V&W
BEWINDVOERING INTAKE FORMULIER
A LGEMENE
EN PERSOONLIJKE GEGEVENS
Gegevens volgens de burgerlijke stand (Meisjes-)Naam Voorna(a)m(en) voluit
Man
Straat
Vrouw
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon Geboortedatum/plaats
–
–
BSN-nummer (verplicht) Burgerlijke staat Gehuwd
Ongehuwd
Samenwonend
Weduw(e)/-naar
Anders, nl:
Gegevens partner (Meisjes-)Naam
Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit
Man
Vrouw
BSN-nummer Alimentatie(plicht)
Nee Ja, te ontvangen, van: Ja, te betalen, aan:
(Meisjes-)Naam
Voorvoegsel(s)
Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bestemd voor
Kinderen
Ex-echtgeno(o)t(e)
Rekeningnummer Bedrag per maand
€
Te betalen t/m
–
–
Verblijfplaats Indien de verblijfplaats anders is dan het woonadres, vul dan onderstaande gegevens in: Naam instelling Straat Postcode/plaats Sedert wanneer
–
–
Overige persoonlijke gegevens Kerkgenootschap 1) Strafrechtelijk verleden 2)
Nee
Ja
1)
Niet verplicht.
2)
Noodzakelijk voor het aanvragen van verzekeringen. Indien niet ingevuld, dan gaan wij ervan uit dat er géén strafrechtelijk verleden is.
VE R W I J Z E N D E
O R G A N I S AT I E
/ PERSOON
Organisatie Naam contactpersoon
Voorletter(s)
Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Telefax
E-mailadres Correspondentieadres
Betrokkene
Verwijzer
De rekening-courant die maandelijks verstuurt wordt, wil ik wel
A ANMELDEN
VOOR
Beschermingsbewind (eventueel medische verklaring bijvoegen)
Reden van aanmelding
niet ontvangen
G EGEVENS
VA N N O G I N L E V E N Z I J N D E F A M I L I E L E D E N
Deze gegevens dient u alleen in te vullen als u zich aanmeldt voor beschermingsbewind. Heeft u meer familie dan u in onderstaand overzicht kwijt kunt? Vermeld dan alle familieleden op een apart vel en voeg deze als toe bijlage. Familielid
Vader
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats F amilielid
–
Vader
–
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats F amilielid
–
Vader
–
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats F amilielid
–
Vader
–
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats Familielid
–
Vader
–
Moeder
(Meisjes-)Naam
Zoon
Dochter
Broer
Zus
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats
–
–
F amilielid
Vader
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats
–
F amilielid
Vader
–
Moeder
Zoon
Dochter
Broer
Zus
(Meisjes-)Naam
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats
–
F amilielid
Vader
–
Moeder
(Meisjes-)Naam
Zoon
Dochter
Broer
Zus
Anders, nl Voorvoegsel(s)
Voorna(a)m(en) voluit Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Geboortedatum/plaats
–
–
I N K O M S T E N (netto bedragen) Loon/salaris Naam bedrijf Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Netto salaris per maand
€
Naam bedrijf Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Netto salaris per maand
€
Pensioenen/uitkeringen Naam instantie Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bedrag per maand
€
Naam instantie Huisnummer
Straat Postcode/plaats Bedrag per maand
€
Naam instantie Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bedrag per maand
€
Overige inkomsten Naam instantie Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bedrag per maand
€
Naam instantie Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bedrag per maand
€
WOONLASTEN Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Woning opnemen in postronde
Ja
Moet de woning aangehouden worden
Nee Ja
Nee
Hypotheek Hypotheekverstrekker Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Bruto maandlasten Hypotheekbedrag
€ €
loopt tot
–
Automatische incasso
–
Ja
Nee
Huur Verhuurder Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Huur per maand
€
Huursubsidie
Automatische incasso Nee
Ja, bedrag per maand
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
€
Energie Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
Betaling per
€
Automatische incasso
Energie Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
Betaling per
€
Automatische incasso
Water Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
Betaling per
€
Automatische incasso
Kabeltelevisie Leverancier Relatienummer Termijnbedrag
Betaling per
€
Automatische incasso
Internetaansluiting Provider Soort abonnement Relatienummer Termijnbedrag
Betaling per
€
Automatische incasso
Onroerend zaak belasting
€ €
Termijnbedrag WOZ-waarde
Betaling per Automatische incasso
Ja
Nee
Eigen bijdrage AWBZ
€
Termijnbedrag Automatische incasso
BANK
- EN
Betaling per Ja
Nee
KREDIETGEGEVENS
Bankrekeningen, effecten, deposito’s Naam bank Rekeningnummer Saldo
€
Soort rekening
Datum saldo Huishoud/betaalrekening Effectenrekening
Spaarrekening
–
–
Spaarloonrekening
Internet spaarrekening
Effectendepot
Naam bank Rekeningnummer Saldo
€
Soort rekening
Datum saldo Huishoud/betaalrekening Effectenrekening
Spaarrekening
–
–
Spaarloonrekening
Internet spaarrekening
Effectendepot
Naam bank Rekeningnummer Saldo
€
Soort rekening
Datum saldo Huishoud/betaalrekening Effectenrekening
Spaarrekening
–
–
Spaarloonrekening
Internet spaarrekening
Effectendepot
Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening
€
Datum saldo Huishoud/betaalrekening Effectenrekening
Spaarrekening
Effectendepot
–
Spaarloonrekening
–
Internet spaarrekening
Naam bank Rekeningnummer Saldo
€
Soort rekening
Datum saldo Huishoud/betaalrekening Effectenrekening
Spaarrekening
–
–
Spaarloonrekening
Internet spaarrekening
Effectendepot
Creditcards en klantenkaarten Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet
€
Schuld
€
€
Schuld
€
€
Schuld
€
Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet
Leningen Verstrekker Soort lening Rekeningnummer Maandbedrag
Doorlopend krediet
Persoonlijke lening
€ €
Hoogte Schuld Geleend bedrag
€ €
Verstrekker Soort lening Rekeningnummer Maandbedrag
Doorlopend krediet
Persoonlijke lening
€ €
Hoogte Schuld Geleend bedrag
€ €
VE R Z E K E R I N G E N Ziektekosten basis Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag Betaaltermijn
€
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Ja
Nee
Ziektekosten aanvullend Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Per jaar
Wettelijke aansprakelijkheid Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Inboedel Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Opstal Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Uitvaart Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Overig Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag Betaaltermijn
€
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Per jaar
Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Soort verzekering Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
T ELEFOONABONNEMENTEN Vaste telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per 2 maanden
€
Aanbieder Telefoonnummer Kosten per 2 maanden
€
Mobiele telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand
Pre-paid
Abonnement
Pre-paid
Abonnement
€
Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand
€
OVERIGE
ABONNEMENTEN
/
L I D M A AT S C H A P P E N
Soort Verstrekker Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Relatienummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Soort Verstrekker Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Relatienummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Soort Verstrekker Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Relatienummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Soort Verstrekker Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Relatienummer Termijnbedrag Betaaltermijn
€
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Ja
Nee
AU T O Merk Type Bouwjaar Auto aanhouden
Nee
Ja, omdat
Wegenbelasting Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Verzekering Verzekeraar Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
SCHULDEN
Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
/ OVERIGE LASTEN
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag
€ €
Betaaltermijn
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag Betaaltermijn
€ €
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Ja
Nee
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag
€ €
Betaaltermijn
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag
€ €
Betaaltermijn
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag
€ €
Betaaltermijn
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Schuldeiser Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Omschrijving Relatienummer Restschuld Termijnbedrag Betaaltermijn
€ €
(per datum aanmelding) Automatische incasso Per maand
Per kwartaal
Per halfjaar
Per jaar
Ja
Nee
WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Telefax
E-mailadres
Schuldregeling Is er voor een of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee
Nee, afgewezen door:
Ja , door:
Organisatie Naam contactpersoon
Voorletter(s)
Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Telefax
E-mailadres
BIJ
OVERLIJDEN
Is er een uitvaartdepot?
Nee
Ja, bij:
Nee
Ja, bij:
Instantie Huidig saldo
€
Is er een testament? Naam notaris Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Is er een executeur-testamentair?
Telefax
Nee
Ja, adres:
Naam Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Telefax
Is er een familiegraf?
Nee
Ja, adres:
Begraafplaats Straat
Huisnummer
Postcode/plaats Telefoon
Telefax
Is er een verzekering in natura?
Nee
Ja, bij:
Verzekeraar Polisnummer Termijnbedrag
€
Betaaltermijn
Automatische incasso Per maand
Zijn er specifieke wensen?
BIJZONDERHEDEN
Nee
Per kwartaal
Per halfjaar
Ja
Nee
Per jaar
Ja, omschrijving (u kunt dit ook in een aparte bijlage vermelden):
CH E C K L I S T
BIJLAGEN
Wij verzoeken u de volgende gegevens bij het formulier te voegen:
• • • • • • • • • •
recente inkomensspecificatie(s); ook van (overleden) partner jaaropgaven; ook van (overleden) partner huurspecificatie bewijs van eigendom bij eigen woning bank- en/of giro-afschriften van de afgelopen 3 maanden verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner gegevens van alle vaste lasten (tenzij vermeld op de bank- en/of giro-afschriften) gegevens van alle verzekeringen papieren inzake alle schulden kopie geldig legitimatiebewijs (ook van eventuele partner)
O NDERTEKENING Ondergetekende heeft kennis genomen van de Klachtenregeling. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats Datum
Naam betrokkene Handtekeningen
