VAN KNUFFEL TOT SIROOP

Doorniksesteenweg 145 8500 KORTRIJK 0032 56 26 41 10 Email: [email protected]

VAN KNUFFEL TOT SIROOP Pijn en pijnbestrijding bij de à terme neonaat Eindwerk voorgedragen tot het behalen van de graad van Bachelor in de Vroedkunde

Inge Vanassche Els Peers

Bachelor in de Vroedkunde Academiejaar 2010-2011

Woord vooraf Ter voltooiing van onze studie „Bachelor in de Vroedkunde‟ stellen wij graag ons Small Business Project (SBP) – non profit voor. Dit eindwerk zien wij als een bekroning van 4 jaar intensieve studie als student via afstandsonderwijs. Eerst en vooral zouden wij mevrouw Sofie Archie en mevrouw Martine Cornette, docenten aan de opleiding Vroedkunde aan de Katholieke Hogeschool Kortrijk, willen bedanken. Als interne promotoren begeleidden ze ons bij dit eindwerk en stonden ze steeds klaar om ons praktische informatie te geven. Onze speciale dank gaat uit naar onze externe promotor mevrouw Ann Roete, pijnverpleegkundige AZ Antwerpen, en Prof. Dr. Karel Allegaert, neonatoloog aan het Universitair Ziekenhuis Leuven voor de praktische en wetenschappelijke informatie en het nalezen van dit eindwerk. Verder danken we onze klasgenote Ellen De Weerdt, docente Nele Vandeputte en de hoofdvroedvrouwen Deinze en Aalst voor het nalezen en het geven van tips met betrekking tot ons begeleidend schrijven en onze vragenlijst verstuurd aan de Vlaamse materniteiten. Els Peers Inge Vanassche

Inhoudsopgave Woord vooraf Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Probleemstelling ......................................................................................................................... 8 1.

2.

Planning: Small Business Project non-profit: opzet ........................................................ 9 1.1.

Doelstelling ............................................................................................................... 9

1.2.

Onderzoeksvragen................................................................................................... 9

1.3.

Service ..................................................................................................................... 9

1.4.

Doelgroep ................................................................................................................. 9

1.5.

Kosten .................................................................................................................... 10

1.6.

Praktische planning................................................................................................ 10

Literatuurstudie .............................................................................................................. 11 2.1.

Wat is pijn - hoe ontstaat pijn? .............................................................................. 11

2.2.

Pijn bij de à terme neonaat .................................................................................... 13

2.3.

Soorten neonatale pijn ........................................................................................... 15

2.4.

Uitingen van pijn bij de neonaat ............................................................................ 15

2.4.1.

Gedragsveranderingen ................................................................................... 16

2.4.2.

Fysiologische veranderingen.......................................................................... 16

2.4.3.

Metabole veranderingen ................................................................................. 16

2.5.

De pijnmomenten bij de neonaat ........................................................................... 17

2.5.1.

Perinatale pijn en stress ................................................................................. 17

2.5.2.

Postnatale pijn ................................................................................................ 18

2.6.

Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de neonaat? .......................... 19

2.7.

Meten van pijn bij de neonaat ................................................................................ 20

2.7.1.

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ................................................................. 21

2.7.2.

Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) ...................................................... 22

2.7.3.

Premature Infant Pain Profile (PIPP) ............................................................. 23

2.7.4.

Neonatal Facial Coding System (NFCS) ....................................................... 23

2.7.5.

COMFORTneo-schaal .................................................................................... 24

2.7.6.

COVERS Neonatal Pain Scale....................................................................... 24

2.7.7.

Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN) ...................................................... 25

2.7.8.

Echelle de douleur et d‟inconfort du nouveau-né (EDIN) .............................. 25

2.7.9.

Besluit ............................................................................................................. 26

2.8.

3.

Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit .......................................................... 28

2.8.1.

Farmacologische pijnbestrijding ..................................................................... 28

2.8.2.

Niet-farmacologische pijnbestrijding .............................................................. 33

2.8.3.

Vergelijking van pijnbestrijdingmethodes ....................................................... 37

2.8.4.

Besluit ............................................................................................................. 40

Praktijkgedeelte ............................................................................................................. 41 3.1.

Enquête .................................................................................................................. 41

3.1.1. Ontwikkeling van de enquête ............................................................................. 41 3.1.2. Resultaten van de enquête ................................................................................ 43 3.2.

Implementeren van een pijnprotocol/pijnschaal op de afdeling ............................ 50

3.3.

Uitwerken van een voorstel voor een pijnprotocol ................................................ 52

3.3.1. Preventie van pijn ............................................................................................... 53 3.3.2. Algemene principes ............................................................................................ 56 3.3.3. Capillaire bloedafname ...................................................................................... 58 3.3.4. Venepunctie........................................................................................................ 60 3.3.5. Intramusculaire inspuiting .................................................................................. 62 3.3.6. Moeizame partus, kunstverlossing, schouderdystocie, claviculafractuur ......... 63 3.3.7. Algemeen besluit ................................................................................................ 65 3.4. 4.

De pijnschaal: voorstelling en handleiding ............................................................ 66

Evaluatie ........................................................................................................................ 70 4.1.

Productevaluatie .................................................................................................... 70

4.2.

Procesevaluatie...................................................................................................... 71

5.

Discussie ....................................................................................................................... 73

6.

Reflectie ......................................................................................................................... 75

Besluit Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1: Gedetailleerd tijdschema Bijlage 2: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Bijlage 3: Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) Bijlage 4: Premature Infant Pain Profile (PIPP) Bijlage 5: Neonatal Facial Coding System (NFCS) Bijlage 6: COMFORTneo-schaal Bijlage 7: COVERS Neonatal Pain Scale

Bijlage 8: Echelle de douleur et d‟inconfort du nouveau-né (EDIN) Bijlage 9: Begeleidende brief bij enquête, informed consent en enquête Bijlage 10: Pijn bij de neonaat: tips Bijlage 11: Beslisboom pijnlijke procedures Bijlage 12: Beslisboom EDIN Bijlage 13: Scoreblad EDIN Bijlage 14: Handleiding voor het afnemen van de EDIN Bijlage 15: Infobundel „pijn bij de neonaat‟ voor de materniteiten

Samenvatting In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde pijn. Maar ook stress veroorzaakt veranderingen in de hersenen en het hormoonstelsel, hetgeen kan leiden tot onder andere een lagere pijndrempel, verhoogde stressgevoeligheid, en slaapproblemen in het latere leven. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd met pijn; enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals de Guthrietest, aspiratie,… anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing, claviculafractuur, …. Om na te gaan of men zich op de materniteit bewust is van deze pijnmomenten en om te weten in welke mate er aan pijnbestrijding wordt gedaan, stuurden we naar elke Vlaamse materniteit een enquête om deze gegevens in kaart te brengen. Uit de enquêtes bleek onder meer dat er grote behoefte is aan informatie over pijnbestrijdingmethodes en het gebruik van een pijnschaal om neonatale pijn te meten; maar liefst 89% van de respondenten gaf aan een pijnschaal te willen gebruiken indien deze beschikbaar zou zijn op dienst. Twee van de 69 respondenten deelden mee dat er bij hen op dienst op geen enkel moment aan pijnbestrijding werd gedaan of aandacht was voor pijn bij de neonaat. Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom een pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen worden geïntegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De geselecteerde pijnschaal kan worden gebruikt. Zowel het pijnprotocol (te gebruiken bij procedurale pijn) als de aanbevolen interventies bij het werken met de pijnschaal (te gebruiken na kunstverlossing, trauma ten gevolge van de bevalling, …) werden weergegeven in beslisbomen, die eenvoudig zijn in gebruik. Op die manier kan elke zorgverlener vrij snel en accuraat bepalen wat hij/zij kan doen om neonatale pijn/stress te beperken.

Inleiding Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit onze eigen stages merkten wij op dat er vaak weinig aandacht uitgaat naar pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp „Pijnmomenten en pijnbeleid bij de à terme neonaat op de Vlaamse materniteiten‟ werd aangebracht door het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, wekte dit meteen onze interesse op. Het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en Vroedkunde HIVV van KATHO, wil bijdragen tot wetenschappelijk onderbouwde procedures in de gezondheidszorg in samenwerking met de school, studenten en hulpverleners uit het werkveld. Vanuit dit expertisecentrum hebben wij voor ons eindwerk een onderzoek gedaan in alle Vlaamse materniteiten met als doel de pijnmomenten en pijnbestrijding bij de à terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart te brengen. In totaal stuurden 47 van de 69 materniteiten de enquête terug. Dit maakt dat we een responsiviteit van 69% haalden, waardoor de resultaten behoorlijk representatief zijn voor het pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. Uit deze resultaten blijkt dat er op nogal wat materniteiten wel iets van pijnbestrijding wordt gedaan; slechts 2 van de 69 respondenten geven aan nooit aan pijnbestrijding bij de neonaat te doen. Er blijkt echter een grote variatie in de manier en het tijdstip waarop men neonatale pijn tracht te beperken. Van de respondenten die aangeven rekening te houden met het tijdstip van een capillaire bloedafname blijkt 32% die bloedafname te doen voor, 32% tijdens, en 36% na de voeding. Voor wat paracetamol-toediening betreft, geeft iets minder dan de helft van de respondenten (45%) paracetamol rectaal, 55% dient deze medicatie toe per os. Er bleek een grote behoefte aan informatie rond pijnbestrijdingmethodes en het gebruik van een pijnschaal om neonatale pijn te meten; 70% wenst meer informatie over pijnmomenten en pijnbestrijdingmethodes, en 68% wil meer weten over pijnschalen. Maar liefst 89% van de respondenten die nog geen pijnschaal gebruiken, zouden een pijnschaal gebruiken op dienst, indien deze beschikbaar zou zijn. Met een uitgebreide literatuurstudie als basis stelden we daarom een pijnbestrijdingsprotocol en een pijnschaal voor die kunnen worden geïntegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. De Echelle de Douleur et d‟ Inconfort du Nouveau-né (EDIN) werd door ons geselecteerd om neonatale pijn op de materniteit te meten. Zowel het pijnprotocol (te gebruiken bij procedurale pijn) als de aanbevolen interventies bij het werken met de pijnschaal (te gebruiken na kunstverlossing, trauma ten gevolge van de bevalling, …) werden weergegeven in een beslisbomen, die eenvoudig zijn in gebruik. Op die manier kan elke zorgverlener vrij snel en accuraat bepalen wat hij/zij kan doen om neonatale pijn/stress te beperken. Maar liefst 96% van de respondenten wenst het voorgestelde pijnprotocol te ontvangen.

8

Probleemstelling Uit getuigenissen van medestudenten en vanuit onze eigen stages merkten wij dat er vaak weinig aandacht gaat naar pijnbestrijding bij neonaten. Wanneer het onderwerp „Pijnmomenten en pijnbeleid bij de à terme neonaat op de Vlaamse materniteiten‟ werd aangebracht door het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, verbonden aan het departement Verpleegkunde en Vroedkunde HIVV van KATHO, wekte dit meteen onze interesse op. In de jaren 80 bleek uit onderzoek dat neonaten pijn voelen. Tot dan was men ervan overtuigd dat de neonaat door zijn immature zenuwstelsel ongevoelig was voor pijn. Onderzoekers ontdekten echter dat de neonaat beschikt over een anatomisch en functioneel intact pijngeleidingssysteem. Meer nog, door onvoldoende ontwikkelde pijninhiberende systemen ervaart hij een ongeremde pijn. Tijdens zijn verblijf op de materniteit wordt de neonaat in meer of mindere mate geconfronteerd met pijn; enerzijds is er de pijn ten gevolge van procedures zoals de Guthrietest, aspiratie, … anderzijds kan er ook sprake zijn van traumatische pijn ten gevolge van een kunstverlossing, claviculafractuur, …. Om na te gaan of men zich op de materniteit bewust is van deze pijnmomenten en om te weten in welke mate er aan pijnbestrijding wordt gedaan, sturen we naar elke Vlaamse materniteit een vragenlijst om deze gegevens in kaart te brengen. Met deze vragenlijst willen we het antwoord kennen op verscheidende vragen als: 'Welke pijnbestrijdingmethodes worden effectief gebruikt op de materniteit?‟, „In hoeverre is er aandacht voor pijn bij de neonaat?‟, „Wordt er op de Vlaamse materniteiten reeds gebruikt gemaakt van een pijnschaal?‟ De antwoorden op deze vragen dienen samen met de literatuurstudie als basis om zowel een pijnbestrijdingsprotocol als een pijnschaal voor te stellen die kunnen worden geïntegreerd in het pijnbeleid op de materniteit.

Bachelor in de Vroedkunde

SBP-project (non-profit)

Els Peers en Inge Vanassche

9

1. 1.1.

Planning: Small Business Project non-profit: opzet Doelstelling

Via een enquête in alle Vlaamse materniteiten brengen we de gekende pijnmomenten, de gebruikte pijnschalen en de pijnbestrijdingmethodes bij de à terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart. De resultaten van een grondige literatuurstudie en de enquête worden vervolgens aangewend om een aanbevolen pijnschaal en een pijnbestrijdingsprotocol voor te stellen.

1.2.

Onderzoeksvragen

Welke zijn de verschillende gekende pijnmomenten bij de à terme neonaat op Vlaamse materniteiten? Welke zijn de verschillende gekende schalen voor het meten van pijn bij de à terme neonaat op Vlaamse materniteiten? En welke daarvan worden effectief gebruikt in de praktijk? Welke pijnbestrijdingmethodes worden effectief gebruikt op de materniteit? Welke schaal is accuraat voor het meten van pijn bij de à terme neonaat en leent zich tot veralgemeend gebruik als aanbevolen pijnschaal op Vlaamse materniteiten? Welke werkwijzen zijn accuraat voor het bestrijden van pijn bij de à terme neonaat én algemeen toepasbaar en kunnen de basis vormen voor een pijnbestrijdingsprotocol voor Vlaamse materniteiten?

1.3.

Service

De aanbevolen pijnschaal en het pijnbestrijdingsprotocol kunnen vervolgens verdeeld worden naar alle materniteiten in Vlaanderen en Brussel. Met deze instrumenten willen we handvaten aanreiken voor een pijnbeleid dat maximaal rekening houdt met het comfort van de neonaat.

1.4.

Doelgroep

Onze enquête richt zich in eerste instantie vooral op de hoofdvroedvrouwen of het team van vroedvrouwen van alle Vlaamse materniteiten. De bedoeling is één ingevulde enquête per materniteit te bekomen om vervolgens een goed en globaal resultaat te verkrijgen. Met de resultaten van ons onderzoek, in het bijzonder met de aanbevolen pijnschaal en het pijnbestrijdingsprotocol, willen we alle vroedvrouwen bereiken; zowel zij die werkzaam zijn op de materniteit als de zelfstandige vroedvrouwen. We beseffen wel dat dit bij de laatste doelgroep niet evident is!




10 1.5.

Kosten

De kosten verbonden aan dit onderzoek worden geraamd als volgt:  Kopiëren enquête 9 bladzijden A4 op 110 ex: 55 €  Portkosten voor 110 ex: 130 € (niet-genormaliseerd formaat)  Enveloppen 110 st. A5 formaat: Katho  Enveloppen 110 st. Amerikaans formaat: Katho  Etiketten Avery A4: 6,30 €  Vervoerskosten: 100 €  Kopiëren van eindwerk in 12 exemplaren: 70 €  Inbinden eindwerk in 12 exemplaren: 36 €  Telefoonkosten enquête: 3 €  Portkosten en printen van bundel voor materniteiten, 47 exemplaren: 120 €

1.6.

Praktische planning

Het gedetailleerde tijdschema voor de realisatie van dit onderzoek is opgenomen als bijlage 1.




11

2. 2.1.

Literatuurstudie Wat is pijn - hoe ontstaat pijn?

De International Association for the Study of Pain (IASP) definieert pijn als „een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging, of die wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging'. Hier wordt echter enkel gewezen op de ervaring (die „aangeleerd‟ wordt); pijn is ook een primaire gevoelsgewaarwording, die in zijn beleving en expressie gemoduleerd kan worden door vroegere ervaringen (Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005). Pijn valt uiteen in verschillende dimensies, waaronder pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag. Deze worden door J.D. Loeser, een Amerikaans neurochirurg en pijnspecialist, voorgesteld aan de hand van cirkels, waarbij een volgende cirkel steeds de vorige omvat. Een eerste cirkel is de nociceptie; de weefselbeschadiging of druk op weefsel in het lichaam. De volgende cirkel staat voor de gewaarwording; enkel wanneer de waarnemingsdrempel overschreden wordt, wordt pijn ervaren. Pijngewaarwording omvat verschillende aspecten waaronder kwaliteit, duur, lokalisatie en intensiteit. De derde cirkel is de pijnbeleving, het emotionele aspect van pijn. Bij deze pijnbeleving spelen ook factoren als emotionele en psychologische ingesteldheid en eerdere pijnervaringen een rol. Ook een vertrouwde of onvertrouwde omgeving, en de familiale en culturele achtergrond kunnen de manier waarop pijn ervaren wordt beïnvloeden. De vierde cirkel tenslotte is het pijngedrag; elk gedrag waardoor een buitenstaander merkt dat iemand pijn heeft. Voorbeelden hiervan zijn kreunen, wegtrekken van hand of voet, ... Pijngedrag kan gemeten worden door observatie van gelaatsuitdrukkingen en afwijkende houdings- en gedragspatronen (Soethoudt, 2009). Bij neonaten is het mogelijk dat nog niet alle onderdelen van dit model aanwezig zijn. De waarnemingsdrempel is waarschijnlijk lager, dus de pijngewaarwording is er, maar pijnbeleving is in eerste instantie nog niet aanwezig. Dit verandert echter heel snel door pijnmomenten tijdens of kort na de geboorte. Baby‟s die al eerder geprikt zijn, reageren reeds met het terugtrekken van een been bij het desinfecteren van de hiel (van den Brink, 2007). Pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

nociceptie

Figuur 1: het pijnmodel van Loeser




12 Bij weefselbeschadiging of pijnlijke stimulus komen pijnmediatoren (zoals histamine) vrij. Deze activeren de nociceptoren; vrije zenuwuiteinden die zich in het hele lichaam bevinden (met een hoge densiteit in de huid) en die gevoelig zijn aan weefselbeschadiging. Eens geactiveerd, worden impulsen gegenereerd die via perifere vezels naar het centrale zenuwstelsel worden geleid. Informatie die door schadelijke prikkeling ontstaat, gaat dus in de vorm van een elektrische impuls langs perifere zenuwen in de richting van de hersenen (Moerman, 2009). Transport van deze impulsen gebeurt voornamelijk langs 2 types vezels, namelijk niet-gemyeliniseerde vezels en gemyeliniseerde vezels. De niet-gemyeliniseerde vezels omvatten dunne, trage C-vezels. De gemyeliniseerde vezels omvatten de dun-gemyeliniseerde, snelle A-delta-vezels enerzijds en de dikke, gemyeliniseerde A-β-vezels anderzijds. De snelle A-delta-vezels zijn verantwoordelijk voor de scherpe pijn die vrijkomt tijdens en onmiddellijk na de prikkel. Wanneer we dit toepassen op een intramusculaire inspuiting, zorgen de A-delta-vezels voor de pijngewaarwording tijdens de injectie. De dunne, trage Cvezels zijn verantwoordelijk voor de meer zeurende, doffe pijn, die een belangrijke rol speelt bij de pijnervaring (Almeida, 2003). In ons voorbeeld zijn de C-vezels verantwoordelijk voor de pijn die soms uren of dagen na de injectie nazindert. Op verschillende plaatsen binnen het zenuwstelsel treden via terugkoppeling tegengestelde reacties op. Endorfines zijn op morfine gelijkende stoffen die door het lichaam zelf worden geproduceerd en worden vrijgemaakt als reactie op een stijging van de stresshormonen in het lichaam. Ook pijn zal de endorfineconcentratie doen toenemen, waardoor een lichaamseigen pijnstilling op gang komt. Daarnaast lopen vooral vanuit de hersenstam dalende zenuwbanen die ofwel een stimulering ofwel een remming van de pijnprikkel teweegbrengen. De endorfines die vrijkomen na pijn zijn een trigger om deze banen te activeren. Transmitters als serotonine en noradrenaline die hierbij vrijkomen, zullen de pijngeleiding moduleren. Eens een impuls via het ruggenmerg de thalamus heeft bereikt, bepaalt deze thalamus of de pijnprikkel al dan niet wordt doorgeleid naar de hersenschors. Indien wel, dan worden we ons bewust van de pijn, en wordt de pijn gelokaliseerd (Moerman, 2009). Nociceptie en pijnperceptie zijn dus neurologisch de som van een aantal stimulerende en inhiberende circuits.

Figuur 2: geleiding en inhibitie van pijnprikkels (Bron: Kuner, 2010)




13 2.2.

Pijn bij de à terme neonaat

Tot halfweg de jaren 80 voerde men invasieve procedures en zelfs operaties bij neonaten uit zonder enige vorm van pijnbestrijding, of met slechts een minimum aan analgesie (Anand & Hickey, 1987). Door de immaturiteit van het zenuwstelsel (de aanwezigheid van nietgemyeliniseerde pijnvezels) veronderstelde men dat de neonaat geen pijn kon voelen, en bovendien was men ervan overtuigd dat de bijwerkingen van de analgesie zeer schadelijk waren voor de neonaat, waardoor analgesie slechts zeer sporadisch werd toegepast. Als ze al pijn zouden voelen, zou dit zeker geen langdurige gevolgen hebben… (Fitzgerald, 1998). Anand en Fitzgerald waren één van de eersten die aantoonden dat neonaten wel degelijk pijn voelen. Inadequate pijnstilling in de postoperatieve periode (clipping open ductus) resulteerde in hogere mortaliteit en hogere morbiditeit op korte termijn, en veranderingen in de pijnverwerking en -beleving op kinderleeftijd (Vansteenbeeck et al., 2010). Zoals reeds eerder aangehaald, speelt myeline een belangrijke rol in het geleiden van impulsen. Door het feit dat pijnvezels bij de neonaat niet gemyeliniseerd zijn, werd lange tijd aangenomen dat pasgeborenen geen pijn voelden. Nochtans zien we dat in de perifere zenuwen bij volwassenen nociceptieve impulsen geleid worden langs ongemyeliniseerde Cvezels en dun-gemyeliniseerde A-vezels. Pas in de eerste levensjaren voltooit het proces van de myelinisatie zich. De afwezigheid van myeline rond de vezels resulteert in een tragere impulsgeleiding, maar dit wordt gecompenseerd door een kleinere interneuronenafstand in de zenuwvezels van de neonaat (Anand & Hickey, 1987). Met de poorttheorie (Melzack, 1973) (Melzack & Wall, 1965) wordt uitgelegd hoe een mechanisme in de dorsale hoorns van het ruggenmerg werkt als een poort; deze 'poort' bepaalt of er in meer of mindere mate zenuwimpulsen worden doorgegeven naar het centrale zenuwstelsel. De voortgeleiding van een (pijn)signaal wordt beïnvloed vanuit het centrale zenuwstelsel (via dalende banen) en door lokale processen. Zoals reeds eerder aangehaald, inhibeert tactiele prikkeling van de dikke A-β-vezels de transmissie van informatie (de poort sluit zich), hetgeen resulteert in pijnvermindering. Activiteit van de dunne vezels vergemakkelijkt de transmissie (de poort opent zich), waardoor de pijn toeneemt. Bij volwassenen kan de overdracht van pijnprikkels die binnenkomen via de A-delta- en de Cvezels geblokkeerd worden door signalen over te brengen langs de gemyeliniseerde A-βvezels (dit zijn de zenuwvezels die tastprikkels overbrengen). Door de onrijpheid van het zenuwstelsel kunnen pijnprikkels bij neonaten (en vooral dan bij prematuren) moeilijker geïnhibeerd worden door andere prikkels; bij neonaten zijn de A-β-vezels immers nog niet volledig gemyeliniseerd, hetgeen inhibitie via deze weg ten dele in de weg staat. (Verpoort, 2009) Vanaf 26 weken zwangerschap zijn alle neurotransmitters en receptoren die nodig zijn voor pijnmodulatie aanwezig en functioneel (Mitchell, Brooks, & Roane, 2000). Omdat het proces van de myelinisatie nog doorgaat tot na de geboorte, zullen pijnprikkels meer geïnhibeerd worden naarmate de postconceptuele leeftijd stijgt. Met andere woorden: hoe meer prematuur, hoe intenser de pijn wordt beleefd. Individuele sensorische zenuwcellen bij de neonaat zijn verbonden met een groter huidoppervlak dan bij volwassenen; responsreflexen kunnen dus getriggerd worden vanuit een groter vlak. Hierdoor kan de neonaat de pijnprikkel niet goed lokaliseren; hij ervaart een meer algemene, globale pijn (Fitzgerald, 1998). Omdat het totale aantal zenuwcellen van de neonaat de hoeveelheid neuronen van een volwassene evenaart, beschikt de neonaat over relatief meer neuronen op een kleiner lichaamsoppervlak dan volwassenen, zodat een letsel meer pijnprikkels uitlokt (Anand & Hickey, 1987).




14 Bij neonaten eindigen A-vezels (die niet-pijnlijke aanrakingen geleiden) in een ander deel van het ruggenmerg dan bij volwassenen. De ruggenmergcellen in dit gebied controleren verschillende pijnmechanismen, zoals het verhogen van de pijnrespons bij een herhaalde stimulus, en het produceren van chemische stoffen als reactie op pijn. Bij volwassenen zijn deze cellen enkel verbonden met de pijngeleidende C-vezels, maar bij neonaten kunnen ze dus ook getriggerd worden via de A-vezels (die ook niet-pijnlijke aanrakingen geleiden). Deze laatste eindigen dus dicht bij de pijngeleidende C-vezels, zodat bij neonaten het onderscheid pijn/aanraking niet altijd gemaakt wordt (Fitzgerald, 1998).

Figuur 3: Eindigen van A-vezels en C-vezels in het ruggenmerg bij neonaten en bij volwassenen. Bij neonaten liggen de A-vezels dicht bij de C-vezels. De pijngeleidende C-vezels kunnen bij neonaten dus ook getriggerd worden via de A-vezels waardoor ze het onderscheid tussen pijn en aanraking niet altijd kunnen maken.

(Bron: Fitzgerald, The Birth of Pain, 1988)

Tijdens het foetale leven ontwikkelen zich reeds inhibitoire banen vanuit de hersenstam naar het ruggenmerg (de 'dalende banen'), maar ze zullen zich van daaruit nog niet verder vertakken (Fitzgerald, 1998). Pas vanaf 40 weken postconceptuele leeftijd kunnen deze banen inhibitoire stoffen (zoals serotonine) vrijmaken om de nociceptieve transmissie te remmen. Een à terme neonaat van 37 weken zal dus door onvoldoende ontwikkeling van dit inhiberend systeem meer intense pijn ervaren (Fitzgerald, 1998).

Figuur 4: 1: perifere afferente vezels 2: spinale stijgende banen 3: thalamus 4: corticale projecties 5: limbische projecties, met gevoels- en sensorische indrukken 6: dalende modulerende banen

(Bron: http://www.kuleuven.be/anesthesie/assistenten/2006-2007/de%20buck%2013-10-06.pdf)




15 Intense, herhaalde of langdurige stimuli kunnen nociceptoren gevoeliger maken. Daardoor vertonen ze een lagere activeringsdrempel waardoor ze meer zenuwimpulsen genereren. Dit proces heet perifere sensitisatie, en speelt een rol in de centrale sensitisatie (verhoogde prikkelbaarheid van de spinale zenuwcellen) en hyperalgesie (een verhoogde reactie op een pijnlijke stimulus). Centrale sensitisatie zorgt voor een toename van de pijn bij herhaalde stimulus, waarbij het effect veel langer duurt dan de stimulus zelf (wind-up fenomeen). Terwijl volwassenen enkel een pijnrespons ontwikkelen na een pijnlijke prikkel, kan bij neonaten ook lichte aanraking een pijnrespons teweegbrengen. (Fitzgerald, 1998) A terme neonaten die gedurende de eerste 24 tot 36 uur na de geboorte veelvuldig een hielprik kregen ter bepaling van de glycemie, vertonen een hogere pijnreactie wanneer 72 uur na de geboorte met een doekje, gedrenkt in alcohol, over de handrug wordt gewreven. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002) De immature endogene modulatie, het gebrek aan gemyeliniseerde A-β-vezels, en zijn gelimiteerde mogelijkheden om pijn te communiceren, zorgen ervoor dat de neonaat gevoelig is voor pijnsensaties. Los hiervan is het belangrijk de normale ontwikkeling van de neonaat te vrijwaren. Daarom moet een actief pijnbestrijdingbeleid gevoerd worden, met als eerste belangrijk punt het herkennen van pijn bij de neonaat. 2.3.

Soorten neonatale pijn

We onderscheiden 3 soorten pijn: Acute, procedurale pijn Pijn veroorzaakt door verpleegkundige handelingen zoals de hielprik of een venepunctie, en dus voorafgegaan door een specifieke schadelijke stimulus. Verlengde, acute pijn Pijn die blijft duren na een bepaalde procedure, bijvoorbeeld pijn na herhaalde hielprikken of na kunstverlossingen (bv. vacuümextractie). Chronische pijn Pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt.

2.4.

Uitingen van pijn bij de neonaat

Een neonaat die ongelukkig lijkt te zijn, is niet altijd een neonaat met pijn. Het onderscheid tussen gebrek aan comfort en pijn is niet altijd eenvoudig te maken. Verder in dit werk zien we dat een goede pijnschaal het maken van dit onderscheid vergemakkelijkt. Een baby die zich oncomfortabel voelt, slaapt onrustig, ligt te wriemelen, en fronst. Hij kan bij het huilen getroost worden, bijvoorbeeld met een fopspeen. Na het wegnemen van de oorzaak van dit gebrek aan comfort (verse luier, voeden, ...) voelt hij zich weer comfortabel. Een baby met pijn is meestal onrustiger, slaapt onrustig, wordt gemakkelijk wakker, is moeilijker te troosten, en ligt vaak in een krampachtige houding. (De Jonge & Tison, 2006) Deze specifieke en gevoelige parameters kunnen worden gebruikt in pijnscores als indicatoren van pijn. De neonaat kan op pijn reageren door gedragsveranderingen, fysiologische en metabole veranderingen.




16 2.4.1.

Gedragsveranderingen

Bij pijn zijn er vaak (maar niet altijd!) vocale reacties als kreunen, snikken, klaaglijk of ontroostbaar huilen. Dit huilen is voor de neonaat een mogelijkheid om onvrede te uiten wanneer hij ervaart dat er iets aan de hand is. Het 'pijnhuilen' kenmerkt zich door een kortdurende periode waarin de neonaat zijn adem inhoudt bij het toedienen van een pijnprikkel, gevolgd door een vaak lang aangehouden huilcyclus (met een hoge schrei). Hierdoor kan een onderscheid gemaakt worden met huilen door honger, boosheid of vermoeidheid. (Stevens, Anand, & Grath, 2006) De mate waarin de neonaat kan reageren met lichaamsbewegingen is afhankelijk van het ontwikkelingsniveau; de à terme neonaat heeft nog geen optimale coördinatie; hij kan zijn pijn uitdrukken door zijn hele lichaam te bewegen, wild te slaan met de armen of te trappen met de benen. Verder zien we soms ook gebalde vuistjes, opgetrokken benen of krommen van de tenen. Een prematuur geboren kind zal kreunen en eerder stil blijven liggen wanneer het pijn ervaart. Bij necrotiserende enterocolitis, bijvoorbeeld, zal de prematuur zeer stil blijven liggen omwille van peritoneale prikkeling. Gelaatsuitdrukkingen kunnen eveneens veelzeggend zijn. Bij acute pijn is het voorhoofd gefronst, waarbij de wenkbrauwen laag en naar elkaar toe zijn geplaatst, met een verwijde neusbasis. De ogen zijn dichtgeknepen en de mond is hoekig, waarbij de tong strak gespannen kan staan. 2.4.2.

Fysiologische veranderingen

Pijn kan aanleiding zijn voor veranderingen in het hartritme, waarbij zowel tachycardie als bradycardie mogelijk zijn. Daarnaast kunnen ook tachypneu, hypertensie, palmair zweten (neonaten geboren na 37 weken zwangerschap), lagere zuurstofsaturatie en verandering in de gelaatskleur (bleek, rood) aangeven dat er sprake is van pijn. (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Een ander gevolg van de stressrespons is een gestoorde thermoregulatie met hypo- of hyperthermie (van den Brink, 2007). 2.4.3.

Metabole veranderingen

Metabole veranderingen die samenhangen met pijn zijn een vermindering van de insulineproductie, een stijging van de stresshormonen, hyperglycemie, een grotere vet-, eiwit-, en koolhydratenverbranding en electrolytenonevenwicht (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004). Omdat bij neonaten de stofwisselingssnelheid en zuurstofconsumptie twee keer zo groot is als bij volwassenen, terwijl ze minder energiereserves hebben, heeft de stressrespons bij hen relatief meer effect (van den Brink, 2007). Wanneer een neonaat geconfronteerd wordt met intense en aanhoudende pijn, kan het ook zijn dat hij overdreven stil ligt en uiterlijk niet meer lijkt te reageren op pijn. Bij deze groep kinderen bestaat het risico dat men de pijn gaat onderschatten. (Verpoort, 2009) (De Jonge & Tison, 2006)




17 2.5.

De pijnmomenten bij de neonaat

Pijn bij de neonaat kan verschillende oorzaken hebben en kan tevens op verschillende momenten optreden. 2.5.1.

Perinatale pijn en stress

Een eerste stressvolle en soms pijnlijke gebeurtenis is de overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene. Maar pijn of stress rond de partus kan nog verhoogd worden door handelingen ter controle van de foetale conditie zoals continue bewaking (STAN) door middel van een schedelelektrode of een microbloedonderzoek. Ook ingrepen om de bevalling te bespoedigen, zoals een forceps of een vacuümextractie, veroorzaken pijn bij de neonaat. Activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras bij stress resulteert in een verhoging van de stresshormonen (o.a. cortisol, epinefrine). Hierdoor komen natuurlijke pijnstillers vrij (βendorfines). Bij een ongecompliceerde vaginale partus stijgen de neonatale endorfines en houden voor enkele uren hoge concentraties aan. Deze neonaten vertonen minder faciale expressie en vocalisatie als reactie op pijnlijke en koude stimuli onmiddellijk na de geboorte. Enkele uren na de geboorte neemt de concentratie van de neonatale β-endorfines sterk af. (Bergqvist et al., 2009) Bij een sectio caesarea verdrievoudigt de cortisol-concentratie in de eerste uren na de geboorte. De concentratie aan β-endorfines blijft even hoog. (Pohjavuori, Rovamo, & Laatikainen, 1985) Bij asfyxie of na een kunstverlossing is de neonatale β-endorfine-concentratie hoger dan bij een ongecompliceerde vaginale bevalling (na een kunstverlossing is het verschil echter niet significant). Β-endorfineproductie wordt getriggerd door hypoxie; ook bij respiratoire distress zien we dan ook hogere concentraties. (Jackson) (Van Lingen et al., 2001) (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004) Vogl onderzocht de relatie tussen de manier van bevallen en de maternele en foetale endocriene stressreactie. Neonaten geboren via een vaginale bevalling met epidurale anesthesie of vacuümextractie, vertoonden significant hogere epiniphrine-concentraties dan neonaten na vaginale bevalling zonder pijnstilling. (Vogl et al., 2006) Uit het voorgaande kunnen we besluiten dat kunstverlossing de stress (en pijn?) bij de neonaat verhoogt. Rond de invloed van epidurale anesthesie op de endocriene hormonen bestaat controverse. In de literatuur vonden we zoals reeds eerder aangehaald dat de concentraties aan stresshormonen en β-endorfines hoger liggen bij gebruik van epidurale anesthesie. Een mogelijke verklaring voor de hoge concentraties aan neonatale β-endorfines na een partus met epidurale anesthesie is dat epidurale anesthesie zorgt voor verhoogde afgifte van stresshormonen bij de neonaat. Wellicht ligt de oorzaak bij het feit dat de parturiënte minder snel „drukgevoel‟ krijgt, en de neonaat gedurende langere tijd hoge craniële compressie ervaart in het geboortekanaal. Bovendien verloopt het persen vaak niet optimaal, zodat de neonaat (tijdens de persweeën) meer hypoxische episodes doormaakt vooraleer hij geboren wordt. (Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Anderen opperen dan weer dat de concentratie aan β-endorfines daalt bij het gebruik van epidurale anesthesie, omdat een parturiënte met epidurale anesthesie zelf ook minder endorfines aanmaakt (door de afwezigheid van pijn). Daardoor zullen endorfines in mindere mate doorgegeven worden via de placenta, hetgeen resulteert in een lagere concentratie aan β-endorfines bij de neonaat. Over deze laatste hypothese (het dalen van de endorfineconcentratie) vonden we echter geen wetenschappelijke literatuur.




18 2.5.2.

Postnatale pijn

Er kunnen 3 grote oorzaken van postnatale pijn onderscheiden worden: Pijn ten gevolge van een gecompliceerde partus Een gecompliceerde partus met of zonder geboortetrauma zoals claviculafractuur of hematoom is een veel voorkomende oorzaak van neonatale pijn. Symptomen zoals kreunen, prikkelbaarheid, onrust, vaak huilen, ontroostbaarheid, braken wijzen op hoofdpijn bij de neonaat. (Van Lingen et al., 2001)

Pijn als gevolg van verpleegkundige/medische interventies Het is algemeen geweten dat er in de klinische praktijk een aantal gezondheidsbevorderende procedures zijn die tevens ook pijn veroorzaken. Enkele voorbeelden zijn een venepunctie of hielprik om de metabole screening uit te voeren (Guthrie-test), een venepunctie om hyperbilirubinemie op te sporen of een hielprik ter controle van de glycemie (bijvoorbeeld bij dysmaturiteit, diabetes-moeder). Ook het ontstaan van een wondje op het hoofd van de neonaat als gevolg van de schedelelektrode van de continue monitoring kan pijn geven. Het toedienen van vitamine K (Konakion®) intramusculair behoort eveneens tot één van de pijnlijke interventies bij de neonaat.

Pijn gedurende de eerste weken na de geboorte Een veel voorkomende oorzaak van pijn gedurende de eerste weken zijn kolieken. Darmkrampen bij de neonaat zijn te herkennen aan veelvuldig en ontroostbaar huilen, gefronste wenkbrauwen, hypertoniciteit, wakker zijn en/of gebalde vuistjes. In ongeveer 85 procent van de gevallen verdwijnen deze kolieken rond de leeftijd van drie maanden (Rogovic & Goldman, 2005). Ook gastro-oesophageale reflux kan pijn veroorzaken. (Stevens, Anand, & Grath, 2006) Het lijkt evident dat ook manipulatie bij klompvoetjes en heupluxatie en zelfs het meten van de neonaat onmiddellijk na de geboorte (voornamelijk na stuitligging) pijnlijk kunnen zijn.




19 2.6.

Wat zijn de (mogelijke) consequenties van pijn bij de neonaat?

Herhaalde blootstelling aan acute pijn bij de neonaat kan blijvende sporen nalaten in de pijngevoeligheid. De kans op overgevoeligheid voor pijn of chronische pijnklachten is hoger naarmate de neonaten op het ogenblik van de acute pijn jonger zijn. Er bestaat een hoge mate van vervormbaarheid of plasticiteit van het centrale zenuwstelsel waardoor neonatale pijn en/of stress grote consequenties kan hebben voor het latere leven. (van den Brink, 2007) Er kunnen naast pijngevoeligheid ook psychologische functiestoornissen optreden, waarvan angst, verminderde eetlust en/of slaapproblemen de meest gekende zijn. Tevens vertraagt pijn het genezingsproces en de wondheling. In een ziekenhuissituatie worden neonaten vaak geconfronteerd met gezondheidsbevorderen-de procedures die pijn veroorzaken (bv. glycemiecontrole). (Verpoort, 2009) Herhaalde acute pijnprikkels kunnen verhoogde pijngevoeligheid veroorzaken bij het kind. Uit een studie bij neonaten met een circumcisie, waarbij diegenen die een ingreep ondergingen werden opgedeeld in wel of geen pijnbestrijding, blijkt dat kinderen die preoperatief geen topische analgesie kregen een hogere pijnrespons vertoonden bij vaccinatie op 4 en 6 maanden (Taddio, 1997). Pijn in de neonatale periode blijkt ook gevolgen te hebben voor de manier waarop pijn later wordt beleefd. In een studie van Taddio werden 2 groepen van 21 à terme neonaten met elkaar vergeleken. Eén groep kreeg de eerste 36 uur na de geboorte regelmatig een hielprik ter controle van de glycemie (interventiegroep), de andere groep neonaten had nog geen prikken gekregen (controlegroep). Bij het afnemen van de Guthrie-test (veneus) werden de pijnreacties van beide groepen vergeleken. De pijnreacties bij het ontsmetten van de huid ter voorbereiding van de veneuze prik waren lager in de controlegroep. Deze pijnlijke reactie na een niet-pijnlijke prikkel noemt men allodynie. Tijdens de Guthrie-test vertoonde de interventiegroep eveneens hogere pijnreacties in vergelijking met de andere groep. Neonaten die reeds eerder geprikt werden, ervaren dus meer pijn dan diegenen die geen herhaalde pijnlijke procedures ondergingen. Bovendien reageren deze neonaten met pijngedrag op een normaal niet-pijnlijke prikkel (ontsmetten van de handrug). Deze verhoogde pijngevoeligheid wordt hyperalgesie genoemd. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002) Bij à terme neonaten die op de leeftijd van 8 weken een routinevaccinatie kregen werden in een onderzoek de cortisolwaarden in het speeksel gemeten net voor en 20 minuten na de vaccinatie. Ook de duur van het huilen werd genoteerd. De neonaten werden ingedeeld in 3 groepen naargelang ze geboren waren via een normale vaginale geboorte, kunstverlossing of sectio caesaria. Voor de vaccinatie mat men gelijkaardige waarden voor alle groepen. De cortisolstijging na de vaccinatie was het grootst in de „kunstverlossingsgroep‟, het kleinst in de „sectio-groep‟. De duur van het huilen was significant gecorreleerd aan de verandering in cortisolconcentraties. Dit resultaat geeft aan dat er een link is tussen de manier van geboorte en de reactie op een pijnlijke stimulus 8 weken later. De graad van stress en pijn tijdens de geboorte kan dus latere pijnresponsen beïnvloeden. (Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Acht- tot tienjarige kinderen die na de geboorte op de neonatale intensive care unit (NICU) verbleven, kennen een hogere pijnscore toe aan afbeeldingen waarop te zien is dat mensen pijn lijden. Bovendien is de duur van de opname op de NICU positief gecorreleerd met de hoogte van de score (Grunau, 1998). Medisch onverklaarbare pijnklachten bij 4- tot 5-jarige kinderen blijken vaker voor te komen bij prematuur dan bij à terme geboren kinderen. Het gaat om klachten als hoofdpijn, maagpijn, en pijn in de benen (Burgmeijer, 2005).




20 Perinatale en neonatale complicaties zijn gecorreleerd aan emotionele en gedragsproblemen tijdens de jeugd, en angst of depressie in de adolescentie en op volwassen leeftijd. Uit studies blijkt dat zelfmoord bij mannen significant gecorreleerd is aan complicaties tijdens de geboorte, zoals kunstverlossing of resuscitatie. (Anand & Scalzo, 2000)

2.7.

Meten van pijn bij de neonaat

Een optimaal pijnbeleid vraagt een competente pijnmeting. Bij neonaten is een accurate pijnmeting echter niet eenvoudig. Er bestaat immers niet zoiets als één pijnuiting; neonaten kunnen op een pijnprikkel zowel met fysiologische als met gedragsveranderingen reageren. Bovendien spelen onder andere ook de postconceptuele leeftijd en de gedragsstaat (wakker/in slaap) een rol in het pijngedrag van de neonaat (Stark, 2006). Fysiologische veranderingen kunnen helpen om pijn te evalueren, maar we moeten ons bewust zijn van het feit dat deze tekenen niet altijd pijnindicatoren zijn; honger, moeheid, boosheid kunnen gelijkaardige fysiologische reacties uitlokken. (Luddington, 2002) De moeilijkheid bij pijnmeting bij neonaten is enerzijds dat de neonaat niet kan verwoorden dat hij pijn heeft, en anderzijds is het evalueren van pijnresponsen op een kwantitatieve en betrouwbare manier een uitdaging voor deze patiëntengroep (de immaturiteit van het centrale zenuwstelsel van neonaten zorgt ervoor dat de relatie tussen schadelijke stimuli en gedragsresponsen niet altijd voorspelbaar is). Bij het meten van pijn bij neonaten kunnen pijnmeetinstrumenten zeker helpen. Het aanbod aan pijnschalen is groot, wat het niet evident maakt om door het bos de bomen nog te zien. Er bestaan pijnschalen specifiek voor prematuren, voor het meten van postoperatieve pijn, voor procedurale, acute pijn, … Gezien het onderwerp van dit eindwerk zullen wij ons focussen op de pijnschalen die gericht zijn op het meten van acute pijn bij de à terme neonaat. Hieronder bespreken we kort de criteria waaraan een pijnschaal moet voldoen om neonatale pijn te evalueren, namelijk betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid in de praktijk. Een pijnmeetinstrument is betrouwbaar als het door verschillende observatoren op vrijwel dezelfde wijze wordt gescoord. Een goede manier om dit te doen, is het vergelijken van de score na pijnmeting bij een neonaat, uitgevoerd door twee verschillende verpleegkundigen/ vroedvrouwen. Uit deze scores kan men een maat van de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekenen. (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007) De validiteit van een pijnschaal kan op verschillende manieren worden getest. Wanneer een meetinstrument alle aspecten lijkt te vertegenwoordigen die men zou willen meten, dan heeft dit instrument 'eerste indruk'-validiteit (face validity). Als een panel van experts de inhoud van het meetinstrument heeft bepaald, of wanneer dit panel de inhoud als compleet ziet, spreken we van inhoudsvaliditeit. De criteriumvaliditeit wordt best nagegaan door de vergelijking te maken van het meetinstrument met een 'gouden standaard', zijnde zelfrapportage. Omdat dit bij neonaten niet mogelijk is, wordt de mening van de expert gebruikt als 'zilveren standaard'. Onder criteriumvaliditeit valt enerzijds de 'concurrent validity', waarbij wordt gekeken in hoeverre de resultaten correleren met gelijktijdig beschikbare criteriumgegevens, en de 'predictive validity', waarbij naar de predictieve waarde van de totaalscore van de pijnschaal wordt gekeken. (www.moaweb.nl) Constructvaliditeit kan dan weer worden getest door de pijnschaal te vergelijken met een bestaand meetinstrument (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Naast de betrouwbaarheid en de validiteit is het discriminatievermogen een belangrijke voorwaarde voor een meetinstrument. Een meetinstrument met een hoog discriminatievermogen is in staat om heel kleine verschillen in kaart te brengen. (www.bmooo.nl)




21 Soms wordt ook de specificiteit en sensitiviteit van het pijnmeetinstrument bepaald. De sensitiviteit meet de gevoeligheid van de pijnschaal om neonatale pijn aan te tonen. De specificiteit meet de gevoeligheid van de schaal om ook de afwezigheid van pijn correct te scoren. (Allegaert et al., 2002) Uiteraard is het gebruiksgemak en de bruikbaarheid ervan in de praktijk eveneens een belangrijk criterium voor een pijnmeetinstrument. Bij het gebruik van een pijnschaal wordt de neonaat gescoord aan de hand van verschillende variabelen, waarbij de scores op elk onderdeel worden opgeteld. Op die manier bekomt men een totaalscore die dan uitwijst of en in welke mate de neonaat pijn lijdt. Globaal gezien geldt: hoe hoger de score, hoe meer pijn. Pijnmeetinstrumenten kunnen worden ingedeeld in uni- en multidimensionele meetinstrumenten. Waar multidimensionele meetinstrumenten rekening houden met zowel fysiologische als gedragsindicatoren, maken unidimensionele meetinstrumenten slechts gebruik van één van beide groepen indicatoren om pijn te meten. Unidimensionele pijnschalen houden dus enkel rekening met ofwel gedragsindicatoren als lichaamsbeweging, gezichtsuitdrukkingen, … ofwel fysiologische indicatoren als hartritme, ademhaling, bloeddruk, … Bij multidimensionele pijnmeetinstrumenten wordt een combinatie gemaakt van beide. In dit werk zullen we een voorstelling maken van de pijnschalen die bruikbaar zijn voor acute en langdurige pijn bij de à terme neonaat. De Premature Infant Pain Profile-schaal of PIPPschaal, die oorspronkelijk was bedoeld voor het meten van pijn bij prematuren, zullen we kort bespreken, enerzijds omdat ze erg gekend is, anderzijds omdat ze soms voor à terme neonaten wordt gebruikt. Een ander gekend pijnmeetinstrument, de CRIES-schaal (Cry, Requires O2, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness), hebben we niet opgenomen in onze studie. Deze pijnschaal wordt vooral gebruikt bij postoperatieve pijn; één van de items die moet gescoord worden is de bloeddruk, en dit is een parameter die niet wordt gemeten op de materniteit. Vandaar onze keuze om dit meetinstrument niet op te nemen in onze studie. De verschillende pijnschalen worden getoetst op hun validiteit, bruikbaarheid en betrouwbaarheid, om dan in het praktijkgedeelte een pijnschaal naar voren te kunnen schuiven die het meest voldoet aan deze eisen. 2.7.1.

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

De NIPS (bijlage 2) is een pijnschaal met een eenvoudig scoresysteem met 6 items, elk te scoren met '0' (neen) of '1' (ja) (behalve het item 'huilen', waar men 3 scoremogelijkheden heeft; 0, 1 of 2). Een totaalscore van 2 of meer geeft aan dat er sprake is van pijn. Ze wordt zowel bij de preterme (<37 weken postconceptuele zwangerschap) als bij de à terme neonaat (37 weken postconceptuele zwangerschap tot 6 weken na de geboorte) als pijnmeetinstrument gebruikt voor, tijdens en na een pijnlijke procedure. Suraseranivongse testte de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid in de praktijk van deze schaal. In dit onderzoek waren eveneens twee andere pijnmeetinstrumenten opgenomen (de CRIES-schaal en de children‟s and infants‟ postoperative pain scale (CHEPPS), beide pijnschalen voor het meten van postoperatieve pijn), waar we verder niet op zullen ingaan. De concurrentie- en predictieve validiteit bij postoperatieve pijn werden nagegaan aan de hand van een studie bij 22 à terme neonaten na een majeure operatieve ingreep. Daarnaast werd de validiteit bij procedurale pijn getest door het volgen van 24 à terme neonaten voor en tijdens een frenulectomie onder lokale anesthesie. Om de bruikbaarheid in de praktijk te testen, werden verpleegkundigen van een Neonatale Intensive Care Unit (NICU) gevraagd de pijnschalen te quoteren voor wat betreft het gebruik in de praktijk, de mogelijkheid om de ernst van de pijn te bepalen, tijdsduur voor het scoren en de hulp om de beslissing te maken over het al dan niet behandelen van de pijn. Door de




22 correlaties tussen de scores van alle neonaten te bepalen, kreeg men een zicht op de concurrentievaliditeit. Voor wat de bruikbaarheid in de praktijk betreft, scoorde de NIPS onder andere goed voor de items 'gemakkelijkheid in gebruik' en 'uitvoerbaarheid in de praktijk', en minder goed op het item 'duur van het scoren'. Uit het onderzoek blijkt dat de NIPS een excellente tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en een valied meetinstrument is. De reproduceerbaarheid van de pijnschalen werd eveneens aangetoond. Ook wat betreft het gebruik van de pijnschaal in de praktijk (inclusief de mogelijkheid om het onderscheid te maken tussen de verschillende graden van ernst van de pijn) geven verpleegkundigen aan uit de drie geteste pijnschalen dit instrument te verkiezen voor het gebruik als routine-pijnmeetinstrument bij de neonaat. (Suraseranivongse, 2006) Ook Pereira zette een studie op om na te gaan of de NFCS, NIPS, de hartslag en de zuurstofsaturatie valide methodes zijn om pijn bij preterme en à terme neonaten te meten. Op de materniteit van een Braziliaans ziekenhuis werden 70 à terme neonaten geobserveerd voor, tijdens en na een veneuze punctie (pijnlijke stimulus) ofwel tijdens frictie op de handrug met een doekje, gedrenkt in alcohol (niet-pijnlijke stimulus). Een neonatoloog evalueerde fysiologische- en gedragsparameters; de pijnscores werden bepaald aan de hand van de NFCS (vanaf de aanwezigheid van 3 van deze kenmerken sprak men van pijn), de NIPS, de hartslag en de zuurstofsaturatie. Al deze pijnparameters werden geëvalueerd op 6 tijdstippen (voor, tijdens, en 1, 3, 5 en 10 minuten na de procedures). Gebruik makend van de NIPS waren 3 minuten na de procedures de totaalscores opnieuw dezelfde als ervoor. De relatie tussen de duur van de pijnrespons en de noodzaak tot therapeutische interventies is dus niet duidelijk. Verdere studies zouden ook moeten uitmaken of de gebruikte afkapwaarde (NIPS>3 = pijn) de beste is voor een maximale specificiteit en sensitiviteit. Wat betreft gebruik in de praktijk is de NIPS eenvoudiger in gebruik. Deze schaal vraagt ook minder specifieke training van de verpleegkundigen. Bovendien scoort de NIPS faciale expressie in het geheel, en worden andere gedrags- en fysiologische parameters opgenomen. Deze schaal is in staat onderscheid te maken tussen pijnlijke en niet-pijnlijke ervaringen. (Pereira et al., 1999) 2.7.2.

Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS)

De LNPS (bijlage 3) is een multidimensionele pijnschaal die zowel voor de preterme als de à terme neonaat bruikbaar is. Ze is opgesteld in 2002 door verpleegkundigen en artsen van het Universitair Ziekenhuis Leuven. Dit instrument helpt om te beoordelen welke pijnbehandeling nodig is en welk effect deze heeft. Observatiefactoren zijn slaap (diepe, rustige en ongestoorde slaap of snel wakker), gelaatsuitdrukkingen (ontspannen gelaatsuitdrukking of grimassen, roze of eerder bleke kleur), huilen, mobiliteit (sommige neonaten reageren geagiteerd op pijn, anderen blijven roerloos liggen) en prikkelbaarheid (baby's die op het eerste gezicht rustig zijn, kreunen of reageren verkrampt wanneer ze worden vastgehouden), spierspanning (kromming van de tenen en vingers), troost (wanneer een neonaat getroost kan worden is er waarschijnlijk eerder sprake van een oncomfortabel gevoel), en hartritme. Al deze factoren worden gescoord met 0, 1 of 2; '0' betekent dat alles normaal is, '1' geeft aan dat er een zekere verstoring is, en '2' staat voor een sterke verstoring. De totaalscore varieert tussen 0 en 14. Met deze pijnscore is het mogelijk acute pijn te onderscheiden van een (on)comfortabel gevoel; bij een score tussen 0 en 4 is er geen sprake van pijn. Vanaf een score van 5 heeft de neonaat naar alle waarschijnlijkheid pijn, en is pijnstilling (en/of maatregelen) aangewezen (De Jonge & Tison, 2006).




23 In een test werd de Leuvense pijnschaal toegepast op alle neonaten die opgenomen werden op Neonatale Intensieve Zorgen. Deze groep werd 3 maal per dag gescoord door zowel artsen als verpleegkundigen. Naast de score werd eveneens een categorie vermeld (comfortabel, oncomfortabel, niet pijnvrij, acute pijn) om zo het discriminerend vermogen van het pijninstrument te kunnen bepalen. De testresultaten gaven aan dat de Leuvense pijnschaal voldoende discriminerend is om pijnvrije momenten van oncomfortabele situaties en acute pijn van elkaar te onderscheiden. De sterke correlatie tussen simultane registraties van artsen enerzijds en verpleegkundigen anderzijds bewijst de reproduceerbaarheid van de pijnschaal. (Allegaert et al., 2002) 2.7.3.

Premature Infant Pain Profile (PIPP)

De PIPP (bijlage 4) is een multidimensioneel meetinstrument dat oorspronkelijk is ontwikkeld voor prematuren, maar eveneens voor à terme neonaten wordt gebruikt. Parameters die moeten worden gescoord zijn postconceptuele leeftijd, verhogen van de hartslag, vermindering van de zuurstofsaturatie, 3 faciale reacties, en gedragsstaat (wakker/in slaap/...). Deze schaal is een accuraat instrument om pijnlijke stimuli te onderscheiden van nietpijngerelateerde distress, veroorzaakt door een stimulus. Het is de enige schaal die rekening houdt met de postconceptuele leeftijd van de neonaat, en daardoor rekening houdt met het feit dat preterme neonaten hun pijn minder goed kunnen uiten (Gallo, 2003). Omdat deze schaal bedoeld was voor de prematuur mist ze echter de voor de à terme neonaat belangrijke gedragsindicatoren als huilen en lichaamsbewegingen. Bovendien is het scoren tijdrovend (Bours et al., 1996). Dit meetinstrument vraagt het nemen van parameters die niet standaard worden gebruikt op de materniteit, zoals bloeddruk en zuurstofsaturatie. Om die reden is de PIPP-schaal niet de beste keuze wanneer het gaat om het meten van pijn bij de à terme neonaat op de materniteit. 2.7.4.

Neonatal Facial Coding System (NFCS)

De NFCS (bijlage 5) is een unidimensionele pijnschaal die geen rekening houdt met de fysiologische indicatoren; er wordt enkel gebruik gemaakt van de faciale expressie om het pijnniveau te bepalen. Observatieparameters zijn opbollen van de wenkbrauwen, dichtknijpen van de ogen, verdiepen van de neus-lip-groef, openen van de lippen, samenknijpen van de lippen, gespannen mond, tuiten van de tong en trillen van de kin. De faciale activiteit van neonaten geeft de verpleegkundige informatie over zijn emotionele status. Er zijn verschillende manieren om pijn te evalueren met behulp van faciale uitdrukkingen, maar de meest bestudeerde schaal is de Neonatal Facing Coding System. Studies toonden aan dat het opbollen van de wenkbrauwen, dichtknijpen van de ogen, verdiepen van de neus-lip-groef en het openen van de lippen bij meer dan 90% van de neonaten aanwezig waren na toedienen van een pijnlijke stimulus (Grunau, Johnston, & Craig, 1990). Uit de studie van Pereira die eerder werd aangehaald bij de NIPS, kon worden afgeleid dat de evaluatie van faciale bewegingen een valied en specifiek hulpmiddel is om acute pijn bij à terme neonaten te meten. Veranderingen in faciale mimiek als reactie op pijn waren echter voorbijgaand; 3 minuten na de procedures waren er geen faciale bewegingen meer merkbaar. Dit gegeven bemoeilijkt de applicatie van de NFCS in de praktijk. (Pereira et al., 1999) De NFCS is een valied en betrouwbaar pijnmeetinstrument (Stevens, Anand, & Grath, 2006).




24 Gedragsindicatoren als huilen en de faciale expressie die hiermee gepaard gaat, zijn nietspecifieke indicatoren van distress en niet zozeer indicatoren van acute pijn. Daarom kan het gebruik van deze gedragsindicatoren voor het meten van pijn misleidend zijn. (Fuller, 2007) Doordat elke 5 tot 10 seconden gescoord moet worden, is deze pijnschaal aan het bed niet te gebruiken (Van Lingen et al., 2001). Het scoren is arbeidsintensief, en bovendien is training vereist gezien de aard van de verschillende onderdelen die moeten gescoord worden, waardoor de schaal minder bruikbaar is in de praktijk (Bours et al., 1996). Implementatie in de praktijk is niet evident, omdat het scoren vrij subjectief is; de betrouwbaarheid is twijfelachtig (Gallo, 2003). 2.7.5.

COMFORTneo-schaal

De COMFORTneo-schaal (bijlage 6) is een multidimensioneel pijnmeetinstrument, gebaseerd op de COMFORT-schaal, en wordt gebruikt voor een standaard inschatting voor pijn en distress. Deze pijnschaal bestaat uit 7 items, namelijk alertheid, kalmheid of agitatie, ademhalingsreactie (alleen bij beademde kinderen), huilen (bij niet-beademde kinderen), lichaamsbeweging, gezichtsspanning en spierspanning (door middel van observatie). De som van de afzonderlijke scores geeft een totaalscore, met een maximum van 35 punten. Deze pijnschaal kreeg, net als alle andere varianten op de COMFORT-schaal, niet op alle statistische aspecten een positieve beoordeling. Tevens werd voor de COMFORTneo-schaal de interne consistentie van de COMFORT-gedragsschaal overgenomen, ondanks het feit dat de inhoud van de items veranderde. Verder onderzoek naar de klinimetrische eigenschappen van de COMFORT-schaalvarianten binnen duidelijk afgebakende leeftijdsgroepen is wenselijk, onder meer om na te gaan welke consequenties verbonden zouden moeten worden aan de gevonden scores. Zo zou men, afhankelijk van de hoogte van de totaalscore, kunnen kiezen voor een farmacologische of niet-farmacologische pijninterventie. Maar omdat de klinimetrische kwaliteiten van de verschillende COMFORT-schaalvarianten niet altijd positief beoordeeld werden, zal vervolgonderzoek ondermeer duidelijk moeten maken of de grote verscheidenheid in de klinische situaties die er bij de studies waren hier mede voor verantwoordelijk is. (Emmanuel & Wielanga, 2010) De COMFORTneo-schaal heeft een goede interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid, concurrentievaliditeit en een goede sensitiviteit en specificiteit bij een afkappunt ≥14. (Van Dijck et al., 2009) 2.7.6.

COVERS Neonatal Pain Scale

Wegens gebrek aan een pijnschaal die op een eenvoudige en accurate manier pijn kan meten bij zowel de premature als de à terme neonaat, is zeer recent (2010) een nieuwe pijnschaal ontwikkeld (bijlage 7). De COVERS omvat 6 verschillende fysiologische en gedragsparameters, elk met een mogelijke score van 0, 1 of 2. De fysiologische parameters zijn veranderingen in hartfrequentie of/en bloeddruk en ademhaling (verandering van de zuurstofbehoefte en ademhalingspatroon). Gedragsindicatoren omvatten faciale expressie, gedragsstaat (wakker/in slaap/...), lichaamsbewegingen en huilen. Dit pijnmeetinstrument werd onderzocht op haar validiteit en betrouwbaarheid door Hand. Discomfort en/of pijn werd geëvalueerd bij 21 (premature en à terme) neonaten tijdens een hielprik en de luierwissel. Deze evaluatie gebeurde aan de hand van 3 reeds gekende schalen (NIPS, CRIES, PIPP-schaal) en de nieuwe COVERS. Een verpleegkundige evalueerde pijn bij Bachelor in de Vroedkunde



25 de neonaten op 3 momenten, nl. vóór enige interventie, tijdens de procedure, en enige tijd na de interventie. Uit dit onderzoek blijkt dat de COVERS-schaal een valied meetinstrument is. De COVERS is een pijnschaal die gemakkelijk is in gebruik, en zowel kan gebruikt worden voor de preterme als de à terme neonaat. Studies hebben uitgewezen dat neonaten met zowel fysiologische als gedragsresponsen op pijn reageren. COVERS is een multidimensionele pijnschaal, die op beide soorten responsen inspeelt. Waar andere schalen kijken naar de behoefte aan zuurstof (hetgeen niet altijd een indicator is voor pijn), heeft COVERS het over de verandering in zuurstofbehoefte. (Hand et al., 2010) 2.7.7.

Bernice Pain Scale for Neonates (BPSN)

De Bernice Pain Scale for Neonates omvat 2 fysiologische en 7 gedragsindicatoren, waarbij elk item wordt gescoord met 0, 1, 2 of 3. De gedragsindicatoren zijn alertheid, duur van het huilen, tijd die nodig is om te kalmeren, huidskleur, opbollen van de wenkbrauw met dichtknijpen van de ogen, houding (relaxed of geagiteerd), en ademhalingspatroon. Veranderingen in hartritme en zuurstofsaturatie zijn de fysiologische indicatoren. Om de validiteit en de betrouwbaarheid bij à terme en preterme neonaten te bepalen, werden in een studie (Cignacco et al., Pain assessment in the neonate usig the Bernese Pain Scale for Neonates, 2004) 288 neonaten gescoord in verschillende situaties (10 minuten voor de voeding, het opwarmen van het voetje met een warme doek, capillaire hielprik, en 15 minuten na de bloedafname). Alles werd opgenomen op video zodat 4 verpleegkundigen nadien, volledig onafhankelijk van elkaar, scores konden toekennen aan de verschillende momenten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van 3 pijnmeetinstrumenten: de BPSN, de PIPP-schaal en de VAS. De BPSN komt uit deze studie als betrouwbaar en valied meetinstrument. Wanneer bij het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid de fysiologische parameters werden weggelaten, scoorde de pijnschaal nog steeds zeer goed voor alle klinimetrische eigenschappen. Dit is een belangrijk punt, aangezien parameters als hartritme en zuurstofsaturatie niet standaard worden gemeten op de materniteit (Cignacco et al., 2004). De BPSN heeft een goede content-, convergentie-, concurrentie- en constructvaliditeit en betrouwbaarheid (Stevens, Anand, & Grath, 2006). 2.7.8.

Echelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN)

Bij de EDIN (bijlage 8) wordt gebruik gemaakt van 5 gedragsindicatoren voor verlengde/langdurige pijn: faciale activiteit, lichaamsbeweging, slaap, contact en troost (fysiologische indicatoren zijn niet geschikt voor het meten van langdurige pijn). De totaalscore vertegenwoordigt de aan- of afwezigheid van pijn gedurende de voorbije uren. In een onderzoek met 76 pretermen scoort deze schaal goed voor wat betreft betrouwbaarheid, interne consistentie en constructvaliditeit (Debillon et al., 2001). In een andere studie werden 100 à terme neonaten gescoord die ofwel een „gemakkelijke geboorte‟ achter de rug hadden, ofwel na een „moeizame geboorte‟ partus ter wereld kwamen. De pijnscores voor beide groepen waren significant verschillend, hetgeen een aanwijzing is voor de constructvaliditeit (Lassauge, Gauvain-Piquard, & Paris, 1998).




26 2.7.9.

Besluit

Uit de studies blijkt de validiteit en betrouwbaarheid van alle besproken pijnschalen goed te zijn. Wat de bruikbaarheid op materniteit betreft, zullen we eerder de keuze maken voor een uni- dan wel voor een multidimensioneel pijnmeetinstrument. Daarna zal het gebruiksgemak van de pijnschaal doorslaggevend zijn. Wat de multidimensionele pijnschalen betreft, lijkt ons de NIPS wel bruikbaar op de materniteit, maar ons inziens ontbreekt bij de parameter huilen een belangrijk scoreonderdeel, namelijk het kreunen. Ook worden de items ons inziens onvoldoende uitgesplitst. Daarom lijkt deze schaal ons niet de beste keuze wanneer het gaat om het meten van pijn bij de à terme neonaat. De BPSN is naast een multidimensionele pijnschaal ook een bruikbaar unidimensioneel pijnmeetinstrument. Wanneer de fysiologische parameters worden weggelaten is de validiteit en betrouwbaarheid nog steeds goed. De te scoren items lijken ons echter niet eenvoudig. De COVERS is gemakkelijk in gebruik; een saturatiemeter is voldoende om te helpen een totaalscore te maken. Deze schaal mist eveneens het scoreonderdeel kreunen en maakt naast de gedragsparameters van de NIPS ook gebruik van de hartslag. Omdat we een pijnschaal willen voorop stellen die in de kamer kan worden gebruikt, dus zonder de neonaat weg te halen bij de moeder, is de bruikbaarheid in de context van dit eindwerk niet optimaal. Op de materniteit zijn parameters zoals de bloeddruk niet altijd te meten. Om een pijnschaal te implementeren in het pijnbeleid op de materniteit is het belangrijk dat het scoren accuraat en zonder of met een minimum aan apparatuur (saturatiemeter) kan gebeuren. Om die reden sluiten we ook de PIPP-schaal - die gebruik maakt van de bloeddruk - uit. De Leuvense pijnschaal geeft de mogelijkheid om oncomfortabel gevoel te onderscheiden van acute pijn. Nadeel is dan weer dat ook hier het item „hartritme‟ moet worden gescoord; een parameter die moeilijk naast het bed te scoren is. Naar ons gevoel is de LNPS een goede pijnschaal op een dienst Neonatologie, waar regelmatige pijnmeting noodzakelijk is. Multidimensionele pijnschalen kunnen ons de meeste informatie verschaffen over de neonaat, maar de gegevens van de individuele indicatoren hebben vaak een lage correlatie. Daarenboven is het niet evident om alle indicatoren accuraat te meten, en bemoeilijkt de afwezigheid van een goed afgebakende observatieperiode het gebruik van deze schalen in de praktijk (Stevens, Anand, & Grath, 2006). Het is inderdaad zo dat bij bovenstaande pijnschalen geen tijdsspanne wordt aangegeven waarbinnen moet worden gescoord. Is de observatieperiode te kort, dan kan het zijn dat bepaalde pijnreacties niet worden opgemerkt. Anderzijds is het voor de verpleegkundigen moeilijk om te bepalen of de observatie voldoende lang was. De bruikbaarheid van de unidimensionele pijnschaal op de materniteit is sowieso beter, omdat het meten van de fysiologische parameters wegvalt. Fysiologische indicatoren als hartslag en zuurstofsaturatie geven informatie over de neonatale respons op schadelijke stimuli en kunnen we daarom associëren met acute pijn. Veranderingen in hartslag, zuurstofsaturatie, …. kunnen echter ook het gevolg zijn van ziekte, waardoor veranderingen van de fysiologische parameters geen goede aanwijzingen zijn voor pijn (Herr et al., 2006). De NFCS valt voor ons als unidimensionele meetschaal af omdat het scoren niet eenvoudig en subjectief is. Ze maakt ook enkel gebruik van de faciale expressie; een niet specifieke indicator van distress, die niet noodzakelijk wijst op pijn (Fuller, 2007).




27

De COMFORTneo-schaal bevat enkel gedragsparameters die moeten worden gescoord na een observatieperiode van 2 minuten. Daarnaast maakt de verpleegkundige een inschatting van de pijn aan de hand van een Visuele Analoge Pijnschaal (VAS-schaal), door toekenning van een cijfer tussen 0 en 10 (0 = geen pijn; 10 = ergste pijn). Bij elk te scoren item zijn er 5 keuzemogelijkheden die duidelijk worden omschreven zodat scoren relatief eenvoudig is. Het grotere aantal te scoren items en het feit dat de neonaat 2 minuten moet worden geobserveerd, zorgt er echter voor dat scoren tijdrovend is, waardoor we vrezen dat deze pijnschaal te omslachtig is voor gebruik op de materniteit. De EDIN, tenslotte, bevat items die relatief eenvoudig te scoren zijn. Deze unidimensionele pijnschaal houdt enkel rekening met gedragsparameters, zodat deze op de kamer van de moeder kan worden gebruikt. De neonaat hoeft niet te worden gewekt om de totaalscore te bepalen, en bovendien is het de enige pijnschaal die gevalideerd is voor langdurige pijn (hetgeen aan de orde is na langdurige arbeid, moeizame partus, kunstverlossing, …). Ondanks het feit dat de validiteit en betrouwbaarheid in studies niet zo uitvoerig werden getest als voor andere pijnschalen, willen we deze pijnschaal als de meest geschikte naar voor schuiven.




28 2.8.

Pijnbestrijdingmethodes en hun effectiviteit

2.8.1.

Farmacologische pijnbestrijding

De laatste jaren is er meer en meer aandacht voor pijnbestrijding bij de neonaat. Onder farmacologische pijnreducerende maatregelen bij neonaten verstaat men: het toedienen van paracetamol, opioïden, topische analgesie, glucose 30% / sucrose 24% (nutritief zuigen).

a.

Paracetamol

Paracetamol is een systemische analgesie die toegediend kan worden bij lichte tot matige pijn (bv. na vacuümextractie, bij fracturen, hematomen,…) en wordt aanbevolen als een analgeticum dat weinig bijwerkingen veroorzaakt (Howard, 2002). Paracetamol wordt vaak gebruikt als pijnstiller of als koortswerend middel, maar heeft geen ontstekingswerende effecten. De werking is vooral gebaseerd op een remming van de prostaglandinesynthese in het centrale zenuwstelsel. (Allegaert, 2008) Paracetamol kan oraal (siroop), rectaal of intraveneus toegediend worden. Omdat we ons richten op de à terme neonaat op de materniteit zullen we ons niet richten op de intraveneuze toediening. Bij à terme neonaten krijgt de orale toedieningswijze de voorkeur. Als we de biobeschik-baarheid van paracetamol bekijken, heeft orale toediening een biobeschikbaarheid van 100% wat betekent dat de absorptie van de orale paracetamol excellent is. Bij rectale toediening daarentegen is de biobeschikbaarheid significant lager en vertoont meer variabiliteit (25-98%). Dit betekent dus dat er een hogere rectale dosis toegediend dient te worden om hetzelfde effect te bereiken (Howard, 2002; Allegaert, 2008). Na rectale toediening is de spreiding zeer hoog, waardoor de voorspelbaarheid van de concentratie in de systeemcirculatie minder exact wordt. Dit heeft dus als gevolg dat rectale toediening minder geschikt is voor herhaalde of langdurige toedieningen (> 24 uur). Dit verhoogt tevens het risico op toxiciteit (Allegaert, 2008). Over het algemeen treedt het analgetisch effect op 30 minuten na orale inname en is het maximaal na 40 à 90 minuten. Bij de rectale toediening is de piekconcentratie maar een derde van de orale toediening omwille van de tragere absorptie en wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt. (Birmingham et al., 1997) Op basis van bovenstaande gegevens is orale toediening te verkiezen boven rectale toediening, maar dit is in de praktijk niet altijd haalbaar (bv. bij veelvuldig braken). Het toedienen van een relatief hogere dosis de eerste keer dat paracetamol wordt gegeven (oplaaddosis) is waarschijnlijk iets efficiënter, maar deze potentiële voordelen moeten afgewogen worden tegenover de potentiële risico‟s (vergissing in dosering). De aanbevolen dosissen in functie van leeftijd en toedieningswijzen worden weergegeven in onderstaande tabel (Allegaert, 2008).




29

TABEL Doseeradviezen voor paracetamol in functie van de leeftijd en de route van toediening. Dosis (mg/kg/dag) verdeeld over 3-4 toedieningen Max. 72 uur Intraveneuze toediening Pasgeborene 40 < 1 jaar 40 > 1 jaar 60 Perorale toediening Pasgeborene 40 < 1 jaar 40 > 1 jaar 60 Rectale toediening Pasgeborene 60 < 1 jaar 75 > 1 jaar 90

Oplaaddosis (mg/kg)

20 20 20 20 20 20 20 40 40

Paracetamol is geen goede pijnstiller bij vaccinaties en voor procedures als venepunctie. Voor zuigelingen die niet comfortabel zijn (of koorts maken) na een vaccinatie is paracetamol wel aangewezen. (Allegaert, 2008) Volgens de richtlijn „pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen‟ mag paracetamol niet langer dan 48 tot 72 uur gebruikt worden (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007).

b.

Opioïden

Morfine en fentanyl zijn de twee meest gebruikte opioïden bij neonaten. De American Academy of Pediatrics (2000) beveelt het gebruik van opioïden aan bij kinderen van alle leeftijden, om enerzijds de pijn te bestrijden tijdens invasieve procedures en anderzijds als een toevoeging bij postoperatieve pijn. Morfine en fentanyl kunnen op verschillende manieren toegediend worden: intraveneuze bolus, continu infuus, oraal en rectaal. In de meeste gevallen wordt een intraveneuze bolusinjectie gevolgd door een continu infuus om de pijn te verzachten en om de stress te reduceren. Net zoals voor paracetamol is de rectale absorptie van morfine onvoorspelbaar. In geval van langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer de dosering niet stelselmatig wordt afgebouwd (Waterschoot, 2006). Gezien de context van dit eindwerk vermelden we opioïden enkel ter vervollediging.

c.

Topische analgesie

Emla® is een topische analgesie die uit 2 pijnstillende geneesmiddelen bestaat, namelijk lidocaïne en prilocaïne, en die de huid of de slijmvliezen en de daar direct onderliggende weefsels plaatselijk verdooft. De crème dient 1 uur voor de ingreep op de huid aangebracht te worden en dient vervolgens afgedekt met een afsluitend verband. Bij kinderen van 0 tot 2 maanden mag de totale hoeveelheid Emla®-crème niet meer dan 1 g bedragen en het totaal in te smeren oppervlak mag niet groter zijn dan 10 cm². Bij neonaten en kinderen met een deels beschadigde huid (eczeem) werkt Emla® al na 30 tot 45 minuten (Nederlandse




30 Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Emla® bestaat ook in pleistervorm hetgeen gemakkelijker is in gebruik. Bij neonaten mag slechts 1 pleister tegelijkertijd aangebracht worden, en de pleister mag maximum 1 uur inwerken. Mogelijke bijwerkingen zijn zwelling, roodheid en bleekheid op de plaats waar Emla® is aangebracht. Herhaalde toediening van Emla® wordt niet aanbevolen. In studies van 13 tot 110 neonaten waarbij een dosering van 0.5 tot 2g Emla® werd gebruikt bij een inwerkingsduur van 10 minuten tot 3 uur werd het pijnstillend effect hiervan nagegaan. Uit de resultaten hiervan bleek dat Emla® geen effect had bij hielprikken. Bij venepunctie lagen de pijnscores bij neonaten waarbij Emla® werd gebruikt significant lager. (Taddio, 1998) Het gebruik van Emla® is bij een hielprik niet zinvol omdat de aanwezige „caïnes‟ vasoconstrictie veroorzaken die de procedure alleen maar verlengen en dus pijnlijker maken (Vanhaesebrouck, 2000). Bovendien is Emla® niet effectief voor een IM inspuiting (en minder effectief voor een capillaire bloedafname) omdat Emla® slechts 5 mm diep infiltreert in de huid (Tansky & Lindberg, 2010). Het gebruik van Emla® is moeilijk in de praktijk omdat de crème 60 minuten moet inwerken voor optimaal resultaat. Gebrek aan bewijs voor het gebruik van topische analgesie ter reducering van pijn tijdens hielprikken kan te wijten zijn aan de controverse omtrent de oorzaak van de procedurale pijn. Er is namelijk discussie over het feit of het discomfort van de neonaat tijdens deze procedure te wijten is aan pijn als gevolg van het knijpen in de hiel dan wel van de lancet (of van beide). (Clifford et al., 2004)

d.

Suikeroplossingen: glucose /sucrose

Suikeroplossingen behoren tegenwoordig in de klinische praktijk vaak tot het protocol bij pijnlijke interventies bij neonaten. Ze worden bij neonaten of zuigelingen onder de 3 maanden vooral gebruikt ter preventie van procedurele pijn. Het mechanisme van de pijnreductie door glucose 30%, sucrose 24% of moedermelk is nog niet helemaal duidelijk. Allegaert, de Jonge en Tison geven een mogelijke verklaring: glucose of een andere zoete vloeistof activeert de smaakreceptoren (die zich vooraan op de tong bevinden). Door deze activatie zouden endorfines vrijkomen, die zorgen voor een analgetisch effect. Het feit dat bij ratten tijdens pijnlijke procedures dit analgetisch effect opgeheven kan worden door opioïd-antagonisten, ondersteunt deze hypothese. Daarnaast merkt men geen effect als men de suikeroplossingen via een maagsonde toedient. Naast het vrijkomen van endogene opioïden zorgt het zuigen (non-nutritive sucking) voor een tactiele prikkeling van de mondmucosa, zodat de neonaat als het ware wordt afgeleid. (Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005) Deze hypothese is echter nog niet bevestigd bij neonaten. In een recente studie van Gradin et al verminderde het toedienen van een opioïd-antagonist het analgetisch effect van (oraal toegediende) glucose niet (Gradin et al., 2002). Zoals hieronder weergegeven, is de doeltreffendheid van suikeroplossingen in verschillende studies aangetoond. Het onmiddellijk analgetisch effect van een suikeroplossing is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van het vrijkomen van endogene morfinederivaten. De werking zou enerzijds kunnen verklaard worden door een rechtstreekse controle op de nociceptieve zenuwbanen, maar anderzijds ook door stimulatie van de smaakreceptoren ter hoogte van de punt van de tong door de zoete smaak. Dit zou de vrijlating van endorfines bevorderen. (Blass & Watt, 1999) In een recente studie van Taddio werd de effectiviteit van sucrose als pijnstilling bij verschillende pijnlijke medische interventies (intramusculaire injectie met vitamine K, venepunctie voor screeningstest en hielprik) onderzocht bij 240 à terme neonaten. De ene




31 groep kreeg 2 ml met 24% sucrose oplossing vóór alle pijnlijke interventies, de andere groep kreeg een placebo-oplossing. De pijn werd gemeten aan de hand van de PIPP-schaal. Er werden lagere pijnscores genoteerd in de groep met sucrosetoediening, maar de pijnscores bij de intramusculaire injectie en de hielprik verschilden niet significant van die van de placebogroep. Bij de venepunctie waren de verschillen wel significant. (Taddio et al., 2008) In een review van 21 studies werd de effectiviteit van sucrose als pijnbestrijding onderzocht. Hieruit suggereerde men dat de optimale dosis nog niet gekend is, maar dat sucrose veilig en effectief is bij pijnlijke procedures. De neonaten huilen beduidend minder intens en minder lang tijdens en na de pijnlijke procedure zoals hielprik en bloedafname. De onderzoekers melden echter wel dat de toediening van sucrose oraal slechts een korte periode werkt. (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004) Bauer gaf tijdens zijn onderzoek 2ml glucose 12%, 24%, 30% of steriel water voor een venepunctie. De neonaten die glucose 24% en 30% kregen, huilden minder ten opzichte van de neonaten die 12% of steriel water kregen. Orale glucose toegediend voor een venepunctie verlicht de pijn bij neonaten, maar de onderzoeker meldt wel dat er nog steeds stress is omdat hij een toename van de zuurstofopname, energieverbruik en hartslag noteert. (Bauer & Ketteler, 2004) In een onderzoek met 240 à terme neonaten ging men tijdens pijnlijke interventies het effect van sucrose 24% na. De ene groep neonaten kreeg 2 minuten voor de procedures sucrose 24%, de andere kreeg een placebo-oplossing. Hielprikken, een venepunctie en een intramusculaire inspuiting werden uitgevoerd tijdens de eerste 2 dagen na de geboorte. De gemiddelde pijnscores bij de sucrosegroep waren lager dan bij de placebogroep tijdens een venepunctie. Tijdens de intramusculaire injectie en de herhaalde hielprikken ter bepaling van de glycemie vertoonden de pijnscores van beide groepen geen significante verschillen. Dat sucrose een analgetisch effect heeft tijdens een venepunctie werd reeds meermaals aangetoond in voorgaande studies. Verbazend was wel het feit dat geen analgetisch effect werd opgemerkt tijdens de herhaalde hielprikken, in tegenstelling tot wat eerdere studies aantoonden. Een verklaring hiervoor kan worden gegeven door de technische procedure, de postnatale leeftijd en het tijdstip van pijnmeting. In deze studie werden de intramusculaire injectie en de hielprikken gegeven nog binnen de 12 uur na de geboorte. Eerdere studies bestudeerden het effect van glucose na de eerste dag na de geboorte. In de eerste uren na de geboorte zijn significante concentraties β-endorfines aanwezig. Het is mogelijk dat sucrose geen supplementair voordeel biedt bovenop de fysiologische β-endorfine-levels. Het analgetisch effect kan ook afhangen van het tijdstip waarop de pijn gemeten werd. Bij dit onderzoek werd pijn gemeten tijdens de procedure, terwijl andere studies pijn meten tot enkele minuten na de procedure. Het kan zijn dat sucrose vooral een kalmerend heeft na de procedure, wanneer de pijnpiek reeds achter de rug is. Tenslotte werd een automatische lancet gebruikt tijdens de test, die slechts 1 druppel bloed verzamelt. Dit geeft minimale pijn, misschien te weinig voor een meetbaar resultaat wat de werking van sucrose betreft. De effectiviteit van sucrose tijdens de eerste 2 levensdagen van de neonaat lijkt beperkt. We vermelden er wel bij dat de gebruikte pijnschaal (PIPP-schaal) mogelijk de neonatale pijn niet adequaat heeft kunnen meten. (Taddio et al., 2008) Hoewel verschillende onderzoeken aantonen dat het gebruik van glucose/sucrose pijnstillend werkt, is uit een recente studie van Slater gebleken dat neonaten die sucrose/glucose toegediend kregen wel dezelfde pijnervaring zouden hebben, maar hier minder op reageren. In dit onderzoek diende men iedere neonaat in de interventiegroep 2 minuten voor de hielprik een 24% sucrose-oplossing toe. De neonaten in de controlegroep kregen steriel water toegediend. Bij iedere neonaat werd EEG, ECG, EMG, ademhaling en gelaatsuitdrukking onderzocht voor, tijdens en na de hielprik. Hieruit kon men concluderen dat er op het




32 hersenniveau geen significant verschil was tussen de groepen. Ook de reflexen in het ruggenmerg waren gelijkaardig. Maar de neonaten die sucrose kregen toegediend, vertoonden geen pijnervaring in hun gelaatsuitdrukking. Het onderzoek toont m.a.w. aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of pijngedrag enerzijds en pijnverwerking in het centrale zenuwstelsel anderzijds. De onderzoekers vinden „suikerdranken‟ geen effectief middel voor pijnbestrijding bij neonaten omdat meer en meer blijkt dat dit zowel op korte als op lange termijn gevolgen kan hebben op de neurologische ontwikkeling van het kind. (Slater et al., 2010) Prof. Dr. Allegaert reageerde hier reeds op: “Het toedienen van sucrose of glucose bij acute pijn in deze groep is nog altijd zinvol om de acute reacties te temperen. Het onderzoek toont wel aan dat er een verschil is tussen pijnexpressie of –gedrag enerzijds en pijnverwerking in het centraal zenuwstelsel anderzijds.” Een maximaal analgetisch effect na het toedienen van een orale sucrose-oplossing wordt bereikt na 2 minuten (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004). Eén druppel (=ongeveer 0,05 ml) of enkele druppels glucose 30% of sucrose 24% volstaan voor een prematuur; voor à terme neonaten is 1 ml aangewezen (De Lima, 2010). Indien de pijnlijke interventie langer duurt (> 5 minuten) dient men best nogmaals glucose of sucrose toe (Mokhnach et al., 2010). Hyperalgesie wordt niet voorkomen met de toediening van sucrose/glucose bij herhaalde pijnlijke procedures. De pijn wordt immers niet weggenomen, enkel verlicht. (Taddio et al., 2009)

Sucrose/glucose kritisch We bekeken ook de eventuele risico‟s die verbonden zouden (kunnen) zijn aan het gebruik van glucose of sucrose. Vooreerst is er het risico op hoesten of braken wanneer de glucose in de mond gedruppeld wordt. Aandacht voor de manier waarop dit gebeurt, kan deze risico‟s beperken. Ten tweede is er de bezorgdheid voor het effect van glucose op de glycemie. De hoeveelheden die in dit werk worden voorgesteld, blijken geen effect te hebben op de glycemie. Vervolgens wordt het risico op necrotiserende enterocolitis (NEC) genoemd (wij vermelden dit ter volledigheid). Onderzoeken toonden tot nu toe geen associatie tussen het (gelimiteerd) gebruik van glucose/sucrose en NEC of intraventriculaire bloedingen. Over het effect van sucrose op de neurologische ontwikkeling dient nog verder onderzoek te gebeuren. Ondanks het grote aantal studies waaruit blijkt dat sucrose een efficiënt en veilig middel is om de pijnresponsen te verminderen, bleek uit één studie dat hoge dosissen sucrose bij prematuren geboren na minder dan 31 weken zwangerschap resulteerden in lagere scores wat betreft motorische ontwikkeling, alertheid en oriëntatievermogen (deze test werd afgenomen wanneer de prematuur zijn à terme datum ongeveer had bereikt). In deze test waren er echter geen dagelijkse limieten voor wat de hoeveelheid sucrose betreft. Deze bevindingen werden in geen enkele andere studie bevestigd. (Mokhnach et al., 2010)




33 2.8.2.

Niet-farmacologische pijnbestrijding

Recent wordt er naast farmacologische pijnreducerende maatregelen meer en meer aandacht besteed aan niet-farmacologische pijnreducerende maatregelen. Onder niet-farmacologische maatregelen verstaan we skin-to-skin contact, massage, borstvoeding, sensorische saturatie, niet-nutritief zuigen, muziek, inbakeren. Verschillende mechanismen liggen aan de basis van het pijnstillend effect van nietfarmacologische interventies. Eén hypothese die kan worden gerelateerd aan al deze methodes is de poorttheorie van Melzack en Wall (zie theorie p 13). Volgens deze theorie kunnen concurrerende stimuli de nociceptieve signalen afkomstig van pijnlijke stimuli inhiberen. Hoe sterker deze stimuli zijn, hoe effectiever ze zijn in het verminderen van de pijnperceptie. Hiermee wordt de vaststelling onderbouwd dat een combinatie van modaliteiten zoals borstvoeding, skin-to-skin of sensorische saturatie een gunstiger effect heeft dan wanneer enkel olfactorische of auditieve stimuli worden aangeboden. Een ander mechanisme voor de pijnstilling is de vrijlating van endorfines. Endorfines worden vrijgelaten zowel bij stress (pijn) als bij positieve stimuli zoals aanraking. Wat betreft het effect van de zoete oplossingen wordt verondersteld dat sucrose de vrijlating van endorfines triggert. Zoete oplossingen zijn bifasisch; in de eerste fase (binnen 10 seconden) is er een onmiddellijk kalmerende respons die waarschijnlijk het gevolg is van het wedijveren van deze smaakstimulus met de nociceptie. Dit laatste wordt ondersteund door het feit dat het toedienen van deze oplossingen langs een gastrische sonde niet effectief is. De tweede fase wordt beschouwd als de endorfine release. Enkele studies toonden aan dat de resultaten van een zoete oplossing met een fopspeen eerder gemiddeld waren bij kinderen van 2 tot 6 maand. De aanbevelingen zijn dan ook om de combinatie van glucose/sucrose/moedermelk met een fopspeen te gebruiken tot de leeftijd van 4 tot maximum 6 maand. (Harrison, 2010)

a.

Skin-to-skin-contact

Onmiddellijk na de geboorte kan men het lichamelijk contact tussen moeder en kind bevorderen door de neonaat naakt op de ontblote borst van de moeder te leggen (skin-toskin). De neonaat wordt afgedroogd en toegedekt met een warm deken. Voorwaarde is wel dat moeder en kind zich in optimale conditie bevinden. Het is belangrijk dat moeder en kind samenblijven in skin-to-skin-contact tot na de eerste voeding. De eerste zorgen kunnen evengoed na de skin-to-skin gebeuren. Interventies, hoe beperkt soms ook, verstoren het natuurlijke proces na de geboorte tussen moeder en kind. Indien een bepaalde interventie medisch geïndiceerd is (bv. Konakion IM, aspiratie), kan dit best gebeuren terwijl de pasgeborene op de buik van de moeder ligt. Skin-to-skin-contact vermindert namelijk de stress- en pijnervaring bij de pasgeborene die de procedure met zich meebrengt. (Bell & McFarlin, 2006) Tijdens het verblijf van de neonaat op de materniteit kan skin-to-skin-contact als pijnbestrijdingsmiddel worden gebruikt. Wel moet er aan enkele basisvoorwaarden worden voldaan, zoals een voldoende warme kamer, een comfortabele stoel of bed voor de ouder, en privacy. Uit onderzoek is gebleken dat lichaamscontact stress reduceert. (WHO, 2003) Skin- to-skin-contact draagt bij tot het vrijkomen van oxytocine en cortisol. Skin-to-skincontact, strelen en massage zorgen ervoor dat er oxytocine bij de neonaat vrijkomt, waardoor hij rustig wordt. Het effect van oxytocine is door de jaren heen bestudeerd en de bevindingen van sommige onderzoeken geven weer waarom skin-to-skin zo een verrijkende rol heeft in de pijnbestrijding bij de neonaat. Het zorgt voor een grotere bloedtoevoer naar de huid van de neonaat, het vermindert de bloeddruk en de productie van het stresshormoon zoals cortisol.




34 Tevens zorgt skin-to-skin voor een verhoogde pijndrempel en voor een betere wondheling. (Mohrbacher & Kendall-tackett, 2005) Uit verschillende onderzoeken blijkt dat skin-to-skin-contact een positief effect heeft op de pijnbeleving zowel bij preterme als bij à terme neonaten. De neonaten vertonen significant minder pijnlijke reacties. Terwijl suikeroplossingen en zuigmiddelen een onmiddellijke uitwerking hebben (2 minuten voor de suikeroplossingen), is voor analgesie door lichamelijk contact een „wachttijd‟ van 10 tot 15 minuten nodig (Kashaninia et al., 2008). Hier dient dus rekening mee te worden gehouden bij de toepassing in de praktijk! Gray et al. onderzocht in een prospectieve, gerandomiseerde controlestudie het gedrag van 30 à terme neonaten tijdens de hielprik. De onderzoeker stelde vast dat de groep neonaten tijdens skin-to-skin met hun moeder opmerkelijk minder huilden, minder grimasten en minder veranderingen van de hartslag vertoonden dan de groep die geen ondersteuning kreeg tijdens en na de hielprik. (Gray, Watt, & Blass, 2000) In een onderzoek van Kashaninia is het effect van skin-to-skin bij neonaten tijdens intramusculaire injecties nagegaan. Hier werden 100 gezonde à terme neonaten onderverdeeld in een interventie- en een controlegroep. Een tiental minuten voor hun intramusculaire injectie werd de interventiegroep skin-to-skin bij de moeder gelegd. Onmiddellijk na de toediening werd een NIPS-score vastgelegd. Lagere pijnscores werden gezien in de interventiegroep, waaruit Kashaninia besloot dat skin-to-skin een effectieve methode is om de pijn te verzachten bij een intramusculaire inspuiting. Hij is dan ook van mening dat skin-to-skin in de praktijk zou gebracht moeten worden tijdens kleine ingrepen. (Kashaninia et al., 2008) In de studie van Cignacco & Hamers vergelijkt men het wel of niet toepassen van skin-to-skincontact voor, tijdens en na een pijnlijke procedure. Hierin toont de onderzoeker aan dat neonaten met skin-to-skin-contact minder pijnlijke reacties vertonen dan de neonaten welke geen skin-to-skin-contact hadden (Cignacco et al., 2007). De geboorte brengt, zoals reeds eerder aangehaald, stress met zich mee. Neonaten die na de geboorte gedurende een uur skin-to-skin lagen bij de moeder werden in een studie vergeleken met neonaten die meteen in een bedje werden gelegd op de kraamafdeling. Vier uur na de geboorte werden gedurende een uur alle neonaten geobserveerd. Neonaten die skin-to-skincontact hadden gehad, sliepen meer, sliepen ook rustiger, vertoonden meer flexie en minder extensor-bewegingen. Skin-to-skin lijkt te resulteren in een stressreductie. Extensorbewegingen worden vaker gezien bij prematuriteit; de mate van flexie wordt gezien als een indicatie voor de mate van maturiteit van het centraal zenuwstelsel. Skin-to-skin kort na de geboorte reduceert dus niet alleen de stress, veroorzaakt door de geboorte, maar kan eveneens bijdragen tot een betere modulatie van het motorisch systeem. (Ferber & Makhoul, 2004)

b.

Borstvoeding / moedermelk

Dat borstvoeding voor zowel moeder als kind vele voordelen biedt, is alom gekend. Het pijnstillend effect van borstvoeding is het gevolg van het nauw contact met de moeder, en het feit dat de borstvoeding op zich (net als andere „(niet)-nutritief zuigen methodes‟) voor afleiding zorgt bij de neonaat. Bovendien bevat moedermelk ondermeer suiker (zoals lactose), hetgeen op zich al pijnstillend is, en tryptofaan; dit aminozuur stimuleert de β-endorfineproductie, waardoor een extra analgetisch effect bekomen wordt. (Uga et al., 2006)




35 In een onderzoek van Tansky en Lindberg wordt borstvoeding als pijninterventie bij vaccinaties besproken. Verschillende gerandomiseerde controlestudies tonen aan dat borstvoeding tijdens een pijnlijke interventie effectief is, aangezien dit voor afleiding zorgt. Omdat onderzoek heeft aangetoond dat borstvoeding de pijnperceptie vermindert, concluderen de onderzoekers dat gezondheidswerkers borstvoeding moeten voorstellen als pijnbestrijdingsmiddel. (Tansky & Lindberg, 2010) Om het effect na te gaan van moedermelk (gekolfd) tijdens een venepunctie, werden 81 à terme neonaten in 2 groepen verdeeld. Twee minuten voor de venepunctie kreeg de ene groep 5 ml moedermelk, de controlegroep kreeg steriel water als placebo. Gebruik makend van de NFCS lagen de pijnscores significant lager bij de groep die moedermelk kreeg. Deze neonaten huilden ook minder lang en vertoonden minder veranderingen in hartslag en zuurstofsaturatie. (Upadhyay et al., 2004) Het analgetisch effect van borstvoeding tijdens de hielprik werd bestudeerd in een onderzoek van Uga et al. Tweehonderd à terme neonaten werden onderverdeeld in 2 groepen die tijdens een hielprik ofwel borstvoeding kregen, ofwel getroost werden met/zonder fopspeen. De hielprik werd uitgevoerd minstens 2 minuten na effectief zuigen. Pijnmeting gebeurde aan de hand van een pijnschaal; in de borstvoedingsgroep lagen niet alleen de totale pijnscores, maar ook de pijnscores voor de individuele parameters significant lager. (Uga et al., 2006)

c.

Sensorische saturatie

Onder sensorische saturatie verstaat men: een manier om pijn af te leiden door simultane sensorische prikkelingen van de verschillende zintuigen. Deze prikkelingen omvatten o.a. muziek, massage/aanraken, aankijken, niet-nutritief zuigen, aangename geuren laten waarnemen. Onderzoek heeft aangetoond dat massage, als onderdeel van sensorische saturatie, effectief kan zijn om acute pijn bij de à terme neonaat te bestrijden tijdens de hielprik (Bellieni et al., 2001). Voor de uitvoering van sensorische saturatie kan men beroep doen op verschillende personen, zowel zorgverleners als ouders. Onderzoek heeft uitgewezen dat er geen significant verschil is voor wat betreft de effectiviteit. (Bellieni et al., 2007) Bellieni onderzocht bij 120 à terme neonaten of de combinatie van sensorische saturatie en glucose een gunstiger pijnreducerend effect heeft op de hielprik dan enkel glucose-toediening of niet-nutritief zuigen. De neonaten werden in 6 groepen van 20 verdeeld. Groep 1 is de controlegroep zonder glucose en zonder sensorische saturatie, groep 2 kreeg 1 ml glucose 33% 2 minuten voor de hielprik, groep 3 kreeg enkel een fopspeen, groep 4 kreeg 1 ml glucose 33% en een fopspeen, groep 5 kreeg 1 ml glucose 33% en sensorische saturatie, groep 6 kreeg enkel sensorische saturatie. De sensorische saturatie omvatte massage, oogcontact, aangename geur en stemgebruik tijdens de hielprik. Iedere hielprik werd gefilmd en de neonaten werden gescoord door middel van de EDIN-schaal. Bij procedure 5 (glucose 33% en sensorische saturatie) werden de laagste pijnscores genoteerd. Het analgetisch effect was zelfs groter dan dat van glucose in combinatie met een fopspeen. Bellieni concludeert hieruit dat sensorische saturatie in combinatie met glucosetoediening een effectieve analgetische techniek is die gebruikt kan worden tijdens pijnlijke procedures. (Bellieni et al., 2002)




36 d.

Muziek

Muziek lijkt een indirect analgetisch effect te hebben op de neonaat. De onderliggende hypothese hierbij is dat de aandacht gevestigd wordt op een andere sterke stimulus, namelijk muziek, waardoor het individu dat de pijnlijke procedure ondergaat minder goed in staat is om pijnprikkels te ontvangen. In een review onderzoekt Tsao het effect van muziek op procedurale pijn bij neonaten. De neonaten werden tijdens de pijnlijke procedures gescoord aan de hand van verschillende pijnschalen. Uit verschillende onderzoeken kon Tsao concluderen dat er een zekere pijnreductie was in de groepen welke muziektherapie kregen tijdens de pijnlijke interventie, maar hij haalt aan dat er meer onderzoek rond muziektherapie noodzakelijk is. (Tsao et al., 2008) Het is nog niet mogelijk om een definitieve conclusie te trekken uit onderzoeken. Er is al wel bewijs dat muziek voordelige effecten heeft op fysiologische parameters en leidt tot pijnreductie bij pijnlijke medische procedures. Een andere studie ging na of muziek kon helpen bij een circumcisie. Het afspelen van kinderliedjes verlaagde de neonatale hartslag en zorgde voor een betere zuurstofsaturatie. Deze studies zijn echter kleinschalig en de methodologische kwaliteit is vaak onvoldoende. Meer onderzoek hierrond is aangewezen. (Hartling et al., 2008) In een studie van Bo en Callaghan worden 27 neonaten bestudeerd om te achterhalen welk effect muziek en niet-nutritief zuigen op de neonaat heeft tijdens de hielprik. Tijdens de hielprik kreeg groep 1 enkel muziek te horen, groep 2 kreeg enkel een fopspeen en groep 3 kreeg zowel muziek als een fopspeen tijdens de pijnlijke procedure. Bij groep 4 (de controlegroep) werd geen pijnbestrijding gedaan. De pijnreductie werd nagegaan aan de hand van de NIPS. Bij de 3 interventiegroepen werden lagere pijnscores genoteerd t.o.v. de controlegroep. Bij groep 3, waar een combinatie van muziektherapie en niet-nutritief zuigen werd toegepast, had de interventie het meeste effect op het pijngedrag tijdens de hielprik. (Bo & Callaghan, 2001) Muziek vermindert de pijnrespons bij neonaten (geboren na 31 weken zwangerschap), vooral in combinatie met niet-nutritief zuigen. Men maakt wel de opmerking dat de muziek best niet langer dan 15 minuten per interventie aangeboden wordt, om een teveel aan sensorische prikkels te voorkomen. (Cignacco et al., 2007)

e.

Massage

Verondersteld wordt dat massage de parasympatische activiteit evenals de vagale activiteit doet toenemen, waardoor de neonaat rustiger wordt. Belangrijk is wel dat eerst wordt nagegaan of de neonaat openstaat voor een massage. Wanneer bij aanvang van de massage aversieve tekenen als het afwenden van het hoofd of huilen worden opgemerkt, moet dit worden gerespecteerd, om overstimulatie te voorkomen. (Golianu et al., 2007)

f.

Niet-nutritief zuigen

Onder niet-nutritief zuigen verstaan we „een fopspeen in de mond van de neonaat plaatsen om het zuiggedrag te bevorderen‟. Hierbij wordt de fopspeen in glucose, sucrose of steriel water gedompeld alvorens men ze aan de neonaat geeft. Het lautere zuigen op een speen heeft door de stijging van endorfines waarschijnlijk al een analgetische werking (Van Lingen et al., 2001).




37 Ten gevolge van het niet-nutritief zuigen wordt de neonaat rustiger en vermindert het huilen. Het resulteert ook in een vermindering van het hartritme bij de gezonde neonaat. (Cignacco et al., 2007) Een studie met 700 à terme neonaten, waarbij het effect werd nagegaan van fopspeengebruik op de borstvoeding, toont aan dat het gebruik van een fopspeen in de neonatale periode nadelig is voor een exclusieve borstvoeding. Neonaten die tussen de tweede en de vijfde dag na de geboorte een fopspeen kregen, hadden het minst kans op exclusieve borstvoeding na 4 weken. De bevindingen uit deze grootschalige studie ondersteunen de aanbevelingen om geen fopspeen te gebruiken in de neonatale periode, zodat tepel-speen verwarring vermeden wordt. Uit dit onderzoek bleek ook dat cupfeeding de beste manier is om supplementen te geven indien dit nodig is (en dus geen flesvoeding te geven aan neonaten die borstvoeding krijgen). (Howard et al., 2003)

g.

Inbakeren

Inbakeren houdt in dat men de neonaat strak in doeken gaat wikkelen waardoor de neonaat zich geborgen en veilig voelt. Cignacco onderzocht in een review van 13 studies het pijnreducerend effect van niet-nutritief zuigen, muziek, inbakeren, sensorische saturatie, skin-to-skin-contact en materneel aanraken. De ingebakerde neonaten huilden minder lang, hadden een lagere hartslag en behielden een hogere zuurstofsaturatie. Zowel niet-nutritief zuigen als inbakeren als skin-to-skin-contact hebben een positief effect op de pijnervaring bij pijnlijke procedures. (Cignacco et al., 2007) In een meta-analyse met 108 preterme en à terme neonaten werd een pijnstillend effect gezien als gevolg van het inbakeren (niet bij neonaten geboren na minder dan 31 weken zwangerschap) (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003).

h.

Materneel vasthouden

In de reeds eerder aangehaalde studie van Philips werd eveneens het effect van het materneel vasthouden onderzocht tijdens de hielprik. Dertig neonaten krijgen een fopspeen en worden vastgehouden door de moeder (groep 1). Dertig andere krijgen eveneens een fopspeen, maar worden vastgehouden door een andere persoon (groep 2). Wanneer de fopspeen wordt gegeven terwijl de neonaat in de armen van de moeder ligt, blijkt het pijnstillend effect groter te zijn dan wanneer de neonaat wordt vastgehouden door een ander persoon (minder lang huilen en minder verandering in fysiologische parameters). Materneel vasthouden op zich blijkt dus al een analgetisch effect te hebben. (Phillips, Chantry, & Gallagher, 2005) 2.8.3.

Vergelijking van pijnbestrijdingmethodes

Borstvoeding en moedermelk versus sucrose 25% / glucose 30% In een onderzoek van Bilgen et al werden 130 à terme neonaten in vier groepen verdeeld. Aan elke groep neonaten werd een andere oplossing toegediend tijdens de hielprik: 25% sucrose (groep 1), afgekolfde moedermelk (groep 2), steriel water (groep 3), borstvoeding (groep 4). Verandering in hartritme, de tijd die nodig was om „te herstellen‟, en het huilen zelf werd geëvalueerd na 1, 2 en 3 minuten. Een pijnschaal werd gebruikt om de pijnscores te bepalen. Pijnscores waren significant lager voor de sucrosegroep, gevolgd door groep 4 en 2. Sucrose 25% blijkt uit dit onderzoek efficiënter te zijn wat pijnstilling betreft; ook wat de duur van het huilen en de gedragsvariabelen betreft, scoorde sucrose 25% het best. (Bilgen et al., 2001) Bachelor in de Vroedkunde



38 Het feit dat in groep 4 de neonaten enkel 2 minuten vóór en dus niet tijdens of na de procedure borstvoeding kregen, kan het resultaat vervormd hebben. Ook is het niet zeker of er op dat moment werkelijk „melktransfer‟ was geweest, m.a.w. of de borstvoeding 2 minuten voor de hielprik wel effectief was. (Tansky & Lindberg, 2010) In het gerandomiseerde controle-onderzoek van Codipietro vergeleek men de efficiëntie van borstvoeding versus orale sucrose 25% tijdens de hielprik. Dit onderzoek noteerde een lagere PIPP-score, minder verhoging van de hartslag, mindere daling van de zuurstofsaturatie en minder lang huilen bij borstvoeding. Deze studie suggereert dus dat borstvoeding superieur is in vergelijking met sucrose toediening. (Codipietro, Ceccarelli, & Ponzone, 2008) Carbajal bestudeerde het rustgevend effect van borstvoeding tijdens pijnlijke procedures bij à terme neonaten. Een groep van 180 neonaten werd in 4 subgroepen verdeeld: groep 1 kreeg borstvoeding, groep 2 lag in de armen van de moeder, groep 3 kreeg 1 ml steriel water als placebo en de laatste groep kreeg glucose 30% gevolgd door fopspeengebruik als pijnstilling. Allemaal kregen ze een venepunctie. Uit de resultaten bleek dat de pijnscores voor groep 1 en 4 significant lager lagen in vergelijking met de 2 andere groepen. De verschillen in de pijnscores tussen groep 1 en groep 4 waren niet significant. Borstvoeding vermindert dus, net zoals glucose 30% gevolgd door een fopspeen, de pijnrespons tijdens weinig invasieve procedures bij à terme neonaten. (Carbajal, 2003) Het pijnstillend effect van moedermelk (gekolfd) blijkt minder effectief dan dat van een 25% sucroseoplossing.

Emla®-crème versus glucose 30% In een studie met 201 neonaten die een venepunctie ondergingen, werd het pijnreducerend effect van Emla® vergeleken met glucose. De pijnscores van de glucosegroep waren significant lager vergeleken met die van de Emla® groep. Ook de duur van het huilen, de eerste 3 minuten na de venepunctie, was korter. De hartslag in beide groepen was gelijkaardig. (Gradin et al., 2002) Eerder in dit werk toonden we aan dat het gebruik van Emla® de pijn enkel vermindert tijdens een venepunctie. Aan de hand van de resultaten uit deze studie kunnen we concluderen dat ook voor een venepunctie het gebruik van Emla® niet de eerste keuze is.

Borstvoeding versus fopspeen Volgens een studie waarbij 96 à terme neonaten in groepen werden verdeeld om dan allen een hielprik te krijgen, heeft borstvoeding tijdens de hielprik een meer analgetisch effect dan een fopspeen; er waren minder huilende neonaten in de „borstvoedingsgroep‟ dan in de „fopspeengroep‟. Bovendien was er minder verhoging van de hartslag bij de borstvoedingsgroep. (Phillips, Chantry, & Gallagher, 2005) Fopspeen of glucose/sucrose versus gecombineerd gebruik Carbajal vergeleek 150 neonaten die een venepunctie ondergingen. Elk van de neonaten was onderverdeeld in 1 van de volgende groepen: geen pijnbestrijdingsmethode, drinken van een placebo-oplossing, fopspeen, 2 ml glucose, 2 ml sucrose, of een fopspeen gecombineerd met 2 ml sucrose. Enkel in de groep die een fopspeen kreeg, werden geen significant lagere pijnscores gezien. Het grootste effect was zichtbaar in de groep die de combinatie kreeg van 2 ml sucrose 30% met een fopspeen. (Carbajal et al., 1999)




39 Niet-nutritief zuigen, wiegen versus sucrose Het pijnstillend effect van niet-nutritief zuigen, wiegen, sucrose 20%, steriel water en moedermelk (gekolfde melk) tijdens een hielprik werd getest bij 104 à terme neonaten, die hiervoor in verschillende groepen werden verdeeld. Het wiegen en niet-nutritief zuigen ging door tot 2 minuten na procedure. De andere groepen neonaten kregen enkel 2 minuten voor de hielprik moedermelk, water of sucrose. De sucrosegroep vertoont de laagste pijnscores 30 seconden na de procedure, niet-nutritief zuigen en wiegen gaven de laagste pijnscores 2 en 4 minuten na de hielprik. Hieruit besloot men dat sucrose effectief was voor het reduceren van pijn tijdens de hielprik. Dat niet-nutritief zuigen en wiegen na enkele minuten lagere pijnscores gaven dan sucrose kan het gevolg zijn van het feit dat tijdens (en onmiddellijk na) de procedure geen sucrose (of fopspeen) meer werd toegediend. Het wiegen en niet-nutritief zuigen ging wel door tot na de procedure, zodat na de hielprik het troostend effect van deze methodes bleef duren. Een andere opmerkelijke conclusie uit deze test is dat neonaten die sliepen voor de aanvang van de hielprik lagere pijnscores hadden dan diegenen die wakker en alert waren. (Mathai, Natrajan, & Rajalakshmi, 2006)

Fopspeen versus glucose/sucrose Om het verschil te onderzoeken tussen het analgetisch effect van glucose 30% en een fopspeen, bekeek men de pijnscores van 150 neonaten tijdens een venepunctie. De neonaten werden opgedeeld in verschillende groepen, waarbij elke groep een ander pijnbestrijdingsmiddel kreeg. De pijnscores van de groep die een fopspeen kreeg toegediend, waren significant lager dan die van de groep die glucose 30% kreeg toegediend. De onderzoekers besloten hieruit dat het gebruik van een fopspeen als monotherapie tijdens een venepunctie effectiever is qua pijnstilling dan zoete oplossingen. (Carbajal et al., 1999)




40 2.8.4.

Besluit

De risico‟s en voordelen van farmacologische analgetica moeten individueel bekeken worden. Wanneer de nood aan medicatie zich opdringt, dient het meest geschikte medicijn geselecteerd te worden, rekening houdend met verschillende factoren (zoals nier- en leverfunctie) en mogelijke bijwerkingen van het product (Waterschoot, 2006). Niet-farmacologische interventies zijn daarom ook een belangrijk alternatief als pijnbestrijdingsmiddel bij pijnlijke procedures. Niet-farmacologische pijnreducerende maatregelen blijken effectief te zijn, omwille van hun positief effect op het huilgedrag, de hartslag en de zuurstofsaturatie. (Vansteenbeeck et al., 2010) Vaak is één soort niet-farmacologische interventie onvoldoende, maar kunnen verschillende pijnbestrijdingmethodes simultaan en cumulatief aangewend worden om voldoende analgetisch effect te bereiken bij de neonaat. (Stevens, Yamada, & Ohlsson, 2004) Emla® heeft enkel een pijnstillend effect tijdens de venepunctie, maar door betere resultaten met glucose geniet ook voor de venepunctie glucose/sucrose de voorkeur. Studies tonen aan dat glucose/sucrose-toediening 2 minuten voor de pijnlijke procedure een minder analgetisch effect heeft dan borstvoeding. Ook het gebruik van een fopspeen zonder bijkomende toediening van een zoete oplossing geeft minder goede resultaten wat de pijnstilling betreft. Het gecombineerd gebruik van glucose/sucrose met een fopspeen heeft wel een gelijkaardige analgetische werking als borstvoeding. Sommige onderzoeken tonen borstvoeding als superieure pijnstiller aan door te wijzen op de extra release van oxytocine. In andere studies komt glucose/sucrose in combinatie met borstvoeding dan weer als „beste‟ uit de bus. Muziek, wiegen en inbakeren concurreren als bijkomende sensorische stimuli met de nociceptieve stimuli waardoor het analgetisch effect van glucose/sucrose of borstvoeding kan worden verhoogd. Skin-to-skin geeft door de vrijlating van oxytocine een bijkomend rustgevend effect tijdens een pijnlijke procedure. Uit de studies kunnen we concluderen dat borstvoeding de voorkeur geniet om een analgetisch effect te bekomen tijdens pijnlijke procedures, temeer omdat onderzoek aantoont dat fopspeengebruik in de vroeg-neonatale periode nadelige effecten heeft op de exclusieve borstvoeding. Wanneer borstvoeding niet mogelijk is, kan men glucose 30% of sucrose 24% gebruiken. Het analgetisch effect van moedermelk (gekolfd) is lager dan dat van borstvoeding zelf; waarschijnlijk zorgt de vrijlating van oxytocine tijdens de borstvoeding voor een extra rustgevend (pijnstillend?) effect.




41

3.

Praktijkgedeelte

3.1.

Enquête

3.1.1.

Ontwikkeling van de enquête

Voor het verzamelen van de gegevens die we in het praktijkgedeelte willen integreren, maken we gebruik van een enquête. Deze enquête sturen we (per post) naar elke Vlaamse materniteit, om op die manier informatie te bekomen over de gebruikte pijnbestrijdingsmethodes, pijnprotocols, het eventueel gebruik van een pijnschaal, enzovoort. De vragenlijst wordt gericht aan de hoofdvroedvrouw of het team van vroedvrouwen, om er zeker van te zijn dat de antwoorden die worden gegeven representatief zijn voor de ganse dienst. In het begeleidend schrijven stellen we ons voor, en geven we aan van wie het onderzoek uitgaat (het vermelden van het Centrum voor Evidence-Based Practice kan een positief effect hebben op de medewerking). Het onderzoeksdoel wordt toegelicht, en we geven aan hoeveel tijd het invullen van de vragenlijst in beslag neemt. In de introductiebrief vermelden we zeker ook waarvoor de gegevens zullen worden gebruikt, en benadrukken we de vertrouwelijke verwerking. Daarnaast is het belangrijk een informed consent van de respondent te verkrijgen. Daartoe stellen we een document op dat ondertekend dient te worden, en voegen dit bij de vragenlijst. Bij het opmaken van de enquête stellen we objectieve, duidelijke en ondubbelzinnige vragen, en zorgen we ervoor dat de antwoordcategorieën alle mogelijkheden dekken. We stellen vooral gesloten vragen om zowel de responsiviteit als de betrouwbaarheid te verhogen (neemt minder tijd in beslag, en is minder afhankelijk van hetgeen waar de respondent op dat moment aan denkt), en de verwerking achteraf te vereenvoudigen. Door tenslotte een geadresseerde envelop in te sluiten, hopen we de responsiviteit te verhogen. Vooraleer we de enquête naar de materniteiten versturen, geven we ze door aan een „testcomité‟; enkele toekomstige respondenten (vroedvrouwen) nemen de begeleidende brief en de vragen door, en geven daarna hun opmerkingen door (onduidelijkheden, tips, …). Op die manier kan de vragenlijst worden bijgesteld, en komen we eveneens te weten of ze gemakkelijk kan worden ingevuld. Omdat we geen gebruik maken van patiëntengegevens is het niet nodig de ethische commissie van de ziekenhuizen aan te schrijven (dit werd nagevraagd bij een vijftal grote ziekenhuizen). Enkele weken na de uiterlijke datum waarop de vragenlijst dient teruggestuurd te worden, bellen we de materniteiten waarvan we geen reactie kregen op. Daardoor verhogen we de responsiviteit, omdat de vragenlijst vaak tussen een berg papieren terecht komt en vergeten wordt. Bovendien komt briefwisseling ook vaak niet terecht... Daarom sturen we de tweede keer onze enquête op via mail. De materniteiten die ook hierop niet reageren, sturen we nogmaals een herinneringsbrief met in bijlage de enquête. We zijn ons er echter ter dege van bewust dat de vragenlijst niet overal met evenveel aandacht en zorgvuldigheid zal worden ingevuld. Daarom moeten we voorzichtig zijn met het trekken van conclusies uit deze enquête. Door te zorgen voor een zo groot mogelijke responsiviteit beperken we de kans op bias die hierdoor veroorzaakt wordt. Niettemin zal deze Bachelor in de Vroedkunde



42 enquête ons helpen om de kennis omtrent mogelijke pijnbestrijdingsmiddelen en pijnschalen op de materniteiten in kaart te brengen. Onze begeleidende brief aan de materniteiten, de enquête en het informed consent zijn ingesloten in bijlage 9.




43 3.1.2.

Resultaten van de enquête

Respons Uiteindelijk stuurden 47 van de 69 materniteiten de enquête terug. Twee materniteiten deelden ons mee nooit enquêtes in te vullen. Dit maakt dat we een responsiviteit van 69% haalden, waardoor de resultaten behoorlijk representatief zijn voor het pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten.

Respons 3% 28% respons 69%

geen respons vult geen vragenlijsten in

Aandacht voor pijn Van alle respondenten laat 4% weten geen aandacht te hebben voor neonatale pijn, en op geen enkel moment aan neonatale pijnbestrijding te doen. De aandacht voor pijn kan worden ingedeeld in aandacht voor perinatale pijn (traumata t.g.v. geboorte) en aandacht voor pijn tijdens pijnlijke procedures (Guthrie-test, intramusculaire inspuitingen, …). De resultaten worden weergegeven in onderstaand diagram. Een behoorlijk aantal respondenten heeft aandacht voor pijn na een kunstverlossing (81%), claviculafractuur (72%) of trauma ten gevolge van de geboorte (85%). Na een langdurige bevalling is dit 30%. Dit betekent echter niet dat in deze gevallen ook steeds aan pijnbestrijding wordt gedaan (zie verder). Wat pijnlijke procedures betreft, geven de meeste respondenten aan dat er aandacht is voor pijn tijdens een veneuze bloedafname (79%). Voor een capillaire bloedafname ligt dit aantal een stuk lager; slechts 57% laat weten hierbij aandacht te hebben voor neonatale pijn. Op de vraag of er tijdens een intramusculaire inspuiting aandacht is voor pijn, antwoordt slechts 15% positief. Heel wat minder evident blijkt de aandacht voor pijn bij een wondje ten gevolge van STANmonitoring (21%). Aandacht voor het discomfort van de neonaat tijdens aspiratie is er zelden; 96% van de respondenten geeft toe dat dit bij hen niet het geval is.




44

respondenten

Aandacht voor peri- en postnatale pijn 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Wanneer we verder in de enquête polsten naar de momenten waarop aan pijnbestrijding wordt gedaan, zien we verrassende resultaten. Een vergelijkende tabel is hieronder weergegeven. Bij langdurige bevalling, aspiratie, intramusculaire inspuiting geven sommige respondenten aan dat er geen of weinig aandacht is voor pijn, terwijl er tijdens deze pijnmomenten wel aan pijnbestrijding wordt gedaan. Anderzijds zien we dat bij traumata ten gevolge van geboorte meer aandacht is voor pijn dan er effectief aan pijnbestrijding wordt gedaan. Laat ons hieruit alvast besluiten dat er op vele Vlaamse materniteiten geen duidelijk pijnprotocol is. Voor verscheidene pijnmomenten zien we hogere percentages voor het effectief aan pijnbestrijding doen dan voor de aandacht bij peri- of postnatale pijn. Bij het zoeken naar verklaringen konden we verschillende kanten uit. De kans bestaat dat de vraag betreffende aandacht voor pijn niet duidelijk gesteld was, waardoor deze vraag verkeerdelijk werd ingevuld. Een andere mogelijke verklaring is dat de respondenten bij aanvang van de enquête geen idee hadden van wat de mogelijke pijnbestrijdingmethodes waren, en dat ze hetgeen wordt toegepast bij hen op dienst niet als dusdanig definieerden. Daardoor hadden zij het idee geen aandacht te hebben voor pijn bij deze pijnmomenten. Nog een andere verklaring is dat de enquête met weinig zorgvuldigheid werd ingevuld.




45

Aandacht voor versus pijnbestrijding bij peri- en postnatale pijn 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

aandacht voor pijn pijnbestrijding

Pijnbestrijding tijdens pijnlijke procedures Wat pijnlijke procedures betreft, hebben we het allereerst over de bloedafname. Tijdens een veneuze bloedafname doet men vaker aan pijnbestrijding dan tijdens een capillaire bloedafname (91% t.o.v. 79%). Van het totaal aantal respondenten zegt 6% geen rekening te houden met het tijdstip van de bloedafname. Bij de respondenten die rekening houden met het tijdstip van de bloedafname wordt de capillaire bloedafname op verschillende momenten gedaan: 32% van de respondenten die rekening houdt met het tijdstip van de bloedafname doet de bloedafname vóór de voeding, 32% tijdens, en 36% na de voeding. De meningen over het beste tijdstip zijn dus verdeeld. Bij een veneuze bloedafname doet een groter deel van deze respondenten de bloedafname tijdens de voeding (46%); voor en na de voeding zijn de cijfers ongeveer gelijk (respectievelijk 26 en 28%). Tijdens een intramusculaire inspuiting doet 36% aan pijnbestrijding. (Terwijl slechts 15% beweert er aandacht voor te hebben, zie hoger)

Tijdstip capillaire bloedafname

36%

32% 32%

Tijdstip veneuze bloedafname

Voor de voeding Tijdens de voeding

46%

Na de voeding



26% 28%

Voor de voeding Na de voeding Tijdens de voeding


46 Pijnbestrijding tijdens andere pijnmomenten Bij mogelijke pijnmomenten ten gevolge van de geboorte doen sommige materniteiten in ieder geval aan pijnbestrijding (na een moeizame of langdurige geboorte 2%, bij geboortetrauma 9%, claviculafractuur 17%, na kunstverlossing 15%). Enkele respondenten doen in deze gevallen nooit aan pijnbestrijding (na een moeizame of langdurige bevalling 51%, trauma ten gevolge van geboorte 17%, claviculafractuur 17%, na kunstverlossing 4%). Anderen geven aan enkel bij pijn aan pijnbestrijding te doen na een langdurige bevalling (47%), bij trauma ten gevolge van geboorte (74%), claviculafractuur (66%) of kunstverlossing (81%). Er wordt bij deze pijnmomenten op sommige materniteiten gebruik gemaakt van een pijnschaal (na een moeizame of langdurige partus). Een wondje ten gevolge van STAN-monitoring kan eveneens de oorzaak zijn van neonatale pijn. Slechts 2% doet in dit geval aan pijnbestrijding na gebruik van een pijnschaal, 21% doet enkel bij pijn aan pijnbestrijding, en 70% geeft aan niet aan pijnbestrijding te doen bij een wondje ten gevolge van STAN-monitoring. Aspiratie geeft discomfort voor de neonaat. Slechts 2% van de respondenten geven aan hierbij op de één of andere manier aan pijnbestrijding te doen. De methodes die worden gebruikt zijn hands-on, skin-to-skin-contact en gebruik van fopspeen. Andere pijnmomenten waarbij de respondenten aangeven aan pijnbestrijding te doen, zijn oogfundusonderzoek, afbinden van aanhangsels, plaatsen van een infuus, krampen en abstinentieverschijnselen.

Gebruik van pijnbestrijding 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Nooit Altijd Enkel bij pijn




47 Pijnbestrijdingmethodes Het gebruik van een fopspeen of zuigen op een vinger wordt gebruikt bij een kunstverlossing, moeizame bevalling, capillaire en veneuze bloednames, intramusculaire inspuitingen, claviculafractuur en trauma t.g.v. bevalling. Van alle respondenten past 13% dit toe voor, tijdens, of na het pijnmoment, al dan niet in combinatie met een ander pijnbestrijdingsmiddel. Skin-to-skin-contact wordt het meest gebruikt als niet-farmacologische pijnbestrijdingsmethode bij pijnmomenten (28%). Het wordt toegepast bij kunstverlossing, moeizame bevalling, capillaire en veneuze bloednames, intramusculaire inspuitingen, claviculafractuur, trauma t.g.v. bevalling, aspiratie en manipulatie bij aangeboren afwijkingen. Borstvoeding of flesvoeding gebruikt men minder frequent ter bestrijding van neonatale pijn; 18% van de respondenten past dit toe. Pijnmomenten waarbij borstvoeding wordt gegeven zijn capillaire en veneuze bloednames, intramusculaire inspuitingen en manipulatie bij aangeboren afwijkingen. Hands-on (het leggen van de handen op de neonaat) wordt gebruikt na een kunstverlossing, moeizame bevalling, aspiratie, capillaire en veneuze bloednames, intramusculaire inspuitingen, claviculafractuur en trauma t.g.v. bevalling. Slechts 7% van de respondenten past dit toe tijdens het pijnmoment. Paracetamol wordt gebruikt na een kunstverlossing, moeizame bevalling, claviculafractuur, manipulatie bij aangeboren afwijkingen, trauma t.g.v. bevalling en bij een wondje t.g.v. STANmonitoring. Bij deze (mogelijke) pijnmomenten wordt paracetamol bij minder dan de helft van de respondenten (48%) toegediend. Andere pijnbestrijdingmethodes die de respondenten aangeven, zijn het gebruik van een waterkussentje, massage, inbakeren, transcutane bilirubinemeting. Om een algemene vergelijking te maken van de verschillende gebruikte pijnbestrijdingsmethodes geven we hieronder een overzicht.

Vergelijking pijnbestrijdingsmethodes 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

30% 20% 10% 0%




48 Vergelijking fopspeen, glucose/sucrose of combinatie Zoals hoger in dit werk vermeld, geeft glucose/sucrosegebruik in combinatie met een fopspeen een goede pijnbestrijding bij bepaalde interventies. In onderstaand diagram geven we, enkel voor de respondenten die gebruik maken van glucose/sucrose (11%), een fopspeen (13%) of de combinatie van beide (4%) een verdeling weer tussen de 3 onderling exclusieve methodes.

Vergelijking van 3 onderlinge exclusieve methodes 14% 47% Enkel fopspeen Enkel glucose/sucrose

39%

Fopspeen + glucose

Toedieningswijze paracetamol Wat betreft de toedieningswijze van paracetamol, geeft iets meer dan de helft van de respondenten die dit gebruiken de paracetamol per os (55%).

Toedieningswijze paracetamol

45% 55%

Paracetamol per os Paracetamol rectaal




49 Pijnschalen Er werd eveneens gepolst naar de kennis en het gebruik van pijnschalen op de materniteit. Van alle respondenten kent 66% één of meerdere pijnschalen, 40% gebruikt ook effectief een pijnschaal op dienst. De meest gebruikte pijnschaal is de Leuvense pijnschaal (21%). Van diegenen die aangeven een pijnschaal te gebruiken op dienst, maakt 42% bij elk mogelijk pijnmoment gebruik van een pijnschaal. Een iets groter percentage (47%) gebruikt een pijnschaal enkel bij tekenen van pijn. De overige respondenten maakt op sommige momenten gebruik van een pijnschaal. De momenten die worden aangegeven zijn “na kunstverlossing”, “bij vermoeden claviculafractuur”, en “op advies van de pediater”. Onderstaand diagram verduidelijkt de verdeling.

Gebruik pijnschaal

11% 42%

Bij elk pijnmoment Bij tekenen van pijn

47% Bij sommige pijnmomenten

Andere interessante resultaten Ter afsluiting van de enquête polsten we naar de behoefte aan informatie op de materniteiten voor wat betreft de mogelijke pijnmomenten, pijnbestrijdingmethodes en pijnschalen. 70% wenst meer informatie over pijnmomenten en pijnbestrijdingmethodes, en 68% wil meer weten over pijnschalen. Maar liefst 39% van de materniteiten die nog geen pijnschaal gebruiken, zouden altijd een pijnschaal implementeren op dienst indien deze beschikbaar was. En 50% van de materniteiten, die nog geen pijnschaal gebruiken, zouden soms een pijnschaal implementeren op dienst. Zij geven namelijk aan de pijnschaal te willen gebruiken indien „het geen extra werkbelasting met zich meebrengt‟, „deze gebruiksvriendelijk is‟, „na voldoende uitleg‟, „bij kunstverlossingen‟, „in MVG periode‟. 96% van de respondenten duidt aan het pijnprotocol te willen ontvangen.




50 3.2.

Implementeren van een pijnprotocol/pijnschaal op de afdeling

Pijn bij kinderen wordt onderbehandeld. Pijn is immers een subjectieve beleving waardoor het objectief „meten‟ van pijn bij neonaten moeilijker is; ze kunnen niet zeggen wat er scheelt. De nood aan pijnmedicatie bij kinderen wordt lager ingeschat door de idee dat kinderen minder gevoelig zouden zijn voor pijn (Mokhnach et al., 2010), terwijl niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes vaak als ineffectief worden aangevoeld. Adequate pijnbehandeling bij neonaten is dus niet evident. Het implementeren van een pijnprotocol voor de neonaat kan een manier zijn om het pijnbeleid op dienst te verbeteren. (Delwiche et al., 2009)

Struikelblokken Het inpassen van een pijnprotocol of pijnschaal in het huidige (pijn)beleid is niet evident. Gewoontes en routines zijn vaak reeds „ingeburgerd‟, en zijn een houvast. Vroedvrouwen moeten overtuigd zijn/worden van het nut van zowel farmacologische als niet-farmacologische pijnbestrijdingsmogelijkheden bij de neonaat. Gebrek aan kennis en informatie over pijn en pijnbestrijdingsmogelijkheden bij neonaten is een mogelijke barrière om aan pijnbestrijding te doen, evenals de attitude van de individuele vroedvrouw. De hoge werkdruk wordt aangehaald als reden voor het niet gebruiken van niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes. (Delwiche et al., 2009)

Uit de praktijk In een studie van Delwiche et al (2009) polste men naar de bevindingen van 2 Vlaamse materniteiten na de implementatie van een pijnprotocol voor de neonaat. Alle geïnterviewde zorgverleners gaven aan dat het pijnprotocol de kwaliteit van de zorg op de afdeling verbetert. Ze kregen informatie over het nieuwe pijnprotocol bij aanvang van de implementatie. De mate waarin de zorgverlener pijn als een probleem beschouwt, hangt significant samen met de prioriteit die wordt toegekend aan pijn en pijnbestrijding bij de neonaat. Dit toont aan dat een „opleiding‟ in verband met pijn bij de neonaat vooraleer men start met de inpassing van het protocol geen overbodige luxe is. Door het feit dat zorgverleners bij correcte opvolging van het protocol na enige tijd de positieve effecten van de pijnbestrijdingmethodes niet meer zien, bestaat het risico dat de noodzaak van het protocol in vraag wordt gesteld; men ziet immers geen pijnreactie meer, en bedenkt dat de interventie dus niet nodig is. Interessant aan deze studie was dat ook de ouders werden geïnterviewd. Het merendeel gaf aan door de vroedvrouwen geïnformeerd te zijn geweest betreffende de gebruikte nietfarmacologische pijnbestrijdingmethodes (enkele keren werd deze informatie verstrekt door de kinderarts). De moeders waarderen en merken de inspanningen die gemaakt worden om het comfort van hun baby te verbeteren. In een ander onderzoek werd eveneens nagegaan welke struikelblokken zorgverleners ervoeren na de implementatie van een pijnprotocol. Eén van de problemen die werden aangehaald, was dat de artsen andere medicatie voorschreven dan in het protocol was voorzien, omdat ze het protocol niet kenden. Bovendien zou daarbij geen rekening worden gehouden met de gemeten pijnscores (Van Gorp, Groeneveld, & Tjon, 2003). Dit benadrukt het feit dat niet alleen de vroedvrouwen, maar ook de artsen moeten worden betrokken bij de implementatie van het protocol/de pijnschaal. Meer nog, de medewerking van de artsen is van cruciaal belang voor een succesvolle implementatie; multidisciplinaire samenwerking is een absolute vereiste!




51

Algemene voorwaarden Het implementeren van een protocol op de afdeling is geen beslissing op een bepaald moment, maar een proces. Elke vroedvrouw zal de richtlijnen op haar (zijn) eigen manier interpreteren op basis van de eigen waarden, normen en ervaringen. Onontbeerlijk zijn een opleiding in zowel de inhoudelijke als de praktische aspecten van pijnbestrijding, aandacht voor het inpassen van het protocol in elke specifieke situatie (type voeding, wensen moeders) en opvolging van het bestaande pijnprotocol, evenals een multidisciplinaire samenwerking. (Delwiche et al., 2009) Wat de pijnschaal betreft, hangt het gebruik ervan in de praktijk sterk af van de motivatie van de individuele verpleegkundige/vroedvrouw. Absolute voorwaarde voor een succesvolle implementatie is ook hier dat zowel hoofdverpleegkundige als artsen achter het project staan; de bereidheid binnen heel het verpleegkundig én medisch team om te innoveren is belangrijk voor het daadwerkelijk gebruik van een nieuw meetinstrument. De implementatie van een pijnschaal verloopt via een stappenplan, dat tevens kan worden doorgetrokken voor het implementeren van een pijnprotocol. Het stappenplan dat we hierna zullen bespreken, geldt dan ook zowel voor de pijnschaal als voor het protocol.

Stappenplan 1. Draagvlak creëren Een eerste belangrijke stap is het aanstellen van een verantwoordelijke vroedvrouw/verpleegkundige. Het is de bedoeling dat zij het volledige document/de bijgevoegde theoretische achtergrond/de handleiding doorneemt. 2. Scholing Tijdens een teamvergadering of een ander vastgelegd moment verduidelijkt de aangestelde verantwoordelijke het pijnprotocol/de pijnschaal op basis van haar opgedane kennis. Ze geeft als het ware de informatie mondeling door, en legt uit hoe de beslisboom wordt gebruikt. Belangrijk is wel dat ook de artsen dergelijk infomoment mee volgen. 3. Toepassingsperiode Er wordt een „testperiode‟ vooropgesteld waarin het protocol en/of de pijnschaal zullen/zal worden gebruikt. Deze periode dient goed afgebakend te worden, en niet te lang te zijn, bijvoorbeeld 3 maanden. 4. Evaluatie Na de toepassingsperiode worden de bevindingen overgebracht naar de verantwoordelijke. Zowel positieve als negatieve punten worden overlopen en besproken, en waar mogelijk/nodig wordt het protocol aangepast en verbeterd. 5. Definitieve implementatie in het pijnbeleid Na de evaluatie en de eventuele aanpassing van het protocol wordt dit definitief ingepast in het pijnbeleid op de afdeling. Regelmatige evaluatiemomenten blijven belangrijk!




52 3.3.

Uitwerken van een voorstel voor een pijnprotocol

Pas vanaf de jaren 80 ontdekte men dat neonaten ook pijn hebben. Tot dan was men ervan overtuigd dat, door de immaturiteit van het zenuwstelsel, neonaten geen pijn voelden, zodat heelkundige ingrepen soms zonder enige vorm van analgesie werden uitgevoerd (Anand & Hickey, 1987). Anand toonde op het eind van de jaren 80 aan dat adequate pijnstilling tijdens heelkundige ingrepen (clipping ductus arteriosus) bij prematuren geassocieerd was met een verlaagde mortaliteit, verlaagde morbiditeit en verminderde endocriene stressrespons (Vansteenbeeck et al., 2010). Anderzijds zag men dat het niet toedienen van pijnstilling verhoogde hormonale responsen veroorzaakte als reactie op de ingreep. Ook de postoperatieve circulatoire en metabole complicaties werden vastgesteld in de groep die geen pijnbestrijding kreeg. (Anand, Sippell, & Green, 1987) Lang werd gedacht dat neonaten geen pijn konden voelen door de immaturiteit van het zenuwstelsel. Vele studies hebben echter aangetoond dat neonaten juist gevoeliger zijn voor pijn, en pijnprikkels veel intenser ervaren door deze immaturiteit; het nog niet intacte pijninhibitie-systeem brengt met zich mee dat pijnprikkels in mindere mate kunnen worden gemoduleerd. (Fitzgerald, 1998) Een procedure die pijnlijk is voor een volwassene moet dus ook als pijnlijk worden beschouwd voor de neonaat. De gevolgen van pijn en stress bij neonaten omvatten zowel effecten op korte termijn (verstoord slaappatroon, voedingsproblemen, verstoorde thermoregulatie, …) als gevolgen voor het latere leven. Door de plasticiteit van de hersenen kunnen stress en pijn immers centrale ontwikkelingsprocessen beïnvloeden; een verlaagde pijndrempel, verhoogde pijnreacties (hyperalgesie), stressstoornissen en hyperactiviteit zijn enkele van de mogelijke gevolgen (Anand & Scalzo, 2000). In één van de studies werden neonaten die regelmatig hielprikken kregen in de eerste 24-36u na de geboorte ter controle van de glycemie vergeleken met neonaten die nog geen prik kregen. Allen kregen ze een venepunctie. Neonaten die reeds prikken kregen, vertoonden meer pijnreacties dan diegenen die nog geen eerdere pijnprikkel kregen toegediend. (Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod, 2002). Bij à terme neonaten die op de leeftijd van 8 weken een routinevaccinatie kregen, werden in een onderzoek de cortisolwaarden in het speeksel gemeten net voor en 20 minuten na de vaccinatie. Ook de duur van het huilen werd genoteerd. De neonaten waren geboren via een normale vaginale geboorte, kunstverlossing of sectio caesaria, en werden als dusdanig ingedeeld in 3 groepen. Voor de vaccinatie mat men gelijkaardige waarden voor alle groepen. De cortisolstijging na de vaccinatie was het grootst in de „kunstverlossingsgroep‟, het kleinst in de „sectiogroep‟. De duur van het huilen was significant gecorreleerd aan de verandering in cortisolconcentraties. Dit resultaat geeft aan dat er een link is tussen de manier van geboorte en de reactie op een pijnlijke stimulus 8 weken later. De graad van stress en pijn tijdens de geboorte kan dus latere pijnresponsen beïnvloeden. (Taylor, Fisk, & Glover, 2000) Ook Grunau keek naar de relatie tussen meerdere pijnlijke procedures (hielprik, venepunctie) bij preterme en à terme neonaten (n=211). Op de leeftijd van 8 en 18 maanden werden standaardtests afgenomen om de cognitieve, gedrags-, taal-, psychomotorische en motorische ontwikkeling te evalueren. De resultaten gaven aan dat baby‟s die tijdens hun neonatale periode meer pijnlijke procedures ondergingen lager scoren voor wat betreft de cognitieve en motorische ontwikkeling. (Grunau et al., 2009) Adequate analgesie tijdens majeure ingrepen op neonatale leeftijd voorkomt verhoogde pijnreacties tijdens een pijnlijke procedure in de kinderjaren (Peters et al., 2003). Een degelijke pijnbestrijding kan de gevolgen van herhaalde pijnprikkels of verlengde pijn dus beperken. Bachelor in de Vroedkunde



53

De ontwikkeling van de hersenen vlak na de geboorte draagt bij tot de ontwikkeling van normaal gedrag. Adequate pijnbehandeling bij de neonaat is niet alleen vanuit ethisch en emotioneel standpunt geïndiceerd, maar ook vanuit medisch standpunt! Met de grondige literatuurstudie van het theoretisch deel als basis kunnen we adequate middelen aanreiken om procedurale pijn te verlichten. Minstens even belangrijk als het zoeken naar deze pijnbestrijdingmethodes is echter de preventie van pijn. Daarom zullen we alvorens de verschillende pijnmomenten met de bijhorende adequate pijnbestrijdingmethodes te bespreken, voldoende aandacht besteden aan pijnpreventie. Het pijnprotocol werd samengevat in een beslisboom (zie bijlage 11). 3.3.1.

Preventie van pijn

Op basis van de literatuurstudie kunnen we een aantal maatregelen opsommen die de pijn en/of het ongemak ten gevolge van pijnlijke procedures op de materniteit beperken.

a)

Bloedafname

Uit verschillende studies blijkt dat een veneuze bloedafname minder pijnlijk is dan een capillaire bloedafname (Ogawa et al., 2005) (Shah & Ohlsson, 2007). Bovendien is een venepunctie efficiënter, en moet er minder herprikt worden (Shah & Ohlsson, 2003). Een veneuze bloedafname, bijvoorbeeld voor de Guthrie-test, is daarom superieur aan de capillaire hielprik.

b)

Bepaling van de bilirubinemie

Vaak worden bloedafnames gedaan ter controle van de bilirubinemie. Ondanks het feit dat het serumbilirubinegehalte geldt als „gouden standaard‟ (hiermee kan met de grootst mogelijke zekerheid de bilirubinemie worden vastgesteld), kunnen dergelijke bloedafnames in 50% van de gevallen vermeden worden. Met transcutane bilirubinemetrie wordt het serumbilirubinegehalte bij à terme neonaten geschat zonder het gebruik van invasieve middelen. Ook in de thuissituatie is transcutane bilirubinemeting bruikbaar voor vroedvrouwen; deze snelle en pijnloze meting kan volstaan om na te gaan of een verwijzing naar de kinderarts al dan niet noodzakelijk is. (Corver & Tel, 2008) Transcutane bilirubinemeting mag niet binnen de 24 uur postpartum en gedurende fototherapie gebruikt worden. Ook bij verdenking van hemolyse is het raadzaam te besluiten tot serumcontrole. Uit verschillende studies blijkt dat serumbilirubinewaarden boven de 11,9 mg/dl door transcutane bilirubinemeters met 1 tot 3,6 mg/dl worden onderschat. Voor transcutaan gemeten waarden onder de 11,9 mg/dl is de transcutane meting wel bruikbaar al screeningmethode om klinisch relevante hyperbilirubinemie op te sporen. Op die manier vermindert het aantal bloedafnames bij neonaten. Bij transcutaan gemeten waarden boven de 11,9 mg/dl wordt geadviseerd het serumbilirubinegehalte te bepalen. (Richtlijn hyperbilirubinemie, 2008) Ook een recente studie (n=225, 2006-2010) toont aan dat bilirubinewaarden boven de 11,9 mg/dl onderschat worden. De serumbilirubineconcentratie werd aangevraagd wanneer de transcutane meting minder bedroeg dan 3 mg/dl onder de voor dat kind geldende fototherapiegrens. Bij een afkapwaarde vanaf 2,76 mg/dl bedraagt de sensitiviteit voor het vaststellen van de behoefte aan fototherapie 100%; alle neonaten die fototherapie nodig hadden werden gevonden. De negatief voorspellende waarde is dan eveneens maximaal; alle Bachelor in de Vroedkunde



54 neonaten met een transcutaan gemeten bilirubinegehalte van meer dan 2,7 mg/dl onder de fototherapiegrens hadden geen fototherapie nodig. Bij lagere afkapwaarden worden wel kinderen gemist die een behandeling nodig hebben. (Korver, 2010) Transcutane bilirubinemeting midden op het voorhoofd of op het borstbeen levert de meest betrouwbare meting op. Wanneer de visuele inschatting erg verschilt van de transcutaan gemeten bilirubinewaarde of wanneer er twijfel bestaat over de uitslag van de transcutane meting, dient de serumbilirubinewaarde bepaald te worden. (Richtlijn hyperbilirubinemie, 2008) In een studie waarin de BiliCheck®, een transcutane bilirubinemeter, wordt geëvalueerd, schuiven de gebruikers volgende positieve aspecten naar voren: meetprocedure is snel aan te leren, foutmelding gemakkelijk af te lezen, de neonaat moet niet gewekt worden voor de meting, resultaat snel beschikbaar (dus beleid snel aan te passen). Negatieve punten zijn volgens hen de bewegingsgevoeligheid tijdens de meting en het feit dat de calibratiestrips per kind verwisseld moeten worden (kostenaspect). Uit de studie blijkt dat het aantal bloedafnames dat kan voorkomen worden toeneemt met de leeftijd van de neonaat. Vanaf de leeftijd van 3 dagen zou ongeveer één derde van de bloedafnames te voorkomen zijn bij gebruik van de BiliCheck®. Als de BiliCheck® een waarde meet die minder dan 3 mg/dl onder de fototherapiegrens ligt, is laboratoriumonderzoek aanbevolen om na te gaan of behandeling al dan niet nodig is. Als het resultaat meer dan 3 mg/dl onder de behandelgrens ligt, hoeft op dat moment geen fototherapie gestart te worden. (Schoenmakers et al., 2002) Het resultaat van de meting wordt naar keuze uitgedrukt in mg/dl of µmol/l. Enkele Vlaamse ziekenhuizen maken reeds gebruik van deze BiliCheck®. Hoewel deze manier van meten de serumbilirubinemeting niet volledig kan vervangen, kan het wel een aanzienlijke reductie betekenen van het aantal bloedafnames dat enkel ter controle van de bilirubinemie wordt uitgevoerd. c)

Toediening vitamine K

Vitamine K-deficiëntie bij neonaten is aangetoond onder een vroege, een neonatale en een late vorm. Symptomatisch verhoogde bloedingsneiging ten gevolge van vitamine K-deficiëntie is eerder uitzonderlijk. Het nu en dan voorkomen van symptomen ten gevolge van vitamine Ktekort leidde tot een consensus dat systematische profylaxe bij de pasgeborenen aangewezen is. Over de beste toedieningswijze, de dosering en de frequentie van toedienen is men het echter minder eens. Door het intramusculair toedienen van 1 mg vitamine K (1/2 ampul Konakion Paediatric®) bij de geboorte vermijdt men zowel de vroege als de late vormen van vitamine K-deficiënte bloedingen (VKDB), behalve in geval van malabsorptie. In dit laatste geval dient verdere profylaxe te worden gegeven. Het toedienen van 2 mg vitamine K per os (1 ampul Konakion Paediatric®) voorkomt vroege VKDB. Bij borstvoeding dient hier bovenop één week na de geboorte gestart te worden met vitamine K-profylaxe. Studies tonen aan dat het wekelijks toedienen van 1-2 mg vitamine K per os (Konakion Paediatric®) tot de leeftijd van 3 maanden de voorkeur verdient in het voorkomen van late VKDB. (De Ronne, Alliet, & Winckel, 2008) Intramusculaire of intraveneuze toediening blijft aanbevolen in geval van prematuriteit, gebruik van bepaalde medicatie tijdens de zwangerschap (anti-epileptica, tuberculostatica), en bij gastro-intestinale pathologie waarbij de neonaat geen orale voeding kan krijgen. (De Ronne, Alliet, & Winckel, 2008) In een andere studie vergeleek men de efficiëntie van verschillende manieren van profylaxe bij neonaten met biliaire atresie. De resultaten leren ons dat de toediening van 2 mg orale Bachelor in de Vroedkunde



55 profylaxe bij de geboorte, bij borstvoeding gevolgd door een wekelijkse toediening van 1 mg orale profylaxe tot de leeftijd van 3 maanden, even efficiënt is als de intramusculaire toediening van 2 mg vitamine K bij de geboorte. (Van Hasselt et al., 2008) Bij biliaire atresie zal men soms frequent vitamine K oraal toedienen omwille van slechtere orale resorptie (vitamine K is een vetoplosbare vitamine). Een intramusculaire inspuiting voor de toediening van vitamine K is een extra pijnmoment voor de neonaat, bovenop de stress (en/of pijn) van arbeid en bevalling. Wanneer men toch kiest voor de intramusculaire profylaxe, zijn er een aantal nietfarmacologische pijnbestrijdingsmethodes die kunnen worden toegepast om het comfort van de neonaat te verhogen. Hiervoor verwijzen we naar „3.3.5 intramusculaire inspuiting‟. De stress van het geboren worden, zorgt voor hoge concentraties aan endorfines bij de neonaat. Deze concentraties blijven gedurende 2 uur hoog, om daarna snel te dalen (Bergqvist et al., 2009). Het is belangrijk om van deze extra „lichaamseigen analgetica‟ gebruik te maken, en de intramusculaire inspuiting toe te dienen binnen de 90 minuten na de geboorte. Vooral voor de Baby Friendly ziekenhuizen is dit belangrijk, omdat de neonaat hier 1 tot 2 uur skin-to-skin bij de moeder blijft. Wanneer pas nadien intramusculaire profylaxe wordt gegeven, is de neonatale endorfine-concentratie reeds gedaald. Endorfine-concentraties bij neonaten liggen echter 10.000 keer lager dan bij volwassenen; bijkomende pijnbestrijdingmethodes blijven aangewezen!

d)

Aspiratie van de neonaat

Tenslotte willen we er de aandacht op vestigen dat het aspireren eveneens een oorzaak is van discomfort en stress bij de neonaat. Slechts 4% van de respondenten geeft aan aandacht te hebben voor het discomfort van de neonaat tijdens de aspiratie. Aan de beslissing om al dan niet te aspireren moet een goede overweging voorafgaan. Agressieve mechanische suctie van de farynx kan larynxspasmen en vagale bradycardie veroorzaken. Er wordt daarom aangeraden om niet dieper te aspireren dan 5 centimeter (gemeten vanaf de lip), en niet langer dan 5 seconden. De negatieve druk waarmee wordt geaspireerd, wordt best beperkt tot 100mmHg. Routinematige suctie van de maag is niet aangewezen, en is tevens schadelijk. (Goossens et al., 2001) Aangezien de rustgevende invloed van de moeder en het pijnstillend effect van skin-to-skin reeds in vele studies werden aangetoond, kan men, indien de toestand van het kind het toelaat, de aspiratie uitvoeren terwijl de neonaat skin-to-skin bij de moeder ligt.




56 3.3.2.

Algemene principes

Voor elke pijnlijke procedure zijn niet-farmacologische interventies aanbevolen. Deze zullen onder andere als afleidingstechnieken zorgen voor een positief effect op hartslag, saturatie en huilgedrag. Wegens de grote variatie in beschikbare interventies is er ruimte voor afdelingsspecifieke keuzes of accenten. Hoewel ze effectief zijn, is het pijnstillend effect van niet-farmacologische maatregelen beperkt; er is een plafondeffect. Ze werden meestal bestudeerd voor „milde‟ procedurale pijn zoals een venepunctie, hielprik, vaccinatie, endotracheale aspiratie, …. Heelkundige en posttraumatische pijnen (bv. pijn na vacuümextractie, claviculafractuur) vereisen dan ook bijkomende interventies. (Vansteenbeeck et al., 2010) Het aanbod aan mogelijke effectieve niet-farmacologische interventies is zeer groot, en werd in verschillende studies aangetoond:         

1 ml sucrose 24% twee minuten voor een pijnlijke procedure (Stevens et al, 2004) Borstvoeding of moedermelk (Shah et al, 2006) 1 ml glucose 30% twee minuten voor een pijnlijke procedure (Carbajal, 1999) Niet-nutritief zuigen (fopspeen) (Cignacco et al, 2006) Muziek (Bo & Callaghan, 2000) Inbakeren (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003) Materneel vasthouden (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003) Skin-to-skin (huid-op-huid contact) (Gray et al, 2000; Ludington-Hoe et al, 2005) Sensorische saturatie (een manier om pijn af te leiden door simultane sensorische prikkelingen van de verschillende zintuigen: het tegelijkertijd aanbieden van een auditieve (praten, fluisteren, muziek), tactiele (handen op de neonaat houden, massage), visuele (oogcontact maken) en olfactorische stimulus (materneel vasthouden of borstvoeding (bekende geur) heeft een gunstig effect op de pijnreacties van de neonaat (Bellieni et al., 2002)

Glucose 30%, sucrose 24% en borstvoeding zorgen voor een analgetisch effect. Het exacte mechanisme is nog niet opgehelderd; er zijn aanwijzingen dat de zoete vloeistof ter hoogte van de tongpunt zorgt voor de vrijzetting van endorfines, die dan weer zorgen voor de pijnreductie. De smaakstimulus wedijvert met de pijnstimulus, waardoor pijninhibitie optreedt. Bovendien zorgt de afleiding op zich ook al voor een pijnreductie. Van alle respondenten van onze enquête gebruikt 11% glucose/sucrose (zonder fopspeen) als pijnbestrijdingsmiddel. Uit studies blijkt dat het toedienen van glucose 30%/sucrose 24%, gevolgd door een fopspeen efficiënter is qua pijnbestrijding dan glucose of sucrose als monotherapie. Samen met borstvoeding blijkt dit de beste manier om tijdens pijnlijke procedures de neonatale pijn te beperken. (Carbajal et al., 1999) (Carbajal, 2003) Nochtans gebruikt slechts 4% van de respondenten de combinatie glucose/sucrose en fopspeen, en slechts 18% borstvoeding bij neonatale pijnmomenten. Over de hoeveelheid glucose 30% of sucrose 24% bestaat geen consensus; de aangeboden effectieve hoeveelheden in de onderzoeken variëren tussen 0,1 ml en 2 ml, afhankelijk van de postconceptuele leeftijd van de neonaat. Eén druppel komt overeen met 0,05 ml, en is voldoende om effectief te zijn bij preterme neonaten (Mokhnach et al., 2010). Voor à terme neonaten (neonaten > 1500 g) is 1 ml sucrose 24% of glucose 30% per pijnlijke procedure voldoende. De maximale dosis per 24 uur bedraagt 5 ml (De Lima & Carmo, 2010). Een andere auteur geeft voor neonaten boven de 2 kg 2 ml glucose/sucrose per procedure aan als effectieve dosis (Soethoudt, 2009). Dr. Walter-Nicolet, pediater in een hospitaal in Parijs, geeft aan dat er geen echte dagelijkse maximumdosis is, maar dat het gebruik van glucose/sucrose tot maximaal 6-8 keer per dag redelijk is. Ook hij houdt het op 1 à 2 ml per procedure. Het Bachelor in de Vroedkunde



57 analgetisch effect van deze zoete oplossingen duurt ongeveer 5 minuten (Walter-Nicolet, 2010). Ook de concentratie van de glucose speelt een rol in de mate van pijnreducering; glucose 30% geeft de beste resultaten (Dilen & Elseviers, 2010). Uit onze enquête blijkt dat het overgrote deel van de materniteiten glucose 30% gebruikt. Slechts 1 respondent geeft aan glucose 10% te gebruiken. Even belangrijk is de glucose/sucrose-toediening te starten 2 minuten vóór de pijnlijke procedure; na 2 minuten is het analgetisch effect maximaal. De glucose/sucrose-toediening herhalen vlak voor en na de procedure geeft nog betere resultaten. Terwijl suikeroplossingen en zuigmiddelen een onmiddellijke uitwerking hebben (2 minuten voor de suikeroplossingen), is voor analgesie door lichamelijk contact een „wachttijd‟ van 1015 minuten nodig. Wil men dus gebruik maken van het pijnreducerend effect van skin-to-skin dient men hiermee rekening te houden! (Kashaninia et al., 2008) In Baby Friendly-ziekenhuizen krijgen neonaten enkel borstvoeding, en is het toedienen van suikeroplossingen en fopspeen niet toegelaten. Wanneer de moeder er liever niet bij is tijdens het pijnmoment (en borstvoeding dus niet kan), kan men de neonaat op een vinger (van een vroedvrouw, …) laten zuigen. Handhygiëne en het gebruik van niet-steriele handschoenen zijn noodzakelijk. De opgegeven hoeveelheden glucose/sucrose hebben geen effect op de glycemie (WalterNicolet, 2010). Dat borstvoeding voor zowel moeder als kind vele voordelen biedt, is alom gekend. Het pijnstillend effect van borstvoeding is het gevolg van het nauw contact met de moeder, en het feit dat de borstvoeding op zich (net als andere „(niet)-nutritief zuigen‟-methodes) voor afleiding zorgt bij de neonaat. Bovendien bevat moedermelk ondermeer suiker (zoals lactose), hetgeen op zich al pijnstillend is, en tryptofaan; dit aminozuur stimuleert de βendorfineproductie, waardoor een extra analgetisch effect bekomen wordt. (Uga et al., 2006) Ook het vrijgekomen oxytocine zorgt volgens sommige auteurs voor een extra pijnstillend effect. Naar aanleiding van onze enquête laat 18% weten borstvoeding te gebruiken als pijnbestrijdingsmiddel. Over het feit of neonaten bij het geven van borst- of flesvoeding tijdens een pijnmoment al dan niet het voeden op zich zouden associëren met een negatieve prikkel vonden we niets in de literatuur. Ons inziens is dit een niet te verwaarlozen gegeven bij herhaalde prikkels, zoals bijvoorbeeld op een afdeling neonatologie. Wanneer op de materniteit een neonaat veelvuldig moet worden geprikt, lijkt volgens ons de keuze voor glucose in combinatie met een fopspeen of vinger een betere optie. Het effect van het al dan niet voeden (borstvoeding) vlak voor een pijnlijke procedure (max. 45 minuten ervoor) werd eveneens onderzocht. Pijnscores en duur van het huilen werden vastgelegd na een venepunctie. Geen significante verschillen werden gezien tussen de groep neonaten die gevoed werd voor de venepunctie (interventiegroep) en de controlegroep voor wat de pijnscores betreft. De neonaten in de interventiegroep huilden wel minder lang. Het vooraf voeden van neonaten heeft dus geen grote impact op pijnscores tijdens een venepunctie. (Gradin & Finnströmb, 2004) Nochtans gebeurt een capillaire of veneuze bloedafname bij respectievelijk 36% en 28% van de respondenten na de voeding. Een studie met 700 à terme neonaten waarbij het effect werd nagegaan van fopspeengebruik op de borstvoeding toont aan dat het gebruik van een fopspeen in de neonatale periode nadelig is voor een exclusieve borstvoeding. Neonaten die tussen de tweede en de vijfde dag na de geboorte een fopspeen kregen, hadden het minst kans op exclusieve borstvoeding na 4




58 weken. De bevindingen uit deze grootschalige studie ondersteunen de aanbevelingen om geen fopspeen te gebruiken in de neonatale periode, zodat tepel-speen verwarring vermeden wordt. Uit dit onderzoek bleek ook dat cupfeeding de beste manier is om supplementen te geven indien dit nodig is (en dus geen flesvoeding te geven aan neonaten die borstvoeding krijgen). (Howard et al., 2003) Het laten zuigen op een fopspeen als (onderdeel van een) nietfarmacologische interventie is bij borstgevoede neonaten dus niet aangewezen. Indien borstvoeding niet mogelijk is (bv. wanneer de moeder liever niet betrokken is bij de pijnlijke procedure) kan men de neonaat laten zuigen op een vinger (gebruik een niet-steriele handschoen). Wanneer geen borstvoeding, glucose 30% of sucrose 24% in combinatie met fopspeen wordt gegeven tijdens een pijnlijke procedure raden we toch aan om de neonaat skin-to-skin bij de moeder te leggen. Skin-to-skin zorgt immers eveneens – door het vrijkomen van endorfines – voor een pijnstillend effect. (Chermont et al., 2009) Van alle respondenten maakt 28% gebruik van skin-to-skin bij momenten van neonatale pijn en discomfort (al dan niet in combinatie met een andere pijnbestrijdingsmethode). Skin-to-skin bij de moeder, auditieve stimuli (praten), zuigen (fopspeen) zijn niet-farmacologische methodes die als monotherapie in meer of mindere mate effectief zijn. Het effect van de verschillende methodes is synergisch; wanneer men ze combineert, is het analgetisch effect groter dan de som van de effecten van elke methode apart (sensorische saturatie). Het analgetisch effect is het grootst wanneer hier nog een smaakstimulus wordt aan toegevoegd (toedienen van een zoete vloeistof zoals glucose, sucrose, moedermelk). (Bellieni et al., 2002) Borstvoeding is een perfect samenspel van deze verschillende modaliteiten: skin-to-skincontact, materneel vasthouden, orotactiele stimulatie (melk in de mond), en de smaakstimulus…

3.3.3.

Capillaire bloedafname

a)

Algemeen

Zoals reeds eerder aangehaald, is, voor wat betreft de Guthrie-test, een venepunctie te verkiezen boven een capillaire bloedafname (Shah & Ohlsson, 2007). We willen eveneens verduidelijken dat het vooraf opwarmen van de hiel (d.m.v. hielverwarmers of met extra warme kousen) geen invloed heeft op het bloedvolume dat bekomen wordt, de tijd die nodig is om het bloedstaal af te nemen, en de duur van het huilen. Uit een studie met 100 neonaten bleek eveneens dat bij neonaten waarvan de hiel verwarmd werd significant meer moest gestuwd worden (=„melken‟) tijdens de procedure. Het opwarmen van de hiel voorafgaand aan een capillaire prik is dus onnodig. (Janes et al., 2002) Bovendien hebben studies ook aangetoond dat het stuwen op zich het meest pijnlijke en stressvolle moment is van de capillaire bloedafname! (Lindh, Wiklund, & Hakansson, 1999). Ook het nodige volume bloed zal dus relevant zijn in het bepalen van de keuze voor een capillaire dan wel voor een veneuze bloedafname; een capillaire glycemie-prik waarbij niet wordt gestuwd zal veel minder pijnlijk zijn dan een capillaire bloedafname voor de Guthrie-test. Wanneer het voetje lager wordt gehouden dan het lichaam wordt de bloedstroom naar het voetje bevorderd, zodat de kans op een succesvolle bloedafname toeneemt. Het gebruik van een prikpen (automatisch) is minder pijnlijk en minder traumatisch dan een manuele naald (Vertanen et al., 2001).




59

b)

Niet-farmacologisch

Gray et al vergeleek in een studie à terme neonaten die borstvoeding kregen tijdens een hielprik met een controlegroep die geen pijnstilling kreeg. Uit zowel de pijnscores als het huilgedrag bleek dat borstvoeding een pijnstillend effect heeft tijdens de hielprik. (Gray et al., 2002) Gray et al. onderzocht in een prospectief, gerandomiseerde controlestudie het gedrag van 30 à terme neonaten tijdens de hielprik. De onderzoeker stelde vast dat de groep neonaten tijdens skin-to-skin met hun moeder opmerkelijk minder huilden, minder grimasten en minder veranderingen vertoonden in de hartslag dan de groep die geen ondersteuning kreeg tijdens en na de hielprik. (Gray, Watt, & Blass, 2000) Inbakeren geeft verminderde pijnreacties tijdens de hielprik; skin-to-skin geeft nog betere resultaten (Prasopkittikun & Tilokskulchai, 2003). Skin-to-skin geeft een significante vermindering van fysiologische en gedragsindicatoren van pijn tijdens de hielprik. Ook niet-nutritief zuigen heeft een positief effect op het huilgedrag en de pijnrespons. (De Lima & Carmo, 2010) Afleidingstechnieken via sensorische stimuli helpen om de pijntransmissie naar de cerebrale cortex tijdens de hielprik te inhiberen. (Bellieni et al., 2002) c)

Farmacologisch

In een onderzoek van Gibbins et al werd bij à terme neonaten zowel het effect van sucrose, het gebruik van een fopspeen, als dat van sucrose in combinatie met fopspeen nagegaan bij een hielprik. De laagste pijnscores werden gevonden in de „sucrose gecombineerd met fopspeen‟-groep (Gibbins et al., 2002). Nochtans maakt slechts 4% van de respondenten van onze enquête hiervan gebruik tijdens pijnlijke procedures. Het effect van een fopspeen of glucose/sucrose als monotherapie bij een hielprik is eerder beperkt bij herhaalde hielprikken gedurende de eerste levensdagen (Taddio et al., 2008). Het toedienen van glucose/sucrose 2 minuten voor, vlak voor en juist na de hielprik heeft meer effect dan het toedienen van slechts één dosis (Johnston et al., 1999). Topische analgesie (bv. Emla®) is niet effectief voor een capillaire prik; pijnscores, duur van het huilen en veranderingen in parameters verschillen niet bij applicatie van Emla®-crème voor de hielprik (Taddio, Ohlson, Einarson, 1998). Emla® is een lokaal anestheticum dat de huid of slijmvliezen en de onderliggende weefsels verdooft. De aanwezige „caïnes‟ (prilocaïne en lidocaïne) veroorzaken vasoconstrictie, waardoor de procedure alleen maar verlengd en dus pijnlijker wordt (Vanhaesebrouck, 2000). Wanneer we verder in dit werk bij andere pijnmomenten de effecten van topische analgesie bespreken, gebruiken we studies waarin het effect van Emla® werd onderzocht. Emla® wordt het meest gebruikt als lokaal anestheticum, en mag worden gebruikt voor de à terme neonaat (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007). Volgens sommigen werkt topische analgesie niet omdat de pijn tijdens een capillaire bloedafname eerder afkomstig is van het stuwen („melken‟) dan wel van de prik zelf (Clifford et al., 2004). Paracetamol blijkt niet effectief bij een hielprik (Shah, Taddio, Ohlsson, 1998; Howard, 2002). Bachelor in de Vroedkunde



60

d)

Besluit

Samenvattend kunnen we stellen dat zowel sucrose 24%/glucose 30%, gecombineerd met een fopspeen, als het geven van borstvoeding meest effectief zijn als analgetica tijdens een capillaire bloedafname. Los van het feit dat borstvoeding een zeer eenvoudige methode is, zou het volgens sommigen superieur zijn wegens het extra analgetisch effect dat de vrijgekomen oxytocine heeft tijdens de borstvoeding. Wanneer een capillaire bloedafname gebeurt zonder aanwezigheid van de moeder, zijn inbakeren, fopspeen/vinger (liefst met glucose 30% of sucrose 24%), en auditieve evenals visuele stimuli (praten tegen de neonaat, oogcontact maken) effectieve pijnbestrijdingsmethodes tijdens de hielprik. De duur van de procedure evenals de benodigde hoeveelheid bloed zijn bepalende factoren voor de pijnintensiteit. Een hielprik ter bepaling van de glycemie zal minder pijnlijk zijn dan een capillaire bloedafname voor de Guthrie-test.

3.3.4.

Venepunctie

a)

Algemeen

Het clusteren van procedures beperkt het aantal pijnmomenten. Wanneer bijvoorbeeld de bilirubinemie bepaald dient te worden bij een neonaat, kan men nagaan of dit al dan niet gecombineerd kan worden met de Guthrie-test. Op die manier vermijdt men dat neonaten onnodig meerdere keren worden geprikt.

b)

Niet-farmacologisch

Om het effect na te gaan van moedermelk (gekolfd) tijdens een venepunctie werden 81 à terme neonaten in 2 groepen verdeeld. Twee minuten voor de venepunctie kreeg de ene groep 5 ml moedermelk, de controle groep kreeg steriel water als placebo. Gebruik makend van de Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) lagen de pijnscores significant lager bij de groep die moedermelk kreeg. Deze neonaten huilden ook minder lang en vertoonden minder veranderingen in hartslag en zuurstofsaturatie. (Upadhyay et al., 2004) Andere niet-farmacologische interventies zoals sensorische saturatie zullen ook tijdens een venepunctie de pijnreacties bij de neonaat verminderen. Ook hier kan het aanbieden van andere sensorische stimuli de pijnstimulus moduleren, zodat pijninhibitie optreedt.

c)

Farmacologisch

Wat pijnbestrijding tijdens een venepunctie betreft, heeft topische analgesie wel effect. In een test werden 60 neonaten ingedeeld in 2 groepen; elke groep kreeg ofwel Emla®-crème op de handrug, ofwel een placebo-oplossing. Uit de variaties in de hartslag kon men afleiden dat Emla®-crème de stressrespons tijdens een venepunctie vermindert. (Lindh, Wiklund, & Hakkanson, 2000) Emla® bestaat ook in pleistervorm, hetgeen gemakkelijker is in gebruik. Bij neonaten mag slechts 1 pleister tegelijkertijd aangebracht worden, en de pleister mag maximum 1 uur inwerken.




61 Emla® mag niet gebruikt worden bij prematuren. Tevens kan het beter niet aangebracht worden op open wonden. Mogelijke bijwerkingen zijn zwelling, roodheid en bleekheid op de plaats waar Emla® is aangebracht. Herhaalde toediening van Emla® wordt niet aanbevolen. (http://www.consumed.nl/bijsluiters/1745/Emla_creme) Topische analgesie (Emla®) geeft een lokale, oppervlakkige verdoving van de huid (tot ongeveer 0,5 mm diep). Een venepunctie gaat minder diep dan een intramusculaire inspuiting, hetgeen het verschil in effect kan verklaren. In vergelijking met glucose 30% is het analgetisch effect tijdens een venepunctie echter minder groot; glucose 30% geeft tijdens de venepunctie significant lagere pijnscores dan Emla®. Het positief effect op de duur van het huilen is ook groter in de „glucosegroep‟. (Gradin et al., 2002) Ook voor deze pijnlijke interventie is topische analgesie dus niet de eerste keuze. Indien men toch kiest voor Emla® dient rekening te worden gehouden met een minimuminwerktijd van 30 tot 45 minuten. Tijdens die tijd wordt de huid afgedekt met een occlusief verband. Bij kinderen van 0 tot 2 maanden mag de totale hoeveelheid Emla®-crème niet meer dan 1g bedragen, en mag het totale ingesmeerde oppervlak niet groter zijn dan 10cm2. (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2007) Emla® bestaat ook in pleistervorm, wat het gebruik vergemakkelijkt. Mogelijke bijwerkingen zijn lokale roodheid, zwelling of bleekheid, en er bestaat een risico op methemoglobinemie bij hoge doseringen (symptomen: blauwe verkleuring van de huid en slijmvliezen). Gebruik bij prematuren wordt afgeraden. Glucose 30% is effectiever dan Emla® voor het reduceren van de pijnreacties tijdens een venepunctie (Gradin et al, 2002). Paracetamol is ook hier geen effectief pijnbestrijdingsmiddel (Allegaert, 2008). Carbajal vergeleek 150 neonaten die een venepunctie ondergingen. Elk van de neonaten was onderverdeeld in één van de volgende groepen: geen pijnbestrijdingsmethode, drinken van een placebo-oplossing, fopspeen, 2 ml glucose, 2 ml sucrose, of een fopspeen gecombineerd met 2 ml sucrose. Enkel in de groep die een fopspeen kreeg, werden geen significant lagere pijnscores gezien. Het grootste effect was zichtbaar in de groep die de combinatie kreeg van 2 ml sucrose 30% met een fopspeen. (Carbajal et al., 1999) Carbajal bestudeerde eveneens het rustgevende effect van borstvoeding tijdens pijnlijke procedures bij à terme neonaten. Een groep van 180 neonaten werd in 4 subgroepen verdeeld: groep 1 kreeg borstvoeding, groep 2 lag in de armen van de moeder, groep 3 kreeg 1 ml steriel water als placebo en de laatste groep kreeg glucose 30% gevolgd door fopspeengebruik als pijnstilling. Allemaal kregen ze een venepunctie. Uit de resultaten bleek dat de pijnscores voor groep 1 en 4 significant lager lagen in vergelijking met de 2 andere groepen. De verschillen in de pijnscores tussen groep 1 en groep 4 waren niet significant. Borstvoeding vermindert dus, net zoals glucose 30% gevolgd door een fopspeen, de pijnrespons tijdens weinig invasieve procedures bij à terme neonaten. (Carbajal, 2003) Het pijnstillend effect van moedermelk (gekolfd) blijkt minder effectief dan dat van een 25% sucroseoplossing.




62 d)

Besluit

Net als bij een capillaire prik is voor een venepunctie zowel borstvoeding als glucose 30% / sucrose 24% in combinatie met een fopspeen het meest aangewezen als pijnbestrijdingsmethode. Het gebruik van topische analgesie zoals Emla®-crème kan eventueel ook, maar men moet rekening houden met een inwerktijd van 30 minuten. Bovendien haalt glucose 30% (zelfs zonder het gebruik van een fopspeen) betere resultaten. Het tegelijk aanbieden van andere sensorische stimuli versterkt het effect van glucose en borstvoeding.

3.3.5.

Intramusculaire inspuiting (vitamine K, vaccinatie en toediening immunoglobulines bij materneel hepatitis B-dragerschap,..)

a)

Niet-farmacologisch

In een onderzoek van Tansky en Lindberg wordt borstvoeding als pijninterventie bij vaccinaties besproken. Verschillende gerandomiseerde controlestudies tonen aan dat borstvoeding tijdens een pijnlijke interventie effectief is, aangezien dit voor afleiding zorgt. Omdat onderzoek heeft aangetoond dat borstvoeding de pijnperceptie vermindert, concluderen de onderzoekers dat gezondheidswerkers borstvoeding moeten voorstellen als pijnbestrijdingsmiddel. (Tansky & Lindberg, 2010) Chermont onderzocht het effect van dextrose 25% en/of skin-to-skin-contact tijdens een intramusculaire inspuiting bij neonaten. Pijnscores werden geëvalueerd voor, tijdens en na de procedure. Dextrose 25% 2 minuten voor de injectie zorgde ervoor dat de pijnscores sneller verlaagden na de procedure. Skin-to-skin had hetzelfde effect, en gaf ook lagere pijnscores. De combinatie van beide methodes gaf het beste resultaat. (Chermont et al., 2009) In een andere studie werd één groep neonaten 10 minuten voor een intramusculaire inspuiting skin-to-skin bij de moeder gelegd (interventiegroep). De controlegroep vertoonde hogere pijnscores onmiddellijk na de pijnlijke procedure. Ook huilden neonaten in de interventiegroep minder lang dan diegene in de controlegroep. Hieruit concludeerden de onderzoekers dat skin-to-skin een effectieve methode is om de pijn van een Intramusculaire inspuiting te verzachten. (Kashaninia et al., 2008) b)

Farmacologisch

In een recente studie van Taddio werd de effectiviteit van sucrose als pijnstilling tijdens de eerste levensdagen bij verschillende pijnlijke medische interventies (intramusculaire injectie met vitamine K, venepunctie voor screeningstest en hielprik) onderzocht bij 240 à terme neonaten. De ene groep kreeg 2 ml met 24% sucrose oplossing vóór alle pijnlijke interventies, de andere groep kreeg een placebo-oplossing. De pijn werd gemeten aan de hand van de Premature Infant Pain Profile (PIPP-schaal). Er werden lagere pijnscores genoteerd in de groep met sucrose-toediening, maar de pijnscores bij de intramusculaire injectie en de hielprik verschilden niet significant van die van de placebogroep. (Taddio et al., 2008) Sajedi et al onderzocht eveneens het effect van sucrose 30% tijdens een intramusculaire injectie bij à terme neonaten. Pijnscores gemeten 3 minuten na de injectie waren significant lager bij de sucrosegroep in vergelijking met die van een groep neonaten die water kreeg toegediend (Sajedi et al., 2006).




63 Zoals reeds eerder aangehaald, is topische analgesie niet effectief als analgeticum bij een intramusculaire inspuiting. De werking van het product gaat slecht 5 mm diep, waardoor onvoldoende effectiviteit wordt behaald bij deze pijnlijke procedure. De meeste onderzoeken gebeurden op een leeftijd van 3, 4, 8, ... maanden. Weise en Nahata toonden aan dat Emla® wel een pijnstillend effect heeft tijdens intramusculaire immunisatie bij neonaten van 3 maand oud. De combinatie met glucose 30% versterkt dit effect. (Weise & Nahata, 2005) Paracetamol is niet bruikbaar als pijnbestrijdingsmiddel voor intramusculaire inspuitingen bij de à terme neonaat (Allegaert, 2008). c)

Besluit

Het gebruik van Emla® voor een intramusculaire inspuiting is vooral onderzocht bij oudere baby‟s; wat neonaten betreft, zijn de studies beperkt. Bij baby‟s van enkele maanden heeft Emla® wel een pijnstillende werking. Het gebruik van sucrose 24% onmiddellijk na de geboorte tijdens een Intramusculaire inspuiting lijkt de pijnscores niet significant te verlagen (Taddio et al., 2008). In een andere studie bij neonaten die 12 tot 72 uur oud waren en een intramusculaire injectie kregen, gaf skin-to-skin-contact inderdaad ook betere resultaten voor wat de pijnscores betreft. Een combinatie van verschillende niet-farmacologische interventies is ook voor deze pijnlijke procedure het meest aangewezen. Glucose/sucrose als monotherapie lijkt vooral tijdens de eerste 2 levensdagen onvoldoende. Het extra aanbieden van stimuli is dus zeker voor een intramusculaire inspuiting aan de orde. Uiteraard blijft ook hier pijnbestrijdingsmethode!

3.3.6.

borstvoeding

een

eenvoudige,

efficiënte

en

goedkope

Moeizame partus (ernstige moulage, cephaalhematoom), kunstverlossing, schouderdystocie, claviculafractuur

Weinig studies gaan over de pijnervaringen en/of de mogelijke pijnbestrijdingmethodes in deze situaties. De overgang van het intra-uteriene naar het extra-uteriene leven is voor de neonaat een stressvolle gebeurtenis, hetgeen tot uiting komt in de verhoging van de stresshormonen. De geboorte kan gepaard gaan met pijn door ingrepen die noodzakelijk zijn om het welzijn van de baby te controleren (microbloedonderzoek, STAN-monitoring), of door ingrepen om de bevalling te beëindigen (kunstverlossing). Mogelijk wordt die pijn gedeeltelijk geneutraliseerd door de productie van β-endorfines door de neonaat. Bij een ongecompliceerde partus stijgen de β-endorfines, om enkele uren na de geboorte weer sterk af te nemen (Bergqvist et al., 2009). Een stuitbevalling en vacuümextractie leiden tot nog hogere β-endorfinewaarden (Henry, Haubold, & Dobrzykowski, 2004). De verhoging van de stresshormonen, vermindering van de insulinespiegels en stijging van glucagon leiden tot hyperglycemie en uitputting van de glucosevoorraden. Vetreserves worden verbrand en eiwitten worden afgebroken, met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. (Van Lingen et al., 2001) Een degelijke opvolging van eventuele pijn na een gecompliceerde bevalling is dus niet overbodig. Over het algemeen zal men bij de behandeling van lichte tot matige pijn overgaan tot het toedienen van paracetamol. Paracetamol kan dan worden voorgeschreven indien het niet langer gebruikt wordt dan 48-72 uur (Allegaert, De Jonge, & Tison, 2005). Het gebruik van NSAID‟s bij kinderen onder de 6 maanden is niet aan te bevelen, aangezien er geen gegevens Bachelor in de Vroedkunde



64 bekend zijn omtrent het gebruik hiervan voor acute pijnbehandeling (Richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen, 2007). Paracetamol is het vaakst voorgeschreven geneesmiddel voor kinderen. Het wordt vaak gebruikt als pijnstiller of als koortswerend middel, maar heeft geen ontstekingswerende eigenschappen. Bij à terme neonaten krijgt de orale toedieningswijze de voorkeur. Als we de biobeschikbaarheid van paracetamol bekijken, heeft orale toediening een biobeschikbaarheid van 100%, wat betekent dat de absorptie van de orale paracetamol excellent is. Bij rectale toediening, daarentegen, is de biobeschikbaarheid significant lager en vertoont ze meer variabiliteit (25-98%). Dit betekent dus dat er een hogere rectale dosis toegediend dient te worden om hetzelfde effect te bereiken. (Howard, 2002; Allegaert, 2008) Na rectale toediening is de spreiding in de biobeschikbaarheid zeer hoog, waardoor de voorspelbaarheid van de concentratie in de systeemcirculatie minder exact wordt. Hierdoor is rectale toediening minder geschikt voor herhaalde of langdurige toedieningen (> 24 uur). Ook het risico op toxiciteit wordt hiermee verhoogd. (Allegaert, 2008) Over het algemeen treedt het analgetisch effect op 30 minuten na orale inname en is het maximaal na 40 à 90 minuten. Bij de rectale toediening is de piekconcentratie maar een derde van die bij de orale toediening, omwille van de tragere absorptie, en wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt. (Birmingham et al., 1997) Op basis van bovenstaande gegevens is orale toediening te verkiezen boven rectale toediening, maar dit is in de praktijk niet altijd haalbaar (bv. bij veelvuldig braken). Het toedienen van een relatief hogere dosis de eerste keer dat paracetamol wordt gegeven (oplaaddosis) is waarschijnlijk iets efficiënter, maar deze potentiële voordelen moeten afgewogen worden tegenover de potentiële risico‟s (vergissing in dosering). Onderstaande tabel geeft de doseeradviezen weer in functie van de leeftijd en toedieningswijze. (Allegaert, 2008) TABEL Doseeradviezen voor paracetamol in functie van de leeftijd en de route van toediening. Dosis (mg/kg/dag) verdeeld over 3-4 toedieningen Max. 72 uur Intraveneuze toediening Pasgeborene 40 < 1 jaar 40 > 1 jaar 60 Perorale toediening Pasgeborene 40 < 1 jaar 40 > 1 jaar 60 Rectale toediening Pasgeborene 60 < 1 jaar 75 > 1 jaar 90



Oplaaddosis (mg/kg)

20 20 20 20 20 20 20 40 40


65 Van Lingen merkte na het toedienen van rectale paracetamol na een vacuümextractie geen verschil in pijnscores vergeleken met de placebogroep. Wel was er een verbetering van de klinische conditie. (Van Lingen et al., 2001) Er dient wel te worden vermeld dat pijnscores werden gemeten 60 minuten na de geboorte; uit de literatuurstudie weten we dat het maximale effect van rectale paracetamol pas na 2 tot 4 uur optreedt. (Birmingham et al., 1997) Sowieso dienen neonaten na een moeizame partus, kunstverlossing,… de eerste 24 uur zo veel mogelijk met rust gelaten te worden; ouders moeten erop gewezen worden dat elke manipulatie (extra) pijnlijk kan zijn, zodat bij kraambezoek van familie, vrienden,… het „doorgeven‟ van de neonaat beperkt/vermeden wordt. Ook het dimmen van de lichten vermijdt extra stress. Na een gecompliceerde of moeizame partus, bij schouderdystocie, claviculafractuur,…is het belangrijk te kunnen inschatten of en in welke mate de neonaat pijn heeft. Aangezien pijn bij neonaten soms op subtiele manieren wordt geuit, is het gebruik van een pijnmeetinstrument of pijnschaal in dergelijke gevallen een handig hulpmiddel. Er wordt aangeraden in deze situaties de eerste 24u na de geboorte tijdens elke shift 1 maal „te scoren‟, d.w.z. een pijnscore te bepalen. Aan de hand van de (reeks van) pijnscores kan dan worden bepaald welke interventie best passend is. Het gebruik en implementatie van een pijnschaal wordt hierna uitgewerkt in een apart hoofdstuk. We stellen dan ook een pijnschaal voor die kan gebruikt worden op de materniteit.

3.3.7.

Algemeen besluit

Niet-farmacologische maatregelen zijn effectief omdat ze een positief effect hebben op hartslag, zuurstofsaturatie en huilgedrag. Het gebruik ervan wordt vooral aanbevolen bij minimaal invasieve procedures van korte duur zoals venepunctie, hielprik, endotracheale aspiratie, intramusculaire injectie, en moet onderdeel zijn van een meer algemene aandacht voor pijn bij de neonaat. (Vansteenbeeck et al., 2010) Het inpassen van deze methodes in het pijnbeleid op de materniteit zorgt niet enkel voor een effectief management van de neonatale distress, het zorgt eveneens voor een grotere voldoening bij zowel het ganse team als de ouders (ouders zijn meer betrokken, en hebben het gevoel iets te kunnen doen). Paracetamol heeft zijn plaats in specifieke situaties. Het heeft geen pijnstillend effect bij procedures als venepunctie, capillaire bloedafname, Intramusculaire inspuiting (Allegaert, 2008), maar verbetert wel de klinische toestand van de neonaat na een moeizame bevalling, kunstverlossing, claviculafractuur, … (Van Lingen et al., 2001)




66 3.4.

De pijnschaal: voorstelling en handleiding

Het naar voor schuiven van het meest geschikte pijnmeetinstrument is niet evident. Het was onze bedoeling een pijnschaal voor te stellen die kon worden gebruikt op de kamer van de moeder, en waarvoor dus parameters als zuurstofsaturatie of hartslag niet worden gescoord. Pijnschalen die enkel rekening houden met gedragsparameters (en niet met fysiologische parameters als hartslag, ademhaling,…) worden unidimensionele pijnschalen genoemd. Aangezien pijn een multidimensioneel karakter heeft, geven verschillende auteurs aan dat multidimensionele pijnschalen geschikter zouden zijn voor het meten van pijn bij de neonaat. Niettemin zijn tal van unidimensionele pijnschalen reeds uitvoerig getest (en goedgekeurd) op validiteit en betrouwbaarheid. Na onze keuze voor een unidimensionele pijnschaal stonden we echter voor een nieuw dilemma. Uit onderzoek bleek de COMFORTneo-schaal de beste schaal, met een goede betrouwbaarheid en validiteit voor het gebruik bij de à terme neonaat. Waar we ons echter vragen bij stelden, was de bruikbaarheid op de materniteit; voorafgaand aan het bepalen van de totaalscore dient de neonaat 2 minuten (te timen met een chronometer) te worden geobserveerd. Hierna bepaalt de verpleegkundige/vroedvrouw de eindscore door de punten van 7 afzonderlijke items op te tellen. De tijdsduur van 2 minuten evenals het scoren van de items (met elk nog eens verschillende scoremogelijkheden) leek ons aanvankelijk geen probleem, maar na toetsing in de praktijk bleek dit toch lang. Het heeft geen zin een heel goede pijnschaal te hebben die niet gebruikt wordt. Daarom kozen we voor het alternatief: de Echelle de Douleur d‟Inconfort du Nouveau-né (EDIN). Dit unidimensioneel pijnmeetinstrument is specifiek ontworpen voor het meten van langdurige pijn bij neonaten. Er dient te worden gescoord op 5 items, en de score wordt vooral bepaald op basis van het gedrag van de neonaat tijdens de voorbije uren (zie verder). De reden voor onze initiële twijfel om deze schaal naar voor te schuiven was dat dit pijnmeetinstrument vooral getest is op validiteit en betrouwbaarheid bij preterme neonaten. In één enkele studie vonden we aanwijzingen voor de validiteit ervan bij à terme neonaten. Hoewel in vele wetenschappelijke artikels wordt verwezen naar de „bewezen‟ validiteit en betrouwbaarheid van deze pijnschaal bij à terme neonaten vonden we hiervan geen studies terug. Wat betreft de bruikbaarheid in de praktijk zijn de verschillende items duidelijk, en vrij eenvoudig te scoren. Vandaar onze keuze om de EDIN voor te stellen als pijnmeetinstrument voor de à terme neonaat op de materniteit.

Wanneer scoren? ▪

De eerste 24 uur (de eerste keer 1 uur na de geboorte) na een: o Kunstverlossing o Moeizame of zeer snelle partus

▪

De eerste 24 uur (de eerste keer 1 uur na de geboorte) bij: o Caput succedaneum o Trauma ten gevolge van geboorte (bv. hematoom, kneuzingen) o Fracturen

▪

Bij vermoeden van pijn: o Kreunen, al dan niet tijdens manipulatie o Prikkelbaarheid o Onrust o Vaak huilen o Ontroostbaarheid




67 o o o ▪

Grimassen, fronsen Gespannen vuistjes Gekromde tenen en/of vingers

Een half uur na toedienen van pijnmedicatie

Hoe dikwijls moet worden gescoord? ▪

1 x per shift bij: o Kunstverlossing o Moeizame of zeer snelle bevalling o Caput succedaneum o Trauma ten gevolge van geboorte (bv. hematoom, kneuzingen) o Fracturen o Het toedienen van pijnmedicatie

▪

Bij hoge scores eerst comfortzorg toepassen (fopspeen, luier,..), na 30 minuten opnieuw scoren.

▪

Na toediening van paracetamol voor 24u wordt opnieuw geëvalueerd; wanneer de score zonder toedienen van medicatie 2 opeenvolgende keren lager is dan 5, mag het scoren stoppen.

Hoe beginnen we eraan? De EDIN is een pijnschaal die geschikt is voor het meten van langdurige pijn bij neonaten. Ze baseert zich, in tegenstelling tot de meeste andere pijnschalen, niet op een observatie van enkele minuten, maar op het gedrag van de neonaat gedurende de voorbije uren. Dit maakt dat de ouders kunnen/dienen betrokken te worden bij de pijnmeting. Daarnaast is de observatie door de verpleegkundige/vroedvrouw uiteraard belangrijk. Wanneer de pijnscore moet worden bepaald, observeert de verpleegkundige/vroedvrouw de baby, en polst hij/zij naar het gedrag van de baby tijdens de voorbije uren. Ouders waarderen het feit dat er aandacht is voor pijn bij hun baby. Het is voor hen een prettige gedachte een actieve rol te kunnen spelen in het meten van eventueel discomfort/eventuele pijn. Wanneer ze nadien zien dat hun kind zich beter voelt, geeft dit hen het gevoel dat ze zelf hebben kunnen bijdragen aan het comfort van hun baby. De scores van de 5 items worden opgeteld om de totaalscore te bepalen. Aan de hand van deze score wordt een gepaste interventie voorgesteld (zie verder). Item 1: Aangezicht Voor dit item kijken we naar de gelaatsuitdrukkingen.    

De neonaat heeft een ontspannen gelaat, zonder faciale bewegingen (score 0). Voorbijgaande grimassen; de neonaat fronst af en toe het voorhoofd, klemt de lippen op elkaar, of de kin trilt soms (score 1). Veelvuldige of aanhoudende grimassen; het voorhoofd is heel vaak gefronst, en/of de kin trilt (praktisch) aanhoudend (score 2). Het aangezicht is permanent getrokken (score 3).




68 Item 2: Lichaam Het item lichaam evalueert het gedrag/de houding van de neonaat.  Het lichaam is ontspannen (score 0).  De neonaat is meestal kalm, maar vertoont af en toe agitatie (score 1).  De neonaat is frequent geagiteerd, maar er zijn nog kalme periodes (score 2).  De armen en benen van de neonaat zijn gespannen en stijf, de neonaat is permanent geagiteerd (score 3). Item 3: Slaap Hierbij wordt niet gekeken of de neonaat al dan niet slaapt, maar wel naar de manier waarop hij slaapt.    

De neonaat slaapt gemakkelijk in, en slaapt rustig (score 0). De neonaat slaapt moeilijk in (score 1). Buiten de verzorgingsperiodes wordt de neonaat spontaan wakker en/of slaapt onrustig (score 2). De neonaat is hyperalert (lijkt „over zijn toeren‟), onrustig wakker, slaapt niet (score 3).

Item 4: Contacten We gaan na hoe de neonaat reageert op contact.    

Luisterbereidheid, de neonaat kreunt of huilt niet (score 0). Tijdelijke vrees bij contact; de neonaat kreunt of huilt tijdens manipulatie of verzorging (score 1). De neonaat kreunt of huilt bij de minste manipulatie (score 2). De neonaat kreunt of huilt zonder manipulatie, weigert elk contact (score 3).

Item 5: Troost    

De neonaat heeft geen troost nodig (score 0). De neonaat wordt snel getroost door hem te strelen, toe te spreken, of een fopspeen te geven (score 1). De neonaat is moeilijk te troosten (score 2). De neonaat is ontroostbaar (score 3).

Koppelen van de totaalscore aan een interventie (zie beslisboom in bijlage 12) De interventie hangt af van de totaalscore. 

Ligt de totaalscore lager dan 5, dan moet verder worden gescoord volgens de richtlijnen (zie hoger).

▪

Bij een totaalscore hoger of gelijk aan 5 wordt sowieso eerst comfortzorg toegepast. Hierbij worden eventuele oorzaken van discomfort (vieze luier, honger,…) weggenomen, en wordt extra aandacht besteed aan het comfort van de neonaat door bv. inbakeren, geven van een fopspeen, eventuele wondzorg (t.g.v. STAN-monitoring, vacuümextractie,…),…. Dertig minuten later wordt opnieuw de pijnscore bepaald. Is de score dan nog groter of gelijk aan 5, dan schakelen we over op farmacologische pijnbestrijding voor 24 uur (paracetamol). Voor de toe te dienen dosis hanteren we de




69 aanbevelingen van Professor Dr. Allegaert (zie beslisboom). Is de totaalscore na toepassen van comfortzorg lager dan 5, dan wordt de eerste 24u na de geboorte elke shift (of eerder wanneer pijn wordt vermoed) opnieuw gescoord (beslisboom volgen). ▪

Wordt de pijnschaal later dan de eerste 24 uur na de geboorte gebruikt, dan verdient het aanbeveling om na een eenmalig verhoogde score eveneens elke shift de pijnschaal te gebruiken tot 2 opeenvolgende totaalscores telkens lager zijn dan 5.

▪

Dertig minuten na de toediening van paracetamol wordt opnieuw gescoord. Is de totaalscore lager dan 5, dan wordt - terwijl het paracetamol-schema verder wordt gevolgd (24 uur) - elke shift de totaalscore bepaald. Blijft de totaalscore lager dan 5, dan dienen geen verdere interventies te gebeuren. Bij een totaalscore bij paracetamoltoediening die hoger ligt dan of gelijk is aan 5, passen we sowieso eerst comfortzorg toe, om dan 30 minuten later opnieuw te scoren. Is de score dan nog steeds verhoogd, verwittig dan de arts. In het andere geval kan het paracetamol-schema verder worden gevolgd.

▪

Zoals reeds eerder aangehaald, wordt na 24 uur paracetamol-toediening geherevalueerd (24u paracetamol betekent het toedienen ervan tot en met 24u; de vierde dosis wordt dus nog toegediend!). Hiertoe wordt op het moment dat de volgende dosis paracetamol had moeten toegediend worden (meestal dus ongeveer 8u na de laatste paracetamol-toediening) de pijnscore bepaald. Is deze lager dan 5, dan wordt dit de volgende shift herhaald. Is de score nogmaals lager dan 5, dan mag het scoren stoppen. Is de totaalscore hoger dan 5, verwittig dan de arts. Paracetamol mag tot 48u worden toegediend.




70

4. 4.1.

Evaluatie Productevaluatie

De doelstelling van dit eindwerk was tweeledig. Enerzijds wilden we een zicht krijgen op onder andere de kennis en het gebruik van de verschillende pijnbestrijdingmethodes op de Vlaamse materniteiten, anderzijds was het de bedoeling aan de hand van een grondige literatuurstudie een pijnprotocol en pijnschaal naar voor te schuiven die kunnen worden geïntegreerd in het pijnbeleid op de materniteit. Met behulp van een vragenlijst konden we 69% van de Vlaamse materniteiten bereiken. We konden ons een beeld vormen van het actuele pijnbeleid voor de neonaat op de materniteiten. We kwamen eveneens te weten in hoeverre pijnschalen reeds gekend zijn en effectief gebruikt worden. Het opstellen van het pijnprotocol was niet altijd evident; aangezien dit zeker evidence-based moest zijn, besteedden we veel tijd aan het opzoeken van extra wetenschappelijke literatuur rond wat we voorstelden in het protocol. Omdat het soms ook zaken waren waarmee we zelf niet vertrouwd waren (bv. de transcutane bilirubinemeter) konden we de hulp van onze externe promotoren goed gebruiken; ze stuurden ons bij waar nodig, en hielpen ons aan extra wetenschappelijk onderzoek. Aangezien uit onze literatuurstudie bleek dat inhoudelijke kennis van belang is voor de succesvolle implementatie van een protocol, hebben we het in ons protocol vooreerst gehad over pijn en de mogelijke gevolgen ervan, en de effectiviteit van niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes. Op die manier wilden we maximale kansen creëren voor een succesvolle inpassing van het protocol in het pijnbeleid op de materniteit. De voorstellen in het protocol zelf trachtten we zo eenvoudig mogelijk te maken, om zo de toepassing ervan in de praktijk te vergemakkelijken. Het aanbieden van verschillende manieren om de pijnreacties van de neonaat tijdens pijnmomenten te reduceren, biedt aan de materniteit/individuele zorgverlener/vroedvrouw de mogelijkheid om zelf keuzes te maken op basis van wat met zijn of haar mogelijkheden (tijd, materiaal, hulp van andere vroedvrouw,…) op dat moment voor de neonaat het beste lijkt. Het naar voor schuiven van een pijnschaal was voor ons het moeilijkste onderdeel van het eindwerk. Enerzijds wilden we een pijnschaal voorstellen die eenvoudig was in gebruik, en waarbij scoren niet veel tijd in beslag nam, anderzijds moesten we rekening houden met de validiteit en betrouwbaarheid van de pijnmeetinstrumenten. Uiteindelijk kozen we voor de Echelle de Douleur et d‟ Inconfort du Nouveau-né (EDIN), omdat hiermee de pijnscore bepaald kan worden op de kamer. Ondanks de beperkte studies voor wat betreft de betrouwbaarheid en validiteit lijkt dit ons de beste keuze omwille van de relatief eenvoudig te scoren items. Bovendien is deze pijnschaal ontworpen voor het „meten‟ van langdurige pijn, hetgeen voor de meeste momenten waarop deze schaal dient te worden gebruikt, het geval is. Onze doelstellingen zijn bereikt: we hebben de kennis en het gebruik van verschillende pijnbestrijdingmethodes op de Vlaamse materniteiten in kaart gebracht, en een voorstel opgemaakt naar de materniteiten toe waarin een pijnprotocol en een pijnschaal zijn opgenomen. In onze vragenlijst polsten we eveneens naar de eventuele interesse voor een pijnprotocol/pijnschaal. 96% van de materniteiten wilde graag ons voorstel voor pijnprotocol en pijnschaal ontvangen. Na de afronding van ons eindwerk stuurden we ons protocol en de pijnschaal met begeleidende brief naar de desbetreffende materniteiten (zie bijlage 15).




71 4.2.

Procesevaluatie

Bij het opstellen van de vragenlijst, bedoeld voor de materniteiten, maakten we zo veel mogelijk gebruik van tabellen waarbij de (hoofd)vroedvrouw enkel vakjes moest aankruisen en/of korte antwoorden moest geven. Op die manier trachtten we de responsiviteit te verhogen (drukte en tijdsnood zijn redenen waarom een vragenlijst mogelijk niet wordt ingevuld). Uiteindelijk kregen we in eerste instantie 27 van de 69 vragenlijsten ingevuld terug. Daarop belden we elke materniteit die niet reageerde op met de vraag of ze de vragenlijst hadden ontvangen, hetgeen in het overgrote deel van de gevallen niet zo bleek te zijn. De vragenlijst werd hierna rechtstreeks per e-mail naar de hoofdvroedvrouw gestuurd. Enkele weken nadien werden alle materniteiten die nog niet reageerden nogmaals aangeschreven per brief, met onze vragenlijst in bijlage. Via deze werkwijze haalden we uiteindelijk een responsiviteit van bijna 70%. Door deze vrij hoge responsiviteit konden we eventuele bias die wordt veroorzaakt door het vluchtig invullen van de vragenlijst beperken. Desondanks geven verscheidene respondenten aan dat er op dienst voor een aantal pijnmomenten aan pijnbestrijding wordt gedaan, terwijl deze eerder in de enquête aanduidden dat er bij deze pijnmomenten geen aandacht is voor neonatale pijn (zie 3.1.2. Verwerking van de enquêtes). We beseften dat hier iets niet kon, en zochten naar mogelijke verklaringen. Een mogelijke uitleg is, dat de vraag over de aandacht voor pijn niet duidelijk genoeg geformuleerd was. Het kan ook zijn dat de aandacht voor het zorgvuldig beantwoorden van de vragen in het begin van de enquête nog niet optimaal was. Ons inziens was de vraag toch voldoende duidelijk gesteld. Het geeft alleszins aan dat er op veel materniteiten geen duidelijk pijnprotocol is. Door te kiezen voor één ingevulde vragenlijst per materniteit hebben we geen idee over de variatie in aandacht en expertise binnen een afdeling. Dit was ook niet de bedoeling van ons onderzoeksopzet; het laten invullen van één vragenlijst was een bewuste keuze om zo een globaal beeld te krijgen van de aandacht die aan pijn bij de neonaat wordt besteed. Door de vragenlijst te richten aan de hoofdvroedvrouw verhoogden we de kans dat de antwoorden representatief waren voor de ganse materniteit. We hadden na de eerste mailing niet zolang mogen wachten vooraleer we de materniteiten telefonisch contacteerden. Op die manier had de verwerking van de vragenlijsten eerder kunnen gebeuren. Niettemin kwamen we niet in de problemen met de deadlines, door het omwisselen van items in het tijdsschema. Vooraleer we de vragenlijst opstuurden naar materniteiten, lieten we ze eerst testen door een „testcomité‟ van vroedvrouwen werkzaam op een materniteit. Op die manier konden we onduidelijkheden en dubbelzinnigheden nog aanpassen en kregen we nog wat extra tips. Over wat onze manier van werken betreft aangaande de vragenlijst, zijn we zeker tevreden; we begonnen op tijd, gingen na of de goedkeuring van de ethische commissie nodig was, en vroegen feedback aan vroedvrouwen in het werkveld. Door telefonisch contact op te nemen met de materniteiten waarvan we geen spontane reactie kregen, verhoogden we de responsiviteit, waardoor de resultaten een representatiever beeld geven van het huidige pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten. Het pijnprotocol vloeide grotendeels voort uit onze uitgebreide literatuurstudie. Toch waren er tips van onze externe promotoren die leidden tot nieuwe opzoekingen en het ontdekken van methodes die voor ons nog onbekend waren, zoals de transcutane bilirubinemeting. Aangezien we van elk voorstel dat we deden de wetenschappelijke basis wilden controleren, kroop ook daar nogal wat tijd in. Maar wanneer je voorstellen doet voor implementatie in de praktijk, is het een must om ervoor te zorgen dat je protocol ook evidence-based is. Het feit dat onderzoek naar de beste pijnbestrijdingsmethode niet altijd eenduidige antwoorden opleverde vergemakkelijkte het opstellen van ons protocol bepaald niet! Heel concreet is het bij onderzoek met borstvoeding nu eenmaal niet zeker of de lagere outcome voor wat het




72 reduceren van pijnreacties betreft nu het gevolg is van het feit of er in die gevallen geen of onvoldoende „melktransfer‟ is geweest dan wel van het feit dat borstvoeding minder sterke analgetische eigenschappen zou hebben. Om ook de bruikbaarheid van het pijnprotocol na te gaan, vroegen we zowel onze externe promotor als Professor Dr. Allegaert om feedback. Aan de hand van hun reacties konden we hier en daar nog wat verbeteringen aanbrengen. Bij het opstellen van het protocol gebruikten we evidence-based materiaal om eerst de noodzaak van pijnbestrijding bij de neonaat aan te geven. Daarna gaven we een overzicht van de verschillende pijnbestrijdingmethodes, om dan in een beslisboom een mooi overzicht te geven van de pijnmomenten met de bijhorende mogelijke pijnbestrijdingmethodes. We zijn ons inziens geslaagd in het opzet. Het naar voor schuiven van een pijnschaal was het moeilijkste wat het praktisch deel betreft. Wat we steeds voor ogen hielden, was dat de pijnschaal vooral bruikbaar moest zijn, waardoor een aantal pijnschalen die gebruik maakten van parameters zoals de bloeddruk al afvielen. Dan waren er de tegenstrijdige berichten over het al dan niet effectief zijn van het meten van pijn met een unidimensionele pijnschaal. Extra opzoekingen leidden tot het besluit dat ook unidimensionele pijnschalen een valied en bruikbaar instrument kunnen zijn voor het meten van pijn bij à terme neonaten. Op die manier kwamen we eerst bij de COMFORTneo®-schaal; een unidimensionele pijnschaal waarbij de neonaat gedurende 2 minuten geobserveerd wordt. Daarna moet de bijhorende lijst worden ingevuld, zodat een totaalscore bekomen wordt. Ook wordt een VASscore bepaald; een cijfer dat de vroedvrouw toekent, en dat aangeeft in welke mate de neonaat volgens de vroedvrouw pijn heeft. Afhankelijk van deze scores volgen al dan niet (niet)-farmacologische interventies. Het feit dat de neonaat gedurende 2 minuten moet worden geobserveerd (vrij lang), en dat 7 items moeten worden gescoord (nogal omslachtig), deed ons echter twijfelen aan de toepasbaarheid in de praktijk. Na overleg met onze externe promotor besloten we toch een ander voorstel te doen naar de materniteiten toe. De EDIN, een pijnschaal gemaakt voor het meten van langdurige pijn, was eenvoudiger in gebruik. Alleen het feit dat onderzoek naar de betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid bij à terme neonaten nogal beperkt is, zorgde initieel voor wat twijfel. Uiteindelijk hakten we de knoop door; gebaseerd op de beschikbare studies en het grotere gebruiksgemak stelden we de EDIN voor als pijnmeetinstrument. We zijn tevreden met de manier waarop we uiteindelijk onze doelen bereikten. Enkel voor wat betreft de enquête hadden we misschien enkele vragen anders kunnen formuleren, zodat we uit de resultaten met meer zekerheid besluiten konden trekken (zoals de vraag of er aandacht is voor pijn bij de neonaat). Achteraf rees bij ons de vraag of we de enquête toch niet beter telefonisch hadden afgenomen. De enquête was echter zo gedetailleerd dat het niet mogelijk was geweest de vragen per telefoon te stellen. We wilden immers per pijnmoment een idee van wat er op de Vlaamse materniteiten wordt gedaan om de neonatale pijn te beperken. Op die manier konden we in het praktijkgedeelte bij het opstellen van het protocol terugkoppelen naar de resultaten. Door de grondige literatuurstudie konden we vrij eenvoudig overgaan tot het opstellen van het pijnprotocol. Deze werd, net als de pijnschaal, getest alvorens het voorstel definitief in te dienen en op te sturen naar de materniteiten. Ook de feedback van onze externe promotor en Professor Dr. Allegaert gebruikten we om dit alles te perfectioneren.




73

5.

Discussie

Door te kiezen voor het opsturen van de enquêtes alvorens het theoretisch gedeelte te verwerken, botsten we achteraf op enkele tekortkomingen in onze vragenlijst. Er zijn een aantal vragen die we niet stelden, maar die toch interessant zouden geweest zijn. We hadden bijvoorbeeld expliciet kunnen vragen naar oraal of rectaal gebruik van paracetamol. Voor de verwerking van de enquêtes was het eenvoudiger geweest om de onderverdelingen „soms‟ en „altijd‟ als één optie te nemen, en te bekijken ten opzichte van „na gebruik van een pijnschaal‟. Door te kiezen voor een schriftelijke enquête (per post) als onderzoeksmethode kozen we tegelijkertijd (ongewild weliswaar) voor de onzekerheid over de nauwkeurigheid en zorgvuldigheid waarmee deze werd ingevuld. Omdat we vrij veel informatie wilden verzamelen, zou een telefonische enquête te veel tijd in beslag nemen. Bovendien wordt telefonisch toch snel vrij omslachtig werken, terwijl we het nu voor de hoofdvroedvrouw gemakkelijk maakten door gebruik te maken van tabellen. De uitgebreide literatuurstudie heeft het opstellen van het pijnprotocol enigszins bemoeilijkt; we kregen op die manier een goed overzicht van alle studies verricht rond procedurale pijn bij de à terme neonaat, maar de uitkomsten van deze studies waren niet altijd dezelfde. Verscheidene studies gaven immers aan dat borstvoeding als pijnbestrijdingsmethode het meest geschikt zou zijn (Tansky & Lindberg (2002); Gray (2002),…). Uit andere studies bleek dan weer dat borstvoeding minder goed scoort voor wat het pijnstillend effect betreft dan glucose 30% (Van Bilgen et al, 2001). We konden verschillende elementen vinden pro en contra het voorstellen van borstvoeding als superieure pijnbestrijdingsmethode. Bij borstvoeding is men nu eenmaal niet zeker of de lagere outcome voor wat het reduceren van pijnreacties betreft het gevolg is van het feit of er in die gevallen geen of onvoldoende „melktransfer‟ is geweest dan wel van het feit dat borstvoeding minder sterke analgetische eigenschappen zou hebben. Ook de wisselende hoeveelheid lactosegehaltes kan een rol spelen in het al dan niet voldoende effectief zijn van borstvoeding. In één onderzoek werd ook enkel borstvoeding gegeven vóór het pijnmoment (Van Bilgen et al, 2001), terwijl het ook tijdens het pijnmoment belangrijk is dat de neonaat kan zuigen. Hierdoor kunnen onderzoeksresultaten beïnvloed zijn geweest. Het feit dat multisensoriële stimulatie (het zoveel mogelijk „verzadigen‟ van de neonaat wat het aanbieden van stimuli betreft) zeer effectief blijkt als pijnbestrijdingsmethode pleit vóór borstvoeding als eerste keuze. Het tegelijkertijd aanbieden van een tactiele (vasthouden, huidcontact), een visuele (contact met moeder), een orale (zuigen, drinken van melk) en een olfactorische (geur van de moeder) prikkel zorgt voor een maximale „afleiding‟ van de pijn. Wat borstvoeding dan nog extra biedt, is dat moedermelk suiker bevat (lactose, op zich al een pijnstiller), maar ook tryptofaan; een aminozuur dat de β-endorfineproductie stimuleert. Over de mogelijke associatie van het drinken aan de borst en het toegediend krijgen van een pijnprikkel vonden we in de literatuur niets terug. Wij zijn echter van mening dat wanneer, zoals op de materniteit, het aantal pijnmomenten zeer beperkt is (hielprik, glycemiebepaling) de mogelijke negatieve gevolgen voor de borstvoeding op zich zeer beperkt tot nihil zijn. Indien meerdere bloedafnames nodig zijn, zouden we toch aanraden te opteren voor glucose 30%-toediening in combinatie met een fopspeen. Maar hieromtrent dient nog verder onderzoek te gebeuren! Er is eveneens verder onderzoek nodig naar de hoeveelheid glucose 30% die nodig is om de neonatale pijn onder controle te houden. Bij preterme neonaten werden adequate hoeveelheden reeds via studies vastgelegd, bij à termen ontbreken precieze gegevens hierover. Aangezien in alle studies bij à terme neonaten 1 à 2 ml glucose 30% werd gebruikt, hanteren wij deze hoeveelheden ook in het pijnprotocol.




74 Bij het naar voor schuiven van de pijnschaal kozen we uiteindelijk voor de Echelle de Douleur et d‟Inconfort du Nouveau-né (EDIN). Hiermee kozen we voor een pijnschaal die wel bij preterme maar slechts beperkt bij à terme neonaten werd onderzocht. De validiteit werd getest, maar de bruikbaarheid op de materniteit is nog te onderzoeken. Voor de betrouwbaarheid bij à termen werden in een studie aanwijzingen gevonden. Onze keuze voor deze pijnschaal is gebaseerd op het feit dat ze enerzijds – weliswaar beperkt – getest is op validiteit en betrouwbaarheid, en anderzijds ons inziens te gebruiken is op de materniteit. Aangezien dit pijnmeetinstrument enkel gedragsparameters bevat, kan het afnemen van de score op de kamer van de moeder gebeuren. Dit was voor ons een belangrijk voordeel, evenals het feit dat de te scoren items duidelijk omschreven worden. Het scoren zou dus relatief vlot kunnen gebeuren. Om de bruikbaarheid en betrouwbaarheid van de EDIN-pijnschaal op de materniteit te testen, is verder onderzoek nodig. Wanneer 1 uur na een moeizame bevalling, kunstverlossing,… de pijnscore moet worden bepaald, is bijvoorbeeld het te scoren item „slaap‟ niet van toepassing. Een neonaat is het eerste uur na de geboorte vaak alert en wakker, zodat hij op dit item reeds een score „3‟ zou krijgen. Dit kan niet de bedoeling zijn. Vandaar ons voorstel om dit item het eerste uur na de geboorte niet te evalueren. Maar dan is de vraag of het scoren dan nog wel correct verloopt. Ook is de vraag of deze schaal effectief bruikbaar is voor neonatale pijn na bijvoorbeeld een kunstverlossing, en in hoeverre de handleiding en beslisboom voldoende duidelijk en overzichtelijk is. En zal deze pijnschaal (en het pijnprotocol) ook worden gebruikt in de praktijk? Een antwoord vinden op deze vragen binnen het kader van dit eindwerk zou ons te ver brengen; hopelijk zal later onderzoek hierover duidelijkheid brengen.




75

6.

Reflectie

De doelstelling van dit eindwerk was tweeledig. Het in kaart brengen van de kennis omtrent pijnmomenten, de verschillende pijnbestrijdingmethodes en pijnschalen was er één van. Dit deden we door het versturen van een vragenlijst naar alle Vlaamse materniteiten. De in eerste instantie lage respons werd drastisch verhoogd door het telefonisch contacteren van elke materniteit waarvan we geen reactie ontvingen. Hierna werden de niet-respondenten nogmaals per brief gecontacteerd, met de vragenlijst in bijlage. Slechts na deze laatste mailing steeg de respons drastisch. Misschien hadden we enkele vragen anders moeten formuleren om ze nog te verduidelijken; het feit dat er volgens de respondenten aanzienlijk minder aandacht is voor neonatale pijn dan er effectief aan pijnbestrijding wordt gedaan, kan het gevolg zijn van de onduidelijke vraagstelling. Maar het kan ook zijn dat de respondenten deze vraag onzorgvuldig beantwoordden (dit was de eerste vraag van de enquête). Alleszins zouden deze zaken vermeden kunnen worden door de enquête telefonisch af te nemen, maar dan moesten we ze vereenvoudigen. En we wilden toch graag per pijnmoment een idee krijgen van welke methodes op de materniteiten worden gebruikt. Het lagere percentage respondenten dat aandacht heeft voor neonatale pijn geeft ons inziens aan dat er op vele materniteiten nog geen gebruik wordt gemaakt van een eenduidig pijnprotocol voor de neonaat. De verwerking van de vragenlijsten was niet eenvoudig, maar het is ons gelukt om - met hulp van onze interne promotoren - de resultaten correct te analyseren. Het tweede luik van de doelstelling was het opmaken van een pijnprotocol en het naar voor schuiven van een pijnschaal. Aangezien we in het theoretisch deel reeds uitgebreid de verschillende pijnbestrijdingsmogelijkheden bespraken, gaf het opstellen van een protocol niet al te veel problemen. Het was echter niet eenvoudig om voor alles wat we dan ook effectief voorstelden als pijnbestrijdingsmethode wetenschappelijke studies te vinden (over de hoeveelheid glucose 30% die moet worden toegediend, is bijvoorbeeld geen consensus). Hiervoor konden we gelukkig rekenen op de hulp van onze externe promotoren, die ons ook hielpen met extra tips naar pijnpreventie toe. Tot slot distilleerden we uit het toch wel ruime aanbod een geschikte, bruikbare en valide pijnschaal. De keuze voor deze pijnschaal was niet eenvoudig; we dienden ons ervan te vergewissen dat het pijnmeetinstrument effectief pijn meet bij de à terme neonaat, en tegelijkertijd moest ze ook bruikbaar zijn op de materniteit, waar weinig tot geen (meet)apparatuur (bloeddrukmeter,…) voorhanden is. Daar bovenop moest er zeker ook aandacht zijn voor het gebruiksgemak; de te scoren items moesten duidelijk geformuleerd zijn, en het scoren op zich mocht niet te omslachtig zijn. Spijtig genoeg vonden we het geheel van onze eisen in geen enkele pijnschaal terug, zodat we keuzes moesten maken. Het feit dat het scoren op de kamer kan gebeuren in het bijzijn van de ouders, en zonder de neonaat te wekken, heeft de doorslag gegeven om voor een unidimensionele pijnschaal te kiezen. De voorgestelde pijnschaal, Echelle de Douleur et d‟ Inconfort du Nouveau-né (EDIN), omvat 5 items, die elk moeten gescoord worden. Het feit dat de score moet gegeven worden aan de hand van het gedrag van de neonaat tijdens de voorbije uren geeft de mogelijkheid om de ouders te betrekken bij het bepalen van de pijnscore. Het voorstel om na een moeizame partus, kunstverlossing, bij cephaalhematoom, claviculafractuur,… de eerste 24 uur na de geboorte elke shift één keer de pijnscore te bepalen met de pijnschaal is ons inziens nodig. Wanneer de score pijn/distress/discomfort aangeeft, wordt - na toepassen van comfortzorg na een half uur opnieuw de pijnscore bepaald. Op deze manier kan de effectiviteit van de interventie worden geëvalueerd, en kan de pijn bij de neonaat adequaat worden opgevolgd. Uiteindelijk zal dit leiden tot meer comfort voor de neonaat, meer betrokkenheid van de ouders




76 (die bovendien tevreden zullen zijn dat er aandacht is voor pijn bij hun baby), en voldoening van de vroedvrouw (die kan zien dat de interventie(s) effect heeft (hebben)). Belangrijke factoren die een rol spelen in een succesvolle implementatie van een pijnprotocol op dienst zijn de inhoudelijke kennis van de zorgverleners, de positieve attitude, en de opvolging ervan. Vaak is men niet overtuigd van de effectiviteit van niet-farmacologische methodes, of wordt de pijn van een prik voor de neonaat onderschat. Onderzoek toont aan dat de evaluatie van het protocol na het gebruik ervan tijdens een vooropgestelde periode zeer belangrijk is; op die manier kunnen moeilijkheden in de praktijk worden overlopen, en kan naar een alternatief of een oplossing worden gezocht. Zo niet vervalt men snel in oude gewoontes, en laat men het protocol links liggen. Om de kans dat ons protocol en de pijnschaal in de praktijk zullen worden gebruikt te maximaliseren, hebben we ook in dit eindwerk deze aandachtspunten bij het inpassen van een protocol/pijnschaal in het pijnbeleid kort besproken (handleiding). Op deze manier maken we de zorgverlener (vroedvrouw, verpleegkundige,…) er attent op dat het implementeren van dergelijk „instrument‟ een mentaliteitsverandering vereist. Volgens ons is het belangrijk dat zij weten waar ze voor staan, zodat ze met realistische verwachtingen aan een proefperiode kunnen beginnen. We zijn erg tevreden over het resultaat; we hopen dan ook van ganser harte dat het zal bijdragen tot meer aandacht voor pijn en pijnbestrijding bij de à terme neonaat!




Besluit Neonatale pijn kan onder meer leiden tot overgevoeligheid voor pijn en een lagere pijntolerantie in het latere leven. Pijnbestrijding bij de neonaat is dus een thema dat wel degelijk aandacht verdient. Uit de enquête blijkt dat er op het overgrote deel van de materniteiten wel iets van neonatale pijnbestrijding wordt gedaan (4% van de respondenten geeft aan op geen enkel moment aan pijnbestrijding te doen). Alleen is er meestal geen duidelijk pijnbeleid voor de neonaat. Vooral bij aspiratie (een moment van discomfort dat extra stress veroorzaakt) en bij een intramusculaire inspuiting wordt er weinig gedaan om het comfort van de neonaat te verbeteren of de pijn te beperken. Ook zou er meer aandacht moeten gaan naar eventuele pijn bij een wondje t.g.v. STAN-monitoring. Wat de pijnbestrijdingmethodes betreft, wordt bij pijnlijke procedures skin-to-skin-contact (28%) het vaakst toegepast. Daarnaast worden onder andere een fopspeen (13%), borst- of flesvoeding (18%), glucose/sucrose (11%), en hands-on (7%) gebruikt. Uit de literatuur blijkt dat borstvoeding of de combinatie van glucose 30% met een fopspeen het best geschikt is om procedurale pijn te beperken. Het feit dat slechts 4% van de respondenten glucose 30% in combinatie met een fopspeen geeft tijdens een pijnmoment, toont aan dat er behoefte is aan informatie over de effectiviteit van de verschillende pijnbestrijdingmethodes. Wat pijnbestrijding na kunstverlossing, moeizame bevalling of bij trauma ten gevolge van de geboorte (claviculafractuur, kneuzingen, cephaalhematoom,…) betreft, geeft 67% van de respondenten enkel bij pijn een pijnbestrijdingsmiddel. Paracetamol wordt bij deze pijnmomenten gebruikt bij 48% van de respondenten. Iets minder dan de helft van de respondenten (45%) geeft paracetamol nog steeds rectaal; deze toedieningswijze is echter heel wat minder effectief gebleken dan de orale toediening. Slechts 4% van de respondenten maakt in deze situaties gebruik van een pijnschaal. Van alle respondenten geeft 34% aan geen enkele pijnschaal te kennen. Uiteraard zijn er tekenen waarbij men kan aannemen dat de neonaat pijn heeft (fronsen, huilen,…), maar het gebruiken van een pijnmeetinstrument houdt meer in dan het meten van pijn. Het (consequent) gebruik van een pijnschaal brengt met zich mee dat er - naast het feit dat er meer aandacht is voor neonatale pijn - ook meer comfortzorg wordt toegepast, waardoor het discomfort van de neonaat kan worden beperkt. Een geboorte is immers sowieso een stressvol moment voor de neonaat; zeker na kunstverlossing of bij traumata is aandacht voor discomfort/pijn aangewezen. Het gebruik van een pijnschaal past perfect in een pijnbeleid met een pijnprotocol als basis. Dit protocol geeft voor elk mogelijk pijnmoment aan welke interventies neonatale pijn kunnen beperken. Het implementeren van dergelijk protocol is niet evident; er is een mentaliteitswijziging nodig op dienst. Belangrijk hierbij is, dat de zorgverleners goed worden geïnformeerd over het belang van de nieuwe interventies. Vaak moeten procedures (Guthrie-test, intramusculaire inspuiting,…) die reeds jaren routine zijn immers anders worden aangepakt, hetgeen een engagement vraagt van elke zorgverlener. Er moet dus sowieso een „opleidingsmoment‟ zijn voor eenieder werkzaam op de dienst. Het betrekken van de pediaters bij dit opleidingsmoment is van cruciaal belang, gezien zij een centrale plaats innemen in het goedkeuren van het neonatale pijnbeleid op de materniteit. De Vlaamse materniteiten staan alleszins open voor informatie en vernieuwing; 68% laat weten meer informatie te willen ontvangen omtrent het gebruik van een pijnschaal, en 96% wil het pijnprotocol ontvangen. Laat ons hopen dat hiermee hoe dan ook de aandacht voor neonatale pijn toeneemt, en dat dit zal leiden tot een degelijker pijnbeleid op de Vlaamse materniteiten.

Literatuurlijst Abad, & Diaz-Gomez. (2001). Oral sucrose compares favourably with lidocaïne-prilocaïne cream for pain relief during venepuncture in neonates. pediatrics, vol 90 , 160-165. Allegaert et al. (2002). De ontwikkeling van een neonatale pijnschaal: meten is weten? Tijdschrift voor Geneeskunde 58, nr. 3 . Allegaert. (2008). Paracetamol als pijnstiller bij kinderen. Tijdschrift voor geneeskunde, vol 64 , 520-524. Allegaert, De Jonge, & Tison. (2005). Orale suikers: speengebruik en pijnbestrijding. VLOV,jrg 11/4 . Allegaert, Veykemans, & Tibboel. (2009). Clinical practice: analgesia in neonates. Eur. J. Pediatrics; vol 168 , 765-770. Almeida. (2003). Afferent pain pathways: a neuroanatomical review. Bain Resaerch , 40-56. Anand, & Hall. (2008). Love, Pain, and Intensive Care. Pediatrics vol 121 , 825-827. Anand, & Hickey. (1987). Pain and its effects in the human neonate and fetus, volume 317, n° 21. The new England journal of medicin , pp. 1321-1329. Anand, & Scalzo. (2000). Can Adverse Neonatal Experiences Alter Brain Development and Subsequent Behavior? Opgehaald van http://www.cirp.org/library/pain/anand4/. Anand, Sippell, & Green. (1987). Randomised trial of fentanyl anasthesia in preterm babies undergoing surgery:effects on the stress response. Opgehaald van http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(87)90065-1/abstract. Arnand. (2001). Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med., vol 155, nr. 2 , p173-180. Balda et al. (2000, October). The recognition of facial expression of pain in full-term newborns by parents and health professionals. Arch Pediatr Adolesc Med , 1009-16. Batton, Barrington, & Wallman. (2006). Prevention and management of pain in the neonate. Pediatrics , 2231-41. Bauer, & Ketteler. (2004). Oral glucose before venepuncture relieves neonates of pain, but stress is still evidenced by increase in oxygen consumption, energy expenditure, and heart rate. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711888. Bell, & McFarlin. (2006). Maternal and Fetal Stress Responses During Birth: Adaptive of Maladaptive? Journal of Midwifery & Women's Health , 319-320. Bellieni et al. (2002). Effect of Multisensory Stimulation on Analgesia in Term Neonates: A Randomized Controlled Trial. Pediatr. Res., 51 , 460-463. Bellieni et al. (2007). Sensorial Saturation for Neonatal Analgesia. Opgehaald van http://journals.lww.com/clinicalpain/Abstract/2007/03000/Sensorial_Saturation_for_Neonatal_A nalgesia.4.aspx. Bellieni et al. (2001). Sensorial saturation: an effective analgesic tool for heel-prick in preterm infants: a prospective randomized trial. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11474143. Bergqvist et al. (2009). Mode of delivery modulates physiological and behavioral responses to neonatal pain. Journal of Perinatology, 29 , 44-50. Bilgen et al. (2001). Comparison of sucrose, expressed breast milk, and breast-feeding on the neonatal response to heel prick. The Journal of Pain (American Pain Society), volume 2, issue 5 , 301-305.

Birmingham et al. (1997). Twenty-four hour pharmacokinetics and clinical efficacy of intra rectal solutio of acetaminophenin children. Anaesthesiology, 87 , 44-52. Blass, & Watt. (1999). Suckling- and sucrose-induced analgesia in human newborns. Pain 83(1999) , pp. 611-623. Bo, & Callaghan. (2001). Soothing pain-elicited distress in Chinese Neonates. Opgehaald van http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/4/e49. Bours et al. (1996). Instrumenten ter beoordeling van pijn - een overzicht. NTPP, 16de jaargang, no4, . Brussel, & Brus. (2002). Pijnbeleid in een algemene kinderartsenpraktijk. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, (70), vol 1 . Burgmeijer. (2005). Pijn bij kinderen door vaccinatie: Kunnen en moeten we er wat aan doen. Een overzicht van de literatuur en aanbevelingen voor de praktijk. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg, jaargang 37 . Carbajal. (2003). Analgesic effect of breast feeding in term neonates. BMJ, Volume 326. Carbajal et al. (1999). Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC28282/. Chermont et al. (2009). Skin-to-skin contact and/or oral 25% dextrose for procedural pain relief for term newborn infants.). Pediatrics, 124 (6) , 1101-7. Cignacco et al. (2004). Pain assessment in the neonate usig the Bernese Pain Scale for Neonates. Early Human Development 78 , 125-131. Cignacco et al. (2007). The efficacy of non-pharmacological interventions in the management of procedural pain in preterm and term neonates. A systemic literature review. European Journal of Pain 11 , 139-152. Clifford et al. (2004). Pain assessment and intervention for term newborns. Journal of Midwifery and Woman's Health, Volume 49, Issue 6 , Pages 514-519. Codipietro, Ceccarelli, & Ponzone. (2008). Breastfeeding or Oral Sucrose Solution in Term Neonates Receiving Heel Lance: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics;122;e716-e721 . Corver, & Tel. (2008). Transcutane bilirubinemeting kan serumdiagnostiek bij pasgeborenen voorkomen. Opgehaald van http://www.nvkc.nl/publicaties/documents/2008-3-p158-162.pdf. De Jonge, & Tison. (2006). De Leuvense Neonatale Pijnschaal: Pasgeborenen pijn scoren. Nursing , p. 28-30. De Lima, & Carmo. (2010). Practical pain management in the neonate. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21033008. De Ronne, Alliet, & Winckel, V. (2008). Vitamine K suppletie. Opgehaald van http://www.google.be/search?sourceid=navclient&hl=nl&ie=UTF8&rlz=1T4SMSN_nlBE371BE372&q=De+Ronne%2c+Alliet%2c+Van+Winckel. De Staebel. (2000). Neonatale pijn. Een uitdaging voor verpleegkundigen. Nederlands-Vlaams tijdschrift voor verpleegkundigen, jrg 15, nr. 1 , pp. 29-40. Debillon et al. (2001). Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Opgehaald van http://fn.bmj.com/content/85/1/F36.abstract. Delwiche et al. (2009, februari). Implementatie en gebruik van pijnprotocol voor pasgeborenen. VLOV, Jaargang/nr: 15/1 , p. 39-43. Derbyshire, & Fitzgerald. (2010). The painful consequences of neonatal nociceptive input. PAIN vol .150 , pp. 220-221.

Dilen, & Elseviers. (2010). Oral Glucose Solution as Pain Relief in Newborns: Results of a Clinical Trial. Birth issues in perinatal care, 37:2 , 98-105. Emmanuel, & Wielanga. (2010). COMFORT-schaal bij pasgeborenen: een review. Nederlands-Vlaams tijdschrift voor Verpleegkundigen, vol 2 , pp. 12-20. Ferber, & Makhoul. (2004). The effect of skin-to-skin contact shortly after birth on the neurological responses of term newborns. Pediatrics . Fitgerald, & Beggs. (2001). The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist . Fitzgerald. (1998). The Birth of Pain. Opgehaald van http://www.cirp.org/library/pain/fitzgerald/. Fitzgerald, & Walker. (2009). Infant pain management: a developmental neurobiological approach. Nature clinical practice neurology, vol 5, nr. 1 , 35-50. Fitzgerald, & Walker. (2003). The role of activity in developing pain pathways. Proceedings of the 10th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management, Vol. 24 . Flower. (1985). Neuromaturation and the Moral Status of Human Fetal Life. Opgehaald van http://www.violence.de/prescott/letters/MJFlower.pdf. Freire, Garcia, & Lamy. (2008). Evaluation of analgesic effect of skin-to-skin contact compared to oral glucose. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18434021. Fuller. (2007). Infant behaviors as indicators of established acute pain. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11529599. Gallo. (2003). The Fifth Vital Sign: Implementation of the Neonatal Infant Pain Scale. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, Volume 32, issue 2 , 199-206. Gibbins et al. (2002). Efficiacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Opgehaald van http://journals.lww.com/nursingresearchonline/abstract/2002/11000/Efficiacy_and_safety_of_s ucrose_for_procedural_pain.5.aspx. Golianu et al. (2007). Non-pharmacological Techniques for Pain Management in Neonates. Opgehaald van https://stuiterproxy.associatie.kuleuven.be/,DanaInfo=www.sciencedirect.com+science?_ob=M Img&_imagekey=B75KS-4PSK6FC-D1&_cdi=13186&_user=9860477&_pii=S0146000507000742&_origin=search&_coverDate=10 %2F31%2F2007&_sk=999689994&view=c&wchp=dGLbVzz-zSkWA&md5=5. Goossens et al. (2001). Eerste opvang van de pasgeborene: klinisch onderzoek en basisprincipes van reanimatie1. Tijdschrift voor Geneeskunde, 57, nr 13 . Gradin et al. (2002). Pain reduction at venipuncture in Newborns: Oral Glucose compared with local anesthetic cream. Opgehaald van http://pediatrics.aapublications.org/cgi/reprint/110/6/1053.pdf. Gradin, & Finnströmb, S. (2004). Feeding and oral glucose - additive effects on pain reduction in newborns. Opgehaald van http://www.melanomacutaneo.it/RCT%20glucosio%20allattamento.pdf. Gradin, & Schollin. (2005). The Role of Endogenous Opioids in Mediating Pain Reduction by OrallyAdministered Glucose Among Newborns. Pediatrics, 115 , 1004-1007. Gray et al. (2002). Breastfeeding Is Analgesic in Healthy Newborns. Opgehaald van http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/109/4/590. Gray, Watt, & Blass. (2000). Skin-to-Skin Contact Is Analgesic in Healthy Newborns. Pediatrics, volume 105 No1 , p. 1-14. Grunau. (1998). Children's judgements about pain at age 8-10 years of extremely low birth weight: children differ from full birth weight peers? J. Child. Psychol. Psychiatry 39 , 587-594.

Grunau, Johnston, & Craig. (1990). Neonatal facial and cry responses to invasive and noninvasive procedures. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2250921. Hand et al. (2010). COVERS Neonatal Pain scale : Development and Validation. International journal of pediatrics . Haouari et al. (1995). The analgesic effect of sucrose in full term infants: a randomised controlled trial. BMJ, vol 310 , pp. 1498-1500. Harrison. (2010). Analgesic Effects of Sweet-Tasting Solutions for Infants: Current State of Equipoise. Pediatrics vol. 126 , 894-902. Hartling et al. (2008). Music for medical indications in the neonatal period: a systematic review of randomised controlled trials. Opgehaald van www.bmjjounals.com/content/94/5/F349.abstract. Henry, Haubold, & Dobrzykowski. (2004). Pain in the Healthy Full Term Neonate: Efficacy and Safety of interventions. Newborn and infant nursingn 4 (2) , pp. 106-113. Herr et al. (2006). Pain Assessment in Nonverbal Patients: Clinical Recommendations: Infants and Preverbal Toddlers: Guiding Principles for the Assessment of Pain. http://www.aspmn.org/Organization/documents/NonverbalJournalFINAL.pdf . Howard et al. (2003). Randomized Clinical Trial of Pacifier Use and Bottle-Feeding or Cupfeeding and their effect on breastfeeding):. Opgehaald van http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/3/511. Howard. (2002). Pain management in infants: systemic analgesics. Britisch Journal of Anaesthesia, Volume 2, n°2 , pp. 37-40. Hutchinson, & Hall. (2005). Managing neonatal pain. Journal of Neonatal Nursing, Volume 11, Issue 1 , p.28-32. Jackson. Maternal, fetal & neonatal physiology. Janes et al. (2002). Comparison of Capillary Blood Sampling Using an Automated Incision Device With and Without Warming the Heel†. Journal of perinatology, vol 22, nr 2 , 154-158. Johnston et al. (1999). Effect of Repeated Doses of Sucrose during Heel Stick Procedure in Preterm Neonates. Opgehaald van http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowAbstract&ProduktNr=22421 5&Ausgabe=225284&ArtikelNr=14092. Joyce et al. (2001). Pain in the healthy full-tem neonate: other common painful procedures. Opgehaald van http://www.medscape.com/viewarticle/481612_4. Kashaninia et al. (2008). The Effect of Kangaroo Care on Behavioral Responses to pain of an Intramuscular Injection in Neonates. JSPN, Vol. 13, No. 4 , p 275-280. Kohut. (2009). Does the Neonatal Facial Coding System Differentiate Between Infants Experiencing Pain-Related and Non-Pain-Related Distress? The Journal of pain, volume 10, issue 2 , 214-220. Korver. (2010). Transcutane bilirubinemeting bij pasgeborenen. Opgehaald van http://www.draeger.com/media/10/08/68/10086822/analyse_2010_transcutane_bilirubinemetin g.pdf. Kostandy et al. (2008). Effect of Kangaroo Care (skin contact) on crying response to pain in preterm neonates. Pain Management Nursing Volume 9, Issue 2 , 55-65. KULeuven. (2006). Foetale pijn. Opgehaald van http://www.kuleuven.be/anesthesie/assistenten/2006-2007/de%20buck%2013-10-06.pdf. Kuner. (2010). Central mechanisms of pathological pain. Opgehaald van http://www.nature.com/nm/journal/v16/n11/full/nm.2231.html.

Lassauge, Gauvain-Piquard, & Paris. (1998). Hétéro-évaluation de la douleur en pédiatrie: quelle échelle choisir selon la situation? Opgehaald van http://www.cnrd.fr/Hetero-evaluationde-la-douleur-en.html#NN. Lindh, Wiklund, & Hakansson. (1999). Heel lancing in term new-born infants: an evaluation of pain by frequency domain analysis of heart rate variability. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10204726. Lindh, Wiklund, & Hakkanson. (2000). Assessment of the effect of EMLA® during venipuncture in the newborn by analysis of heart rate variability. Opgehaald van http://www.painjournalonline.com/article/S0304-3959(00)00252-9/abstract. Luddington. (2002). Infant crying: nature, physiologic consequences, and select interventions. Neonatal network 21(2) , 29-36. Lymre, & Hogan. (2007). How effective is tetracaïne 4% gel, before a venipuncture, in reducing procedural pain in infants: a randomized double-blind placebo controlled trial. BMC pediatrics . Mathai, Natrajan, & Rajalakshmi. (2006). A Comparative Study of Non-Pharmacological Methods to reduce pain in Neonates. Indian Pediatrics, vol 43 , 1070-1075. Melzack. (1973). The puzzle of pain. Melzack, & Wall. (1965). The gate control theory of pain. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5320816. Mitchell, Brooks, & Roane. (2000). The premature infant and painful procedures. Pain Management Nursing, 1 (2) , 58-65. Moerman. (2009). Pijn. Opgehaald van http://unievrijzinnigeverenigingen.be/export/sites/default/nl/Publicaties/antenne/Pijn.pdf. Mohrbacher, & Kendall-tackett. (2005). Breastfeeding made simple, Hfdst. 2: The power of skin-to-skin. Mokhnach et al. (2010). Procedures Are Getting Sweeter: Development of a Sucrose Protocol for Neonatal Procedural Pain: Synthesisof Evidence. Opgehaald van http://www.medscape.com/viewarticle/729569. Moore. (2003). Perinatalogie, Leerboek neonatologie en verloskunde voor verpleegkundigen (Vol. overstimulatie en pijn). Bohn Stafleu Van Loghum. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. (2007). Richtlijn pijnmeting en behandeling van pijn bij kinderen. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, Utrecht. Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde. (2008). Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. Opgehaald van http://www.cbo.nl/downloads/391/sv_hyper_08.pdf. Ogawa et al. (2005). Venepuncture is preferable to heel lance for blood sampling in term neonates. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1721952/. Okan et al. (2007). Analgesia in preterm newborns: the comparative effects of sucrose and glucose. Eur. J. Pediatrics, vol 166 , pp. 1017-1024. Okan, Ozdil, Bulbul, Yapici, & et al. (2010). Analgesic effects of skin-to-skin contact and breastfeeding in procedural pain in healthy term neonates. Annals of Tropical Paediatrics: International Child Health, 30(2) , 119-128. Page. (2004). Are There Long-Term Consequences of Pain in Newborn or Very Young Infants? The Journal of Perinatal Education, Vol. 13, No. 3 , 10-17. Pereira et al. (1999). Validity of behavioral and physiologic parameters for acute pain assessment of term newborn infants. Sao Paulo Medical Journal .

Peters et al. (2003). Major Surgery Within the First 3 Months of Life and Subsequent Biobehavioral Pain Responses to Immunization at Later Age: A Case Comparison Study. Pediatrics, vol 111 , 129-135. Phillips, Chantry, & Gallagher. (2005). Analgesic Effects of Breast-feeding or Pacifier Use With Maternal Holding in Term Infants. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16302838. Pohjavuori, Rovamo, & Laatikainen. (1985). Plasma immunoreacive β-endorphine and corisol in het newborn infant after elective caesarean setion and after spontaneous labour. Obstetrics & Gynecology, vol 19 , 69-74. Pölkki, & Laukkala. (2003). Factors influencing nurses' of nonpharmalogical pain alleviation methods in paediatric patients. Scand. Journal of Caring Sciences, volume 17 (4) , 373-383. Porter, Wollf, & Miller. (1999). Procedural Pain in Newborn Infants: The Influence of Intensity and Development. Pediatrics . Prasopkittikun, & Tilokskulchai. (2003). Management of pain from heel stick in neonates. An analsys of research conducted in Thailand. Perinat Neonat Nurs,7 , 304-312. Rogovic, & Goldman. (2005). Treating infants' colic. CFP . Ronne, D., Alliet, & Van Winckel. (2008). Vitamine K suppletie. Opgehaald van http://www.vvkindergeneeskunde.be/pdf/20081013%20vitamine%20K%20suppletie.doc. Sajedi et al. (2006). The efficacy of oral glucose for relieving pain following intramuscular injection in term infants. Opgehaald van http://journals.tums.ac.ir/upload_files/pdf/3230.pdf. Schoenmakers et al. (2002). Evaluatie van de BiliCheck transcutane bilirubineanalyser. Ned. Tijdschrift Klin. Chem., 27 , 43-44. Shah, & Ohlsson. (2007). Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. Opgehaald van http://www.nichd.nih.gov/cochrane/shah/shah.HTM. Slater et al. (2010). Oral sucrose as an analgesic drug for procedural pain in newborn infants: a randomised controlled trial. Lancet , p 1225–32. Soethoudt. (2009). Acute pijn bij kinderen. Opgehaald van http://users.telenet.be/soetiepage/pijnsyllabus.pdf. Srouji et al. (2010). Pain in Children: Assessment and NonpharmacologicalManagement. International Journal of Pediatrics . Stark. (2006). Stevens, Anand, & Grath. (2006). Pain in neonates and infants. Elsevier. Stevens, Yamada, & Ohlsson. (2004). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painfull procedures. Pubmed . Stichting Kind & Pijn. (sd). Pijnmeetinstrumenten. Opgehaald van http://www.kindpijn.org/pijnmeetinstrumenten.htm. Suraseranivongse. (2006). A comparison of postoperative pain scales in neonates. BJA, vol 97 , 540-544. Taddio. (1998). A systematic review of lidocaïne-prolocaïne cream (Emla®) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatric,s 101 . Taddio. (1997). Effect of neonatal circumcision on pan response during subsequent routine vaccination. Taddio et al. (2008). Effectiveness of sucrose analgesia in newborns undergoing painful medical procedures. Canadian Medical Association or its licensors, 179(1) , 37-43.

Taddio et al. (2009). Influence of repeated painful procedures and sucrose analgesia on the development of hyperalgesia in newborn infants. PAIN, 144(1-2) , 43-48. Taddio, Shah, & Gilbert-MacLeod. (2002). Conditioning and Hyperalgesia in Newborns Exposed to Repeated Heel Lances. JAMA. 288(7) , 857-861. Tansky, & Lindberg. (2010). Breastfeeding as a Pain Intervention When Immunizing Infants. The Journal for Nurse Practitioners , p 287-295. Taylor, Fisk, & Glover. (2000). Mode of delivery and subsequent stress response. The Lancet, vol 355 . Tibboel, & Passchier. (2002). Pijnmeting en pijnbehandeling: hoe verder? Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, (70), nr. 1 . Toce. (2009). Neonatal Pain. Opgehaald van http://www.room217.ca/downloads/Neonatal_Pain.pdf. Tsao et al. (2008). A Review of CAM for Procedural Pain in Infancy: Part II. Other Interventions. eCAM , pp. 5(4)399–407. Uga et al. (2006). Heel lance in newborn during breastfeeding: an evaluation of analgesic effect of this procedure. Opgehaald van :http://www.ijponline.net/content/pdf/1824-7288-343.pdf. Upadhyay et al. (2004). analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in term neonates: a randomized placebo-controlled, double-blind trial. Opgehaald van http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1080/08035250410022792/abstract. van den Brink. (2001). Leerboek intensive-care-verpleegkunde neonatologie. van den Brink. (2007). Leerboek voor intensive care-verpleegkunde kinderen (Vol. De poorttheorie van Melzack & Wall p 684). Van Dijck et al. (2009). Taking Up the Challenge of Measuring Prolonged Pain in (Premature) Neonates: The COMFORTneo Scale Seems Promising. Opgehaald van http://journals.lww.com/clinicalpain/Abstract/2009/09000/Taking_Up_the_Challenge_of_Measu ring_Prolonged.9.aspx. Van Gorp, Groeneveld, & Tjon. (2003). De implementatie van het protocol Pijn bij Kinderen; een jaar na de introductie. Maxima Medisch Centrum, Veldhoven, Werkgroep Pijn bij Kinderen. Van Hasselt et al. (2008). Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Breastfed Infants. Opgehaald van http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/121/4/e857. Van Lingen et al. (2001). Effects of rectally administered paracetamol on infants delivered by vacuum extraction. European Journal of Obstretics & gynecology and Reproductive Biology 94 , p. 73-78. Van Lingen et al. (2001). Pijn en stress bij pasgeborenen. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 69 , pp. 97-102. Vanhaesebrouck. (2000). Pijn bij de neonatus, farmacologische benadering. Opgehaald van www.vvkindergeneeskunde.be/pdf/Neonatale%20pijn.pdf. Vansteenbeeck et al. (2010). Niet-farmacologische pijnreducerende maatregelen tijdens medische interventies bij pasgeborenen en zuigelingen. Tijdschrift Belgische kinderartsen, vol:11 issue:3 , 28-32. Verpoort. (2009). Pijn bij pasgeborenen en kinderen. Antenne , pp. 11-14. Vertanen et al. (2001). An automatic incision device for obtaining blood samples from the heels of preterm infants causes less damage than a conventional manual lancet. Opgehaald van http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1721211/pdf/v084p00F53.pdf.

Vogl et al. (2006). Mode of delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG . Walter-Nicolet. (2010). Crème anesthésiante et solutions sucrées chez le nouveau-né : où en sommes-nous? Opgehaald van http://www.pediadol.org/IMG/pdf/U2010_EW.pdf:. Walter-Nicolet. (2010). La douleur chez le nouveau-né: conséquences à long terme et prise en charge’. Opgehaald van http://www.springerlink.com/content/74617j0544771uv4/fulltext.pdf. Waterschoot. (2006). Pijnbestrijding op neonatologie. Tijdschrift voor Vroedvrouwen , 167-174. Weise, & Nahata. (2005). EMLA® for Painful Procedures in Infants: Intramuscular Immunizations. Opgehaald van http://www.medscape.com/viewarticle/498614_4. Weissman, & Aranovitch. (2009). Heel-Lancing in Newborns: Behavioral and Spectral Analysis Assessment of Pain Control Methods. Pediatrics Vol 124 , e921-e926. WHO. (2003). Kangaroo Mother Care: A practical guide. Opgehaald van http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590351.pdf. Yamada, Stinson, & Lamba. (2008). A review of systematic reviews on pain interventions in hospitalized infants. Pain Res Manage Vol 13 No 5 , 413-420. (sd). Opgehaald van www.moaweb.nl. (sd). Opgehaald van www.bmooo.nl.

Bijlagen Bijlage 1: Gedetailleerd tijdschema Begin oktober:

Afspraak met interne promotoren mevr. Archie en mevr. Cornette

Half oktober:

Ethische commissie nodig? Op zoek naar externe promotor (Ann Roete, AZ Antwerpen)

Eind oktober:

Probleemstelling, afbakening, inhoudstafel klaar Afspraak mevr. Archie en mevr. Cornette

Begin november:

Start literatuurstudie en theoretisch deel Testfase vragenlijst + definitieve vragenlijst opstellen

Einde november:

Afspraak mevr. Archie en mevr. Cornette + vragenlijst materniteiten aanpassen

15 december:

Vragenlijst terug van materniteiten + teksten verzameld (theorie)

Eind december:

Theoretisch deel klaar

Half februari:

Onderzoeksresultaten verwerkt

Eind maart:

Voorstel protocol/pijnschaal geschreven

Eerste helft april:

Voorwoord, inleiding, besluit, evaluatie, reflectie geschreven

15/04/11:

Eindwerk klaar en naar de promotoren ter nalezing

(=besluit?)

en

onderzoeksopzet

Bijlage 2: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Parameter gelaatsuitdrukking Huilen

Ademhalingspatroon Armen Benen Bewustzijnstoestand

ontspannen grimassen/fronsen niet zachtjes huilen schreeuwend, hoge tonen, ontroostbaar ontspannen verandering/ onregelmatig ontspannen, losjes gebogen, gestrekt ontspannen, losjes gebogen, gestrekt slaapt/wakker, tevreden wakker, onrustig, geprikkeld

Totale score (maximaal haalbaar 7 punten) 0-2: goede pijnbestrijding 3-4: matige pijnbestrijding 5-7: slechte pijnbestrijding

Punten 0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1

Bijlage 3: Leuvense Neonatale Pijn Schaal (LNPS) Deze pijnschaal laat toe om aan de hand van de totaalscore op een beperkt aantal factoren snel en accuraat in te schatten of een baby pijn heeft of niet. In de eerste kolom bevinden zich de factoren die geobserveerd worden, samen met enkele relevante aspecten; in de tweede vindt men de beoordelingscriteria.

Bijlage 4: Premature Infant Pain Profile (PIPP)

Bijlage 5: Neonatal Facial Coding System (NFCS) The Neonatal Facial Coding System (NFCS) is a scale based only in the evaluation of neonate facial expression and it is adapted to those born at term and also preterm.

Facial movement Wrinkled foreheads Compressed palpebral fissures Deep nasolabial groove Half open lips Mouth vertical or horizontal outstretched Tense tongue Tongue protrusion Quivering of the chin

0 Point Absent Absent Absent Absent Absent Absent Absent Absent

1 Point Present Present Present Present Present Present Present Present

Maximum score: eight points. It is considered the presence of pain when three or more facial movements appear in a consistent way during the evaluation of the presence of pain.

Bijlage 6: COMFORTneo-schaal

Bijlage 7: COVERS Neonatal Pain Scale

Bijlage 8: Echelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN)

EDIN (langdurige pijn bij neonaten van 0-9 maand)

Item 1: Aangezicht 0: Ontspannen gelaat 1: Voorbijgaande grimassen: gefronste wenkbrauwen, op elkaar geklemde lippen, gefronste of trillende kin 2: Veelvuldige, uitgesproken of aanhoudende grimassen 3: Permanent getrokken gezicht Item 2: Lichaam 0: Ontspannen 1: Tijdelijke agitatie, meestal kalm 2: Frequente agitatie met kalme periodes 3: Permanente agitatie: armen en benen zijn gespannen en stijf of beperkte motoriek met verstijfd lichaam Item 3: Slaap 0: Slaapt gemakkelijk in, met een lange, kalme slaap 1: Slaapt moeilijk in 2: Wordt buiten de verzorging spontaan en vaak wakker, onrustige slaap 3: Slaapt niet (onrustig wakker, hyperalert) Item 4: Contacten 0: Zalige glimlach (geen huilen of kreunen) 1: Tijdelijke vrees bij contact (huilt of kreunt even bij manipulatie of verzorging) 2: Moeilijk contact (huilt of kreunt bij manipulatie/verzorging) 3: Weigert elk contact (huilt of kreunt ook zonder manipulatie) Item 5: Troost 0: Heeft geen troost nodig 1: Wordt snel getroost met strelen, stemgeluid, fopspeen 2: Is moeilijk te troosten 3: Ontroostbaar; zuigen is hopeloos

Totaalscore

/15

Bijlage 9: Begeleidende brief bij enquête, informed consent en enquête

30 November 2010

T.a.v. de Hoofdvroedvrouw Geachte, Wij zijn 2 laatstejaarsstudenten „Bachelor in de Vroedkunde‟ aan de Katholieke Hogeschool Zuid-WestVlaanderen. Het expertisecentrum Evidence Based Practice in de Gezondheidszorg, verbonden aan het KATHO departement Verpleegkunde en Vroedkunde te Kortrijk, wil bijdragen tot wetenschappelijk onderbouwde procedures in de gezondheidszorg. Vanuit dit expertisecentrum wensen wij voor ons eindwerk een onderzoek te doen in alle Vlaamse materniteiten om de pijnmomenten en de pijnbestrijding bij de à terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart te brengen. Wij willen dit doen door één vragenlijst per materniteit te laten invullen. Op basis van de resultaten wensen wij een voorstel te doen voor het eventuele gebruik van een pijnschaal en een pijnbestrijdingsprotocol op de Vlaamse materniteiten. In bijlage maken wij u onze vragenlijst en het informed consent over m.b.t. ons onderzoek. Het zou ons bijzonder veel plezier doen mocht u uw medewerking willen verlenen en 10 minuten de tijd te nemen om de vragenlijst en informed consent in te vullen. Mogen wij u vragen deze vóór 15 december 2010 terug te sturen. Voor een vlotte terugzending is een retourenvelop toegevoegd. Indien u de vragenlijst per e-mail wenst over te maken (ingescand), kan dit naar: [email protected] en/of [email protected] Wij houden eraan u van harte te danken voor uw medewerking! Met vriendelijke groeten,

Inge Vanassche en Els Peers Studenten Bachelor in de Vroedkunde

Informed Consent Titel onderzoek:

Pijnmomenten en pijnbeleid bij de à terme neonaat in de Vlaamse materniteiten.

Onderzoek:

Vanuit het expertisecentrum EBP wensen wij een onderzoek te doen in alle Vlaamse materniteiten om de pijnmomenten en de pijnbestrijding bij de à terme neonaat tijdens zijn verblijf op de materniteit in kaart te brengen. Wij willen dit doen door één vragenlijst per materniteit te laten invullen. Op basis van de resultaten wensen wij een voorstel te doen voor het eventuele gebruik van een pijnschaal en een pijnbestrijdingsprotocol op de Vlaamse materniteiten.

Onderzoekers:


In te vullen door de hoofdvroedvrouw Ik verklaar op een voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard, methode en doel van het onderzoek. Ik ben ervan op de hoogte dat alle gegevens en resultaten van het onderzoek vertrouwelijk behandeld zullen worden en niet vrijgegeven worden aan derden. Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek en behoud me daarbij het recht om op elk moment mijn deelname aan dit onderzoek te beëindigen. Naam materniteit + gemeente: ......................................................................................................

Naam deelnemer: ..........................................................................................................................

Datum: ..........................................

Handtekening deelnemer:

In te vullen door de uitvoerende onderzoeker Wij hebben een schriftelijke toelichting gegeven betreffende het onderzoek. Het spreekt voor zich dat de gegevens en resultaten van het onderzoek vertrouwelijk behandeld zullen worden en niet vrijgegeven worden aan derden. Wanneer u nog vragen heeft over het onderzoek kan u ons steeds contacteren via mail: [email protected] en [email protected]. Wij zullen uw vragen over het onderzoek naar vermogen beantwoorden. De deelnemer zal van een eventuele voortijdige beëindiging van deelname aan dit onderzoek geen nadelige gevolgen ondervinden. Datum: 30 november 2010 Naam onderzoekers: E. Peers, laatstejaarsstudent Bachelor in de Vroedkunde, KATHO I. Vanassche, laatstejaarsstudent Bachelor in de Vroedkunde, KATHO Handtekening onderzoekers

Els Peers

Inge Vanassche

Vragenlijst: Pijnmomenten en pijnbeleid bij de à terme neonaat in de Vlaamse materniteiten 1. Tijdens of na welke van de volgende procedures of momenten is er op dienst aandacht (in protocol of via mondelinge afspraken) voor mogelijke pijnbeleving van de à terme neonaat? Perinataal

 Bevalling:

 Kunstverlossing (forceps / vacuümextractie)  Langdurige natuurlijke bevalling  Andere: ……………………………

Postnataal:

 Aspiratie  Bloedafname:  Capillaire bloedafname (bvb. glycemiebepaling, guthrie in voetje)  Veneuze bloedafname (bvb. guthrie in handje, bepaling bilirubine)  Claviculafractuur  Intramusculaire inspuiting (bvb. Konakion®)  Manipulatie bij aangeboren afwijkingen (bv. klompvoetjes, heupluxatie, …)  Trauma ten gevolge van geboorte (kneuzingen, hematomen, …)  Wondje op het hoofdje als gevolg van STAN monitoring  Andere: …………………………… 2. Kent u één van volgende pijnschalen?

 Ja, Bernice Pain Scale for neonates (BPSN) Comfort®neo-schaal COVERS Echelle Douleur Inconfert Nouveau-Né (EDIN) Neonatal Facial Coding System (NFCS) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Leuvense pijnschaal (LNPS) Premature Infant Pain Profile (PIPP) Andere: ……………….  Nee

3. Wordt er op de materniteit gebruik gemaakt van een pijnschaal om de pijnbeleving van de à terme neonaat in te schatten?

 Ja. Wanneer?  Bij elk mogelijk pijnmoment van de neonaat (zie pijnmomenten in vraag 1)  Enkel bij duidelijke tekenen van pijn bij de neonaat, zoals huilen met een

hoge

schrei, kreunen, faciale mimiek, …

 Bij een aantal pijnmomenten, nl.:

..................................................... .....................................................

 Nooit (ga over naar vraag 5)

4. Indien gebruik wordt gemaakt van een pijnschaal, welke pijnschaal wordt gehanteerd op de materniteit bij een à terme neonaat?

Bernice Pain Scale for neonates (BPSN) Comfort®neo-schaal COVERS Echelle Douleur Inconfert Nouveau-Né (EDIN) Neonatal Facial Coding System (NFCS) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Leuvense pijnschaal (LNPS) Premature Infant Pain Profile (PIPP) Andere: ……………….

5. a. Wordt er op volgende momenten aan pijnbestrijding bij de à terme neonaat gedaan? Nooit

Enkel bij pijn

Na gebuik pijnschaal

Altijd

Andere

Na kunstverlossing (forceps/ventouse)

…………………………………. ………………………………….

Na langdurige natuurlijke bevalling

………………………………….

Aspiratie

…………………………………. ………………………………….

………………………………….

Capillaire bloedafname (bvb. guthrie in voetje)

………………………………….

Veneuze bloedafname (bvb. guthrie in handje, bepaling bilirubine)

………………………………….

Claviculafractuur

Intramusculaire inspuiting (bvb. Konakion®) Manipulatie bij aangeboren afwijkingen (bvb. klompvoetjes, heupluxatie)

………………………………….

…………………………………. ………………………………….

…………………………………. ………………………………….

…………………………………. ………………………………….

………………………………….

Trauma ten gevolge van geboorte (bvb. kneuzingen, hematomen)

………………………………….

Wondje op het hoofdje als gevolg van STAN monitoring

………………………………….

………………………………….

………………………………….

b.

Zo ja, kan u specificeren welke methode wordt gebruikt of welke medicatie wordt toegediend?

NietFarmacologisch Na kunstverlossing (forceps/ventouse)


Aspiratie

Capillaire bloedafname (bvb. guthrie in voetje) Veneuze bloedafname (bvb. guthrie in handje, bepaling bilirubine)

Claviculafractuur

Intramusculaire inspuiting (bvb. Konakion®) Manipulatie bij aangeboren afwijkingen (bvb. klompvoetjes, heupluxatie) Trauma ten gevolge van geboorte (bvb. kneuzingen, hematomen) Wondje op het hoofdje als gevolg van STAN monitoring

Borstvoeding of flesvoeding

Fopspeen of zuigen op vinger/handrug

Skin-to-skin

Hands-on

Farmacologisch

Glucose

Sucrose

Medicatie op voorschrift arts

Medicatie volgens protocol

Altijd/meestal/soms/zelden (schrappen wat niet past)

Na kunstverlossing

………….%

………….%

(forceps/ventouse)

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?

…………………………………… Altijd/meestal/soms/zelden

…………………………………..

(schrappen wat niet past)


………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Aspiratie

………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Capillaire bloedafname (bvb. guthrie in voetje)

………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Veneuze bloedafname

………….%

………….%

(bvb. guthrie in handje, bepaling bilirubine)

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Claviculafractuur

………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?

……………………………………

…………………………………..

Farmacologisch

Glucose

Sucrose

Medicatie op voorschrift arts

Medicatie volgens protocol

Altijd/meestal/soms/zelden (schrappen wat niet past)

Intramusculaire inspuiting (bvb.

………….%

………….%

Konakion®)

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Manipulatie bij aangeboren afwijkingen (bvb. klompvoetjes, heupluxatie)

………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Trauma ten gevolge van geboorte (bvb.

………….%

………….%

kneuzingen, hematomen)

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?


…………………………………..


Wondje op het hoofdje als gevolg van STAN monitoring

………….%

………….%

…………ml

…………ml

Welke?

Welke?

……………………………………

…………………………………

Toedieningswijze?

Toedieningswijze?

……………………………………

…………………………………..

c. Worden er nog andere pijnbestrijdingsmiddelen toegepast? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

d. Zijn er andere momenten waarbij aan pijnbestrijding wordt gedaan bij de à terme neonaat? ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Indien u op dienst gebruik maakt van een pijnprotocol voor de à terme neonaat zouden wij het op prijs stellen deze in bijlage te mogen ontvangen.

e. Wordt er rekening gehouden met het tijdstip van een capillaire bloedafname? (uitgezonderd voor glycemie bepaling)?

 

Nooit Altijd



Soms, nl. ……………………..

Voor de voeding Tijdens de voeding Na de voeding

f. Wordt er rekening gehouden met het tijdstip van een veneuze bloedafname? (uitgezonderd voor glycemie bepaling)

 

Nooit Altijd



Soms, nl. ……………………..

Voor de voeding Tijdens de voeding Na de voeding

6. Zou u het gebruik van een pijnschaal implementeren indien deze beschikbaar zou zijn op dienst? (Enkel te beantwoorden indien u nog geen gebruik maakt van een pijnschaal)

Altijd Nooit Waarom niet?

.......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

Soms Wanneer wel? Wanneer niet? Waarom niet?

.......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................

7. Is er op de dienst materniteit behoefte aan meer informatie rond: Mogelijke pijnmomenten bij de neonaat?

 ja  nee Pijnbestrijdingsmethodes?

 ja  nee Pijnschalen?

 ja  nee 8. Mogen wij u een pijnprotocol voor de à terme neonaat bezorgen na het afronden van ons onderzoek?

 Ja  Neen

Alvast bedankt voor uw medewerking aan ons onderzoek!

Mogen wij u vragen deze vragenlijst én de informed consent terug te sturen vóór 15 december 2010 naar: Els Peers, Kerkstraat 140, 3850 Nieuwerkerken ([email protected]), of Inge Vanassche ([email protected])

Indien u op dienst gebruik maakt van een pijnprotocol voor de à terme neonaat zouden wij het op prijs stellen deze in bijlage te mogen ontvangen.

Bijlage 10: Pijn bij de neonaat: tips 

Skin-to-skin contact (1uur of meer) onmiddellijk na de geboorte geeft een stress-reductie bij de neonaat; neonaten slapen de eerste uren na de geboorte rustiger en langer, en huilen ook minder. De neonatale stress die de geboorte met zich meebrengt kan dus verminderd worden door de neonaat onmiddellijk na de geboorte een uur lang skin-to-skin bij de moeder (of vader) te leggen. Het hierbij routinematig observeren van de pasgeborene is een must! Het wegen en meten van de neonaat kunnen hierna gebeuren.



Aspireer niet routinematig. Wanneer de neonaat skin-to-skin (huid-op-huid) ligt bij de moeder worden extra pijn/stressreacties ten gevolge van het aspireren gereduceerd.



Voor paracetamol-toediening geniet de orale toediening de absolute voorkeur. De voornaamste reden is een veel betere resorptie (100% i.t.t. ± 35% rectaal). Het analgetisch effect na orale inname is maximaal is maximaal na 40 tot 90 minuten, bij de rectale toediening wordt de maximale werking pas na 2 tot 4 uur bereikt!



Verzorg de neonaat na een zware bevalling of kunstverlossing op een rustige manier, beperk ook licht en geluid.



Kies voor een veneuze bloedafname om de Guthrie-test af te nemen; er moet minder herprikt worden, het is minder pijnlijk en efficiënter.



Transcutane bilirubinemeting kan het aantal bloedafnames drastisch beperken!



Het stuwen („melken‟) van de hiel bij een capillaire bloedafname is pijnlijker dan de prik zelf, en moet dus zoveel mogelijk vermeden worden. Het voetje lager houden dan het lichaam bevordert de bloedflow naar het voetje toe, waardoor de bloedafname vlotter verloopt.



Gebruik een automatische prikpen in plaats van een manueel lancet (minder pijnlijk, minder huidtrauma). Pas de diepte van de prikpen aan gewicht van het kind, bij glycemie is ondiepe prik meestal voldoende.



Wanneer vitamine K-profylaxe toch intramusculair gebeurt, is aanbevolen de inspuiting binnen de 90 minuten na de geboorte te geven (neonatale endorfines zijn dan nog hoog), terwijl de neonaat skin-to-skin bij de moeder ligt. De neonaat kan zuigen op een vinger van de moeder, terwijl oogcontact wordt gemaakt en de neonaat wordt toegesproken.



Hoe meer niet-farmacologische pijnbestrijdingmethodes (borst/flesvoeding geven, fopspeen, glucose 30%, vasthouden, toespreken, …) worden gebruikt tijdens het pijnmoment, hoe groter het effect…



Ook wanneer geen glucose wordt toegediend, niet wordt gekozen voor het geven van borst/flesvoeding en geen fopspeen wordt gegeven voor en tijdens (en na) het pijnmoment willen we toch benadrukken dat eender welke vorm van afleiding (in de armen houden (bv door moeder, maar ook door collega, stagiair(e), , toespreken, handen op het hoofdje/buikje, …) reeds een reductie betekent van de pijnreactie bij de neonaat!!

Bijlage 11: Beslisboom pijnlijke procedures

Bijlage 12: Beslisboom EDIN

Bijlage13: Scoreblad EDIN

Bijlage 14: Handleiding voor het afnemen van de EDIN Wanneer scoren? ▪

De eerste 24 uur (de eerste keer 1 uur na de geboorte) na een: o Kunstverlossing o Moeizame of zeer snelle partus

▪

De eerste 24 uur (de eerste keer 1 uur na de geboorte) bij: o Caput succedaneum o Trauma ten gevolge van geboorte (bv. hematoom, kneuzingen) o Fracturen

▪

Bij vermoeden van pijn: o Kreunen, al dan niet tijdens manipulatie o Prikkelbaarheid o Onrust o Vaak huilen o Ontroostbaarheid o Grimassen, fronsen o Gespannen vuistjes o Gekromde tenen en/of vingers

▪

Een half uur na toedienen van pijnmedicatie

Hoe dikwijls moet worden gescoord? ▪

1 x per shift bij: o Kunstverlossing o Moeizame of zeer snelle bevalling o Caput succedaneum o Trauma ten gevolge van geboorte (bv. hematoom, kneuzingen) o Fracturen o Het toedienen van pijnmedicatie

▪

Bij hoge scores eerst comfortzorg toepassen (fopspeen, luier,..), na 30 minuten opnieuw scoren.

▪

Na toediening van paracetamol voor 24u wordt opnieuw geëvalueerd; wanneer de score zonder toedienen van medicatie 2 opeenvolgende keren lager is dan 5, mag het scoren stoppen.

Hoe beginnen we eraan? De EDIN is een pijnschaal die geschikt is voor het meten van langdurige pijn bij neonaten. Ze baseert zich, in tegenstelling tot de meeste andere pijnschalen, niet op een observatie van enkele minuten, maar op het gedrag van de neonaat gedurende de voorbije uren. Dit maakt dat de ouders

kunnen/dienen betrokken te worden bij de pijnmeting. Daarnaast is de observatie door de verpleegkundige/vroedvrouw uiteraard belangrijk. Wanneer de pijnscore moet worden bepaald, observeert de verpleegkundige/vroedvrouw de baby, en polst hij/zij naar het gedrag van de baby tijdens de voorbije uren. Ouders waarderen het feit dat er aandacht is voor pijn bij hun baby. Het is voor hen een prettige gedachte een actieve rol te kunnen spelen in het meten van eventueel discomfort/eventuele pijn. Wanneer ze nadien zien dat hun kind zich beter voelt, geeft dit hen het gevoel dat ze zelf hebben kunnen bijdragen aan het comfort van hun baby. De scores van de 5 items worden opgeteld om de totaalscore te bepalen. Aan de hand van deze score wordt een gepaste interventie voorgesteld (zie verder). Item 1: Aangezicht Voor dit item kijken we naar de gelaatsuitdrukkingen.    

De neonaat heeft een ontspannen gelaat, zonder faciale bewegingen (score 0). Voorbijgaande grimassen; de neonaat fronst af en toe het voorhoofd, klemt de lippen op elkaar, of de kin trilt soms (score 1). Veelvuldige of aanhoudende grimassen; het voorhoofd is heel vaak gefronst, en/of de kin trilt (praktisch) aanhoudend (score 2). Het aangezicht is permanent getrokken (score 3).

Item 2: Lichaam Het item lichaam evalueert het gedrag/de houding van de neonaat.  Het lichaam is ontspannen (score 0).  De neonaat is meestal kalm, maar vertoont af en toe agitatie (score 1).  De neonaat is frequent geagiteerd, maar er zijn nog kalme periodes (score 2).  De armen en benen van de neonaat zijn gespannen en stijf, de neonaat is permanent geagiteerd (score 3). Item 3: Slaap Hierbij wordt niet gekeken of de neonaat al dan niet slaapt, maar wel naar de manier waarop hij slaapt.    

De neonaat slaapt gemakkelijk in, en slaapt rustig (score 0). De neonaat slaapt moeilijk in (score 1). Buiten de verzorgingsperiodes wordt de neonaat spontaan wakker en/of slaapt onrustig (score 2). De neonaat is hyperalert (lijkt „over zijn toeren‟), onrustig wakker, slaapt niet (score 3).

Item 4: Contacten We gaan na hoe de neonaat reageert op contact.    

Luisterbereidheid, de neonaat kreunt of huilt niet (score 0). Tijdelijke vrees bij contact; de neonaat kreunt of huilt tijdens manipulatie of verzorging (score 1). De neonaat kreunt of huilt bij de minste manipulatie (score 2). De neonaat kreunt of huilt zonder manipulatie, weigert elk contact (score 3).

Item 5: Troost    

De neonaat heeft geen troost nodig (score 0). De neonaat wordt snel getroost door hem te strelen, toe te spreken, of een fopspeen te geven (score 1). De neonaat is moeilijk te troosten (score 2). De neonaat is ontroostbaar (score 3).

Koppelen van de totaalscore aan een interventie (zie beslisboom in bijlage 12) De interventie hangt af van de totaalscore. 

Ligt de totaalscore lager dan 5, dan moet verder worden gescoord volgens de richt-lijnen (zie hoger).

▪

Bij een totaalscore hoger of gelijk aan 5 wordt sowieso eerst comfortzorg toegepast. Hierbij worden eventuele oorzaken van discomfort (vieze luier, honger,…) weggenomen, en wordt extra aandacht besteed aan het comfort van de neonaat door bv. inbakeren, geven van een fopspeen, eventuele wondzorg (t.g.v. STAN-monitoring, vacuümextractie,…),…. Dertig minuten later wordt opnieuw de pijnscore bepaald. Is de score dan nog groter of gelijk aan 5, dan schakelen we over op farmacologische pijnbestrijding voor 24 uur (paracetamol). Voor de toe te dienen dosis hanteren we de aanbevelingen van Professor Dr. Allegaert (zie beslisboom). Is de totaalscore na toepassen van comfortzorg lager dan 5, dan wordt de eerste 24u na de geboorte elke shift (of eerder wanneer pijn wordt vermoed) opnieuw gescoord (beslisboom volgen).

▪

Wordt de pijnschaal later dan de eerste 24 uur na de geboorte gebruikt, dan verdient het aanbeveling om na een eenmalig verhoogde score eveneens elke shift de pijnschaal te gebruiken tot 2 opeenvolgende totaalscores telkens lager zijn dan 5.

▪

Dertig minuten na de toediening van paracetamol wordt opnieuw gescoord. Is de totaalscore lager dan 5, dan wordt - terwijl het paracetamol-schema verder wordt gevolgd (24 uur) - elke shift de totaalscore bepaald. Blijft de totaalscore lager dan 5, dan dienen geen verdere interventies te gebeuren. Bij een totaalscore bij paracetamol-toediening die hoger ligt dan of gelijk is aan 5, passen we sowieso eerst comfortzorg toe, om dan 30 minuten later opnieuw te scoren. Is de score dan nog steeds verhoogd, verwittig dan de arts. In het andere geval kan het paracetamol-schema verder worden gevolgd.

▪

Zoals reeds eerder aangehaald, wordt na 24 uur paracetamol-toediening geherevalueerd (24u paracetamol betekent het toedienen ervan tot en met 24u; de vierde dosis wordt dus nog toegediend!). Hiertoe wordt op het moment dat de volgende dosis paracetamol had moeten toegediend worden (meestal dus ongeveer 8u na de laatste paracetamol-toediening) de pijnscore bepaald. Is deze lager dan 5, dan wordt dit de volgende shift herhaald. Is de score nogmaals lager dan 5, dan mag het scoren stoppen. Is de totaalscore hoger dan 5, verwittig dan de arts. Paracetamol mag tot 48u worden toegediend.

Bijlage 15: infobundel ‘pijn bij de neonaat’ voor de materniteiten        

Brief materniteit Implementeren van een pijnprotocol Uitgebreid pijnprotocol Handleiding EDIN Beslisboom pijnprotocol Beslisboom EDIN Scoreblad EDIN Pijn bij de neonaat: Tips

VAN KNUFFEL TOT SIROOP

Recommend Documents