Inkoopmedewerkers : ook onmisbaar voor patiëntveiligheid
VAN BESCHIKBAARHEID NAAR GEBRUIK VAN BARCODES AllCare4IT©
Gezegde Alles dat mis kan gaan zal ooit een keer
mis gaan ! MAAR ….. Als er nooit iets mis gaat kunnen we niet
leren van onze fouten
AllCare4IT©
Soorten fatale ongelukken ….. Doden per miljoen uren blootstelling Being pregnant
1
Working at home
8
Being in traffic
50
Working in construction
67
Flying commercially
100
Being a hospitalized patient
2000
Being anesthetized
2000
Parachute jumping
20000
Having elective AAA surgery
1 : 155
200000 Adapted from Zelders
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Oorzaken medicatie fouten Falende communicatie (55%) Fouten van personeel (5%) Falende organisatie (6%)
leiden tot Incorrecte toedieningen (34%) niet geven, onnodig geven, verkeere tijd,
verkeerde dosis Tilburg studie 1971 AllCare4IT©
Uitspraken om over na te denken Mensen willen niet perse fouten maken, ze passen wel de regels aan, indien dat voor hen om een of andere reden op dat moment logisch of nodig lijkt. Professionals zijn nogal eens te gretig om bepaalde verantwoordelijkheden op zich te nemen voor hun acties (en fouten) omdat dat status verhogend werkt, hen macht geeft en hogere verdiensten. Een ramp is meestal niet het gevolg van één grote fout maar een opeenstapeling van vele kleine.
AllCare4IT©
“Best practice” voorstellen uit Gebruik unit dose systeem Apotheekmedewerkers op de afdeling Geen gevaarlijke medicatie op voorraad
op de afdeling Implementeer EVS/TDR systeem Gebruik barcodes Check patiënt identiteit AllCare4IT©
Eenheids AfleverVerpakking EAV
AllCare4IT©
Verpakkings Machines
AllCare4IT©
“Voorwaartse integratie” Farmacie gaat niet alleen over het afleveren of distribueren van medicijnen; Het is een “clinical risk management” service !
Michael Yates Audit Commision UK
AllCare4IT©
Met hulp van digitalisering en barcodering want …… • ZAIS
: Grotere efficiëntie
• EVS/TDR
: Grotere (patiënt)veiligheid
AllCare4IT©
In de apotheek …..
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Wat gebeurt in medicatieproces ? Patiënt klaagt Verpleging interpreteert Arts diagnosticeert, schrijft (lees roept,
dicteert) voor Verpleging/doktersassistent werkt uit, plant, schrijft, stempelt, Arts controleert, tekent Vervoer/patiënt/verzorger transporteert AllCare4IT©
Wat gebeurt in medicatieproces ? Apothekersassistent controleert,
informeert, voert in Apotheker “bewaakt”, begeleidt Apothekersassistent verzamelt/informeert Vervoer/patiënt/verzorger transporteert
AllCare4IT©
Wat gebeurt in medicatieproces ? Verpleging controleert, ruimt op Verpleging verwerkt Verpleging zet uit Verpleging informeert, dient toe, registreert Patiënt reageert Verpleging documenteert Arts heroverweegt
AllCare4IT©
Nieuw Tilburgs onderzoek
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Wat is meest effectief…
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Oude Richtlijn Unit Dose Materiaal Maten Etikettering doosje unit dose cell
NVZA 1992
AllCare4IT©
Richtlijn 2000 Gebruik intra- and extramuraal Milieu Cel Polypropylene 35 x 20/40 mm 2D barcode (artikelnummer, lotnumber, expiry date)
Doosje
carbon afneembaar deksel 7 st/strip, 14/28/56 per doosje
AllCare4IT©
Richtlijn 2010
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Richtlijn 2010 Europees
AllCare4IT©
Uitdagingen in gebruik barcode Slechts 35 % van producten heeft barcode Trend naar minder unit-dose Geen standaard voor medicatie barcodes Geen standaard voor relabeling/in house barcodering In house herverpakken niet betaald Geen “goedkope” scanners “Floating” verpleegkundigen Patiënt-specifieke medicatie AllCare4IT©
AllCare4IT©
Het gaat niet zo maar goed !
AllCare4IT©
Failure Mode and Effects Analysis Mens
Materiaal
AllCare4IT©
Assistent labelt verkeerd Apotheker controleert niet goed Niet gecodeerde medicatie afgeleverd Barcode niet scanbaar Niet beschikbaar Kleine items, verbergen info Multi-dose items
AllCare4IT©
Niet-orale “Unit” Dose Verpakkingen
AllCare4IT©
“Home made” bar codes
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Hulp via de groothandel …
AllCare4IT©
Failure Mode and Effects Analysis Equipment Omgeving Methoden
AllCare4IT©
: Niet (goed) werkend Verpakking niet standaard : Niet genoeg ruimte : Artikel niet in Gstandaard - trials “Spoedje” “Op naam” medicatie Niet gecodeerde thuis-medicatie
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Patiënt identificatie
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Andere benodigde hardware
AllCare4IT©
AllCare4IT©
Soms lijkt het net Chinees …
A.C.G. Egberts
AllCare4IT©
Betrouwbare partners in patiënt-veiligheid ??
AllCare4IT©
Betrouwbare partners in patiëntveiligheid ??
AllCare4IT©
Betrouwbare partners in patiëntveiligheid ?!
AllCare4IT©
Betrouwbare partners in patiëntveiligheid !!
AllCare4IT©
Betrouwbare partners in patiëntveiligheid !!
AllCare4IT©
Met elkaar ….
AllCare4IT©
Rendabel ? Je moet er wel wat voor doen ….
AllCare4IT©
Maar dan heb je ook wat !!
AllCare4IT©
"In the long history of humankind (and animalkind too) those who learned to collaborate and improvise most effectively have prevailed." Charles Darwin
AllCare4IT©
George Bernard Shaw
I don’t believe in circumstances ! The people who get on in this world are those who get up and look for the circumstances they want, and , if they cannot find them make them (themselves)
AllCare4IT©
Take home message All intelligent thoughts have already been thought; what is necessary is only to try to think them again. Knowing is not enough; we must apply ! Willing is not enough; we must do ! Johann Wolfgang von Goethe (1749 - 1832) AllCare4IT©
Informatie ? A.W. (Bertil) Lenderink Ziekenhuisapotheker AllCare4IT Van Hornestraat 27 5175 CC Loon op Zand , The Netherlands Email :
[email protected] + 31 6 53 78 16 58 AllCare4IT©
Dank u voor uw aandacht !
A.C.G. Egberts
AllCare4IT©
