VÁZLAT
Komplex radiológiai képalkotás helye a nőgyógyászati betegségek diagnosztikájában Nagy Gyöngyi, Somogyi Rita, Milics Margit Ruzsa Ágnes *, Hetényi Ferenc ** Radiológia *Onkológia **Szülészet-Nőgyógyászat Zalaegerszeg
CT ANATÓMIA • UTERUS CORPUS – alakja, nagysága, helyzete variábilis – homogén lágyrészdenzitású képlet – +KA: uterus ürege >> T alakú sáv
• CERVIX – ovális homogén lágyrész struktúra – +KA: homogén kontraszt felvétel
• VAGINA – ovális lágyrész-denzításu képlet – +KA: mucosa intezíven halmoz
• CT és MR anatómia • vizsgálati protokollok, technika • nőgyógyászati betegségek CT és MR morfológiája, indikációk • nyirokcsomó staging • követés, monitorizálás • leletezési protokoll
CT ANATÓMIA • PARAMETRIUM – – – –
zsírdenzitású terület az uterustól a medencefalig ligamentumok >> uterine round ligament uterus és ovariális erek, plexusok, nyirokerek, idegek tuba uterina, ováriumok
• OVÁRIUM – ovalis, kerek ( 3x1,5-2 cm) – homogén , lágyrész-denzitású képlet – +KA: folliculus >> 0,5-2,5 cm cystosus képletek
ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!!
MR CORPUS UTERI T2 súlyozott SE: 4 réteg
ANATÓMIA
•
Endometrium: hiperintenz – ciklikus változás
•
Junctionalis (subendometriális) zóna: hipointenz – 1-12 mm (átlag 5mm)
•
Középső/ vascularis zóna: mérs. hiperintenz – ciklikus változás – *proliferativ fázis: mérs. hiperintenz – *secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb • Cervix : Subserosális réteg: hipointenz T2 súlyozott mérésen 3 réteg – nyák és endocervix: hiperintenz – cervikális stroma: hipointenz – cervikális külső stroma: mérs hiperintenz • Vagina – nyálkahártya: hiperintenz – muscularis réteg: hipointenz – perivaginalis vénás plexus
•
MR ANATÓMIA CORPUS UTERI Posztmenopausa • Endometrium: atrófia, ciklikus vált. ∅ • Junctionalis zóna: inkomplett vagy hiányzik • Középső/ vascularis zóna: atrófia, ciklikus vált. ∅, hipointenz • Subserosális réteg: változatlan
1
Képalkotó diagnosztika helye nőgyógyászatban
MR ANATÓMIA PARAMETRIUM T 2 / T1 s. SE: heterogén, hiperintenz jel – – – –
zsirszövet uteralis és ovarialis artériák, vénás plexusok nyirokerek ureter /tuba uterina
1. exam Endometrium polip
TVUS
Endometrium cancer staging
TVUS
OVARIUM
Cervical cancer staging
• •
2,5-5 cm(L) ; 1,5-3 cm (W) T2 s. SE: zonális anatómia – cortex: hipointenz – medulla: hiperintenz – folliculus: • 9 mm> • subkortikális lokalizáció
Leiomyoma/adenomyosis, Endometriosis
•
posztmenopauza – 2 cm> – T1s. / T2s. SE: hipointenz – folliculus nem jellemzö
2.exam
MRI
MRI TVUS / MRI TAUS / MRI
MRI MRI
Adnexal lesions, tubo-ovarial abscesses
TAUS / TVUS
CT / MRI
Ovarian tumor
TAUS / TVUS
CT / MRI
CT VIZSGÁLATI PROTOKOLL
CT VIZSGÁLATI PROTOKOLL ELŐKÉSZÍTÉS • • • •
4-6 órás éhgyomri állapot közepesen telt húgyhólyag (bélmotilitás leállítás - iv. Buscopan) 1000-1500 ml oralis KA (1 órával a vizsg. előtt )
VIZSGÁLATI TERÜLET • Teljes has (T és N staging) – rekeszkupola >> os pubis alsó széle
• Kismedence (benignus kórképek) – crista iliaca >> os pubis alsó széle
VIZSGÁLATI PARAMÉTEREK (KISMEDENCE) • hüvelytampon • rectum KA-s feltöltése
– 2x5 mm slice collimation, 8 mm slice width – 6-8 mm rec.increment – +KA : 100 ml, 2-3 ml/sec ; 60 sec késleltetés
MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL ELŐKÉSZÍTÉS • 4 órás éhgyomri állapot • közepesen telt húgyhólyag • bélmotilitás leállítás – >>Buscopan
Tekercsek: • Kismedencei phased array tekercs • Test-tekercs
MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL 1. Kismedence – T1 és T2 s. SE, TSE szekvenciák HR T2 MR , DWI – FAT SAT., FLASH 2D • natív és kontrasztanyagos vizsgálatok • •
4-7 mm szeletvastagság, 2-3 mm intervallum 28-30 cm FOV
– kiegészítő vizsgálatok: MR urográfia 2. Nyirokcsomó régiók vizsgálata – SE, TSE szekvenciák T1 s. sz.e. ka. T1s., T2 s.
2
VIZSGÁLATI PROTOKOLL
Indikációk MR / CT • Uterus corpus és cervix betegségei – veleszületett rendellenességek – leiomyoma – adenomyosis – endometriosis – endometrium hiperplázia, polip – endometrium carcinoma – cervix carcinoma
CORPUSRA, CERVIXRE CÉLZOTT VIZSGÁLAT: corpusra és a cervix zónális szerkezetének feltérképezése, és a korai daganatok kiterjedésének megítélése
• TSE szekvenciák – T2 s. axiális, sagittalis (coronalis) (axiális: uterus hossztengelyére merőleges síkban!!)
– T1 s. axiális (coronalis)
• GRE (FLASH 2D) - Tumor staging!!
•Ovarium, adnex régiók
– axiális és sagittalis (corpus uteri!) – pre és posztkontrasztos (0,1 mmól/kg) – posztkontrasztos: 30s intervallummal 3-4x
•Követés, monitorizálás
LEIOMYOMA MR morfológia MR indikáció: ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálás szervmegtartó műtét és intervenció előtt • • •
éles konturu kerek képlet T2 s. : hipointenz T1 s. : hipointenz, izointenz
•
degenerativ átalakulás (4cm < léziók) – hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz – meszesedés, bevérzés
•
KA halmozás: vascularizációtól függ
•
ritka malignus elfajulás
Indikációk MR / CT
Indikációk CT / MR LEIOMYOMA CT morfológia •
Ált. véletlen lelet
•
homogén lágyrészdenzitású képlet
•
+KA: hipo-, izo-, hiperdenz
•
degenerativ átalakulás (4cm < léziók) – hipodenz területek: • cisztás degeneráció • necrosis
– meszesedés – bevérzés
DERMOID CYSTA
ENDOMETRIOMA MR !! • Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban. – leggyakoribb az ovariumban (80%) – Douglas, uterus felszin, tuba, húgyhólyag, sigma-rectum, medencefal
• Bennék: különböző korú vér-degradátumok • MR morfológia – simplex vagy komplex ciszta – T1 s.: hiperintenz – T2 s.: hipointenz (mérsékelten)
• Germinalis tumor, mindhárom csíralemezből származó sejtek • CT morfológia: zsírdenzitás igazolása ! • MR morfológia – komplex ciszta: septummal, fali nodulussal, szolid komponenssel – karakterisztikus MR morfológiai jel: >>> zsírtartalom T1s: hiperintenz, T2 s.: mérs. hiperintenz DDG(endometrioma, bevérzett cysta): >>>zsírelnyomásos szekvenciák!!
DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!!
3
Indikációk MR / CT
Indikációk MR / CT
A DIAGNÓZISBAN DÖNTŐ SZEREPE NINCS DIAGNÓZIS
• tumor kiterjedés, T és N staging felállítása – CERVIX CC. - MRI – ENDOMETRIUM CC. - MRI – OVARIUM - CT, MRI
• postoperatív, postirradiációs nyomonkövetés
• • • •
cervikális biopszia / frakcionált abrasió fizikális vizsgálat kolposzkópia klinikai staging transzvaginális UH 20-40%-ban „under staging”
DIAGNÓZIS T és N STAGING FIGO/ TNM staging Cél: terápiás tervezés
Indikációk MR / CT ENDOMETRIUM TUMOR MRI staging T1W, T2W , din. ka.
Indikációk CT / MR • Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése • N staging felállítása, követése
FIGO / TNM • • • •
Indikációk CT / MR OVÁRIUM MEGBETEGEDÉSEK • •
Transzvaginális és hasi ultrahang – alapvizsgálat: diagnózis felállítása Color-Doppler UH technika – diagnózis: benignus-malignus ddg
• CT: – diagnosztika és tumor staging • MR: – ddg.probléma (UH) >> szerkezeti karakterizálás – benignus-malignus ddg. – Tumor staging
kiterjedt parametrium infiltráció húgyhólyag és rectum érintettség medencefali érintettség pathológiás nyirokcsomók
Indikációk CT / MR • Karakterizáció - malignitás jelei - 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm < - intracisztikus struktúra: • fali növedék, vegetáció • szeptáció • szolid képlet • necrosis, bevérzés - szolid + cisztikus komponensek - ascites, disszemináció
4
Nyirokcsomó morfológia
Indikációk CT / MR TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE • Közvetlen terjedés – uterus, parametrium, medencefal infiltració – sigma mesocolon, coecum + ileum • Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium, paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé
Lymphogén terjedés • • • • •
Obturator lgl. AIE, AII melletti lgl. AIC melletti lgl. Retroperitoneum >> mediastinum Inguinális lgl (ovárium)
• • • •
méret: 1cm < alak: kerek, ovális kontur: éles, elmósodott (tokinfiltráció) simplex, csoportos, konglomerátum
• MRI: T1 s.: hipointenz, T2 s.: hiperintenz • CT: hipodenz, izodenz (erekkel) •
+KA: centralis necrosis >>met.-re utal
• tumor staging (T) • nyirokcsomó metastasis • távoli metastasis (M)
(N)
Nyirokcsomó (N) staging
• Lymphogén terjedés: – nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) – pleuralis folyadék/ascites
Nyirokcsomó morfológia CT / MR
CT / MR
• • •
Spirál CT szenzitivitás: 50-98% specificitás: 60-97% pontosság: 67-93%
• • •
MRI szenzitivitás: 60-91% specificitás: 59-97% pontosság: 77-93%
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.TSE, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek. Uterus nagysága helyzete, zonális anatómia kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon túl), nagysága uterus külső kontúr épsége Cervix zonális anatómia – stroma állapota kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése Parametrium közeli és távoli infiltráció jelei tumormassza jelenléte a parametriumban medencealapi-, és fali izmok szerkezete Vagina jelintenzitásának megváltozása jelintenzitás-változás kiterjedése
STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET
ÖSSZEFOGLALÁS •Az MRI-nek elsődleges szerepe van a korai stádiumú endometrium és cervix tumorok kiterjedésének megítélésében, endometriosis gyanúja esetén és a fejlődési rendellenességek pontos feltérképezésénél.
Ovárium -
ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében
• Az anyai és magzati terhességi vizsgálatoknál az UH fontos kiegészítője lehet.
Húgyhólyag, rectum -
fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás
-
intraluminaris tumorterjedés ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia )
Nyirokcsomó régiók -
lokalizáció méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés
-
erekhez való viszony necrosis jelenléte
Szabad hasi folyadék Egyéb megjegyzések -
pl. csontmetastasis
-
egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja
VÉLEMÉNY:
Szövettanilag igazolt ………tumor MRI staging: (TNM szerint meghatározott T staging) Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása)
•Az ovárium tumorok esetén CT, MRI egyaránt szerepet játszik a diagnosztikában és a stádium meghatározásban.
•Nyirokcsomó morfológiai állapotának megítélésére a CT és az MRI hasonló szenzitivitással és specificitással használható.
•Nyomonkövetésben CT és MRI egyaránt alkalmazható. •Fontos, hogy azonos képalkotó eljárással ugyanazon a helyen történjen a nyomonkövetés •A témában jártas radiológus struktúrált leletének fontossága
Csapatmunka a radiológus, onkológus és nőgyógyász között!!
5
