Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Egészségügyi gondozás és prevenció szak Védőnő
Várandósság illetve szülés harminc éves kor felett
Konzulens
Készítette
Dr. Berkő Péter Professor emeritus
Ligeti Eszter 2015
Tartalomjegyzék 1.Bevezetés ............................................................................................................................................. 1 1.1Témaválasztásom indoklása ........................................................................................................... 2 2.Várandóság........................................................................................................................................... 4 2.1A magzat fejlődése ......................................................................................................................... 4 2.2Blastogenesis .................................................................................................................................. 4 2.3Embryogenesis ............................................................................................................................... 4 2.4Korai magzati fejlődés .................................................................................................................... 5 2.5Késői magzati fejlődés .................................................................................................................... 5 2.6Várandóság alatt előforduló betegségek ....................................................................................... 5 2.6.1 Gesztációs diabetes: ............................................................................................................... 5 2.6.2 Terhességi hypertonia: ........................................................................................................... 6 2.6.3 Praeeclampsia: ...................................................................................................................... 6 3. Szülés lefolyása .................................................................................................................................... 8 3.1.Tágulási szakasz ............................................................................................................................. 8 3.2.Kitolási szakasz .............................................................................................................................. 8 3.3.Lepényi szakasz ............................................................................................................................. 9 3.4.Postplacentaris szakasz ................................................................................................................. 9 4.Császármetszés................................................................................................................................... 11 5. Érett újszülött és koraszülöttek ......................................................................................................... 13 5.1Érett újszülött jellemzői................................................................................................................ 13 5.2Koraszülött ................................................................................................................................... 14 6.Spontán vetélés .................................................................................................................................. 16 7.Újszülött halálozás.............................................................................................................................. 20 8.Meddőség és endometriosis .............................................................................................................. 21 8.1Az életkor és a megtermékenyítés közötti összefüggés............................................................... 22 8.2Az életkor fertilitásra gyakorolt negatív hatásának okai .............................................................. 22 8.3A meddőségi kivizsgálás és kezelés hatékonyságának növelése.................................................. 23 8.4Endometriosis............................................................................................................................... 24 8.5Endometriosis és meddőség ........................................................................................................ 24 9.Módszertan ........................................................................................................................................ 26 9.1A vizsgált csoport bemutatása ..................................................................................................... 26 9.2Vizsgálati eszköz ........................................................................................................................... 26 10.Eredmények...................................................................................................................................... 28
11.Konklúzió, mit tehet a védőnő ......................................................................................................... 33
1. Bevezetés
A mai világban aktuális problémává vált, hogy az első szülés kitolódik harmincas nők körébe. Az elmúlt századokban húszas éveik elején szültek a nők. Mostanra ez teljesen megváltozott a húszas éveiket taposó fiatalok jelenleg sem a gazdasági, sem a szociális, sem a szociálpszichológiai társadalmi feltételek nem kedveznek gyermekvállalásnak. Az egyetlen előnyük a biológiai életkor, ebben a korszakban. Ez annak is köszönhető, hogy az elmúl évek alatt a család modell is megváltozott. A család ma is a társadalom alapegységének tekinthető. A családi életforma azonban elindult a változások útján. Régi időkben a családtagok együtt művelték a földeket. Mostanra nők szerepe is megváltozott már nem csak a háztartást és a gyermeküket látják el, hanem már társadalmi lények. Mára a nők, iskolába járhatnak, szakmát választhatnak így mondhatjuk azt, hogy több funkciósak lettek: már kenyérkereső anya feleség és maga a nő. Fiatal nőkre visszatérve, miért nem mernek családot tervezni. Az egyik ok közé lehet venni, hogy úgy, érzik, hogy anyagilag nem állnak készen egy gyermek érkezésére. A másik ok hogy úgy érzik nem állnak készen lelkileg a testi változásokra és egy újszülött fogadására továbbá a párkapcsolatukat nem gondolják olyan erősnek vagy éppen nincs kapcsolatuk, vagy még túl fiatalok ahhoz, hogy gyermeket neveljen. A nők több „funkciósak” lettek: kenyérkereső, anya feleség és ugye a nő. Ezért több felelősség is nehezedik rájuk. A húszas éveikben járó fiatalok úgy érzik ezekre a „terhekre” még nincsenek felkészülve. Így kitolódik az első gyermek születése ezért születések száma csökken, de nem csak ez az oka, hanem ezeket befolyásolják a megbetegedések, az egészségtelen életmód és a szociális körülmények.
1
A harmincas évek felett a megtermékenyítés csökken. A szövődmények pedig nőnek itt a várandóságtól függő betegségek, mint a gestacios diabetes hypertonia és a praeeclampsia a szülészeti műtét a császármetszés korszületés a kromoszóma rendellenességek az újszülött halálozás és a vetélés. Arról se feledkezzünk, meg hogy harminc felett megtermékenyítés nehezebben megy, ennek biológiai okai lehetnek, mint pl. a petesejtek öregszenek, de nem csak a nők, hanem a férfi eredetű is lehet. Szóval mind két félben előfordulhatnak problémák. Továbbá említést kell tenni, hogy a megtermékenyülés hosszabb időt vesz igénybe. Ha egy éven belül nem sikerül a párnak a fogamzásgátlás nélküli fogantatás meddőségi vizsgálatra kell menniük. Sajnos
egyre
gyakoribb
az
országunkban
ezek
a
párok,
akik
megtermékenyítési problémába szenvednek. Kapcsolatba hozható a meddőség az endometriosisal, ami egyre gyakoribbá vált főleg a harminc feletti gyermek nélküli nőknél figyelhető meg. Harminc feletti családtervezésnek nem csak árny oldala van és rizikó faktora igaz magasabb, de késői gyermekvállalásnak igen is vannak előnyei és szépsége. Mivel a harminc felett várandós nőnek a kockázati tényezői nőnek és a szülés alatt is. Így sokkal jobban figyelnek a magzat és a saját egészségükre.
1.1Témaválasztásom indoklása A szakdolgozatom témája nagyon aktuális, mert egyre többen vállalnak huszas éveik végén és harmincas évei közepén az első gyermeküket és vannak, akik negyvenes éveik elejére időzítik. Sajnos csak pár közleményt adtak ki róla, sőt a média is érintőlegesen említett meg. Mégis úgy gondolom jó ellő venni és ezzel a témával foglalkozni. Jelen tanulmányomat Borsod-Abaúj-Zeplén Magyei Kórház és Egyetemi
Oktató
Kórház
Szülészet-
Nőgyógyászati
Osztályán
végeztem.
Dokumentumelemzési módszert választottam, mert így több adatot tudtam áttekinteni és feldolgozni. 2
Hipotézisek:
Harmincéves kor felett többen szülnek császármetszéssel, mint sima
szüléssel, mint harmincéves kor alatt
Feltételezem, h harminc éves kor felet többen szülnek koraszülött
újszülöttet, mint a harminc év alattiak
Feltételezem, hogy egyre többen vállalnak harmin kor felett az első
gyermeküket
Feltételezem, hogy több az újszülött halálozás van a harminc év
felettieknél
Feltételezem, hogy a harminc éves kor felett nehezebb a természetes
fogantatás, mint harmincéves kor alatt
3
2.Várandóság Közösülés után a hüvelybe több tíz millió spermium jut. ezeknek az egyik része cervixbe jut, ezután áthatol cervixnyákon bejut uterusba és úgy a kürtbe. A kürtbe találkozik a petesejttel. Ha minden rendben van sikerül a megtermékenyítés.
2.1A magzat fejlődése Magzat fejlődése több szakaszra bontható blastogenesis, embryogenesis, korai magzatfejlődés és késői magzatfejlődés.
2.2Blastogenesis „ez a szakasz megtermékenyítő közösüléstől számított 2. hét (utolsó havi vérzés első napjától számított4. hét) végéig tart. Ebben az időben alakul ki a blastocysta, elkülönülnek benne az embryoblastok és a trophoblastok.” (lampé 98) a megtermékenyítés legalább 24 óráig tart. „ezen idő alatt a két ivarsejt genetikai anyaga egyesül, létrejön a zygota.” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 98.oldal)
2.3Embryogenesis „az embryogenesis post coitum (p.c.) a 3-10. hét közötti időszak pot menstruationem (p.m.) az 5. héttől a 12. hét végéig tart. A pete beágyazódik, kifejlődik a chorion. (A 13. hétig chorionról, azt követően placentáról beszélünk.) Az embryoplastokból a p. c. 20. napig alakul a primitív csík, a következő napokban pedig megkezdődik a szervtelepek kifejlődése. Külső ártalmak embryopathiát egy vagy több szervben fejlődési rendellenességet, nemritkán vetélést okozhatnak. A p. m. 13. héttől fetusról (magzatról), a 28. hét betöltéséig korai, a 29. héttől késői magzati korról, illetve magzati fejlődősről beszélünk” (Lampé László Papp Zoltán 1992 98.oldal)
4
2.4Korai magzati fejlődés
„A 12. (p.m.) hétre valamennyi szerv kialakul, és működésük kifejezetebbé válik, felismerhetők a külső nemi szervek. A 12. hét előtt is vannak magzati izommozgások, de az anya csak 20. héten (többszer szülő nő a 18. héten) veszi észre a magzatmozgását.”(Lampé László Papp Zoltán: 1992 98.oldal)
2.5Késői magzati fejlődés „A 29. héttől a szülésig terjedő életszakaszban tovább fejlődnek a szervek, működésük mind érettebbé válik. A bőr alatti kötőszövetben zsírréteg rakódik le. A 26-36. hét között mind vastagabb magzatmáz (vernis caseosa) fedi a bőrt, ami ezt követően vékonyabb lesz. A 28. p. m. hét előtt a terhesség megszakadását vetélésnek, a 28. héttől szülésnek nevezzük.”(Lampé László Papp Zoltán: 1992 98.oldal)
2.6Várandóság alatt előforduló betegségek A betegségeket három csoportra osszuk a várandóságtól független a várandóságtól függő és a magzat és mellékrészeinek betegségei. A várandóságtól függő betegséggekkel foglalkozunk. A harminc felett nagyobb százalékban fordulnak elő. 2.6.1 Gesztációs diabetes: Minden várandósnak a 24. hét és a 28. hét között egy úgy nevezett orális glükóz tolerancia tesztet végeznek. Éhgyomri vércukor vizsgálat után, 75 g cukorterhelés 120 perc után újból vércukor vizsgálat akkor beszélünk diabetes mellitusról, ha éhgyomri érték, ha nagyobb, mint 7,0 mmol/l az OGTT után 120 5
perces érték meg nagyobb, mint 11,1mmol/l. Anyai és magzati szövődményei is lehetnek. Anyai szövődmények lehetnek praeeclampsia a korai lepényleválás hypoglycemia és hyperglycaemia. Magzati szövődmények lehetnek lepényi elégtelenség kora születés és intrauterin elhalás. „A terhességi diabétesz kialakulásának esélye szintén nő a korral, így érdemes felkészülni arra, hogy a terhesség alatt a vércukorszint pontosabb szabályozására is szükség lehet. Sok esetben megfelelő étrenddel, testmozgással, illetve más életmódbeli változtatásokkal a vércukorszint megfelelő tartományban tartható. Azonban előfordulhat, hogy a vércukorszint
szinten
tartásához
gyógyszeres
kezelésre
is
szükség
van.”
(http://gendiagnosztika.hu/terhesseg-40-korul/) 2.6.2 Terhességi hypertonia: Várandóság alatt 140 Hgmm-t meghaladó systolés és 90 Hgmm-t meghaladó diastolés vérnyomás értéket kórósnak vesszük. 2.6.3 Praeeclampsia: Főbb tünetei: oedémát, a vizeletben fehérje és a magas vérnyomás „A fő tünetek
közül
legalább
kettő,
esetleg
mindhárom
egyidejűleg
észlelhető.
Leggyakoribb a hypertonia oedemával (EH-gestosis) vagy proteinuriával (PHgestosis), esetleg az alaptünetek együttes megjelenése (EPH-gestosis). Súlyos praeeclampsia (más nómenklatúrában: fenyegető eclapsia) Az alaptünetekhez kísérő jelenségek csatlakoznak. Ezeknek lehet szubjektív: fejfájás, szikralátás, epigastrialis fájdalom; vagy objektívek: hányás, az izomzat fokozott contractiós készsége, hyperreflexia. Eclamsia: praeeclapsiás tünetek közepette kialakuló tonusos- clonusos görcsroham, amelyet állapot követ. A roham ismétlődhet. A görcsök nem függenek össze sem epilepsiával, sem a terhességtől független más agyi folyamatokkal. Rárakódásos praeeclampsia vagy eclapsia. A kórfolyamat már terhesség előtt is meglévő krónikus betegség talaján fejlődik ki. Ilyenek: a magas vérnyomás, érrendszeri vagy vese betegség. E forma azonosításához tudunk, kell, hogy a hypertonia vagy a proteinuria, illetve az oedema megvolt-e már terhesség előtt is.” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 57oldal) 6
„A 35 év feletti várandósságokat nagyobb arányban jellemzi a magas vérnyomás, a terhességi diabétesz, a koraszülés, emiatt a legtöbb orvos automatikusan veszélyeztetettnek tekinti azt a kismamát, aki ilyen “idősen” vállal babát. Megnő a kromoszóma-rendellenesség kockázata is: a Down-, az Edward- és a Patau-kor. Szerencsére ezeket a betegségeket ma már nagy biztonsággal, és időben ki lehet szűrni. A vetélések száma is megnő 35 év felett, amelyek egy részének hátterében éppen
a
kromoszóma-rendellenességek
állnak.”
(http://csaladhalo.hu/cikk/hatter/szules-35-felett-kockazatok-es-elonyok)
7
3. Szülés lefolyása Szülés során fájások és a méhtevékenysége miatt a méhtest izomzata megvastagszik. A nyakcsatorna megrövidül, a méhszáj egyre tágul, végül eltűnik. A szülésnek négy szakasza van tágulási szakasz kitolási szakasz lepényi szakasz és a postplacentaris szakasz.
3.1.Tágulási szakasz „Az előkészítő fájások hatására a koponya előbb a medence bemenetébe illeszkedik, majd a bemenetbe nyomul, külső vizsgálattal már nem mozdítható ki. A cervix tágulása először szülőnők a cervix megrövidülésével, elvékonyodásával, a nyakcsatorna kifejeződésével kezdődik, s már szinte papírvékony nagyságú lemezként tapintható mikor a tágulás megkezdődik, s szinte már papírvékonyságú lemezeként tapintható, amikor a tágulási megkezdődik. Előbb csak 1-2 cm tágul a méhszáj, majd 4-6-8 cm-re tágul” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 120oldal) Méhszáj eltűnik, ilyenkor történik a burokrepedés. A tágulási szakaszvégén a koponya bemenetbe ékelődik. Koponya elvégezte az első forgást, flexiót.
3.2.Kitolási szakasz „A kitolási szakasz a méhnyak kitolásakor („méhszáj eltűnésekor”) kezdődik és a magzat megszületéséig, először szülőkön átlag 30-50 percig, többedszer szülőkön 20-30 percig tart” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 121oldal) „a szülónó a fájások idején reflexesen nyom, erőlködik. A tolófájások során mély légvétellel a tüdejét megtölti, és a haspréssel fokozza a méhösszehúzódás hatását, elősegíti a magzatnak a szülőcsatornában való előre haladását és megszületését. (Lampé László Papp Zoltán: 1992 121oldal)
8
A koponya ebben a szakaszban belső forgást végez el. Amint a fej az üreg mélyére, majd a kimenetbe jut, jobban domborítja a gát ezért a gát fokozatosan elvékonyodik és megfeszül. A tarkó megtámaszkodik a symphysis alatt, a gát előtt kigördül a fejtető, a homlok és az arc. Utána a fej külső forgása jön és utána jön a váll forgása. A test többi része már pár másodperc alatt bekövetkezik.
3.3.Lepényi szakasz A magzat megszületésétől a placenta távozásáig tart időtartalma 10-20perc. A lepényi szakaszt két folyamatra lehet osztani az egyik a lepény leválása a másik pedig lepény megszületése A lepény leválás: magzat megszületése után méh erőteljesen összehúzódik ennek hatására a méh és a placenta között felszíneltolódás miatt létre jön és placenta leválik. A lepény megszületése: a lepény leválása után megkérik, a szülőnőt h nyomjon, több módszerrel segítik az egyik, hogy hosszanti redőbe kell emelniük a hasfalat vagy a méhre gyakorolt nyomással segítik elő a placenta távozását.
3.4.Postplacentaris szakasz
„A lepény megszületése utáni két órát nevezzük a szülés negyedik szakának. Ebben az időszakban fordulhat elő leggyakrabban vérzés akár a méh ellazulása (atonia) következtében, akár észre nem vett vagy hiányosan ellátott sérülésekből.” „A gyermekágyas 10-30 percenként gondos ellenőrzése a következőkre terjed ki:
a méh fundus magassága, konzisztenciája (kontraháltsága);
vérzés a hüvelyből 9
a gát és vulva állapota (haematoma?);
pulzusszám;
vérnyomás;
általános állapot.” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 124oldal)
10
4.Császármetszés
”Napjainkban a legtöbb ország szülészei császármetszést végeznek, ha a következő szövődmények fennállnak
téraránytalanság vagy annak gyanúja
lábtartás
a tágulási szak 8-10 órán túl elhúzódik
idő előtti burokrepedés után a fájáskeltési kísérlet eredménytelen
az először szült nő 30 év feletti
az anya előző szülése (vagy terhessége) eredménytelen volt
előfekvő vagy előesett a köldökzsinór” (Lampé László Papp Zoltán:1992
157.oldal) „A császármetszés kockázatai a babára nézve
• koraszülés. Ha a szülés dátuma hibásan volt kiszámolva, a baba túl korán jöhet világra. •
légzési
rendellenességek.
A
császármetszéssel
született
gyerekek
hajlamosabbak légzési rendellenességek kialakulására, mint például az átmeneti szokatlanul felgyorsult légzés a szülés utáni első napokban. • alacsony Apgar-érték. A császármetszéssel született gyerekek alacsony Apgar-számot kaphatnak. Ez lehet az érzéstelenítés és a császármetszéses születés következménye, abban az esetben, ha a terhesség során a gyereknek nem voltak előzetes egészségügyi problémái, avagy nem volt eléggé ösztönözve, mint vaginális szülés esetében.
11
• a magzat megsebzése. Bár ritkán fordul elő, a sebész véletlenül megvághatja a gyereket, a méh bemetszése során.
A császármetszés kockázatai az anyára nézve
• fertőzés. A méh vagy a medencében található közeli szervek, mint például a húgyhólyag vagy a vese, befertőződhetnek. • bő vérveszteség. Császármetszés esetében az átlagos vérveszteség duplája, mint a természetes szülés esetében. Ennek ellenére, császármetszéskor ritkán van szükség vérátömlesztésre. • nehézkes székelés. Előfordul, hogy a műtét után néhány napig a székelés lelassul, a kismama felpuffad, kényelmetlen dagadtságot érez. • légzési szövődmények. A teljes érzéstelenítés néha tüdőgyulladást okozhat. • hosszabb kórházi kezelés. Császármetszés esetében, a kismama 3-5 napot marad kórházban, míg ez a periódus vaginális szülés esetén mindössze 1-3 nap. • érzéstelenítési reakciók. A kismama egészségi állapota veszélybe kerülhet, az érzéstelenítő szerek vagy a műtéti beavatkozás során alkalmazott más gyógyszerek által kiváltott váratlan reakciók miatt (például magas vérnyomás, amely hamar visszaáll a normálisra). • további beavatkozások kockázata. Például méheltávolítás, a húgyhólyag falának rendbehozatala stb. • vérrögök keletkezhetnek a lábban, a medence szerveiben vagy a tüdőben. •
megsérülhet
a
vastagbél
vagy
a
húgyhólyag.”
(http://www.csaladivilag.hu/csaszarmetszessel-jaro-szovodmenyek/)
12
5. Érett újszülött és koraszülöttek
5.1Érett újszülött jellemzői
súlya 2800-4000g
hossza 48-55cm
fejkörfogat 33-36cm
mellkörfogat 30-34cm
vállkörfogat 33-35
a bőr élénk rózsaszín hajlatokban kevés magzatmáz
hajzat széle a homlok felé élesen elhatárolódik
bőr alatti zsírszövet fejlett különösen a vállak és a végtagok párnásak
köröm ujjbegyeken túléri
nemi szervek
o
fiúk herék a herezacskóban
o
lányok a csikló és kis és nagyajkak jól felismerhetők
emlőbimbók jól láthatóak és a bimbóudvarral együtt kiemelkednek
fülkagylóporcok kemények és rugalmasak
reflexek kiválthatósága
13
5.2Koraszülött 37. terhességi hét előtt világrajött újszülött
súlya 2800g-nál kisebb
hossza 48cm-nél kisebb
fejkörfogat 33cmnél kisebb
mellkörfogat 32cm-nél kisebb
feje meghaladja a mellkas körfogatát
bőre vékony, vörös és livid bőrvenák áttűnnek a bőrön
bőralatti zsírszövet vékony
körmök nem érik el az ujjbegyet
nemi szervek fejletlenek
o
fiúk herék sokszor nem is tapinthatóak
o
lányok nagyajkak nem fedik a kisajkakat
emlőbimbó nem emelkedik ki vagy nem is láthatók
fükagyló puha
has kevésbé domborodik, a köldök mélyen helyezkedik el
„A koraszülöttek többsége az első percekben rendszerint élénk, jó vitalitásúnak tűnik. A jó állapot azonban csalóka, mert igen gyakran légzési és keringési zavarok alakulnak ki perceken, órákon belül.
A légzési zavarok oka a légző centrum éretlensége és a légző izmok
fejletlensége. Csökken a légzésszám, periodikus légzés, rövid, majd hosszabb asphyxiás rohamok váltják egymást. A köhögési reflex sem fejlett, ezért nem ritka az
14
aspiratio. A felsorolt okok miatt a CO2 kilégzése és az O2 felvétel hiányos, s következményes hypercapnia, respiratiós, majd metabolikus acidosis alakul ki.
Keringési rendelleneség gyakran társul a légzés zavarokhoz, mert a
hypoxia és az acidosis károsítja a szívizomzatot
Lehűlés. A relatíve nagy testfelület és a vékony zsírréteg, szülött nagyon
hajlamos lehűlésre. Ilyenkor a légzési és elégtelenség tovább súlyosbodik.” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 220oldal)
15
6.Spontán vetélés „Vetélésről beszélünk akkor, ha a kezdődő terhesség a várandósság 20. hete előtt megszakad. Ha nem ismert a pontos terhességi kor, akkor a terhesség megszakadását az 500 grammos születési súly elérése előtt nevezzük vetélésnek. Spontán vetélésről van szó, ha az embrió korai elvesztése bármilyen észlelhető külső behatás nélkül következik be. A vetélésnek természetesen ekkor is van valamilyen oka, ezt azonban nem tudja mindig megállapítani a szakember. A spontán vetélések jelentik a terhességek megszakadásának leggyakoribb formáját: az orvos által megállapított várandósságok mintegy 10-25%-a végződik vetéléssel. Ezek között az úgynevezett kémiai terhesség a leggyakoribb forma, amely a spontán vetélések 50-75%-ánál fordul elő. A terhesség ilyenkor nem sokkal az embriókezdemény méhfalba történő beágyazódása után szakad meg. Az osztódásnak indult, de be nem ágyazódott embrió ilyenkor vérzés kíséretében távozik az anya szervezetéből. Mivel ez éppen a szokásos menstruáció idején történik, az anya gyakran egyáltalán nem is tud róla, hogy terhes volt, illetve hogy vetélésen esett át. A spontán vetélések többsége (nagyjából 70%) a várandósság első 12 hetében fordul elő. A 12. és a 20. terhességi hét között már ritkábban történik ilyesmi. (A 20. illetve a 24. hetet követően már halvaszületésről van szó, bár a 20.-24. hét közötti időszak még vetélésnek is felfogható.) Milyen típusai vannak a spontán vetélésnek? A spontán vetéléseknek többféle típusa is létezik aszerint, hogy mik a vetélés lefolyásának stádiumai. A legismertebb az úgynevezett fenyegető vetélés, amelyet hüvelyi vérzés és alhasi görcsös fájdalom jellemez. A baba ebben az esetben még megmaradhat, de ugyanígy el is veszítheti a kismama. A méhnyak ilyenkor zárva marad.
16
A kezdődő vetélés tünetei az előzőekkel csaknem megegyezőek, de fokozottabban jelentkeznek a panaszok, emellett csökken a magzat kihordásának esélye. Befejezetlen vetélésről van szó akkor, ha a fejlődő embrió elvesztése már megtörtént, azonban a méh nem ürült ki teljesen. A vetélés a méh üregében visszamaradt, fogantatásból származó képletek miatt nem tekinthető befejezettnek. A kiürítést ebben az esetben mesterségesen kell megtenni (műszeres befejezés). A méhszáj ilyenkor már nyitott, emellett hasi fájdalom és gyakran erős vérzés észlelhető. Ezzel szemben, egy befejezett vetélés során minden kiürül a méhből. A vérzés ezután már hamar alábbhagy, és a görcsökkel együtt a fájdalom is elmúlik. A befejezett és a befejezetlen vetélés ténye ultrahangos vizsgálattal erősíthető meg.
A fentieken kívül még két fő vetélési típus ismert, az abbamaradt és a visszatérő vagy habituális vetélés. Az abbamaradt vetélés esetén az embrió ugyan elpusztul, de nem lökődik ki (ezt elmulasztott vetélésnek is nevezik, az angol missed abortion fordításából). Ennek oka nem ismert. A tünetek között szerepelhet a vérzés vagy a barnás hüvelyváladék, ultrahangos vizsgálattal pedig a magzati szívműködés leállása vagy az embrió nélküli, üres petezsák is kimutatható. Visszatérő vagy habituális vetélésről olyankor van szó, ha egy kismamánál háromszor vagy ennél többször ismétlődik meg a többnyire első trimeszteri (a terhesség első 12 hetében lezajló) vetélés. A habituális vetélés a gyermeket tervező párok nagyjából 1%-át érinti, nagyon gyakorinak tehát szerencsére nem nevezhető. A habituális vetélés okait érdemes alaposan kivizsgáltatni, a pontos okot azonban így is csak a nők mintegy felénél sikerül beazonosítani. Mik a vetélések leggyakoribb okai? A spontán vetélések okait a legtöbbször nem sikerül felderíteni. Ami ismert, az néhány olyan tényező, amelyek a vetélések lehetséges okaiként szerepelhetnek.
17
Az első trimeszterben bekövetkező vetélések leggyakoribb kiváltó okának a magzati kromoszóma-rendellenességek tekinthetőek. A kromoszómahibák a petesejt vagy a spermium genetikai anyagának eltéréseire vezethetőek vissza, illetve az is előfordulhat, hogy az embriókezdemény osztódási folyamata során lép fel probléma. A vetélés további okai lehetnek a hormonális problémák, a vírusfertőzések és az utóbbiak következtében kialakuló lázas állapot. Az anya életmódbeli tényezői -például a túlzott stressz, a dohányzás vagy az alultápláltság
–
szintén
vetéléshez
vezethetnek.
A
túlzott
mértékű
koffeinfogyasztásról is feltételezik, hogy vetélést okozhat, és ugyanilyen hatással járhat, ha erősebb sugárterhelés éri az anyát. A méhfejlődési rendellenességei ugyan ritkák, de ugyancsak vetélést okozhatnak, a koraterhességben bekövetkező vetéléseknek emellett immunológiai háttere is lehet. Újabban a fokozott (veleszületett, vagyis genetikai) és a szerzett trombózishajlam vizsgálatát is elvégzik a többedszer vetélőknél, mert ez is viszonylag gyakori oka lehet a vetéléseknek. Vetéléshez vezethet az is, ha a megtermékenyített petesejt – szintén ismeretlen okból – nem képes beágyazódni a méhfalba. Az anya idősebb életkora szintén kockázatnövelő tényező, ahogyan az is, ha komoly lelki trauma éri a kismamát. A spontán vetélés megelőzése
Mivel a spontán vetélések hátterében leggyakrabban a már említett kromoszóma-rendellenességek állnak, nem létezik biztos módszer a vetélés megelőzésére. Ha viszont már a fogamzást megelőzően és a terhesség korai szakaszában is a lehető legegészségesebben élünk, azzal nő az esélye, hogy elkerüljük a magzat elvesztését. A fogamzást megelőző időszakban érdemes rendszeresen tornáznunk, egészségesen táplálkoznunk és csökkenteni a minket érő stresszt, amennyire lehet. A folsav naponta történő szedése szintén ajánlott, mint ahogy a káros szokások (dohányzás) mellőzése is.
18
A többedszer vetélőknél oki terápiára kell törekedni, hogy amennyiben ez lehetséges, megelőzhető legyen a magzat ismételt elvesztése. Ennek érdekében feltétlenül meg kell vizsgálni a vetélésre hajlamosító, fentebb említett tényezőket. Mivel erre nem minden intézményben van lehetőség, célszerű megkeresni az ebben jártas szakembert, aki irányítja, illetve elvégzi a kivizsgálást és a kezelést.” (http://gendiagnosztika.hu/spontan-veteles/)
19
7.Újszülött halálozás
A perinatális mortalitás két összetevőből származható,
Késői intrauterin mortalitás méhen belüli magzat a terhesség betöltött 28.
hete után hal el
Korai neonatalis mortalitás esetén az újszülött egy héten exitál
„A perinatális halálozás összefügg az anya életkorával, a szülések sorszámával, a szülők műveltségével és gondozási/szociális körülményeivel.” (Lampé László Papp Zoltán: 1992 223.oldal)
„A halálokok közül előtérbe került a hypoxia és az acidosis. A magzati fiziológia és pataloggia újabb ismeretei szerint a perinatális elhalást minden esetben hypoxia és acidosis előzi meg, és az oxigén ellátás zavarai közel 50%-ban (a koraszülétekre vonatkoztatva pedig több mint 50%-ban) egyedüli halálok.”( 1. Lampé László Papp Zoltán: 1992 224.oldal)
20
8.Meddőség és endometriosis
„Meddőnek (sterilnek) tekintünk egy házaspárt (párt), ha fogamzásgátlás nélküli Rendszeres házasélet ellenére egy éven belül nem következik be terhesség. Elsődleges (primer) meddőségről akkor beszélünk, ha a kórelőzményben terhesség Még nem volt, míg másodlagos meddőség (szekunder sterilitás) esetén az anamnézisben terhesség szerepel. A meddőség előfordulási gyakorisága hazánkban 8–10% volt egy 1981-es tankönyvi adat szerint. Ez a szám az elmúlt években emelkedett, és jelenleg 10–15%ra tehető, ami megfelel a legtöbb fejlett ipari országban és a fejlődő országok többségében is megfigyelt előfordulási gyakoriságnak. A meddőség oka 45–50%-ban női, míg 40–45%-ban férfi eredetű. 15–20%ban mindkét félben előforduló elváltozások játszanak szerepet. Ismeretlen eredetű meddőségről, idiopathiás sterilitásról akkor beszélünk, amikor a meddőség okát nem tudjuk kimutatni. Ennek előfordulási gyakorisága 5–15%. A női eredetű meddőség leggyakoribb okai a peteérés zavarai, illetve a méhkürtök hiánya vagy károsodása, korábbi műtétek, gyulladás vagy endometriosis következtében. Gyakoriságuk 40–40%, 10%ban hormonális eredet (kóros pajzsmirigyműködés, hyperprolactinaemia) áll a meddőség hátterében. További 10%-ában anatómiai elváltozások, a méh üregét deformáló submucosus myoma vagy intrauterin adhézió (Asherman-szindróma) vagy fejlődési rendellenességek vezethetnek meddőséghez.” (STEVEN G. KAÁLI 2006, 13.oldal)
21
8.1Az életkor és a megtermékenyítés közötti összefüggés „Már a 20. század végétől megfigyelhető, hogy a mind későbbi gyermekvállalás időpontjával emelkedik az életkorral összefüggő női meddőségi gyakoriság. Egyes megfigyelések szerint a nők fertilitáscsökkenése már a húszas életéveik végén megkezdődik, és a harmincas éveik végére kifejezetté válik. A spontán teherbe esés esélye 19–26 életév között kétszer nagyobb, mint 3539 életév között. Egy Franciaországban végzett donor inszeminációs programban 31 év alatt az egyéves kumulatív terhességi ráta 74% volt, ez 31–35 életév között 62%ra, míg 35 év feletti nőknél 54%-ra csökkent. Hasonló holland felmérés szerint az eredményesség a 30. életév felett évente 3,5%-kal alacsonyabb. Egészséges gyermek szülésére a 35 év feletti nő esélye – figyelembe véve a vetélés gyakoriságának növekedését is – 50%-kal kevesebb, mint egy 25 évesé.” (STEVEN G. KAÁLI 2006, 16.oldal)
8.2Az életkor fertilitásra gyakorolt negatív hatásának okai „A petesejtek száma genetikailag determinált, és az életkor előre haladtával csökken. Egy egészséges nő petefészkeiben pubertáskor 400-500 ezer a primordiális tüsző található. A reproduktív életkor során a következő 35–40 évben számuk néhány százra csökken. Ez a tendencia a menopauza előtti 10–15 évben felgyorsul, és 37–38 éves életkorban a tüszők száma kb. 25 ezer. Negyven év felett a petesejtek minősége is jelentősen romlik, és emelkedik a megtermékenyítésre alkalmatlan, kóros kromoszómaállományú (aneuploid) oocyták száma. A már felsoroltakkal párhuzamosan hormonváltozások is bekövetkeznek.” (STEVEN G. KAÁLI 2006 16.oldal)
22
8.3A meddőségi kivizsgálás és kezelés hatékonyságának növelése Fontos szerepe van a meddőségkezelés keretében a megelőzésnek, a meddőséghez vezető megbetegedések, környezeti ártalmak, és életmódbeli rossz szokások lehetôség szerinti kiküszöbölésének. Kiemelt figyelmet kell fordítani a leányok (potenciális anyák) fertilitásának megóvására, amelynek eszközei lehetnek a hatékony szexuális felvilágosítás, az egészséges életmódra nevelés és a megfelelő nőgyógyászati ellátás. Mind a kivizsgálás, mind a kezelés során érvényesíteni kell a progresszív betegellátás elvét. Ismerve a nők életkorának a fertilitásra gyakorolt negatív hatását, törekedni kell arra, hogy ne teljenek el évek eredménytelen meddőségi kivizsgálással vagy kezeléssel. Bizonyos idő eltelte után – ami függ a páciens életkorától, a meddőség okától – kezelési módot kell változtatni. Kiemelt figyelmet kell fordítani a 35 év feletti nők kezelésére. Amennyiben tanácsadásra jelentkeznek, és a gyermekvállalás még csak tervként szerepel életükben, fel kell világosítani őket arról, hogy esélyeik az évek múltával rohamosan csökkenek. 2002- ben az USA-ban felmérést végeztek 40 éves gyermektelen diplomás nők körében. 86%-uk sikeres szakmai pályafutásuk miatt 40 éves életkor utánra tervezte a gyermekvállalást, annak biztos tudatában, hogy mindez IVF-val teljesül. Reális esélyük azonban mindössze 10%-körüli. A kezelt nők életkora és az IVF eredményessége közötti összefüggést tüntettük fel intézetünk beteganyagának alapján. Tapasztalataink alapján – ami egyezik a nemzetközi megfigyelésekkel – a befejezett ciklusokra számított születési arány az életkor előre haladtával fokozatosan csökken.
23
A terhesség létrejöttének a valószínűsége 44 éves életkoron túl, vagy 25 mIU/ml bazális FSHérték felett az asszisztált reprodukciós technikák alkalmazásának bármelyikével minimális, szinte nullával egyenlő. A több éve tartó ismeretlen eredetű meddőség olyan eseteiben, ahol a kórelőzményben ovuláció indukciós kezelések és inszeminációk is szerepelnek, indokolt az ún. diagnosztikus IVF elvégzése. Amennyiben in vitro körülmények között sem jön létre megtermékenyülés, az eltérés az ivarsejtek szintjén van (sperma acrosoma hiánya, megvastagodott zona pellucida stb.). Ezért idiopathiás sterilitás esetén a petesejtek egy részét ICSI-módszerrel termékenyítjük meg. (STEVEN G. KAÁLI 2006 20-21oédal)
8.4Endometriosis „Endometriosisnak nevezzük azt a kórképet, amikor a méhüregen kívül istalálhatóendometrium. Diagnózisához elengedhetetlen az endometrialis mirigyekés stroma együttes jelenléte. Viszonylag gyakori kórkép, a nők 5 10% ában kimutatható. Lényegesen gyakoribb, akár 50% a meddő populációban. Ennek az egyik lehetséges magyarázata, hogy a diagnosztikus vizsgálatok során gyakran észlelnek még tünetmentes, korai stádiumú endometriosist. Ezen túl azonban számos állatkísérlet és humán vizsgálat szerint valós kapcsolat van a meddőség és az endometriosis között.” (87.oldal)
8.5Endometriosis és meddőség „Mint már említettük, az endometriosis a meddő nők akár 50%-ában is megtalálható. A súlyos, a kismedencét torzító endometriosis, amely a petevezetők elzáródását okozza, és a meddőség között könnyű kapcsolatot találni. Nem ilyen
24
nyilvánvaló a helyzet enyhe endometriosis esetében, amely nem involválja a tubákat vagy az ovariumokat. Majmokon végzett kísérletek ilyen esetben is csökkent fekunditást, kevesebb terhességet, illetve hosszabb terhességhez vezető intervallumot igazoltak. Humán megfigyelések csökkent havi fekunditás tendenciájáról szólnak korai stádiumú endometriosisnál. Endometriosis mellett csökkent stimulálhatóságot, gyengébb szerkezetű petesejteket, kisebb arányú megtermékenyülést, rosszabb szerkezetű, fragmentáltabb embriókat, csökkent spermiummotilitást és endometrium receptivitásbeli zavart is leírtak. Azon tanulmányok metaanalízise, amelyek az endometriosis ín vitro fertilizációra (IVF) gyakorolt hatását vizsgálták, csökkent terhességi rátát talált az endometriosisos páciensek között (odds ratio: 0,81 95% CI: 0,72–0,91; 25,4% vs. 29,5%). A betegek életkorának és az IVF során alkalmazott stimulációs protokollnak a figyelembe vétele után az eredmény még egyértelműbb volt (odds ratio: 0,63 95% CI: 0,51-0,77). Donor petesejttel végzett asszisztált reprodukciós folyamatok elsősorban
petesejt
eredetű
problémára
utalnak.
Amikor
petesejtet
egy
endometriosisos asszonyból nyerték és az embriókat egy endometriosissal nem diagnosztizált asszonyba ültették vissza, a terhességi ráta alacsonyabb volt, mint amit az életkor alapján vártak volna. Azokban a ciklusokban, amelyekben a petesejtet endometriosissal
nem
diagnosztizált
asszonyból
nyerték
és
az
embriókat
endometriosisos páciensbe ültették vissza, a terhességi ráta nem tért el a várttól. Az alacsonyabb
terhességi
rátát
vizsgáló
tanulmányok
zöme
granuláltabb,
szabálytalanabb petesejtre és ennek okán kisebb arányú megtermékenyülésre utal, de találhatók az endometrium zavarára utaló eredmények is. Több vizsgálat is rendellenes endometrium integrin expressziót talált a beágyazódás
idején
endometriosisos nők között. Összességében úgy tűnik, hogy a teherbe esés esélye valamennyivel kisebb azon nőknél, akiknél endometriosis diagnosztizálható. Az eredmények az endometriosis súlyosságával romlanak.( STEVEN G. KAÁLI 2006 90-91.oldal)
25
9.Módszertan
9.1A vizsgált csoport bemutatása Borsod-Abaúj-Zeplén Magyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház SzülészetNőgyógyászati Osztályán végeztem. Dokumentumelemzési módszert választottam, mert így több adatot tudtam áttekinteni és feldolgozni. Bábanaplót dolgoztam fel 2010-től 2014-ig. 2010-ben 2412 szülőnő, 2011ben 2243 szülőnő ebből egy nőnek hiányzott az életkora 2012-ben 2210 szülőnő ebből két szülőnő életkora nem volt megadva. 2013-ban 2108 szülőnő és két szülőnő életkora nem volt megadva és végül 2014-ben 1827szülőnő és négy nő életkora nem volt megadva. összesen 10800 szülő nő van és ebből 9-nek nem értékelhető.
9.2Vizsgálati eszköz Kutatásomhoz az adatokat bábanaplók retrospektív elemzéséből nyertem. A mellékletben megtalálható mindenegyes év táblázata. Hipotéziseim ellenőrzésére ennek segítségével gyűjtöttem az információkat. Természetesen mindenkinek elmondtam, hogy teljesen anonim módon fog menni az adatgyűjtés. Adatfeldolgozás során a korosztályokat csoportokra bontottam. 24 évesek és aluliak 25-29 évesek 30-34 évesek 35-39 évesek 40évesek és felüliek Melyik korosztályba hányan szültek. Azt figyeltem, még meg hogy melyik korosztályban magasabb a császármetszés. Azt is figyeltem, hogy 30-34évesek, 35-39évesek és 40év felüliek első gyermek szülése növekedett e. Azt is megfigyeltem, hogy hányan és melyik korosztályban magasabb a koraszülöttség esetleg az újszülött halálozás. Borsod-Abaúj-Zeplén Magyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház SzülészetNőgyógyászati Osztályán lévő dolgozóknak szeretném megköszönni segítségüket és türelmüket.
26
Legfőbbképpen Szülészet- Nőgyógyászati Osztály főnővérének Bársony Istvánnénak aki meg mutatta hol találhatom a bábanaplót. Szeretném megköszönni konzulensemnek, Dr. Berkő Péter, hogy segített nekem a szakdolgozat megírásában.
27
10.Eredmények Adatok értékelése Előszőr is ez a téma várandóság illetve szülés harminc évesek felett el légé kiterjedt téma. Nehéz volt szelektálni, hogy pontosan miről is gyűjtsek. Első, amit megfigyeltem az, hogy nyilván való hogy emelkedik azoknak a nők száma, akik 30 éves koruk felett vállalják az első gyermeküket. Sőt lassan utolérik a huszonöt év felülieket, ami figyelemre méltó. Az eredmények azt támasztják alá, hogy 2010-től 2014-ig majdnem utoléri a harminc évesek első gyermekvállalásuk a 20 év felülieket. Azt meg kell jegyeznem itt, hogy 20 éven aluliak között sok volt a kiskorú. Úgy vélem, hogy a harminc felülieknél tervezett gyermekről beszélünk és nem véletlenről.
szülőnők 2%
korosztály
11%
20-24 42% 21%
25-29 30-34 35-39 40-
24%
1. diagram 2010-2014 összesítés szülőnők száma korosztályok szerint Lehet látni, hogy a 24 éven aluliak magasan, vannak, de feltételezem, hogy ott nem tervezet gyermekekről is van szó. Ahogy kiírtam az éveket nem jegyeztem külön, de sajnálom, hogy nem tettem, hogy 24 év aluliak közül hány kiskorú, de nem ez a szakdolgozatom lényeg.
28
A 25-29 évesek 24%-ban és a 30-34 évesek 21%-ban. mit látszik a külömbsék csak 3% van szülő nők száma között. Szerény véleményem szerint pár év múlva le fogják hagyni a 25-29 éves nőket gyermek vállalás terén. 40 év felüli korosztály 2%-át teszik ki. A következő, amit néztem az a császármetszés. Meg néztem melyik korosztályba magasodik ki legjobban a császármetszéssel szültek száma. szülőnők
sectio
4758
2697 2443 864
786
897
1272 468 246
20-24
25-29
30-34
35-39
94
40-
2. diagram 2010-2014 Szülőnők császármetszése korosztályok szerint A császármetszésnél azt megfigyelhető, meg hogy a seb miatt nehezebben mozognak a nők és lassabb a felépülésszülés után. Ezen a diagramon látni korosztályban összesen hány nő szült összesen. Mellette hogy mennyien szültek császármetszéssel. Jól észre vehető hogy 24 éves és alattiaknak szülésnél csak 18%-ka szült császármetszéssel épp a töredéke. 25-29 évesek 29%-ka szült császármetszéssel. 3034 éves nők 36%-ka szült és így is túlszárnyalta a fiatalabb korosztályt. 35-39 éves nők 36,7%-ka szült császármetszéssel és 40esek és felettiek 38,21%-ka ami szintén nagyon magas.
29
Szóval megállapítom, hogy 30 év felett többen szülnek császármetszéssel minta fiatalabb korosztályban lévő nők. szülőnők
koraszülött
4758
2697
2443 1272
660
-24
363
25-29
378
30-34
211 35-39
246
57
40-
3. diagram Koraszülöttek aránya korosztályok szerint Arra is kíváncsi voltam, hogy koraszülöttek aránya is melyik korosztályban magasodik ki a legjobban. Koraszülött újszülötteknél jellemző gyakran légzési és keringési zavarok alakulnak ki perceken, órákon belül. A hogy látható a húszas éveiket taposó nőknél a koraszülöttek száma igen alacsony. Ahogyan emelkedik a korosztály. 24év alattiak 13,87%-ka szül koraszülött újszülöttet. 15 és 29 éves nők 13,45%-ka szül újszülött koraszülöttet. A 30 és 34 éves nők 15,47%-ka szül koraszülött gyermeket. 35 és 39 éves közötti nők 16,58%-ka szül koraszülött újszülöttet. végül a 40 év feletti nők közül 23,17%-ka szül koraszülött gyermeket.
30
Amit még a bábanaplóból megfigyeltem, hogy általában hány évesen vállalják az első gyermeküket 5000
4758
4500 4000 3500 3000
2402
2697
2443
2500 2000 1100
1500 1000
1272 799 271
500
246
37
0 -24
25-29 30-34 35-39 szülőnők elsőszülés
40-
4. diagram Elsőszülések száma korosztályok szerint A 24 év alattiaknál hozzá kell itt szintén tennem, hogy sok kiskorú volt és ebből szerintem nem sokan tervezet gyermekről beszélünk, de ez a szakdolgozat nem erről szól. 50,48%-ka szülte első gyermekét 24 éven aluliak közül. A 25 és 29 éves nők 40,78%-ka szüli az első gyermekét. 30 és 34 év feletti nők csupán 32,7%-ka vállalja az első gyermekét, ami összehasonlítva a 25és 29 éves nőkével csak 8,08%-kal van lemaradva, ami véleményem szerint nem sok különbség. 35 és 39 éves nők 21,3%-ka szüli az első gyermeküket. 40 év felüliek meg 15%-ka szül első gyermeküket. Eddig csak a hátrányokról és a szövődményekről írtam. Ennek nem csak árny oldalai vannak. 30feletti nők ilyenkor már nem a karrierépítéssel foglalkozik ilyenkor már tán az biztos anyagi hátterük is megvan. 30 év feletti ilyenkor már a nők érettebb, nagyobb felelősségtudattal, a kiegyensúlyozottabb családi háttér rendelkeznek. Sajnos kockázatok aránya valóban magasabb, de ezek a nők ilyen esetben odafigyeléssel, szűrővizsgálatokkal és tudatosan egészséges életmóddal vissza lehet szorítani ezeket a negítiv hatásokat.
31
Az újszülött halálozást is kijegyzeteltem.
Újszülött halálozás
5000 4000 3000 2000 1000 0 szülőnők újszülötthalál
újszülötthalál szülőnők -24 4758
25-29 2697
30-34 2443
35-39 1272
40246
43
19
16
10
1
5. diagram Újszülött halálozás aránya korosztályok szerint Szerencsére nagyon minimális az újszülött halálozás. Azért sajnos még mindig előfordul. A 24év alattiaknál összesen csak 0,90%-nál volt újszülött halálozás. A 2529 éves nőknél az újszülött halálozás mindössze 0,70%. 30 és 34 év felettieknél 0,65%-nál történt újszülött halálozás. 35-39 éves nőknél 0,78% magasabb arányban történt új szülött halálozás. 40 év feletti korú nőknél 0,04% fordult elő újszülött halálozás. Összesen 2010-2014 év között 0,77% újszülött halálozás volt.
32
11.Konklúzió, mit tehet a védőnő Az eredmények nem azt bizonyítják, hogy harmincas években járó nők szülése a legmagasabb, de az kitűnik, hogy elmúlt években viszont egyre emelkedet az elhúzódó családtervezés. Ezzel együtt nőnek a koraszülések, ami ugye légzési és keringési rendellenességek nagy része e miatt van. A császármetszések száma is nő az elhúzódó gyermek vállalása miatt. Az újszülött halálozást megfigyelve a harminc éveseknél magasabb arányban fordul elő, mint a húszas éveiket taposó fiatal nőknél. A legfiatalabb korosztály a 24év aluliaknál úgy sejtem, hogy nem mindegyiknél gyermek volt tervezett. Feltételezem, hogy aki harminc felett vállalja az első gyermekét sokkal jobban oda figyel a magzata egészségére és a sajátjára is.
Mit tehet a védőnő? A védőnő az a személy, aki közvetlen és bizalmas kapcsolatot tud kialakítani a családot tervező párral, várandósokkal. Ennél a témánál, mindenképp fontos, hogy a védőnő a jó kapcsolatot tudjon kialakítani a párral Elhúzódó fogantatás után tájékoztassuk, hogy milyen lehetőségeik vannak, bátorítsuk őket Idősebb párnál sikerül a megtermékenyítés ne ijesszük meg őket hanem támoggassuk őket és szükség szerint látogassuk
33
Ábrajegyzék 1. diagram : 2010-2014 szülőnők száma korosztályok szerint 2. diagram : 2010-2014 szülőnők császármetszése korosztályok szeint 3. diagram: koraszülöttek aránya korosztályok szerint 4. diagram: elsőszülések száma korosztályok szerint 5. diagram: újszülött halálozás korosztályok szerint
34
Irodalomjegyzék 1. Lampé László Papp Zoltán: Szülészet-Nőgyógyászat Általános rész 1 Kiadó:Semmelweis kiadó 1992 2. Lampé László Papp Zoltán: Szülészet-Nőgyógyászat Részletes szülészet 2 Kiadó:Semmelweis kiadó 1992 3. STEVEN G. KAÁLI: A meddőség korszerű diagnosztikája és kezelése Kiadó: Medicina Könyvkiadó Rt. • Budapest, 2006 4. http://gendiagnosztika.hu/spontan-veteles/ 5. http://gendiagnosztika.hu/terhesseg-40-korul/ 6. http://csaladhalo.hu/cikk/hatter/szules-35-felett-kockazatok-eselonyok 7. http://www.csaladivilag.hu/csaszarmetszessel-jaroszovodmenyek/
35
