Včasně zachycený karcinom prsu nemusí být ještě „výhra - co dál?
MUDr. Pavel Jandík, Ph.D. Chirurgická klinika – přednosta: prof. MUDr. A.Ferko, CSc. KOC – prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. FN Hradec Králové /PČR, 20.10.2011/
Úvod - C50 je nejčastější malignitou české ženské populace - situace v ČR podobná tradičním zemím EU - r. 2011 se očekává cca 7000 nových případů - nejčastější výskyt u žen po 45. roku života (do 45 let věku: cca 600 případů/rok) - detekce: fyz.vyš.,mamografie-skríning-od 45 let (IX/02) 68 skríning. center – účast 51% - rezerva - velice úspěšné výsledky - zastavení růstu mortality - změna profilu chir. výkonů (HK 2,33 x T1a,b) - diagnostická MG
Zásadní předpoklady pro úspěšnou léčbu C 50 • - včasná a správná diagnóza • - přesné určení stagingu onemocnění • - mezioborové odborné rozhodnutí – mamární komise CONDITIO SINE QUA NON !!! - ovlivňuje výsledky léčby a osud pacienta (QL, OS)
- Včasná a správná diagnóza je pouze jedna ze zásadních podmínek, neznamená to však ještě, že léčba kdekoli, řízená a prováděná kýmkoli, přinese pac. optimální výsledný efekt! směrování pacientů - Interdisciplinární kooperace je předpokladem - Mezioborové rozhodovací mamární komise jsou nezastupitelné - Požadavek: rozhodovacím procesem musí projít každý pac. s nově diagnostikovaným C50 - Dostupnost second opinion
Skutečná realita - Absence mamárních komisí a kvalita mezioborového rozhodovacího procesu - Návaznost adekvátní specializované léčby z pracovišť MG skríningu a DG – mamografie má řadu trhlin (Věstník : Dop. standard … 3/10, čl. 4, odst. 8) - Aplikace léčebných modalit jsou atomizované, řada chir. pracovišť nemá personál ani technologie pro léčbu časného C 50 up to date (navigace, SLNB)
K chirurgické léčbě – podíl cca 85% - primární chirurgické výkony - sekundární po neoadjuvanci - M 1 - ve vybraných případech meta (játra,plíce) - sanační výkony Požadavky: - výkon onkologicky bezpečný kuratívní radikální - nezpůsobovat zbytečnou morbiditu (ME,AD) - neinvalidizovat pacienta Součástí výkonů na prsu jsou výkony pro axilární lymfatický staging (AD, SLNB)
Požadavek EUSOMA: 150 operovaných pac./rok/C50 ČR - skutečnost: - operace C50 > 100 pracovištích - 34 prac. má ≥ 40 operací C50/rok /údaje NOR,Rozhl chir, 10/2010/ - podmínku EUSOMA splňuje cca 10 týmů (Podobná situace u KRK – jen 47% pracovišť má ≥ 50 operací KRK/rok)
Otázka kvality – jak ji měřit Stručný parametrický standard pro onkochirurgii – Žaloudík, Rozhl chir, 10/2010 - onkologické parametry, výsledky léčby, komplikace..... Motivace pro plátce? Zatím platí vše (ZP) CBM vs. EBM „HIGH Volume Hospitals – s nárůstem počtu operací na pracovišti, stoupá i kvalita výsledků
SNLB – axilární staging - zachování nepostižených axilárních lymfatických uzlin je benefit pro pacienta - metoda má spolehlivost 96% - aktiva: - ↓ lymphedem konč. z 20% u AD na 1,2% - ↓ infekce z 16-19% AD na 1% - ↓ omezení pohybu končetiny - nižší náklady na léčbu Indikace - Tis, časný C50, po neoadjuvanci (T3 No Mo)
Podmínky SLNB - - - -
gamma sonda (cca 550-650 tis. Kč) vazba na ONM vazba na laboratoř patologie vycvičený operační tým – úspěšnost mapování a biopsie SU je přímo úměrná zkušenostem chirurga /American College of Surgeons + Am Soc of Breast Surg : nácvik SLNB minimálně u 30 pac./ EBM - dostatek recentních studií (Veronesi, Hunt, Kelly...) - multicentrická studie ČR EUSOMA/EORTC: U časného C50 by neměla být prováděna AD bez předchozí SLNB
SLNB – Východní Čechy - metoda SLNB je pro vysoké % pac. nedostupná ! ZBYTEČNĚ NEDOSTUPNÁ! - Královéhradecký kraj (MG: JC, NA,TU,RK,HK – Sanus, FN) dostupnost: FN HK, Sanus - Pardubický kraj: Kr. nem. Pardubice, Chrudim /Svitavy: detekce SU/ ONM – Blansko 100 km
Lze tento stav změnit? Ano – obratem! - nezbytnost odborné a politické vůle - směrování pacientů z mamografických pracovišť a mamárních komisí na pracoviště s metodikou SLNB (mamární centra – Breast Cancer Unit) - využití - stávající technologie - současných ONM - vyškolených chir. týmů - aktívní tlak plátce (ZP) - potřeba pro kraj: 2-3 pracoviště
Úspory - t.č. není nutný další nákup technologií - nákladů na transport do ONM - nákladů pro plátce - úhrada komplikací (lymphedem, infekce....)
Rekonstrukční operace - - - -
nemají přímý vliv na prognozu onemocnění významně ovlivňují psychiku pacientky počty výkonů jsou v ČR zatím velmi nízké pacientky jsou málo informovány oš. a dispenz. lékaři - doporučení musí být uvážlivá - timing výkonu – po ukončení onkol. léčby
Kazuistika č. 1 Pac. 51 let, 26.5.2010 – C50.2 sin. - MG, sono – T 25x20 mm, Tabar IV, N0 - biopsie – G3 – nízce dif. C50 - IHC – ER neg., PR neg., Ki – 67 80%, HER-neu neg. – triple neg. C50, G3, T2N0M0 Pac. → chir. prac. k ME a EA – mamární komise O
Kazuistika č. 1 – pokr. Second opinion – mamární komise – respekt T, jeho fenotypu a lokalizace → neoadjuvantní CHT – pigmentace okrajů T po 2. cyklu Výsledek: MG a sono: cCR 1.10.2010 operace – prs šetřící výkon a disekce axily (14N neg.) – kompletní patologická odpověď (pCR) Závěr: pac. má zachovaný prs, výborný kosmetický efekt, kompletní léčebná odpověď
24. 5. 2010
3. 9. 2010
Kazuistika č. 2 Pac. 41 let, C50.5 vpravo - MG, sono – 7.5x4.5 mm, Tabar IV, NO - biopsie – C50, G2-3 - IHC – ER, PR silně poz., Ki-67 neproveden, HER2-neu neg. - klasifikace C50.5, G2-3, T1bNOMO - otcem vyjednána operace na „velkém chirurgickém pracovišti , 9.9.2010 prs šetřící výkon a sentinelová biopsie a 6 uzlin (sampling) - biopsie - SU s mikrometastázou - resekát - pozitivní resekční okraje s přesahem nádoru přes linii, angioinvaze perineurální šíření
Kazuistika č. 2 – pokr. Ambulantní kontrola na pův. chir. prac.: „seznámena s výsledkem biopsie, další postup dle onkologa ve spádovém zařízení (žádná zmínka o reoperaci, o bezpečnosti provedeného výkonu) Spádové onkolog. prac. – respekt okrajů, doporučena reoperace – 27.9.2010 reresekce prsní žlázy (4 ks) - biopsie: nalezen disperzní DCIS s mic, G3, nádorové populace nejen v resekční linii, ale „nádor disperzně rozptýlen ve tkáni prsu - IHC ER, PR 80%, HER2-neu neg.
Kazuistika č. 2 – pokr. Pac. po reoperaci předána na další jiné zařízení (KOC) – systémová CHT Otázka: Byla provedená chirurgická léčba onkologicky bezpečná? Odpověď: Nebyla, nález vyžadoval ME, po reresekci významný kosmetický defekt, psychologický handicap Otázka: Kdo nese odpovědnost?
Kazuistika č. 3 – pac. 55 let - sledována dlouhodobě pro dysplazii l. prsu - červenec 2011: T v HZQ – rychlý růst, CCB fal. neg. → dop. chir. výkon /excize/ na spád. - second opinion - jasný fyz. nález, T 37,2 (sono), N1 CCB: C50, G3, ER O, PR O, HER – 2 – nen O Ki – 67 – 70% Závěr: - tripple negativní C50 s extrémně vysokou proliferací - prognoza špatná → syst. léčba - neoadjuvance - chybující lékař (opak.CCB), O-komise, O-diskuse, O-rozhodovací proces
Kazuistika č. 4 Pac. 61 let - HZQ vpravo – T 8x5x5 cm N-paket uzlin+podklíček inflamace kůže – klas.: T4N3Mo Biopsie: tripple negativní C50 Konzultace: chir. léčba kontraindikovaná → syst. léčba ve spádu KOC Skutečnost: pac. po dohodě se svým známým chirurgem podstoupila ME na jiném pracovišti s velmi nízkou frekvencí chirurgické léčby C50
Závěr – co je důležité? - včasná a správná dg - intenzivní a kvalitní mezioborová kooperace – mamární komise – kvalitní rozhodovací proces - správné zdravotnické zařízení - odborně specializovaný tým (Breast Cancer Unit) - možnost second opinion - projekt „Nejsi na to sama – správný a potřebný
Děkuji za pozornost!
