VASCULITIS, IMMUNSUPRESSIV KEZELÉS, AMPUTÁCIÓ ÉS REHABILITÁCIÓ Dr. Horváth Katalin1, Dr. Lővei Csilla1, Dr. Kumánovics Gábor2 1. Zsigmondy V. Harkányi Gyógyfürdőkórház NpKft. 2. PTE KK Reumatológiai és Immunológiai Klinika ORFMMT XXXII. VÁNDORGYŰLÉS, 2013.08.29-31., Miskolc
Esetismertetés – Anamnézis I. • •
B.J. 74 éves férfi Távolabbi anamnézis – – –
•
M. hypertonicus COPD – Gold III. stádium Bal oldali radiustörés és jobb oldali könyöktáji törés
Jelenlegi állapotával összefüggő anamnézis –
2008.07.: polyarthritis, haematuria, proteinuria, gyorsult süllyedés, magas CRP és p-ANCA pozitivitás dg.: vasculitis microscopos polyangiitis – –
–
–
vesebiopszia: glomerulonephritis mellkas HRCT: enyhe tüdőfibrosis, emphysemas bullák
2008.08.: PTE KK Reum. és Immunológiai Klinikán gondozásba vették, th.: nagy dózisú iv., majd per os steroid + cyclophosphamid infúziók 2008.08.-2009.03. között remissio 2009.06.: bal szemen cataracta ellenes műtét
Esetismertetés – Anamnézis II. •
• • •
• •
•
2009.06.: azathioprin (Imuran) th.-val folytatták kezelését, melyet intolerancia miatt leflunomid (Arava) kezelésre állítottak át (2009.09.) 2011.02.: Medrol elhagyásra került 2011.08.: ENG: sensomotoros neuropathia 2011.08.: jobb láb I. ujj vége elfeketedett (aktivitási jel), de osztályos felvételt nem vállalt 2011.09.: a jobb láb I.-II. ujjak amputációja gangraena miatt DSA: lábszári pályák enyhe többszörös szűkületén kívül egyéb kóros nincs 2011.10.: j.o. sebtoilette, I. metatarsus részleges resectioja •
leflunomid elhagyása, steroid dózisának emelése
Esetismertetés – Anamnézis III. •
2011.11.: lázas állapot, jobb láb vitális károsodása, jobb térd, bal váll septicus duzzanata miatt sebészeti beavatkozások: a jobb alsóvégtagon femoralis amputációt, illetve bal oldali septicus vállízületi arthritise miatt feltárást (drainaget, lavaget) végeztek •
pneumonia
•
haemokult. neg.
•
2011.11. vége: bal lábon is megjelent necrosis
•
2012.01.: bal láb I.-III. ujj gangraena miatt TMT amputáció, majd – gyull. paraméterek emelkedése, progressio miatt - 02.07-én cruralis amputáció történt. Az amputációkat követően elhúzódó sebgyógyulás
•
2012.03.: endocarditis miatt kezelték, (haemokult. poz.) ennek gyógyulását követően methotrexat therápiára állították be remissio
•
Negyedévente kap keringésjavító infusios kezelést
•
Szociális anamnézis: Foglalkozás: nyugdíjas, korábban bányász (2 éven át), majd géplakatos (30 éven át). Lakás: feleségével falusi családi házban él, a lakás nem akadálymentes, pl.: fürdőszobát nem tud használni. KGY-ellátásban nem részesül.
Esetismertetés - Funkcionális status •
Ágyban felülni, kiülni kapaszkodva, ill. személyi segítséggel képes, mechanikus kerekesszékébe átülni szintén személyi segítséggel tud
•
Önellátás minden területén személyi segítségre szorul
•
2012.07.: bal oldali lábszár-és jobb oldali comb protézis felírása
•
A javasolt otthoni betegápolás keretében végzett protézishasználat betanítására nem került sor, intézeti rehabilitációja nem volt
•
A bal lábszár protézisét segítséggel fel tudja venni, a kerekesszékes ülőegyensúlyban nyújt segítséget, ill. a transzferek során támaszt jelent a protézise. A combprotézisét nem használja semmire
•
Mk. váll mozgásterjedelme erősen beszűkült, fájdalmai jelenleg nincsenek.
Esetismertetés - Mozgásszervi status •
•
•
•
Gerincen fokozott háti kyphosis, elsimult lumb. lordosis. Gerinc ütögetésre a Th-L szakaszon érzékeny, fokozott tónusú paravert. izomzat. C-gerincben crep., mozg. kissé beszűk., L-gerincmozg. nem vizsg. FV: B. váll ventr. oldalán per s. gyógy. műtéti heg. Vállakban durva crepit., b. váll minden irányú mozgása jelentősen beszűk. pár foknyira, j. vállon biceps hosszú fejének rupt., abd. 40, antefl. 50, rotatio pár fok. B. könyökben 10 fokos flexios contr.; csukló, kéz kisízületeken arthrosisos elváltozások. Ökölképzés, szorítóerő megtartott. AV: j. AV femoralisan, b. AV cruralisan amput. Műtéti hegek per s. gyógyultak, csonkok sorvadtak. B. combizomzat jelentősen atrophizált. Jobb csípő 20 fokos flexios contracturában. B. térd mozgásai szabadok. A. femoralis mko. jól. tap.; B.o. a. poplitea jól tap.
Esetismertetés – Rehabilitáció I. •
•
• •
2013.01.18.-2013.02.08.: Harkányi Kórház Mozgásszervi Rehabilitációs Osztálya Rehabilitációs terv: transzferek tanítása, fantomfájdalom csökkentése, művégtag használatának elsajátítása, ADL funkciók gyakorlása, csípő-és váll ROM növelése, terhelhetőség javítása, szociális tanácsadás, ergotherapia Rendkívül motivált és együttműködő Távozásakor a művégtagokat segítséggel felhúzza, segítséggel feláll, járókeret segítségével, kissé bizonytalanul kb. 10-15 méter megtételére képes. Terhelhetősége alacsony, hamar elfárad, ill. vállainak jelentős mozgásbeszűkülése a járókeret használatát és így járástávolságát tovább korlátozza
Esetismertetés – Rehabilitáció II. • •
•
Laborban alapbetegségének aktivitását nem észleltük Tekintve, hogy a művégtagok felhúzását és használatát önállóan kivitelezni nem tudja és művégtagokkal járása nem biztonságos, javasolt közlekedés céljára kerekesszék használata. Önellátásában jelentős segítséget igényel. FIM – –
•
Felvételi: 89 Távozási: 92
Barthel – –
Felvételi: 50 p. Távozási: 65 p.
Vasculitis – Microscopos polyangiitis •
Kiserek (arteriolák, kapillárisok, venulák) nekrotizáló vasculitise
•
Incidencia: 1-2/100.000
•
Férfi > nő
•
Kezdete ált. 50 éves kor körül
•
Laboreltérés –
P-ANCA pozitivitás jellemző
–
gyorsult We, emelkedett CRP
•
Általános tünetek: láz, gyengeség, étvágytalanság, fogyás
•
Szervi manifesztációk:
•
•
vese (rapid, progressiv GN)
proteinuria, haematuria
•
tüdő (alveolaris haemorrhagia, haemoptoe)
•
purpura
•
perif. neuropathia, mononeuritis multiplex
•
GI tünetek
•
myalgia
Therápia: steroid + immunsupressiv kezelés (CPH, azathioprin, leflunomid, MTX) éveken át
Amputáció okai Magyarországon •
>80%: érbetegség és diabetes – – – –
• • •
•
•
arteriosclerosis obliterans diabeteses angiopathia M. Buerger ritkán: immunológiai elváltozások, scleroderma, SLE
14%: baleset <3%: daganat <4%: gyulladásos megbetegedés (osteomyelitis), végtag fejlődési rendellenesség és egyéb okok együtt Az érbetegség miatt végzett amputáció leggyakoribb előfordulása az 50-70 év közé esik Az amputált betegek több, mint 70 %-a férfi
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Alsóvégtag amputációk és az amputáltak rehabilitációja Készítette: Rehabilitációs Szakmai Kollégium és az Ortopédiai Szakmai Kollégium
Következtetés Az alapbetegség és annak therápiája is okozhat súlyos szövődményeket Az alapbetegség tartós remissioja esetén a szövődmények száma csökkenthető Kétoldali alsóvégtag amputáltak esetében nagyon fontos a felsővégtagok állapota Életkortól és általános állapottól függően a rehabilitációs cél változik
Köszönöm a figyelmet!
