Vasoactieve medicatie
Dave Tjan Anesthesioloog-intensivistintensivist NIVAZ 2011
1
Agenda • • • • • • • •
Introductie Casuïstiek Werking inotropica en vasopressoren De verschillende middelen Cathecholaminen Niet-cathecholaminen Andere vasocatieve middelen Take home 2
Monitoring Monitoring
3
Circulatie Circulatie • • • • • •
Bloedruk Cardiac output Perifere perfusie Vulling Diurese Zuurstof transport
4
Casus • Man 68 jaar • VG: HT, DM2, perifeer vaatlijden • Thuis toenemend bolle buik, constipatie en ook gevoelig • Na 4 dagen steeds zieker en buikpijn • Presentatie SEH: ileus en acute buik 5
Presentatie SEH • • • • • •
Dyspnoisch, klam, vermoeid Bolle buik, geen peristaltiek Pols 120, BP 70/45 mmHg, AF 32 T 38.7 °C, SaO2 97% Perifeer geknepen, 1 dag geen urine Cor: S1S2S3, geen duidelijke souffles 6
LAB • • • • • • •
Lactaat 3.8 7.42/ 3.2/ 11.8/ 16.9/ 98/ -8 Ureum 12.2 Creat 145 Leuco’s 15.4 CRP 135 Hb 7.0 7
XXBOZ BOZ
8
Beloop • • • • • •
Acute buik Ernstige sepsis Volumeresuscitatie 3 L CVD en vasopressie PICCO Intubatie en stabilisatie met vasopressie: noradrenaline 9
Vraag ? Vraag Definitie van shock is een lage bloeddruk. Ja of Nee Antwoord: Shock is een verandering van circulatie waardoor onvoldoende O2 is waardoor hypoxie op weefselniveau ontstaat 10
Gestoorde circulatie kanleidt leiden Gestoorde circulatie tottot shock shock • Wat is shock • Niet per definitie lage bloeddruk • Onvoldoende O2 toevoer naar de weefsels en cellen • Anaerobe metabolisme (lactaat) • Heeft verschillende oorzaken 11
Consequenties shock Consequenties van shock • Normaal • Aerobe metabolisme • Netto energie productie 36 ATP • Afvalproducten CO2 en H2O
• Shock • Anaerobe metabolisme • Netto energie productie 2 ATP • Lactaat (acidose) • Orgaan falen
12
Oorzaken van shock Oorzaken van shock • • • • • •
Hypovolemische shock Hemorragische shock Cardiogene shock Septische shock Spinale shock Anafylactische shock
13
Formules • • • • •
inotropica
Bloeddruk = CO x SVR SVR = (MAP – CVP) X 80. Cardiac output = HR x SV vasopressoren O2 transport = CO x CaO2 O2 gehalte = (1.34 x Hb x SaO2) + (0.0034 x PaO2)
14
Dat Datwil wildus dus zeggen…. zeggen… • • • • • •
Van belang zijn: CO (contractiliteit, vulling, ritme) SVR (vasopressie) Vulling (volume en Hb) Indirect goede oxygenatie (respiratie) Adequaat O2 transport (O2 dissociatie curve) 15
Vaso-actieve medicatie Dopexamine
Dopamine
Nitroglycerine Levosimendan
Isoprenaline
Noradrenaline
Dobutamine
Adrenaline
Fenylefrine Milrinone Enoximone
Digoxine
Vasopressine
Efedrine 16
Inotropica en vasopressoren • inotropicum geneesmiddel dat de kracht van de spier of hartspier bevordert • vasopressor Stof die de samentrekking van spierweefsel bevordert.
17
Definitie vaso-actieve stoffen Definitie vaso-actieve stoffen • Er is een duidelijk onderscheidt in werking tussen inotropica en vasopressoren. Echter vaak worden ze onder de noemer van inotropica geplaatst. • Vele middelen hebben ook gemende werking.
18
Vasoactieve medicatie: doel • Cardiac output verhogen • Perfusiedruk verhogen • Verbeteren microcirculatie
19
Inotropica • Catecholaminen – – – –
Dopamine Dobutamine (Nor)Adrenaline Isoprenaline
• Non-Catecholaminen – Digoxine – Fosfodiesterase remmers – Ca-Sensitizers 20
Structuur cathecholaminen
Tyrosine
Noradrenaline
Adrenaline
Dopamine 21
Werking cathecholaminen DA-1
DA-2
α-1
α-2
ß-1
ß-2
Dopamine
++
+
++
+
++
+
Dobutamine
0
0
0/+
0
+++
+
Dopexamine
+
0/+
0
0
0/+
++
Noradrenaline
0
0
+++ 0/+
+
+
Adrenaline
0
0
+++ +
+++
++ 22
Receptor effecten Receptor effecten • α1-receptoren: vasoconstrictie van arteriolen en venen; • β1-receptoren: verhoging contractiliteit en frequentie van het hart; • β2-receptoren: arteriolaire vasodilatatie (met name skeletspier), bronchodilatatie; • DA 1-2 receptoren: arteriolaire vasodilatatie in nier en splanchnicusgebied.
23
DOBUTAMINE
DOPAMINE
Inotropie β1>β2>α
β1(β2)
DA2
DA1
Peripheral vasodilatation
low doses
β1
Inotropic β1/β2
α high doses
DA1
α1constriction
Renal blood flow
vasopressie NORADRENALINE
α1>β1
ADRENALINE
β1=β2>α
24
Dopamine Dopamine • • • • •
Dosis afhankelijk effect 1-5 μg/ kg/ min DA receptor effect 5-10 μg/ kg/ min ß-1effect 10-20 μg/ kg/ min α-1 Indicaties: cardiogene shock, septische shock, gemengde shock • Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, • Toediening via centrale lijn 25
Protocol Protocoldopamine Dopamine • Per spuitenpomp • 1 ampul 5 ml (200 mg) dopamine toe te voegen aan 45 ml NaCL 0.9% • Concentratie 1 ml = mg dopamine
1 cc/hr
67 μg/ min
3 cc/hr
200 μg/ min 400 μg/ min 600 μg/ min
6 cc/hr 9 cc/hr
Titreren op klinisch effect 26
Dobutamine Dobutamine • • • • • • • •
Dosisrange 1-20 μg/ kg/ min ß-1 en ß-2 effect Pure inotropicum Indicatie: cardiogene shock, decompensatio cordis In hogere doseringen sterke vasodilatatie Moet gecombineerd worden met vasopressor Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, Toediening via centrale lijn 27
Adrenaline Adrenaline • • • • • • •
Epinephrine Meestal als bolus toegediend 0.1-1 mg Bij continu infuus dosisrange 1-20 μg/ kg/ min α-1, ß-1, ß-2 effect Inotropie en vasopressie Indicatie: reanimatie, anafylactische shock Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis,
28
Noradrenaline Noradrenaline • • • • • • • •
Norepinephrine Dosisrange 0.1-2 μg/ kg/ min Sterk α-1 Mindere mate ß-1, ß-2 effect Sterke vasopressie Indicatie: septische shock, anafylactische shock Bijwerkingen tachyarritmieen, ischemie, flebitis, Toediening via centrale lijn 29
Isoprenaline Isoprenaline • Dosis: 10-100 μg/hr (op effect) • ß-1, ß-2 agonist • Positief chronotroop effect, inotroop en dromotroop effect • Indicatie: bradycardie bij sinusknoopdysfunctie of AV-blok • Bijwerkingen: tachycardie, arrythmieen, hoofdpijn, cardiale ischemie 30
Fenylefrine Fenylefrine • • • • •
Vasoconstrictie Sterk α-1 Sterk lijkend effect op noradrenaline Cerebrale perfusie ? Geen sterke indicaties
31
Efedrine Efedrine • • • • •
Dosis: 5 mg bolus sympaticomimeticum α-1, ß-1 en ß-2 effect Vasocontrictie, inotropie en chronotropie Indicatie: hypotensie
32
Bijwerkingen • • • • • •
Toename in hartfrequentie Ritmestoornissen Verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik Subendocardiale ischemie Toename diastolische dysfunctie “down-regulatie”van beta-receptoren 33
Digitale Digitaleischemie ischemie
34
Casus 2 Casus 2 • Patient 6 dagen thuis ziek, malaise, koorts • Nu ziek, T 39.5° C, dyspnoe hoesten met vies sputum • BP 70/ 30, ST 130, oliguur sinds 12 uur, klam • Tachypnoe AH 36 • Wat is hier aan de hand ? • Hoe te behandelen ? • Welke inotropica 35
Casus 1 Casus • • • • •
2
Inotropie ? Welke ? Chronotropie Vasopressie ? Doel ? – Adequate perfusie organen
• Geen perfusie zonder volume 36
Hemodynamiek
Casus 2
• Voor een adequate orgaanfunctie is nodig: – Flow – Perfusiedruk Vulling ! Inotropie/ vasopressie
37
Inotropica gebruik Gebruik • • • • • •
Volume resuscitatie Diagnostiseer circulatoire stoornis Normaliseer circulatie (doelen stellen) Supra-normaal is uit ! Vervolg effect Behandel oorzaak van de stoornis
38
Welke Welkedoelstelling doelstelling?? • • • • • • •
Bloeddruk Volume Diurese Perfusie Lactaat SvO2 Deze moeten duidelijk omschreven worden ! 39
Effectvervolgen meten Effect • • • • • •
Continue monitoring vereist Arterielijn Centrale lijn (volume) Bloedgassen (oxygenatie en lactaat) Diurese Zonder te vervolgen mag geen inotropie worden gegeven 40
Non-cathecholamine inotropica (Inodilators) • Phosphodiesterase-remmers – Amrinone – Milrinone – Enoximone
• Calcium-sensitizers – Levosimendan – Pimobendan 41
Non-cathecholamine inotropica (Inodilators) • Phosphodiesterase-remmers – Amrinone – Milrinone – Enoximone
• Calcium-sensitizers – Levosimendan – Pimobendan
Vasodilatatoir Positief lusitroop
42
Inotropisch effect b-adrenergic agonists
Calcium channel Ca++ Ca++
Extracellular Cell membrane
Adenylyl cyclase
ATP
cAMP Phosphorylated active kinase
Ca++ Ca++
contractility
Phosphodiesterase Mg++
5' AMP
PDE inhibitors Intracellular
Colucci WS, et al. N Engl J Med. 1986;314:290-299.
43
Enoximone Enoximone(Perfan) (Perfan®) • Fosfodiesterase remmer • Verhoging cAMP • Positieve inotropie, vasodilatatie en afterload reductie, lusitropie • Weinig aritmieën
44
Calcium-sensitizers: cAMP-onafhankelijk • Werkt via calcium-sensitisatie – Verhoogde gevoeligheid voor calcium – Betere binding calcium-troponine-C
• Myocardiaal zuurstofverbruik minimaal • Diastolische relaxatie verbetert
45
Andere bijwerkingen
• • • •
Anti-ischemisch (anti-stunning) Remt apoptose (celdood) Remt remodelling Remt hypertrofie
46
Levosimendan Levosimendan • Beperkte ervaring • Nog geen wereldwijde registratie, ook niet in NL • Verbetering CO • Vergelijkende studies met dobutamine • Geen vergelijkende studies met PDI • Nog geen mortaliteitsstudies • Positie op de IC onduidelijk, waarschijnlijk alternatief 47
Verschillen IV inotropica
Vergelijk
LEVOSIMENDAN DOBUTAMINE
ENOXIMONE
cAMP > ?
Nee
Ja
Ja
MV02 > ?
Nee
Ja
Ja
antagonism met β-blockers?
Nee
Ja
Nee
arithmieëme
Nee
Ja
Nee
vasodilatatie
Ja
Ja
Tachyphylaxis ?
Ja 48
NO
YES
NO
Vasopressine Nieuwe vasopressoren • Vasopressine • Dosis 40 U eenmalig langdurig effect • Vasopressor die synergistich werkt met noradrenaline • Gebruik :reanimatie alternatief voor adrenaline • Refractaire septische shock niet bewezen • Toekomst ? 49
Andere vasoactieva Andere vasoactieve stoffen Vasodilatantia en antihypertensiva • • • • • • •
Nitroglycerine iv Nitroprusside iv Ketanserine iv Labetolol iv Clonidine iv Isoptin iv Cordarone iv 50
Take Take home home • Inotropica en vasopressoren kunnen goed op een MC worden gegeven • Kennis van de middelen en protocollen zijn belangrijk • Klinische ervaring leidt tot beter gebruik • Duidelijke hemodynamische doelen moeten worden gesteld • Continue arteriële bewaking is vereist • Toediening via centrale lijn is meestal vereist 51
