY-ZAPARY DEKOKTA - INFUSA obecně
KAPALNÉ LF na parenterální aplikaci a transfuzní příp. INJEKCE
INFUZE
IMUNOLOGICKE Imunologické přípravky pro parent. a.
RADIOFARMAKA pro parenterální aplikaci
TRANSFUZNI transfuzní přípravky
KAPALNÉ LÉKOVÉ FORMY - na lokální aplikaci OCNI KAPKY xxx
NOSNI KAPKY xxx
UŠNÍ KAPKY xxx
KAPALNÉ LÉKOVÉ FORMY - na rektální aplikaci KLYSTYR-KLYZMA xxx
xxx xxx
xxx xxx
OSTATNÍ LÉKOVÉ FORMY IMUNOLOGICKÉ Enterální imunologické přípravky SPREJE PLYNNÉ LÉKOVÉ FORMY
RADIOFARMAKA Enterální radiofarmaka OBKLADY Kaše, drť, placka, textilní obklady
-málo nových volně prodejných účinných látek -různé kombinace LF
LECIVE PENY SPUMAE MEDICI POLSTAR Léčebný polštářek, lůžko
umělohmotné
brčko, které obsahuje léčivé granule antibiotika dle předepsaného množství určeného pro věk/hmotnost dítěte
Brčko se ponoří do oblíbeného nápoje dítěte – a stačí jen vypít. Doporučují se bublinkové nápoje i džusy, avšak bez kousků dužniny. Jedna potřebná dávka antibiotika v 1 brčku
Uznávané
obsahují kvalitní aktivní látky přírodní esenciální oleje
Velmi
a účinné
ekonomické
24 jednodávkových aplikátorů VŠE V JEDNOM
Patentované
Vysoce
a testované
účinné složení.
Řada
přípravků ClickandGo se týká všech.
ideální pro domácí ošetření neměla by chybět v žádné domácí lékárničce především pro věkovou kategorii 15 až 49 let.
s velkou budoucností Ať už jste doma, v zaměstnání, na cestách, nebo na dovolené… Přípravek
Poptávka po jednodávkových přípravcích roste!
EOZÍN 2% čistí a vysušuje kožní poranění (řezné rány, odřeniny, popáleniny…). doporučeno u kojenců při opruzeninách a při ošetřování pupíku po narození.
OPAR prevence a léčba čisté přírodní esenciální oleje
AFTY
afty a jiné záněty sliznice dutiny ústní
BRADAVICE
lokální doplňková léčba bradavic
ANTISEPTICKÝ ROZTOK* široké spektrum bakterií léčba drobných poranění (říznutí, spáleniny, odřeniny…), nebo dezinfekce pokožky
TEKUTÁ NÁPLAST drobná poranění jako jsou řezné rány, škrábnutí, oděrky. neštípe a je speciálně vyvinutý pro přesnou aplikaci na těžce dostupná místa
*Antiseptický roztok: antibakteriální agens shodující se s normou NF EN1040
PÉČE O RTY - REGENERACE obnovuje přirozený lipidový film pokožky intenzivně hydratuje a tvoří ochrannou kožní bariéru
NEHTOVÁ KŮŽIČKA
změkčení a odstranění nehtové kůžičky.
KOREKČNÍ TYČINKA pleť se sklonem k akné prokázaný účinek (testy in vivo přípravku Korekční tyčinka ClicaGo)
výrobek
Cena pro pacienta
Eosin 2 %
130 Kč
Antiseptik
130 Kč
Tekutá náplast
296 Kč
Opar
192 Kč
Bradavice
192 Kč
Afty
140 Kč
Péče o rty
130 Kč
Korekční tyčinka
156 Kč
Nehtová kůžička
130 Kč
Na
táru – 9 x 3 ks cca 10 000 Kč
Dr. Max (92 lékáren) Europharm (cca 90 lékáren) Lloyds (43 lékáren) International Pharmaceutical corporation (ICP) (19 lékáren) Eurolékárna (15 lékáren) … Droxi Česká pošta? Distribuční firmy
dříve West-Pharm (11 lékáren)
Výdej léčiv na lékařský předpis
Povinnost dispenzačního minima Objednání léků
Prodej za hotové
Poradenství OTC
Individuální příprava LP Přijímání platebních karet Zákaznické karty
Léková karta pacienta
Vedení lékových záznamů Poradenství ohledně interakcí, substituce, doplňkové léčby Sledování a vyhodnocování terapie Zlepšení vzájemné informovanosti Urychlení práce s recepty Zlepšení kvality lékárenské péče
Prezentace přes internet
Konzultace po telefonu, internetu, po ICQ
Osobní konzultace – boxy, konzultační místnost, konzultační hodiny,…
Příjemné prostředí lékárny, uzpůsobené pro matky s dětmi, seniory,…
Vzorky kosmetiky, diagnostika pleti
Knihovnička – odborná literatura, odborné časopisy, letáky,…
Bezplatné měření tuku, váhy, výšky, tlaku,…
hmotnost, výška BMI kompozice lidského těla pomocí analýzy bioelektrické impedance (BIA) TK a FS pomocí oscilometrických tlakoměrů stav plic a horních cest dýchacích pomocí spirometrie zjištění správného okysličování a tedy i monitorování Chronické obstrukční plícní nemoci (CHOPN), Spánkové apnoe a dalších potíží pomocí pulsní oxymetrie
Speciální sortiment - specializace
Bezlepkové potraviny
Sortiment pro diabetiky
Homeopatie
Zaměření na děti
Míchání bylinných čajů
Čínská medicína
Zdravotnické prostředky, zdravotnická obuv
Veterinární sortiment
Družstvo
lékáren (209 lékáren) Projekt rodinná lékárna Projekt Europharm Certifikace kvality lékárenských služeb www.waplekarna.cz
!!! OSOBNÍ VZDĚLÁVÁNÍ !!!
Co podle Vás může zvýšit kvalitu nabízených služeb v lékárně? ISO certifikace Co si myslíte o in dividuální přípravě v lékárnách? (19%) určitě je nutná nezávislá certifikace odbornou institucí (16%) (16%) využívám ji poměrně často povinné kontinuální vzdělávání zaměstnanců lékárny (11%) (29%) rozšířil(a) bych ji samostudium (11%) (19%) nechávám si připravovat IPLP, protože mé léčivo se v dané síle nevyrábí nezajímá mě to (11%) (17%)
důležitá je hlavně možnost individualizace pro pacienta (26%) už ji moc nevyužívám (13%) myslím, že (13%)
Co soudíte o návrhu generi cké substituce v l ékárnách? dobrá věc, kvůli popl atkům za recept budu šetřit (50%) nebudu ji využívat, můj lékař si to nepřeje (14%) jen aby lékárníci nezaměňoval i podle tlaku firem (17% ) žádám o to l ékární ka už teď, můj lékař nezná doplatky (20%)
Převzato z www.apatykar.cz
Mgr. Lucie Kotlářová Edukafarm
Obezita v souvislostech z pohledu lékárníka
Jak vnímá společnost obezitu? 1. Kosmetický problém 2. Nevyvážený životní styl 3. Rizikový faktor vzniku dalších neinfekčních onemocnění hromadného výskytu 4. Chronická nemoc
Co je obezita? ??? Zmnožení zásobního tuku v organizmu • ??? Multifaktoriálně (tj. geneticky a vnějšími vlivy) podmíněná metabolická (způsob nakládáni s živinami) choroba
MUDr. Petr Sucharda
Obezita • 66 % mužů a 54 % žen ve věku od 20 do 65 let trpí nadváhou nebo obezitou • 16,3 % mužů a 20,2 % žen obézních • 1.v EU • 3.-4. místo v Evropě • Z toho: • 95% nepoměr mezi příjmem a výdejem • 5% – Endokrynní – Navozená léky MUDr. Petr Sucharda
Jak poznáme, že jsme obézní? • BMI = tělesná hmotnost [kg]/(tělesná výška [m])2
• • • • •
18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,0
norma nadváha obezita I.st. obezita II.st. obezita III.st.
Příklad: výška 1.72cm MUDr. Petr Sucharda
• Distribuce tuku – Podle obvodu pasu: do 74kg do 88.7kg do 104kg do 118kg od 118kg
• Muži > 94 cm • Ženy > 80 cm
Vztah mezi BMI a mortalitou
Důsledky obezity • Zvýšený krevní tlak • Cukrovka nebo porušená glukozová tolerance • Zvýšené krevní lipidy
[Dietary supplementation of obese children with 1000 mg alpha-linolenic acid per day: a placebo-controlled double blind study] Orv Hetil. 2007 Aug 12;148(32):1499-503
Komplikace obezity – – – – – – –
Kožní Chirurgické Ortopedické Onkologické Gynekologické Respirační Zažívací
– (změny nálad a společenská diskriminace)
Zvýšené riziko onemocnění spojených s obezitou v závislosti na BMI Nemoc
BMI pod 25
BMI 25-30
BMI 30-35
BMI nad 35
Artritida Hyperte nze KVS DM II.typu
1.00 1.00
1.56 1.92
1.87 2.82
2.39 3.77
1.00 1.00
1.39 2.42
1.86 3.35
1.67 6.16
zdroj: Centers for Disease Control. Third National Health and Nutrition Examination Survey. Analysis by The Lewin Group, 1999.
Léčba obezity u jednotlivých onemocnění z ekonomického hlediska Náklady v miliardách dolaru-1999 Nemoc
Náklady na léčbu obezity
Náklady na léčbu nemoci
Kolik % z celkové léčby tvoří léčba obezity
$ 20.5
$ 47.2
43%
Hypertenze
$9.6
$24.5
39%
Artritida
$ 7.4
$ 23.1
32%
Onemocnění KVS
$30.6
$101.8
30%
Rakovina prsu
$2.1
$10.2
21%
Kolorektální Ca
$2
$ 10
20%
Bolesti v zádech
$3.5
$19.2
18%
Celkové přímé náklady
$102.2
$331.4
31%
DM II.typ
Zdroj: The Lewin Group, 1999, American Obesity Association
Farmakoterapie • centrálně působící látky – Fentermin (Adipex ret. Gerot) – Sibutramin (Meridia Abbott, Lindaxa Zentiva)
• léky ovlivňující vstřebávání tuků – Orlistat (Xenical Roche), v USA volně prodejný Alli –
Cetilistat – lépe snášený
perspektivní farmaka –rimonabant (Acomplia Sanofi) – blokátor kanabinoidních receptorů
Meta-analýza • British Medical Journal 2007 • 30 studií trvajících 1-4 roky • 2002-2006 – Orlistat (Xenical-GSK) 120mg): 16 studií (n=10 631) – Sibutramin (Meridia-Abbot, Lindaxa-Zentiva): 10 studií (n=2623) – Rimonabant (Acomplia-Sanofi): 4 studie (n=6365)
Orlistat – 2.9kg, sibutramin – 4.2kg, rimonabant – 4.7kg
Rucker D, Padwal R, Li SK, et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1194-9
Meta-analýza • Nežádoucí účinky • Orlistat: – GIT
• Sibutramin – Riziko zvýšení TK?? – Riziko tachykardie
Sibutramin: budoucnost: • Studie SCOUT • První mortalitní studie se sibutraminem • 20 center z 300 v ČR
• Rimonabant: – Změny nálad (deprese) Rucker D, Padwal R, Li SK, et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007 Dec 8;335(7631):1194-9
Metabolický syndrom a obezita, Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. Remedia 16•2•2006
Otázky nad OTC/antiobezitiky Léčivo
Doplněk stravy
• • • •
• • • •
Kvalita Bezpečnost Účinnost Nákladová efektivita
Kvalita Bezpečnost Účinnost Nákladová efektivita
Účinnost se deklaruje: 1. Vlastní klinické studie OTC přípravku (v zjednodušené formě) raritní 2. Klinické studie jednotlivých účinných látek (RCT, review, meta-analýzy)
1. Ovlivnění centra termoregulace v hypothalamu 2. Urychlení spalování tuků - lypolýza 3. Snížení chutě k jídlu 4. Stimulační a diuretický efekt – detoxikační efekt 5. Antioxidační efekt 6. Látky ovlivňující hladinu cukru a tuků v krvi -------------------------------1. Další látky dle zaměření preparátu
Efedrín Elsinorské prášky: • Rp. – Ephedrini – Cofeini
0,02 0,05
• D.S. 2x denně ráno a v poledne • FDA: 2004 efedrín stažen z trhu – Palpitace, psychiatrické problémy Dietary supplements for body-weight reduction: a systematic review, Am J Clin Nutr. 2004 Apr;79(4):529-36
CLA - konjugovaná kyselina linolová • Essenciální MK – omega-3-MK – tlumí potřebu přijímat vyšší množství kalorií – tlumí růst tukové tkáně – urychluje tělesný metabolismus
• Redukce tukové tkáně byla nejmarkantnější v oblasti nohou. • Hodí spíše pro osoby, kteří chtějí svou postavu především vytvarovat a již méně jim záleží na úbytku kilogramů • Dávka – 3.2 g/den (výsledek meta-analýzy) Whigham LD, Watras AC, Schoeller DA. Efficacy of conjugated linoleic acid for reducing fat mass: a meta-analysis in humans. Am J Clin Nutr. 2007 May;85(5):1203-11.
Extrakt ze zeleného čaje (Camellia sinensis) • Čaj se pije už 5000 let!!! • Vliv: na krevní tlak, na krevní lipidy, na hladinu cukru v krvi, protibakteriálně, prevence vzniku nádorů – KOFEIN – KATECHINY: skupina polyfenolů, nejvíce zastoupen EGCG! Působí antioxidačně
• Zvýšení lipolýzy 1. Kofein zabraňuje ukládání TAG blokádou fosfodiesterázy – využití tuku jako zdroje energie 2. Katechiny redukuji degradaci norepinefrinu inhibicí COMT • Ovlivnění termogeneze – zvýšený výdej energie = prodlužuje t1/2 cAMP jako zdroj energie pro buňku a kompenzuje tím ztráty vyvolané lipolýzou • Inhibice lipázy v žaludku a střevech
Camellia sinensis • Zvířecí model: • Synergický efekt kofeinu a EGCG • Reverzibilni efekt • Návykovost – nutno zvyšovat dávky
Lin JK, Lin-Shiau SY. Mechanisms of hypolipidemic and anti-obesity effects of tea and tea polyphenols.Mol Nutr Food Res. 2006 Feb ;50(2):211-7. Review. Body fat loss achieved b y stimulation of thermogenesis b y a comb ination of b ioactive food ingredients: a placeb o-controlled, doubleb lind 8-week intervention in obese subjects. Int J Ob es (Lond). 2007 Jan;31(1):121-30. Epub 2006 Apr 25
Nežádoucí účinky/interakce • Kofein: agitace, nauzea, dyspepsie, nespavost, bolest hlavy • TK: ↑S o 5,5mmHg a ↑ D o 3,1 mmHg • Interakce: – – – –
s železem – snižuje absorpci Fe Chinolony - ↑ hl. kofeinu Clozapine - ↑ hl. clozapinu (CYP 1A2) Ethynil-estradiol - ↑ hl. kofeinu (↑ T1/2, ↓Cl kofeinu)
Hepatotoxicita • Starší pacienti – změněná FK (ale i produktivní věk) • Genetická predispozice k jaterním poruchám (↑ jaterní enzymy až selhání) • Většinou ženy • Většinou koncentráty nebo extrakty, ale i pití samotného čaje • MÚ???
– Idiosynkratická reakce metabolismu – Alergická imunitní reakce
Reakce organismu na xenobiotikum a snaha jeho zvýšené vyloučení eliminačními orgány - játra •Manuel Jimenez-Saenz, Maria del Carmen Martinez-Sanchez, Department of Gastroenterology, Journal of Hepatology 44 (2006) 616–619 •Journal of Hepatology 45 (2006) 334–336
• 44- letá lékárnice • Již 6 měsíců odtučňovací program doporučující extrakt ze zeleného čaje (6x120mg) • Depotní progesteron na 3 měsíce • Před 3 měsíci vakcinace proti hepatitide A+B • BMI 35 • Malátnost,žloutenka, bolesti v pravé hodní části břicha - JIP • 7.den hospitalizace biopsie – 50% hepatocelularni nekroza a zánět • 16.den jaterní transplantace
LIVER TRANSPLANTATION 12:18921895, 2006
Kazuistika
• 80% lihový suchý extrakt se standartizovaným obsahem 25% katechinů (EGCG) a 5-10% obsahu kofeinu • 1 cps = 375 mg extraktu zeleného čaje AR 25 • NÚ - bolesti břicha, zvýšení transamináz, průjem • Stažen z francouzského a španělského trhu v roce 2003 po hlášení jaterních poškození po užívání Exolise
EXOLISE® 2002
Guarana (Paullinia cupana) • Stimulační efekt na CNS, potlačení chutě k jídlu • KOFEIN (=guaranin) až 5% (2x více než kávovník) s doprovodnými látkami – postupné uvolňování 6-9 hodin (šetrnější než káva) Boozer CN, Nasser JA, Heymsfield SB, Wang V, Chen G, Solomon JL.An herbal supplement containing Ma Huang-Guarana for weight loss: a randomized, double-blind trial. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001 Mar;25(3):316-24.
Garcinia cambogia • obsahová látka kyselina hydroxycitronová – Potlačuje chuť k jídlu – role serotoninu v mozku – Brání ukládání tuků v tukových buňkách kompetitivní inhibitor ATP citrat lyasy, enzymu tvorby MK, cholesterolu a TAG
• Dávka 2.8 g kyseliny denně • Jako 8 týdenního programu: – diety o 8000kj/den – 5x týdně 30 min.cvičení An overview of the safety and efficacy of a novel, natural(-)-hydroxycitric acid extract (HCA-SX) for weight management. J Med. 2004;35(1-6):33-48 - REVIEW
Yerba maté • Oblíbený jihoamerický nápoj, který tlumí pocit hladu!!! • Listy stálezelené rostliny Ilex Paraquariensis (cesmíny paraquayské) • Stimulace CNS, proti únavě – – – –
Matein (obdoba kofeinu) Vitamíny A,B,C,E,betakaroten Minerály Antioxidanty
kalabasa
• Ovlivňuje metabolismus cukrů • Důležitá je sloučenina, ve které je chrom vázán: – Pikolinát (zvýšení hmotnosti, reaktivní kyslík-DNA) – Nikotinát – Vazba na kvasnice (GTF) – snížení hm.
Chrom
– Cr+3 a Cr+6 – Trojmocný chróm prospěšný (melasa, hnědý cukr) – Šestimocný – potenciální karcinogen • Doporučená denní dávka: 0,1 mg
Effect of chromium yeast and chromium picolinate on body composition of obese, nondiabetic patients during and after a formula diet] Acta Med Austriaca. 1997;24(5):185-7 The potential value and toxicity of chromium picolinate as a nutritional supplement, weight loss agent and muscle development agent. Sports Med. 2003;33(3):213-30
Glukomanan • Rostlinná rozpustná vláknina – glukoza a manoza – Navozuje pocit sytosti – Detoxikace zažívání – Ve střevě bobtná a vytváří gel
• Doporučená dávka: 3-4g/d • 15-30 minut před jídlem + 200 ml vody Glucomannan and obesity: a critical review. Altern Ther Health Med. 2005 NovDec;11(6):30-4
Další účinné látky, jejichž účinnost není podložena klinickým hodnocením • • • • •
Citrus aurantium (pomerančovník) Citrus paradisi (grep) Cinnamomum (skořice) Zingiber officinale (zázvor) Jablečný ocet
Novinky Chitosan • Nevstřebatelný polysacharid, který pracuje na principu vázání tuků již v tenkém střevě, odváděny stolicí z těla ven • EBM : ↓1.7kg, ↓TK, ↓Chol.
Emulze z ovesného a olivového oleje • Prodlužuje pocit sytosti po jídle
Chitosan for overweight or obesity Cochrane database
Shrnutí pro praxi – Orlistat - ↓ o 2.9 kg – Sibutramin - ↓ o 4.2 kg • (+) Dlouhodobý efekt -1 rok • (-) Chybí info o KVS a celkové mortalitě při dlouhodobém podávání
OTC • ↓ hm. srovnatelně s léčivy • (-) Krátkodobý efekt • (+) Pro dlouhodobý efekt nutná režimová opatření a fyzické cvičení – nastavení vyváženého životního stylu
Kognitivně-behavioralní přístup s dietou a cvičením-↓
o 4.9 kg
Zdroj: Psychological interventions for overweight or obesity Cochrane database 2003
Nové klinické poznatky v oblasti farmakoterapie Dr. Jiří Slíva Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK
Osnova dráždivý tračník průjem lokální analgetika/NSA hyaluronát v klinické praxi
Dráždivý tračník (IBD)
IBD – definice tzv. „Římská kritéria“ (r. 2006) 14–24 % žen a 5–19 % mužů alespoň 12 týdnů/ rok trvající obtíže ve smyslu diskomfortu či bolestí, která splňují tyto podmínky: – jsou zmírněny nebo vymizí při defekaci a/nebo – jejich vznik je spojen se změnou frekvence či charakteru stolic
Pro diagnózu IBDN rovněž nasvědčují: – abnormální frekvence stolic – abnormální vzhled stolice (tuhá – vodnatá) – pocity nutkání na stolici, pocit nedokonalého vyprázdnění – pasáž hlenu, nadmutí a rozpětí břicha
IBD – diferenciální dg CAVE! nástup obtíží ve věku nad 50 let setrvalá progrese teplota váhový úbytek příměs krve či hnisu na stolici steatorea dehydratace buzení ze spánku
IBD – léčba test omezení laktózy ve stravě po dobu 3–6 týdnů antidiarhoika adsorbencia & deflatulencia laxativa probiotika prebiotika – solubilní vláknina spazmolytika prokinetika SSRI
IBD: budoucí léčba? Stimulace pasáže: inhibitory enkefalináz – racecadotril parciální 5-HT 4 agonisté – tegaserod 5-HT 4 agonisté – prucaloprid Zpomalení pasáže: setrony – zpomalení pasáže (cave: ileus!) Varia: anta neurokininu (NK1, NK3) alfa-2 agonisté etc.
IBD: probiotika trávicí trakt = 1012-14 mikrobiálních zárodků Dnes využívané kmeny: r. Lactobacillus (L. plantarum, L. gasseri, L. acidophilus aj.) r. Bifidobacterium nepatogenní E. coli (Nissle) Saccharomyces boulardii Premise mechanismu účinku: normalizace mikroflóry => optimalizace poměrů bakteriálních produktů => úleva od symptomů
IBD a probiotika: Co se píše? kombinace B. + L. + Enterococca po 4 t. (n = 85) – výrazné zlepšení symptomů IBD po 2. t. (56,8 %), po 4. t. (74,3 %), v 6. t. (73 %) … Fan YE, 2006
multicentrická studie (UK) – 362 pts s IBD – léčba 4 t. B. infantis – oproti placebu výrazné zlepšení nadýmání, bolestí břicha a celkového IBD skóre potíží hodnocených pacienty … Whorwell PJ, 2006
fermentované mléko po dobu 6 t. oproti placebu (převařený jogurt) u pacientů s IBD (n = 267) – výrazně vyšší HRQoL ve 3. i 6. t. … Guyonnet D, 2007
IBD a probiotika: Co se píše? Lactobacillus plantarum DSM 9843 (ZENFLO ZENFLO) vs placebo u pacientů s IBD po dobu 1 m. – snížení břišní bolesti a flatulence – rozdíl mezi skupinami i s odstupem jednoletého follow-up … Švestka T, 2007
„multispecies“ probiotika (Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus Lc705, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS & Bifidobacterium animalis ssp. lactis Bb12) učinná u pacientů s IBD při aplikaci po dobu 5 měs. (n = 86) – úleva především od distenze a abdominální bolesti; stabilizace střevní mikroflóry … Kajander K, 2008
Dráždivý tračník: shrnutí vysoká prevalence v populaci časté hledání odborné zdrav. pomoci (samoléčba – farmaceut; specifická léčba – lékař/gastroenterolog) význam probiotik: – účinnost podložena kl. studiemi publikovanými v časopisech s IF – výborná snášenlivost
Průjem
Průjem – definice = nadměrné vyprazdňování řídké stolice Dělení dle patofyziologie: osmotický průjem – MgSO4, mléko, lactulosa sekreční průjem – enterotoxiny hypermotilitní průjem – dráždivý tračník, hormony Dělení infekčních průjmů: – bakteriální – salmonelóza, campylobakterióza aj. – virové – rotaviry (negativní výtěr) – parazitární – giardiáza, amebiáza – enterotoxikóza – stafylokoky, B. cereus
Průjem – diferenciální dg CAVE! krev ve stolici teplota hubnutí bolesti v břiše noční průjem
Průjem – nutnost rehydratace • WHO roztok: NaCl 3,5 g, glukosa 20 g, NaHCO3 2,5 g, KCl 1,5 g, voda 1 000 ml
• Domácí roztok 8 lžiček cukru, 1 lžička soli, 1 lžička prášku do pečiva, šťáva ze 2 pomerančů, 1 litr vody Dospělí: 250– 250–500 ml /1 hod Děti: 125– 125–250 ml/1 hod
Průjem – léčba Adsorbencia – diosmectit, carbo Opioidy – loperamid, difenoxylat Chemoterapeutika – nifuroxazid, cloroxin Probiotika – L. rhamnosus, L. reuteri, L. helveticus, B. longum, Sacch. boulardii, E. coli ATB – rifaximin
Průjem a probiotika: Co se píše?
Průjem a probiotika: Co se píše? meta-analýza 34 randomizovaných klinických studií hodnotící význam podávání probiotik Výsledky: – pokles ATB-asociovaných průjmů o 52 % (95% CI: 35–65 %) – pokles cestovatelských průjmů o 8 % (−6 až 21 %) – pokles výskytu průjmu z jiných příčin o 34 % (8–53 %) – snížení rizika akutních průjmů u dětí o 57 % (35–71 %) a o 26 % (7–49 %) mezi dospělými – žádný významný rozdíl mezi jednotlivými hodnocenými kmeny (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus aj.) … Sazawal S, 2006
Průjem a probiotika: Co se píše? review (Cochrane, 2007.4) – význam preventivního podávání probiotik u dětí Výsledky: – hodnoceno 10 studií (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp. či Saccharomyces boulardii samostatně nebo v kombinacei) – 6x monoterapie, 4x kombinace více kmenů – v 9 z 10 studií byl zjištěn signifikantně nižší výskyt průjmů u dětí užívajících probiotika – RR: 0,49 (95% CI: 0,32–0,74) – v 5 studiích byl primárně rovněž hodnocen výskyt NÚ (n = 647) – nebyl pozorován žádný závažný nežádoucí účinek … Johnston BC, 2007
Průjem - kazuistika 45letá žena s bolestmi břicha; OA: implantace umělé aortální chlopně před několika lety. Přibližně 1 rok si stěžuje na zácpu, kterou řeší užíváním senny. Před několika týdny udává její vyšší užití z důvodu nedostatečného účinku, čímž si vyvolala průjem, ve kterém pozoruje příměsi krve. FA: warfarin dlouhodobě
CT – hematom v břišní dutině, Hb – 84 g/l, INR – 11,9 (2,3x vyšší než 25 dnů předtím)
Léčba: vit. K, mražená plazma, erymasa … Sennik D, 2008
Probiotika: kde bychom je nečekali… Eradikace H. pylori společně s trojkombinací – nižší výskyt a intenzita NÚ (zejm. post-ATB průjem) – nižší pravděpodobnost clostridiových superinfekcí či střevních kandidóz – přímý antagonistický účinek na H. pylori (?) – pozitivní úč. popsány s L. rhamnosus a L. acidophilus … Ziemniak W, 2006
Alergická rýma – L. casei signifikantně zlepšil klinický stav školáků trpících AR … Giovannini M, 2007
Atopické astma – nižší reaktivita DC při užití L. reuteri u potkanů … Forsythe P, 2007
Lokální analgetika/NSA
Výhody lokálních NSA cílená aplikace
klinická účinnost
prakticky nulové lékové interakce
NÚ převážně lokálního charakteru
Lokální NSA - účinnost
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier (2008)
Lokální NSA: Co se píše? ketoprofen v náplasti (artroskopie kolena) …Rolf C, 1999
tenoxikam v náplasti (myš) …Gwak HS, 2001
ketoprofen – adjuvantní arthritis (potkan) … Kang SS, 2001
diclofenac epol. – klinicky osvědčený …Solignac M, 2004
diclofenac Na – srovnatelný kinetický profil
… Gschwend MH, 2005
diclofenac + heparin – ve vývoji … Belcaro G, 2005
na potkanech ověřená účinnost loxoprofenu, felbinacu a ketoprofenu adjustavaných do náplasti …Sekiquchi M, 2008
Diclofenac ve studiích… analýza 2 klin. studií – pacienti s OA kolena (n = 235) 14denní léčba DEP vs. placebo (náplast) zlepšení bolestivosti (Lequesneův index) o 35 % vs. 15 % (p < 0,0001)
snížení bolestivosti: 59,5 % vs. 29,9 % NNT = 3,0
Otázky na: • bolest (5) • chůzi (1) • běžnou denní aktivitu (4)
Bruhlmann P, 2006
DICLO vs. jiná topická NSA – akutní bolest piroxicam 1% cream diclofenac 1% gel (ak. muskuloskelet. onem.) – hodnocení pacientů po 7 dnech (lepší/výrazně lepší): 34/38 piroxicam 27/37 diclofenac …Arioli, 1990 diclofenac 1% gel felbinac 3% gel (ak. poškození měkkých tkání) diclofenac > felbinac … Bouchier-Hayes, 1990 naproxen 10% gel diclofenac 1% gel (podvrknutí, zhmoždění) – pozitivní odpověď: 30/34 naproxen 28/30 diclophenac … Butron, 2004 diclofenac 1% gel piroxicam 0.5% gel (distorse kotníku) – srovnatelný úč. … Rosemeyer, 1991 ketoprofen gel piroxicam gel diclofenac gel (ak. poškození měkkých tkání) – výrazné zlepšení: 396/1048 ketoprofen 69/263 piroxicam 80/264 diclofenac … RPR1
Diclo vs. jiná topická NSA – chronická bolest diclofenac gel vs. indomethacin 1% gel (revmatismus měkkých tkání) – nevýznamný rozdíl …Ammer, 2001
diclofenac gel vs. felbinac gel (OA) – nevýznamný rozdíl … Giacovazzo, 1992
DHEP 1% plaster vs. diclofenac diethylammonium 1% emulgel (záněty šlach, kloubů) – pozitivní odpověď: 79/96 plaster vs. 39/94 gel … Rosenthal & Bahous, 2004
Lokální NSA - bezpečnost
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier (2008)
Hyaluronát v klinické praxi
Hyaluronát = glukuronová kyseliny + N-acetylglukosamin
Využití v oborech:
revmatologie – OA stomatologie – gingivitis, parodontitis gynekologie rhinologie
HA v revmatologii…
Bolestivost kloubů při pohybu za 10–14 týdnů (a), resp. za 22–30 týdnů (b) Arrich J , 2005
HA v gynekologii…
Účinnost HA u žen s vaginální atrofií indukovanou hormonální léčbou či chemoterapií (n = 100)
Tea M , 2006
HA ve stomatologii… Známá fakta: 90 % Evropanů ve věku 35–54 let trpí nějakou formou onemocnění dásní/závěsného zubního aparátu ve věku nad 40 let je více zubů vytrženo v důsledku periodontopatie než v důsledku zubního kazu
Úloha HA v periodontální tkáni: regenerace tkáně antiinflamační účinek antiedematózní účinek hemostatický účinek
HA ve stomatologii… (a)
(b)
HA (Gengigel) v porovnání s placebem (n = 60) při hodnocení krvácivosti dásní (a) či otoku interdentálních papil (b) Pagnacco A, 1997
HA ve stomatologii… Lokální účinky HA po aplikaci: signifikantní pokles peroxidázové aktivity po 7., 14. i 21. dnu léčby => omezení zánětlivé reakce => podpora hojení Indikace gingivitis parodontitis aftózní stomatitis
Vhodné pro domácí i intenzifikovanou péči, event. u všech pacientů s afekcemi v dutině ústní (0 LI, 0 NÚ) Jentsch H, 2003
Nenasycené MK (PUFA) a těhotenství
PUFA a gravidita Pozadí: PUFA (zejm. DHA, AA) jsou nezbytné pro zdravý vývoj CNS a očního pozadí fetus PUFA vytváří cca od 3. trimestru (plné suficience nabývá až přibližně po půl roce života) syntéza z kyselin ALA (α-linolenová) a LA (linolová)
PUFA a gravidita Recentní doporučení: (World Association of Perinatal Medicine, Early Nutrition Academy a Child Health Foundation ) fetus a novorozenec by měli přijímat dostatečné množství LCPUFA s ohledem na optimální duševní vývoj a vývoj zraku užívání LC-PUFA během těhotenství snižuje riziko předčasných porodů těhotné a kojící ženy by měly denně přijímat nejméně 200 mg DHA doporučeno kojení novorozenců i kojenců = optimální přísun PUFA v případě nemožnosti kojení doporučena suplementace DHA (cca do 6 měsíce) – nejsou jasně dána doporučení o optimální DDD Koletzko B, 2008
